MODUL ALERGI IMUNOLOGI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER 2022

Tim Penyusun 1. Prof. Dr. dr. Suprihati Winarto, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Sc. 2. Prof. Dr. dr. Teti H. S. Madiadipoera, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), FAAAAI 3. Dr. dr. Effy Huriyati, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), FICS 4. Dr. dr. Lia Restimulia, Sp.T.H.T.B.K.L 5. Dr. dr. Melati Sudiro, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Kes 6. Dr. dr. Nina Irawati, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 7. dr. Aminuddin Azis, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 8. dr. Amirah Trini Raihanah, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 9. dr. Arif Dermawan, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Kes 10. dr. Dwi Reno Pawarti, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), FICS 11. dr. Elvia Haroen, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 12. dr. Endang Retnoningsih, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 13. dr. Kartono Sudarman, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 14. dr. Niken Lestari Poerbonegoro, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K) 15. dr. Ni Luh Sartika Sari, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Biomed

KATA PENGANTAR Assalammu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini. Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman. Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas. Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT. Wassalammu’alaikum Wr.Wb. Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

III. ALERGI-IMUNOLOGI III.1 IMUNOLOGI DASAR III.2 RINITIS ALERGI III.3 RINITIS NON ALERGI NON INFEKSI III.4 IMUNOLOGI KOMORBID RINITIS ALERGI

MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI MODUL III.1 IMUNOLOGI DASAR EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ................................................................................................................ 1 B. PERSIAPAN SESI ................................................................................................ 1 C. REFERENSI .......................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ...................................................................................................... 1 E. GAMBARAN UMUM .......................................................................................... 2 F. TUJUAN PEMBELAJARAN ............................................................................... 2 G. METODE PEMBELAJARAN .............................................................................. 2 H. EVALUASI ........................................................................................................... 3 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ................................... 4 J. MATERI PRESENTASI ....................................................................................... 5 K. MATERI BAKU ................................................................................................... 7 L. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU ................................................................... 33

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 1 MODUL NO. III.1 ALERGI IMUNOLOGI: IMUNOLOGI DASAR A. WAKTU Mengembangkan kompetensi Hari : Sesi dalam kelas 120 menit (classroom session) Sesi dengan fasilitasi pembimbing 1 minggu (coaching session) B. PERSIAPAN SESI x Materi presentasi: Imunologi o LCD 1: Sistem Imun Bawaan (Innate) dan Didapat (Adaptive) o LCD 2: Komponen Seluler dan Humoral o LCD 3 : Interaksi Sistem Imun Bawaan (Innate ) dan Didapat (Adaptive) untuk Membangkitkan Respon imun o LCD 4: Jenis-jenis dan Fungsi Imunoglobulin o LCD 5: Fungsi dan Peran Sitokin, Interferon dan Kemokin dalam Sistem Imun x Sarana dan Alat Bantu Latih : o Tempat belajar ruang kuliah T.H.T.K.L C. REFERENSI 1. Chaaban MR, Naclerio RM. Immunology and Allergy. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey's head and neck surgery otolaryngology. Vol 1. Pennsylvania: Lippincott williams & wilkins; 2014:379-96. 2. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. H. Immidiate hypersensitivity. in: cellular and molecular immunology. International edition. Eight edition, Saunder elsivier, 2014. 3. Abbas AK, Lichtman AHH, Pillai S. Basic Immunology: Functions and disorders of the immune system. Edisi ke 5. Elsevier health Sciences; Boston. 2016. 4. Male D, Brostoff J, Roth DB, Roitt IM. Immunology, international edition. Eight edition. Saunder elsivier, 2013. D. KOMPETENSI Mampu membuat diagnosis serta penatalaksaan berbagai penyakit berdasarkan respon imunologi. Keterampilan Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 2 1. Menjelaskan patogenesis penyakit dengan dasar gangguan pada respon imun didapat 2. Menjelaskan patogenesis penyakit dengan dasar gangguan pada respon imun bawaan 3. Memberikan terapi sesuai dengan patomekanisme. E. GAMBARAN UMUM Imunitas didefinisikan sebagai pertahanan terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi. Kumpulan sel-sel, jaringan dan molekul-molekul yang berperan dalam pertahanan infeksi disebut sistem imun, sedangkan reaksi terkoordinasi dari sel-sel dan molekul tersebut dalam pertahanan terhadap infeksi disebut respons imun. Fungsi fisiologi yang penting dari sistem imun adalah mencegah terjadinya infeksi dan menetralisis akibat dari proses infeksi tersebut. Mekanisme pertahanan tubuh terdiri dari imunitas bawaan dan imunitas didapat. Mekanisme imunitas bawaan merupakan pertahanan lini pertama dan cepat terhadap infeksi melalui berbagai proses seperti pertahanan epitel, fagositosis, sel natural killer, dan beberapa protein plasma, termasuk protein dari sistem komplemen. Mekanisme imunitas bawaan terbentuk kemudian yang melibatkan sel limfosit dan produknya seperti terbentuknya antibodi dalam menghilangkan infeksi dan mikroba atau melalui aktifasi sel T limfosit dalam menghancurkan mikroba intraselular. Imunitas bawaan mengekspresikan reseptor yang secara spesifik mengenali berbagai molekul yang diproduksi oleh mikroba. F. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metode pembelajaran yang disiapkan bertujuan untuk mengerti Imunologi Dasar secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan berbagai penyakit yang terkait dengan kompetensi, yaitu: 1. Mengerti perbedaan antara sistem imun bawaan (innate) dan didapat (adaptive). 2. Mengerti terhadap adanya komponen seluler dan humoral. 3. Mengerti bagaimana interaksi sistem imun bawaan (innate) dan didapat (adaptive) untuk membangkitkan respon imun. 4. Mengerti dan dapat menjelaskan sel-sel inflamasi. 5. Mengerti dan dapat menjelaskan sel-sel yang termasuk antigen presenting cells. 6. Mengerti dan dapat menjelaskan fungsi imunoglobulin. 7. Mengerti dan dapat mengenal fungsi dan peran sitokin, interferon dan kemokin dalam sistem imun. G. METODE PEMBELAJARAN Setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan dasar mengerti Imunologi Dasar secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan berbagai penyakit yang terkait dengan kompetensi.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 3 Tujuan 1. Menjelaskan Sistem Imun Bawaan (Innate) dan Didapat (Adaptive) Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini x Interactive lecture x Small group discussion. Harus diketahui : o Sistem Imun Bawaan (Innate ) o Sistem Imun Didapat (Adaptive) Tujuan 2. Mampu menjelaskan Komponnen Seluler dan Humoral Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: x Interactive lecture x Journal reading and review. Harus diketahui : x Komponen Seluler x Komponen Humoral Tujuan 3. Mampu Menjelaskan Interaksi Sistem Imun Bawaan (innate) dan Didapat (adaptive) dalam Membangkitkan Respon Imun Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: x Interactive lecture x Journal reading and review Harus diketahui : x Interaksi sistem imun bawaan (innate) dan didapat (adaptive) Tujuan 4. Menjelaskan Jenis-jenis dan Fungsi Imunoglobulin Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: x Interactive lecture x Journal reading and review Harus diketahui : x Jenis-jenis Imunoglobulin x Fungsi Imunoglobulin Tujuan 5. Menjelaskan Fungsi dan Peran Sitokin, Interferon dan Kemokin dalam Sistem Imun Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: x Interactive lecture x Journal reading and review Harus diketahui : x Fungsi dan Peran Sitokin, Interferon dan Kemokin dalam Sistem Imun H. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 4 2. 6HODQMXWQ\D GLODNXNDQ ³small group discussion´ EHUVDPD GHQJDQ IDVLOLWDWRU XQWXN membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mampu menjelaskan sesuai dengan penuntun belajar. 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education). 6. Pencapaian pembelajaran : Ujian akhir stase disetiap divisi atau unit kerja oleh sentra pendidikan T.H.T.K.L dilanjutkan oleh kolegium Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 1. Ketika sistem imun bawaan bertemu dengan antigen asing, molekul permukaan sel apa yang memainkan peran mengenali adanya antigen asing? A. Antibodi B. Reseptor sel T C. Serangan membran kompleks komplemen D. Toll-like reseptor E. HLA Kelas II Jawaban : D 2. Bagian mana dari antibodi IgE yang bertanggung jawab untuk mengikat sel mast dan basofil? A. Light chain B. Immunoglobulin fold C. Reseptor Fc D. Complementarity-determining region E. Complement binding site Jawaban : C 3. Imunoglobulin yang mempunyai konsentrasi tertinggi dalam tubuh manusia adalah A. IgG. B. IgM. C. IgA. D. IgD. E. IgE. Jawaban : A

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 5 4. Sel APC (Antigen-presenting cells) dalam mengaktifkan sel limfosit T memerlukan reseptor pada permukaan sel nya, reseptor tersebut adalah A. IgE B. Gamma interferon C. Class I MHC antigens D. Class II MHC antigens E. Komplemen Jawaban : D J. MATERI PRESENTASI LCD 1: Sistem Imun Bawaan (Innate) Dan Didapat (Adaptive) LCD 2: Komposen Seluler dan Humoral

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 6 LCD 3: Interaksi Sistem Imun Bawaan (Innate) dan Didapat (Adaptive) untuk Membangkitkan Respon Imun LCD 4: Jenis-jenis dan Fungsi Imunoglobulin.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 7 LCD 5: Fungsi dan Peran Sitokin, Interferon dan Kemokin dalam Sistem Imun K. MATERI BAKU 1. Imunologi secara umum Imunitas didefinisikan sebagai pertahanan terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi. Kumpulan sel-sel, jaringan dan molekul-molekul yang berperan dalam y Cytokines are soluble mediators that have growth, differentiation, and activation functions for immune responses. y CytokinesÆ predominantly APCs or T lymphocyte derived, mediate cytotoxic (antiviral and anticancer), humoral, cell-mediated (Th1 and Th17), or allergic immunity (Th2), or that are immuno suppressive (Treg cells) by lymphocytes y Chemokines are a group of small (8 to 12 kD) proteins with the ability to affect cell migration or chemotaxis y These cells include the neutrophils, monocytes, lymphocytes, eosinophils, fibroblasts, and keratinocytes

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 8 pertahanan infeksi disebut sistem imun, sedangkan reaksi terkoordinasi sel-sel dan molekul tersebut dalam peram pertahanan terhadap infeksi disebut sebahai respons imun. Imunologi adalah ilmu yang mempelajari sistem imun, termasuk respons terhadap mikroba patogen, dan kerusakan jaringan serta perananannya pada penyakit. Memahami imunologi menjadi penting untuk juga dapat memahami patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan suatu penyakit. 2. Anergi, Alergi, dan Autoimun Salah satu sifat pada sistem imun adalah bahwa sistem imun dapat bereaksi terhadap banyak sekali mikroba tetapi tidak bereaksi terhadap antigen diri sendiri (self), ketidaktanggapan terhadap antigen diri ini disebut dengan toleransi imunologik dan terdapat mekanisme yang mencegak respons imun terhadap antigen diri. Jika mekanisme ini gagal, maka sistem imun dapat menyerang sel dan jaringan sendiri. Reaksi ini disebut autoimunitas dan penyakit yang disebabkan oleh proses ini disebut penyakit autoimun. Anergi merupakan bagian dari toleransi imunologik perifer yang dipicu ketika sel T matur mengenali antigen diri di jaringan perifer, menimbulkan inaktivasi fungsional atau kematian sel tersebut. Alergi adalah kegagalan kekebalan tubuh dimana tubuh seseorang menjadi hipersensitif dalam bereaksi secara imunologi terhadap bahan-bahan yang umumnya imunogenik. Dengan kata lain, tubuh manusia bereaksi berlebihan terhadap lingkungan atau bahan-bahan yang oleh tubuh dianggap asing dan berbahaya, padahal sebenarnya tidak untuk orang-orang yang tidak bersifat atopik. Bahan-bahan yang menyebabkan hipersensitivitas tersebut disebut alergen. 3. Sistem Imun Sistem imun secara umum dibagi menjadi dua jenis yaitu sistem imun bawaan (innate) dan sistem imun didapat (adaptive). Sistem imun bawaan dan didapat bekerja sama secara simultan dalam menghadapi adanya infeksi. Infeksi pada tubuh manusia yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme seperti bakteri, virus, parasit, dan fungi memicu timbulnya respon imun. Respon imun bawaan muncul pada awal infeksi, bekerja untuk menghadang infeksi, dan selanjutnya sistem imun didapat akan menyelesaikan infeksi yang terjadi. Sistem imun bawaan bekerja dengan mengikat komponen mikroorganisme pada Toll±like receptors, sehingga memicu timbulnya inflamasi dan berujung pada destruksi dari mikroorganisme. Sedangkan pada sistem imun didapat, sel dendritik berperan untuk mengaktivasi limfosit T, yang menginisiasi kaskade dari reaksi imun, salah satunya dengan membentuk antibodi. 4. Unified Airway Konsep Unified Airway yang menyatakan bahwa proses inflamasi saluran napas atas dan bawah adalah satu atau dengan kata lain mempunyai proses yang sama. Proses inflamasi lokal maupun sistemik dapat terlihat secara umum pada saluran napas. Hal ini memperjelas bahwa fungsi saluran napas merupakan satu kesatuan yang utuh. Seorang spesialis T.H.T.K.L. harus dapat menyadari bahwa penyakit pada saluran napas atas dan bawah selalu terjadi bersamaan, akibatnya bila kita

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 9 mendiagnosis rinitis alergi atau rinitis non alergi, kemungkinan dapat terjadi peningkatan asma. 5. Hygiene Hypothesis Konsep Hygiene hypothesis menekankan bahwa paparan masa anak-anak terhadap mikroorganisme tertentu dapat menimbulkan efek proteksi terhadap penyakit alergi dengan berkontribusi terhadap perkembangan sistem imun. Kebalikannya, kurangnya paparan dapat menyebabkan defek pada perkembangan toleransi sistem imun. Paparan itu sendiri disebutkan dapat dimulai dari in utero dan berhenti saat masa sekolah. 6. Sistem Imun Bawaan (innate immunity) Mekanisme pertahanan tubuh yang terlibat pertama selalu ada pada organisme, siap untuk mengenali dan mengeliminasi organisme dan sel mati, disebut sebagai innate immunity. Imunitas alami merupakan tahap awal yang penting dalam pertahanan inang terhadap infeksi. Komponen dari imunitas alami terdiri dari beberapa, antara lain; barrier epithelial, fagosit, sel dendritik, sel mast, sel limfoid alami, sel natural killer, limfosit dengan keragaman yang terbatas, sistem komplemen, protein plamsa lain dari imunitas alami dan sitokin dari imunitas alami. - Barier Epithelial Pertahanan fisik Sistem kekebalan bawaan adalah garis pertahanan pertama terhadap zat asing. Mikroba dapat memasuki inang dari lingkungan eksternal melalui kontak fisik, ditelan, maupun inhalasi. Ketiga jalan ini dibatasi oleh epitel yang berkesinambungan yang secara fisik menghalangi masuknya mikroba. Keratin pada permukaan kulit dan mukus yang disekresikan oleh sel epitel mukosa mencegah mikroba untuk kontak dan menginfeksi epitel. Penghalang sinonasal terdiri dari sel epitel bersilia, kelenjar subepitel, dan selimut lendir. Epitel ini memberikan penghalang melalui persimpangan ketat yang mencegah lewatnya patogen melintasi permukaan mukosa dan transportasi mukosiliar untuk menghilangkan patogen yang terperangkap di dalamnya.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 10 Pertahanan Biokimia Kebanyakan mikroba tidak dapat masuk melalui kulit yang utuh atau sehat, namun mukosa membran dapat menghasilkan enzim atau asam yang dapat menambah efek sebagai anti mikroba. Interferon yang dihasilkan juga dapat berperan sebagai anti virus. Bahan yang disekresi mukosa saluran napas, kelenjar sebasea kulit, kelenjar kulit, telinga, spermin dalam semen merupakan bahan yang berperan dalam pertahanan tubuh. Asam hidroklorik dalam cairan lambung, lisosim dalam keringat, ludah, air mata dan air susu dapat melindungi tubuh terhadap kuman gram positif dengan jalan menghancurkan dinding kuman tersebut. Air susu ibu mengandung pula laktoferin dan asam neuraminik yang mempunyai sifat antibakterial terhadap E. coli dan stafilokokus. Lisozim yang dilepas makrofag dapat menghancurkan kuman gram negatif dengan bantuan komplemen. Laktoferin dan transferin dalam serum dapat mengikat zat besi yang dibutuhkan untuk hidup kuman pseudomonas. Udara yang kita hirup, kulit dan saluran cerna, mengandung banyak mikroba, biasanya berupa bakteri dan virus, kadang jamur atau parasit. Sekresi kulit yang bakterisidal, asam lambung, mukus dan silia di saluran napas membantu menurunkan jumlah mikroba yang masuk tubuh, sedang epitel yang sehat biasanya dapat mencegah mikroba masuk ke dalam tubuh. Dalam darah dan sekresi tubuh, enzim lisosom membunuh banyak bakteri dengan mengubah dinding selnya. IgA juga merupakan pertahanan permukaan mukosa. - Fagosit: Neutrofil dan Monosit/Makrofag Dua jenis fagosit dalam darah, neutrofil dan monosit, adalah sel darah yang direkrut ke tempat infeksi, dimana mereka mengenali dan menelan mikroba untuk dibasmi secara intraseluler. Neutrofil adalah tipe sel pertama yang memberikan respons terhadap kebanyakan infeksi, khususnya infeksi bakteri dan fungi, dan merupakan sel yang dominan saat terjadi inflamasi akut. Mereka menelan mikroba dalam darah, dan mereka dengan cepat memasuki jaringan ekstravaskular pada lokasi infeksi, di mana mereka juga menelan mikroba dan menghancurkan mikroba. Monosit memiliki jumlah yang lebih sedikit dari pada neutrofil, mereka juga menelan mikroba dalam darah dan dalam jaringan. Selama reaksi inflamasi, monosit masuk ke jaringan ekstraseluler dan berdiferensiasi menjadi sel yang disebut makrofag. Makrofag memegang beberapa peranan penting dalam pertahanan inang: memproduksi sitokin yang mencetuskan dan meregulasi inflamasi, memakan dan menghancurkan mikroba, dan membersihkan jaringan mati dan mengawali proses penyembuhan jaringan.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 11 - Sel Dendritik Sel Dendritik memberi respons terhadap mikroba dengan memproduksi banyak sitokin dengan dua fungsi utama yaitu mengawali respon peradangan dan merangsang respons imun didapat. Dengan mengenali mikroba dan berinteraksi dengan limfosit, terutama sel T sel dendritik menjadi suatu jembatan penting antara imunitas bawaan dan didapat. - Sel Mast Sel mast berperan dalam reaksi alergi dan juga dalam pertahanan pejamu yang jumlahnya menurun pada sindrom imunodefisiensi. Sel mast juga berperan pada imunitas terhadap parasit dalam usus dan terhadap invasi bakteri. Berbagai faktor non-imun seperti latihan jasmani, tekanan, trauma, suhu panas dan dingin dapat mengaktifkan dan menimbulkan degranulasi sel mast. - Sel Natural Killer (NK) Sel NK adalah sel limfosit tanpa ciri-ciri sel limfoid yang dapat mengenali sel yang terinfeksi dan mengalami stres dan memberi respon dengan menghancurkan sel tersebut dengan mengsekresi sitokin yang mengaktifkan makrofag. Oleh karena itu disebut juga sel non B non T atau sel populasi ke tiga atau null cell. Morfologis, sel NK merupakan limfosit dengan granul besar, oleh karena itu disebut juga Large Granular Lymphocyte/LGL. Sel NK dapat menghancurkan sel yang mengandung virus atau sel neoplasma. Interferon mempercepat pematangan dan meningkatkan efek sitolitik sel NK. Sel NK berjumlah sekitar 10% dari limfosit dalam darah dan organ limfoid perifer.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 12 - Limfoid Alami Sel limfoid alami (innate lymphoid cells/ILCs) adalah sel yang menyerupai limfosit yang memproduksi sitokin dan menunjukkan fungsi menyerupai limfosit T tapi tidak mengekspresikan reseptor antigen sel T (TCRs). ILCs dibagi menjadi tiga kelompok besar berdasarkan sitokin yang dikeluarkan; kelompok tersebut sesuai dengan Th1, Th2 dan Th17 subset dari sel T CD4+. - Sistem Komplemen Sistem komplemen adalah kumpulan dari protein terkait membran (membrane± associated proteins/MAP) dan protein dalam darah yang penting dalam pertahanan terhadap mikroba. Kaskade komplemen dapat diaktivasi oleh satu dari tiga jalur: Jalur alternatif. Jalur ini dipicu bila beberapa protein kompemen diaktivasi pada permukaan mikroba dan tidak dapat dikontrol, karena protein regulatori komplemen tidak ada pada mikroba (namun ada pada sel inang). Jalur ini adalah suatu komponen dari imunitas alami. Jalur klasik. Jalur ini paling sering dicetuskan oleh antibodi yang mengikat mikroba atau antigen lain sehingga menjadi suatu komponen dari imunitas adaptif humoral.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 13 Jalur lektin. Jalur ini diaktivasi saat suatu protein plasma pengikat karbohidrat, mannose-binding lectin (MBL), terikat pada residu manose terminal pada permukaan glikoprotein mikroba. Lektin ini mengaktibasi protein dari jalur klasik, tetapi karena hal ini diawali oleh produk mikroba tanpa adanya antibody, yang merupakan komponen imunitas alami. - Protein plasma lain dari imunitas bawaan Beberapa protein dalam darah disamping komplemen terlibat dalam imunitas bawaan melawan infeksi. Salah satunya adalah manose-binding lectin (MBL) dan C-reactive protein (CRP) - Sitokin dari imunitas bawaan Sebagai respons terhadap mikroba, sel dendritik, makrofag, sel mast dan sel-sel lain dalam mensekresi sitokin yang memperantarai banyak reaksi seluler dari imunitas bawaan. Molekul yang didefinisikan sebagai sitokin disebut interleukin. Molekul ini diproduksi oleh leukosit dan bekerja pada leukosit. Pada imunitas bawaan, sumber utama dari sitokin adalah sel mast, sel dendritik, dan makrofag teraktivasi oleh pengenalan mikroba.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 14 7. Sistem Imun yang Didapat atau Spesifik (Adaptive Immunity) Sistem imun bawaan mengontrol dan menghilangkan infeksi dengan bantuan sistem komplemen, aktivasi sel NK, dan aktivasi TLR. Jika sistem imun bawaan tidak dapat memberikan respons inflamasi yang cukup untuk menghilangkan patogen, maka respons imun didapat diaktifkan. Sistem imun didapat berbeda dengan sistem imun bawaan, sifatnya sangat spesifik dan bermanfaat dalam penataan ulang gen. Dua jenis imunitas adaptif, yaitu imunitas humoral dan imunitas seluler diperantarai oleh sel dan molekul yang berbeda dan masing masing dirancang untuk memberikan pertahanan terhadap mikroba ekstraseluler dan intraseluler.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 15 Limfosit B dan T yang berkembang memperoleh reseptor Ig dan reseptor sel T rakitan acak dari segmen gen tertentu. Benda asing yang pertama timbul dalam badan yang segera dikenal sistem imun spesifik, akan mensensitasi sel-sel sistem imun tersebut. Bila sel sistem terpajan ulang dengan benda asing yang sama, benda asing tersebut akan dikenal lebih cepat dan akan segera dihancurkan. Oleh karena itu sistem tersebut disebut spesifik. Bagian variabel, keragaman, dan tautan yang diapit oleh urutan sinyal rekombinasi digabungkan dengan penambahan atau pengurangan nukleotida, menciptakan variabilitas yang sangat besar dalam reseptor. Proses ini sangat memperluas keragaman pengenalan antigen. Sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk menghancurkan benda asing yang berbahaya bagi tubuh, tetapi pada umumnya terjalin kerja sama yang baik antara antibodi, komplemen, fagosit dan antara sel T-makrofag. Limfosit berasal dari sel punca di sumsum tulang yang akan menjadi matang dalam bentuk sel B, sel T dan sel NK. Sel B akan bertanggung jawab terhadap produksi antibodi, sedangkan sel T mempunyai fungsi sebagai anti viral, anti fungal dan imunoregulator. Sel limfosit T, umumnya berperan pada proses inflamasi, aktivasi makrofag dalam fagositosis, aktivasi proliferasi sel B dalam produksi antibodi dan peran lainnya seperti pengenalan dan penghancuran sel yang terkena virus. Sel limfosit T terdiri dari : a. Sel Th 0 (Naif) b. Sel Th 1 c. Sel Th2 d. Sel T regulator (Th3) e. CTL (Cytotoxic T lymphocyte) - Sel Limfosit B, aktivasinya diawali dengan pengenalan secara spesifik oleh reseptor dipermukaan. Awalnya sel B akan memproduksi imunoglobulin (Ig)M,

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 16 atau isotipe Ig lain seperti IgG yang akan menjadi sel memori. Pematangan sel B akan melalui beberapa tahapan. 8. Sistem Imun Spesifik Humoral. Berperan dalam sistem imun spesifik humoral adalah limfosit B atau sel B. Sel B tersebut berasal dari sel asal multipoten dalam sumsum tulang. Bila sel B dirangsang benda asing, sel tersebut akan berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang dapat membentuk antibodi. Antibodi yang dilepas dapat ditemukan di dalam serum. Fungsi utama antibodi ialah mempertahankan tubuh terhadap infeksi bakteri, virus dan menetralisasi toksin. Respons imun humoral dimulai ketika limfosit B spesifik antigen di limpa, kelenjar getah bening, dan jaringan limfoid mukosa mengenali antigen. Beberapa antigen dalam jaringan atau dalam darah diangkut dan terkonsentrasi dalam folikel yang kaya sel B dan zona marginal dari organ limfoid perifer ini. Pada kelenjar getah bening, makrofag yang melapisi sinus subkapsular dapat menangkap antigen dan membawanya ke folikel yang berdekatan, di mana antigen ditampilkan ke sel B. Limfosit B spesifik untuk suatu antigen menggunakan immunoglobulin (Ig) yang terikat membran sebagai reseptor yang mengenali antigen secara langsung, tanpa perlu diproses. Sel B mampu mengenali antigen asli (belum diproses), sehingga antibodi yang kemudian disekresikan (yang memiliki spesifisitas yang sama dengan reseptor antigen sel B) mampu mengikat mikroba asli atau produk mikroba. Pengenalan antigen memicu jalur pensinyalan yang memulai aktivasi sel B. Seperti limfosit T, aktivasi sel B juga membutuhkan sinyal selain pengenalan antigen, dan banyak dari sinyal kedua ini diproduksi selama reaksi imun bawaan terhadap mikroba. 9. Sistem Imun Spesifik Selular. Sistem imum yang berperan dalam sistem imun spesifik selular adalah limfosit T atau sel T. Fungsi sel T umumnya ialah: - Membantu sel B dalam memproduksi antibodi - Mengenal dan menghancurkan sel yang terinfeksi virus - Mengaktifkan makrofag dalam fagositosis

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 17 - Mengontrol ambang dan kualitas sistem imun Sel T juga dibentuk dalam sumsum tulang, tetapi diferensiasi dan proliferasinya terjadi dalam kelenjar timus atas pengaruh berbagai faktor dari kelenjar timus. 90-95% semua sel timus mati dan hanya 5-10% menjadi matang dan meninggalkan timus untuk masuk ke dalam sirkulasi dan kelenjar getah bening. Fungsi utama sistem imun selular ialah pertahanan terhadap mikroorganisme yang hidup intraselular seperti virus, jamur, parasit dan keganasan. Berbeda dengan sel B, sel T terdiri atas beberapa sel subset seperti sel T naif, Th 1, Th2, T Delayed Type Hypersensitivity (Tdth), Cytotoxic T Lymphocyte (CTL) atau T cytotixic atau T cytolytic (TO dan T supresor (Ts) atau T regulator (Tr).

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 18 Sel T Naif (virgin). Sel T naif adalah sel limfosit yang meninggalkan timus, namun belum berdiferensiasi, belum pernah terpajan dengan antigen dan menunjukkan molekul permukaan CD45RA. Sel ditemukan dalam organ limfoid perifer. Sel T naif yang terpajan dengan antigen akan berkembang menjadi sel Th0 yang selanjutnya dapat berkembang menjadi sel efektor Th 1 dan Th2 yang dapat dibedakan atas dasar jenis sitokin yang diproduksinya. Sel Th0 memproduksi sitokin dari ke 2 jenis sel tersebut seperti IL-2, IFN dan IL-4. Sel T CD4+ (Thl dan Th2). Sel T naif CD4+ masuk sirkulasi dan menetap di dalam organ limfoid seperti kelenjar getah bening untuk bertahun-tahun sebelum terpajan dengan antigen atau mati. Sel tersebut mengenal antigen yang dipresentasikan bersama molekul MHC-II oleh APC dan berkembang menjadi subset sel Thl atau sel Tdth (Delayed Type Hypersensitivity) atau Th2 yang tergantung dari sitokin lingkungan. Dalam kondisi yang berbeda dapat dibentuk dua subset yang berlawanan. IFN-Ȗ dan IL-12 yang diproduksi APC seperti makrofag dan sel dendritik yang diaktifkan mikroba merangsang diferensiasi sel CD4+ menjadi Th 1 atau Tdth yang berperan dalam reaksi hipersensitivitas lambat (reaksi tipe 4 Gell dan Coombs). Sel Tdth berperan untuk mengerahkan makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Atas pengaruh sitokin IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 yang dilepas sel mast yang terpajan dengan antigen atau cacing, Th0 berkembang menjadi sel Th2 yang merangsang sel B untuk meningkatkan produksi antibodi. Kebanyakan sel Th adalah CD4+ yang mengenal antigen yang dipresentasikan di permukaan sel APC yang berhubungan dengan molekul MHC-II. Sel T CDS+ (Cytotoxic T Lymphocyte (CTL) /T cytotoxic /T cytolytic (Tc)). Sel T CD8+ naif yang keluar dari timus disebut juga CTL/Tc. Sel tersebut mengenal antigen yang dipresentasikan bersama molekul MHC-I yang ditemukan pada semua sel tubuh yang bernukleus. Fungsi utamanya ialah menyingkirkan sel yang terinfeksi virus dengan menghancurkan sel yang mengandung virus tersebut. Sel CTL/Tc akan juga menghancurkan sel ganas dan sel histoimunokompatibel yang menimbulkan penolakan pada transplantasi. Dalam keadaan tertentu, CTL/Tc dapat juga menghancurkan sel yang terinfeksi bakteri intraselular. Istilah sel T inducer digunakan untuk menunjukkan aktivitas sel Th dalam mengaktifkan sel subset T lainnya. Sel Ts (T supresor) atau sel Tr (T regulator). Sel Ts (supresor) yang juga disebut sel Tr (regulator) atau Th3 berperan menekan aktivitas sel efektor T yang lain dan sel B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat dibagi menjadi sel Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts nonspesifik. Tidak ada penanda unik pada sel ini, tetapi peneliti menemukan adanya penanda molekul CD8+. Molekul CD4+ kadang dapat pula supresif. Kerja sel T regulator diduga dapat mencegah respons sel Thl. APC yang mempresentasikan antigen ke sel T naif akan melepas sitokin IL-12 yang merangsang diferensiasi sel T naif menjadi set efektor Thl. Sel Th 1 memproduksi IFN-Ȗ yang mengaktifkan makrofag dalam fase efektor. Sel T regulator dapat mencegah aktivasi sel T melalui mekanisme yang belum jelas (kontak yang diperlukan antara sel regulator dan sel T atau APC). Beberapa sel

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 19 T regulator melepas sitokin imunosupresif seperti IL-10 yang mencegah fungsi APC dan aktivasi makrofag dan TGF-I3 yang mencegah proliferasi sel T dan aktivasi makrofag. ANTIGEN DAN ANTIBODI Antigen Antigen poten alamiah terbanyak adalah protein besar dengan berat molekul lebih dan 40.000 dalton dan kompleks polisakarida mikrobial. Glikolipid dan lipoprotein dapat juga bersifat imunogenik, tetapi tidak demikian halnya dengan lipid yang dimurnikan. Asam nukleat dapat bertindak sebagai imunogen dalam penyakit autoimun tertentu, tetapi tidak dalam keadaan normal. Pembagian Antigen 1. Pembagian antigen menurut epitop a. Unideterminan, univalen. Hanya satu jenis determinan/epitop pada satu molekul. b. Unideterminan, multivalen. Hanya satu jenis determinan tetapi dua atau lebih determinan tersebut ditemukan pada satu molekul. c. Multideterminan, univalen. Banyak epitop yang bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap macamnya (kebanyakan protein). 2. Multideterminan, multivalen. Banyak macam determinan dan banyak dan setiap macam pada satu molekul (antigen dengan berat molekul yang tinggi dan kompleks secara kimiawi). Pembagian antigen menurut spesifisitas a. Heteroantigen, yang dimiliki oleh banyak spesies b. Xenoantigen, yang hanya dimiliki spesies tertentu c. Aloantigen (isoantigen), yang spesifik untuk individu dalam satu spesies d. Antigen organ spesifik, yang hanya dimiliki organ tertentu e. Autoantigen, yang dimiliki alat tubuh sendiri 3. Pembagian antigen menurut ketergantungan terhadap sel T a. T dependen, yang memerlukan pengenalan oleh sel T terlebih dahulu untuk dapat menimbulkan respons antibodi. Kebanyakan antigen protein termasuk dalam golongan ini. b. T independen, yang dapat merangsang sel B tanpa bantuan sel T untuk membentuk antibodi. Kebanyakan antigen golongan ini berupa molekul besar polimerik yang dipecah di dalam tubuh secara perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, ficol, dekstran, levan, flagelin polimerik bakteri 4. Pembagian antigen menurut sifat kimiawi a. Polisakarida. Polisakarida pada umumnya imunogenik. Glikoprotein yang merupakan bagian permukaan sel banyak mikroorganisme dapat menimbulkan respons imun terutama pembentukan antibodi. Contoh lain adalah respons imun yang ditimbulkan golongan darah ABO, sifat antigen dan spesifisitas imunnya berasal dari polisakarida pada permukaan sel darah merah. b. Lipid. Lipid biasanya tidak imunogenik, tetapi menjadi imunogenik bila diikat protein pembawa. Lipid dianggap sebagai hapten, contohnya adalah sfingolipid c. Asam nukleat. Asam nukleat tidak imunogenik, tetapi dapat menjadi imunogenik

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 20 bila diikat protein molekul pembawa. DNA dalam bentuk heliksnya biasanya tidak imunogenik. Respons imun terhadap DNA terjadi pada pasien dengan Lupus Eritematosus Sistemik (LES) d. Protein. Kebanyakan protein adalah imunogenik dan pada umumnya multideterminan dan univalen. Imunogen dan Hapten. Antigen yang juga disebut imunogen adalah bahan yang dapat merangsang respon imun atau bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi yang sudah ada tanpa memperhatikan kemampuannya untuk merangsang produksi antibodi. Secara fungsional antigen dibagi menjadi imunogen dan hapten. Bahan kimia ukuran kecil seperti dinitrofenol dapat diikat antibodi, tetapi bahan tersebut sendiri tidak dapat mengaktifkan sel B (tidak imunogenik). Untuk memacu respons antibodi, bahan kecil tersebut perlu diikat oleh molekul besar. Kompleks yang terdiri atas molekul kecil (disebut hapten) dan molekul besar (disebut carrier atau molekul pembawa) dapat berperan sebagai imunogen. Contoh hapten ialah berbagai golongan antibiotik dan obat lainnya dengan berat molekul kecil. Hapten biasanya dikenal oleh sel B, sedangkan molekul pembawa oleh sel T. Molekul pembawa sering digabung dengan hapten dalam usaha memperbaiki imunisasi. Hapten membentuk epitop pada molekul pembawa yang dikenal sistem imun dan merangsang pembentukan antibodi. Antibodi Imunoglobulin (Ig) adalah glikoprotein yang terdiri dari 82% hingga 96% polipeptida dan komponen karbohidrat 4% hingga 18%. Mereka menyumbang sekitar 20% dari total protein plasma. Fungsi Ig untuk menandai dan mengumpulkan racun dan bakteri. Mereka memfasilitasi aktivasi sistem komplemen serta aktivasi makrofag, neutrofil, dan limfosit ke bahan asing yang berharga. Pengikatan antibodi terhadap reseptor Fe sel mast sehingga membuat sel ini peka terhadap hipersensitivitas fase cepat. Antibodi atau imunoglobulin adalah golongan protein yang dibentuk sel plasma (proliferasi sel B) setelah terjadi kontak dengan antigen. Antibodi ditemukan dalam serum dan jaringan dan mengikat antigen secara spesifik. Bila serum protein dipisahkan secara elektroforetik, Ig ditemukan terbanyak dalam fraksi globulin g meskipun ada beberapa yang ditemukan juga dalam fraksi globulin a dan b. Semua molekul Ig mempunyai 4 polipeptida dasar yang teridiri atas 2 rantai berat (heavy chain) dan 2 rantai ringan (light chain) yang identik, dihubungkan satu dengan lainnya oleh ikatan disulfida.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 21 Antibodi Antibodi adalah molekul berbentuk Y, yang terdiri dari dua rantai berat dan dua rantai ringan bersama oleh ikatan disulfida. Rantai ringan dan berat terdiri dari daerah konstan (Cl, CH1, CH2, CH3) dan variabel (VL, HL) yang dapat dipisah- pisah dalam berbagai fragmen. A = rantai berat (berat molekul: 50.000-77.000) B = rantai ringan (berat molekul: 25.000) C = ikatan disulfida Ada 2 jenis rantai ringan (kappa dan lambda) yang terdiri atas 230 asam amino serta 5 jenis rantai berat tergantung pada kelima jenis imunoglobulin, yaitu IgG, IgE, IgA dan IgD. IgG Pada orang dewasa normal, imunoglobulin G (lgG), memiliki peran paling menonjol dalam respon imun memori, kadarnya dalam serum yang sekitar 13 mg/ml merupakan 75% dari semua Ig. Konsentrasi relatif dari empat subkelas adalah sebagai berikut: IgG1, 60% hingga 70%; IgG2, 14% hingga 20%; IgG3, 4% hingga 8%; dan IgG4, 2% hingga 6%. IgG dapat memperbaiki komplemen, dengan kemampuan subkelas untuk memperbaiki komplemen sebagai berikut: IgG3> IgG1> IgG2. IgG4, meskipun tidak dapat memperbaiki komplemen oleh jalur klasik, dapat memanfaatkan jalur komplemen alternatif. IgG4 juga berperan dalam imunoterapi dan dapat diikat oleh sel mast dan basofil. IgG ditemukan juga dalam cairan lain antaranya cairan serebrospinal (CSF) dan urin. IgG dapat menembus plasenta dan masuk ke janin dan berperan pada imunitas bayi sampai umur 6-9 bulan. IgG dapat mengaktifkan komplemen, meningkatkan pertahanan badan melalui opsonisasi dan reaksi inflamasi IgG mempunyai sifat opsonin yang efektif, oleh karena monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk fraksi Fc dari IgG yang dapat mempererat hubungan antara fagosit dengan sel sasaran. Selanjutnya opsonisasi dibantu reseptor untuk komplemen pada permukaan fagosit. IgA Immunoglobulin A (IgA) diproduksi dalam jaringan limfoid mukosa, diangkut melintasi epitel, dan berikatan dengan dan menetralkan mikroba dalam lumen organ mukosa. Mikroba sering dihirup atau dicerna, dan antibodi yang disekresikan ke dalam lumen saluran pernapasan atau saluran pencernaan mengikat mikroba ini dan

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 22 mencegahnya meninfeksi inang. Jenis kekebalan ini disebut kekebalan mukosa (atau kekebalan sekretori). Kelas utama antibodi yang diproduksi dalam jaringan mukosa adalah IgA. Faktanya, karena luasnya permukaan usus, IgA menyumbang sekitar dua pertiga dari sekitar 3 gram antibodi yang diproduksi setiap hari oleh orang dewasa yang sehat. Kecenderungan sel B dalam jaringan epitel mukosa untuk menghasilkan IgA adalah karena sitokin yang menginduksi peralihan ke isotipe ini, WHUPDVXN PHQJXEDK IDNWRU SHUWXPEXKDQ ȕ 7*)-ȕ GLSURGXNVL SDGD WLQJNDW WLQJJL dalam jaringan limfoid yang berhubungan dengan mukosa. Selain itu, sel B yang memproduksi IgA yang dihasilkan di kelenjar getah bening regional atau limpa cenderung menjadi rumah bagi jaringan mukosa sebagai respons terhadap kemokin yang diproduksi dalam jaringan ini. Juga, beberapa IgA diproduksi oleh subset sel B, yang disebut sel B-1, yang juga memiliki kecenderungan untuk bermigrasi ke jaringan mukosa; sel-sel ini mengeluarkan IgA sebagai respons terhadap antigen nonprotein, tanpa bantuan sel T. IgA juga bekerja sebagai opsonin, oleh karena neutrofil, monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk Far (Fca-R) sehingga dapat meningkatkan efek bakteriolitik komplemen dan menetralisir toksin. IgA juga diduga berperan pada imunitas cacing pita. IgM Imunoglobulin M (IgM) merupakan 10% dari serum dan biasanya ada sebagai pentamer dengan berat molekul 900.000. Antibodi IgM mendominasi respon imun awal dan bersama dengan IgD yang merupakan imunogloulin utama yang diekspresikan pada permukaan sel B dan merupakan imunoglobulin yang paling efisien dalam fiksasi komplemen. Ukuran besar dari pentamer imunoglobulin ini dapat menyebabkan obstruksi berbahaya dalam konsentrasi tinggi di area seperti venula kecil. Setelah kenaikan awal, respons IgM menurun dan digantikan oleh IgG dengan spesifisitas antigen yang sama. Janin menghasilkan lgM sebelum lahir. Tetapi pada masa maternal IgM terlalu besar untuk melewati plasenta. Dengan demikian, antibodi IgM terhadap organisme tertentu dalam serum bayi baru lahir menunjukkan infeksi intrauterin. Bayi yang baru dilahirkan hanya mempunyai IgM 10% dari kadar IgM dewasa oleh karena IgM tidak menembus plasenta. Fetus umur 12 minggu sudah dapat membentuk IgM bila sel B nya dirangsang oleh infeksi intrauterin seperti sifilis kongenital, rubela, toksoplasmosis dan virus sitomegalo. Kadar IgM anak mencapai kadar IgM dewasa pada usia satu tahun. Kebanyakan antibodi alamiah seperti isoaglutinin, golongan darah AB, antibodi heterofil adalah IgM. IgM dapat mencegah gerakan mikroorganisme patogen, memudahkan fagositosis dan merupakan aglutinator kuat terhadap butir antigen. IgM juga merupakan antibodi yang dapat mengikat komplemen dengan kuat dan tidak menembus plasenta. IgD Imunoglobulin D (IgD) adalah monomer yang biasanya hadir dalam serum dalam jumlah kecil (0,2% dari total Ig). lgD (dengan IgM) mendominasi pada permukaan limfosit B manusia, dan dengan demikian perannya yang paling penting mungkin sebagai reseptor. IgD tidak mengikat komplemen, mempunyai aktivitas antibodi terhadap antigen berbagai makanan dan autoantigen seperti komponen nukleus.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 23 Selanjutnya IgD ditemukan bersama IgM pada permukaan sel B sebagai reseptor antigen pada aktivasi sel B. IgE Imunoglobulin E (IgE) yang melekat pada sel mast mengalami hubungan silang permukaan sel setelah dikombinasikan dengan alergen, yang kemudian memicu pelepasan mediator inflamasi yang telah terbentuk sebelumnya seperti histamin, triptase, dan protease dari sel mast dan basofil. IgE mungkin membantu kelangsungan hidup sel mast dengan mengikat reseptor afinitas tinggi pada sel mast, yang mengarah pada peningkatan ekspresi molekul antiapoptotik. Kelanjutan dari proinflamasi sel dalam kontaminasi peradangan aletgik mungkin menjadi faktor dalam gejala kronis penyakit bahkan setelah pengangkatan alergen. Subunit UHVHSWRU UDQWDL ȕ PXQJNLQ PHPSURPRVLNDQ WUDQVSRUWDVL UHVHSWRU DILQLWDV WLQJJL NH permukaan sel mast dan basofil dan karenanya memperkuat respons alergi beberapa kali lipat dalam sel-sel tersebut. IgE mudah diikat mastosit, basofil, eosinofil, makrofag dan trombosit yang pada permukaannya memiliki reseptor untuk fraksi Fc dari IgE. IgE dibentuk juga setempat oleh sel plasma dalam selaput lendir saluran napas dan cerna. Kadar IgE serum yang tinggi ditemukan pada alergi, infeksi cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid, trikinosis. Kecuali pada alergi, IgE diduga juga berperan pada imunitas parasit. IgE pada alergi dikenal sebagai antibodi reagin.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 24 10. Tautan Antara Sistem Imun Innate dan Adaptive. Terdapat peningkatan bukti secara ilmiah bahwa terdapat komunikasi antara respon innate dan adaptive. TLR sebagai bagian dari sistem imun innate berperaan penting dalam regulasi di Antigen precenting Cell (APC) akan meningkatkan regulasi molekul yang akan menginduksi respon interferon yang akan membuat APC dapat berinteraksi dengan respon imun adaptive. 11. Sel ±sel pada sistem imun - Netrofil - Eosinofil - Basofil - Monosit - Limfosit T, Limfosit B

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 25 12. Sitokin sitokin IMUNOLOGI DAN PENYAKIT 1. Asma Respon imun tipe 2 pada saluran napas merupakan penyebab abnormalitas dari sistem imunologis pada asma. Respon imun tipe 2 ini umumnya muncul sebagai respons terhadap infeksi cacing dan parasite yang diperantarai oleh sel Th2 CD4 + serta IgE. Respons tipe 2 juga dapat terjadi akibat paparan antigen lingkungan dan menyebabkan alergi. Respon sel Th2 CD4 + ditandai dengan adanya jumlah transacting T-cell±specific transcription factor GATA-3 yang besar dan sekresi sitokin tipe 2 (IL-4, IL-5, IL-9 dan IL-13). Sitokin tipe 2 yang berlebih pada saluran napas bawah akan memicu IgE-mediated hypersensitivity, aktivasi sel epitel, mediasi influks sel inflamasi ke saluran napas, dan menyebabkan respons remodeling pada epitelium dan matriks subepitelial. Kaskade kejadian inflamasi sitokin tipe 2 ini menjelaskan secara garis besar dasar patologi dari gejala utama asma (airway hyperresponsiveness, obstruksi saluran napas, dan sekresi mukus). Stimulus lingkungan pada periode awal kanak-kanak akan mengaktivasi sel epitel saluran napas untuk menginisiasi respons alergi saluran napas dan asma pada anak yang rentan. Hal ini dikarenakan mereka memiliki bakat atopi, faktor risiko genetik spesifik dan kerentanan yang kurang dapat dijelaskan. Komunikasi antar sel pada epitel saluran napas dan sel mesenkim/submukosa merupakan mekanisme fundamental dari asma. Stimulus lingkungan dapat mengaktivasi sel epitel seperti oksidan (rokok cigarette, polutan kendaraan), aeroallergen, dan infeksi mikrobial terutama virus. Sel epitel saluran napas akan mengekspresikan pola reseptor pengenal multipel atau multiple pattern recognition receptors untuk mendeteksi dan merespons sinyal berbahaya.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 26 Respon tersebut seperti pathogen-associated molecular patterns ³3$03V´ pada mikroba atau damage-associated molecular patterns (DAMPs) yang dihasilkan oleh sel endogen selama periode inflamasi maupun cellular stress. Pola reseptor pengenal lain pada sel epitel saluran napas meliputi Toll- like receptors (TLRs) dan reseptor untuk alarmins, seperti asam urat dan adenosine triphosphate, yang merupakan molekul endogen untuk signal damage. Aktivasi reseptor pengenal pada sel epitel saluran napas akan memicu pelepasan berbagai sitokin, kemokin, peptida antimikroba, mediator lipid, nitrit oksida, dan reactive oxygen species. Mediator inflamasi tersebut akan mengakibatkan berbagai konsekuensi meliputi penarikan leukosit ke saluran napas, regulasi tonus dan sekresi saluran napas, serta induksi aktivitas antimikroba dan antiviral. Pelepasan sitokin epithelial terutama IL-25, IL- 33 dan thymic stromal lymphopoietin (TSLP) merupakan kunci proses yang mengawali respon imun tipe 2 dan allergic inflammatory environment pada asma. IL-25, IL-33 dan TSLP yang dihasilkan oleh sel epitel secara spesifik akan menginduksi influks sel inflamasi serta aktivasi dan mobilisasi sel dendritik (DC). Sel dendritik merupakan sel imun spesifik yang menggunakan sistem MHC class 2 untuk memediasi respon sel T helper terhadap protein asing seperti aeroallergen. Sel dendritik juga diperlukan untuk diferensiasi sel T naif menjadi T helper termasuk sel Th2. Immature dendritic cells yang dipengaruhi oleh sinyal sel epitel akan berpindah dari sumsum tulang menuju ke saluran napas. Setelah sampai di mukosa saluran napas, sel dendritik akan berada diantara sel epitel, membentuk ikatan erat dan mempertahankan integritas barier epitel. Sitokin epithelial terutama TSLP akan menyebabkan mobilisasi DC ke KGB lokal, dimana DC akan mengaktivasi sel T CD4 + naif menjadi IL-4-competent state. Sel T IL- 4-competent ini akan bermigrasi dari KGB ke zone B-cell, dimana sel ini akan berdiferensiasi menjadi sel T follicular helper (T FH ), yang kemudian akan menuju sirkulasi dan menyelesaikan maturasi komplit sebagai sel Th2. Sedangkan sel T FH yang mensekresi IL-4 di area parafolikuler sel B akan memediasi terbentuknya IgE pada sel B. Sel Th2 yang bermigrasi ke epitel saluran napas dan mukosa subepitel mensekresikan IL-5 dan IL-13 yang akan memediasi gambaran karakteristik patologis dari asma, termasuk inflamasi eosinofilik dan remodeling pada epitel dan submukosa (3). Innate lymphoid type 2 cell (ILC 2) bertanggung jawab terhadap patogenesis inflamasi saluran napas dengan mengaktivasi protease containing allergen yang dapat merangsang pembentukan IL-33 yang berperan terhadap terjadinya hiperesponsif bronkus. Selain menghasilkan IL-33, ILC2 juga merangsang pembentukan IL-5 dan IL- 13 yang keduanya merupakan sitokin yang disekresi oleh Th2 pada asma alergi. ILC2 juga berkontribusi terhadap hiperesponsif bronkus yang disebabkan oleh infeksi virus respirasi (rhinovirus dan influenza virus) melalui pembentukan IL-5 yang menyebabkan akumulasi eosinofil di paru setelah virus tereliminasi. ILC2 ditengarai memiliki kontribusi terhadap asma berat dan non alergi yang memiliki kadar eosinofil di darah dan paru yang tinggi, serta dapat berperan sebagai Th2 di jaringan dengan merilis IL- 4, IL-5 dan IL-13. Triger terhadap ILC2 berasal dari lingkungan seperti polusi dan gas iritan, maupun dari infeksi jamur dan virus. IL-5 dan IL-13 yang terbentuk melalui ILC2 dikatakan tidak responsif terhadap steroid.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 27 IL-33 merupakan sitokin sel epitel yang juga dianggap sebagai mediator kunci respon imun tipe 2 pada asma. IL-33 memicu respon biologis pada sel efektor dengan membentuk kompleks sinyal heterotrimerik dengan dua rantai reseptor yang terdiri dari high-affinity primary receptor yang disebut IL1RL1 atau yang lebih dikenal sebagai ST2, serta low affinity coreceptor disebut IL-1RAcP. Aktivitas sitokin utama dari IL-33 ialah untuk merangsang inflamasi Th2 melalui pelepasan sitokin Th2 oleh ST2-bearing cell. ST2 diekspresikan dalam berbagai variasi luas dari sel imun innate dan adaptif, meliputi sel T CD4 + , sel mast, basofil dan innate lymphoid type 2 (ILC2) (4). 2. Urtikaria Terjadinya urtikaria telah dihubungkan dengan aktivasi sel mast yang bermediasi dengan immunoglobulin E (IgE). Urtikaria Akut. Peran imunologis alergi menjadi penyebab dari urtikaria. Reaksi hipersensitivitas tipe I menjadi penyebab mekanisme terjadinya urtikaria akut. Lesi urtikaria sendiri ditemukan terjadi akibat histamin yang dikeluarkan oleh sel mast. Peningkatan histamin sendiri dapat terjadi karena berbagai mekanisme, seperti fenomena yang berhubungan dengan immunoglobulin E (IgE), refleks neurogenik, dan stimulasi secara langsung. Pelepasan histamin pada dermis menyebabkan rasa gatal berat pada urtikaria. Reseptor histamin H1 dan H2 juga akan teraktivasi pada pasien urtikaria. Aktivasi dari reseptor histamin H1 pada sel otot polos dan endotel akan meningkatkan permeabilitas kapiler. Sedangkan aktivasi pada reseptor histamin H2 menyebabkan dilatasi venula dan arteriol sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke dalam dermis. Selain histamin, bradikinin juga berperan dalam terjadinya urtikaria. Peningkatan bradikinin sendiri telah ditemukan menjadi mekanisme dasar terjadinya angioedema, yang umumnya dapat terjadi bersamaan dengan urtikaria. Leukotrien dan pemecahan produk komplemen juga banyak ditemukan pada pasien dengan lesi urtikaria maupun angioedema. Urtikaria Kronik. Pembentukan tanda dan gejala urtikaria pada urtikaria kronik umumnya hampir menyerupai urtikaria akut. Namun, urtikaria kronik sering kali dihubungkan dengan beberapa etiologi pencetus urtikaria, seperti medikasi, autoimun, faktor stress, dan vaskulitis. Penggunaan medikasi penghambat Angiotensin-converting-enzyme (ACE) seperti captopril dan lisinopril merupakan salah satu penyebab peningkatan bradikinin, di mana obat ini dapat menginhibisi pemecahan bradikinin. Selain itu, penyebab lainnya, seperti infeksi dan trauma, juga dapat meningkatkan bradikinin. Pada pasien autoimun, terdapat antibodi yang melawan reseptor IgE pada sel mast. Hal ini dapat mengaktivasi sel mast yang kemudian menyebabkan tanda dan gejala urtikaria. Urtikaria pada pasien autoimun umumnya sulit diterapi dan membutuhkan obat imunosupresan jangka panjang, misalnya cyclosporine dan azathioprine. Pada vaskulitis urtikaria, ditemukan memiliki hubungan dengan antibodi yang dapat melawan komplemen C1q yang menyebabkan aktivasi komplemen yang persisten. 3. Tuberkulosis Interaksi antara kuman M. Tuberkulosis (Mtb) dan sistem imun host sangatlah kompleks karena melibatkan beragam jenis sel T, diantaranya sel T memory

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 28 effector, dan sel T memory central. Kegagalan dari sistem imun untuk mengeradikasi bakteri dapat sebabkan spektrum interaksi antara host dan patogen. Bakteri akan tetap tinggal pada periode yang cukup lama (infeksi laten). Bakteri juga dapat mengindari respon imun dan secara klinis tetap aktif. Lebih dari 10% pasien yang terinfeksi akan tetap mengalami progresifitasan menjadi tuberkulosis aktif. Tuberkulosis yang masih hidup biasanya akan tetap bertahan setelah terapi awalnya berhasil, dan perubahan interaksi antara host dan patogen akan terus terjadi secara dinamis. Respon imun dan penanda potensial dari paparan Mtb pada host. Paparan Mtb dapat timbulkan beragam outcome klinis, termasuk tidak adanya gejala atau bukti adanya infeksi berdasarkan laboratorium, infeksi tanpa tanda penyakit yang aktif secara klinis. Tahap infeksi ditentukan berdasarkan kemampun sistem imun didapat dan bawaan dalam mengontrol Mtb. Respon imun spesifik dan non spesifik juga turut berperan terhadap beragam outcome yang terjadi, meskipun patogenesis detail terkait hal ini belum sepenuhnya dipahami. Tiga pola yang mungkin terjadi pada infeksi Mtb. Pola pertama infeksi bisa tidak bergejala. Pola kedua hanya beberapa pasien infeksi Mtb saja yang menunjukkan tanda dan gejala infeksi secara imunologi. Pola ketiga bakteri Mtb dapat dieliminasi oleh sistem imun bawaan tanpa memicu sel T memori (oleh karena itu tes skin tuberkulinnya negatif dan pemeriksaan IGRA/interferon-y release assay juga negatif). Pada fase imun adaptif, sel T berikatan dengan APC (antigen

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 29 presenting cell), dan memicu terbentuknya sel T memory dan sel T efektor diantaranya sel T efektor memory dan sel T memory central. Sel B juga diaktivasi dan dibentuklah antibodi yang spesifik terhadap Mtb. Infeksi mungkin akan tereradikasi pada tahap ini. meskipun begitu, beberapa pasien dapat memasuki fase quiescent atau diam, dimana fase ini akan terus bertahan selama kehidupan. Pada fase ini, bakteri berada di dalam granuloma, yang memenuhi area sentral dimana didalamnya terdapat makrofag dan sel giant dikelilingi sel T dan sel B. Meskipun host gagal mengeradikasi patogen ini, namun replikasi dan penyebarannya dihambat oleh imunopatologi. Reaksi keseimbangan ini diperantarai oleh respon sel Th1 pro inflamasi (dicirikan dengan banyaknya produksi IFNȖ, TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin-12 (IL-12)) serta respon sel Th-17 (dicirikan dengan banyaknya produksi IL-17) di lokasi lesi. Meskipun begitu, reaksi ini juga melibatkan respon imun sel Th2 (terdapat banyak produksi IL-4) dan sel T regulator yang membatasi imunopatologi. Fase replikasi biasanya bergejala dan pada tahap ini bakteri akan kabur dari kontrol sistem imun. Pembentukan granuloma akan terganggu, respon fase akut teraktivasi dan penanda pro inflamasi akan meningkat dengan cepat. Imunosupresi akan berubah dan keseimbangan sel T akan terganggu, populasi sel T memori dan produksi antibodi juga berubah jumlahnya. Koinfeksi dengan HIV dan berkaitan dengan deplesi sel CD4+ dapat memicu kaburnya atau tidak terdeteksinya bakteri Mtb dari pertahanan sistem imun. Imunitas yang bersifat protektif terhadap TB sepenuhnya belum diketahui, tergantung daya sistem imun didapat dan adaptif. Respon imun yang diperantarai sel T sangat penting untuk mengontrol infeksi Mtb. Kemampuan sel CD4+ dalam memproduksi interferon-Ȗ (IFN-Ȗ), yang mengaktivasi fagosit yang mengandung patogen intraseluler seabagai mekanisme utamanya. Sel T dan IFN-Ȗ kemudian saling bekerja sama dalam membunuh Mtb yang dibuktikan dengan menurunya jumlah IFN-Ȗ pada pasien TB. Banyak jenis sel T CD4+ lain selain yang memproduksi IFN-Ȗ yang juga berperan diantaranya sel T CD4+ yang memproduksi IL-17 untuk merekrut sel Th1 di paru. Di sisi lain, peran dari sel T CD8+ tidak terlalu dominan dibandingkan CD4+, meskipun begitu, sel CD8+ dapat memodulasi aktivitas fagosit atau memproduksi molekul seperti granulisin yang bersifat sitotoksik terhadap mikrobakteria. Sitokin lain, selain IFN-Ȗ, juga penting misalnya TNF untuk membentuk granuloma, yang merupakan akumulasi dari sel imun adaptif dan didapat untuk membentuk pagar dan menahan aktivitas patogen. Sel dendritik atau makrofag akan memfagositosis (menelan) Mtb yang terdapat di paru, sehingga sel tersebut dapat berinteraksi dengan agent patogen melalui beberapa reseptor, yang nantinya dapat menginduksi respon imun didapat. Respon ini kemudian dapat mengeradikasi bakterium sebelum imun bawaan datang. 4. Keganasan Perubahan genetik dan seluler pada kanker melibatkan sistem imunitas dengan cara menghasilkan respons sel T yang mengenali dan membunuh sel kanker. Namun, eliminasi kanker oleh sel T hanyalah satu langkah dalam Siklus Imunitas-Kanker, yang mengatur keseimbangan antara pengenalan

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 30 non-self dan pencegahan autoimunitas. Kanker ditandai dengan akumulasi sejumlah variabel perubahan genetik dan hilangnya proses pengaturan seluler yang normal. Proses tersebut menghasilkan peningkatan ekspresi neoantigen, antigen diferensiasi, atau antigen kanker, sehingga meningkatkan presentasi peptida yang terikat pada molekul MHC kelas I yang terdapat di permukaan sel kanker. Kondisi tersebut jelas berbeda pada sel normal. Siklus Imunitas-Kanker. Pada sel normal terjadi respon imun antikanker yang efektif dimana proses pemusnahan sel kanker terjadi secara efektif, dimana serangkaian proses dimulai secara bertahap dan berlanjut secara berulang-ulang. Langkah ini disebut sebagai Siklus Imunitas-Kanker. Pada langkah pertama, neoantigen yang dibuat oleh onkogenesis dilepaskan dan ditangkap oleh sel dendritik (DC) untuk diproses (Langkah 1). Agar langkah ini menghasilkan respons sel T antikanker yang efektif, langkah ini harus disertai dengan terbentuknya sinyal imunitas yang sangat menentukan sehingga mencegah induksi sel tumor dan terjadi toleransi perifer terhadap antigen tumor. Sinyal imunogenik tersebut seperti pembentukkan sitokin proinflamasi, deteksi faktor akibat dilepaskan oleh sel tumor mati atau oleh mikrobiota usus. Selanjutnya, DC menyajikan antigen yang berikatan dengan MHC (Molekul Major Histocompatibility Complex) class 1 dan MHC class 2 ke sel T (Langkah 2), menghasilkan efek priming dan aktivasi respons sel T efektor terhadap antigen spesifik kanker (Langkah 3) yang dideteksin sebagai benda asing atau berlawanan oleh proses toleransi sentral. Sifat dari respon imun ditentukan pada tahap ini sehingga terjadi keseimbangan rasio antara sel T efektor dengan sel T regulatori, yang merupakan hal penting dalam proses akhir regulasi sel. Akhirnya, sel T efektor yang diaktifkan akan memberi efek penekanan (Langkah 4) dan menginfiltrasi sel kanker (Langkah 5), melalui interaksi antara reseptor sel T (TCR) serta antigen yang terikat ke MHCI secara khusus akan mengenali dan mengikat sel kanker (Langkah 6), dan mematikan sel target kanker (Langkah 7), dengan berulangnya proses terlepasnya antigen tumor akan menambah proses kematian sel kanker (Langkah 1 berulang kembali) sehingga meningkatkan luas dan kedalaman respons dalam putaran siklus berikutnya. Pada pasien kanker, Siklus Imunitas Kanker tidak bekerja secara optimal. Antigen kanker mungkin tidak terdeteksi, sel DC dan sel T mengenal antigen kanker sebagai diri sendiri bukan sebagai benda asing, sehingga tercipta respons sel T regulator yang lebih dominan daripada respons efektor dan sel T tidak dapat menghentikan terjadinya proses infiltrasi sel tumor dan sel T seakan menghambat respon imun antitumor (3).

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 31 Reaksi imunitas terhadap kanker adalah proses siklik yang dapat bereproduksi dengan sendirinya, yang mengarah pada akumulasi faktor- faktor stimulator imunitas yang akan memperkuat dan memperluas respons sel T. Siklus ini juga ditandai dengan adanya faktor penghambat pada mekanisme umpan balik regulasi imun, sehingga dapat menghentikan perkembangan atau membatasi proses imunitas. Siklus ini dibagi menjadi tujuh langkah besar, dimulai dengan pelepasan antigen dari sel kanker dan diakhiri dengan kematian sel kanker. Setiap langkah seperti dijelaskan di atas berdasarkan keterlibatan jenis sel utama dan aktivitas lokasi anatomi. 5. HIV Siklus hidup dari virus HIV terdiri dari beberapa tahap, tahap awal adalah infeksi dari sel, memproduksi copy DNA atau virus RNA dan rangkaian proses pada genome host, ekspresi dari genetik virus, serta produksi partikel virus.

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 32 HIV menginfeksi sel melalui glikoprotein di envelope virus yakni gp120, berikatan dengan sel CD4 dan reseptor kemokin lain di permukaan sel manusia (CXCR4 dan CCR5). Jenis sel utama yang dapat diinfeksi HIV adalah limfosit CD4+, makrofag, dan sel dendritik. Setelah berikatan dengan reseptor sel, membran virus bergabung dengan membran sel host dan virus memasuki sitoplasma sel. Selanjutnya virus membuka selubungnya menggunakan protease virus, dan RNA pun dilepaskan ke sitoplasma. Copy DNA dari RNA virus kemudian disintesis menggunakan enzim transkriptase reverse virus dan DNA menyatukan nya ke sel DNA host dengan bantuan enzim integrase. Terintegarisnya DNA virus ini ini disebut juga dengan provirus. Bila sel yang terinfeksi, makrofag atau sel dendritik diaktivasi oleh stimulus eksternal, seperti mikroba virus lain, respon sel adalah melakukan transkripsi dari gen yang dia pun ya dengan memproduksi lebih banyak sitokin. Dampak negatifnya adalah sitokin tersebut juga mengaktivasi provirus yang menetap di sel, memicu diproduksinya RNA virus dan protein semakin lebih banyak. Virus pun mampu membentuk struktur core, yang bermigrasi ke sel membran lain, dan mendapatkan envelope lemak dari host, lalu membentuk partikel virus lengkap yang baru yang siap untuk menginfeksi sel sehat lainnya. 6. Autoimun Patogenesis autoimun terdiri atas gangguan aktivitas selular dan protein regulator. Gangguan aktivitas selular dapat terjadi apabila tubuh gagal mempertahankan toleransi akan self-antigen dan terjadi aktivasi autoreaktif sel imun terhadap self-antigen tersebut. Mekanisme kegagalan toleransi tersebut diperankan oleh sel T perifer dalam berbagai proses

Modul III.1 ± Imunologi Dasar 33 Tabel Mekanisme Toleransi Sel T Perifer L. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU 1. Chaaban MR, Naclerio RM. Immunology and Allergy. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey's head and neck surgery otolaryngology. Vol 1. Pennsylvania: Lippincott williams&wilkins; 2014:379-96 2. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Immediate hypersensitivity in cellular and molecular immunology. International edition. Eight edition. Saunder Elsivier. 2014 3. Abbas AK, Lichtman AHH, Pillai S. Basic immunology: functions and disorders of the immune system. Edisi ke 5. Boston: Elsevier health sciences; 2016 4. Male D, Brostoff J, Roth DB, Roitt IM. Immunology, international edition, Eight edition. Saunder elsivier, 2013 5. Walzl, G., Ronacher, K., Hanekom, W., Scriba, T. J., & Zumla, A. Immunological biomarkers of tuberculosis. Nature reviews immunology. 2011 .11(5), 343±354 6. Chen DS, Mellman I. Oncology meets immunology: The cancer-immunity cycle. Immunity. 2013;39(1):1±10 Toleransi sel T perifer Kegagalan toleransi Ketidaktahuan imun Mengeluarkan self-antigen Ekspresi yang menyimpang pada MHC kelas II Meningkatnya ekspresi dari autoantigen atau MHC kelas II Mimikri molekuler Penyebaran epitop Anergy Melepaskan mediator inflamasi Meningkatnya ekspresi atau fungsi dari molekul costimulatory Sel T regulator Melepaskan mediator inflamasi Apoptosis Berkurangnya sinyal apoptosis Menghambat apoptosis virus

BUKU MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI MODUL III.2 RINITIS ALERGI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ................................................................................................................ 1 B. PERSIAPAN SESI ................................................................................................ 1 C. REFERENSI .......................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ...................................................................................................... 1 E. GAMBARAN UMUM .......................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS ................................................................................................ 3 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ............................................................................... 3 H. METODE PEMBELAJARAN .............................................................................. 5 I. EVALUASI ........................................................................................................... 7 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ................................... 9 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR .......................... 10 L. MATERI PRESENTASI ..................................................................................... 14 M. MATERI BAKU ................................................................................................. 19 N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU ................................................................... 31

Modul III.2 - Rinitis Alergi 1 MODUL NO. III.2 ALERGI IMUNOLOGI: RINITIS ALERGI A. WAKTU Mengembangkan Kompetensi Hari : Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi Waktu : 2 X 60 menit 4 X 60 menit 10 minggu ( kegiatan 3 X/ minggu) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi: LCD 1 : Definisi RA, klasifikasi RA LCD 2 : Patogenesis reaksi alergi tipe I LCD 3 : Patofisiologi reaksi alergi pada Rinitis Alergi LCD 4 : Metoda diagnostik Rinitis Alergi LCD 5. : Penatalaksanaan Rinitis Alergi dari ARIA WHO 2. Kasus : Rinitis alergi tanpa komplikasi 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : o Penuntun belajar (learning guide) terlampir o Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT. o Video o Demo prosedur C. REFERENSI 1. John H Krause, Stephen J Chadwick, Bruce R Gordon, M Jennifer Derebery . Allergy and Immunology An Otolaringic approach, Lippincott Williams & Wilkins A Walters Kluwer Co, Philadelphia. Baltimore. New York. London 2002 part I, II, III and V. 2. Byron J Bailey . Head and Neck Surgery ± Otolaryngology , Lippicontt Williams & Wilkins A Wolter Kluwer Co. Philadhelpia 2014 p 274-290. 3. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Celluler and Moleculer Immunology Philadelphia: WB Saunders Co; 2014. D. KOMPETENSI Mampu membuat diagnosis Rinitis alergi (RA) berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta dapat melakukan / menginterpretasikan hasil pemeriksaan penunjang. Dokter dapat memutuskan terapi yang sesuai dengan panduan penyakit

Modul III.2 - Rinitis Alergi 2 dan kemampuan/situasi penderita dan dapat melakukan edukasi yang tepat kepada penderita Keterampilan: Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil dalam : 1. Mengenali gejala dan tanda RA 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita RA dan menginterpretasi hasilnya. 3. Mengenali adanya manifestasi penyakit alergi lain seperti asma bronkhial, urtikaria, alergi obat, alergi makanan dari anamnesis/pemeriksaan fisik. 4. Memutuskan pemeriksaan penunjang/laboratorium yang diperlukan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan 5. Menetapkan diagnosis dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi 6. Memutuskan dan memberikan pengobatan RA yang sesuai dengan panduan. 7. Mengevaluasi hasil pengobatan dan merencanakan tindakan selanjutnya sesuai panduan. 8. Memberikan penyuluhan/penjelasan tentang RA untuk mengurangi pajanan alergen sehingga mencegah kekambuhan 9. Mampu memutuskan kapan seorang penderita RA perlu mendapat imunoterapi spesifik alergen (ITS) dan dapat melakukannya jika terdapat fasilitas di tempat pelayanannya. 10. Mampu mengenali adanya komplikasi RA seperti sinusitis, otitis media (OMA atau OMK atau OME) dan polip nasi. E. GAMBARAN UMUM Rinitis alergi (RA) merupakan manifestasi penyakit alergi yang banyak dijumpai di klinik THT baik pada anak maupun dewasa. Pada survei anak sekolah usia 13 dan 14 tahun didapatkan gejala RA sebanyak 18%. Penderita sering mengeluhkan penyakitnya sudah berlangsung bertahun-tahun. Bagi dokter, gejala klinik RA cukup jelas sehingga mudah dikenali, meskipun demikian untuk memastikan apakah betul suatu RA harus dilakukan anamnesis , pemeriksaan fisik yang teliti dan jika memungkinkan dipastikan dengan pemeriksaan alergi baik in vitro maupun in vivo. Masalahnya penderita sering merasa terganggu dengan gejala RA, tetapi belum mengetahui faktor pencetusnya sehingga mereka merasa tidak dapat menghindarinya. Penderita juga sering khawatir bila terus menerus harus minum obat. Jika sudah diketahui pasti bahwa penyakitnya adalah RA maka dapat dilakukan edukasi kepada penderita sehingga dapat mengurangi paparan terhadap alergen penyebab. Menguasai patofisologi RA dan mengetahui berbagai obat anti alergi maka sebagian besar gejala RA dapat diatasi dengan pengobatan yang tepat ( aman dan terjangkau). Jika memungkinkan dapat diberikan terapi yang dapat merubah perjalanan penyakit RA seperti pemberian imunoterapi alergen spesifik (ITS). Jika terdapat kasus yang sudah dengan komplikasi seperti sinusitis dan polip hidung atau asma bronkhial maka pengobatan RA bersamaan dengan pengobatan komplikasinya, dapat mengurangi kemungkinan terulangnya terjadi komplikasi tersebut.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 3 F. CONTOH KASUS Tn M , umur 40 tahun datang ke klinik THT-KL dengan keluhan sering mengalami bersin-bersin lebih dari 5 kali dan hampir setiap pagi selama kurang lebih 7 tahun. Selain bersin-bersin juga disertai hidung gatal dan keluar ingus cair, jernih dan banyak dari kedua lubang hidung. Hidung tersumbat pada malam hari, tetapi tidurnya tidak terganggu. Keluhan bertambah hebat jika penderita terkena debu dan keluhan berkurang setelah minum obat flu yang dibeli sendiri. Penderita belum pernah berobat ke dokter. Penderita masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari, tetapi dirasakan terganggu dalam pekerjaanya. Tidak ada gangguan tidur, tidak demam dan tidak batuk. Daya penciuman berkurang saat keluhan muncul dan membaik setelah minum obat. Riwayat alergi lain seperti asma pada penderita tidak ada. Anak ke dua penderita menderita sakit yang sama. Riwayat alergi pada orang tua penderita tidak diketahui karena sudah meninggal. Pada pemeriksaan fisik hidung didapatkan mukosa hidung pucat, konka edem dan ingus cair. Septum nasi deviasi ringan ke kiri. Telinga dan tenggorok dalam batas normal. Tes kulit cara Skin Prick Test (SPT) hasilnya positif terhadap alergen tungau debu rumah (D. farinei dan D. pterinosinus), human danders dan kecoa. Jawaban : Rinitis alergi dapat mengenai semua umur dan jenis kelamin. Keluhan / gejala klinik yang berupa hidung gatal, rinore dan obstruksi hidung mungkin dapat dijumpai semua pada seorang penderita dengan derajat gangguan yang bervariasi. Untuk mendapat riwayat manifestasi alergi keluarga dapat ditanya dari orang tua, saudara kandung atau anak penderita. Septum deviasi dapat ditemukan bersamaan dengan penyakit RA, tetapi untuk melakukan koreksi operatif harus dipertimbangkan kontribusinya terhadap gejala klinik/keluhan penderita karena keluhan dari RA penderita tidak akan hilang setelah dilakukan operasi. Selain pemeriksaan tersebut pemeriksaan nasoendoskopi perlu dilakukan jika setelah pengobatan RA tidak ada perbaikan yang nyata, untuk menilai derajat obstruksi dari septum deviasinya atau kemungkinan kelainan anatomi lain. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan dan keterampilan serta perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana penyakit Rinitis Alergi tersebut diatas, yaitu : 1. Menguasai menjelaskan patogenesis timbulnya gejala dan tanda rinitis alergi . 2. Trampil melakukan dan menginterpretasi hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita rhinitis alergi 3. Mampu menetapkan diagnosis klinik RA dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi 4. Mampu melakukan dan menginterpretasi pemeriksaan tes kulit.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 4 5. Memutuskan pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan dan menginterpretasi hasil nya. 6. Mampu memberikan pengobatan yang sesuai dengan guideline RA dan kemampuan ekonomi serta pekerjaan penderita . 7. Mampu memberikan edukasi kepada penderita tentang RA. 8. Mampu menentukan indikasi IT dan melakukannya jika fasilitas tersedia Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mengikuti sesi ini setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : 1. Mengenali gejala dan tanda rhinitis alergi 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita rhinitis alergi 3. Mengenali adanya manifestasi penyakit alergi lain seperti asma bronkhial, urtika, alergi obat , alergi makanan dan adanya riwayat keluarga alergi. 4. Mampu menetapkan diagnosis klinik RA dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi 5. Memutuskan pemeriksaan penunjang /laboratorium yang diperlukan dan 6. menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang. 7. Mampu memutuskan pengobatan yang sesuai . 8. Mampu memberikan penyuluhan / penjelasan tentang RA. 9. Mampu mengenali komplikasi RA seperti OME, sinusitis dan polip hidung Tujuan Pembelajaran Khusus Setelah mengikuti sesi ini setiap peserta didik diharapkan mampu : 1. Menjelaskan patogenesis gejala dan tanda rhinitis alergi 2. Menetukan diagnosis klinik RA berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik hidung. 3. Mengklasifikan RA yang dihadapi menurut klasifikasi WHO-ARIA. 4. Menjelaskan pengobatan yang harus diberikan kepada penderita dan dapat memberikan arahan sesuai dengan penyakit dan daya beli penderita. 5. Mengenali berbagai jenis antihistamin, dekongestan hidung dan steroid, efektifitas, dosis dan efek samping dari obat-obat tersebut 6. Menentukan indikasi, kontra indikasi untuk dilakukan tes alergi 7. Mempersiapkan penderita untuk dilakukan tes alergi/ tes kulit 8. Melakukan tes kulit dan menginterpretasikan hasilnya 9. Mengenali dan mengatasi jika terjadi komplikasi reaksi sistemik/ anafilaksi selama tes kulit. 10. Menginterpretasi dan menjelaskan kepada penderita tentang hasil tes alergi 11. Menentukan indikasi dan kontra indikasi pemberian IT allergen spesifik pada pend RA 12. Memilih allergen dan melakukan IT allergen spesifik pada pend RA. 13. Menentukan dosis terapi dari IT allergen spesifik pada pend RA 14. Mengenali gejala dan tanda jika terjadi reaksi sistemik selama IT dan mengatasinya.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 5 H. METODE PEMBELAJARAN Tujuan 1. Mampu menjelaskan patogenesis timbulnya gejala serta tanda rinitis alergi Untuk mencapai tujuan ini dipilih metoda/proses pembelajaran dengan cara : Interactive lecture Small group discussion Text book review Peserta didik harus tahu : 1. Definisi RA 2. Fase-fase reaksi alergi ( sensitisasi, aktifasi dan elisistasi) 3. Berbagai mediator pada reaksi alergi yang berperan pada gejala RA Tujuan 2. Trampil melakukan dan menginterpretasi hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita rhinitis alergi Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses /pembelajaran melalui : Small group discussion Stase di klinik alergi Presentasi kasus Peserta didik harus tahu : 1. RA merupakan penyakit yang diturunkan dan dapat mempunyai manifestasi penyakit alergi yang berbeda-beda pada penderitanya maupun pada keluarganya. 2. Gejala serta tanda Rinitis alergi yang khas/ sering didapatkan Tujuan 3. Mampu menetapkan diagnosis klinik RA dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review Small group discussion Stase di klinik alergi Peserta didik harus tahu : 1. Gejala dan tanda Rinitis alergi 2 . Konsep tentang kualitas hidup 3. Klasifikasi RA menurut WHO-ARIA. Tujuan 4. Mampu melakukan dan menginterpretasi pemeriksaan tes kulit Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review Stase di klinik alergi Presentasi kasus Peserta didik harus tahu : 1. Imunoglobulin yang berperan pada penyakit alergi 2. Mekanisme imunologi tes alergi 3. Teknik pemeriksaan in vivo untuk diagnosis penyakit alergi 4. Macam-macam teknik pemeriksaan tes kulit, kelebihan dan

Modul III.2 - Rinitis Alergi 6 kekurangan dari masing-masing pemeriksaan 5. Persiapan, teknik yang dipilih dan interpretasi hasil tes kulit. Tujuan 5. Memutuskan pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan dan menginterpretasi hasil nya. Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review Small group discussion Stase di klinik alergi Peserta didik harus tahu : 1 Prinsip pemeriksaan in vitro dan metoda pemeriksaan in vitro untuk IgE. 2. Indikasi pemeriksaan in vitro dan nilai normalnya 3. Peran hasil pem in vitro dalam menegakan diagnosis RA. Tujuan 6. Mampu memberikan pengobatan yang sesuai dengan guideline RA (ARIA -WHO) dan kemampuan ekonomi serta pekerjaan penderita . Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review Small group discussion Stase di klinik alergi Peserta didik harus tahu : 1. Guideline penatalaksanaan RA dari WHO-ARIA 2. Berbagai macam antihistamin yang ada : klasifikasi, prinsip kerja efektifitas, dosis dan keamanan masing ±masing . 3. Kortikosteroid : indikasi, efektifitas, jenis sediaan, dosis , cara pakai dan keamanan 4. Macam-macam dekongestan hidung: indikasi, dosis cara pakai dan keamanan 5. Indikasi untuk pemberian IT dan menjelaskan kepada penderita tentanmg teknik, keterbatasan dan keuntungan IT 6. Menentukan indikasi terapi operatif pada RA Tujuan 7. Mampu memberikan edukasi kepada penderita tentang RA. Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review Small group discussion Stase di klinik alergi Presentasi kasus Peserta didik harus tahu : 1. Cara menjelaskan terjadinya gejala rhinitis alergi kepada penderita 2. Berbagai jenis allergen yang sering berperan penting pada penyakit alegi hidung 3. Ekologi dermatophagoides ( dust mite) yang sangat berperan pada rhinitis alergi di daerah tropis 4. Cara menjelaskan kepada penderita teknik mengurangi paparan alergen 5. Cara menjelaskan prognosis penyakit alergi dengan berbagai cara pengobatan yang dipilih.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 7 Tujuan 8. Mampu menentukan indikasi IT dan melakukannya jika fasilitas tersedia. Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : o Text book review o Small group discussion o Stase di klinik alergi Peserta didik harus tahu : 1. Mekanisme kerja IT 2. Indikasi dan kontra indikasi pemberian IT 3. Macam teknik IT 4. Cara IT dengan suntikan konvensional 5. Efek samping dan cara mengatasi bila terjadi selama IT. Tujuan 9. Mampu mengenali komplikasi RA seperti sinusitis, OME dan polip hidung Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review Small group discussion Stase di klinik alergi Presentasi kasus Peserta didik harus tahu : 1. Patogenesis sinusitis, OME dan polip hidung pada penderita RA . 2. Tanda dan gejala sinusitis, OME dan polip hidung 3. Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti sinusitis, polip hidung dan OME. Rangkuman Rinitis alergi adalah penyakit yang banyak ditemukan, dapat mengenai semua jenis kelamin dan umur. Meskipun tidak fatal, RA menurunkan kualitas hidup serta produktifitas penderitanya dan dapat komplikasi. Pengobatan dapat secara medika mentosa dan imunoterapi. Hal penting yang harus diberikan kepada penderita selain pengobatan adalah edukasi. I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk tertulis ( essay) dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai pengetahuan awal yang dimiliki peserta didik dan peserta didik dapat mempunyai gambaran apa yang harus diketahui dan dipelajari sehingga dapat diidentifikasi kekurangan yang ada . Materi pre tes terdiri dari : - Anatomi & fisiologi hidung

Modul III.2 - Rinitis Alergi 8 - Reaksi hipersensitifitas ( klasifikasi dari Gel & Combs) - Patogenesis dan klasifikasi RA - Diagnosis klinik dan terapi RA - Indikasi dan kontra indikasi, persiapan dan teknik tes kulit serta interpretasinya - Guideline penatalaksanaan RA dari WHO ARIA - Konsep kualitas hidup - Macam ±macam farmakoterapi untuk RA - Indikasi, dosis, teknik IT alergen spesifik pada RA - Tanda , gejala dan cara mengatasi jika terjadi reaksi sistemik/ anafilaksis pada tes kulit dan IT. - Cara penyuluhan/ penjelasan kepada penderita untuk menghindari allergen. 2. Dilakukan diskusi dengan instruktur/ pembimbing untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas hal-hal yang tercantum dalam penuntun belajar , kesempatan yang akan diperoleh selama bedside teaching dan proses penilaiannya. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar, peserta didik diwajibkan untuk melihat dan memperhatikan aplikasi langkah ± langkah yang tertera dalam penuntun belajar yang dilakukan oleh kakak kelasnya pada Standardized Patient (SP) yang sedang bekerja pada penderita/ kasus RA. Pada saat tersebut peserta didik belum diperkenankan untuk mengerjakan sendiri, tetapi boleh membawa penuntun belajar sambil memperhatikan yang dikerjakan oleh peserta didik yang lebih senior. Setelah melihat, dilakukan diskusi dengan pembimbing untuk membicarakan hal- hal yang belum jelas dari penuntun belajar. Baru kemudian peserta didik diberi kesempatan untuk mengaplikasikan penuntun belajar dibawah pengawasan pembimbing / kakak seniornya dengan pedoman penuntun belajar. Setelah dianggap cukup, peserta didik diberi kesempatan untuk melakukan pada berbagai kasus yang datang di klinik alergi dan diharuskan membicarakan / mendiskusikan rencana pengelolaan pasien yang di hadapinya dengan pembimbing. Pada saat pelaksanaan , evaluator/ senior melakukan pengawasan langsung dan mengisi formulir penilaian yang isinya sebagai berikut : Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkahnya tidak dilaksanakan Cukup : pelaksanaan sudah benar tapi tidak efisisen, misalnya memerlukan waktu lama atau membuat pasien tidak nyaman. Baik : pelaksanaan sudah benar dan efisien. 4. Setelah selesai bedsideteaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberikan masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan menggunakan penuntun belajar 6. Pendidik/ fasilitator Pengamatan langsung dengan menggunakan evaluation chek list form ( teralampir) Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi Kriteria penilaian keseluruhan : Cakap, Tidak cakap, Lalai 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja ( task-based medical education). 8. Pencapaian pembelajaran Ujian akhir stase oleh unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan Ujian akhir kognitif dilakukan di akhir tahap oleh masing-masing sentra dilanjutkan

Modul III.2 - Rinitis Alergi 9 Ujian kognitif dilakukan dengan ujian tulis dan OSCA oleh Kolegium IK THT-KL J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF A. Kuesioner sebelum pembelajaran ( Pre tes ) Seorang anak wanita usia 8 tahun dikonsulkan dari dokter spesialis anak dengan keluhan hidung beringus dan riwayat asma terkontrol. Keluhan hidung beringus disertai sumbat hidung, bersin berulang, rasa menelan lendir di tenggorok, batuk dahak , gatal hidung, kadang mimisan, mata berair dan gangguan penciuman. Keluhan memberat sejak 5 tahun lalu, hampir setiap hari dalam seminggu dan Keluhan muncul bila berdebu, makan kacang tanah, asap rokok, bau parvum. Pada pemeriksaan fisik ditemukan transnasal crease, allergic shiners, Dennie- Morgan line, mukosa hidung warna pucat kebiruan dan hipertrofi konka inferior bilateral, sekret hidung jernih. IgE serum 30 IU/mL, SPT = Der p +1, Der f +2, Cocroach +1, Mix fungi +2. Riwayat pengobatan antihistamin sirup sejak 2 tahun lalu. Riwayat ayah asma. 1. Pada kasus diatas SPT menunjukkan hasil negative, tes alergi apalagi yang akan saudara lakukan untuk membuktikan adanya sensitivitas yang diperantai oleh IgE: A. Tes Intradermal * B. Serum IgE spesifik C. Multiple Quantitative Test D. Apus sekret mukosa hidung E. SPT ulang 2 minggu yang akan datang 2. Pada pemeriksaan fisik kasus diatas ditemukan Dennie-Morgan line sebagai akibat: A. Edema periorbital kronik B. Gerakan cuping hidung kronik C. Stasis vena kelopak mata bawah * D. Gerakan mengosok hidung kronik E. Warna gelap dibawah kelopak mata bawah 3. Pada kasus di atas keluhan sumbat hidung, beringus, bersin, gatal hidung, mimisan dapat disebabkan berbagai preformed mediators yang dilepaskan oleh sel mastosit, antara lain: A. Eotaxin B. Leukotrienes C4 C. Prostaglandin D2 D. Chondroitin Sulfate * E. Platelet Activating Factor

Modul III.2 - Rinitis Alergi 10 4. Pada kasus di atas keluhan muncul akibat iritan spesifik dan nonspesifik, hal ini menunjukkan adanya: A. Fase selular B. Fase lambat C. Fase priming * D. Fase humoral E. Fase sensitasi B. Kuesioner tengah pembelajaran 1. Yang menyebabkan kegagalan tes kulit adalah : A. Minum obat yang mengandung anti histamin B. Penderita sedang mengalami serangan alergi berat C. Penderita yang takut suntik D. Penderita yang tidak alergi 2. Jika terjadi tanda-tanda reaksi sistemik selama tes alergi atau sesudah IT, maka yang harus dilakukan pertama kali adalah : A. Berikan oksigen B. Ukur tensi dan nadi C. Berikan adrenalin sub kutan/im D. Berikan antihistamin E. Berikan kortikosteroid Jawaban : 1. A 2. B K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TES KULIT TUSUK (TKT) Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

Modul III.2 - Rinitis Alergi 11 Nama Peserta ........................... Tanggal : .......................... I. KEGIATAN PROSEDUR TES KULIT TUSUK KASUS x Nama x Diagnosis x Informed Choice & Informed Consent x Rencana Tindakan x Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN PROSEDUR TES KULIT TUSUK x Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur TKT telah tersedia, yaitu: 1. Emergensi kit (epineprin, steroid, antihistamin, spuit disposibel 1cc tuberkulin), tensimeter, stetoskop, Oksigen. 2. Ekstrak alergen dan jarum (no 26) atau lanset darah disposibel. 3. Formulir hasil TKT dan informed consent. 4. Pastikan penderita tidak mengkonsumsi obat anti alergi atau obat yang menekan reaksi histamin selama 3 hari sebelumnya 5. Pastikan penderita tidak mengalami serangan alergi berat pada malam hari atau sehari sebelumnya. III. PROSEDUR TES KULIT TUSUK 1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah, jika perlu cuci dulu dengan sabun (jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion). 2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm. 3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi. 4. Teteskan larutan dari KIT tes alergi yang tersedia : - Kontrol positif (histamin) - Kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) - Berbagai jenis alergen yang akan di tes dengan jarak antara larutan minimal 2 cm. 5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah. 6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen. 7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif). Interpretasi TKT : (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul). (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol

Modul III.2 - Rinitis Alergi 12 DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR TES ALERGI Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: 9: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar ±: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA: _______________________ TANGGAL :______________ KEGIATAN NILAI I. PERSIAPAN TES KULIT TUSUK 1. Menyiapkan alat dan ekstrak alergen untuk tes alergi 2. Periksa obat emergensi untuk mengatasi jika terjadi reaksi sistemik/ anafilaksi 3. Menyiapkan posisi pasien 4. Melakukan tindakan desinfeksi pada lokasi tes alergi 5. Menyiapkan formulir hasil dan informed consent negatif. (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif. (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif. (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif. Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4). 8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya .

Modul III.2 - Rinitis Alergi 13 KEGIATAN NILAI II. PROSEDUR TES KULIT TUSUK 1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah, jika perlu cuci dulu dengan sabun (jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion). 2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm. 3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi. 4. Teteskan larutan kontrol positif (histamin), kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) dan larutan alergen dari KIT tes alergi yang tersedia, dengan jarak antara setiap larutan minimal 2 cm. 5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah. 6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen. 7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif). Interpretasi TKT : (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul). (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif. (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif. (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif. (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif. Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4). 8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika

Modul III.2 - Rinitis Alergi 14 KEGIATAN NILAI terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya . L. MATERI PRESENTASI LCD 1 : Definisi dan klasifikasi Rinitis Alergi Rinitis alergi : kelainan hidung karena proses inflamasi mukosa hidung yang dimediasi oleh hipersensitifitas tipe I, dengan gejala hidung gatal, bersin-bersin, rinore dan hidung tersumbat yang bersifat reversibel secara spontan maupun dengan pengobatan. Klasifikasi RA : Berdasarkan terdapatnya simptom : 1. RA Intermiten, 2. RA Persisten kurang dari 4 hari/ minggu , lebih dari 4hari/ minggu atau bila kurang dari 4 minggu sudah lebih dari 4 minggu Berdasarkan beratnya gejala : 1. Ringan, 2. Sedang sampai berat jika tidak terdapat salah satu Jika didapatkan satu atau lebih hal dari hal-hal sebagai berikut : hal sebagai berikut gangguan tidur gangguan aktifitas sehari-hari/ malas/ olah raga gangguan pekerjaan atau sekolah simptom dirasakan mengganggu.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 15 LCD 2 : Patogenesis rekasi alergi tipe I Skema patogenesis rekasi alergi tipe I Alergen Sel APC (mukosa) alergen dipecah peptida ( 7-14 aa.) + MHC klas II kel limfe + Lien sel Th0 ( TCR + mol CD4) orang atopy MHC klas II + ligand pd APC (+) Th1 Th2 ( IL-2 , IFN-J ) IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 sel B sel eosinofil IgE Sirkulasi jaringan sel basofil sel mast IgE pd sel mast dan basofil ( penderita sudah sensitif/ tersensitisasi ) Paparan alergen ulang yang sama Degranulasi sel mast dan basofil Mediator penyebab gejala RA

Modul III.2 - Rinitis Alergi 16 LCD 3 : Patofisiologi reaksi alergi pada Rinitis Alergi Skema patogenesis reaksi alergi pada Rinitis Alergi Sel mast/ basofil degranulasi Mediator Preformed mediators Newly mediators Histamin Prostaglandin Heparin Leukotrien C4, D4, E4 Triptase Leukotrien B Kininogenase Efek mediator kimia pada rinitis alergi Saraf Kelenjar Pembuluh darah Gatal mukus vasodelatasi Refleks eksositosis penebalan mukosa Bersin rinore permaibilitas meningkat malaise

Modul III.2 - Rinitis Alergi 17 LCD 4 : Metoda diagnostik Rinitis Alergi ANAMNESIS Anamnesis dimulai dengan pertanyaan yang meliputi gejala di hidung Gejala rinitis alergi yang perlu ditanyakan adalah : - Bersin-bersin (lebih dari 5 kali setiap kali serangan) - Rinore (ingus bening encer) - Hidung tersumbat ( menetap/ berganti-ganti) - Gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga Selain itu perlu ditanyakan : - Frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit, intermiten atau persisten. . - Manifestasi penyakit alergi lain sebelum atau bersamaan dengan timbulnya rinitis - Riwayat atopi di keluarga - Faktor pemicu timbulnya gejala rinitis alergi Pemeriksaan penunjang : - Tes alergi - Naso endoskopi - Pemeriksaan IgE spesifik

Modul III.2 - Rinitis Alergi 18 LCD 5. Guideline Penatalaksanaan Rinitis Alergi dari ARIA WHO Diagram panajemen Rinitis Alergi RINITIS ALERGI Tanpa co morbid Dengan co morbid intermitent persistent ringan Sedang- berat ringan Sedang- berat Antihistamin oral/ *Topical Kromolin sodium Antihistamin oral * Nasal dekongestan Antihistamin oral * Steroid topical ** Decongestan * Steroid topical ** IMUNOTERAPI SPESIFIK * / ** / *** Asma br Æ kontrol Kel anatomi Æ operasi Infeksi Æ AB Polip Æ operasi Sinusitis kronik Æ operasi Edukasi + avoidance * Keterangan : * Rumah sakit Kabupaten ** RS Provinsi/ RS Pendidikan Sp THT atau bila tersedia di aapotik *** RS rujukan Nas/ RS pendidikan Sp THT Tak terkontrol ? Tak terkontrol ? Tak terkontrol ? Tak terkontrol ? RA tdk terkontrol Co morbid terkontrol Edukasi + avoidance * Edukasi + avoidance * Obstuksi >> Rinore >> Operatif antikholinergik

Modul III.2 - Rinitis Alergi 19 M. MATERI BAKU Rinitis Alergi Pendahuluan Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi yang banyak dijumpai, tetapi karena tidak bersifat fatal maka sementara ini belum mendapat perhatian yang serius baik dari penderita maupun petugas kesehatan. Prevalensi rinitis alergi terus meningkat pada dekade terakhir, dan menjadi masalah kesehatan dunia yang harus mendapat perhatian, terutama di negara-negara berkembang. Prevalensinya antara 10-30% dari populasi dunia atau terjadi pada lebih dari 400 juta orang di seluruh dunia, angka kejadian rinitis alergi bervariasi di berbagai negara, di Eropa prevalensinya sekitar 4-32% sedangkan di Amerika Serikat prevalensinya antara 3-19%. Asia Pasifik lebih dari 150 juta orang, India, Pakistan dan negara sekitarnya lebih dari 100 juta orang, Amerika Tengah dan Selatan lebih dari 75 juta orang. Di kawasan Asia-Pasifik yaitu di negara Australia, China, Hongkong, Malaysia, Filipina, Taiwan dan Vietnam, prevalensi rinitis alergi rerata berkisar antara 4,2-13,2%. Data epidemiologik secara nasional belum didapatkan di Indonesia. Angka yang ada biasanya di dasarkan pada kejadian di Rumah sakit atau dari survey yang tidak cukup menggambarkan kejadian di seluruh masyarakat. Pedoman ini penatalaksanaan RA sebagian besar didasarkan pada konsep dokumen ARIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) yang disusun berdasarkan atas inisiatif kelompok kerja WHO. Konsep semacam guidelines untuk penatalaksanaan rinitis alergi ini disesuaikan dengan kemungkinan fasilitas yang ada di berbagai RS di Indonesia. 1. Definisi Rinitis alergi adalah reaksi inflamasi dari muosa hidung yang diperantai oleh IgE yang ditandai kongesti/obstruksi hidung, rinorea, gatal hidung dan atau gatal mata dan atau bersin. 2. Klasifikasi Berdasarkan konsensus ARIA-WHO 2008 (Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma- World Health Organization), rinitis alergi diklasifikasikan menurut adanya gangguan kualitas hidup menjadi ringan, dan sedang-berat, sedangkan berdasar waktu dibagi menjadi intermiten dan persisten. Intermiten Gejala: x < 4 hari per minggu x Atau < 4 minggu Persisten Gejala: x 4 hari per minggu x Dan > 4 minggu Ringan x Tidur normal x Aktifitas sehari-hari saat olahraga Sedang-Berat Satu atau lebih gejala x Tidur terganggu x Aktifitas sehari-hari, saat olahraga

Modul III.2 - Rinitis Alergi 20 dan saat santai normal x Bekerja dan sekolah normal x Tidak ada keluhan yang mengganggu dan saat santai terganggu x Saat bekerja dan sekolah terganggu x Ada keluhan yang mengganggu Tabel 1. Klasifikasi rinitis alergi Berdasarkan ARIA-WHO dikenal klasifikasi rinitis alergi sebagai berikut: 1. Rinitis alergi intermiten ringan 2. Rinitis alergi intermiten sedang berat 3. Rinitis alergi persisten ringan 4. Rinitis alergi persisten sedang berat 3. Diagnosis dan identifikasi alergi ANAMNESIS Anamnesis dimulai dengan riwayat penyakit secara umum dan dilanjutkan dengan pertanyaan yang lebih spesifik meliputi gejala di hidung termasuk keterangan mengenai tempat tinggal / kerja dan pekerjaan penderita. Gejala-gejala rinitis alergi yang perlu ditanyakan adalah : - Bersin (lebih dari 5 kali setiap kali serangan), rinore (ingus bening encer) - Hidung tersumbat (menetap/ berganti-ganti), gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga. - Kadang disertai : Mata gatal, berair atau kemerahan, hiposmia / anosmia, posterior nasal drip atau batuk kronik Frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit, intermiten atau persisten. Pengaruh terhadap kualitas hidup seperti adakah gangguan terhadap pekerjaan, sekolah, tidur dan aktifitas sehari-hari. Komorbid di organ lain sebelum atau bersamaan dengan rinitis alergi Rinosinusitis, asma bronkhial, eosinofilik otitis media, hipertrofi tonsil adenoid, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan Riwayat atopi di keluarga Apakah ada anggota keluarga (ayah, ibu, saudara sekandung) yang pernah menderita salah satu penyakit alergi tersebut diatas (Riwayat atopik keluarga). Faktor pemicu timbulnya gejala rinitis alergi Lingkungan misalnya polutan, asap rokok, udara dingin, polutan, bau kimia seperti parfum, bau deodoran dan olah raga. Selain itu terdapat juga hipersensitifitas dan hiperesponsif. Riwayat pengobatan dan hasilnya Efektifitas obat yang dipergunakan sebelumnya dan macam pengobatan yang sudah diterima dan kepatuhan berobat PEMERIKSAAN FISIK - Rinoskopi anterior menggunakan cahaya yang cukup dan spekulum hidung Perhatikan adanya edem dari konka inferior / media yang diliputi sekret encer bening, mukosa pucat. Keadaan anatomi hidung lainnya seperti septum nasi. Perhatikan pula kemungkinan adanya polip nasi.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 21 - Nasoendoskopi (bila fasilitas tersedia) Pemeriksaan ini dapat menilai patologi hidung dan sinus paranasalis yang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior. Dapat menggunakan endoskopi tipe rigid atau flexible. Gambaran konka inferior livid/ pucat dan dapat juga ditemukan konka yang hipertrofi. - Terdapat tanda khas penderita rinitis alergi: - Allergic shinner: warna kehitaman pada orbita dan palpebral - Nasal crease/linea nasalis: Penebalan serta timbulnya skar pada hidung - Allergic shalutte: biasanya terdapat pada anak, hal ini karena anak mencoba mengurangi rasa gatal di hidung. 3. 3. Pemeriksaan Penunjang Pertimbangkan keadaan / kondisi di seluruh R.S Tes Kulit Tusuk (Prick test) - Intradermal skin test / Skin End Point Titration Test (bila tersedia) - IgE serum spesifik ( mahal ) - IgE serum total (kurang bermanfaat), nilai normal dewasa 100 ± 150 IU/ml - Pemeriksaan sitologis hidung, bila diperlukan untuk : a. Menentukan antara alergi / non alergi dan rinitis akibat infeksi b. Menindak lanjuti respons terhadap terapi c. Melihat sel eosinofil, basofil dan sel mast Pemeriksaan ini lebih sering dilakukan untuk keperluan penelitian. - Test provokasi hidung/ nasal challenge test (bila tersedia), dilakukan bila ada keraguan dan kesulitan dalam mendiagnosis rinitis alergi, dimana riwayat rinitis alergi positif, tetapi hasil tes alergi selalu negatif. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk hal-hal sebagai berikut : - Untuk mendiagnosis rinitis okupasi - Untuk mendiagnosis rinitis alergi lokal - Untuk penelitian. - Foto polos sinus paranasal : bila ada indikasi keterlibatan sinus paranasal - CT Scan / MRI sinus paranasal : atas indikasi, dilakukan bila : a. Untuk menentukan adakah komplikasi seperti rinosinusitis b. Tidak ada respons terhadap terapi c. Direncanakan tindakan operatif Teknik melakukan tes alergi/ tes kulit. Persiapan tes kulit : 1. Jelaskan apa yang akan dilakukan pada penderita dan tujuannya. 2. Istirahat cukup, tidak boleh olah raga sebelum dan sesudah hari pemeriksaan tes kulit tusuk 3. Waktu bebas obat : - Antihsitamin minimal 2-7 hari tergantung dari macam antihistamin - Steroid topikal kulit minimal 7 hari, steroid oral tidak mempengaruhi tes kulit 4. Periksa tekanan darah sebelum tes alergi untuk membandingkan jika sewaktu- waktu terjadi reaksi sistemik 5. Pastikan tidak mengalami serangan alergi berat 24 jam sebelumnya ( asma bronkhial ).

Modul III.2 - Rinitis Alergi 22 6. Sediakan jarum suntik 1 cc dan epineprin ampul 7. Jelaskan kemungkinan timbul tanda dan gejala reaski alergi sistemik dari ringan sampai berat selama tes alergi 8. Tanda tangan informed consent. 9. Desinfeksi daerah lokasi tes kulit ( bagian volar lengan bawah) 1. Desinfeksi bagian volar lengan bawah yang akan dilakukan tes dengan kapas alcohol 70%. 2. Gambar kotak-kotak dengan spidol yang jumlahnya sesuai dengan jumlah ekstrak alergen yang akan di tes, dengan jarak 2 cm. 3. tambahkan kotak untuk kontrol negatif dan kontrol positif pada setiap tes. 4. Tiap kotak diberi nomor sesuai dengan penomoran jenis ekstrak alergen, selanjutnya kotak tersebut ditetesi dengan ekstrak alergen masing-masing. 5. Kemudian dilakukan cukit pada masing-masing kotak dengan menggunakan jarum steril no.26 dengan sudut kemiringan ± 45° pada epidermis. 6. Lakukan pembacaan hasil setelah 15-20 menit dengan mengukur diameter horizontal dan vertikal dari bintul (wheal) yang terjadi. 7. Setelah itu penderita tetap dipantau selama 30 menit setelah dilakukan prosedur untuk melihat ada tidaknya efek samping. Pembacaan tes kulit Mengukur diameter bintul vertikal dan horizontal. Kemudian besar bintuk dibandingkan dengan kontrol negatif, menggunakan panduan dari BOUSQUET. Interpretasi TKT : (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul). (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif. (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif. (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif. (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif. Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4). Perhatikan selama tes kulit : kemungkinan terjadi reaksi alergi sistemik. Gejala : Nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, pasien mendadak mengeluh lemes, mual, seperti mau pingsan, penderita tampak pucat. Bila terdapat gejala tersebut penderita lakukan tatalaksana anafilaktik. Jika terdapat gejala tersebut : segera tidurkan penderita tanpa bantal, periksa tensi dan nadi

Modul III.2 - Rinitis Alergi 23 .Bila ada gejala shock : suntikan epineprin 0.2 cc subkutan/ intramuskular. Amati nadi, tensi dan pernapasan dalam 5 menit. Jika belum ada perbaikan dapat ulangi epineprin setelah 10 menit diikuti pemberian steroid im, pasang infus dan konsul spesialis anestesi. Diferensial diagnosis Penyakit yang perlu dibedakan dengan rinitis alergi adalah : 1. Rinitis vasomotor 2. Rinitis gustatorik 3. Rinitis Hormonal 4. Rinitis medikamentosa 5. Rinitis karena okupasi / pekerjaan 6. Rinitis akibat kelainan anatomi 7. NARES 8. Rinitis atropi Patogenesis Rinitis Alergi Alergen memiliki peranan penting dalam reaksi alergi. Alergen merupakan protein yang berasal dari partikel udara termasuk serbuk sari, tungau debu ,partikel kotoran, residu kecoa, dan bulu binatang. Tahap sensitisasi merupakan tahap pertamakali kontak dengan alergen. Terjadinya reaksi alergi diawali dengan pengenalan antigen atau alergen oleh sel makrofag, monosit atau sel dendritik, yang ketiganya berperan sebagai sel penyaji (APC/ antigen presenting cells) yang berada di mukosa saluran nafas (antara lain dalam mukosa hidung). Alergen yang terhirup oleh hidung, akan menempel pada permukaan mukosa hidung. Alergen pertama kali akan ditangkap oleh sel dendritik yang berfungsi sebagai penyaji antigen, secara bersamaan mukosa hidung sebagai barier fisik akan mengeluarkan sitokin sebagai mekanisme nonspesifik, yaitu IL-25, IL-33, TSLP (thymic Stromal lymphopoietin ) yang akan mengaktifkan sel dendritik , ILC 2 ( Innate Lymphoid Cell 2) dan basofil. ILC-2 memproduksi IL-13, yang berperan dalam pematangan dan migrasi sel dendititk ke jaringan limfoid. Basofil akan menghasilkan IL-4 yang akan mengaktifkan TH0 menjadi TH2. Alergen yang ditangkap oleh sel dendritik ( APC ) akan dipecah menjadi alergenik peptida ( peptida antigen ) di dalam sel APC oleh lisosim, APC akan membawa alergen menuju nodus limfe ,dimana dalam nodus limfe fragmen peptida tersebut akan dipresentasikan ke permukaan sel APC lewat MHC kelas 2 sehingga dapat dikenali oleh Limfosit T naif ( T Helper 0 ) . Limfosit T naif ( T Helper 0 ) akan berikatan dengan MHC kelas 2 lewat reseptor sel-T spesifik pada permukaan sel T dan ligasi reseptor kostimulatori dari CD28 pada sel T dengan kostimulator molekul CD80 dan CD86 pada APC yang akan mengaktifkan Th1 atau Th 2. Respon basofil menghasilkan sitokin IL-4 mengakibatkan aktifasi Th2. Aktifasi Th 2 meghasilkan sirokin IL 4 dan IL 13. Sinyal IL 4 dan IL 13 dapat diikat pada reseptor permukanan limfosit B , sehingga limfosit B menjadi aktif dan menghasilkan IgE dengan menginduksi e-germline gen transkripsi. Sinyal kedua adalah interaksi kostimulator antara ligan CD40 pada permukaan sel T dengan CD40 pada permukaan limfosit B, sinyal ini dapat merstimulus limfosit B menghasilkan IgE. IgE yang dihasilkan akan

Modul III.2 - Rinitis Alergi 24 berikatan dengan FCR pada permukaan mastosit dan basofil yang mengakibatkan degranulasi dari mastosit dan basofil sehinga dilepaskannya mediator inflamasi. Fase cepat merupakan reaksi alergi yang terjadi beberapa menit setelah kontak dengan alergen sampai 1 jam setelah kontak dengan alergen. Alergen akan berikatan dengan IgE spesifik , IgE tersebut akan berikatan dengan reseptor pada permukaan sel mast dan basofil mengakibatkan degranulasi mast sel dan basofil mengeluarkan mediator seperti histamin, tyrptase, cyctein leukotriene ( LTC4, LTD 4, LTE 4 ) dan prostaglandin. Pada Fase lambat terjadi 4-6 jam setelah terpapar dengan alergen sampai 18-24 jam . Pada fase lambat ditandai dengan aktifasi dan masuknya berbagai sel inflamasi di mukosa hidung yaitu limfosit T, eosinofil, basofil , netrofil dan monosit . Setelah terpapar alergen, mastosit banyak ditemukan di epitel , limfosit T banyak ditemukan pada jaringan, eosinofil dan netrofil paling banyak ditemukan dalam sekresi di mukosa hidung. Mediator yang dilepaskan saat reaksi fase lambat adalah leukotrien, kinin, histamin, sitokin dan kemokin yaitu IL-4, IL-13 . Sitokin IL-4 dan IL-13 dapat mengaktifkan vaskular adhesi sel molekul 1 (VCAM-1) pada sel endotel sehingga limfosit dan basofil yang berada dalam pembuluh darah dapat bermigrasi ke mukosa hidung. Influk sel inflamasi selain aktivasi VCAM-1 dapat disebabkan oleh kemokin yang dilepaskan oleh epitel seperti RANTES, eotaksin, MCP-4 dsn TARC , yang berfungsi sebagai kemoatractan yang dapat menarik eosinofil, basofil dan limfosit T menuju mukosa hidung.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 25 Gambar 2.11 Mekanisme rinitis alergi 6. Eliminasi Alergen Yang sangat berperan pada rinitis alergi di negara tropis seperti Indonesia adalah 4.1. House dust mite (tungau debu rumah), pet dander dan alergen kecoa. Cara menghindari : Esensial : - Membungkus kasur dan bantal dengan bahan khusus ( yang tidak tembus mite), tetapi mahal sehingga tidak dapat diterapkan pada semua kasus. - Mencuci alas tidur, sarung bantal dan selimut seminggu sekali, bila mungkin dengan air panas (> 55 o C). Hasil yang sama mungkin dapat dicapai dengan menjemur cucian dibawah sinar matahari langsung.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 26 Optimal : a. Menggunakan lantai rumah dengan bahan yang dapat dibersihkan seperti : - dari keramik, bahan plastik, kayu b. Sedikit mungkin menggunakan furniture dari kain/kain berbulu c. Menggunakan penghisap debu integral dengan filter HEPA dan kantong yang bahannya tebal d.Gunakan korden yang dapat dicuci e. Mainan dari kain/berbulu yang dapat dicuci. 4.2. Binatang piaraan ( kucing dan anjing) Anjing dan kucing merupakan masalah alergi di beberapa daerah/keluarga. Bersifat alergenik tidak hanya dander nya saja, tetapi juga saliva, sekresi sebasea Æ yang membentuk partikel di udara dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena itu usaha pencegahan sulit. Cara yang paling sederhana tetapi kadang sangat sulit yaitu dengan tidak memelihara binatang tersebut dan bila pernah, membersihkan karpet, kasur dan kursi dengan penghisap debu berulang. Pada dasarnya menghindari alergen tampaknya efektif , hanya saja penderita seringkali penderita sensitif terhadap beberapa alergen, sukar dicapai hasil yang maksimal. Bagaimanapun sulitnya, karena pada penderita alergi paparan alergen akan memicu timbulnya gejala, maka penjelasan dengan edukasi tentang alergen apa yang harus dihindari dan bagaimana menghindarinya harus dijelaskan kepada penderita rinitis alergi. Tatalaksana Rinitis Alergi Tujuan pengobatan rinitis alergi adalah : 1. Mengurangi gejala akibat paparan alergen, hiperreaktifitas nonspesifik dan inflamasi. 2. Perbaikan kualitas hidup penderita sehingga dapat menjalankan aktifitas sehari- hari. 3. Mengurangi efek samping pengobatan 4. Edukasi penderita untuk meningkatkan ketaatan berobat dan kewaspadaan terhadap penyakitnya 5. Merubah jalannya penyakit/ pengobatan kausal Untuk mencapai tujuan pengobatan rinitis alergi, dapat ditempuh dengan terapi kombinasi antara cuci hidung, antihistamin, dekongestan, sodium kromolin, kortikosteroid intranasal. 1) Cuci hidung Cuci hidung menggunakan larutan salin termasuk terapi adjuvan yang efektif dan tidak mahal. Berguna untuk menurunkan mediator inflamasi ( histamin, prostaglandin D2 dan leukotrien C4), membersihkan sekret hidung serta menurunkan gejala hidung. Cuci hidung dengan larutan NaCl fisiologis/ hipertonik telah diketahui mempunyai efek anti inflamasi dan menurunkan basofil dan sel inflamasi lain. Penggunaan 2 kali sehari selama 3-6 minggu secara signifikan memperlihatkan perbaikan gejala. Penggunaan larutan NaCl hipertonik 3 kali sehari dapat mengurangi penggunaan antihistamin

Modul III.2 - Rinitis Alergi 27 2) Terapi Antihistamin Antihistamin menghambat kerja reseptor H1 dan bekerja sebagai reverse agonist. Golonga obat ini mempunyai efek anti inflamasi melalui modulasi nuclear factor kapa B (NFkB) dan meredam ekspresi ICAM-1. Dosis : Anti Histamin Nama obat Generasi 1 Dexchlorpheniramine Chlorpheniramin maleat Tripolidin Generasi 2 Cetirizin Loratadin Feksofenadin Levocetirizin Desloratadin Bepostatin Besilat Rupatadin 3) Dekongestan hidung Dekongestan oral berguna untuk vasokonstriksi, namun tidak mempunyai efek anti inflamsi. Obat golongan ini bersifat simpatomimetik sehingga kontraindikasi bagi penderita hipertensi. Efek samping yang dapat ditimbulkan palpitasi, agitasi, tremor, insomnia, sakit kepala, membran mukosa kering, retens urin, eksaserbasi glaukoma. Dekongestan intranasal merupakan dekongestan topikal, mempunyai efek yang sama dengan oral tetapi kemampuan lenih rendah. Termasuk dalam golongan ini oksimetazolin. Obat ini tidak boleh diberikan lebih dari 10 hari karena akan menimbulkan terjadi rinitis medika mentosa. 4) Kombinasi antihistamin dan dekongestan oral Kombinasi kedua obat ini dimaksud untuk mengatasi obstruksi hidung yang tidak dipengaruhi oleh antihistamin. Tetapi harus diingat bahwa : - Farmakokinetik kedua obat ini tidak sama dan biasanya diberikan BID. - Sedikit trial klinik yang menunjukan kelebihannya dibanding dengan pemakaian antihistamin saja. - Kombinasi antihistamin sedatif dengan dekongestan oral, efek sedasinya tidak berkurang karena stimulasi vasokonstriktor. 5) Glukokortikoid topikal Pemakaian glukokortikoid digunakan untuk menekan reaksi alergi mulai dari sensitisasi, fase cepat dan fase lambat. Sediaan topikal mempunyai efek anti- inflamasi yang kuat dan mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptornya dengan risiko efek sistemik yang minimal. Beberapa sediaan glukokortikoid topikal : - Budesonide - Triamcinolone acetonide - Fluticasone furoat - Mometasone furoat

Modul III.2 - Rinitis Alergi 28 Efek samping : Preparat glukokortikoid topikal dapat dipakai dalam waktu lama tanpa atrofi mukosa. Efek yang dilaporkan : rasa kering, terbentuk krusta, epistaksis ringan, 6) Golongan kromolin Yang dipakai pada rinitis alergi adalah disodium kromoglikat dan sodium nedocromil. Efeknya adalah menstabilkan sel mast dari proses degranulasi/ pelepasan mediator. Efeknya terhadap gejala bersin, rinore lebih baik dari pada terhadap hidung tersumbat. - Meskipun efektif kromolin pada rinitis alergi kurang dibanding anti H1. - Pada anak dan wanita hamil, kromolin dapat dianjurkan pemakaiannya karena sangat aman. Namun kesulitannnya, penggunaan obat 4 kali sehari membuat kepatuhan pasien tidak dapat diandalkan. 7) Anti Leukotrien Golongan obat ini menekan sisteinil leukotrien yang merupakan mediator utama penyebab obstruksi hidung. Termasuk golongan obat ini zafirlucast, montelucast. 8) Imunoterapi Imunoterapi spesifik (ITS) adalah suatu pemberian alergen spesifik yang berulang teratur dengan dosis meningkat secara bertahap kepada pasien dengan hipersensitifitas tipe 1, dengan tujuan memberikan perlindungan terhadap timbulnya gejala alergi dan reaksi inflamasi akibat paparan alergen. ITS mempunyai keuntungan jangka panjang dapat bertahan sampai 3 tahun setelah selesai pemberian imunoterapi. ITS dapat dilakukan dengan cara berdasarkan hasil tes kulit tusuk atau berdasarkan skin endpoint titration test. Pemberian imunoterapi berdasarkan tes kulit tusuk dikenal sebagai metode konvensional. Ditinjau dari jenis alergen ITS dapat dilakukan alergen tunggal (rekomendasi AAAAI) dan menggunakan alergen multipel. Pemilihan alergen untuk ITS dilakukan berdasarkan hasil tes kulit atau tes alergi in vitro dengan mempertimbangkan alergen dominan dengan hasil positif. Pasien yang menjadi kandidat ITS adalah pasien rinitis alergi dengan tingkat hipersensitifitas berdasarkan tes kulit tusuk +3 atau lebih dan dengan hasil endpoint tertentu dari tes kulit intradermal. Pasien tersebut tidak ingin minum obat antihistamin atau tidak nyaman dengan efek saming obat antihistamin atau tidak menunjukan respon yang adekuat terhadap terapi medikamentosa dan menghindari alergen. Indikasi tambahan dari imunoterapi ialah dermatitis atopik dan pada alergi bisa ular yang mempunyai reaksi lokal yang besar. Cara pemberian ITS suntikan ada beberapa cara yaitu konvensional, cara cepat (rush), cara cluster (mirip rush) dan modifikasinya. Jadwal penyuntikan terdiri dari 2 fase yaitu fase inisial (eskalasi) dimana dosis vaksin alergen diberikan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimal dengan interval waktu dua kali seminggu, dan fase pemeliharaan yaitu dosis maksimal dilanjutkan sampai jangka waktu 6 bulan sekali sampai kurang lebih tiga tahun. Selain dengan pemberian dosis yang meningkat secara bertahap, untuk mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping sistemik maka ITS

Modul III.2 - Rinitis Alergi 29 tidak dianjurkan pada penderita yang mempunyai resiko tinggi seperti umur lebih dari 50 tahun, fungsi paru <70% dan riwayat asma berat serta mendapat terapi beta blocker. Risiko reaksi sistemik pada imunoterapi sangat kecil namun bila terjadi syok anafilaktik perlu penanganan yang segera supaya tidak terjadi reaksi yang lebih buruk. Setelah imunoterapi, setidaknya pasien harus berada di klinik selama 30 menit untuk observasi bila terjadi reaksi sistemik, karena sebagian besar reaksi sistemik tejadi dalam 30 menit setelah imunoterapi. Pada pasien yang mengalami asma, imunoterapi tidak direkomendasikan imunoterapi kecuali telah stabil penyakit asmanya. Pada pasien asma dapat meningkatkan resiko reaksi sistemik yang dapat lebih fatal terjadi. Saat ini imunoterapi subkutan dan imunoterapi sublingual menjadi pilihan rute pemberian. Imunoterapi subkutan diberikan secara suntikan subkutan dengan menggunakan suntikan, alergen yang digunakan berupa cairan ekstrak alergen cair, sedangkan metode sublingual dilakukan dengan cara meletakan atau menghisap tablet di bawah lidah. Metode subkutan cenderung memberikan perbaikan klinis yang lebih baik. Namun metode sublingual mempunyai keuntungan kepada pasien karena dapat dilakukan di rumah sesuai anjuran dosis yang diberikan, sedangkan metode subkutan harus dilakukan di tempat klinik atau rumah sakit. Mekanisme efek imunoterapi dan peran sel T regulator dalam reaksi alergi.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 30 Perubahan imunologis saat dilakukan imunoterapi. Mekanisme imunoterapi spesifik secara molekuler dan seluler dapat terjadi dalam beberapa mekanisme. Aktivitas mastosit dan basofil menurun pada fase awal yaitu beberapa jam setelah imunterapi pertama dilakukan sehingga mengurangi risiko reaksi anafilaksis. Pembentukan sel T regulator dan sel B regulator yang meningkat dan penurunan sel T efektor. Mekanisme yang ketiga adalah regulasi antibodi terutama penurunan jumlah IgE dan meningkatnya kadar IgG4. Mekanisme yang keempat terjadi setelah beberapa bulan imunoterapi, ialah penurunan jumlah mastosit dan eosinofil di jaringan serta penurunan produksi mediator-mediatornya. Pada penelitian lain disebutkan bahwa sel limfosit T regulator Foxp3 + CD4 + CD25 + berkontribusi pada kontrol respon imun spesifik alergen tertentu dalam beberapa cara yaitu penekanan sel dendritik yang menghasilkan sel T efektor, inhibisi produksi sel TH2 beserta efektornya, penurunan alergen-IgE spesifik dan induksi IgG4, IgA, atau keduanya, penurunan mastosit, basofil, dan eosinofil, dan penurunan migrasi sel T efektor ke jaringan. Imunoterapi alergen spesifik Indikasi : 1. IT hanya diberikan kepada penderita RA yang mempunyai hasil tes kulit positip dan alergen yang positip secara klinis ada hubungannya dengan timbulnya gejala RA. 2. IT diberikan pada penderita RA persisten sedang sampai berat yang tidak puas/ berhasil dengan pengobatan medika mentosa. 3. IT diberikan pada penderita yang bersedia berobat dengan teratur dan waktu lama. 4. Penderita yang setuju dengan IT ( informed consent). Prosedur Pemberian IT. 1. Metoda suntikan (sub kutan)

Modul III.2 - Rinitis Alergi 31 2. Dosis dinaikan bertahap setiap minggu / 2X seminggu yang tiap kali naik 0,1cc, sampai dosis maksimal bisa diterima (1 cc), atau dosis maksimal yang dapat diterima 3. Extrak yang dipilih sesuai hasil tes kulit ( yang hasil baik terhadap mite/ house dust mite). 4. Jika sudah tercapai dosis optimum/ maksimum dilajutkan dengan dosis maintenance 1 minggu sekali sampai gejala klinis membaik dan stabil atau 10 X. Dilanjutakan dengan 2minggu sekali . Jika tetap stabil sampai 5X dilanjutkan dengan 1 bulan sekali sampai total waktu pengobatan 2- 3 tahun . 5. Perhatikan waktu suntikan : kemungkinan terjadi reaksi sistemik saperti waktu tes kulit. Kemungkinan lebih besar terutama saat menaikan dosis. Jika terjadi reaksi diatasi seperti pada tes kulit. Jika terjadi reaksi sistemik maka dosis suntikan selanjutnya diturunkan dan ditetapkan sebagai dosis maksimal. 6. Reaksi sistemik yang paling sering terjadi antara 10-20 menit setelah suntik sehingga penderita tidak diperkenankan langsun g pulang setelah IT. 7. Selama IT diperbolehkan memberikan obat simptomatik jika perlu. Yang perlu dihindari adalah steroid sistyemik yang lama (lebih dari 1 minggu). Imunoterapi hanya boleh dilakukan jika : 1. Jelas disebabkan oleh adanya IgE ( tes kulit atau IgE spesifik) 2. Bila jelas ada hubungan klinis antara hasil tes kulit dan timbulnya gejala 3. Oleh/ atas tanggungjawab dokter karena adanya resiko reaksi anafilaksi. 4. Berat dan lamanya keluhan ( ukuran obyektif seperti gangguan sekolah/ kerja) perhatikan fungsi paru: penderita asma berat tidak dianjurkan. Untuk pend asaa harus ada monitoring fungsi paru. 5. Bila respon terhadap pengobatan lain ( farmakoterapi) tidak memuaskan pend. 6. Tersedia vaksin/allergen yang terstandarisasi dan berkualitas. 7. Kontraindikasi relatif : menggunakan beta bloker, terdapat penyakit imunologis, penderita yang tidak dapat taat berobat 8. Faktor sosial : beaya, pekerjaan penderita N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU 1. John H Krause, Stephen J Chadwick, Bruce R Gordon, M Jennifer Derebery . Allergy and Immunology An Otolaringic approach, Lippincott Williams & Wilkins A Walters Kluwer Co, Philadelphia. Baltimore. New York. London 2010 part I, II, III and V. 2. Byron J Bailey . Head and Neck Surgery ± Otolaryngology , Lippicontt Williams & Wilkins A Wolter Kluwer Co. Philadhelpia 2014 p 274-90. 3. Niels Mygind . NASAL ALLERGY Blackwell Scientific Publications,Second edition 2. 2010. 4. Couwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, at al. Position paper : Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis Allergy 2013 ; 55: 116-34. 5. Bosquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma J Allergy Clin Immunol 2013; 108 : S 147-334. 6. Baraniuk JN. Pathogenesis of Allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1997; 99: S763-72.

Modul III.2 - Rinitis Alergi 32 7. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Celluler and Moleculer Immunology Philadelphia: WB Saunders Co; 2014. 8. Nalbone VP, Naclerio RM. Allergy and Immunology In Bailey BJ, Pillsbury III HC, Driscoll BP, editors, Head and Neck Surgery ±Otolaryngology. Second edit Philadelphia : Lippincot-Raven 2012: 101-16.

MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI MODUL III.3 RINITIS NON ALERGI NON INFEKSI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ...................................................................................................... 1 C. REFERENSI ............................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ............................................................................................................ 2 E. GAMBARAN UMUM ................................................................................................ 2 F. CONTOH KASUS: ...................................................................................................... 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ..................................................................................... 3 H. METODE PEMBELAJARAN .................................................................................... 3 I. EVALUASI ................................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF .......................................... 5 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR .................................. 8 L. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA ................................................................ 10 M. MATERI PRESENTASI .......................................................................................... 12 N. MATERI BAKU........................................................................................................ 17

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 1 MODUL NO. III.3 ALERGI IMUNOLOGI: RINITIS NON ALERGI A. WAKTU Proses pengembangan kompetensi Alokasi waktu Sesi dalam kelas 9x60 menit (classroom session) Sesi praktikum 0 menit (coaching session) Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 0 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI Materi presentasi: o LCD 1: Gambaran Umum Rinitis Kronik o LCD 2: Gejala Rinitis Non Alergi vs Rinitis Alergi o LCD 3: Patogenesis dan patofisiologi Rinitis Non Alergi o LCD 4: Alur Diagnosis Rinitis Non Alergi o LCD 5: Tatalaksana Rinitis Non Alergi Kasus : Rinitis non alergi Alat Bantu Latih : o Tempat belajar : Ruang kuliah T.H.T.K.L, Poliklinik T.H.T.K.L. Sarana dan alat bantu latih: 1. Lampu kepala 2. Otoskop 3. Spekulum hidung 4. Spatula lidah 5. Dengan atau tanpa Nasoendoskopi 6. Set tes cukit atau tusuk kulit C. REFERENSI 1. Chan TV. Non allergic rinitis. In: Johnson -7 5RVHQ &$ HGLWRUV %DLOH\¶V KHDG and neck surgery otolaryngology. 5 th edition. Volume one. Lippincott williams and wilkins. Philadelphia. 2014, p. 469-488. 2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. WHO. Allergic rinitis and its impact on asthma. Journal of allergy clinical immunology. 2010;108(5 Suppl): S147-334. 3. Sur Dense K.C, Plesa Monika L. Chronic non-allergic rinitis. Am Fam Physician. 2018: 98(3):171-176. 4. Bhargava, et all. Non-allergic rinitis: prevalence, clinical profile and knowledge gaps in literature. Oman medical journal. 2011; 26(6):416-420 5. Helling P.W, et all. Non-allergic rinitis: position paper of the european academy of allergy and clinical immunology. EAACI an Jhon Willey and Sons A/S. 2017; 72: 1657-1665.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 2 6. Georgalas C, Jovancevic L. Gustatory rinitis. Curr opin otolaryngol head neck surg. 2012;20(1):9±14 7. Lieberman Phillip L and Smith Peter. Non-allergic rinitis treatment. immunology allergy. Clin N Am, 2016; 36: 305-319. 8. Mullol J, Cuvillo A, Lockey. Rinitis phenotypes. J allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8;(5) D. KOMPETENSI Mampu menegakkan diagnosis rinitis non alergi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tambahan (misalnya nasoendoskopi dan skin prick test). Mampu menatalaksana masalah tersebut secara mandiri hingga tuntas. Keterampilan : Tingkat Kemampuan 4 Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam : 1. Menjelaskan anatomi, topografi, dan fisiologi hidung 2. Menyebutkan klasifikasi rinitis non alergi dan patofisiologinya. 3. Menegakkan diagnosis rinitis non alergi dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. 4. Membuat perencanaan tatalaksana penderita rinitis non alergi, mencakup usaha preventif, kuratif dan promotif 5. Melakukan tindakan pembedahan pada rinitis non alergi E. GAMBARAN UMUM Rinitis non alergi adalah kumpulan sindrom dan penyakit yang berhubungan dengan gejala inflamasi hidung tanpa pemicu alergi yang dapat teridentifikasi. Pasien rinitis non alergi memperlihatkan gejala kongesti hidung, rinorea anterior atau posterior, rasa penekanan pada area sinus, hiposmia, gangguan kognitif, gangguan tidur, dan kelelahan dengan derajat yang bervariasi. Bersin-bersin dan gatal pada mata, hidung atau palatum dapat pula menyertai, namun lebih jarang ditemukan dibandingkan pada rinitis alergi. Faktor pemicu adalah iritan lingkungan, efek samping obat, disfungsi autonomi, penyakit autoimun, dan pengaruh hormonal. Secara umum rinitis dibagi menjadi tiga kategori utama, yaitu alergi, non alergi, dan infeksi. Rinitis non alergi dapat berupa rinitis idiopatik, rinitis non alergi dengan sindrom eosinofilia (NARES), rinitis autonomik (vasomotor), rinitis akibat kerja, rinitis akibat obat, rinitis hormonal, rinitis atrofi, dan rinitis yang disebabkan penyakit sistemik, penuaan dan rinitis, serta rinitis gustatori. Secara umum rinitis non alergi sering ditemukan pada usia di atas 20 tahun dan pada wanita, dengan perbandingan wanita: pria adalah 2:1 sampai dengan 3:1. (3) Pasien cederung memiliki sensitifitas yang tinggi terhadap iritan. Gejala lebih sering menetap sepanjang tahun dan 33% pasien memperlihatkan eosinofilia mukosa hidung. F. CONTOH KASUS: Seorang laki-laki 46 tahun datang ke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali berada di tempat kerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 3 wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, konka inferior hipertrofi, sekret bening minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test standar dengan hasil yang negatif, IgE serum spesifik tidak terjadi peningkatan, dan sitologi nasal dalam batas normal. Bagaimana penatalaksanaan kasus di atas? Jawaban: Kasus di atas menggambarkan gejala umum rinitis kronik yang telah berlangsung sejak 6 bulan. Keluhan yang terutama muncul saat bekerja menandakan faktor lingkungan mempengaruhi gejala. Tidak ada demam, nyeri wajah ataupun penurunan penciuman menandakan belum terdapat peradangan dan keterlibatan sinus paranasal dan menyingkirkan kemungkinan penyakit infeksi. Pada pemeriksaan hidung tidak ditemukan tanda rinosinusitis kronik. Penelusuran untuk kemungkinan alergi lewat pemeriksaan skin prick test dan IgE serum spesifik, memberikan hasil negatif sehingga menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi. Pemeriksaan lanjutan dapat dilakukan nasal provocation test, bila hasil positif maka dapat ditegakkan diagnosis rinitis alergi lokal. Bila hasil negatif, maka diagnosis rinitis non alergi dapat ditegakkan. Kemungkinan besar pasien terpapar agen iritan di tempat kerja, sehingga diagnosis lebih cocok untuk rinitis okupasi. Penatalaksanaan berupa avoidance dengan menganjurkan pindah divisi atau tempat kerja bila memungkinkan. Terapi medikamentosa, dapat diberikan cuci hidung NaCl 0,9% dan intranasal kortikosteroid. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Tujuan Pembelajaran Umum Mampu menangani kasus rinitis non alergi secara komprehensif dan holistik Tujuan Pembelajaran Khusus 1. Mampu menjelaskan anatomi, topografi, dan fisiologi hidung 2. Mampu menjelaskan klasifikasi dan patofisiologi rinitis non alergi. 3. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan menegakkan diagnosis kasus rinitis non alergi. 4. Mampu membuat perencanaan tatalaksana penderita rinitis non alergi, mencakup usaha preventif, kuratif dan promotif 5. Mampu melakukan tindakan pembedahan pada rinitis non alergi H. METODE PEMBELAJARAN 1. Diskusi interaktif 2. Praktik poliklinik 3. Belajar mandiri I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 4 peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas : - Fisiologi Hidung - Klasifisikasi Rinitis Non Alergi - Patogenesis Rinitis Non Alergi - Algoritma diagnosis Rinitis Non Alergi - Pemeriksaan Penunjang pada Rinitis Non Alergi - Penatalaksanaan Rinitis Non Alergi  6HODQMXWQ\D GLODNXNDQ ³small group discussion´ EHUVDPD GHQJDQ IDVLOLWDWRU XQWXN membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk ³role play´ GDQ WHPDQ-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut : Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien. Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik/ fasilitas : - pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir) - penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi - Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran : - Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan T.H.T.K.L dasar oleh kolegium I. T.H.T.K.L - Ujian akhir stase : A. Ujian tulis multiple choice dan esai B. Ujian ketrampilan (Direct Observation of Procedural Skills)

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 5 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF KUISIONER 1. Seorang laki-laki 46 tahun datang ke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali bekerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, konka inferior hipertrofi, sekret bening minimal. Apa pemeriksaan lanjutan yang akan anda lakukan untuk kasus di atas? a. Sitologi nasal b. Sniffing test c. Skin prick test d. IgE spesifik e. Tes provokasi nasal 2. Seorang laki-laki 46 tahun datang ke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali berada di tempat kerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, konka inferior hipertrofi, sekret bening minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test standar dengan hasil yang negatif, IgE serum spesifik tidak terjadi peningkatan, dan sitologi nasal dalam batas normal. Apa diagnosa yang paling mendekati kondisi pasien di atas? a. Rinitis idiopatik b. Rinitis okupasi c. Rinitis medikamentosa d. Rinitis ozaena e. Hormonal rhinitis 3. Seorang Laki-laki 46 tahun datangke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali bekerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, Konka inferior dan media eutrofi, sekret bening minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test dengan hasil yang negatif, total IgE tidak terjadi peningkatan, dan sitologi nasal dalam batas normal. Apa saran dan pengobatan yang anda berikan terkait kondisi pasien di atas? a. Konsul Penyakit dalam untuk menilai kemungkinan penyakit sistemik lainnya b. Cuci hidung, antibiotik sistemik dan intranasal steroid c. Cuci hidung, intranasal steroid dan sarankan pindah tempat bekerja

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 6 d. Operasi reseksi saraf Vidianus e. Dekongestan oral, intranasal steroid dan cuci hidung 4. Seorang pasien laki-laki 73 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat disertai rasa ingus mengalir di tenggorok tiap pagi hari sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada demam, ataupun nyeri daerah wajah. Terdapat riwayat alergi hidung pada usia kanak-kanak saat beliau tinggal di Inggris . Riwayat trauma kepala di usia 20 tahunan. Pasien sedang konsumsi obat-obatan diuretik dan beta bloker dari dokter spesialis jantungnya sejak 3 bulan. Pemeriksaan hidung ditemukan, mukosa edema, sekret mukoid dan postnasal drip. Apakah faktor yang menyebabkan kondisi pasien di atas? a. Hormonal b. Riwayat pengobatan sistemik c. Usia tua d. Riwayat trauma kepala e. Riwayat alergi 5. Seorang pasien laki-laki 73 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat disertai rasa ingus mengalir di tenggorok tiap pagi hari sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada demam, ataupun nyeri daerah wajah. Tidak terdapat riwayat alergi hidung pada usia kanak-kanak saat beliau tinggal di Inggris . Riwayat trauma kepala di usia 20 tahunan. Pasien sedang konsumsi obat-obatan diuretik dan beta bloker dari dokter spesialis jantungnya sejak 3 bulan. Pemeriksaan hidung ditemukan, mukosa edema, sekret mukoid. Apakah langkah terbaik selanjutnya yang Anda rencanakan pada pasien di atas? a. CT scan SPN untuk menilai keadaan sinus paranasal b. Kultur dan sitologi mukosa hidung c. Cuci hidung NaCl 0,9 % dan kortikosteroid nasal spray lalu nilai ulang 2-3 minggu d. Stop konsumsi obat-obat sistemik e. Nasal spray ipratorium bromide 6. Seorang pasien perempuan 26 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat disertai ingus encer sejak 4 minggu terakhir. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak terdapat nyeri daerah wajah ataupun sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan sering kesemutan di daerah panggul dan tidak haid sejak kurang lebih 6 bulan. Pasien bekerja di industri konveksi, bagian administrasi sejak 2 tahun lalu. Pasien telah minum obat pilek yang dibelinya sendiri di apotek, keluhan berkurang sementara, lalu kambuh lagi. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan mukosa edema, sekret serosa. Apakah kemungkinan penyebab kondisi pasien di atas? a. Rinitis medikamentosa b. Kemungkinan faktor hormonal c. Paparan alergen di tempat kerja d. Usia muda e. Tidak diketahui 7. Seorang perempuan 30 tahun datang dengan keluhan bersin-bersin berulang setiap pagi, hidung berair dan disertai hidung tersumbat. Kondisi ini telah berlangsung

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 7 sejak 2 tahun terakhir. Pasien bekerja sebagai resepsionis Bank dan berada di ruang ber-AC terus-menerus. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat keluarga dengan alergi tidak ada. Nyeri pada wajah tidak ada. Penurunan penciuman tidak ada. Pemeriksaan fisik ditemukan mukosa nasal edema, konka inferior hipertrofi, sekret serous minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test dan serum IgE spesifik, dengan hasil negatif. Apa langkah anda berikutnya? a. CT scan SPN b. Imunoterapi c. Nasal provocation allergic test d. Pemeriksaan darah tepi e. Suplementasi vitamin Jawaban: 1. C 2. B 3.C 4.C 5.C 6.B 7.C ESAI Contoh soal: Jelaskan apa yang anda ketahui tentang klasifikasi rinitis non alergi dan patofisiologinya! Kemampuan 0 1 2 3 Menjelaskan klasifikasi dan patofisiologi rinitis non alergi Tidak mampu Hanya mampu menjelaskan 2-3 klasifikasi rinitis non alergi sbb: - rinitis idiopatik - NARES - rinitis akibat kerja - drug induced rhinitis - rinitis hormonal/ kehamilan - rinitis autonomik (vasomotor) - rinitis atrofi/usia lanjut beserta patofisiologinya Hanya hampu menjelaskan 4-5 klasifikasi rinitis non alergi sbb: - rinitis idiopatik - NARES - rinitis akibat kerja - drug induced rhinitis - rinitis hormonal/ kehamilan - rinitis autonomik (vasomotor) - rinitis atrofi/usia lanjut beserta patofisiologinya Mampu menjelaskan seluruh klasifikasi rinitis non alergi sbb: - rinitis idiopatik - NARES - rinitis akibat kerja - drug induced rhinitis - rinitis hormonal/ kehamilan - rinitis autonomik (vasomotor) - rinitis atrofi/usia lanjut beserta patofisiologinya

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 8 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TES KULIT TUSUK (TKT) Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) Nama Peserta ........................... Tanggal : .......................... KEGIATAN KASUS x Nama x Diagnosis x Informed Choice & Informed Consent x Rencana Tindakan x Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN PROSEDUR TES KULIT TUSUK Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur TKT telah tersedia, yaitu: 1. Emergensi kit (epineprin, steroid, antihistamin, spuit disposibel 1cc tuberkulin), tensimeter, stetoskop, Oksigen. 2. Ekstrak alergen dan jarum (no 26) atau lanset darah disposibel. 3. Formulir hasil TKT dan informed consent. 4. Pastikan penderita tidak mengkonsumsi obat anti alergi atau obat yang menekan reaksi histamin selama 3 hari sebelumnya 5. Pastikan penderita tidak mengalami serangan alergi berat pada malam hari atau sehari sebelumnya III. PROSEDUR TES KULIT TUSUK 1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah, jika perlu cuci dulu dengan sabun (jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion).

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 9 2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm. 3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi. 4. Teteskan larutan kontrol positif (histamin), kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) dan larutan alergen dari KIT tes alergi yang tersedia, dengan jarak antara setiap larutan minimal 2 cm. 5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah. 6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen. 7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif). Interpretasi TKT : (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul). (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif. (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif. (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif. (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif. Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4). 8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 10 L. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR TES ALERGI Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: 9: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar ±: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA: _________________________ TANGGAL :______________ KEGIATAN NILAI I. PERSIAPAN TES KULIT TUSUK 1. Menyiapkan alat dan ekstrak alergen untuk tes alergi 2. Periksa obat emergensi untuk mengatasi jika terjadi reaksi sistemik atau anafilaksi 3. Menyiapkan posisi pasien 4. Melakukan tindakan desinfeksi pada lokasi tes alergi 5. Menyiapkan formulir hasil dan inform consent II. PROSEDUR TES KULIT TUSUK 1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah , jika perlu cuci dulu dengan sabun ( jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion) 2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm. 3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi. 4. Teteskan larutan kontrol positif (histamin), kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) dan larutan alergen dari KIT tes alergi yang tersedia, dengan jarak antara setiap larutan minimal 2 cm. 5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah. 6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen. 7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif).

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 11 KEGIATAN NILAI Interpretasi TKT : (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul). (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif. (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif. (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif. (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif. Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4). 8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya .

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 12 M. MATERI PRESENTASI Materi presentasi: LCD 1 : LCD 2 :

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 13 LCD 3:

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 14 LCD 4:

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 15 LCD 5 : LCD 6: RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Allergy 2008:63;981-989

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 16 . Management Environmental control ͻ Exposure avoidance ͻ Selfprotec on ͻ Preven on Pharmacology ͻ Symptoma c (decongestant, an cholinergic, nasaldouching) ͻ Causa ve(INS) Surgical ͻ Turbinate reduc on ͻ Neurectomy  Sub-classifica on  Aims:symptomsfree&improveQOL

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 17 N. MATERI BAKU PENDAHULUAN Rinitis non alergi merupakan kondisi inflamasi kronis hidung dengan gejala berupa kongesti hidung, obstruksi dan rinorea tanpa ada pemicu alergi (hasil tes alergi kulit atau serum negatif). Rinitis non alergi sering muncul pada usia lebih tua dibandingkan rinitis alergi, 70% baru terjadi setelah usia 20 tahun dan lebih sering pada wanita. FISIOLOGI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Fungsi hidung dan sinus paranasal yaitu menyaring, mengatur suhu, dan melembabkan udara inspirasi. Juga mengatur resistensi jalan napas dan sensasi penghidu. Lapisan mukosa mengandung banyak pembuluh darah dan kelenjar sekretoris yang menyediakan area permukaan luas bagi hidung untuk beradaptasi cepat terhadap perubahan lingkungan. Respon cepat berupa vasodilatasi akibat pajanan udara dingin akan menimbulkan kongesti hidung dan rinorea, yang bertujuan untuk menghangatkan dan melembabkan udara inspirasi. Nor-epinerin dan neuropeptida Y merupakan neurotransmiter yang bertanggung jawab terhadap regulasi tonus simpatis, yang menghasilkan kondisi dekongesti. Nervus otonom parasimpatik bertangung jawab terhadap rinore dan kongesti. Asetilkolin, peptida vasoaktif intestinal, neuropeptida, nitrit oksida, enkephalin, dan somatisasin merupakan neurotransmiter parasimpatis utama. Nervus sensoris cabang trigeminal V1 dan V2 juga bertugas mengatur pembuluh darah sebagai respon cedera kimia dan mekanik. Sekresi hidung dan dilatasi pembuluh darah terjadi akibat trauma mukosa, inhalasi iritan, degranulasi sel mast, substansi P dan neurokinin A. Input nonsiseptif juga menginisiasi refleks sistemik seperti bersin, dan

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 18 refleks autonomik lainnya. Hidung juga memiliki fungsi protektif yaitu mengecap dan menjebak partikel yang masuk ke nares dengan menggunakan silia dan mukus. Silia menyaring partikel benda asing antara 3-35 mm/menit ke ostium alami sinus. Pada mukosa hidung terdapat IgA sekretori protein dan enzim yang membantu memproteksi dari infeksi. Gangguan dari proses-proses ini dapat mengancam perubahan homeostasis hidung. PATOGENESIS Rinitis non alergi merupakan mekanisme pertahanan normal yang terjadi secara berlebihan. Radang pada hidung menyebabkan peningkatan regulasi saraf hidung yang menghasilkan peningkatan respon (hiperresponsif saraf). Respon saraf eferen parasimpatis yang berlebihan merangsang aktivitas kelenjar mukosa hidung, menyebabkan vasodilatasi dan produksi mukus. Produksi mukus berlebihan di anterior menyebabkan rinorrhea dan di belakang menyebabkan post nasal drip. Hiperresponsif ini dapat disebabkan karena perubahan struktur dan fungsi dari mukosa hidung baik akibat faktor genetik ataupun patologis. Mekanisme pasti dari rinitis non alergi masih belum jelas karena banyaknya gejala klinis dari penyakit ini. Namun saat ini terdapat bukti yang mendukung nosiseptor dan disregulasi saraf otonom sebagai komponen dalam semua bentuk rinitis non alergi. Pasien dengan rinitis non alergi mungkin menunjukkan temuan neurologis yang abnormal; respon abnormal terhadap berbagai rangsang neurogenik, respon yang meningkat terhadap histamin, dan rangsang dingin pada mukosa hidung, serta berkurangnya respon terhadap rangsang vasokontriksi. Mekanisme patologis dari iritan seperti perubahan suhu yang menyebabkan rinitis belum jelas. Beberapa teori menyebutkan bahwa kondisi ini disebabkan karena ketidakseimbangan sistem saraf, termasuk adrenergik, kolinergik, dan atau non- adrenergik, serta non-kolinergik dari hidung. Gejala ini, disebabkan oleh mediator vasoaktif non-IgE dan edema interstitial. Perubahan ini diakibatkan oleh mediator inflamasi seperti histamin atau kinin. Saat mukosa hidung terpapar temperatur tinggi, dapat mengakibatkan kelembapan mukosa dan silia berkurang, hal ini dapat menyebabkan menurunnya fungsi mucocilliary clearance, yang berakibat pembetukan krusta yang banyak pada kavum nasi. Iritasi terus menerus mukosa hidung menyebabkan rinitis. Iritan yang paling umum adalah asap debu dan bahan kimia. Peningkatan kerentanan mukosa hidung menyebabkan gejala rinitis seperti bersin, rinore serous dan sumbatan hidung. KLASIFIKASI Klasifikasi rinitis non alergi jauh lebih kompleks, faktanya banyak pasien yang menderita rinitis non alergi disebabkan oleh beberapa etiologi secara bersamaan. Menentukan klasifikasi rinitis non alergi dilakukan setelah penyebab alergi disingkirkan, dan sangat tergantung pada anamnesis yang baik dan penyingkiran diagnosis lainnya yang potensial. 1. Rinitis Idiopatik Rinitis idiopatik merupakan diagnosis esklusi dan merupakan 60% dari rinitis non alergi. Rinitis idiopatik dahulu dikenal dengan istilah rinitis non alergi non infeksi,

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 19 rinitis instrinsik, atau rinitis vasomotor. Pasien didiagnosis sebagai rinitis non alergi setelah penyebab rinitis seperti alergi, obstruksi mekanik, dan infeksi disingkirkan. Rinitis idiopatik ditegakkan setelah menyingkirkan rinitis akibat kerja, iritan lingkungan, konstribusi hormon, eosinofilia hidung, efek obat, perubahan akibat usia, dan gangguan autonom. Rinitis idiopatik tidak mempunyai etiologi khusus, pencetus biasanya berhubungan dengan kondisi lingkungan seperti bau yang menyengat/ perubahan temperatur, kelembaban atau tekanan barometrik. (3) Teori yang masih diteliti saat ini yaitu status inflamasi kronis, ketidakseimbangan input saraf simpatis dan parasimpatis pada mukosa hidung, mekanisme non adrenergik non kolinergik dalam stimulasi mukosa hidung melalui peptida seperti substansi P dan peptida vasoaktif intestinal yang bekerja pada serabut sensoris, regulasi sensoris susunan saraf pusat, dan induksi nitrit oxide synthase. Pasien dengan rinitis idiopatik mengeluhkan sumbatan hidung refrakter dan rinorea yang dominan. Bersin dan gatal jarang dikeluhkan. Pasien dengan gejala rinitis perlu ditanyakan tidak hanya seberapa lama gejala muncul, namun juga seberapa jam perhari gejala timbul. Penting juga untuk mengklarifikasi regimen pengobatan hidung pada masa lalu dan saat ini, frekuensi penggunaan obat, pekerjaan, dan alasan penggunaan obat. Selain itu perlu dicari tahu riwayat merokok dan pajanan iritan pada 6 bulan terakhir. Pada wanita ditanyakan juga status kehamilan. CT scan tidak diperlukan dalam mendiagnosis rinitis idiopatik. CT scan sinus membantu mengevaluasi adanya sinusitis kronik atau massa pada hidung yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Tes alergi dengan skin prick test atau tes alergen spesifik serum penting dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis rinitis alergi. Tes SURYRNDVL ´cold dry air &'$´ GLJXQDNDQ XQWXN PHPEHGDNDQ SDVLHQ ULQLWLV LGLRSDWLN dan pasien kontrol. Tes provokasi pulmonal CDA merupakan metode yang cocok digunakan pada pasien dengan asma dengan obstruksi bronkus untuk melihat hiperaktivitas bronkus. Histamin dan methacholine digunakan untuk mengetes reaktifitas hidung pada pasien dengan rinitis. Terapi rinitis idiopatik dapat berupa terapi farmakologi dan bedah. Terapi dengan intranasal antihistamin merupakan lini pertama dalam pengobaan rinitis idiopatik. Azelastine telah diizinkan penggunaannya oleh FDA sebagai obat rinitis non alergi. Betametasone aqueous dan fluticasone aqueous juga diizinkan penggunaannya oleh FDA sebagai obat rinitis non alergi. Kombinasi steroid hidung dan antihistamin topikal belum menunjukan adanya hasil yang baik dalam pengobatan rinitis idiopatik meskipun kombinasi obat ini dapat digunakan pada pasien dengan rinitis alergi seasonal. Ipratropium bromida aqueous merupakan obat yang paling efektif untuk rinore yang berhubungan dengan rinitis non alergi dan pada pasien yang memiliki keluhan utama rinore. Irigasi salin dapat ditoleransi dan baik digunakan untuk kasus yang disertai rinosinusitis. Antihistamin sistemik diberikan pada pasien dengan gejala utama bersin dan hidung gatal. Capsaicin merupakan terapi pilihan lain untuk pengobatan rinitis idiopatik (masih dalam tahap penelitian). Terapi bedah untuk gejala rinitis refrakter termasuk metode reduksi konka inferior dan neurektomi vidianus. Terdapat banyak pendekatan reduksi konka yaitu injeksi steroid, elekrokauter, cryotheraphy, coblation, laser reduction, microdebrider-assisted partial turbinectomy, complete inferior turbinectomy dan simple out fracture.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 20 2. Non-Allergic Rhinitis Eosinophilia Syndrome (NARES) Rinitis nonalergi dengan sindrom eosinofilia merupakan sindrom klinis dengan gejala berupa bersin, hidung gatal, rinorea, namun tanpa adanya atopi sistemik, dan ditemukannya eosinofilia pada kerokan hidung. Patofisiologinya saat ini belum dapat dimengerti, diduga eosinofil dan aktivasi sel mast memainkan peranan yang penting. Reaksi inflamasi pada tingkat seluler yang terjadi di NARES menyerupai reaksi alergi sistemik pada pasien atopi. Hal ini didukung oleh hal berikut: 1. antigen spesifik IgE terdeteksi pada mukosa hidung penderita rinitis non alergi dan rinitis alergi 2. terlihat pola yang sama berupa infiltrasi sel (sel mast, eosinofil, sel positif IgE, dan subpopulasi sel T) yang didominasi oleh Th-2 dan dimediasi oleh IgE. 3. hasil positif pada provokasi hidung, tanpa adanya atopi sistemik. Kortikosteroid intranasal merupakan terapi andalan untuk NARES dan adanya eosinofil yang signifikan (nasal smear) merupakan pertanda baik respon pengobatan. Steroid oral lebih efektif dari pada steroid topikal dalam mengurangi gejala anosmia. Antihistamin pada suatu studi dikatakan lebih bermanfaat jika dikombinasikan bersama steroid topikal. Demikian imunoterapi merupakan pilihan efektif untuk pasien yang memiliki hasil positif pada nasal provocation challenge test. Anti IgE dan IL-5 antibodi monoklonal merupakan terapi potensial, namun masih dalam penelitian. 3.Rinitis Akibat Kerja (Rinitis Okupasi) Rinitis akibat kerja (RAK) atau rinitis okupasi menurut European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) adalah penyakit inflamasi pada hidung dengan gejala intermiten maupun persisten berupa kongesti hidung, bersin, rinorea, dan gatal, dan/atau hambatan aliran udara hidung dan/atau hipersekresi akibat penyebab dan kondisi tertentu di lingkungan kerja, serta bukan diakibatkan oleh stimulus di luar tempat kerja. Penyebab rinitis akibat kerja yaitu alergi, iritan, atau kombinasi keduanya. Agen penyebab rinitis akibat kerja dibagi menjadi senyawa dengan berat molekul tinggi dan senyawa dengan berat molekul rendah.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 21 Diagnosis RAK ditegakan dengan adanya riwayat rinitis dan adanya paparan dari lingkungan kerja. Riwayat rinitis didapatkan dari anamnesis, anamnesis lingkungan kerja dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan hidung didapatkan dari pemeriksaan rinoskopi anterior dan endoskopi hidung, namun ditemukan adanya temuan konsisten iritasi mukosal nonspesifik atau inflamasi. Terdapat dua cara menentukan penyebab dari pajanan kerja. Pertama dengan tes imunologi menggunakan skin prick test atau serum alergi spesifik IgE. Tes imunologi ini secara adekuat dapat digunakan untuk menduga reaksi alergi akibat senyawa dengan berat molekul tinggi. Saat ini belum terdapat pemeriksaan terstandarisasi dan komersial yang dapat mendeteksi reaksi alergi akibat senyawa dengan berat molekul rendah. Pemeriksaan standar untuk mendiagnosis RAK adalah tes provokasi hidung. Gejala hidung dapat digunakan sebagai bukti yang bisa diterima dalam mendiagnosis RAK, pengukuran peningkatan fisiologis seperti rinomanometri, rinometri akustik, peak nasal inspiratory flow digunakan sebagai objek pengukuran patensi hidung sebelum dan sesudah tes provokasi. Ada tiga prinsip tatalaksana pasien dengan RAK, yaitu membatasi dampak penyakit pada individu, membatasi dampak penyakit terhadap produktifitas kerja, dan mencegah dampak lebih lanjut pada kesehatan pasien.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 22 4. Rinitis Akibat Obat (Drug Induced Rhinitis) Patofisiologi rinitis akibat obat dibagi menjadi tiga kategori yaitu neurogenik, inflamatori dan idiopatik. Obat-obatan pemicu rinitis yang digunakan secara luas antara lain antihipertensi, pengobatan disfungsi ereksi, dan beberapa farmakoterapi psikiatri. Penggunaan obat antihipertensi sistemik merupakan contoh obat yang menyebabkan rinitis melalui mekanisme neurogenik. Obat ini mengganggu keseimbangan regulasi saraf simpatis dan parasimpatis pada mukosa hidung melalui dominasi saraf parasimpatis untuk menghambat norepinefrin secara langsung maupun tidak langsung. Tatalaksana rinitis karena neurogenik terdiri dari identifikasi obat penyebab dan memberikan obat subtitusi alternatif jika memungkinkan. 4.1. Penyakit Pernafasan Akibat Eksaserbasi Aspirin (AERD) Aspirin dan obat golongan NSAIDs dapat mengeksaserbasi rinitis inflamatori dengan mekanisme mengubah metabolisme asam arakidonat. Pada metabolisme asam arakidonat memicu produksi eicosanoid yang berlebih, yang dinamai leukotrienes dan prostaglandins yang bekerja pada reseptor sel target di bronkus dan otot polos vaskuler, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menambah sekresi mukus pada jalan napas dan usus, merekruit leukosit-leukosit seperti sel mast, eosinofil, dan netrofil untuk datang ke lokasi inflamasi. Eosinofil melepaskan substrat toksik untuk reaksi inflamasi dan siklus kerusakan jaringan lebih lanjut. Sel mast melepaskan mediator seperti histamin dan tryptase, mensintesis prostaglandin dan leukotrines, dan berperan dalam bronkokonstriksi, vasodilatasi, dan kemotaksis lanjutan dari eosinofil. Saat ini belum ada tes yang dapat digunakan secara in vivo untuk mengetahui sensitifitas aspirin/NSAID. Tes uji aspirin merupakan gold standar untuk mendeteksi penyakit respiratori yang dieksaserbDVL DVSLULQ 3DGD UHDNVL SHUQDSDVDQ DNXW GLREDWL GHQJDQ ȕ-agonis, antihistamin sistemik, dan kortikosteroid sistemik. Pasien diberikan epinefrin intamuskular jika terjadi hipotensi, urtikaria yang merupakan pertanda antihistamin telah dilepaskan secara sistemik. Pada reaksi yang terjadi pada okular atau hidung saja, pasien diberikan antihistamin oral. Pasien kemudian diobservasi pada bebeberapa jam sebagaimana aspirin dapat menginduksi reaksi pada beberapa jam. Pada terapi jangka panjang digunakan modalitas multidisiplin. Pengobatan dengan farmakologi yaitu leukotriene inhibitors harian, steroid intranasal, dan salin dengan menghindari penggunaan aspirin dan NSAID lainnya. Bedah endoskopi sinus diperlukan sebagai terapi tambahan dan mengikuti prosedur bedah sinus. Desensitisasi aspirin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit respiratori tereksaserbasi aspirin. 4.2.Rinitis Medikamentosa Rinitis medikamentosa dipicu oleh penggunaan dekongestan topikal. Gejala dapat timbul di awal pemakaian (3 hari) atau bahkan setelah 4-6 minggu pemakaian. Rinitis medikamentosa memiliki kategori spesial pada rinitis akibat obat. Penggunaan vasokonstriktor topikal menginduksi toleransi yang cepat atau tachyphylaxis dengan rebound rinitis yang berat. Tachypilaxys terjadi pada beberapa mekanisme yaitu 1.Kelelahan noneprinefrin presinaps dari stimulasi yang terus menerus 3HQXUXQDQ VHQVLWLILWDV GDQ MXPODK Į1 reseptor pada postsinaps 3HUSDQMDQJDQ ȕ- DGUHQHUJLN YDVRGLODWDVL \DQJ OHELK ODPD GDUL HIHN Į DGUHQHUJLN

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 23 4.Hipoksia jaringan karena vasokontriksi berkepanjangan dan peningkatan tonus parasimpatis 5.Peningkatan tonus parasimpatis yang berakibat pada perubahan permeabilitas vaskular dan menimbulkan edema Keluhan utamanya adalah kongesti hidung berat, biasanya terdapat gangguan penghidu. Tidak terdapat gatal dan bersin. Pada pemeriksaan fisik, terdapat mukosa hidung yang edema, berwarna merah tua (seperti livid), dan kering. Secara histologi, terdapat perubahan yaitu hilangnya nasosiliari, metaplasia sel skuamosa, penggundulan sel epitel, peningkatan ruang intraselular, peningktan vaskularitas, fibrosis, edema sel epitel, hiperplasia sel goblet, peningkatan ekspresi reseptor growth factor dan infiltrasi sel inflamatori. Pengobatan rinitis medikamentosa adalah menghentikan agen obat yang bersangkutan, penggantian dengan terapi obat pilihan lainnya, dan mengidentifikasi kemungkinan kausa penyerta. Pasien diberikan penggantian obat cuci hidung dan steroid topikal hidung. Pasien diminta menghentikan pengobatan dekongestan topikal selama 1 hingga 2 bulan. 5. Rinitis Hormonal Kongesti hidung dan rinorea terjadi secara sekunder dari peningkatan kadar estrogen dan progresteron pada fenomena kehamilan. Wanita hamil memiliki risiko 6 kali lebih besar menderita rinitis dan sinusitis dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil (5). Sekitar sepertiga wanita hamil memiliki gejala kongesti hidung seperti yang didefenisikan oleh Ellegard dan Karlsson sebagai kongesti hidung yang menetap pada usia kehamilan 6 bulan atau lebih tanpa tanda infeksi pernapasan dan alergi, menghilang pada 2 minggu setelah melahirkan. Meskipun terdapat hubungan antara kehamilan dan rinitis namun mekanismenya masih menjadi perdebatan. Hal ini muncul pada perubahan siklus hormon kehamilan. Penurunan kadar estrogen dan progesteron setelah melahirkan diketahui memiliki korelasi yang baik dengan resolusi cepat dari gejala rinitis setelah melahirkan. Pengobatan difokuskan pada keseimbangan antara pereda gejala pada ibu dan pertimbangan terhadap pertumbuhan janin. Irigasi salin merupakan metode yang sangat efektif dan digunakan sebagai terapi lini pertama. Nasal cromolyn efektif meredakan gejala rinore, bersin, dan gatal (pengobatan kategori B). Antihistamin generasi pertama dan kedua termasuk kategori B, kecuali fenofexadine dan desloratadine. Ipratropium bromida digunakan dalam kategori B, namun secara tipikal lebih efektif mengatasi rinorea dan lebih sedikit digunakan untuk mengatasi kongesti hidung. Pengobatan menggunakan antihistamin intranasal, dekongestan oral, dan intranasal dekongestan merupakan pengobatan lini ke dua dan digunakan jika gejalanya berat dan tidak responsif menggunakan agen terapi lainnya. Penggunaan budesonide, fluticasone propionate, dan leukotrient inhibitor (kategori B) telah terbukti dapat ditoleransi dalam kehamilan dan tanpa menimbulkan malformasi kongenital pada perkembangan fetus. Hipotiroidisme jarang menimbulkan gejala rinitis. Jika sebelumnya belum didiagnosis, sistem review memperoleh respon positif seperti kelelahan, intoleransi terhadap dingin, peningkatan berat nonvolitional, rambut rapuh, dan perubahan kulit, dimana akan mempercepat tes labolatorium inisial dengan pengukuran kadar TSH dan T4.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 24 6. Rinitis Autonomik (Rinitis Vasomotor) Sistem saraf otonom diduga memiliki peranan dalam inflamasi mukosa hidung dan rinitis. Beberapa studi menyatakan bahwa sistem saraf simpatis hipoaktif lebih berperan daripada sistem parasimpatis hiperaktif. Gejala pada rinitis vasomotor merupakan respon terhadap stimulus fisik, emosi, dan gustatori. Simulus provokatif seperti udara dingin, perubahan kelembaban, olahraga, gairah seksual, alkohol, stres emosional, makanan pedas, dan manipulasi langsung terhadap mukosa hidung. Terdapat pula gejala kongesti hidung. Jarang ditemukan gatal namun bersin merupakan mekanisme pertahanan otonom. Pengobatan menggunakan ipratropium bromida topikal memberikan respon yang baik. Selain itu kortikosteroid topikal intranasal dan antihistamin intranasal terbukti juga efektif dalam mengobati rinitis vasomotor. 7. Rinitis Atrofi Rinitis atrofi merupakan penyakit hidung akibat gangguan klirens mukosilier. Gejala utamanya berupa obstruksi hidung berat walaupun pada pemeriksaan rongga hidung sering ditemukan terbuka lebar. Temuan karakteristiknya termasuk krusta, rongga hidung yang luas, atrofi mukosa, kongesti hidung paradoksal. Pada bentuk primer rinitis atrofi ditemukan obstruksi hidung kronik dengan krusta hidung yang signifikan disertai kakoksmia konsisten dengan trias yang disebutkan oleh Fraenkel (bau busuk, krusta dan atrofi struktur hidung). Tidak terdapat riwayat penyakit sinonasal. Penyebab sebagian besar kasus adalah pembedahan sinus yang agresif dengan reseksi konka secara berlebihan. Penyebab lainnya yaitu penyakit granulamatosa kronik seperti wegener granulomatosis, trauma nasal berat, riwayat radiasi pada kepala dan infeksi seperti lepra,TB, sifilis atau rinoskeroma. Sumbatan hidung yang tidak lazim pada rinitis atrofi belum dapat dimengerti patofisiologinya. Beberapa teori yang ada menyatakan bahwa: 1. Konka inferior mengarahkan udara inspirasi. Atrofi pada bagian ini menimbulkan gangguan aliran udara yang menyebabkan obstruksi 2. Konka yang atrofi memiliki sedikit area permukaan mukosa untuk melembabkan dan mengatur suhu udara inspirasi 3. Terdapat kehilangan kemampuan sensoris penciuman termasuk persepsi udara inspirasi. Beberapa kofaktor lainnya yang diduga berperan dalam patofisiologi penyerta rinitis atrofi adalah infeksi, kekurangan nutrisi, ketidakseimbangan hormon, higienitas buruk, vaskulitis, proses autoimun, dan faktor herediter. Kuman yang paling sering menyebabkan infeksi adalah Klebsiena ozaenae. Pada pemeriksaan fisik, mukosa hidung terlihat pucat, mengkilat dan kering, tipis dan hipertrofi. CT scan digunakan untuk mengetahui tingkat kerusakan struktur tulang dimana menggambarkan kecekungan rongga hidung dengan kehilangan struktur normal hidung. Pada tes labolatorium awal dalam mendiagnosis rinitis atrofi meliputi hitung jenis darah lengkap, HIV, kadar angiotensin converting enzyme, kadar kalsium, antineuthrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA, p-ANCA, myeloperoxidase, dan proteinase). Kultur hidung dapat membantu mendiagnosis dan pemberian antibiotik

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 25 sensitif namun tidak dibutuhkan dalam mendiagnosis rinitis atrofi. Biopsi hidung digunakan pada pasien dengan suspek rinitis atrofi granulomatosa. Terapi andalan pada rinitis atrofi adalah dengan NaCl dan debridemen. Pelembab menggunakan bahan non petrolium digunakan 2 kali sehari di antara irigasi hidung. Solusio antibiotik topikal ditambahkan pada larutan NaCl selama 2-4 minggu untuk mengeradikasi infeksi kronik dan krusta yang berbau busuk. Antibiotik topikal yang digunakan adalah gentamisin (80-160 mg/1000ml) atau mupirocin 2x/hari. Antibiotilk golongan kuinolon atau tetrasiklin oral sebagai terapi tambahan. Terapi bedah ditujukan untuk memperbaiki kelembaban hidung dan/ atau resistensi hidung. 8. Penyakit sistemik penyebab Rinitis nonalergi Penyakit autoimun dan granulomatosa seperti wegener granulomatosis dan sarcoidosis adalah penyakit sistemik tersering penyebab rinitis. Pemeriksaan fisik tidak menunjukan hasil yang spesifik, namun mungkin ditemukan gejala pada paru, muskuloskeletal, dimana dapat penyakit dasarnya. Pada anak, penyebab rinitis refraktori terseringnya adalah Extraesophageal reflux (EER). Klasifikasi dan Penyakit sistemik penyebab rinitis Inflamasi atau kondisi imunologi x Wegener granulomatosis x Sarcoidosis x SLE/Systemic Lupus Eritematous x Churg-Strauss x Relapsing polychondritis x Amyloidosis x Imunodefisiensi (contoh defisiensi IgA selektif) x NK/T-cel lymphoma x Chronic lymphocytic leukimia Struktural / kondisi mekanis x Choanal atresia x Deviasi septum x Pembesaran adenoid x Benda asing x Polip hidung x Tumor hidung x Diskinesia silier x CSF leak Lainnya x Extraesophageal reflux (EER) x Penyakit Parkinson

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 26 9. Rinitis pada usia tua (elderly rhinitis) Setelah memasuki kehidupan dekade ke enam atau tujuh, terjadi perubahan mukosa hidung, melemahnya struktur kartilago hidung, dan polifarmasi dapat memicu rinitis senilis ke dalam suatu kondisi yang dikenal sebagai rinitis geriatri. Pada proses penuaan, mukosa hidung menjadi lebih atrofi dengan kehilangan kelenjar submukus serosa dan sel goblet dan penurunan aliran mikrovaskuler. Kelemahan kartilago penyokong hidung dengan kehilangan kolagen akibat penuaan dapat meningkatkan gejala aliran sumbatan napas pada hidung. Pada usia tua, penggunaan obat jangka panjang seperti diuretik, beta bloker, anxyolytic, dan obat antivertigo yang diketahui memiliki efek samping kekeringan pada hidung dan kongesti. Pasien mengalami pengentalan sekret hidung, krusta, posnasal drip, dahak, berdehem yang berlebihan, kongesti hidung dan penurunan indra penciuman serta pengecapan. Selain itu pasien juga merasakan adanya rinore cair yang dipicu oleh makanan, perubahan temperatur, dan kegiatan olahraga yang lebih mengarah ke rinitis vasomotor. Pengobatan rinitis geriatri memfokuskan dua hal yaitu meningkatkan kelembaban hidung dan pembersihan mukosilier. Terapi andalannya adalah semprot hidung dan irigasi. Penambahan mukolitik seperti guaifenesin dapat melancarkan sekresi cairan hidung. Terdapat perdebatan mengenai penggunaan steroid hidung, pada sebagian mengatakan penggunaannya dapat menimbulkan kekeringan pada hidung namun pada sebagian pasien kombinasi salin dan steroid hidung topikal menunjukan hasil yang efektif. Ipratropium semprot hidung memicu kekeringan pada mukosa hidung tetapi beberapa pasien efektif dengan kombinasi irigasi cairan NaCl dan steroid topikal. Penggunaan steroid topikal dihindari pada pasien dengan glaukoma. Obat yang perlu dihindari pada populasi ini adalah antihistamin dan dekongestan. Antihistamin, khususnya generasi pertama dapat menimbulkan kekeringan mukosa dan menimbulkan kantuk dibandingkan pengobatan lainnya. Dekongestan topikal dan sistemik tidak dipergunakan jangka panjang pada pasien geriatri karena dapat menimbulkan kekeringan pada hidung dan iritasi, dan juga dapat memperburuk penyakit penyerta seperti hipertensi dan penyakit jantung. 10. Rinitis Gustatori Rinitis ini merupakan suatu sindroma hipersekresi hidung akibat induksi makanan, yang ditandai dengan onset akut, berupa rinorea serous, kadang mukoid, yang terjadi segera setelah menelan makanan tertentu (biasanya makanan panas dan pedas). Ciri khasnya, terjadi rinorea yang berlebihan selama konsumsi makanan tertentu dalam beberapa menit setelah makanan dikonsumsi, biasanya tidak berkaitan dengan bersin, gatal, hidung tersumbat atau nyeri pada wajah. Capsaisin (8-methyl-n-vanillyl-6- nomamide) adalah zat pedas pada cabai, cabai merah, saus tabasko, lada hitam yang dapat menstimulasi saraf sensoris aferen pada mukosa oral dan orofaring sehingga terjadi rinitis gustatori. Pasien dengan rinitis gustatori tidak memiliki gangguan kemosensori (pengecapan dan penciuman), tidak ada kencederungan untuk kedua jenis kelamin dan tidak ada hubungannya dengan atopi. Rinitis gustatori dapat terjadi pada semua umur dengan puncak prevalensi pada usia 20-60 tahun, dan dapat memburuk seiring bertambahnya

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 27 usia. Oleh karena itu rinitis ini sering tumpang tindih dengan eldery rinitis (rinitis pada usia tua) Rinitis gustatori diklasifikasikan menjadi 4 subkategori: idiopatik, postraumatik, postsurgikal, dan yang berhubungan dengan neuropati saraf kranial. Rinitis gustatori idiopatik selalu terjadi bilateral, sedangkan untuk subkategori yang lain dapat terjadi satu sisi atau bilateral. Penyebab rinitis gustatori sering di anggap akibat dari gangguan persarafan kelenjar saliva dan persarafan kelenjar mukosa hidung yang terjadi bersamaan atau akibat terjadi reinervasi yang abnormal. Rinitis gustatori postsurgikal dapat terjadi sebagai komplikasi dari paratiroidektomi radikal, hemimaksilektomi, total maksilektomi, dan operasi mulut (ekstraksi gigi yang sulit). Patofisiologi rinitis gustatori masih menjadi perdebatan. Beberapa penelitian menyatakan bahwa ini murni karena neurogenik, tanpa keterlibatan imunologi, berkaitan dengan rangsangan yang berlebihan terhadap sistem saraf simpatis. Masuknya makanan tertentu menyebabkan rangsangan pada ujung saraf trigeminal yang berada di bagian atas saluran aerodigestive. Melalui aktivasi postganglion, kolinergik, muskarinik, serabut saraf parasimpatis, terjadilah rinorea gustatori, gejala berkurang secara signifikan dengan pemberian atropin topikal. Interaksi antara saraf simpatis dan parasimpatis mungkin juga terlibat dalam mekanisme patofisiologi rinitis gustatori. Stimulasi saraf simpatis yang kuat menginduksi pelepasan noradrenalin dan neuropeptida Y (NPY). NPY merupakan vasokonstriktor dan neuromodulator (sensoris dan parasimpatis). Menurunnya NPY inhibitor pada aktivitas parasimpatis ini dapat menjadi mekanisme yang mendasari terjadinya rinitis gustatori. Penatalaksanaan awal dengan menghidari (avoidance) zat yang dapat menyebabkan terjadinya rinitis gustatori. Namun jika avoidance tidak mungkin dilakukan, dapat diberikan antikolinergik intranasal (ipratropium bromide). Atropin intranasal dan oxitropium bromide intranasal juga efektif, akan tetapi keduanya memiliki efek samping yang lebih banyak, dan penggunaan secara rutin tidak direkomendasikan. Ipratropium dapat digunakan sebagai profilaksis, sebelum konsumsi makanan tertentu. Kombinasi Ipratropium bromide dengan kortikosteroid intranasal lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan tunggal DIAGNOSIS Mendiagnosis rinitis non alergi merupakan tantangan karena sumbatan hidung dan rinorea juga bisa terjadi pada rinitis alergi dan rinosinusitis kronik. Rinitis non alergi merupakan diagnosis eksklusi, pasien dengan kecurigaan alergi namun hasil negatif pada tes alergi (skin prick test) atau pemeriksaan spesifik IgE serum negatif. Tidak ada tes spesifik untuk rinitis non alergi. Pemeriksaan NAPT (Nasal Allergic Provocation Test) diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis Local Allergic Rhinitis (LAR). Sebagian besar didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit merupakan alat diagnostik terbaik untuk membagi kondisi rinitis kedalam subbagiannya setelah diagnosis banding dikeluarkan. Pemeriksaan penunjang lainnya bisa dilakukan untuk menentukan diagnosis yang lebih pasti dengan menyingkirkan penyebab lainnya. Riwayat pengobatan sebelumnya dan riwayat keluarga perlu diketahui, begitu juga riwayat gejala sumbatan hidung, batuk, gatal, mata merah atau berair, perubahan suara, nyeri pada sinus, tidur ngorok, nyeri telinga atau gangguan pendengaran dan gangguan penghidu.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 28 Dievaluasi juga onset (misalnya saat anak-anak), frekuensi (episodik atau terus menerus), pola (musiman), konsistensi sekret hidung, faktor pencetus, derajat penyakit (termasuk penilaian kualitas hidup, dan berhubungan dengan lokasi geografi atau lingkungan rumah atau tempat bekerja). Pemeriksaan mukosa hidung pada rinitis alergi didapatkan mukosa hidung pucat, livides, disertai sekret serous. Sedangkan pada rinitis non alergi didapatkan mukosa yang kadang eritem dengan sekret serous. Temuan lain dapat berupa konka hipertrofi, dicari kemungkinan adanya polip nasi, sinusitis, deviasi septum, dan krusta. Selanjutnya, pemeriksaan kulit diperlukan untuk melihat adanya penyakit komorbid seperti dermatitis atopi atau urtikaria.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 29

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 30 Pemeriksaan lain untuk evaluasi rinitis yaitu nasoendoskopi, rhinomanometri, dan radiologi. Nasoendoskopi fiberoptik dilakukan untuk gejala yang tidak khas atau respon tidak adekuat terhadap pengobatan. Rhinomanometri dilakukan untuk pengukuran objektif obstruksi aliran udara pada saluran napas atas. Rhinomanometri digunakan untuk evaluasi respon klinis terhadap penatalaksaaan dan penilaian derajat beratnya kelainan anatomi, misalnya pada pasien dengan OSA. Evaluasi struktur anatomi dapat dilakukan dengan pemeriksaan MRI atau CT scan. Jika dicurigai adanya kebocoran LCS, rinorea bisa dievaluasi dengan protein ȕ transferrin, yang hanya ada pada LCS. DIAGNOSIS BANDING (6) x Rinitis Alergi Lokal (LAR) Telah dilaporkan sebagai respon alergi hidung lokal dengan SPT negatif dan tidak adanya IgE spesifik yang terdeteksi (sIgE) untuk alergen inhalan di dalam darah. Karakteristik LAR ditandai dengan produksi lokal sIgE, pola infiltrasi sel mukosa Th2 (eosinofil, basophil, sel mast, CD+3, dan CD+4) dan tes provokasi alergen hidung positif, dimana terjadi pelepasan mediator inflamasi (tryptase dan eosinofilik kationik protein). Biasanya terdapat riwayat gejala rinitis alergi yang timbul oleh paparan alami terhadap aeroalergen. Diagnostik LAR dapat dipastikan dengan deteksi sIgE hidung, respon positif dengan tes provokasi alergen hidung atau keduanya. Tes provokasi alergen hidung adalah kunci diagnostik walaupun memerlukan waktu yang lama. Tes provokasi alergen hidung dengan multiple aeroalergen dalam satu sesi terbukti spesifik dan sensitif, serta tidak memerlukan waktu yang lama (pengurangan 75% kunjungan untuk diagnosis NAR dan 55% untuk LAR). Tes aktivasi basofil darah tepi sangat spesifik dan tidak memerlukan waktu yang lama serta mendukung diagnosis LAR. Penatalaksanaan LAR serupa dengan rinitis alergi, dimana respon baik terhadap intranasal corticosteroid. Oleh karena biaya dan kerumitannya, tes provokasi alergen hidung atau deteksi sIgE dalam sekret hidung tidak direkomendasikan di praktek klinik, sehingga kebanyakan klinik masih mengklasifikasikan LAR ke dalam kelompok NAR. x Kondisi-kondisi yang menyerupai NAR Diantara kondisi-kondisi yang menyerupai NAR, kondisi yang jarang terjadi setelah post traumatik atau kerusakan spontan dasar otak dengan kebocoran LCS, memperlihatkan keluarnya cairan dari hidung. Kebocoran LCS harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat yang relevan dan rinorea yang tidak respon dengan pemberian kortikosteroid intranasal, ipratropium bromide atau capsaicin nasal. RSK dengan atau tanpa polip nasal tidak boleh diabaikan pada pasien dengan rinitis non alergi, karena gejala pasien rinitis non alergi dan rinosinusitis kronik mungkin tumpang tindih pada sebagian kasus. Endoskopi hidung adalah cara diagnosis untuk RSK, dan CT scan dilakukan untuk pasien dengan kecurigaan RSK, bila endoskopi hidung tidak tersedia.

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 31 PENATALAKSANAAN (3,5,8) Penatalaksanaan adalah berdasarkan gejala dan pasien harus disarankan untuk menghindari faktor pencetus yang dapat di identifikasi jika memungkinkan. 1. Intranasal Corticosteroid (INS) INS merupakan pengobatan lini pertama untuk rinitis non alergi. Preparat kortikosteroid intranasal budesonide, fluticasone propionate aqueous, dan beclomethasone aqueous oleh FDA diindikasikan untuk penatalaksaan rinitis non alergi. Meskipun sangat jarang, efek samping yang mungkin timbul adalah iritasi, perdarahan, dan perforasi septum bila penggunaanya diarahkan ke septum dalam jangka waktu yang lama, serta jarang sekali menimbulkan infeksi jamur local. Kortikosteroid intranasal aman untuk ibu hamil. Tidak ada perbedaan efektifitas di antara preparat INS. Efek supresi adrenal pituitary hypothalamic dapat di abaikan dan beban sistemik tidak signifikan. 2. Antihistamine intranasal (INA). Antihistamine intranasal (INA) merupakan pengobatan yang efektif untuk rinitis non alergi, dikarenakan aksinya sebagai anti inflamasi dan penghambat neuroinflamasi. Azelastine adalah salah satu semprot hidung yang oleh FDA di indikasikan untuk rinitis non alergi terutama rinitis vasomotor. Antihistamine intranasal memiliki onset aksi yang lebih cepat dibandingkan dengan INS. Antihistamine intranasal digunakan 2 kali sehari untuk hasil yang maksimal dan mengatasi hidung tersumbat, rinorrea, PND, dan bersin. Antihistamine intranasal tidak menyebabkan efek sedasi yang signifikan, dengan efek samping lainnya antara lain sakit kepala, rasa pahit, dan iritasi hidung. 3. Antikolinergik Intranasal Antikolinergik Intranasal seperti ipratropium bromide, terbukti efektif untuk mengatasi rihinis non alergi, dan dapat digunakan sebagai monoterapi pada pasien dengan rinorea sebagai gejala utama, khususnya rinitis gustatori atau rinitis non alergi yang diinduksi oleh cuaca seperti pada pelari dan pemain ski. Obat ini menghambat fungsi parasimpatis pada mukosa hidung sehingga mengurangi sekresi kelenjar seromukus di dalam hidung. Ipratropium bromide bisa digunakan untuk pengobatan rinorea anterior tetapi kurang efektif untuk mengurangi PND, sumbatan hidung, atau bersin. Ipratropium intranasal yang direkomendasikan oleh FDA untuk rinitis non alergi dengan konsentrasi 0.03%. Ipratropium intranasal biasanya digunakan satu sampai tiga kali semprot perhari, meskipun dapat digunakan sesuai kebutuhan atau satu jam sebelum terpapar sesuatu yang menyebabkan rinorea. Ipratropium topikal sebelum konsumsi makanan dapat digunakan sebagai pengobatan awal dari rinitis gustatori. Efek sampingnya antara lain hidung terasa kering, sensasi terbakar, iritasi, hidung tersumbat, sakit kepala dan mulut kering. 4. Dekongestan Dekongestan oral (pseudoefedrin dan fenilefrin) terbukti efektif untuk mengatasi sumbatan yang berhubungan dengan rinitis alergi, tetapi efek sampingnya harus dipertimbangkan selain keuntungannya. Dekongestan efektif untuk mengurangi sumbatan, tapi tidak efektif untuk gejala gatal, bersin atau rinorrea. Dekongestan

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 32 intranasal (oxymetazoline dan fenilefrin) memiliki potensi yang lebih kuat dan bekerja lebih cepat. Penggunaan dekongestan intranasal jangka pendek (<5 hari) dianjurkan untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa atau efek kongesti berulang. 5. Irigasi hidung Irigasi hidung dengan salin atau hipertonik salin merupakan terapi yang bermanfaat pada rinitis non alergi. Irigasi hidung dapat membuang mukus, meningkatkan pergerakan silia, memperbaiki drainase sinus, serta membuang partikel alergi atau iritan. 6. Capsaicin Intranasal Capsaicin (8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamid) merupakan komponen aktif pada tanaman genus Capsium. Eksitasi saraf yang ditimbulkan oleh capsaicin diikuti oleh periode refraktori yang tahan lama, dimana neuron yang sebelumnya tereksitasi, tidak lagi responsif terhadap rangsangan. Capsaicin mengurangi kepadatan persyarafan mukosa hidung dan jalur TRPV1-SP, tanpa mempengaruhi integritas dan fungsi sel epitel hidung atau sel mast, dan cara ini memperbaiki gejala pada 80% pasien rinitis idiopatik, tetapi capsaicin belum terbukti efektif pada rinitis alergi atau bentuk rinitis non alergi lainnya seperti endotype inflamasi atau neurogenik lainnya (rinitis geriatrik atau akibat merokok). Pada penggunaan capsaicin juga harus dipertimbangkan efek sampingnya antara lain iritasi, rasa terbakar, bersin, dan batuk. 7. Antihistamin generasi ke-2 Antihistamin generasi ke-2 memiliki peran tertentu pada pengobatan rinitis non alergi karena sifat antikolinergiknya, tetapi harus dipertimbangkan efek samping selaput lendir kering, penglihatan kabur, sembelit, takikardi, dan retensi urin. Kombinasi pengobatan kostikosteroid intranasal dan antihistamin oral mungkin efektif untuk bersin dan rinorrea pada NARES. 8. Kortikosteroid sistemik. Kortikosteroid oral digunakan sebagai pengobatan lini pertama pada polyposis nasal berat, yang merupakan bagian rinitis anatomik. Kortikosteroid oral digunakan secara selektif pada rinitis non alergi. Kortikosteroid intravena merupakan kontraindikasi karena efek jangka panjangnya. 9. Terapi Kombinasi Kombinasi kortikosteroid intranasal dengan antihistamin intranasal terbukti bermanfaat untuk rinitis non alergi yang gejalanya tidak dapat terkontrol dengan pemberian terapi tunggal. Kortikosteroid intranasal dan antihistamin intranasal dapat diberikan sebagai semprot satuan atau sebagai sediaan semprot kombinasi (azelastine/fluticasone propionate) dua kali sehari. 10. Pembedahan Terapi pembedahan menjadi pilihan pada pasien dengan gejala yang tidak terkontrol dengan terapi medikamentosa dan lebih efektif pada pasien dengan gejala obstruksi yang signifikan (septum deviasi, hipertrofi konka, atau hipertrofi adenoid). Prosedur yang dilakukan termasuk polipektomi, septoplasti, reduksi hipertrofi konka, adenoidektomi, dan bedah sinus endoskopi. Selain itu, saraf dapat ditranseksi untuk

Modul III.3 ± Rinitis Non Alergi 33 mengurangi suplai saraf parasimpatis ke mukosa hidung yaitu n. vidianus, melalui reseksi endoskopi dan n. etmoid anterior, melalui elektrokoagulasi, yang dapat menurunkan sekresi hidung.

MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI MODUL III.4 IMUNOLOGI KOMORBID RINITIS ALERGI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI III.4.1 PROFIL INFLAMASI ALERGI OTITIS MEDIA SEBAGAI KOMORBID RINITIS ALERGI ........................................................................................................... 1 A. WAKTU .................................................................................................................. 1 B. PERSIAPAN SESI .................................................................................................. 1 C. REFERENSI ........................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ....................................................................................................... 2 E. GAMBARAN UMUM ........................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS .................................................................................................. 3 G. TUJUAN PEMBELAJARAN................................................................................. 3 H. METODE PEMBELAJARAN ............................................................................... 4 I. EVALUASI ............................................................................................................. 4 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ..................................... 4 K. MATERI PRESENTASI......................................................................................... 6 L. MATERI BAKU ................................................................................................... 11 III.4.2 PROFIL INFLAMASI TIPE 2 PADA RINOSINUSITIS KRONIS ............ 15 A. WAKTU ................................................................................................................ 15 B. PERSIAPAN SESI ................................................................................................ 15 C. REFERENSI ......................................................................................................... 15 D. KOMPETENSI ..................................................................................................... 15 E. GAMBARAN UMUM ......................................................................................... 15 F. TUJUAN PEMBELAJARAN............................................................................... 16 G. METODE PEMBELAJARAN ............................................................................. 17

H. EVALUASI ........................................................................................................... 17 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ................................... 18 J. MATERI PRESENTASI....................................................................................... 19 K. MATERI BAKU ................................................................................................... 27 III.4.3 RESPON IMUNOLOGI PADA TONSIL ...................................................... 37 A. WAKTU ................................................................................................................ 37 B. PERSIAPAN SESI ................................................................................................ 37 C. REFERENSI ......................................................................................................... 37 D. KOMPETENSI ..................................................................................................... 39 E. GAMBARAN UMUM ......................................................................................... 39 F. CONTOH KASUS ................................................................................................ 39 G. TUJUAN PEMBELAJARAN............................................................................... 40 H. METODE PEMBELAJARAN ............................................................................. 40 I. EVALUASI ........................................................................................................... 43 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ................................... 45 K. MATERI PRESENTASI ....................................................................................... 47 L. MATERI BAKU .................................................................................................... 60

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 1 MODUL III.4 IMUNOLOGI KOMORBID RINITIS ALERGI III.4.1 PROFIL INFLAMASI ALERGI OTITIS MEDIA SEBAGAI KOMORBID RINITIS ALERGI A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi dalam kelas 9x60 menit (classroom session) Sesi praktikum 0 menit (coaching session) Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 0 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI x Materi presentasi: Profil Inflamasi Alergi Otitis Media sebagai Komorbid Rinitis Alergi x Kasus: Otitis Media Efusi (OME), Rinitis Alergi (RA), Eosinophilic Otitis Media (EOM) x Alat Bantu Latih: ¾ Tempat belajar: Ruang kuliah T.H.T.K.L, Poliklinik T.H.T.K.L x Alat Bantu Latih 1. Lampu kepala 2. Otoskop C. REFERENSI 1. Lino Y.Co-morbidities of allergic rhinitis: eosinophilic otitis media. In: global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. EAACI. 2015. p:129-30. 2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008; 63(Suppl.86): 8-160. 3. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in infants and children. 5th ed. USA: W. B. Saunders Company; 2014.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 2 4. Nguyen LHP, Manoukian JJ, Soboll SE, Tewfik TL, Mazer BD, Melvin DS et al. Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(5): 1110-5. 5. Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ. Allergy and immunology: an otolaryngic approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. D. KOMPETENSI Mampu menjelaskan definisi Otitis Media Efusi (OME) dan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM), menjelaskan peran alergi terhadap Otitis Media, menjelaskan patomekanisme OME dan EOM sebagai komorbid RA, menjelaskan profil inflamasi Otitis Media. Keterampilan: Tingkat kemampuan 4 Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: 1. Mampu menjelaskan definisi Otitis Media Efusi (OME) dan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM) 2. Menjelaskan peran alergi terhadap Otitis Media 3. Menjelaskan patomekanisme OME dan EOM sebagai komorbid RA, 4. Menjelaskan profil inflamasi Otitis Media. E. GAMBARAN UMUM Ruang Lingkup Otitis media efusi (OME) merupakan penyakit inflamasi pada mukosa telinga tengah yang disertai menumpuknya cairan di ruang telinga tengah. Tanda dan gejala tersebut tidak disertai adanya infeksi akut maupun perforasi membran timpani. Etiologi dan patogenesis dari OME masih kontroversial, salah satu di antaranya adalah hubungan antara alergi dan OME. Dalam konsep alergi saluran napas global, dinyatakan bahwa respon inflamasi alergi dapat juga terjadi di telinga tengah. Bahkan, seluruh sel dan mediator yang terkait dengan inflamasi alergi ditemukan di cairan telinga tengah penderita OME. Hal ini menunjukkan peran dari inflamasi alergi pada OME. OME ditemukan pada 21% pasien dengan rinitis alergi. Sebaliknya, anak dengan OME ditemukan sebanyak 50% menderita rinitis alergi. Anak yang memiliki

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 3 gejala atopi selama > 15 hari/bulan memiliki risiko OME empat kali lipat dibandingkan dengan anak tanpa gejala atopi. Cairan efusi pasien OME yang atopi mengandung lebih banyak sel eosinofil, IL-4, dan IL-5 dibandingkan dengan pasien OME yang tidak atopi. Akan tetapi, ada pernyataan yang bertentangan bahwa rinitis alergi bukan merupakan faktor predisposisi terjadinya OME. OME rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan disebut dengan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media/EOM). Kondisi ini memiliki karakteristik adanya cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil. Dengan demikian, seluruh pasien anak dengan OME rekuren direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan alergi. F. CONTOH KASUS Seorang anak laki-laki, 7 tahun datang dibawa oleh orang tuanya ke poliklinik T.H.T.K.L karena pendengaran terkesan terganggu. Keluhan tersebut muncul sejak 6 bulan lalu; pasien mendengarkan televisi dengan volume yang lebih keras. Tidak ada keluhan demam, nyeri telinga, atau keluar cairan dari telinga. Sejak 2 tahun lalu pasien sering bersin di pagi hari, hidung gatal, beringus setiap pagi encer dan jernih, terutama pagi dan malam hari. Pasien memiliki riwayat alergi susu sapi saat bayi. Pemeriksaan telinga: membran timpani intak, tidak ada refleks cahaya, tampak gelembung udara. Pemeriksaan hidung: cavum nasi sempit, konka inferior edema pucat, disertai sekret serosa. Pemeriksaan tenggorok: tonsil T2-T2. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Tujuan Pembelajaran Umum Mampu mengenali dan menatalaksana OME dan EOM sebagai komorbid rinitis alergi. Tujuan Pembelajaran Khusus 1. Menjelaskan definisi Otitis Media Efusi (OME) dan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media/EOM) 2. Menjelaskan peran alergi terhadap Otitis Media 3. Menjelaskan patomekanisme OME dan EOM sebagai komorbid RA 4. Menjelaskan profil inflamasi OME

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 4 H. METODE PEMBELAJARAN 1) Diskusi interaktif 2) Praktik poliklinik 3) Belajar mandiri I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk pilihan ganda atau esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. 2. 6HODQMXWQ\D GLODNXNDQ ³small group discussion´ EHUVDPD GHQJDQ IDVLOLWDWRU XQWXN membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mampu menejelaskan sesuai dengan penuntun belajar. 4. Pendidik atau fasilitas: penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi 5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 6. Pencapaian pembelajaran : Ujian akhir stase, setiap divisi atau unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan T.H.T.K.L lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ¾ Soal sebelum pembelajaran 1. Pasien anak perempuan usia 8 tahun datang dibawa orang tua ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan pendengaran terkesan berkurang. Keluhan tersebut muncul sejak 6 bulan lalu; pasien mendengarkan TV dengan volume yang lebih keras. Tidak ada keluhan demam, nyeri telinga, atau keluar cairan dari telinga. Sejak 2 tahun lalu pasien sering bersin di pagi hari, hidung gatal, beringus setiap pagi encer dan jernih, terutama pagi dan malam hari. Pasien memiliki riwayat alergi susu sapi saat bayi. Tidak ada riwayat atopi di keluarga. Pemeriksaan telinga: membran timpani intak, refleks cahaya negatif, tampak gelembung udara.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 5 Pemeriksaan hidung: cavum nasi sempit, konka inferior edema pucat, disertai sekret serosa. Pemeriksaan tenggorok: T2-T2. Manakah immunoglobulin yang memiliki kadar tertinggi pada kasus tersebut? A. IgM dan IgG B. IgA dan IgG C. IgM dan IgE D. IgE dan IgG E. IgA dan IgD ¾ Soal tengah pembelajaran Soal: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar dan singkat! 1. -HODVNDQ SDWRPHNDQLVPH 20( WHUNDLW DOHUJL -DZDEDQ  Dalam melihat perannya pada patogenesis OME, definisi alergi di sini merujuk pada hipersensitivitas tipe I. Saat terpajan dengan antigen, sel mast akan melepaskan mediator-mediator inflamasi, yang kemudian terjadi inflamasi alergi. Respon inflamasi alergi berupa kompleks antigen-IgE pada mukosa tuba Eustachius menyebabkan edema, peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan proses inflamasi dan pada akhirnya terjadi edema dan obstruksi tube Eustachius. Saat tuba mengalami obstruksi dan efusi telinga tengah terinfeksi virus/bakteri, efusi akan terperangkap dan menyebabkan penumpukan cairan serosa pada telinga tengah. Patomekanisme OME terkait alergi: 1) telinga tengah bisa jadi merupakan target organ inflamasi alergi, 2) inflamasi alergi di hidung dan tuba Eustachius yang menyebabkan obstruksi tuba Eustachius, dan 3) inflamasi alergi di hidung yang menyebabkan disfungsi sekunder pada tuba Eustachius. ¾ Soal akhir pembelajaran Soal: Pilihlah satu jawaban yang paling benar dibawah ini! 1. Pasien anak laki-laki usia 9 tahun datang dibawa orang tua ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan pendengaran terganggu. Pasien sebelumnya sudah berkonsultasi dan mendapatkan obat selama 2 bulan, namun belum ada perbaikan.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 6 Keluhan serupa pernah dirasakan 2 tahun yang lalu, membaik setelah berobat ke dokter tapi belum sembuh sempurna. Pasien memiliki riwayat asma. Pemeriksaan telinga: membran timpani intak, tidak ada refleks cahaya, tampak cairan efusi kekuningan. Pemeriksaan hidung: cavum nasi sempit, konka inferior edema pucat, disertai sekret serosa. Pemeriksaan tenggorok: tonsil T2-T2. Apakah mediator inflamasi yang memiliki kadar paling tinggi pada kasus tersebut? A. Thymic stromal lymphopoietin B. Eosinophil cationic protein C. Transforming growth factor beta D. Leukotrien-E4 E. Interferon gamma K. MATERI PRESENTASI h<h DKh> hdD >Z'/ /DhEK>K'/ Ƥ ƪ       

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 7 'ĂŵďĂƌĂŶ hŵƵŵ KƟƟƐ DĞĚŝĂ ĨƵƐŝ ;KDͿ  WĞŶLJĂŬŝƚ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ƉĂĚĂ ŵƵŬŽƐĂ ƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ LJĂŶŐ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ŵĞŶƵŵƉƵŬŶLJĂ ĐĂŝƌĂŶ Ěŝ ƌƵĂŶŐ ƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ  dŝĚĂŬ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ŝŶĨĞŬƐŝ ĂŬƵƚ ƉĞƌĨŽƌĂƐŝ ŵĞŵďƌĂŶ ƟŵƉĂŶŝ  ƟŽůŽŐŝ ĚĂŶ ƉĂƚŽŐĞŶĞƐŝƐ ĚĂƌŝ KD ŵĂƐŝŚ ŬŽŶƚƌŽǀĞƌƐŝĂů  <ŽŶƐĞƉĂůĞƌŐŝƐĂůƵƌĂŶŶĂƉĂƐ ŐůŽďĂů ZĞƐƉŽŶ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ĂůĞƌŐŝ ĚĂƉĂƚ ƚĞƌũĂĚŝ Ěŝ ƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ ϭ WĞƌĂŶ /ŵƵŶŽůŽŐŝ ƉĂĚĂ ĂŝƌĂŶ dĞůŝŶŐĂ dĞŶŐĂŚ Ϯ WĞƌĂŶ ůĞƌŐŝ ƉĂĚĂ WĂƚŽŐĞŶĞƐŝƐ KD ϯ WƌŽĮů /ŶŇĂŵĂƐŝ ůĞƌŐŝ ƉĂĚĂ KD ϰ KƟƟƐ DĞĚŝĂ ƟƉĞ ŽƐŝŶŽĮůŝŬ;KDͿ

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 8 WĞƌĂŶ/ŵƵŶŽůŽŐŝƉĂĚĂ ĂŝƌĂŶdĞůŝŶŐĂdĞŶŐĂŚ WĂĚĂ ĐĂŝƌĂŶƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ ƉĂƐŝĞŶKD ĚĂƉĂƚ ĚŝƚĞŵƵŬĂŶƐĞůƵƌƵŚŬĞůĂƐ ŝŵŵƵŶŽŐůŽďƵůŝŶ LJĂŝƚƵ/Ő /Ő' /ŐD /Ő ĚĂŶ /Ő ŶƟďŽĚŝLJĂŶŐƵƚĂŵĂĚŝƉƌŽĚƵŬƐŝ ŽůĞŚ ŵƵŬŽƐĂƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ /ŐƐĞŬƌĞƚŽƌŝ;Ɛ/ŐͿ /Ő ĚĂŶ /Ő'Æ <ŽŶƐĞŶƚƌĂƐŝ/Ő ĚĂŶ /Ő' ƉĂĚĂ ĐĂŝƌĂŶ ŵƵŬŽŝĚĞĨƵƐŝƚĞůŝŶŐĂƚĞŶŐĂŚƐĂŶŐĂƚ ƟŶŐŐŝ WĞƌĂŶ ůĞƌŐŝƉĂĚĂ WĂƚŽŐĞŶĞƐŝƐKD ,ŝƉĞƌƐĞŶƐŝƟǀŝƚĂƐƟƉĞ/ dĞƌƉĂũĂŶĂŶƟŐĞŶ Æ ƐĞů ŵĂƐƚ ŵĞůĞƉĂƐŵĞĚŝĂƚŽƌŝŶŇĂŵĂƐŝÆ ƌĞƐƉŽŶŝŶŇĂŵĂƐŝĂůĞƌŐŝ;ŬŽŵƉůĞŬ ĂŶƟŐĞŶͲ/Ő Æ ĞĚĞŵĂ н ŽďƐƚƌƵŬƐŝ ƚƵďĂƵƐƚĂĐŚŝƵƐÆ ƉĞŶƵŵƉƵŬĂŶ ĐĂŝƌĂŶƐĞƌŽƐĂƚĞůŝŶŐĂƚĞŶŐĂŚ WĂƚŽŵĞŬĂŶŝƐŵĞ  ϭͿ ŝŶŇĂŵĂƐŝ ĂůĞƌŐŝ Ěŝ ŚŝĚƵŶŐ ĚĂŶ ƚƵďĂ ƵƐƚĂĐŚŝƵƐ Æ ŽďƐƚƌƵŬƐŝƚƵďĂƵƐƚĂĐŚŝƵƐ ϮͿ ŝŶŇĂŵĂƐŝĂůĞƌŐŝ Ěŝ ŚŝĚƵŶŐ Æ ĚŝƐĨƵŶŐƐŝ ƐĞŬƵŶĚĞƌ ƚƵďĂ ƵƐƚĂĐŚŝƵƐ ĚĂŶ ϯͿ ƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƚĂƌŐĞƚŽƌŐĂŶŝŶŇĂŵĂƐŝĂůĞƌŐŝ

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 9 dĂƌŐĞƚ KƌŐĂŶ/ŶŇĂŵĂƐŝůĞƌŐŝ dĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ďĂŐŝĂŶ ĚĂƌŝ ŬĞƐĂƚƵĂŶƐĂůƵƌĂŶ ŶĂƉĂƐ ƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶĂƚŽƉŝ ;ƵŶŝƚĞĚ ĂŝƌǁĂLJ ĐŽŶĐĞƉƚͿ WĞƌĂŶ ůĞƌŐŝƉĂĚĂ WĂƚŽŐĞŶĞƐŝƐKD ŶĂŬĚĞŶŐĂŶŐĞũĂůĂ ĂƚŽƉŝƐĞůĂŵĂ х ϭϱ ŚĂƌŝďƵůĂŶ ŵĞŵŝůŝŬŝƌŝƐŝŬŽ KD ĞŵƉĂƚŬĂůŝůŝƉĂƚ ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶĂŶĂŬ ƚĂŶƉĂĂƚŽƉŝ ϭϬϬ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ŽƟƟƐ ŵĞĚŝĂ

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 10 WƌŽĮů/ŶŇĂŵĂƐŝůĞƌŐŝƉĂĚĂ KD EŐƵLJĞŶ ĚŬŬ WĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶĞĨƵƐŝƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶKD ĚĞŶŐĂŶĂƚŽƉŝĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ŬĂĚĂƌ ĞŽƐŝŶŽĮů  ůŝŵĨŽƐŝƚd ŵZE/>Ͳϰ ĚĂŶ />Ͳϱ ƐĂŶŐĂƚ ƟŶŐŐŝ ,ƵƌƐƚ ĚĂŶ sĞŶŐĞ <ĂĚĂƌ ĞŽƐŝŶŽƉŚŝůŝĐ ĐĂƟŽŶŝĐ ƉƌŽƚĞŝŶ ;WͿ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶKD ĚĞŶŐĂŶĂƚŽƉŝ WĂĚĂůĂŚ ĞŽƐŝŶŽƉŚŝůͲ ĚĞƌŝǀĞĚ ĐLJƚŽƉůĂƐŵŝĐ ƉƌŽƚĞŝŶ ƉĞŶĂŶĚĂ ŝŶŇĂŵĂƐŝƐĞů ĞŽƐŝŶŽĮů KƟƟƐ DĞĚŝĂƟƉĞŽƐŝŶŽĮůŝŬ;KDͿ KƟƟƐDĞĚŝĂĨƵƐŝ  ŽƐŝŶŽƉŚŝůŝĐŽƟƟƐ ŵĞĚŝĂ ;KDͿ  KD ƌĞŬƵƌĞŶ LJĂŶŐ ƟĚĂŬ ůĂŐŝ ƌĞƐƉŽŶ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶŐŽďĂƚĂŶ  <ĂƌĂŬƚĞƌŝƐƟŬ ĐĂŝƌĂŶ ĞĨƵƐŝ Ěŝ ƚĞůŝŶŐĂ ƚĞŶŐĂŚ ďĞƌǁĂƌŶĂ ŬƵŶŝŶŐ ŬĞŶƚĂů LJĂŶŐ ŵĞŶŐĂŶĚƵŶŐ ďĂŶLJĂŬƐĞů ĞŽƐŝŶŽĮů dŝŶŐŐŝ ĞŽƐŝŶŽƉŚŝů ĐĂƟŽŶŝĐ ƉƌŽƚĞŝŶ;WͿ ĚĂŶ /Ő

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 11 L. MATERI BAKU Gambaran umum Otitis media efusi (OME) merupakan penyakit inflamasi pada mukosa telinga tengah yang disertai menumpuknya cairan di ruang telinga tengah. Tanda dan gejala tersebut tidak disertai adaya infeksi akut maupun perforasi membran timpani. Etiologi dan patogenesis dari OME masih kontroversial, salah satu di antaranya adalah hubungan antara alergi dan OME. Dalam konsep alergi saluran napas global, dinyatakan bahwa respon inflamasi alergi dapat juga terjadi di telinga tengah. Bahkan, seluruh sel dan mediator yang terkait dengan inflamasi alergi ditemukan di cairan telinga tengah penderita OME. Hal ini menunjukkan peran dari inflamasi alergi pada OME. OME ditemukan pada 21% pasien dengan rinitis alergi. Sebaliknya, anak dengan OME ditemukan sebanyak 50% menderita rinitis alergi. Anak yang memiliki gejala atopi selama > 15 hari/bulan memiliki risiko OME empat kali lipat dibandingkan dengan anak tanpa gejala atopi. Cairan efusi pasien OME yang atopi mengandung lebih banyak sel eosinofil, IL-4, dan IL-5 dibandingkan dengan pasien OME yang tidak atopi. Akan tetapi, ada pernyataan yang bertentangan bahwa rinitis alergi bukan merupakan faktor predisposisi terjadinya OME. OME rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan disebut dengan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM). Kondisi ini memiliki <ĞƐŝŵƉƵůĂŶ  ǀĂůƵĂƐŝ ĚĂŶ ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂ KD ŬŚƵƐƵƐŶLJĂ KD ƌĞŬƵƌĞŶ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶĚĞŬĂƚĂŶ ĂůĞƌŐŝ ƐĞďĂŐĂŝ ƉƌŽƐĞƐ ŝŶŇĂŵĂƐŝ LJĂŶŐ ŵĞŶĚĂƐĂƌŝ ŚĂƌƵƐ ĚŝƉĞƌƟŵďĂŶŐŬĂŶ  <ŽƌƟŬŽƐƚĞƌŽŝĚ ƐŝƐƚĞŵŝŬ ĚĂŶ ŝŶƚƌĂŶĂƐĂů ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƚĞƌĂƉŝ LJĂŶŐ ĚŝƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝŬĂŶƵŶƚƵŬKD  dĞƌĂƉŝ ĂŶƟ/Ő ĂŶƟďŽĚŝ ;KŵĂůŝnjƵŵĂďͿĚĂƉĂƚ ŵĞŶŐŚĞŶƟŬĂŶƉƌŽƐĞƐ ƉĞƌũĂůĂŶĂŶKD

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 12 karakteristik adanya cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil. Dengan demikian, seluruh pasien anak dengan OME rekuren direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan alergi. 1. Peran Imunologi pada Cairan Telinga Tengah Pada cairan telinga tengah pasien OME dapat ditemukan seluruh kelas immunoglobulin (Ig), yaitu IgA, IgG, IgM, IgD, dan IgE. Antibodi yang utama diproduksi oleh mukosa telinga tengah adalah IgA sekretori (sIgA), IgA, dan IgG. Oleh karena itu, konsentrasi IgA dan IgG pada cairan mukoid efusi telinga tengah sangat tinggi dibandingkan dengan yang terdapat pada serum. 2. Peran Alergi pada Patogenesis OME Dalam melihat perannya pada patogenesis OME, definisi alergi di sini merujuk pada hipersensitivitas tipe I. Saat terpajan dengan antigen, sel mast akan melepaskan mediator-mediator inflamasi, yang kemudian menyebabkan terjadinya inflamasi alergi. Respon inflamasi alergi berupa kompleks antigen-IgE pada mukosa tuba Eustachius menyebabkan 1) edema, 2) peningkatan permeabilitas kapiler, 3) peningkatan proses inflamasi dan pada akhirnya terjadi edema dan obstruksi tuba Eustachius. Saat tuba mengalami obstruksi dan efusi telinga tengah terinfeksi virus atau bakteri, efusi akan terperangkap dan menyebabkan penumpukan cairan serosa pada telinga tengah. Patomekanisme yang mendasari terjadinya OME terkait dengan alergi adalah tingginya sitokin Th2. Efusi telinga tengah terkait dengan alergi memiliki komposisi mediator inflamasi yang sesuai dengan respon alergi fase lambat pada rinitis alergi atau asma. Beberapa mekanisme dikemukakan bahwa 1) inflamasi alergi di hidung dan tuba Eustachius yang menyebabkan obstruksi tuba Eustachius, 2) inflamasi alergi di hidung yang menyebabkan disfungsi sekunder pada tuba Eustachius, dan 3) telinga tengah bisa jadi merupakan target organ inflamasi alergi. 3. Profil Inflamasi Alergi pada OME Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Nguyen dkk mendapatkan 24% pasien OME merupakan pasien atopi, salah satunya rinitis alergi. Dari pemeriksaan efusi telinga tengah pada pasien OME dengan atopi tersebut didapatkan kadar eosinofil, limfosit T, mRNA IL-4, dan IL-5 sangat tinggi, sedangkan kadar neutrofil dan mRNA IFN-gamma sangat rendah jika dibandingkan dengan pasien yang tidak

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 13 atopi. Studi terbaru yang dilakukan oleh Hurst dan Venge melaporkan adanya peningkatan kadar Eosinophilic Cationic Protein (ECP) pada pasien OME dengan atopi. ECP adalah suatu eosinophil-derived cytoplasmic protein, yang merupakan penanda inflamasi sel eosinofil. Gambar 1. Target Organ Inflamasi Alergi Nguyen dkk juga meneliti jaringan biopsi dari torus tubarius (mukosa tuba Eustachius pada orifisium nasofaring) dan jaringan adenoid. Studi tersebut mendapatkan pasien dengan atopi memiliki profil inflamasi yang sama dengan pasien yang tidak atopi. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa inflamasi alergi juga bisa terjadi pada tuba Eustachius dan telinga tengah juga terbukti dapat menjadi target terjadinya inflamasi alergi. Selain itu, secara anatomi, ruang telinga tengah merupakan lanjutan saluran napas melalui tuba Eustachius. Hal ini mendukung konsep yang menyatakan bahwa telinga tengah merupakan bagian dari kesatuan saluran napas pada pasien atopi (united airway concept). 4. Otitis Media tipe Eosinofilik (EOM) Otitis Media Efusi rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan disebut dengan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM). Kondisi ini

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 14 memiliki karakteristik adanya cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil. Inflamasi aktif yang terjadi pada eosinofil tersebut ditandai dengan tingginya ECP. Selain itu, IgE spesifik terhadap inhalan dan bakteri juga terdeteksi pada pasien EOM. Konsentrasi IgE yang tinggi ini terlihat 10x lebih tinggi dibanding dengan konsentrasi dalam serum. Hal tersebut menunjukkan bahwa IgE diproduksi secara lokal oleh telinga tengah. Temuan di atas memberikan dampak yang signifikan terhadap evaluasi dan tatalaksana dari OME, khususnya OME rekuren. Terapi dengan pendekatan alergi sebagai proses inflamasi yang mendasari harus dipertimbangkan. Saat ini pemberian kortikosteroid sistemik dan intranasal merupakan terapi yang direkomendasikan untuk OME. Terapi antiIgE antibodi (Omalizumab) dapat menghentikan proses perjalanan EOM.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 15 III.4.2 PROFIL INFLAMASI TIPE 2 PADA RINOSINUSITIS KRONIS A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi dalam kelas 18 jam (classroom session) Sesi dengan fasilitasi pembimbing 0 jam (coaching session) Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 0 jam B. PERSIAPAN SESI x Materi presentasi: Profil inflamasi tipe 2 pada rinosinusitis kronis (RSK) x Sarana dan Alat Bantu Latih: ¾ Penuntun belajar (learning guide): terlampir ¾ Tempat belajar (training setting): ruang kuliah T.H.T.K.L C. REFERENSI 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020; suppl. 29: 1-464. 2. Akdis CA, Hellings PW, Agache I, editors. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. Published by european academy of allergy and clinical immunology. 2015. 3. 5RVHQ &$ -RKQVRQ -7 %DLOH\¶V KHDG  QHFN VXUJHU\ RWRODU\QJRORJ\ UHYLHZ Wolters kluwer. Philadelphia. 2014. D. KOMPETENSI Setelah mengikuti modul ini peserta didik diharapkan mampu: 1. Menjelaskan profil inflamasi tipe 2 pada RSK. 2. Memberikan terapi sesuai dengan patogenesis RSK. E. GAMBARAN UMUM Berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) tahun 2020, rinosinusitis kronis (RSK) merupakan kondisi inflamasi pada KLGXQJ GDQ VLQXV SDUDQDVDO \DQJ EHUODQJVXQJ VHODPD   PLQJJX GLVHUWDL GHQJDQ dua atau lebih gejala, salah satunya harus ada gejala obstruksi hidung (nasal blockage/obstruction/congestion) atau hidung beringus (anterior/posterior nasal

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 16 drip), disertai ± nyeri atau rasa tertekan pada wajah, ± penurunan atau hilangnya daya penciuman yang didukung oleh pemeriksaan via telepon atau wawancara. RSK merupakan suatu sindroma dengan etiologi multifaktor, yang terjadi akibat kegagalan interaksi antara berbagai faktor lingkungan dan sistem imun host. Secara umum, respon imun dibagi berdasarkan jenis sitokin yang diproduksi dari sel Th CD4+. Respons imun terkait Th1 (tipe 1) akan mensekresi IFNJ, IL-2 dan memediasi respon imun selular, sedangkan respon imun terkait Th2 (tipe 2) akan memproduksi IL-4, IL-5, IL-13 dan akan menginduksi respon imun humoral. Berdasarkan EPOS 2020, RSK primer diklasifikasikan berdasarkan letak anatomis, endotipe, dan fenotipe. Fenotipe RSK terkait inflamasi tipe 2 sulit dibedakan antara satu dan lainnya karena karakteristik tiap penyakit umumnya hanya digambarkan oleh kadar eosinofil dan ekspresi IgE yang bervariasi. Hal ini merupakan akibat dari tumpang tindihnya patofisiologi berbagai fenotipe dari RSK. Pendekatan patofisiologi pada tingkat molekular dan profil imunologi dapat menunjukkan keunikan pada masing-masing fenotipe RSK, sehingga diharapkan dapat membantu dalam penentuan terapi yang lebih spesifik. Pada modul ini akan dijelaskan mengenai profil inflamasi RSK berdasarkan endotipe tipe 2 dan fenotipenya sebagai berikut: 1. Rinosinusitis jamur alergik (Allergic Fungal Rhinosinusitis (AFRS)). 2. Rinosinusitis Kronis dengan polip (Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyp /CRSwNP) atau Rinosinusitis Kronis eosinofilik (eosinophilic Chronic Rhinosinusitis /eCRS). 3. Central Compartment Atopic Disease (CCAD). F. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi, dan metode pembelajaran yang disiapkan bertujuan untuk mengerti profil inflamasi tipe 2 pada RSK secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi dan penatalaksanaan penyakit yang terkait dengan kompetensi, yaitu: x Mengerti dan dapat menjelaskan profil inflamasi tipe 2 pada RSK.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 17 G. METODE PEMBELAJARAN Setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan dasar mengerti profil inflamasi tipe 2 pada RSK secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi dan penatalaksanaan penyakit yang terkait dengan kompetensi. Tujuan: Mampu menjelaskan profil inflamasi tipe 2 pada RSK. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metoda pembelajaran berikut ini x Interactive lecture x Journal reading and review x Small group discussion Harus diketahui: x Dasar patogenesis RSK (Modul RSK) x Alergi dan Imunologi dasar (Modul Alergi dan Imunologi Dasar) H. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. 2. 6HODQMXWQ\D GLODNXNDQ ³small group discussion´ EHUVDPD GHQJDQ IDVLOLWDWor untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mampu menejelaskan sesuai dengan penuntun belajar. 4. Pendidik/fasilitas: penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi 5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 6. Pencapaian pembelajaran : Ujian akhir stase, setiap divisi atau unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan T.H.T.K.L lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 18 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ¾ Kuesioner sebelum pembelajaran Soal: Pilihlah satu jawaban yang paling benar dibawah ini! 1. Pasien wanita usia 26 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan hidung tersumbat dan penurunan fungsi penghidu sejak 3 bulan. Pada pemeriksaan hidung didapatkan polip derajat 2 bilateral. Manakah yang merupakan sitokin proinflamasi pada kasus tersebut: a. IL-2 dan IFNJ b. IL-4 dan IL-13 c. IL-10 dan TGFE d. IL-5 dan IL-17 e. IL-1 dan TSLP ¾ Kuesioner tengah pembelajaran Soal: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar dan singkat! 2. -HODVNDQ GHQJDQ VLQJNDW IXQJVL GDUL 7UDQVIRUPLQJ *URZWK )DFWRUȕ SDGD 56. -DZDEDQ  7UDQVIRUPLQJ JURZWK IDFWRUȕ 7*)ȕ PHPSXQ\DL  LVRIRUP 7*)ȕ ȕ GDQ ȕ EHUSHUDQ SDGD  - TGF-ȕ PHPDLQNDQ SHUDQDQ SHQWLQJ GDODP EHEHUDSD SURVHV WHUPDVXN regenerasi sel epitel, inflamasi, dan perbaikan jaringan - TGF-ȕ PHQXUXQNDQ VLWRNLQ SURLQIODPDVL 0&3 GDQ HRWDNVLQ - TGF-ȕ GDSDW EHUWLQGDN VHEDJDL NHPRDWUDNWDQ GDQ DNWLYDWRU GDUL VHO LQIODPDVL pada awal respon imun, tetapi juga dikenal memajukan downregulation inflamasi melalui inhibisi sel teraktivasi dan promosi apoptosis ¾ Kuesioner akhir pembelajaran Soal: Pilihlah satu jawaban yang paling benar dibawah ini! 1. Pasien wanita usia 26 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan hidung tersumbat dan penurunan fungsi penghidu sejak 3 bulan. Pasien memiliki riwayat atopi. Pada pemeriksaan hidung didapatkan polip derajat 2 bilateral. Salah satu interleukin yang dikeluarkan pada kasus diatas memiliki karakteristik:

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 19 A. Mempromosikan migrasi eosinofil melalui peningkatan ekspresi dari vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1. B. Bertindak sebagai kemoatraktan dan aktivator dari APC pada awal respon imun. C. Kofaktor yang penting untuk memicu apoptosis dari aktivasi sel T. D. Mengatur fungsi sel B dalam hal produksi imunoglobulin M. E. Memicu pelepasan mediator IL-1 oleh sel epitelial. 2. Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan hidung tersumbat dan hidung beringus sejak 6 bulan. Pasien memiliki riwayat bersin berulang dan hidung gatal di pagi hari sejak usia remaja. Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret mukoid pada meatus medius kedua sisi. Pada tes kulit alergi didapatkan hasil positif terhadap jamur aspergillus. Sitokin yang ditemukan meningkat pada kondisi penyakit di atas berfungsi dalam: A. Bertanggung jawab pada isotype switching imunoglobulin ke fenotipe tipe E. B. Bertindak sebagai kemoatraktan dan aktivator dari APC pada awal respon imun. C. Mengatur terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe IV terhadap koloni jamur. D. Kofaktor yang penting untuk memicu apoptosis dari aktivasi sel T. E. Memicu pelepasan mediator IL-1 oleh sel epitelial. J. MATERI PRESENTASI

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 20

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 21

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 22

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 23

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 24

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 25

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 26

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 27 K. MATERI BAKU Gambaran umum Berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) tahun 2020, Rinosinusitis Kronis (RSK) merupakan kondisi inflamasi pada KLGXQJ GDQ VLQXV SDUDQDVDO \DQJ EHUODQJVXQJ VHODPD   PLQJJX GLVHUWDL GHQJDQ dua atau lebih gejala, salah satunya harus ada gejala obstruksi hidung (nasal blockage/obstruction/congestion) atau hidung beringus (anterior/posterior nasal

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 28 drip), disertai ± nyeri atau rasa tertekan pada wajah, ± penurunan atau hilangnya daya penciuman yang didukung oleh pemeriksaan via telepon atau wawancara. RSK merupakan suatu sindroma dengan etiologi multifaktor, yang terjadi akibat kegagalan interaksi antara berbagai faktor lingkungan dan sistem imun host. Secara umum, respon imun dibagi berdasarkan jenis sitokin yang diproduksi dari sel Th CD4+. Respon imun terkait Th1 (tipe 1) akan mensekresi IFNJ, IL-2 dan memediasi respon imun selular, sedangkan respons imun terkait Th2 (tipe 2) akan memproduksi IL-4, IL-5, IL-13 dan akan menginduksi respon imun humoral. Berdasarkan EPOS 2020, RSK primer diklasifikasikan berdasarkan letak anatomis, endotipe, dan fenotipe. Fenotipe RSK terkait inflamasi tipe 2 sulit dibedakan antara satu dan lainnya karena karakteristik tiap penyakit umumnya hanya digambarkan oleh kadar eosinofil dan ekspresi IgE yang bervariasi. Hal ini merupakan akibat dari tumpang tindihnya patofisiologi berbagai fenotipe dari RSK. Pendekatan patofisiologi pada tingkat molekular dan profil imunologi dapat menunjukkan keunikan pada masing-masing fenotipe RSK, sehingga diharapkan dapat membantu dalam penentuan terapi yang lebih spesifik. Pada modul ini akan dijelaskan mengenai profil inflamasi RSK berdasarkan endotipe tipe 2 dan fenotipenya sbb: 1. Rinosinusitis jamur alergik (Allergic Fungal Rhinosinusitis /AFRS). 2. Rinosinusitis kronis dengan polip (Chronic rhinosinusitis with nasal polyp/CRSwNP) atau Rinosinusitis kronis eosinofilik (eosinophilic Chronic rhinosinusitis /eCRS). 3. Central Compartment Atopic Disease (CCAD). Sitokin terkait Th2 (Inflamasi Tipe 2) a) Interleukin-4 IL-4 disekresi oleh sel Th2, eosinofil, basofil, sel NK, dan sel mast. IL- 4 dirangsang oleh perkembangan dari limfosit T0 naive dan berdiferensiasi menjadi sel Th2 dan merupakan sebuah kofaktor yang penting untuk mencegah apoptosis dari aktivasi sel T. IL-4 merupakan sitokin utama yang bertanggung jawab pada perubahan kelas imunoglobulin sel B ke fenotipe IgE. IL-4 juga mempromosi migrasi eosinofil melalu peningkatan ekspresi dari vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1 pada sel endotel manusia. Transkripsi m-RNA

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 29 dari IL-4 dan reseptornya (IL-4R) telah didemonstrasikan di polip nasal dan spesimen yang dikumpulkan dari pasien RSK dengan polip. Substitusi dari alel C pada posisi -590 dari promoter IL-4 berkaitan dengan polip nasal pada populasi Korea. IL-4 telah menunjukan kemampuan untuk melepaskan Monocyte Chemotactic Protein (MCP)-4, sebuah kemoatraktan dari eosinofil, monosit, dan limfosit dari fibroblas polip nasal yang dibiakkan dan distimulasi oleh ligan TLR 2,3,4, dan 5. Hasil ini memperlihatkan mekanisme dimana ligan TLR dan IL-4 berkontribusi terhadap karakter infiltrasi eosinofil dari polip nasal. Petecchia et al mendemonstrasikan peningkatan VCAM-1 fibroblas dari polip nasal secara signifikan ketika dirangsang dengan histamin atau IL-4 plus TNF- Į. Efek dari histamin, tetapi bukan IL-4 plus TNF- Į GLLQKLELVL ROHK SHQDPEDKDQ levocetirizine. Pada penelitian yang lain, IL-4 dan lipopolisakarida terlihat sinergi dalam menginduksi pengeluaran fibroblas oleh TARC, kemoatraktan poten bagi sel Th2. Hasil ini menunjukkan bahwa fibroblas terlibat bukan hanya pada remodeling jaringan, tetapi juga dalam mempertahankan inflamasi Th2- bias kronik pada polip nasal, dikordinasikan oleh IL-4. b) Interleukin-5 IL-5 diproduksi sel Th2, sel mast, dan eosinofil. Hal ini dikenal sebagai faktor pematangan dan diferensiasi mayor dari eosinofil serta memainkan peranan penting dalam mencegah apoptosis eosinofil. Pengeluaran IL-5 oleh sel mast diperkirakan sebagai hal yang membuat eosinofilia dari jaringan dan profil Th2 terlihat di banyak reaksi alergi fase lambat. Sebanyak 90% polip merupakan polip eosinofil, hal ini merupakan peranan dari polip IL-5 pada patogenesis polip nasal. Beberapa penelitian mengidentifikasi peningkatan IL- 5 mRNA dan protein pada jaringan polip nasal. Imunohistokimia memperlihatkan bahwa IL-5 didominasi oleh eosinofil, mengesankan sebuah pola sekresi autokrin dimana eosinofilia lokal kronik dipertahankan. Peranan IL-5 pada awal patogenesis polip nasal dan pengerahan eosinofil belum ditegakkan, tetapi mungkin mewakili mekanisme dimana sel mast dan sel T berkontribusi terhadap fenotipe polip nasal.

Modul III.4 ± Imunologi Komorbid Rinitis Alergi 30 Infiltrasi eosinofil merupakan kejadian menonjol pada pembentukan polip awal, dimana eosinofil terorganisir di subepitel. Remodeling jaringan dan infiltrasi sel inflamasi mungkin berkaitan dengan gradien konsentrasi sitokin yang terbentuk sebagai akibat dari hasil dari sebuah cedera atau kolonisasi patogen. Faktanya, jaringan polip nasal, ketika dibandingkan dengan inflamasi mukosa nasal di sekitarnya memperlihatkan peningkatakn kadar IL-5 dan penurunan kadar mRNA TGF-ȕ 3DGD SHQHOLWLDQ ODLQQ\D ELRSVL PXNRVD diambil dari anterior etmoid, konka media bagian lateral dan bagian media pada pasien dengan polip nasal dan dibandingkan biopsi konka infeior dari pasien kontrol. Kadar IL-5 yang tinggi didapatkan di anterior etmoid versus konka media dan merupakan satu-satunya tempat pada pasien dengan RSK dengan polip yang peningkatan kadar IL-5 nya signifikan dibanding jaringan kontrol. Sebaliknya, IL-8 hampir sama kadarnya pada semua bagian pada pasien dengan RSK dengan polip, tetapi kadarnya meningkat pada semua tempat bila dibandingkan dengan jaringan kontrol. Data ini menunjukkan upregulated meningkat pada mRNA IL-5 yang mengarah kepada pembentukan polip nasal pada beberapa tempat spesifik dimana inflamasi mukosa terjadi berhubungan dengan ekspresi IL-8. Sebuah mekanisme melalui IL-5 baik langsung maupun tidak langsung, berkontribusi pada remodeling jaringan di polip nasal belum secara jelas diketahui. Lebih lanjut, kondisi yang mengarah kepada peningkatan kadar IL-5 pada polip nasal belum jelas diketahui. Baru-baru ini, terjadi peningkatan keingintahuan akan peranan S. aureus pada pembentukan inflamasi pada polip nasal. Staph enterotoxin B (SEB) menginduksi pengeluaran sitokin Th1 dan Th2 pada kultur jaringan sinonasal. Polip nasal memperlihatkan pelepasan sitokin lebih meningkat secara signifikan daripada jaringan kontrol, dengan sitokin Th2 yang mendominasi. IL-5 meningkat secara signifikan, diikuti IL4 dan IL2. Data ini disokong oleh hipotesis bahwa S. aureus mungkin terlibat pada inflamasi polip nasi, tetapi pencerahan akan efek dari sekresi sitokin yang diinduksi oleh S aureus diperlukan lebih lanjut.