MODUL BRONKOESOFAGOLOGI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER 2022

Tim Penyusun 1. Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 2. Prof. dr. Sri Herawati Juniati Prasetyo Boestan, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), FICS 3. Dr. dr. Elvie Zulka Kautzia Rachmawati, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 4. Dr. dr. Muhammad Amsyar Akil, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), FICS 5. Dr. dr. Susyana Tamin, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 6. dr. Agus Surono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), Ph.D, M.Sc 7. dr. Ade Asyari, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), FICS 8. dr. Aliandri, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 9. dr. Fachzi Fitri, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), MARS 10. dr. Hendradi Surjotomo, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), FICS 11. dr. Puspa Zuleika, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), M.Kes, FICS 12. dr. Putu Wijaya Kandhi, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), FICS 13. dr. Rafidawaty Alwi, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 14. dr. Rahmanofa Yunizaf, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 15. dr. Rery Budiarti, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), M.Si.Med 16. dr. Rizka Fathoni Perdana, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K), FICS 17. dr. Steward Keneddy Mengko, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B.E.(K) 18. dr. I Wayan Sucipta, Sp.T.H.T.B.K.L

KATA PENGANTAR Assalammu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini. Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman. Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas. Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT. Wassalammu’alaikum Wr.Wb. Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

V. BRONKOESOFAGOLOGI V.1 BENDA ASING ESOFAGUS V.2 BENDA ASING TRAKEOBRONKIAL V.3 STENOSIS ESOFAGUS V.4 FISTULA TRAKEOESOFAGUS V.5 ESOFAGOTIS KOROSIF V.6 DISFAGIA OROFARING V.7 REFLUKS LARINGOFARING PADA DEWASA V.8 TRAUMA ESOFAGUS V.9 STENOSIS TRAKEA V.10 ESOFAGITIS EOSINOFILIK V.11 TRAUMA INHALASI V.12 DIVERTIKULUM ZENKER V.13 GLOBUS FARINGEUS V.14 SPASME ESOFAGUS DIFUS V.15 AKALASIA ESOFAGUS V.16 OBSTRUCTIVE SLEEP APNEU V.17 SPASME KRIKOFARING V.18 DISFAGIA ESOFAGUS V.19 DISFAGIA PADA ANAK V.20 REFLUKS LARINGOFARING PADA ANAK

MODUL UTAMA BRONKOESOFAGOLOGI MODUL V.1 BENDA ASING ESOFAGUS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU..................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ..................................................................................................... 1 C. KOMPETENSI .......................................................................................................... 1 D. GAMBARAN UMUM .............................................................................................. 2 E. CONTOH KASUS ..................................................................................................... 2 F. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................... 2 G. METODE PEMBELAJARAN .................................................................................. 2 H. EVALUASI ............................................................................................................... 3 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ......................................... 4 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR .................................. 6 K. MATERI PRESENTASI ......................................................................................... 10 L. MATERI BAKU ...................................................................................................... 15 M. DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 24

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 1 MODUL V.1 BRONKOESOFAGOLOGI: BENDA ASING ESOFAGUS A. WAKTU Proses Pengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 18 X 60 menit (sesi kelas) 12 X 60 menit (sesi pelatihan) 18 jam (fasilitasi dan penilaian) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi: a. Slide 1: Pendahuluan b. Slide 2: Anatomi esofagus c. Slide 3: Area penyempitan esofagus d. Slide 4: Fisiologi menelan e. Slide 5: Benda asing esofagus f. Slide 6: Diagnosis g. Slide 7: Tata laksana h. Slide 8: Penanganan post operasi i. Slide 9: Penanganan bedah lain j. Slide 10: Komplikasi 2. Kasus: Benda asing esofagus Seorang laki laki, usia 65 tahun datang ke IGD THT-KL dengan keluhan tertelan gigi palsu 5 jam sebelum datang ke rumah sakit, tidak ada sesak maupun batuk. Saat ini penderita merasa ada rasa mengganjal di leher dan sulit menelan makanan padat. 3. Sarana dan alat bantu latih: a. Model anatomi esofagus, dan video b. Manekin c. Penuntun belajar terlampir d. Tempat belajar: rawat jalan THT-KL, IGD THT-KL, kamar operasi, dan ruang rawat inap THT-KL. C. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu membuat diagnosis benda asing esofagus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan (esofagoskopi kaku, Transnasal Esophagoscopy (TNE), foto polos leher AP, dan lateral) b. Mampu melakukan tatalaksana benda asing esofagus serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan.

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 2 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: a. Menjelaskan patogenesis obstruksi benda asing esofagus b. Menjelaskan gambaran klinis obstruksi benda asing esofagus c. Menjelaskan jenis benda asing esofagus d. Menjelaskan komplikasi benda asing esofagus e. Melakukan ekstraksi benda asing di esofagus f. Menjelaskan komplikasi tindakan esofagoskopi D. GAMBARAN UMUM Mempelajari anatomi dan fisiologi esofagus, radiologi, serta penatalaksanaan yang berhubungan dengan benda asing esofagus. E. CONTOH KASUS Seorang laki laki, 65 tahun datang ke IGD THT-KL dengan keluhan tertelan gigi palsu 5 jam sebelum ke rumah sakit, tidak ada sesak maupun batuk. Keluhan disertai rasa mengganjal di leher dan sulit menelan makanan padat. Pada pemeriksaan foto polos servikal dan toraks AP-Lateral didapatkan gambaran radiopak pada lumen esofagus setinggi vertebra servikal VI-torakal I. Diskusi: (yang harus dikuasai) 1. Faktor risiko esofagoskopi pada usia lanjut 2. Tahapan ekstraksi benda asing melalui esofagoskopi F. TUJUAN PEMBELAJARAN Materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi, dan keterampilan yang diperlukan dalam diagnosis dan tata laksana benda asing esofagus seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu: a. Menjelaskan anatomi dan fisiologi esofagus b. Menjelaskan patofisiologi, dan gambaran klinis dari benda asing esofagus c. Menjelaskan dan melakukan pemeriksaan penunjang dari benda asing eso- fagus d. Membuat diagnosis klinis benda asing esofagus e. Menjelaskan tata laksana terhadap benda asing esofagus f. Memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. G. METODE PEMBELAJARAN 1. Presentasi Modul 2. Mini Lecture 3. Referat/Tinjauan Pustaka 4. Jurnal Reading 5. Laporan kasus 6. Skills-Dry Lab 7. Bed Side Teaching (BST)

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 3 8. Tindakan/operasi H. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk lisan dan tulisan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas: a. Anatomi, fisiologi dan histologi esofagus b. Diagnosis, dan tata laksana c. Terapi (teknik esofagoskopi) d. Komplikasi, dan penanganannya e. Follow-up 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar melalui manekin dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukan pada pasien. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung, dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: a. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan b. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien c. Baik: pelaksanaan baik dan benar 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 6. Pendidik mengevaluasi melalui: a. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) b. Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi c. Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai 7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran: a. Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A) b. Log book c. Ujian Tulis Kolegium THT-KL d. Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 4 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 1. Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Dimanakah daerah esofagus yang paling mudah trauma ketika melakukan esofagoskopi? a. Krikofaring b. Persilangan aorta c. Persilangan bronkus d. Penekanan jantung e. Melewati hiatus diafragma Jawaban: A 2. Seorang anak usia 3 tahun datang ke IGD karena tertelan uang logam 2 jam yang lalu. Saat ini mengeluh makan minum muntah dan terasa mengganjal di tenggorok. Bagaimana penatalaksanaan yang perlu dilakukan segera? a. Palpasi tiroid b. Foto servikal - torakal - abdominal c. Foto esofagogram d. Heimlich maneuver e. Esofagoskopi Jawaban: B 3. Pernyataan manakah yang paling benar tentang esofagus? a. Dinding esofagus terdiri dari 3 lapisan otot b. Lapisan luar otot esofagus merupakan otot sirkular c. Diinervasi oleh saraf simpatis dan parasimpatis d. Sebagian besar mukosa dilapisi epitel silindris e. Dinding esofagus tahan terhadap trauma dan mudah regenerasi Jawaban: C 2. Kuesioner Tengah Pembelajaran 1. Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dibawa oleh orang tua ke dokter dengan riwayat heteroanamnesis tertelan uang logam Rp.1.000,- sejak 3 hari yang lalu. Anak masih bisa makan minum seperti biasa. Anak tidak tampak sakit, keadaan umum baik. Pemeriksaan apakah yang perlu dilakukan untuk memastikan adanya benda asing? a. Laringoskopi indirek b. Laringoskopi direk c. Foto polos serviko-torakal-abdominal d. Foto polos abdomen e. Foto barium esofagus Jawaban: C 2. Seorang perempuan usia 70 tahun datang ke IGD dengan keluhan terasa mengganjal di tenggorok sejak bangun tidur tadi pagi. Diketahui pasien menggunakan gigi palsu dan tidak melepasnya saat tidur. Pasien tidak dapat

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 5 menelan, setiap mencoba makan dan minum selalu muntah. Keadaan umum pasien baik, tanda vital dalam batas normal. Tindakan apakah yang perlu segera dilakukan? a. Foto polos serviko-torakal b. Laringoskopi indirek c. Bronkoskopi d. Esofagoskopi e. Pemasangan pipa nasogastrik Jawaban: A 3. Seorang laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD dengan riwayat tertelan daging bakso sejak 2 jam yang lalu, pasien tidak dapat menelan dan selalu muntah bila mencoba makan dan minum. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto polos servikal lateral tidak terlihat adanya benda asing. Tindakan apa yang sebaiknya dilakukan berikutnya? a. Foto barium esofagus b. Laringoskopi direk c. Foto polos abdomen d. Esofagoskopi e. Observasi 1x24 jam Jawaban: D 3. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif 1. Seorang laki-laki usia 75 tahun dibawa ke IGD dengan riwayat kemarin pagi sewaktu makan tertelan kikil sehingga setelah itu tidak dapat menelan sama sekali. Setiap mencoba menelan makanan maupun minum selalu muntah. Pada pemeriksaan pasien tampak terbaring lemah, mata cekung, napas teratur lemah, dan tidak sesak. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 72x/menit teratur, dan lemah. Turgor kulit turun. Tindakan apakah yang perlu segera dilakukan? a. Esofagoskopi b. Foto polos barium esofagus c. Foto polos torak d. Rehidrasi e. Pemeriksaan elektrolit darah Jawaban: D

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 6 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ESOFAGOSKOPI KAKU NAMA PESERTA: ................................. TANGGAL: ................................. KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR 1. Nama 2. Diagnosis 3. Informed Choice & Informed Consent 4. Rencana tindakan 5. Persiapan sebelum tindakan 6. Laboratorium 7. Pemeriksaan penunjang II. PERSIAPAN PROSEDUR I. Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu: 1. Esofagoskop berbagai ukuran 2. Teleskop 0° sesuai ukuran esofagoskop 3. Forsep ekstraksi sesuai dengan jenis benda asing dan ukuran esofagoskopi 4. Kanul pengisap berbagai ukuran 5. Sumber cahaya dan kabel sumber cahaya 6. Kamera sistem, monitor, dan PC recording jika tersedia II. Persiapan Pasien 1. Pasien puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi 2. Anestesi umum 3. Pasien berbaring terlentang dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi sehingga leher fleksi dan atlanto-oksipital ekstensi maksimal 4. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien 4. T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 7 KEGIATAN KASUS Gambar 1. Penataan kamar operasi Gambar 2. Posisi pasien untuk pemeriksaan esofagoskopi III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN 1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan di bagian handle/proksimal dan tangan kiri di bagian distal seperti memegang pensil Gambar 3. Esofagoskop

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 8 KEGIATAN KASUS Gambar 4. Cara memegang esofagoskop. (a) Salah, (b) Benar 2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus 3. Diberikan bantalan kassa antara esofagoskop dengan gigi insisivus atas 4. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara esofagoskop dengan gigi 5. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah 6. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan 7. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah 8. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior 9. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri 10. Esofagoskop disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus 11. Esofagoskop didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi krikofaring ke arah atas, bawah, kanan, dan kiri 12. Setelah esofagoskop berada di dalam lumen, memasang teleskop 0⁰ untuk evaluasi mukosa lebih baik 13. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri 14. Melalui esofagus segmen torakal. Kepala pasien diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak. Bila posisi pasien benar maka esofagoskop biasanya akan menyusup masuk dengan mudah. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menyempit di anterior. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Kepala pasien direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator mengarahkan esofagoskop ke spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 15. Setelah melewati diafragma, kepala pasien diturunkan sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus 16. Selama melakukan tahapan tersebut, dilakukan identifikasi, dan posisi benda asing, dilakukan evakuasi menggunakan forsep yang sesuai

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 9 KEGIATAN KASUS Gambar 5. Jenis forsep 17. Pada saat mengeluarkan esofagoskop, posisi pasien dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan. 18. Untuk evaluasi (adanya sisa benda asing, laserasi mukosa, perdarahan, perforasi, dan kemungkinan adanya kelainan esofagus yang lain) dilakukan esofagoskopi ulangan sampai sfingter esofagus bawah. IV. PASCA TINDAKAN 1. Observasi tanda perdarahan akibat laserasi atau adanya perforasi 2. Bila terdapat laserasi dalam sampai lapisan muskularis atau perforasi, maka dilakukan penanganan konservatif berupa pemasangan NGT dalam 3 jam pertama dan dipertahankan selama 5-7 hari dengan pemantauan klinis yang ketat 3. Dapat dikerjakan pemeriksaan CT scan dan atau esofagoskopi fleksibel bila diperlukan

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 10 K. MATERI PRESENTASI Slide 1: Pendahuluan Slide 2: Anatomi esofagus

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 11 Slide 3: Area penyempitan esofagus Slide 4: Fisiologi menelan

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 12 Slide 5: Benda asing esofagus Slide 6: Diagnosis

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 13 Slide 7: Tata laksana Slide 8: Penanganan post operasi

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 14 Slide 9: Penanganan bedah lain Slide 10: Komplikasi

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 15 L. MATERI BAKU Benda Asing Esofagus Pendahuluan Benda asing esofagus (BAE) adalah semua benda, baik berupa makanan atau benda padat lainnya yang tertelan dengan sengaja atau tidak serta dapat menyebabkan sumbatan dan perlukaan esofagus. Kasus tertelan benda asing paling sering ditemukan pada anak berusia 6 bulan hingga 6 tahun. Benda asing pada orang dewasa dapat terjadi pada pasien gangguan kejiwaan, retardasi mental, keracunan alkohol, dan gangguan kesehatan. Jenis benda asing yang tertelan dapat berbeda pada anak dan dewasa. Pada anak umumnya berupa mainan kecil, pernak-pernik kecil, dan uang logam. Sedangkan pada dewasa dapat berupa makanan, biasanya potongan daging dan tulang, dan selain itu gigi palsu. Benda asing radiopak dapat dievaluasi dengan pemeriksaan radiografi. Benda asing esofagus dapat menimbulkan perlukaan pada mukosa dan obstruksi lumen esofagus, gangguan pernapasan serta perforasi. Komplikasi yang terjadi dapat juga mengenai kavitas torakalis atau mediastinum. Penatalaksanaan BAE perlu mempertimbangkan berbagai faktor antara lain kondisi pasien, waktu tertelan, jenis benda asing, lokasi berhenti, penyakit esofagus lainnya, dan riwayat operasi sebelumnya. Tujuan penatalaksanaan kasus BAE yaitu untuk mengambil benda asing, menghilangkan obstruksi, dan mencegah komplikasi akibat benda asing itu sendiri. 1. Anatomi esofagus Esofagus merupakan bagian dari saluran pencernaan berupa suatu tabung otot vertikal yang memanjang dari hipofaring sampai gaster, yaitu setinggi batas bawah kartilago krikoid sampai orifisium pada gaster. Esofagus terletak di garis tengah pada plana aksial, kemudian berbelok ke kiri pada area servikotorakal, dan kembali ke garis tengah pada saat memasuki mediastinum. Pada level setinggi vertebra torakal ke–7, esofagus kembali berbelok ke kiri dan terus melewati hiatus diafragma (vertebra torakal ke-10) sampai ke gaster. Ukuran diameter lumen esofagus yang telah melewati hiatus diafragma hanya sekitar 1,25 cm pada dewasa. Esofagus terlihat konveks pada plana sagital, mengikuti alur konveksitas tulang belakang. Esofagus pada neonatus dimulai setinggi vertebra servikal IV–V sampai pada batas setinggi vertebra torakal IX dengan panjang bervariasi antara 8 hingga 10 cm. Pertumbuhan panjang esofagus menjelang umur 1 tahun meningkat menjadi 12 cm dan pada umur 5 tahun panjang esofagus menjadi 16 cm. Pertumbuhan esofagus setelah usia tersebut menjadi lambat, sehingga pada umur 15 tahun hanya mencapai 19 cm. Pertumbuhan panjang esofagus pada rentang berbagai usia diukur dari gigi insisivus adalah sebagai berikut:

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 16 a. Bayi : 18 cm b. Anak (1 tahun) : 20 cm c. Anak (3 tahun) : 22 cm d. Anak (6 tahun) : 25 cm e. Anak (10 tahun) : 27 cm f. Anak (14 tahun) : 34 cm g. Dewasa : 40 cm Esofagus umumnya dalam keadaan kolaps bila tidak terdapat bolus makanan yang melewatinya. Bentuk lumen esofagus mirip dengan celah ketika dalam keadaan istirahat, tetapi pada bagian bawah bentuk lumen lebih menyerupai tabung. Diameter lumen esofagus bervariasi, tergantung dari ada tidaknya bolus makanan atau cairan ketika melaluinya. Diameter lumen esofagus sekitar 20 mm pada keadaan istirahat dan dapat bertambah menjadi 30 mm. Diameter esofagus pada bayi sekitar 5 mm, umur menjelang 1 tahun menjadi berlipat ganda, dan setelah berumur 5 tahun mencapai hingga 15 milimeter. Ukuran lumen dapat berkurang sampai 13–16 mm pada area penyempitan anatomis. Diameter lumen paling besar didapatkan pada muara esofagus dengan gaster. Berdasarkan letak anatomi, esofagus dapat dibagi atas 3 bagian yaitu servikal, torakal dan abdominal. a. Esofagus bagian servikal Panjang esofagus servikal orang dewasa panjang adalah 5–6 cm, mulai setinggi vertebra servikal I sampai torakal I. Dinding anterior esofagus servikal melekat erat dengan jaringan ikat serat otot dinding posterior trakea yang disebut tracheo- esophageal party wall. Esofagus tertutup oleh kelenjar tiroid pada bagian anterolateral. Lekuk antara trakea dan esofagus di sisi kiri dan kanan, disebut juga sulkus tracheo-esophageal berjalan saraf laringeus rekuren sinistra dan dekstra ke atas menuju faring setelah menyilang trunkus brakiosefalikus bagian dekstra dan menyilang arkus aorta bagian sinistra. Daerah posterior esofagus perbatasan dengan hipofaring, terdapat daerah dengan resistensi lemah (locus minoris resistensiae) yaitu dinding yang tidak tertutup oleh otot konstriktor faring inferior. Jackson menyebut introitus esofagus sebagai Gate of Tears atau Bab El Mandeb. Pada bagian lateral esofagus terdapat carotid sheath beserta isinya.

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 17 b. Esofagus bagian torakal Panjang esofagus bagian torakal sekitar 16-18 cm, mulai setinggi vertebra torakal I sampai torakal IX–X. Esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebralis, terus ke mediastinum posterior di belakang atrium sinistra. Dinding anterior tetap melekat pada dinding posterior trakea sampai setinggi torakal V. Saat berada di mediastinum posterior, esofagus berjalan ke posterior sisi dekstra aorta desendens sampai mencapai bagian inferior mediastinum kemudian berjalan ke anterior dan sedikit ke sisi sinistra aorta. Esofagus di dalam rongga toraks, disilang oleh arkus aorta setinggi torakal IV dan bronkus utama sinistra setinggi torakal V. Arteri pulmonal dekstra menyilang esofagus segera di bawah bifurkasio trakealis. Pada bagian distal esofagus, diantara dinding posterior esofagus dan permukaan ventral korpus vertebralis berjalan duktus torasikus, vena azigos, arteri-arteri interkostal dan vena-vena. c. Esofagus bagian abdominal Esofagus bagian abdominal terdiri dari bagian diafragma yang disebut pars diaphragmatica dan bagian esofagus yang berada dalam rongga abdomen. Panjang esofagus di bagian diafragma adalah 1–1,5 cm dan terletak setinggi vertebra torakal X, melewati krus dekstra diafragma, agak ke sinistra bidang tengah disertai oleh saraf vagus sinistra di permukaan anteriornya dan saraf vagus dekstra di bagian posteriornya. Setelah melewati diafragma, esofagus melewati permukaan posterior lobus sinistra hepar dan selanjutnya melengkung agak tajam ke sinistra untuk bergabung dengan bagian kardia gaster. Terdapat garis Z pada bagian tersebut dan sebagai penanda gastro-esophageal junction. Bagian esofagus yang berada di dalam rongga abdomen panjangnya 2–3 cm. Area penyempitan esofagus Esofagus mempunyai beberapa penyempitan dan dapat dilihat ketika esofagoskopi yaitu: a. Penyempitan krikofaring (sfingter krikofaring) Disebut juga dengan sfingter esofagus atas. Disebabkan oleh penekanan otot krikofaring dan kartilago krikoid. Diameter transversal memiliki ukuran 23 mm dan anteroposterior 14–17 mm berjarak kurang lebih 16 cm dari gigi insisivus atas pada orang dewasa dan terletak setinggi vertebra servikal VI. b. Persilangan esofagus dengan arkus aorta Terletak di sebelah sinistra, setinggi vetebra torakal IV. Jarak dengan gigi insisivus atas berkisar 23 cm dari gigi incisivus atas. Diameter transversal 23 mm dan anteroposterior sebesar 19 mm (literatur lain 15–17 mm). Pulsasi aorta dapat terlihat pada daerah tersebut saat esofagoskopi. c. Persilangan esofagus dengan bronkus utama sinistra Persilangan ini terletak pada dinding anterior sinistra esofagus. Berjarak kira- kira 27 cm dari gigi insisivus atas setinggi vertebra torakal V–VI dengan diameter transversal 23 mm.

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 18 d. Penyempitan diafragma Penyempitan ini terdapat pada bagian distal yang disebut dengan hiatus esofagus setinggi vertebra torakal X–XI. Esofagus dijepit oleh krura diafragma yang bekerja sebagai sfingter. Diameter transversal 23 mm dan anteroposterior 16–19 mm. 2. Etiologi Jenis benda asing yang tertelan dapat berupa makanan (31,44%) dan bukan makan (68,56%). Benda asing makanan terbanyak berupa tulang dan daging (21,19%) tersering terjadi pada dewasa. Benda asing bukan makanan yang tersering adalah koin atau uang logam (45,84%) terjadi pada anak-anak, diikuti dengan benda asing gigi palsu sebesar 15,10%. Penelitian yang berdasarkan analisis dari riwayat masuknya benda asing didapatkan klasifikasi penyebabnya sebagai berikut: a. Faktor individu, misalnya umur, jenis kelamin, pekerjaan, keadaan sosial ekonomi dan lokasi tempat tinggal. b. Kegagalan mekanisme proteksi normal pasien misalnya saat tidur, inkoordinasi pada pecandu alkohol, serangan epilepsi dan tidak sadar. c. Faktor fisik, ekspresi emosi, aktifitas dan postur. d. Faktor gigi, medikal dan operasi. e. Kurang hati-hati, antara lain memasukkan benda ke mulut, menyiapkan makanan, makan dan minum tergesa-gesa, membolehkan anak makan sambil bermain dan memberikan permen atau kacang pada anak yang gigi molarnya belum erupsi. 3. Patofisiologi Benda asing ingestan dapat tersangkut dimana saja sepanjang level esofagus, baik pada penyempitan fisiologis maupun patologis. Akan tetapi, tempat benda asing paling sering terhenti adalah pada esofagus bagian servikal tepat di bawah konstriksi krikofaring yang disebut juga just below of cricoid. Jackson (1950) menduga bahwa kelemahan struktur otot peristaltik servikal bagian atas sebagai penyebab utama terhentinya benda asing. Pemeriksaan manometrik pada esofagus normal menunjukkan terdapat area dengan amplitudo kontraksi yang lemah pada proksimal esofagus. Diyakini daerah tersebut merupakan peralihan dari otot lurik menjadi otot polos. Perlu dipikirkan adanya gangguan esofagus yang mendasari apabila terjadi inkarserata pada esofagus torakal atau pada tempat yang lebih dibawah,. Sebaliknya, bila terjadi impaksi makanan pada esofagus bagian tengah atau bawah, hal ini mungkin disebabkan oleh adanya lesi esofagus atau adanya gangguan motorik. Berbagai kondisi yang dapat mendasari terjadi benda asing esofagus antara lain refluks esofagitis yang disertai striktur, stenosis postoperatif, web, Schatzki rings, hernia hiatal, cardioachalasia, karsinoma, divertikula dan gangguan motorik. Perubahan patologis pada esofagus Benda asing yang tertelan akan mengikuti gerakan esofagus ke posisi paling mungkin untuk menyebabkan trauma paling kecil. Sebagai contoh, peniti yang berputar dan turun ke bawah dengan posisi bagian ujung di bawah dan yang tajam mengikuti.

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 19 Jika beberapa benda asing tidak turun (tertahan), setelah waktu yang lama, akan terjadi erosi dan ulserasi epitel, membentuk jaringan fibrosa di sekitar benda asing. Perforasi merupakan komplikasi fatal dan dapat terjadi pada benda asing dengan tepi tajam. Gejala yang timbul antara lain emfisema subkutis maupun mediastinum. Dinding esofagus memiliki kemampuan pertahanan terhadap trauma, meskipun sangat tipis, namun memiliki kemampuan meregang untuk menutup lubang perforasi. Bila benda asing menyebabkan timbulnya ulserasi dinding esofagus secara perlahan, lapisan jaringan di sekitarnya akan menyatu akibat proses inflamasi. Benda asing esofagus yang tidak diambil dalam waktu lama, dapat terjadi proses supurasi ke bronkus atau rongga pleura dan kemudian terbentuk fistula yang mengeluarkan cairan. Prognosis pasien dengan benda asing esofagus yang tidak dikeluarkan, ada yang dapat bertahan 5-10 tahun. Kematian biasanya disebabkan oleh perforasi dan komplikasi benda asing. Benda asing logam berubah menjadi hitam sebagai akibat proses oksidasi dan dapat pula tersembunyi dalam lipatan dinding esofagus atau overriding. Tekanan negatif pada saat inspirasi akan membuka lumen esofagus sehingga benda asing akan terlihat pada segmen torakal. Kasus benda asing yang lama tinggal di esofagus dapat tertutupi oleh lipatan mukosa yang mengalami inflamasi. Dapat pula terbentuk jaringan granulasi bahkan striktur. 4. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang berupa radiologi. a. Anamnesis Pasien yang tertelan benda asing akan menunjukkan tanda dan gejala klinis yang berbeda-beda. Terdapat sensasi subyektif yang dapat menetap atau hilang timbul pada saat menelan. Orang dewasa serta anak lebih besar dapat mengidentifikasi benda yang tertelan dan menunjukkan lokasi berhentinya. Dapat dijumpai nyeri telan atau sulit menelan dengan saliva menumpuk di mulut. Dapat pula dikeluhkan nyeri substernal atau yang menjalar ke punggung. Anak kecil dapat menunjukkan gejala gejala pernapasan lebih dominan dibanding gejala pencernaan disebabkan masih lemahnya cincin trakea sehingga mudah tertekan oleh benda asing. Disfagia disertai dengan saliva berlebih dapat terjadi bila terjadi obstruksi total lumen esofagus. Pada pasien atau saksi perlu ditanyakan apakah ada yang melihat kejadian manakala pasien tersebut menelan, tertelan atau kemasukan benda asing melalui mulut dan dicari benda lain yang mirip atau sesuai dengan benda asing tersebut. Gejala yang mengarah pada gangguan pernapasan dapat terjadi karena: 1) Aspirasi sekresi yang berlebihan akibat obstruksi total pada esofagus 2) Erosi benda asing yang mengakibatkan perforasi pada esofagus ke trakea atau bronkus. 3) Trauma yang terjadi pada laring akibat tindakan esofagoskopi (ektraksi benda asing) b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan faring dan laring dilakukan untuk melihat benda asing faring, retensi saliva, dan edema aritenoid. Palpasi pada servikal untuk mengetahui adanya emfisema subkutan, fluktuasi (abses) pada regio jugular, nyeri pada waktu pergerakan laring

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 20 secara aktif dan pasif. Pasien dugaan tertelan benda asing yang disertai dengan pembengkakan, eritema, perabaan lunak dan krepitasi pada leher dapat dicurigai adanya perforasi pada daerah orofaring atau esofagus bagian proksimal. Diperlukan juga auskultasi kardiopulmoner, palpasi abdominal dan pengukuran suhu. c. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan pada pasien dugaan benda asing. Foto polos dapat mengidentifikasi benda asing logam, tulang dan gambaran udara bebas mediastinum atau peritoneum. Benda asing dengan radiopak tinggi seperti koin, baterai cakram, kawat pada gigi palsu mempunyai densitas yang lebih besar dari jaringan tubuh sehingga bisa dilihat dengan foto polos. Benda asing radiolusen yang mempunyai densitas lebih rendah dibanding jaringan tubuh (tulang ikan atau ayam, plastik, gelas dan benda logam yang tipis), mengandung udara yang banyak, dapat terlihat meskipun sulit. Kayu (tusuk gigi) akan diabsorpsi oleh cairan dan dalam beberapa jam densitasnya akan sama dengan jaringan tubuh sehingga tidak bisa dilihat. Foto polos diambil dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pemeriksaan foto polos lateral bertujuan untuk melihat posisi, jenis dan jumlah benda asing. Misalnya pada benda asing baterai akan tampak gambaran halo pada anteroposterior dan step ladder pada foto polos lateral. Daerah yang diambil adalah leher, dada, abdomen dan bila perlu pelvis. Pemeriksaan radiologis jaringan lunak regio servikal dan foto torak, diperlukan untuk mengetahui letak benda asing radiopak dan adanya emfisema sekunder daerah servikal atau mediastinal yang disebabkan oleh perforasi. Gambaran radiologis emfisema servikal tahap dini terlihat pada daerah servikal bagian lateral yaitu disebelah dorsal otot krikofaring, di dalam rongga retroviseral di depan korpus vertebra servikal VI. Benda asing berbentuk lempeng seperti koin pada saat di esofagus selalu pada posisi tegak (koronal) sedangkan jika berada pada laring atau trakea akan berada pada posisi melintang. Pada orang dewasa kadang sulit membedakan benda asing tulang dengan kalsifikasi kartilago krikoid atau tiroid. Pemeriksaan kontras dengan barium tidak dilakukan karena: 1) Mengganggu visualisasi endoskopi karena dapat menutupi benda asing atau mukosa esofagus 2) Mempunyai resiko tinggi pada kasus yang disertai perforasi mediastinal 3) Berisiko terjadi aspirasi barium Pemeriksaan dengan CT-Scan dapat berguna walaupun tidak dapat mendeteksi benda asing yang radiolusen. Pemeriksaan CT-Scan akan memberikan hasil yang lebih baik dengan potongan 3 dimensi. Bila dicurigai riwayat tertelan benda asing, evaluasi esofagoskopi harus dilakukan bila terdapat gejala esofagus yang persisten meskipun hasil radiologis negatif. Untuk pasien yang tertelan makanan bukan tulang tanpa gejala komplikasi esofagoskopi dapat dilakukan tanpa pemeriksaan radiografi. 5. Penatalaksanaan a. Non operatif Benda asing esofagus pada bagian proksimal kadang menyebabkan obstruksi jalan napas sehingga perlu dilakukan intubasi endotrakeal. Intubasi endotrakeal yang biasanya dilakukan dalam keadaan anestesi umum pada penggunaan esofagoskopi kaku. Endoskopi pada anak sering dilakukan dalam anestesi umum menggunakan

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 21 intubasi endotrakeal karena saluran nafas yang lebih kecil dan rentan sehingga berisiko tinggi terjadinya obstruksi jalan napas selama tindakan endoskopi. b. Operatif Esofagoskopi dilakukan dengan mempertimbangkan keadaan klinis meliputi ukuran, bentuk, jenis dan lokasi anatomis benda asing serta durasi waktu tertelan. Esofagoskopi dikerjakan segera dengan persiapan optimal. Bila benda asing gagal dikeluarkan pada tindakan pertama kali, maka dapat dilakukan esofagoskopi ulang setelah 2x24 jam. Baterai kancing harus diekstraksi dengan segera dalam waktu 24 jam pertama karena berisiko mengalami kebocoran bahan korosif dan menyebabkan perforasi dinding esofagus. Benda asing tajam dengan tanda-tanda perforasi harus dikonsulkan untuk tindakan pembedahan. Benda asing esofagus yang menyebabkan obstruksi jalan napas harus dilakukan tindakan ekstraksi segera. Prosedur esofagoskopi dilakukan di rumah sakit dengan peralatan esofagoskopi atau di ruang operasi dengan fasilitas anestesi umum dan alat resusitasi. Anestesi umum dengan intubasi endotrakea lebih baik karena mencegah aspirasi bronkus dan keleluasaan melakukan manuver ekstraksi. Instrumen rigid lebih diutamakan, dan instrumen disesuaikan dengan lokasi dan umur pasien. Esofagoskopi perlu dikerjakan pada setiap kecurigaan benda asing esofagus walaupun tidak didapatkan tanda khusus pada pemeriksaan fisik dan radiologi. Kasus dengan gejala minimal, tanpa didapatkan tanda khas pada pemeriksaan fisik dan radiologis, tetap dianjurkan melakukan esofagoskopi eksplorasi. Esofagoskopi sebaiknya tidak dilakukan hanya untuk tujuan diagnostik tetapi juga untuk persiapan ekstraksi. Esofagoskopi diindikasikan pada setiap pasien yang mengeluh tertelan benda asing, adanya gangguan fungsi menelan atau terdapat keluhan pada daerah esofagus, hipofaring atau laring. Tidak ada kontraindikasi absolut pada tindakan esofagoskopi. Kontraindikasi relatif dapat berupa penekanan aneurisma esofagus yang terlihat pada pemeriksaan fluoroskopi. Esofagoskopi masih dapat dikerjakan namun dengan sangat hati-hati agar terhindari dari trauma. Esofagoskopi bisa ditunda bila ada hal sebagai berikut; dehidrasi, asidosis metabolik, pneumotoraks, emfisema mediastinum, laserasi dinding hipofaring dan perforasi esofagus, serta hipertensi tidak terkontrol. Sesak napas merupakan salah satu kondisi yang memerlukan penanganan lebih awal sebelum esofagoskopi kecuali sesak yang disebabkan oleh penekanan benda asing esofagus pada jalan napas. Komplikasi akibat esofagoskopi dapat dihindari jika tindakan dilakukan dengan baik, teliti, dan operator mempunyai kemampuan serta pengalaman yang cukup. Esofagoskopi dapat merupakan suatu tindakan yang aman apabila dikerjakan sesuai prosedur yang benar.

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 22 6. Penanganan post ekstraksi Ada kemungkinan ekstraksi berlangsung sulit dan menyebabkan laserasi mukosa yang cukup dalam hingga mengenai lapisan muskuler, maka dilakukan penanganan berupa pemasangan pipa nasogastrik dalam 3 jam pertama yang dipertahankan hingga 5-7 hari tergantung kondisi klinis. Dilakukan pemantauan klinis yang ketat. Evaluasi dapat menggunakan modalitas esofagoskopi fleksibel transnasal jika dicurigai ada suatu perforasi, atau menggunakan CT-Scan bila muncul komplikasi akibat dari perforasi tersebut. 7. Penanganan bedah lain Indikasi penanganan bedah pada kasus benda asing esofagus adalah: 1) Benda asing tidak dapat dikeluarkan secara endoskopik. 2) Adanya tanda perforasi esofagus, sehingga membutuhkan penanganan bedah untuk penutupan perforasi. Pemberian obat-obatan intravena dengan antibiotik spektrum luas yang dapat membunuh bakteri aerob dan anaerob sebaiknya dimulai lebih awal bila ada lesi. Lesi yang terletak di servikal dapat dilakukan servikotomi. Jika tidak didapatkan lesi maka tidak perlu diberikan antibiotik. 8. Komplikasi Komplikasi utama benda asing berhubungan dengan perforasi yang terjadi baik secara primer maupun sekunder. Perlukaan esofagus lebih sering disebabkan oleh benda asing tajam atau terjadi sekunder nekrosis akibat penekanan terutama pada kasus yang mengalami inkarserata lama. Prognosis pasien tergantung kepada penyebab perforasi (perforasi akut oleh benda tajam atau perforasi lambat akibat nekrosis kompresi), ukuran benda asing, lokasi dan cepat lambatnya benda asing terdeteksi. Perforasi akut yang diikuti dengan kebocoran udara, keluarnya saliva atau partikel makanan ke jaringan sekitarnya disertai penyebaran mikroorganisme yang cepat akan menyebabkan terjadinya mediastinitis dan secara potensial dapat menyebabkan syok septik. Kebocoran akibat proses yang lambat akan menyebabkan reaksi inflamasi lokal untuk membatasi perluasan infeksi sehingga terhindar dari terbentuknya abses mediastinum atau servikal. Perforasi sebesar lubang jarum akan menimbulkan reaksi lokal daerah perforasi. Perforasi pars torakal lebih berbahaya dibandingkan pars servikal oleh karena mudah terjadi mediastinitis atau pembentukan fistula antara esofagus dengan trakea, bronkus utama, pleura, perikardium dan pembuluh darah besar (aorta, subklavia, karotis). Deteksi dini akan perforasi sangat penting untuk meningkatkan prognosis. Perforasi dapat dideteksi dengan endoskopi segera setelah ekstraksi. Apabila perforasi belum ditemukan, maka timbulnya demam yang progresif, nyeri retrosternal dan punggung, serta Disfagiaaa selama periode post ekstraksi dapat menjadi tanda terjadinya perforasi. Pengamatan dengan endoskopi dalam mengamati laserasi akan mudah apabila lesi berukuran cukup besar. Benda asing yang terletak dalam dengan laserasi luas hingga ke lapisan otot, seringkali membuat operator kesulitan dan ragu-ragu untuk menetapkan adanya perforasi. Pada kasus tersebut, dibutuhkan pemeriksaan radiografi leher dan dada untuk melihat adanya emfisema servikal atau pneumomediastinum. Pemberian kontras water soluble juga dapat membantu.

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 23 Pemeriksaan foto polos yang dapat menentukan lokasi dari cairan yang terkumpul dan dilakukan evakuasi melalui leher. Nyeri pada punggung, belakang kepala, retrosternal dan demam merupakan gejala yang umum terjadi. Nyeri yang dirasakan samar dan menyebar masih dapat di rasakan setelah bertahun-tahun setelah penyembuhan. Perforasi dinding esofagus dapat menyebabkan kematian akibat mediastinitis atau sepsis. Antibiotik dapat mengurangi kematian akibat sepsis dan mengurangi indikasi dilakukannya mediastonomi servikal. Indikasi untuk pengobatan konservatif antara lain perforasi sebesar lubang jarum, khususnya pada daerah servikal tanpa adanya kebocoran kontras. Pengobatan konservatif dapat berupa pemberian cairan intravena dan antibiotik, penghentian makanan via oral, dan monitoring yang ketat. Pemantauan terhadap perforasi akibat nekrosis tekan juga diperlukan segera setelah ekstraksi. Bila respon terapi yang diberikan belum tampak, dengan melihat adanya penurunan suhu pasien, normalnya hitung jenis leukosit dan gambaran radiologis, maka diperlukan tindakan pembedahan. Bila terbukti terdapat perforasi drainase harus dilakukan dalam 1-3 jam. Perforasi memerlukan tindakan revisi dengan segera untuk drainase dan penutupan perforasi selain ekstraksi benda asing itu sendiri. Proses ekstraksi benda asing tanpa menimbulkan kerusakan pada mukosa dapat dikombinasi dengan bedah revisi tersebut. Pada kasus perforasi perlu dikonsultasikan dengan bidang bedah digestif. Komplikasi pada pleura dapat terjadi berupa piopneumotoraks dan memerlukan torakotomi segera dan kadang gastrostomi. Aneurisma aorta berisiko mengalami ruptur. Pasien disertai tuberkulosis dapat mengalami gangguan kardiovaskular atau penyakit sistemik yang berat lainnya dapat menimbulkan komplikasi serius yang dapat timbul akibat tindakan esofagoskopi. Gejala klinis dapat berbeda berdasarkan tempat terjadinya perforasi. Lesi di orofaring dan hipofaring ditandai adanya bengkak di leher, perabaan lunak (tenderness), eritema dan krepitasi. Cedera pada persendian krikoaritenoid dapat menyebabkan terjadinya paralisis plika vokalis berulang. Paralisis postikus dapat terjadi akibat penekanan yang berulang atau penekanan vagal akibat kesalahan penempatan esofagoskop. Kondisi ini dapat terjadi permanen atau dapat sembuh. Nyeri dada dirasakan pada retrosternal atau perut bagian atas, takipnea, sesak, sianosis, demam dan syok merupakan gejala bila terjadi perforasi di daerah bagian esofagus. Fistula aorta esofagus sangat jarang terjadi tetapi dapat menjadi suatu komplikasi yang serius. Dilaporkan hanya 9 dari 500 pasien dengan komplikasi ini yang dapat bertahan hidup. Secara klinis karakteristik fistula esofagus digambarkan sebagai triad Chiari’s (nyeri midtorakal, perdarahan sentinel dari arteri, adanya interval dimana pasien bebas dari keluhan). Diperlukan tindakan segera fistula terdeteksi, yaitu torakotomi untuk mengeluarkan benda asing dan eksisi fistula untuk memperbaiki aorta dan esofagus. Striktur esofagus dan lesi yang menyerupai tumor merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada orang dewasa

Modul V.1 - Benda Asing Esofagus 24 M. DAFTAR PUSTAKA 1. Gregory N, Melanie W, Catherine J. Esophagology. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.17 th ed. 975-982. BC Decker-London. 2009 2. Wang YA, Peura DA: Foreign Bodies. Joel E. Richter, Donald O. Castell ed. The Esophagus. 5 th ed. 689-706.Wiley-Blackwell. 2012 3. American Society for Gastrointestinal Endoscopic Guideline for the Management of Ingested Foreign Bodies. Volume 73, No 6.:2011 4. Friedman EM, Yunker WK. Ingestion injuries and foreign bodies in the aerodigestive tract. In: Byron I.Bailey. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5 nd ed. Lippincot-Raven. 2015. P 1399 5. Kavitt RT, Vaezi MF. Disease of the esophagus. In: Flint PW, Haughoy BH, Lund VJ, et al. Cummings otolaryngology Head and Neck Surgery. 6 th ed. 2015. Elsevier Saunders. Philadelphia. P 993 6. Yao chien chin, Wu I-Ting, et all, Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract of Adult, Hindawi Publishing Corporation Biomed Research International Volume 2015, July 2015 7. Wang Changxiong, Cheng Ping, Removal of impacted esophageal foreign bodies with a dual channel endoscope: 19 cases, Experimental and Therapeutic Medicine 6: 233-235, 2013, April 2013 8. Erbil Bulent, Karaca Mehmet Ali, et all, Emergency admissions due to swallowed foreign bodies in adult, World Journal of Gastroenterology, 6447-6452, Oktober 2013 9. Hong Kyong Hee, Kim Yoon Jae, et all, Risk Factors for complications associated with upper gastrointestinal foreign bodies, World Journal of Gastroenterology, 8125-8131, July 2015 10. Sugawa Choichi, Ono Hiromi et all, Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: A review World Journal of Gastroenterology, 475- 481, Oktober 2014

MODUL UTAMA BRONKOESOFAGOLOGI MODUL V.2 BENDA ASING TRAKTUS TRAKEOBRONKIAL EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ...................................................................................................... 1 C. REFERENSI ................................................................................................................ 1 D. KOMPETENSI ............................................................................................................ 2 E. GAMBARAN UMUM ................................................................................................ 2 F. CONTOH KASUS ...................................................................................................... 3 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ..................................................................................... 3 H. METODA PEMBELAJARAN ................................................................................... 3 I. EVALUASI ................................................................................................................... 4 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF........................................... 4 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR .................................. 9 L. MATERI PRESENTASI ........................................................................................... 13 M. MATERI BAKU ....................................................................................................... 15 N. KEPUSTAKAAN...................................................................................................... 23

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 1 MODUL V.2 BRONKOESOFAGOLOGI: BENDA ASING TRAKTUS TRAKEOBRONKIAL A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi di dalam kelas Sesi praktikum Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 15 X 60 menit (classroom session) 12 X 60 menit (coaching session) 10 jam (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi Benda Asing Traktus Trakeo Bronkial a. Slide 1: Anatomi dan fisiologi laring-trakeo-bronkial b. Slide 2: Patofisiologi benda asing laring-trakeo-bronkial c. Slide 3: Gejala dan tanda d. Slide 4: Pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis e. Slide 5: Penegakkan diagnosis f. Slide 6: Penatalaksanaan g. Slide 7: Kegawat-daruratan h. Slide 8: Bronkoskopi i. Slide 9: Teknik bronkoskopi j. Slide 10: Perawatan pasca bronkoskopi k. Slide 11: Komplikasi 2. Kasus: Benda Asing Traktus Trakeo Bronkial Seorang anak usia 2,5 tahun datang diantar ibunya ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari lalu. Menurut ibunya sesak terjadi setelah penderita tersedak saat makan kacang rebus, disertai batuk-batuk, bibir kebiruan, muntah makanan (+) satu kali. Pemeriksaan fisik: pernapasan cepat, sianosis (-), stridor bifasik, retraksi suprasternal, interkostal dan epigastrium (+), suhu 38ºC. Auskultasi : vesikular kanan menurun dibanding kiri, ronki (+) pada sisi paru kanan, wheezing (-). Toraks foto: tampak atelektasis lobus kanan bawah. 3. Sarana dan Alat Bantu Latih a. Model anatomi laring, trakea dan bronkus, slide, dan video b. Penuntun belajar (learning guide) terlampir c. Tempat belajar (training setting): bangsal THT-KL, Poliklinik THT-KL, IGD THT-KL, kamar operasi. C. REFERENSI 1. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:188, 1015.

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 2 2. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959:728-38. 3. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1964:264-7. 4. Warren KY., Ellen MF., Ingestion Injury and Foreign Bodies in the $HURGLJHVWLYH 7UDFW ,Q %DLOH\¶V +HDG  1HFN 6XUJHU\ 2WRODU\QJRORJ\ Baltimore: M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2014:1399-1408 5. 0DUVKDOO (6 0DUN 5( %URQFKRORJ\ ,Q %DOOHQJHU¶V 2WRUKLQRODU\QJRORJ\ Head and Neck Surgery. Philadelphia: B.C. Dekker, 2009:963-73 6. Bhat KV, Hegde JS, Nagalotimath US, Patil GC. Evaluation of computed tomography virtual bronchoscopy in paediatric tracheobronchial foreign body aspiration. Journal of Laryngology & Otology. 2010 Aug;124(8):875-9 7. Divisi D, Di Tommaso S, Garramone M, Di Francescantonio W, Crisci RM, Costa AM, Gravina GL, Crisci R. Foreign bodies aspirated in children: role of bronchoscopy. Thoracic and cardiovascular surgeon. 2007 Jun;55(04):249-52 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu membuat diagnosis benda asing traktus trakeo bronkial berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan (Laringoskopi direk/Fiber-Optic Laringoscopy (FOL)/ Rontgen toraks AP/PA, dan lateral/Fluoroskopi/CT scan) b. Mampu melakukan tatalaksana serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan. 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam : 1. Mengenali gejala dan tanda benda asing laring-trakeo-bronkial 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis 3. Membuat keputusan untuk melakukan pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen toraks dan/atau CT Scan 4. Membuat keputusan untuk melakukan tindakan bronkoskopi 5. Melakukan tindakan bronkoskopi emergensi E. GAMBARAN UMUM Benda asing di dalam suatu organ adalah benda atau bahan yang pada keadaan normal tidak terdapat didalam organ tersebut. Merupakan kasus gawat darurat yang harus segera ditangani. Sesak napas atau distres pernapasan merupakan ancaman yang sering terjadi. Untuk penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan keterlibatan beberapa disiplin ilmu yang terkait antara lain: Radiologi, Anestesi, Penyakit Dalam/Anak, Patologi Klinik, Pulmonologi, dan Bedah Toraks. Ekstraksi benda asing mempunyai nilai diagnosis dan terapi yaitu mengeluarkan benda asing dari traktus trakeo-bronkial. Tidak ada kontra indikasi absolut.

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 3 F. CONTOH KASUS Seorang anak usia 2,5 tahun datang diantar ibunya ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari lalu. Menurut ibunya sesak terjadi setelah penderita tersedak saat makan kacang rebus, disertai batuk-batuk, bibir kebiruan, muntah makanan satu kali. Pemeriksaan fisik: pernapasan cepat, sianosis tidak ada, stridor bifasik, retraksi suprasternal, interkostal, dan epigastrium (+), suhu 38ºC. Auskultasi: suara vesikuler kanan menurun dibanding kiri, ronki (+), wheezing (-). Toraks foto: tampak atelektasis lobus kanan bawah. Diskusi :  Jenis benda asing laring-trakea-bronkial  Patogenesis obstruksi saluran napas atas dan bawah  Diagnosis dan tata laksana. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana benda asing traktus trakeo-bronkial seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu: 1. Mengenali gejala, dan tanda benda asing laring-trakeo-bronkial 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis 3. Membuat keputusan untuk melakukan pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen toraks dan/atau CT-Scan 4. Membuat keputusan untuk melakukan tindakan bronkoskopi. 5. Melakukan tindakan bronkoskopi emergensi 6. Mengenali tanda-tanda komplikasi H. METODA PEMBELAJARAN 1. Presentasi Modul 2. Mini Lecture 3. Referat/Tinjauan Pustaka 4. Jurnal Reading 5. Skills Lab 6. Wet Lab 7. Poliklinik 8. Bed Side Teaching (BST) 9. Tindakan/Operasi 10. Laporan kasus 11. Morning report

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 4 I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk lisan dan tulisan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas: - Anatomi, fisiologi dan histologi laring dan traktus trakeo-bronkial - Penegakan diagnosis - Terapi (teknik ekstraksi) - Komplikasi dan penanganannya - Follow-up 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik (manekin) dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: - Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan - Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien - Baik: pelaksaan baik dan benar 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 6. Pendidik mengevaluasi melalui: - Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) - Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi - Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai 7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran: - Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K,P,A ) - Log-Book - Ujian Tulis Kolegium THT-KL - Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF I. Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Apa posisi kepala dan leher yang terbaik saat melakukan bronkoskopi kaku? a. Kepala dan leher fleksi

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 5 b. Kepala fleksi dan leher ekstensi c. Kepala dan leher ekstensi d. Kepala ekstensi dan leher fleksi e. Posisi tidak penting Jawaban: D 2. Apakah keuntungan utama bronkoskopi fleksibel dibandingkan dengan bronkoskopi kaku? a. kemampuan visualisasi b. peralatan lebih canggih c. lebih baik dalam ekstraksi benda asing d. dapat dilakukan pada pasien kooperatif e. lebih baik dalam mengontrol jalan napas Jawaban: A 3. Manakah pernyataan di bawah ini yang benar tentang benda asing laring- trakeo-bronkial? a. gejala klinis mudah dikenali b. benda asing anorganik lebih berbahaya daripada organik c. benda asing organik dapat diabsorbsi setelah beberapa hari d. pemeriksaan radiologi mutlak untuk memastikan diagnosis e. bronkoskopi perlu segera dilakukan untuk diagnosis dan terapi Jawaban: E 4. Apakah komplikasi yang sering terjadi pada benda asing bronkus? a. fistel bronkoesofagus b. pneumomediastinum c. henti jantung d. pneumotorak e. atelektasis Jawaban: E 5. Which of following nerves would not need to be anasthesthetized for bronchoesophageal endoscopy under local anesthesia ? a. recurrent laryngeal nerve b. superior laryngeal nerve c. glossopharyngeal nerve d. hypoglosal nerve e. trigeminal nerve Jawaban: A II. Kuesioner Tengah Pembelajaran 1. Seorang anak perempuan umur 3 tahun, dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan anak tiba-tiba batuk sampai wajahnya biru waktu sedang diberi makan. Ibunya menduga anaknya tersedak dan mencoba memukul punggung anaknya. Wajah biru menghilang tetapi suara tetap serak dan sesak. Apakah diagnosis kerja pada pasien ini? a. batuk rejan

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 6 b. aspirasi pneumoni c. benda asing di laring d. benda asing di trakea e. benda asing di bronkus Jawaban: C 2. Apakah penyebab proses inflamasi akibat aspirasi kacang? a. iritasi mukosa b. edema mukosa c. infeksi sekunder d. penumpukan lendir e. sifat higroskopik kacang Jawaban: E 3. Manakah pernyataan yang benar tentang bronkoskopi serat optik lentur? a. perlu anestesi umum b. hanya dapat dimasukkan melalui hidung c. tidak dapat dimasukkan melalui tabung endotrakea d. visualisasi memegang dan menarik benda asing lebih terbatas e. prosedur mudah sehingga tidak perlu latihan dengan manekin Jawaban: D 4. Manakah pernyataan dibawah ini yang tidak sesuai dengan BA trakeobronkus? a. sering sampai di RS dalam stadium asimptomatik b. dapat disebabkan karena BA yang radio-opak c. dapat dijumpai suara napas kanan-kiri sama d. dapat terjadi komplikasi emfisema e. sering pada bronkus kanan Jawaban: A 5. Seorang anak usia 5 tahun ketika sedang makan tersedak kemudian batuk- batuk hebat sampai biru 3 jam yang lalu dan muntah ada butir nasi sedikit. Saat ini anak tersebut sudah tenang, ada batuk sekali-sekali, tidak biru tetapi tidak mau makan. Kemungkinan apakah yang terjadi pada anak tersebut? a. Benda asing stadium pulmonal b. Benda asing saluran napas stadium akut c. Benda asing sudah keluar bersama muntah d. Benda asing saluran napas stadium asimtomatik e. Benda asing sudah masuk saluran cerna waktu batuk Jawaban: D III. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif 1. Seorang anak perempuan berusia 4 tahun datang ke IGD dengan riwayat tersedak kacang 36 jam sebelum masuk rumah sakit. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pergerakan hemitorak kanan tertinggal. Hasil Rontgen toraks menunjukkan adanya atelektasis pada lobus kanan bawah. Bagaimanakah mekanisme terjadinya atelektasis paru pada pasien ini?

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 7 a. ball-valve action b. stop-valve action c. check-valve action d. kombinasi stop-valve dan inspiratory check -valve action e. kombinasi ball-valve dan check-valve action Jawaban: D 2. Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke IGD dengan riwayat tersedak manik-manik 3 jam sebelum masuk RS. Dari hasil pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis benda asing di trakea. Apakah gejala yang khas untuk BA di trakea? a. stridor, ashmathoid wheeze, audible slap b. wheezing expiratoir, stridor, audible slap c. palpatory thud, ashmathoid wheeze, audible slap d. stridor, palpatory thud, ashmathoid wheeze, audible slap e. wheezing inspiratoir, wheezing expiratoir, palpatory thud Jawaban: C SOAL OSCE 1. Seorang perempuan berusia 15 tahun dirujuk ke IGD RS di Kota S dengan pengantar dari dokter THT-KL di Kota J. Pasien tersebut mengaku tersedak jarum pentul 6 jam sebelumnya. Saat itu dia sedang memasang jilbab dengan meletakkan jarum pentul di mulutnya. Kemudian dikejutkan oleh temannya hingga jarum pentul terhirup masuk. Pasien sempat batuk terus menerus sesaat kemudian batuk mereda. Tidak didapatkan sesak napas. Sekarang pasien merasa tidak nyaman di dada sebelah kanan, masih dapat makan minum dengan lancar, tidak ada muntah, batuk sesekali, dan baru pertama kali mengalami kejadian seperti ini. Pasien sekolah di sebuah pondok pesantren di Kota J. Keadaan umum tampak baik, tidak sesak. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18x/menit. Suhu 36ºC. PERTANYAAN 1. Menurut perkiraan saudara, apa yang terjadi pada gadis tersebut? 2. Pemeriksaan lanjutan apa yang diperlukan untuk membantuk diagnosis? 3. Dibuat foto Rontgen toraks (terlampir). Apa interpretasi saudara? 4. Bagaimana tindakan selanjutnya?

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 8 PENILAIAN Pertanyaan Jawaban Nilai Maksimal Nilai Peserta Pertanyaan 1 Dugaan penyakit Benda asing jalan napas (penjelasan) 20 Pertanyaan 2 Pemeriksaan penunjang Foto Rontgen toraks PA dan lateral 20 Pertanyaan 3 Bacaan foto Tampak benda asing berdensitas logam pada bronkus utama kanan 30 Pertanyaan 4 Tindakan Ekstraksi benda asing dengan bronkoskopi (prosedur) 30 2. Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun diantar oleh ibunya ke Poliklinik THT-KL RS di Kota S dengan keluhan batuk-batuk sejak 17 hari yang lalu. Ketika itu anak sedang mengunyah kacang, dan tiba-tiba menangis sehingga terbatuk-batuk. Kacang sebagian keluar. Anak terbatuk-batuk hebat namun tidak sesak dan bibir tidak biru. Kemudian anak dibawa ke dokter anak, dan dikatakan anak menderita radang paru-paru. Anak dirawat 5 hari di RS di Kota G dan dipulangkan setelah dokter anak menyatakan sembuh. Namun setelah pulang dari RS, anak tetap sering batuk-batuk, namun tidak sesak. Batuk tidak berdahak. Anak tidak sakit batuk sebelumnya, dan tidak ada demam. Tidak ada riwayat asma. Makan dan minum masih normal. Keadaan umum cukup, anak tampak aktif. Sesekali terbatuk-batuk, namun tidak sesak. Nadi 100x/menit, napas 26x/menit, suhu 37,2ºC, saturasi oksigen perifer 97-99% tanpa oksigen tambahan. Gerak napas simetris kanan kiri, palpasi, dan perkusi toraks dalam batas normal. Suara napas vesikuler ditemukan adanya ronki pada paru kanan. PERTANYAAN 1. Menurut perkiraan saudara, apa yang terjadi pada anak tersebut?

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 9 2. Untuk menunjang diagnostik, pemeriksaan lanjutan apa yang saudara usulkan? 3. Telah dilakukan x-foto toraks (terlampir). Jelaskan interpretasi saudara 4. Apa usul tindakan selanjutnya menurut saudara? PENILAIAN Pertanyaan Jawaban Nilai Maksimal Nilai Peserta Pertanyaan 1 Dugaan penyakit Benda asing jalan napas (penjelasan) 20 Pertanyaan 2 Pemeriksaan penunjang Foto Rontgen toraks PA dan lateral 20 Pertanyaan 3 Bacaan foto Tidak tampak benda asing. Paru tidak tampak atelektasis ataupun infiltrat 30 Pertanyaan 4 Tindakan Diagnostik dengan bronkoskopi dilanjutkan dengan ekstraksi bila terdapat benda asing. 30 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR BRONKOSKOPI KAKU Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan lama kerja sangat efisien 4. T/D: Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 10 NAMA PESERTA: ................................. TANGGAL: ................................. NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF 1. Nama 2. Diagnosis 3. Informed Consent 4. Rencana Tindakan 5. Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN OPERASI 1. Informed consent Penjelasan mengenai diagnosis dan tindakan operasi yang akan dilakukan beserta risiko, komplikasi dan alternatifnya sehingga dapat dipahami oleh pasien/keluarga disertai dengan persetujuan operasi dari penderita/ keluarga. 2. Laboratorium 3. Pemeriksaan tambahan: analisa gas darah (bila perlu) 4. Konsul anestesi, pediatri/penyakit dalam (bila perlu) 5. Memeriksa kelengkapan dan kesiapan peralatan operasi Anestesi 1. Narkose umum dan anestesi topikal (spray) pada pita suara 2. Narkose harus dalam dan napas spontan Persiapan Bronkoskopi 1. Penderita tidur terlentang di meja operasi, seorang asisten membantu memegang dan mengatur posisi kepala 2. Alat-alat endoskopi diletakkan di sebelah kanan operator untuk memudahkan operator, dan dibantu oleh perawat instrumen III. PROSEDUR OPERASI A. Bronkoskopi / Trakeoskopi dengan bantuan laringoskop lurus 1. Posisi kepala dan leher ekstensi maksimal dengan bahu diganjal. Laringoskop dengan removable slide dipegang dengan tangan kiri kemudian dimasukkan (gigi atas dan bawah dilindungi) sampai terlihat rima glotis. 2. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan dan dimasukkan dengan bantuan laringoskop sampai mendekati rima glotis, posisi bronkoskop diputar ke kanan 90 0 sampai melewati pita suara, kemudian bronkoskop diputar kembali ke posisi semula.

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 11 NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 3. Laringoskop dikeluarkan sehingga hanya bronkoskop yang tertinggal dan bagian distal bronkoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang pensil. 4. Setelah bronkoskop masuk ke lumen trakea, sirkuit anestesi disambungkan pada bronkoskop (Holinger ventilation bronchoscope) 5. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass cupped adaptor) 6. Bronkoskopi didorong ke distal dengan menggunakan ibu jari tangan kiri sampai karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil dilakukan evaluasi pada lumen trakea 7. Selanjutnya dilakukan evaluasi bronkus utama kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi bronkus utama kiri dengan memiringkan kepala ke kanan 8. Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan. 9. Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda asing berukuran kecil dapat dikeluarkan bersama dengan forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing berukuran besar maka dikeluarkan bersama-sama dengan bronkoskop. 10. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang untuk evaluasi dengan teknik seperti di atas B. Bronkoskopi / Trakeoskopi tanpa laringoskop lurus 1. Posisi kepala ekstensi dan leher fleksi, bronkoskop dipegang dengan tangan kiri pada bagian distal dan tangan kanan pada bagian proksimal seperti memegang pensil, dimasukkan ke rongga mulut pada garis tengah sampai terlihat epiglotis. 2. Bronkoskop lewat di bawah epiglotis hingga tampak rima glotis kemudian kepala diekstensikan. Sesaat sebelum bronkoskop masuk melalui rima glotis, posisi bronkoskop diputar 90 0 ke kanan, kemudian di dorong masuk melewati pita suara. 3. Setelah bronkoskop masuk ke dalam lumen trakea, posisi bronkoskop diputar 90 0 ke kiri (ke posisi semula), posis kepala lebih ekstensi saat bronkoskop melewati trakea

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 12 NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 4. Bronkoskop (Holinger ventilation bron- choscope) disambungkan dengan sirkuit anestesi setelah berada di trakea 5. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass cupped adaptor) 6. Bronkoskop didorong ke distal dengan menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil dilakukan evaluasi pada lumen trakea 7. Selanjutnya dilakukan evaluasi bronkus utama kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi bronkus utama kiri dengan memiringkan kepala ke kanan 8. Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan. 9. Bila ditemukan benda asing pada salah satu bronkus dilakukan ekstraksi dengan forsep yang sesuai. Bila benda asing berukuran kecil dapat dikeluarkan bersama dengan forsepnya melalui lumen bronskoskop. Bila benda asing berukuran besar maka dikeluarkan bersama-sama dengan bronkoskop 10. Setelah ekstraksi berhasil dilakukan bronkoskopi ulang untuk evaluasi dengan teknik seperti di atas IV. PASCA OPERASI 1. Observasi tanda-tanda perforasi atau komplikasi lain 2. Dilakukan foto toraks bila perlu.

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 13 L. MATERI PRESENTASI o Slide 1. Anatomi dan Fisiologi Laring-Trakeo-Bronkus o Slide 2. Patofisiologi Benda Asing Laring dan Trakeo-bronkial Reaksi jaringan laring dan trakeo-bronkial akibat benda asing eksogen tergantung dari karakteristik, ukuran dan bentuk relatif benda asing. 1. Benda asing metal yang halus dan non obstruktif hanya menyebabkan kongesti pembuluh darah mukosa ringan. 2. Benda asing metal yang kasar dan obstruktif menimbulkan stop valve type obstruction atau one way valve obstruction. 3. Benda asing organik (tumbuh-tumbuhan) menimbulkan reaksi yang lebih cepat dan hebat. o Slide 3. Gejala dan tanda Gejala: - Batuk tiba-tiba (coughing) - Rasa tercekik (choking) - Rasa tersumbat (gasping) - Menahan napas (gagging) - Mendehem

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 14 Tanda-tanda: - Tanda dan gejala aspirasi benda asing berkurang atau menghilang (fase asimptomatik) - Gejala dan tanda sesuai dengan lokasi tersangkutnya benda asing (fase komplikasi) o Slide 4: Pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis Pemeriksaan radiologik leher dan toraks - Benda asing metal ¼ foto polos PA dan lateral - Benda asing densitas rendah ¼ foto teknik jaringan lunak - Benda asing radiolusen ¼ foto pada akhir inspirasi dan ekspirasi - Fluoroskopi 2 sisi (biplane fluoroscopy) - Fluoroskopi video (video fluoroscopy) - CT Scan - Bronkoskopi virtual (virtual bronchoscopy) o Slide 5. Penegakkan diagnosis pasti Pemeriksaan endoskopi : - Laringoskopi - Bronkoskopi kaku / fleksibel o Slide 6. Penatalaksanaan Ekstraksi benda asing sesuai lokasi o Slide 7. Kegawat-daruratan Obstruksi total jalan napas o Slide 8. Bronkoskopi Lihat penuntun belajar o Slide 9. Teknik bronkoskopi Lihat penuntun belajar

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 15 o Slide 10. Perawatan pasca bronkoskopi Pasca tindakan penderita dirawat di ruang yang tenang, bila perlu di rawat di ICU, diberi waktu yang cukup untuk istirahat. Pasien diberi terapi cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi terutama bila suhu tubuh meningkat. Hindari pemberian sedatif. Opium merupakan kontra indikasi absolut. Lakukan penghisapan (suction) sekret yang menumpuk. o Slide 11. Komplikasi o Emfisema o Atelektasis o Pneumonia o Pembentukan abses o Sepsis o Perforasi/fistula M. MATERI BAKU 1. Kekerapan Insiden benda asing trakeo bronkial secara signifikan dari tahun ke tahun tidak banyak berubah, tetapi keamanan dalam hal ekstraksi sangat meningkat secara dramatis. Kebanyakan benda asing jalan napas terjadi pada anak kelompok umur di bawah 15 tahun. Pada kelompok umur ini, yang datang ke instalasi gawat darurat dengan gejala tersedak jumlahnya sekitar 29,9/100.000 populasi. Insiden tertinggi terjadi antara umur 1-3 tahun, jumlahnya mencapai 25%. Faktor-faktor penyebab antara lain: gigi molar yang belum tumbuh, berkurangnya kendali kordinasi pada proses menelan dan imaturitas dalam proses elevasi laring dan pembukaan glotis, kebiasaan menaruh benda di dalam mulut sebagai proses pengenalan lingkungan, dan kebiasaan bermain/berlari pada saat makan. Anak yang lebih besar lebih sering disebabkan oleh abnormalitas anatomi atau gangguan neurologik. Tersedaknya benda asing 2 kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki. Di Indonesia sekitar 70-80% jenis benda asing trakeo-bronkial (terbanyak) adalah kacang-kacangan, selebihnya berupa sempritan, jarum pentul dan potongan plastik. 2. Faktor Predisposisi Beberapa faktor yang dapat menyebabkan benda asing tersedak masuk ke traktus trakeo-bronkial: a. Faktor personal: umur, kesadaran menurun, epilepsi dan alkoholisme b. Faktor fisik: kelainan dan penyakit neurologik, proses menelan yang belum sempurna pada anak, sifat dan bentuk benda asing c. Faktor dental: medikal dan surgikal (tindakan ekstraksi gigi, belum tumbuh gigi molar pada anak yang berumur < 4 tahun) d. Faktor kejiwaan: gangguan emosi dan psikis e. Faktor kecerobohan: meletakkan benda selain makanan di mulut, persiapan makan yang kurang baik, makan tergesa-gesa/sambil

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 16 bermain, memberikan permen atau kacang pada anak yang belum tumbuh lengkap gigi molarnya. 3. Klasifikasi  Benda asing endogen: sekret kental (bronkolit), darah/bekuan darah, mekonium, proses perkejuan, krusta, nanah, membran difteri.  Benda asing eksogen: padat (organik dan anorganik), cair (iritatif dan non iritatif) dan gas 4. Patofisiologi Pada saat anak menjerit atau tertawa tawa sambil berlari dengan makanan atau benda asing di dalam mulut, makanan atau benda asing akan masuk ke dalam laring pada saat inspirasi. Pada saat benda asing akan melewati plika vokalis, refleks penutupan plika vokalis akan menahan benda asing agar tidak masuk lebih dalam; dan dengan bantuan refleks batuk benda asing dapat keluar. Bila pertahan plika vokalis terlewati, benda asing akan terjepit di sfingter laring menyebabkan penderita batuk paroksismal (fase akut). Bila benda asing berukuran besar dapat segera menyumbat trakea, penderita dapat mengeluhkan sesak dengan berbagai tingkatan sampai terjadi sianosis. Bila benda asing kecil seperti kacang tanah atau jarum pentul, benda asing dapat langsung masuk ke dalam trakea atau tersangkut di bronkus. Pada saat ini tidak ada keluhan yang berarti (fase asimptomatis) yang bisa terjadi selama 24 jam. Tergantung dari sifat dan jenis benda asing serta derajat sumbatan, keluhan pulmonum dapat segera terlihat. Jika benda asing bersifat higroskopik (misalnya kacang tanah), benda asing akan cepat melunak dan mengembang sehingga dapat menyebabkan obstruksi dan mengiritasi mukosa bronkus hingga terjadi edema dan radang. Bila telah terbentuk jaringan granulasi, sumbatan akan bertambah berat. Selanjutnya penderita bisa mengalami toksemia, batuk hebat dan demam akibat infeksi yang terjadi. Benda asing anorganik umumnya memberikan reaksi yang lebih ringan, kecuali baterai yang dapat dengan cepat menyebabkan kerusakan jaringan. Benda asing dari metal dan tipis memberikan gejala batuk spasmodik. 5. Jenis Sumbatan Bronkus (Jackson 1936) a. By pass valve obstruction: sumbatan sebagian dari bronkus (mengi) b. Ball valve obstruction: udara inspirasi dan ekspirasi masih bisa keluar masuk. ŀ Expiratory check valve obstruction: katup penghambat ekspirasi, sumbatan seperti pentil; udara inspirasi dapat masuk tetapi sulit untuk keluar dapat menyebabkan emfisema paru obstruktif.  Inspiratory check valve obstruction: katup penghambat inspirasi; udara inspirasi sulit masuk, tetapi sebaliknya udara ekspirasi mudah keluar dapat menyebabkan atelektasis. c. Stop valve obstruction: udara inspirasi dan ekspirasi sulit untuk keluar/ masuk, pada akhirnya dapat menyebabkan atelektasis.

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 17 6. Gejala Klinik a. Benda asing laring  Bila BA berada di atas plika vokalis, dapat dibatukkan; tetapi bila telah melewati plika vokalis (sub-glotik) bisa menyebabkan sumbatan total, merupakan keadaan gawat darurat karena dapat menyebabkan asfiksia dalam waktu singkat.  Bila sumbatan tidak total, bisa menyebabkan suara parau sampai afoni, batuk disertai serak (croupy cough), odinofagi, mengi, sianosis, hemoptisis dan dispneu dengan berbagai derajat b. Benda asing trakea  Gejala berupa batuk dengan tiba-tiba dan berulang, rasa tercekik di leher (chocking), rasa tersumbat di tenggorokan (gagging) dan terdapat gejala patognomonik berupa: a) Audible slap (batuk dengan mulut terbuka) b) Palpatory thud (teraba getaran di trakea pars servikal) c) Asmathoid wheeze (bunyi saat inspirasi dan ekspirasi dengan mulut terbuka)  Selain itu terdapat pula gejala suara serak, dispneu dan sianosis (tergantung besar dan lokasi benda asing) c. Benda asing bronkus  Benda asing cenderung masuk ke bronkus kanan oleh karena: a) Sudut deviasi bronkus kanan < kiri b) Diameter bronkus kanan > kiri c) Udara inspirasi yang masuk ke bronkus kanan > kiri d) Bronkus kanan hampir sejajar dengan trakea  Kebanyakan penderita datang ke RS sudah dalam fase asimptomatis  Pada fase komplikasi bisa didapatkan: a) Sputum hemoragik b) Emfisema atau atelektasisi c) Febris oleh karena toksemia d) Pada foto toraks dapat terlihat gambaran bronkiektasis, bronko-pneumoni dan abses paru. 7. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Radiologi dan Laboratorium  Untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa serta tanda infeksi, analisis gas darah, saturasi oksigen.  Untuk benda asing radio-opak dibuat foto Rontgen segera setelah kejadian  Untuk yang bersifat radiolusen dibuat rontgen foto setelah 24 jam kejadian (biasanya setelah diatas 24 jam terlihat tanda atelektasis atau emfisema)  Posisi foto Rontgen: leher dan toraks (PA dan lateral)

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 18  Bila dalam keadaan emergensi tidak perlu dilakukan pemeriksaan radiologi. b. Video Flouroscopy  Untuk melihat saluran napas secara keseluruhan  Dapat mengevaluasi saat inspirasi dan ekspirasi  Dapat menilai adanya mediastinal shift dan pelebaran interkostal (dapat terlihat pergeseran mediastinum ke sisi paru yang sehat saat inspirasi )  Sebagai guidance pada saat tindakan bila pada bronkoskopi biasa benda asing tidak kelihatan (C arm) c. Bronkogram  Dengan kontras dapat melihat adanya bronkiektasi 8. Penatalaksanaan Prinsip: Pengangkatan segera secara endoskopik dengan trauma minimal a. Terapi suportif: pemberian oksigen, steroid dan antibiotika preoperatif; monitor jantung, pulse oxymetri b. Pengeluaran benda asing secara endoskopik Tujuan :  Untuk mengembalikan fisiologi, drainase sekret dan ventilasi dengan memperbaiki gerakan silia, kekuatan batuk dan mendehem  Pada sumbatan bronkus dengan peradangan: atasi infeksi dan drainase paru dengan memberikan ekspektoran dan mukolitik (mengurangi adhesi-kohesi sekret sehingga mudah untuk dibatukkan, tidak dianjurkan pemberian antitusif Benda asing laring  Sumbatan total laring merupakan suatu kedaruratan, pada bayi/anak kecil dapat dicoba dengan memgang anak posisi terbalik, kemudian daerah punggung/tengkuk ditepuk ( Back blow )  Sumbatan laring pada anak besar dan orang dewasa dapat dilakukan perasat Heimlich. Benda asing trakea dan bronkus  Bronkoskopi  Servikotomi  Trakeostomi  Torakotomi Bronkoskopi Tindakan bronkoskopi pertama kali dilakukan oleh seorang berkebangsaan Jerman bernama Gustav Killian, pada tahun 1897. Killian menggunakan bronkoskop kaku pada pasien sadar dengan menggunakan kokain topikal sebagai anestesi lokal. Sejak saat itu sampai tahun 1970- an bronkoskopi kaku digunakan secara eksklusif.

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 19 Pada tahun 1920-an, Chevalier Jackson, seorang bangsa Amerika menyempurnakan bronkoskop dengan menggunakan distal illumination untuk melihat trakea dan bronkus utama. Seorang laringologis Inggris bernama Victor Negus, yang bekerja bersama Jackson memperbaiki desain endoskop tersebut yang nantinya dikenal sebagai 'Negus bronchoscope'. Shigeto Ikeda, seorang berkebangsaan Jepang pertama kali memperkenalkan bronkoskopi fleksibel pada tahun 1966. Awalnya scope fleksibel dibuat dari serat fiber yang dibundel dan membutuhkan lampu yang berada di luar sebagai sumber cahaya, diameternya kurang lebih 5 mm sampai 6 mm, dengan kemampuan untuk fleksi sebesar 180º dan ekstensi sebesar 120º. Alat ini dapat mencapai bonkus lobaris dan bronkus segmental. Sekarang ini scope fiberoptik telah digantikan dengan bronkoskop yang dilengkapi dengan video charge coupled device (CCD) dan chip video yang terletak di distal scope. 9. Jenis Bronkoskopi a. Bronkoskopi kaku. Bronkoskopi kaku lebih banyak digunakan untuk mengambil benda asing bronkus oleh karena dapat melindungi jalan napas saat ekstraksi dan juga dengan lumen yang lebih besar dibandingkan dengan fleksibel. Pendekatan terapeutik seperti elektrokauter untuk mengendalikan perdarahan dapat dilakukan. b. Bronkoskopi fleksibel Bronkoskopi fleksibel mempunyai bentuk yang lebih kecil dan panjang dibandingkan dengan yang kaku. Di dalamnya terdapat sistem fiberoptic yang dapat memindahkan gambar dari ujung scope ke kamera video. Penggunaan Bowden cables yang dihubungkan dengan pengungkit pada hand piece, memungkinkan ujung scope dikendalikan sampai ke lobus paru atau bronkus segmental. Kebanyakan bronkoskop fleksibel dilengkapi dengan saluran untuk suction atau untuk memasukkan instrumen. Penggunaan bronkoskopi fleksibel dapat mengurangi ketidaknyamanan penderita dibanding yang kaku. Selain itu prosedur pemeriksaan lebih mudah dan aman dibawah sedasi yang ringan. Teknik penggunaan bronkoskopi kaku sekarang ini menjadi pilihan bagi kebanyakan ahli bronkoskopi. Indikasi  Kelainan saluran napas  Hemoptisis (paling sering)  Batuk atau sesak yang kronis  Aspirasi benda asing atau muntah darah yang ditemukan pada anak- anak  Obstruksi bronkial dengan tanda-tanda kolaps paru  Perubahan pada gambaran radiologis paru: coin lesion, emfisema dan atelektasis

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 20 Kontraindikasi  Tidak ada kontra indikasi absolut.  Pasien dengan kesulitan jalan napas tidak bisa diintervensi dengan bronkoskopi rigid seperti kelainan leher sehingga tidak bisa diekstensikan, trismus, dan makroglosia.  Keadaan urgen seperti asfiksia, bronkoskopi ditunggu 1-2 minggu sampai pulih dari syok, dehidrasi dan fatique.  Bila ada riwayat telah dikerjakan bronkoskopi sehari sebelumnya, bronkoskopi ulangan ditunda beberapa hari.  Aneurisma aorta  Kecendrungan perdarahan/gangguan pembekuan darah  Keadaan fisik yang lemah setelah hemoptisis berat, infeksi akut traktus respiratorius  Gangguan fungsi jantung dan paru. Komplikasi  Edema subglotik terutama pada anak di bawah 2 tahun dengan BA berupa makanan. Dapat dihindari dengan tidak melakukan tindakan bronkoskopi berulang. Bila terjadi edema subglotik segera lakukan trakeostomi letak rendah yaitu di bawah cincin trakea kedua.  Surgical shock: tergantung lamanya operasi. Dianjurkan bronkoskopi pada bayi maksimal 15 menit, sedangkan untuk anak balita maksimal 30 menit.  Penumpukan sekret pada bronkus terutama bila benda asing berupa makanan, sehingga akhirnya terjadi impending asphyxia akibat sekret itu sendiri.  Komplikasi awal: sianosis, respiratory distress, respiratory arrest  Komplikasi akhir: pneumoni, emfisema, fistula bronkial, pneumotoraks Perawatan Pasca Tindakan Pasca tindakan penderita dirawat di ruang yang tenang bila perlu di rawat di ruang ICU, memberi waktu yang cukup untuk istirahat. Memberikan pasien cukup minum untuk menghindari dehidrasi terutama bila pasien panas. Hindari pemberian sedatif. Opium merupakan kontra indikasi absolut. Lakukan suction dari penumpukan sekret yang ada. Bila ekstraksi benda sing melalui trakeostomi, maka dapat dilakukan suction sekret melalui kanul dengan ukuran kanul kecil No. 8 F / soft ruber canule. Follow up Vital sign: pernapasan, suhu tubuh. Perlu dilakukan foto toraks ulang 6 jam pasca tindakan untuk mendeteksi adanya komplikasi atau kegagalan tindakan ekstraksi. Medikamentosa: antibiotika, kortikosteroid. Prognosis  Sebagian besar sembuh tanpa komplikasi menetap

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 21  Penundaan diagnosis, morbiditas lebih besar Algoritma Dan Prosedur Penegakan Diagnosis Khusus untuk benda asing Gas akan dijelaskan pada Modul Trauma Inhalasi

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 22 ALUR 3

Modul V.2 - Benda Asing Trakeobronkial 23 N. KEPUSTAKAAN 1. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:188, 1015. 2. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959:728-38. 3. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1964:264-7. 4. Warren KY., Ellen MF., Ingestion Injury and Foreign Bodies in the $HURGLJHVWLYH 7UDFW ,Q %DLOH\¶V +HDG  1HFN 6XUJHU\ 2WRODU\QJRORJ\ Baltimore: M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2014:1399-1408 5. Marshall ES., Mark RE., %URQFKRORJ\ ,Q %DOOHQJHU¶V 2WRUKLQRODU\QJRORJ\ Head and Neck Surgery. Philadelphia: B.C. Dekker, 2009:963-73 6. Bhat KV, Hegde JS, Nagalotimath US, Patil GC. Evaluation of computed tomography virtual bronchoscopy in paediatric tracheobronchial foreign body aspiration. Journal of Laryngology & Otology. 2010 Aug;124(8):875-9 7. Divisi D, Di Tommaso S, Garramone M, Di Francescantonio W, Crisci RM, Costa AM, Gravina GL, Crisci R. Foreign bodies aspirated in children: role of bronchoscopy. Thoracic and cardiovascular surgeon. 2007 Jun;55(04):249- 52

MODUL UTAMA BRONKOESOFAGOLOGI MODUL V.3 STENOSIS/STRIKTUR ESOFAGUS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN ..................................................................................... 1 C. METODA PEMBELAJARAN .................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ............................................................................................................ 1 E. REFERENSI ............................................................................................................... 2 F. GAMBARAN UMUM ................................................................................................ 2 G. CONTOH KASUS ..................................................................................................... 3 H. EVALUASI DAN INSTRUMEN PENILAIAN ........................................................ 3 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF .......................................... 4 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR................................... 5 K. MATERI PRESENTASI .......................................................................................... 12 L. MATERI BAKU ....................................................................................................... 15 M. REFERENSI ............................................................................................................. 17

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 1 MODUL V.3 BRONKOESOFAGOLOGI: STENOSIS/STRIKTUR ESOFAGUS A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi di dalam kelas Sesi Praktikum Sesi Praktik dan Pencapaian Kompetensi 4 x 60 menit (classroom session) - (coaching session) - (facilitation and assessment) B. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan melakukan tatalaksana stenosis/striktur esofagus seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu: 1. Menguasai anatomi, histologi dan fisiologi esofagus. 2. Mampu menjelaskan etiopatogenesis dan gambaran klinis dari stenosis/striktur esofagus. 3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk stenosis/striktur esofagus. 4. Membuat diagnosis stenosis/striktur esofagus dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 5. Menjelaskan penatalaksanaan dan rekonstruksi dari stenosis/striktur esofagus. 6. Melaksanakan follow up pada stenosis/striktur esofagus. 7. Memutuskan terapi pendahuluan serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi/lengkap. C. METODA PEMBELAJARAN x Presentasi modul x Mini lecture D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu membuat diagnosis stenosis/striktur esofagus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. b. Mampu memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi/lengkap bila diperlukan. 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: a. Menjelaskan anatomi, histologi dan fisiologi esofagus. b. Menjelaskan etiologi stenosis/striktur esofagus. c. Menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis dari stenosis/striktur esofagus.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 2 d. Menjelaskan dan melakukan pemeriksaan penunjang dari stenosis/striktur esofagus. e. Membuat diagnosis klinis berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. f. Menjelaskan tatalaksana terhadap stenosis/striktur esofagus. g. Melakukan follow up pada stenosis/striktur esofagus. h. Memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi/lengkap. E. REFERENSI 1. Bailey B.J, Johnson J.T, Head and Neck Surgery- Otolaryngology, Fourth edition, Volume one, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p: 307- 334. 2. Lee, K.J, Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery, International edition, Mc. Graw-Hill, 2003. 3. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and Mediastinum. In: An Atlas Of Head And Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188. 4. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959; pp. 728-38. 5. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1964; pp. 264-67. F. GAMBARAN UMUM Esophagus merupakan saluran yang menghubungkan antara hipofaring dengan gaster. Esofagus memiliki panjang kurang lebih 45-50 cm. Adanya penyempitan (stenosis) disepanjang esofagus akan menyebabkan gangguan menelan baik padat ataupun cair. Gejala yang sering dirasakan oleh penderita adalah rasa sulit menelan, dan dapat disertai dengan rasa penuh dan nyeri dada, rasa terbakar di dada, dan kadang disertai dengan sesak nafas. Faktor tersering yang menjadi penyebab terjadinnya stenosis esofagus adalah refluks asam lambung yang berlebihan yang selanjutnya akan menyebabkan reaksi inflamasi, dengan gambaran peptic stricture. Bila hal ini terjadi terus menerus maka akan terjadi scar atau jaringan parut yang akan menyempitkan lumen esofagus. Benign esophageal stenosis/stricture juga dapat terjadi karena kelainan kongenital. Kasus stenosis esofagus sebagian besar dapat di tatalaksana dengan melakukan dilatasi, baik dengan menggunakan teknik baloning atau pun dilatasi dengan bougination (businasi). Faktor lain yang yang juga dapat menyebabkan stenosis atau striktur adalah keganasan dan pasca radioterapi. Kanker esofagus dapat terjadi di sepanjang esofagus dan menyebabkan gangguan menelan yang sifatnya progresif.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 3 G. CONTOH KASUS Seorang wanita usia 45 tahun datang dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya penderita merasakan sulit menelan makanan padat tetapi saat ini penderita juga kesulitan untuk minum. Penderita juga merasakan rasa penuh di dada dan rasa sesak. Kadang penderita juga merasakan adanya rasa seperti terbakar di daerah dada. Anamnesis lebih dalam didapatkan riwayat penyakit GERD yang sudah dialami penderita sejak 1 tahun terakhir. Penderita juga mengalami penurunan berat badan. Diskusi : (yang harus dikuasai) o Diagnosis penderita o Patofisiologi o Faktor risiko terjadinya stenosis/striktur esofagus o Mekanisme stenosis/striktur esofagus o Pemeriksaan penunjang yang diperlukan o Tatalaksana H. EVALUASI DAN INSTRUMEN PENILAIAN 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk lisan dan tulisan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas : a. Anatomi, fisiologi dan histologi esofagus b. Penegakan diagnosis c. Terapi (teknik ekstraksi) d. Komplikasi dan penanganannya e. Follow-up 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik (manekin) dan setelah kompetensi tercapai, peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: o Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. o Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien. o Baik : pelaksaan baik dan benar.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 4 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik mengevaluasi melalui: o Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir). o Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi. o Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai. 7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education). 8. Pencapaian pembelajaran: - Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A) - Log-Book - Ujian Tulis Kolegium THT-KL - Ujian OSCE Kolegium THT-KL I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Secara embrional laring, esofagus, dan bronkus terbentuk dari celah trakeobronkial pada kehamilan umur 25 hari. B S 2. Tempat tersempit dari jalan nafas adalah pada rima glotis. B S 3. Esofagus adalah tabung fibrokartilago B S 4. Fungsi esofagus adalah meneruskan makanan ke lambung B S Kuesioner Tengah Pembelajaran 1. Sebutkan faktor etiologi terbanyak terjadinya stenosis/striktur esofagus? a. Intubasi b. Trauma c. Penyakit autoimun d. GERD e. Semua jawaban benar Jawaban: D

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 5 2. Untuk mengetahui adanya stenosis esofagus, pemeriksaan berikut manakah yang harus dilakukan? a. Trakeoskopi b. Laringoskopi c. Esofagoskopi d. CT-Scan e. Thorako-abdominal x-Ray Jawaban: C J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ESOFAGOSKOPI FLEKSIBAL DAN KAKU Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien. 4. T/D: Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan). Prosedur esofagoskopi untuk diagnostik dapat dilakukan dengan menggunakan fleksibel berupa transnasal esophagoscopy (TNE) maupun transoral esophagoscopy, dan kaku, tergantung ketersediaan alat di rumah sakit. Adapun tatalaksana businasi, menggunakan esofagoskopi kaku. NAMA PESERTA: ................................. TANGGAL : ................................. KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL a. Nama b. Diagnosis c. Informed consent & Informed consent d. Rencana tindakan e. Persiapan sebelum tindakan f. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 6 KEGIATAN KASUS g. Alat esofagoskop fleksibel transnasal beserta kelengkapannya h. Alat dan bahan: xylocaine spray 2%, lidokain gel, unit suction II. PERSIAPAN OPERASI a. Pasien dapat diposisikan duduk dengan sandaran atau terlentang b. Cuci tangan, dan memakai baju operasi c. Tindakan aseptik pada daerah wajah pasien dan sekitarnya. d. Pasang kain penutup operasi steril pada pasien, kecuali di area operasi. e. Bila posisi pasien terlentang, posisi operator berada diatas kepala pasien. Bila posisi pasien duduk, posisi operator berada di depan pasien. f. Anestesi lokal di daerah mukosa orofaring, hipofaring, dan laring menggunakan xylocaine spray 2%. g. Esofagoskopi fleksibel dibersihkan dan di lakukan pengaturan pada alatnya. Ujung scope diolesi lidokain gel. h. Esofagoskopi dimasukkan melalui salah satu nostril (dipilih rongga hidung yang lebih longgar atau dapat diberikan dekongestan sebelumnya), ujung scope menyusuri dasar cavum nasi sampai nasofaring, kemudian ke arah orofaring. Identifikasi daerah hipofaring dan laring. i. Esofagoskopi fleksibel menyusuri dinding posterior faring sampai tampak sinus piriformis dan introitus esofagus. j. Scope didorong secara gentle ke dalam esofagus dengan dibantu dengan diberi hembusan udara dari scope dan pasien diminta menelan. k. Setiap temuan pada mukosa esofagus dicatat dengan cermat, termasuk ukuran scope yang telah dimasukkan. l. Apabila ujung esofagoskop telah mendekati daerah stenosis dan ternyata sempit dan esofagoskop tidak bisa lewat maka prosedur dihentikan proksimal dari stenosis/striktur. m. Evaluasi ukuran diameter stenosis/striktur dan mukosa sekitarnya. n. Esofagoskop diangkat/lepas perlahan sambal mengevaluasi mukosa esofagus sampai introitus esofagus. III. PASCA OPERASI Instruksi pasca operasi: a. Pemberian antibiotik bila diperlukan atau sesuai indikasi. b. Pemberian anti inflamasi (steroid maupun non steroid)

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 7 KEGIATAN KASUS KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR ESOFAGOSKOPI KAKU a. Nama b. Diagnosis c. Informed consent & Informed consent d. Rencana tindakan e. Persiapan sebelum tindakan f. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang g. Alat esofagoskop kaku sesuai ukuran II. PERSIAPAN OPERASI 1. Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu: a. Esofagoskop berbagai ukuran b. Teleskop 0 c. Kanul suction d. Sumber cahaya + kabel sumber cahaya e. Camera system, monitor, dan lumina jika tersedia 2. Persiapan Pasien 1. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi 2. Anestesi umum 3. Penderita berbaring terlentang dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi sehingga leher fleksi dan kepala ekstensi maksimal 4. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN 1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan di bagian proksimal dan tangan kiri di bagian distal seperti memegang pensil. 2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus 3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara esofagoskop dengan gigi 4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah 5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan 6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah 7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior 8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 8 KEGIATAN KASUS 9. Esofagoskop disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus 10. Esofagoskop didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus ke arah atas, bawah, kanan dan kiri 11. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri 12. Melalui esofagus segmen torakal. Kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak. Bila posisi penderita benar maka esofagoskop biasanya akan menyusup masuk dengan mudah. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menyempit di anterior. 13. Apabila ditemukan stenosis/striktur esofagus dan scope tidak bisa melewati penyempitan tersebut, maka prosedur dihentikan dan mengevaluasi stenosis beserta mukosa di sekitarnya. Apabila scope bisa melewati penyempitan tersebut, maka prosedur dilanjutkan. 14. Setelah melewati diafragma, kepala penderita harus diturunkan sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus 15. Apabila didapatkan kelainan pada lumen esofagus maka disebutkan kelainan yang ditemukan berupa apa dan setinggi apa 16. Apabila didapatkan stenosis/strikturesofagus, evaluasi diameternya dan gambaran makroskopik sekitar penyempitan sebelum dilakukan dilatasi 17. Pada saat mengeluarkan esofagoskop, posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan IV. PASCA OPERASI Instruksi pasca operasi: a. Pemberian antibiotik sesuai indikasi. b. Pemberian anti inflamasi (steroid maupun non steroid). c. Persiapan prosedur dilatasi dengan menggunakan busi.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 9 INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR DILATASI/BUSINASI Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal. 3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien. 4. T/D : Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ................................. TANGGAL : ................................. KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR BUSINASI a. Nama b. Diagnosis c. Informed consent & Informed consent d. Rencana Tindakan e. Persiapan Sebelum Tindakan f. Pemeriksaan penunjang g. Esofagoskop kaku dan kelengkapannya h. Dilator II. PERSIAPAN PROSEDUR OPERASI 1. Pastikan Kelengkapan Peralatan Esofagoskopi Telah Tersedia dan Lengkap, yaitu: a. Esofagoskop kaku berbagai ukuran b. Teleskop 0 0 c. Kanul suction d. Sumber cahaya + kabel sumber cahaya e. Camera system, monitor dan lumina jika tersedia f. Busi dengan berbagai ukuran, sesuai dengan ukuran pada esofagoskop 2. Persiapan Pasien: a. Penderita puasa minimal 7-8jam sebelum esofagoskopi dan businasi. b. Anestesi umum c. Penderita berbaring terlentang dengan posisi kepala ditinggikan 15-cm dari meja operasi sehingga leher fleksi dan kepala ekstensi maksimal d. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 10 KEGIATAN KASUS III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN a. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan di bagian proksimal dan tangan kiri di bagian distal seperti memegang pensil b. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus c. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara esofagoskop dengan gigi d. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah e. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan f. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah g. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior h. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri i. Esofagoskop disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus j. Scope didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus kearah atas, bawah, kanan dan kiri k. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri l. Melalui esofagus segmen torakal. Kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak. Bila posisi penderita benar maka esofagoskop biasanya akan menyusup masuk dengan mudah. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menyempit di anterior. m. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Kepala penderita direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator mengarahkan esofagoskop ke spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4. Pada tahap prosedur ini, lumen esofagus dinilai apakah terdapat penyempitan/striktur esofagus. Diukur letak striktur dari bibir (bisa dilihat di esofagoskop) dan dianalisis lebar lumen esofagus untuk

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 11 KEGIATAN KASUS menentukan ukuran busi (ukuran busi sesuai dengan diameter stenois/striktur). n. Busi dimasukkan sesuai dengan perkiraan ukuran diameter lumen sampai di daerah striktur dan dipertahankan selama 10-15 menit. Kemudian dilanjutkan dengan 1 ukuran yang lebih besar, dimasukkan di daerah striktur dan dipertahankan selama 10-15 menit. (MenggunaNDQ PHWRGH ³rule of three´ o. Apabila terdapat tahanan ringan pada ukuran busi tersebut, busi dengan 1 ukuran lebih besar, dimasukkan di daerah striktur dan dipertahankan selama 10-15 menit. (Rule of three) p. Businasi dihentikan dan dievaluasi menggunakan esofagoskop. q. Pada saat mengeluarkan esofagoskop, posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan r. Evaluasi (adanya sisa benda asing, laserasi mukosa, perdarahan, perforasi dan kemungkinan adanya kelainan esofagus yang lain) dilakukan esofagoskopi ulangan sampai sfingter esofagus bawah IV. PASCA TINDAKAN a. Observasi tanda perdarahan akibat laserasi atau adanya perforasi. b. Bila terdapat laserasi dalam sampai lapisan muskularis atau perforasi, maka dilakukan penanganan konservatif berupa pemasangan NGT dalam 3 jam pertama dan dipertahankan selama 10 hari dengan pemantauan klinis yang ketat, CT scan dan atau esofagoskopi fleksibel bila diperlukan. Tanda vital dan tanda-tanda adanya perforasi di segmen thorakal dan abdomen. c. Tindakan businasi di pertimbangkan dilakukan setiap satu minggu sekali, satu bulan sekali sampai keluhan disfagia membaik dan pasien dapat makan dengan baik.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 12 K. MATERI PRESENTASI Slide 1. Anatomi dan fisiologi esofagus Slide 2. Definisi stenosis esofagus Stenosis Esofagus : Penyempitan lumen esofagus yang disebabkan oleh penebalan dinding dan jaringan parut atapun adanya proses keganasan di esofagus.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 13 Slide 3. Etiologi Etiologi tenosis/striktur esiphagus dapat dibagi menjadi 3 Etiologi: 1. Kelainan intrinsik yang menyebabkan stenosis lumen esophagus akibat proses inflamasi, fibrosis atau neoplasma. 2. Kelainan ekstrinsik yang menyebabkan senosis lumen esophagus akibat invasi langsung atau karena pembesaran lymph node. 3. Kelainan yang menyebabkan gangguan peristaltis esofagus dan lower sfingter esofagus. Penyebab tersering dari stenosis/striktur esofagus adalah asam lambung ( 70-80%) Slide 4. Gejala dan Tanda Gejala x Disfagia yang progresif merupakan gejala utama dari stenosis esofagus. x Stenosis yang diakibatkan oleh peptic akan menimbulkan gejala heart burn, chest pain, dan odinofagi x Penurunan berat badan

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 14 Intralesional injection of steroid - Kombinasi dengan PPI dan businasi menghasilkan hasil yang lebih baik - 10 mg/ml triamcinolone aceotinide Esophageal stenting - Self-expanding metal stents (SEMSs), self-expanding plastic stent (SEPS) Endoscopic incision Surgery Slide 5. Pemeriksaan Penunjang Barium Swallow Pemeriksaan barium swallow dapat memerikan gambaran mengenai lokasi, diameter dan panjang dari lesi. Barium swallow lebih sensitif dibandingkan endoskopi utk mendeteksi open striktur dengan diameter > 10mm. Esofagoskopi Seluruh pasien dengan kecurigaan stenosis/striktur harus dilakukan pemeriksaan endoskopi kecuali terdapat kontraindikasi. Esofagoskopi juga dapat digunakan untuk prosedur terapetik. Slide 6. Penatalaksanaan stenosis Medical therapy Proton pump inhibitor (PPI) diberikan pada kasus stenosis yang berhubungan dengan peptic ulcer Bouginage Dilatasi esofagus dapat dilakukan dengan menggunakan balon dilator, American dilator, Hurst dilator, wire ±guided Savary-Gillard dilator. Dilatasi dilakukan secara bertahap dangan menggunakan dilator berukuran kecil dan perlahan ditingkatkan ukurannya. Slide 7. Penatalaksanaan stenosis

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 15 L. MATERI BAKU 1. Anatomi Esosfagus. Esofagus merupakan saluran berbentuk tabung yang menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Esofagus memanjang dari hipofaring (vertebra cervikal 6) sampai ke lambung (vertebra torakal 11)[1]. Esofagus terletak pada garis tengah tubuh, kemudian berbelok ke kiri dan kembali ke tengah setinggi mediastinum (vertebra torakal 7), dan berdeviasi ke kiri ketika melewati hiatus diafragma. Lengkungan panjang esofagus pada dewasa sekitar 23-25 cm. Panjang esofagus bila diukur dari incicivus superior ke muskulus krikofaringeus ke arkus aorta sekitar 20-25 cm, ke vena pulmonalis inferior sekitar 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Panjang esofagus saat lahir bervariasi antara 8 dan 10 cm dan pada usia 15 tahun ukurannya sekitar 19 cm [1]. 2. Definisi Stenosis/stiktur Esofagus. Striktur esofagus adalah penyempitan lumen esofagus karena terbentuknya fibrosis pada dinding esofagus, biasanya terjadi akibat inflamasi dan nekrosis karena berbagai penyebab. Stenosis esofagus adalah penyempitan lumen esofagus karena tumor atau penyebab lain. Sangat sulit dibedakan antara striktur dan stenosis, sehingga kedua istilah ini dipakai untuk semua penyempitan esofagus yang dapat meyebabkan gangguan menelan [2,3]. 3. Epidemiologi. Sampai akhir tahun 1980, penyebab terbanyak kasus striktur esofagus adalah GERD. Striktur yang disebabkan oleh GERD dikenal juga dengan peptic esophageal stricture. Insidensinya mulai menurun seiring dengan berkembangnya penggunaan proton pump inhibitor (PPI) yang mulai dikeluarkan ke pasaran pada tahun 1989. Penyebab lain adalah karena keganasan, pasca pembedahan dan pasca radiasi [2,3,4]. 4. Patofisiologi dan Etiologi. Striktur esofagus dapat terjadi secara kongenital atau di dapat. Secara umum striktur disebabkan oleh kerusakan pada dinding esofagus yang diikuti oleh penebalan lapisan dinding esofagus dan terbentuknya jaringan parut [5,6,7,8]. Striktur esofagus kongenital disebut juga stenosis esofagus kongenital. Insidensinya sangat jarang, hanya 1:25,000-50,000 kelahiran. Kondisi ini diperkirakan akibat abnormalitas perkembangan embriogenik dari kanalisasi esofagus yang disebabkan oleh anoksia intrauterine. Terdapat 3 tipe histologi dari stenosis esofagus kongenital, yaitu penebalan fibromuskuler, caritolagineous ring, dan membranous web [2,3]. Striktur esofagus didapat terbagi menjadi dua yaitu striktur esofagus benigna dan maligna. Penyebab striktur esofagus benigna yang tersering adalah peptic esophageal

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 16 stricture (70-80%), sedangkan striktur maligna paling sering disebabkan oleh keganasan esofagus terutama sel karsinoma skuamous dan adenokarsinoma [3]. 5. Manifestasi Klinis. Gejala utama adalah disfagia. Keluhan disfagia ini bervariasi mulai dari ketidakmampuan menelan sampai (esophageal oropharyngeal) adanya sensasi terhambatnya makanan melewati esofagus sampai ke lambung (esophageal dysphagia). Keluhan awal adalah adanya kesulitan menelan makanan padat, kemudian sampai makanan dalam bentuk cair akibatnya terjadi penurunan berat badan. 6. Diagnosis. Pemeriksaan adanya striktur antara lain dapat diperoleh dari pemeriksaan esofagografi, esofagoskopi, CT scan, dan foto polos dada. Pemeriksaan esofagografi berfungsi untuk dalam mendeteksi adanya striktur esofagus. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi mengenai lokasi striktur, panjang dan diameternya serta keadaan dinding esofagus. Disamping itu pemeriksaan ini juga dapat menunjukan adanya kelainan-kelainan pada esofagus seperti divertikulum dan hernia esofagus. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 100% pada striktur dengan diameter kurang dari 9 mm dan 90% pada striktur yang lebih dari 10 mm. Pemeriksaan barium meal menggunakan kontras barium sulfat yang dapat berupa cairan atau tablet. Tablet barium berukuran 12 mm, bila terjadi retensi tablet barium di atas lokasi striktur dapat menunjukan bahwa striktur tersebut berukuran kurang dari 12 mm [3,5]. Pemeriksaan esofagoskopi penting untuk mendiagnosis striktur esofagus. Pada pemeriksaan ini, mukosa lumen dapat diobati secara seksama dan bila ada kecurigaan keganasan dapat dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. 7. Tatalaksana a. Striktur esofagus benigna. I. Dilatasi esofagus. Penatalaksanaan striktur esofagus benigna yang utama yaitu dilatasi. Tujuan utama dilakukannya dilatasi esofagus adalah untuk meringankan gejala striktur esofagus, pemberian nutrisi oral, dan menurunkan risiko aspirasi pneumonia [9]. II. Kortikosteroid injeksi Injeksi kortikosteroid pada striktur dapat mencegah terjadinya rekurensi disfagia. Injeksi dapat diberikan pada striktur yang kecil dan berulang. Kortikosteroid menghambat pembentukan dan meningkatkan degradasi kolagen [10]. Yang paling sering digunakan adalah triamsinolon 10 mg/ml. III. Stent Penggunaan stent sebagai terapi paliatif terhadap keluhan disfagia dan untuk mencegah rekurensi striktur. Stent dipasang dengan panduan endoskopi, terutama pada kasus striktur yang tidak mungkin dilakukan operasi. Salah

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 17 satu contoh yang digunakan adalah jenis self-expanding metal stents (SEMSs), self-expanding plastic stent (SEPS). Komplikasi yang paling sering muncul adalah terbentuknya jaringan granulasi akibat tekanan stent terhadap dinding esofagus. Pertumbuhan jaringan ini dapat menyebabkan obstruksi berulang pada 40% pasien [11]. IV. Strikturoplasti Teknik ini dilakukan dengan bantuan endoskopi dan menggunakan pisau untuk membuat insisi pada 4 kuadran esofagus. Kemudian dilanjutkan dengan dilatasi esofagus menggunakan busi [2,12]. V. Reseksi esofagus Pembedahan diindikasikan pada striktur esofagus yang gagal dengan dilatasi, terapi medis agresif, striktur esofagus maligna, dan pasien yang setuju untuk reseksi kuratif atau paliatif [2,12]. Reseksi esofagus adalah suatu operasi pengangakatan bagian lesi esofagus berikut dengan kelenjar limfenya dan kadang juga disertai dengan lambungnya. Reseksi esofagus dibagi menjadi esofagektomi dan esofagogastrektomi. VI. Operasi penarikan lambung (gastric pull-up) Operasi ini merupakan Tindakan mentransposisikan lambung untuk tetap menjaga kesinambungan saluran gastrointestinal [5,12]. VII. Operasi substitusi esofagus (esophageal replacement) Operasi substitusi esofagus dapat berupa interposisi kolon atau jejunum. Interposisi kolon atau jejunum merupakan suatu tindakan bedah dengan menggunakan kolon atau jejunum sebagai tandur untuk mensubstitusi esofagus. Tandur dapat menggunakan kolon asenden, transversum atau desenden [5,12]. b. Striktur esofagus maligna. Terapi utama adalah pembedahan. Alternatif terapi lain adalah menggunakan brakiterapi. Brakiterapi dilakukan dengan menggunakan aplikator yang panjangnya 10-mm dan dimasukkan ke dalam esofagus dengan bantuan kawat pemandu. Sumber brakiterapi yang tersering digunakan adalah iridium (192Ir). Prosedur ini dapat dilakukan dengan rawat jalan. Keluhan disfagia dapat diatasi dengan memberikan dosis 7,5-20 Gy yang dibagi menjadi 1-3 fraksi [2]. M. REFERENSI 1. Fitri F, Triana W. Diagnosis dan penatalaksanaan striktur esofagus. 2014;3(2):262±9. 2. Siersema PD. Treatment options for esophageal strictures. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5(3):142±52.

Modul V.3 ± Stenosis/Striktur Esofagus 18 3. Smith S, Small D, Internal A. Esophageal foreign bodies and strictures. Stand Care Emerg Crit Care Med. 2005;7(11):1±4. 4. Kochman ML. Esophageal Strictures and Fistulas. :1±5. 5. Qureshi S, Ghazanfar S, Leghari A, Tariq F, Niaz SK, Quraishy MS. Benign esophageal strictures: behaviour, pattern and response to dilatation. J Pak Med Assoc. 2010;60(8):656±60. 6. Oxford LE, Ducic Y. Retrograde balloon dilation of complete cervical esophageal and hypopharyngeal strictures. J Otolaryngol. 2006;35(5):327± 31. 7. Pasha SF, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi K V., Decker GA, Early DS, et al. The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc. 2014;79(2):191±201. 8. M|nkemller K, Kalauz M, Fry LC. Endoscopic dilation of benign and malignant esophageal strictures. Front Gastrointest Res. 2010;27:91±105. 9. Bittencourt PFS, Carvalho SD, Ferreira AR, Melo SFO, Andrade DO, Figueiredo Filho PP, et al. Endoscopic dilatation of esophageal strictures in children and adolescents. J Pediatr. 2006;82(2):127±31. 10. Altintas E, Kacar S, Tunc B, Sezgin O, Parlak E, Altiparmak E, et al. Intralesional steroid injection in benign esophageal strictures resistant to bougie dilation. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(12):1388±91. 11. Silva D, Santos F, Piedade S, Morais-Almeida M. Can esophageal dilation be avoided in the treatment of severe esophageal stricture caused by eosinophilic esophagitis? Eur Ann Ellergy Clin Immunol. 2015;47(4):132± 6. 12. Sharma P, Kozarek R. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases. Am J Otolaryngol. Nature Publishing Group; 2010;105(2):258±73.

MODUL UTAMA BRONKOESOFAGOLOGI MODUL V.4 FISTULA TRAKEOESOFAGUS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

2 DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ...................................................................................................... 1 C. KOMPETENSI ............................................................................................................ 1 D. GAMBARAN UMUM ................................................................................................ 2 E. CONTOH KASUS....................................................................................................... 2 F. TUJUAN PEMBELAJARAN ..................................................................................... 2 G. METODA PEMBELAJARAN ................................................................................... 3 H. EVALUASI ................................................................................................................. 3 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF........................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR ................................... 6 K. MATERI PRESENTASI ........................................................................................... 11 L. MATERI BAKU ........................................................................................................ 14 M. DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 22

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 1 MODUL V.4 BRONKOESOFAGOLOGI: FISTULA TRAKEOESOFAGUS A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 4 X 60 menit (classroom session) (coaching session) (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi fistula trakeoesofagus meliputi: a. Slide 1: Anatomi traktus aerodigestive b. Slide 2: Patofisiologi fistula trakeoesofageal c. Slide 3: Gejala klinik fistula trakeoesofageal d. Slide 4: Pemeriksaan penunjang e. Slide 5: Penatalaksanaan fistula trakeoesofageal 2. Kasus fistula trakeoesofagus Bayi berusia 1 minggu datang dengan keluhan selalu tersedak setiap kali minum susu, drolling atau ngiler dan perut kembung, apakah kemungkinan jenis fistula trakeoesofagus pada pasien ini? 3. Sarana dan alat bantu latih: a. Model anatomi laring, dan video b. Penuntun belajar (learning guide) terlampir c. Tempat belajar (training setting): ruang kuliah, dan poliklinik THT-KL. C. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum 1. Mampu membuat diagnosis fistula trakeoesofagus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 2. Mampu memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan. 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: 1. Mengenali gejala dan tanda fistula trakeo-esofagus 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis 3. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen dengan kontras, bronkoskopi, dan esofagoskopi 4. Melakukan keputusan untuk pemberian nutrisi 5. Pemasangan nasogastric tube 6. Merujuk sebagai kasus gawat darurat 7. Merujuk untuk tatalaksana lebih lanjut

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 2 D. GAMBARAN UMUM Fistula trakeoesofagus dapat terjadi secara kongenital atau didapat dimana terjadi hubungan antara trakea dan esofagus. Fistula kongenital diakibatkan kegagalan fusi celah trakeoesofagus pada perkembangan embrio umur 3 minggu. Sering menimbulkan komplikasi serius pada paru-paru. Ada beberapa klasifikasi dari fistula trakeoesofagus sebagai berikut: 1. Atresia esofagus dengan fistula trakeoesofagus bagian distal 2. Atresia esofagus tanpa fistula trakeo esofagus 3. Fistula trakeo-esofagus tanpa atresia esofagus 4. Atresia esofagus dengan fistula proksimal 5. Atresia esofagus dengan fistel bagian distal dan proksimal Kejadian terbanyak adalah fistula trakeoesofagus bagian distal dengan atresia esofagus. Fistula kongenital didiagnosis setelah anak lahir dan biasanya disertai keadaan yang mengancam jiwa bayi atau anak. Tetapi pada beberapa keadaan baru dapat didiagnosis setelah dewasa. Fistula trakeoesofagus yang didapat biasanya terjadi akibat suatu keganasan, penyakit infeksi, trauma, adanya divertikula yang pecah dan intubasi lama selama perawatan dengan ventilator atau dengan trakeostomi. Gejala dan tanda fistula trakeoesofagus terutama pada bayi baru lahir adalah batuk-batuk periodik dan sianosis terutama waktu diberi minum atau makan. Tindakan pembedahan dilakukan untuk mengoreksi fistula dan membuat anastomosis bagian esofagus yang mengalami atresia. E. CONTOH KASUS Bayi berusia 1 minggu datang dengan keluhan, selalu tersedak setiap kali minum susu, drolling atau ngiler dan perut kembung, apakah kemungkinan jenis fistula trakeoesofagus pada pasien ini? F. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan penatalaksanaan fistula trakeoesofagus seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu: 1. Menjelaskan anatomi, topografi, histologi, fisiologi trakeo-bronkial. 2. Menjelaskan etiologi fistula trakeo-esofagus. 3. Menjelaskan patofisiologi fistula trakeoesofagus. 4. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis. 5. Menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosis seperti foto dengan kontras, bronkoskopi, dan esofagoskopi. 6. Melakukan keputusan klinik untuk cara pemberian makan, dan pemasangan nasogastric tube 7. Menjelaskan terapi fistula trakeo-esofagus.

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 3 G. METODA PEMBELAJARAN  Presentasi modul  Mini lecture H. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test bronkoskopi dan esofagoskopi dalam bentuk tulisan yang dibuat anak didik dan dilakukan penilaian terhadap penguasaan tulisan pre-test tersebut. Materi pre-test terdiri atas: - Anatomi, fisiologi traktus aerodigestive - Alat dan teknik bronkoskopi - Indikasi dan kontra indikasi bronkoskopi - Komplikasi bronkoskopi dan esofagoskopi 2. Dilaksanakan pre-test tentang kasus fistula trakea-esofageal yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas: - Penegakan diagnosis fistula - Terapi dan komplikasi fistula - Penanganan komplikasi fistula - Follow up 3. Setelah dianggap memadai melalui metode bed site teaching, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model Manikin dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Evaluator melakukan pengawasan langsung dan mengisi formulir penilaian yang isinya sebagai berikut: - Perlu Perbaikan: Pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan - Cukup: Pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalkan pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien - Baik: Pelaksanaan baik dan benar. 4. Setelah selesai pelaksanaan dan penilaian, dilakukan diskusi untuk memberitahukan hasil penilaian dan hal hal yang tidak boleh dibicarakan di depan pasien serta memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan menggunakan penuntun belajar I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 1. Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Dari beberapa klasifikasi fistula trakeoesofagus dibawah ini, manakah yang paling sering terjadi? a. Atresia esofagus dengan fistel trakeoesofagus bagian distal b. Atresia esofagus tanpa fistula trakeoesofagus c. Fistula trakeoesofagus tanpa atresia esofagus d. Atresia esofagus dengan fistula proksimal e. Atresia esofagus dengan fistel bagian distal dan proksimal Jawaban: A

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 4 2. Di bawah ini yang penyebab dari fistula trakeoesofagus yang didapat adalah a. Keganasan b. Infeksi dan trauma c. Divertikula yang pecah d. Intubasi lama dan pemakaian ventilator e. Kongenital Jawaban: E 3. Pada fistula trakeoesofagus kongenital, kegagalan fusi celah trakeoesofagus terjadi pada a. Embrio umur 3 minggu b. Embrio umur 13 minggu c. Embrio umur 3 bulan d. Embrio umur 23 minggu e. Embrio umur 33 hari Jawaban: A 4. Dari anamnesis, riwayat apakah yang membuat kita curiga bahwa seorang anak menderita fistula trakeoesofagus? a. Riwayat ibu hamil dengan oligoamnion b. Riwayat Posterm c. Riwayat selalu ngiler d. Riwayat nafas berbunyi ketika menangis e. Riwayat hiperbilirubinemia Jawaban: D 5. Berapa persen insiden terjadinya atresia esophagus disertai fistula trakeoesofageal? a. 7,3 % b. 2,8% c. 85,4% d. 2,1% e. <1% Jawaban: C 2. Kuesioner Tengah Pembelajaran 1. Bayi berusia 2 hari dikonsulkan dari bagian neonatus dengan muntah setiap kali minum susu, bayi mulai kembung semakin lama semakin membesar, tindakan apa yang pertama kali dilakukan a. Pemasangan NGT no.8 b. Vital sign dan pemasangan IV Line c. Esofagogram d. Rontgen Thorax dan Cervical e. Observasi Jawaban: B

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 5 2. Bayi berusia 1 minggu datang dengan keluhan, selalu tersedak setiap kali minum susu, drolling atau ngiler dan perut kemmbug, apakah kemungkinan jenis fistula trakeoesofagus pada pasien ini? a. tipe 1: atresia esofagus dengan fistula pada distal trakeoesophageal b. tipe 2: atresia esofagus tanpa fistula trakeoesofageal c. tipe 3: fistulatrakeoesofageal tanpa atresia esofagus d. tipe 4: atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proksimal dan distal e. tipe 5: atresia esofageal dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proximal Jawaban: A 3. Anak berusia 2 tahun datang dengan keluhan, pneumonia berulang, sesak nafas seperti asma namun tidak berkurang dengan pemberian bronkodilator, jenis fistula trakeoesofagus apa yang mungkin di derita pada pasien ini a. tipe 1: atresia esofagus dengan fistula pada distal trakeoesophageal b. tipe 2: atresia esofagus tanpa fistula trakeoesofageal. c. tipe 3: fistulatrakeoesofageal tanpa atresia esofagus, d. tipe 4: atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proksimal dan distal e. tipe 5: atresia esofageal dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proximal. Jawaban: C 4. Seorang remaja berusia 15 tahun, berpostur kurus datang ke poliklinik THT dengan keluhan, tersedak setiap habis minum dan batuk berdarah, keluhan di rasakan sejak kecil, keluhan menetap dan tidak dipengaruhi suhu dan posisi, jenis fistula trakeoesofagus apa yang mungkin pada pasien ini? a. tipe 1: atresia esofagus dengan fistula pada distal trakeoesophageal b. tipe 2: atresia esofagus tanpa fistula trakeoesofageal c. tipe 3: fistulatrakeoesofageal tanpa atresia esofagus d. tipe 4: atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proksimal dan distal e. tipe 5: atresia esofageal dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proximal Jawaban: C 5. Pada kasus di atas pemeriksaan penunjang apa yang akan anda lakukan pada pasien ini? a. Esofagografi dengan kontras barium b. Esofagografi dengan kontras lipiodol c. Esofagografi dengan kontras bismuth subkarbonat d. Ct-scan e. MRI Jawaban: B

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 6 3. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif Saudara di konsulkan dari bagian anak, seorang bayi berusia 2 minggu datang ke RS, rujukan dari RS daerah dengan keluhan kembung, sesak nafas hebat, sepsis dan pneumonia, pasien datang berobat ke bagian anak 2 hari yang lalu dengan keluhan muntah setiap kali menyusui. Pertanyaan: 1. Menurut anda, apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien ini? 2. Tindakan apa yang harus segera dilakukan? 3. Penatalaksanaan apa yang harus dilakukan pada pasien ini? 4. Apa komplikasi yang sering terjadii pada pasien ini? J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR BRONKOSKOPI KAKU Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: .............................. TANGGAL: ................................. NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF 1. Nama 2. Diagnosis 3. Informed Choice & Informed Consent 4. Rencana Tindakan 5. Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN PROSEDUR OPERASI 1. Informed consent Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta risiko komplikasi disertai dengan tanda tangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. 2. Laboratorium 3. Pemeriksaan tambahan: analisa gas darah (bila perlu)

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 7 NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 4. Konsul anestesi, pediatri dan penyakit dalam (bila perlu) 5. Memeriksa persiapan alat dan kelengkapan operasi Anestesi 1. Narkose umum dan anestesi topikal (spray) pada pita suara 2. Narkose harus dalam dan napas spontan Persiapan Bronkoskopi 1. Penderita terlentang di atas meja operasi, seorang asisten membantu memegang dan mengatur posisi kepala ekstensi maksimal dengan bahu diganjal. 2. Alat-alat endoskopi disiapkan di bagian sebelah kanan operator untuk memudahkan operator, alat apa yang akan dibutuhkan dan dibantu oleh perawat instrumen III. PROSEDUR OPERASI Tindakan Bronkoskopi A. Bronkoskopi /Trakeoskopi dengan Bantuan Laringoskop lurus 1. Laringoskop dengan Removable slide dipegang dengan tangan kiri kemudian dimasukkan, (sementara gigi atas dan bawah dilindungi); sampai terlihat rima glotis. 2. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan, dan dimasukkan dengan bantuan laringoskop sampai mendekati rima glotis, posisi bronkoskop diputar ke kanan 90 0 sampai melewati pita suara. Kemudian posisi bronkoskop diputar kembali ke posisi semula. 3. Laringoskop dikeluarkan sehingga hanya bronkoskop yang tertinggal dan bagian distal bronkoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang pensil. 4. Setelah bronkoskop masuk ke lumen trakea, anestesi dan oksigen disambung pada bronkoskop (Holinger Ventilation Bronchoscope) 5. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass cupped adaptor) 6. Bronkoskopi dimasukkan ke distal dengan mendorong menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan karina yang terletak pada

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 8 NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 ujung distal trakea sambil dilakukan evaluasi trakea 7. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan 8. Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan. B. Bronkoskopi / Trakeoskopi tanpa Laringoskop lurus 1. Posisi kepala difleksikan, bronkoskop dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil dimasukkan ke rongga mulut pada garis tengah sampai terlihat epiglotis. 2. Bronkoskop lewat di bawah epiglotis hingga tampak rima glotis kemudian kepala diekstensikan. Sesaat sebelum bronkoskop masuk melalui rima glotis, posisi bronkoskop diputar 90 0 ke kanan, kemudian di dorong masuk melewati pita suara. 3. Setelah bronkoskop masuk ke dalam lumen trakea, posisi bronkoskop diputar 90 0 ke kiri (ke posisi semula). Kepala lebih ekstensi saat bronkoskop melewati trakea 4. Bronkoskop disambungkan dengan anestesi dan oksigen (Holinger Ventilation Bronchoscope) setelah berada di trakea 5. Lumen bronkoskop ditutup dengan penutup kaca (glass cupped adaptor) 6. Bronkoskop dimasukkan ke distal dengan mendorong menggunakan ibu jari tangan kiri sampai ditemukan karina yang terletak pada ujung distal trakea sambil dilakukan evaluasi trakea 7. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan 8. Bila terjadi desaturasi oksigen, bronkoskop ditarik kembali sampai di depan karina. Setelah saturasi membaik, proses evaluasi dapat dilanjutkan.

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 9 NO KEGIATAN KASUS 1 2 3 4 5 9. Inspeksi dinding trakea dengan menggerakan bronkoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah memakai teleskop untuk menemukan adanya fistel. IV. PASCA OPERASI 1. Instruksi Pasca Operasi Pasca tindakan penderita dirawat di ruangan selama 1 ± 2 hari, diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan dan ruptur. Nutrisi diberikan melalui nasogastric tube 2. Follow up Vital sign Fistel kecil diharapkan dapat menutup spontan setelah perawatan 7 hari. Fistel besar: pasien dirujuk ke ahli bedah toraks. Medikamentosa sesuai kebutuhan. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ESOFAGOSKOPI KAKU Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ................................. KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR  Nama  Diagnosis  Informed Choice dan Informed Consent  Rencana tindakan  Persiapan sebelum tindakan  Laboratorium  Pemeriksaan penunjang II. PERSIAPAN PROSEDUR I. Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu:

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 10 KEGIATAN KASUS 1. Esofagoskop berbagai ukuran 2. Teleskop 0 3. Forsep ekstraksi sesuai dengan jenis benda asing 4. Kanul suction 5. Sumber cahaya + kabel sumber cahaya 6. Camera system, monitor, dan lumina jika tersedia II. Persiapan Pasien 1. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi 2. Anestesi umum 3. Penderita berbaring terlentang dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi sehingga leher fleksi dan kepala ekstensi maksimal 4. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN 1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan di bagian proksimal dan tangan kiri di bagian distal seperti memegang pensil 2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus 3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara esofagoskop dengan gigi 4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah 5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan 6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah 7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior 8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri 9. Esofagoskop disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus 10. Scope didorong memasuki lumen esofagus dengan hatihati dengan menggerakan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus kearah atas, bawah, kanan dan kiri 11. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri 12. Melalui esofagus segmen torakal. Kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak. Bila posisi

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 11 KEGIATAN KASUS penderita benar maka esofagoskop biasanya akan menyusup masuk dengan mudah. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menyempit di anterior. 13. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Kepala penderita direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator mengarahkan esofagoskop ke spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 14. Setelah melewati diafragma, kepala penderita harus diturunkan sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus. 15. Selama melakukan tahapan tersebut, dilakukan identifikasi dan posisi benda asing, dilakukan evakuasi menggunakan forcep yang sesuai 16. Pada saat mengeluarkan esofagoskop, posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan 17. Inspeksi dinding esofagus dengan menggerakan esofagoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah (dengan atau tanpa memakai teleskop) untuk menemukan adanya fistel. K. MATERI PRESENTASI

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 12

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 13 o Slide 3: Gejala klinik fistel trakeo-esofageal

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 14 L. MATERI BAKU 1. Definisi: Saluran yang menghubungkan dinding esofagus dan trakea yang dapat disebabkan karena kelainan kongenital, ulkus, atau trauma.

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 15 2. Ruang Lingkup Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait antara lain: Radiologi, Anestesi, Penyakit Dalam/Anak, Patologi Anatomi dan Patologi Klinik. 3. Embriologi trakea dan esofagus Esofagus dibentuk dari perpanjangan dan diferensiasi bagian kaudal foregut divertikulum pulmonary. Bagian esofagus ini sangat pendek pada awalnya dan divertikulum pulmonary atau laringotrakeal groove tampak sebagai area yang luas pada dinding ventral cranial foregut pada dinding esofagus. Pemanjangan dari bagian foregut esofagus menjadi trakea. Perkembangan esofagus dan pemisahan trakea dari foregut berhubungan dengan terjadinya fistula trakea esophagus (gambar 1). Gambar 1. Potongan sagital embrio 3mm (26 hari) menunjukkan asal pertumbuhan paru dari foregut menjadi mesoderm dari septum transversum di dorsal dari pericardial sac (A). Potongan transversal pada dua leverl melalui divertikulum pulmonary (B) diatas dan di bawah area pemisahan foregut. 4. Etiologi 1. Kongenital Fistula kongenital diakibatkan kegagalan fusi celah trakeo esofagus pada perkembangan embrio umur 3 minggu. 2. Didapat: a. Keganasan (keganasan esofagus, paru / limfoma, adenoid cystic carcinoma) b. Intubasi endotrakeal emergency (gambar 2) c. Trauma pada dinding posterior trakea dan esofagus saat operasi d. Nekrosis karena tekanan cuff yang terlalu tinggi menekan dinding trakea e. Infeksi granulomatous f. Benda asing

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 16 Gambr 2. Fistula trakeoesofageal post intubasi. A. overdistended cuff menyebabkan devaskularisasi dan nekrosis. B. fistula setelah cuff diangkat. Dikutip dari Grillo HC 5. Epidemiologi Fistula trakeoesofageal dan atresia esofagus dapat muncul sendiri-sendiri maupun bersama-sama sebagai kelainan kongenital. Prevalensi atresia esofagus dan fistula trakeoesofageal mencapai 1 dari 3000-5000 kelahiran hidup. Perbandingan jenis kelamin laki-laki dan perempuan sama. Infant yang mengalami kondisi ini seringkali dilahirkan dengan keadaan prematur dan keadaan polihidramnion. Kejadian terbanyak fistula trakea esofagus kongenital adalah fistel trakeoesofagus bagian distal dengan atresia esofagus yang didiagnosa saat anak lahir. 6. Patogenesis Pada hari ke-26 perkembangan embrio, bagian dorsal foregut telah terpisah dari bagian ventral trakea. Mekanisme primer atresia esofagus masih tidak diketahui. Namun pada model percobaan binatang menunjukkan adanya cabang ketiga dari trakea yang berkembang kearah kaudal yang berhubungan dengan lambung sehingga membentuk fistula. Atresia esofagus dan fistula trakeoesofageal kadang berhubungan dengan adanya kelainan embriologi lain yang dikenal dengan VACTERL (kelainan vertebral, anal, cardiac, tracheoesophageal, renal dan limb). Pasien dengan atresia esofagus dan fistula trakeoesofageal 50%nya mungkin memiliki kelainan pada bagian lain seperti yang disebutkan diatas. Kelainan jantung merupakan kelainan yang paling sering ditemukan berkaitan dengan anomali ini. Esofagus pada pasien dengan atresia esofageal dan fistula trakeoesofageal mengalami penurunan jumlah pleksus auerbach, hal ini menjelaskan adanya gangguan fungsi motorik pada esofagus dan adanya dismotilitas kronik pada pasien- pasien ini. Perkembangan paru dapat terhambat melalui 2 jalur. Pertama penekanan langsung pada trakea oleh esofagus bagian proksimal yang teregang sehingga menyebabkan trakeomalacia. Kedua, fistula menyebabkan drainase cairan amnion masuk ke bronkus. Cairan ini berperan pada perkembangan parenkim paru. Pada fistula trakeoesofageal traumatik, terjadi inflamasi lokal, edema, infiltrasi selular, ulcerasi dan granulasi jaringan sehingga akan berkontribusi pada obstruksi jalan

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 17 napas, jalan napas menjadi lebih mudah berdarah dengan manipulasi, mediastinitis atau terjadi fistula trakeoesofageal. 7. Klasifikasi atresia esofageal dan fistula trakeo esofageal kongenital Klasifikasi ini dilakukan berdasarkan adanya atresia dan hubungan lokasi fistula ke atresia (gambar 3). Tipe 1. Atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal bagian distal. Tipe ini merupakan kelainan tersering mencapai 85,4% dari seluruh kasus. Segmen esofagus bagian bawah dimulai sebagai fistula yang muncul dari baigan distral trakea dekat karina. Kantong esofagus bagian atas buntu pada segmen dekat pintu masuk thorak. Pembuluh darah yang mensuplai bagian superior esofagus melalui trunkus tiroservikalis yang merupakan cabang dari pembuluh darah gastric yang mensuplai segmen distal esofagus Tipe 2. Atresia esofagus terisolasi/ tanpa fistula Tipe ini mencapai 7,3% kasus. Kantung bagian bawah biasanya ditemukan 1-2 cm diatas diafragma, sedangkan kantung bagian atas berada di dekat pintu masuk toraks sehingga gap diantaranya sangat jauh menyebabkan kesulitan pada saat repair. Kelainan ini menyebabkan cairan amnion tidak dapat masuk ke saluran pencernaan yang sedang berkembang sehingga hal ini dapat menjelaskan kejadian hidramnion pada prenatal. Tipe 3. Fistula trakeoesofageal terisolasi / tanpa atresia Tipe ini merupakan anomali ke 3 yang sering ditemukan mencapai 2,8% kasus. Lokasi fistula bervariasi, muncul diantara kartilago krikoid dan carina. Tipe 4. Atresia esofagus dengan fistula pada bagian proksimal dan distal trakeoesofageal. Tipe ini jarang ditemukan, hanya mencapai 2,1 % kasus. Tipe 5. Atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal di bagian proksimal. Kelainan ini jarang sekali ditemukan, hanya mencapai < 1% kasus. Tabel 1. Insiden atresia esofageal dan fistula trakeoesofageal Atresia dengan TEF distal 85,4 % Atresia tanpa TEF 7,3 % TEF tanpa atresia 2,8 % Atresia dengan TEF proksimal & distal 2,1 % Atresia dengan TEF proksimal <1 %

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 18 Gambar 3. Tipe-tipe atresia esofagus dan fistula trakeoesofageal. a. tipe 1, atresia esofagus dengan fistula pada distal trakeo esofageal, b. tipe 2 atresia esofagus tanpa fistula trakeoesofageal. c. tipe 3, fistulatrakeoesofageal tanpa atresia esofagus, d. tipe 4, atresia esofagus dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proksimal dan distal, dan e. tipe 5, atresia esofageal dengan fistula trakeoesofageal pada bagian proximal. Dikutip dari Fowler SF, Lee H 8. Gejala Klinis Pasien trakeoesofageal fistula sering kali tidak didapatkan keluhan pada saat lahir. Keluhan yang timbul berupa ngiler / drolling yang banyak disebabkan karena ketidak mampuan menelan. Selama pemberian makanan anak biasanya akan batuk, tersedak, regurgitasi distensi abdomen atau menjadi sianosis. Atresia menyebabkan saliva tidak dapat masuk ke lambung dan terjadi aspirasi sehingga terjadi distress pernapasan, atelektasis dan pneumonia. Diagnosa atresia esofagus diketahui ketika kateter tidak dapat melewati lambung. (kurang lebih 9cm dari bibir). Pasien dengan fistula trakeoesofageal tanpa atresia esofagus sering terlambat di diagnosa karena gejalanya tidak menonjol. Gejala yang tampak mungkin hanya berupa gejala saluran napas atas, pneumonia berulang atau gejala asmatik dan apneic spell. Pada fistula trakeoesofageal bagian distal, gejala yang muncul dapat berupa distensi lambung disebabkan oleh adanya aliran udara dari trakea ke dalam esofagus bagian distal. Hal ini dapat menyebabkan aliran balik asam lambung masuk ke dalam trakea sehingga menyebabkan trakeobronkitis atau gangguan status respiratorius oleh distensi abdomen dan kompresi paru. Riwayat ibu polihidramnion dan satu pertiga neonatus memiliki berat badan kurang dari 2250g. Hampir 50% pasien memiliki kelainan kongenital lain seperti anomali VACTERL. 9. Diagnosis Banding 1. Celah laringotrakeoesofageal Celah laringotrakeoesofageal merupakan kelainan yang jarang terkait dengan atresia esofagus dan fistula trakeoesofageal. Kelainan ini muncul pada midline antara trakea dan esofagus. Defek dapat minimal atau meluas kebawah melewati karina. Gejala bervariasi dari batuk kronik sampai distress napas. Diagnosis dibuat dengan melakukan bronkoskopi rigid. Pada kasus yang berat dibutuhkan

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 19 repair operatif dengan pendekatan cervico anterolateral kanan dengan faringektomi lateral untuk memaparkan defek. 2. Stenosis esofagus Stenosis esofagus merupakan anomali kongenital yang jarang. Secara anatomi dapat ditemukan elemen trakea pada dinding esofagus atau suatu mucosal web. Keluhan pasien dapat muncul pada usia lanjut dengan kesulitan menelan makanan padat. Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan barium swallow dan esofagoskopi. Dilatasi esofagus efektif pada pasien yang mengalami hanya stenosis muskular saja namun reseksi segmental mungkin diperlukan untuk defek rigid seperti yang ditemukan pada cartilaginous remnant. 3. Stenosis trakea Stenosis trakea kongenital adalah penyakit yang jarang, bervariasi dari defek yang terisolasi sampai agenesis pulmonary. Kelainan ini sering sekali fatal. Diagnosis dilakukan dengan bronkoskopi. Terapi dengan reseksi segmental atau graft alternatif dilaporkan sukses pada kelainan ini. 10. Pemeriksaan Penunjang Esofagografi dengan kontras bismuth subkarbonat dalam larutan air sebagai pengganti kontras barium atau lipiodol yang iritatif terhadap trakeobronkial dan lambung, foto toraks, foto leher lateral, trakeoskopi dan esofagoskopi. Pada rontgen thoraks dan abdomen dapat ditemukan adanya distensi gas dari saluran pencernaan dan gambaran infeksi paru kronis. Pada kasus atresia esofagus tanpa fistula trakeoesofageal/adanya fistula di bagian proksimal didapatkan gambaran abdomen tanpa gas. Penempatan kateter yang tidak bisa masuk sampai lambung sering pertama kali diduga sebagai atresia esophagus. Posisi kateter harus dicatat dengan menggunakan foto thoraks biasa. Esofagogram dapat digunakan untuk melihat suatu fistula trakeoesofageal terisolasi namun tidak dianjurkan penggunaan barium standar karena dapat menyebabkan masuknya barium kedalam bronkus / trakea. USG abdomen dilakukan untuk mengetahui adanya patologi pada ginjal. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan seperti bronkoskopi, esofagoskopi dan echokardiogram (EKG). EKG dilakukan pada: 1. Menyingkirkan adanya anomali pada jantung, 2. Menentukan sisi arkus aorta. Esofagoskopi dilakukan untuk menentukan panjang kantung esofagus bagian atas dan untuk menyingkirkan adanya fistula pada kantung atas. Pada trakeomalasia yang berkaitan dengan TEF dapat melibatkan satu atau dua bronkus pada pemeriksaan endoskopik tampak pelebaran kartilago trakea dan balloning pada dinding posterior membranosa trakea dengan kolaps sebagian lumen trakea. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan lain seperti USG prenatal untuk melihat adanya polihidramnion dan gambaran lambung janin

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 20 Gambar 4. Bronkosopi fistula trakeoesofagus rekuren. Dikutip dari Gregory, S. Algoritma Dan Prosedur Penegakan Diagnosis Teknik Tindakan Menjelang Tindakan: - Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. - (Informed consent). An amnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Batuk & tersedak saat minum Riw penyakit : kongenital / didapat (infeksi, trauma iatrogenik, malignancy, benda asing) Vital sign Under weight / malnutrisi Tes makan / minum : batuk Auskultasi : ronki / wh eezing Esofagografi Ro thorak Rocervical lateral Trakeoskopi & esofagoskopi kaku Fistel trakeoesofageal

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 21 - Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. - Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Tahapan Tindakan: - Pembiusan dengan endotrakeal didahului dengan premedikasi yang adekuat. - Posisi pasien terlentang. - Asisten memegang pada kepala penderita untuk mengatur posisi. 1. Bronkoskopi/Trakeoskopi dengan Bantuan Laringoskop - Laringoskop dengan Removable slide dipegang dengan tangan kiri kemudian dimasukkan (sementara gigi atas dan bawah dilindungi); sampai tampak rima glotis kemudian dilakukan anestesi topikal pada daerah pangkal lidah dan hipofaring. - Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan dan dengan tuntunan laringoskop dimasukkan melalui laring ke trakea. - Slide dari laringoskop dilepas dan laringoskop ditarik kebelakang sehingga hanya bronkoskop yang tertinggal. - Bronkoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang stik billiard sehingga tangan kanan bebas untuk memegang instrumen lainnya seperti suction canule, teleskop dll. - Inspeksi dinding trakea dengan menggerakan bronkoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah (dengan atau tanpa memakai teleskop) untuk menemukan adanya fistel. 2. Bronkoskopi/Trakeoskopi tanpa Laringoskop - Sebelum tindakan dilakukan anestesi topikal pada daerah pangkal lidah dan hipofaring. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pen, sementara jari-jari tangan kiri melindungi gigi atas dan bawah dengan pelindung gigi, bronkoskop dimasukkan sedikit agak ke sudut kanan mulut kemudian kebelakang sampai melewati lidah dan tampak epiglotis. - Bronkoskop lewat dibawah epiglotis, melewati pita suara dan komisura posterior masuk rima glotis. Posisi kepala lebih ekstensi sehingga bronkoskop masuk ke trakea. - Inspeksi dinding trakea dengan menggerakan bronkoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah (dengan atau tanpa memakai teleskop) untuk menemukan adanya fistel. 3. Esofagoskopi - Sebelum tindakan dilakukan anestesi topikal pada daerah pangkal lidah dan hipofaring. - Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pen, sementara jari-jari tangan kiri melindungi gigi atas dan bawah (dengan pelindung gigi) serta memegang ujung esofagoskop untuk selanjutnya menuntun esofagoskop masuk di tengah-tengah, mengangkat pangkal lidah

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 22 dan menyusuri dinding belakang faring sampai terasa menyentuh muskulus krikofaring. - Esofagoskop diangkat sedikit dengan ibu jari tangan kiri untuk melewati orifisium esofagus. - Sementara posisi kepala dibuat ekstensi perlahan-lahan sambil memasukkan esofagoskop melewati orifisium. - Esofagoskop boleh maju bila lumen esofagus tampak jelas. Lumen esofagus akan tampak jelas dengan mengatur posisi kepala atau esofagoskop. Perhatian: esofagoskop tidak boleh didorong dengan tangan kanan. - Inspeksi dinding esofagus dengan menggerakan esofagoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah (dengan atau tanpa memakai teleskop) untuk menemukan adanya fistel Indikasi Tindakan Menegakan diagnosis dan rencana tindak lanjut. Kontra Indikasi Tindakan Keadaan umum pasien yang lemah. Komplikasi Tindakan: - Perdarahan: dihentikan dengan melakukan penekanan pada bleeding point (dengan atau tanpa larutan vasokonstriktor). - Ruptur kecil diatasi dengan pemasangan nasogastric tube (terjadi penyembuhan spontan). - Ruptur besar dilakukan repair (bedah toraks). Perawatan Pasca Tindakan: - Pasca tindakan penderita dirawat di ruangan selama 1 ± 2 hari, diobservasi kemungkinan terjadinya komplikasi yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan dan ruptur. - Nutrisi diberikan melalui nasogastric tube Follow up: Vital sign - Fistel kecil diharapkan dapat menutup spontan setelah perawatan 7 hari. - Fistel besar: pasien dirujuk ke ahli bedah toraks atau bedah anak (fistel kongenital) - Medikamentosa sesuai kebutuhan. M. DAFTAR PUSTAKA 1. Lore JM., Medina JE. Diagnostic Endoscopy. The Trachea and Mediastinum. In: An Atlas of Head and Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; pp. 188, 1015. 2. Jackson C, Jackson CL. Bronchi and Esophagus. In: Diseases of the Nose, Throat and Ear. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1959; pp. 728-38.

Modul V.4 ± Fistula trakeoesofagus 23 3. Jackson C, Jackson CL. Bronchoesophagology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1964; pp. 264-67. 4. Grillo HC. Surgery of The Trachea and Bronchi. USA: BC Decker Inc; 2004; p. 341-355 5. Fowler SF, Lee H. Congenital Disorders of The Trachea & Esophagus. In: Lalwani EK, editor. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 481-485. 6. Congenital Malformation of The Trachea and Bronchi. In: DC B, ES S, editors. Pediatric Otolaryngology. Philadelphia: WB Saunders Company; 2003. p. 1477- 1480. 7. Hussen WM. Successfull Late Repair of A Traumatic Tracheoesophageal Fistula After Foreign Body Inhalation. Egyptian Juounal of Surgery. 2010; 29(4):177- 179. 8. Cummings CW. Tracheoesophageal Fistula and Esophageal Atresia. New York: Thieme; 2011. 9. Healy GB. Congenital Anomalies of The Aerodigestive Tract. In: B B, J J, S N, editors. Head and Neck Surgery- Otolaryngology. 4 ed. Texas: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1128. 10. Richter JE. The Esophagus. UK: Lippincot Williams and Wilkins; 2012. 11. Gregory, S, et al. Endoscopic esophageal and tracheal cauterization for closure of recurrent tracheoesophageal fistula: A case report and review of the literature. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2017, 98: 158-161.

MODUL UTAMA BRONKOESOFAGOLOGI MODUL V.5 ESOFAGITIS KOROSIF EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ...................................................................................................... 1 C. KOMPETENSI ............................................................................................................ 1 D. GAMBARAN UMUM ................................................................................................ 2 E. CONTOH KASUS ...................................................................................................... 2 F. TUJUAN PEMBELAJARAN ...................................................................................... 3 G. METODE PEMBELAJARAN .................................................................................... 3 H. EVALUASI ................................................................................................................. 3 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ........................................... 4 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR .................................... 7 K.MATERI PRESENTASI .............................................................................................. 9 L.MATERI BAKU ......................................................................................................... 16 M.DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 24

Modul V.5 - Esofagitis korosif 1 MODUL V.5 BRONKOESOFAGOLOGI: ESOFAGITIS KOROSIF A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi di dalam kelas Sesi praktikum Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 4 X 60 menit (sesi kelas) 4 X 60 menit (sesi pelatihan) 6 jam (fasilitasi dan penilaian) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi esofagitis korosif meliputi : a. Slide 1 : Terminologi korosif b. Slide 2 : Epidemiologi c. Slide 3-5 : Anatomi dan histologi esofagus d. Slide 6 : Bahan-bahan korosif e. Slide 7 : Patofisiologi f. Slide 8 : Gejala klinis g. Slide 9-10 : Derajat perlukaan mukosa esofagus h. Slide 11 : Pemeriksaan penunjang i. Slide 12-13: Penatalaksanaan j. Slide 14 : Komplikasi 2. Kasus esofagitis korosif Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke IGD RS diantar orang tuanya dengan keluhan sulit menelan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri hebat tenggorok sehingga pasien hanya bisa minum cairan sedikit dan tidak bisa menelan makanan padat disertai rasa mengganjal di dada. Riwayat percobaan bunuh diri menelan cairan pembersih pestisida sebanyak ½ gelas. Pada pemeriksaan tampak luka bakar pada daerah bibir dan mulut. Tidak ada sesak dan suara parau. Kesadaran kompos mentis. Tanda vital: tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 88x/menit, frekuensi napas 22x/menit dan suhu 37,6 o C. 3. Sarana dan alat bantu latih : a. Model anatomi esofagus, dan video b. Penuntun belajar terlampir c. Tempat belajar: ruang kuliah, dan poliklinik THT-KL. C. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu membuat diagnosis esofagitis korosif berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang b. Mampu memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan

Modul V.5 - Esofagitis korosif 2 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: a. Menjelaskan anatomi dan fisiologi esofagus b. Mengenali gejala dan tanda esofagitis korosif c. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada esofagitis korosif d. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik akibat komplikasi esofagitis korosif e. Mengambil keputusan untuk pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin, elektrolit, foto toraks, esofagoskopi, dan esofagogram (foto kontras esofagus) f. Membuat diagnosis dan memberikan terapi medikamentosa yang tepat serta melakukan tindakan esofagoskopi. g. Membuat keputusan klinik untuk melakukan tindakan dilatasi akibat striktur dan trakeotomi apabila ditemukan obstruksi napas akibat komplikasi esofagitis korosif tersebut. h. Membuat keputusan klinik untuk melakukan konsultasi dengan bagian lain (disiplin ilmu lain) dalam mengatasi komplikasi esofagitis kronis yang tidak bisa dilakukan oleh bagian THT-KL misalnya esofagektomi atau gastrostomi i. Mampu memberikan penyuluhan kepada pasien/keluarganya dan mengkonsultasikan ke bagian psikiatri apabila ada indikasi D. GAMBARAN UMUM Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan terhadap kasus esofagitis korosif E. CONTOH KASUS Seorang perempuan 20 datang ke IGD RS diantar orang tuanya dengan keluhan sulit menelan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri hebat tenggorok sehingga pasien hanya bisa minum cairan sedikit dan tidak bisa menelan makanan padat disertai rasa mengganjal di dada. Riwayat percobaan bunuh diri menelan cairan pembersih pestisida sebanyak ½ gelas. Pada pemeriksaan tampak luka bakar pada daerah bibir dan mulut. Tidak ada sesak dan suara parau. Kesadaran kompos mentis. Tanda vital: tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 88x/menit, frekuensi napas 22x/menit dan suhu 37,6 o C. Diskusi :  Mekanisme kerusakan jaringan  Komplikasi yang terjadi pasca iritasi Jawaban :  Trauma korosif esofagus akibat zat basa sehingga menyebabkan odinofagia dan disfagia.  Komplikasi yang terjadi pasca iritasi: sepsis, pneumonia aspirasi, perforasi esofagus, mediastinitis, striktur esofagus.

Modul V.5 - Esofagitis korosif 3 F. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menangani kasus esofagitis korosif seperti yang telah disebutkan di atas, yaitu: 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi esofagus 2. Mengenali tanda dan gejala esofagitis korosif 3. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada esofagitis korosif 4. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik akibat komplikasi esofagitis korosif 5. Mengambil keputusan untuk pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin, elektrolit, foto toraks, esofagoskopi dan esofagogram (foto kontras esofagus) 6. Membuat diagnosis dan memberikan terapi cairan, antibiotik, anti inflamasi dan analgetik yang tepat serta melakukan tindakan esofagoskopi 7. Membuat keputusan klinis untuk melakukan tindakan dilatasi akibat striktur dan trakeotomi apabila ditemukan obstruksi jalan napas akibat komplikasi esofagitis korosif tersebut 8. Membuat keputusan klinis untuk melakukan konsultasi dengan bagian lain (disiplin ilmu lain) dalam mengatasi komplikasi esofagitis kronis yang tidak bisa dilakukan oleh bidang THT-KL misalnya esofagektomi atau gastrostomi 9. Mampu memberikan penyuluhan kepada pasien/keluarga dan mengkonsultasikan ke bagian psikiatri apabila terdapat indikasi G. METODE PEMBELAJARAN 1. Presentasi modul 2. Mini lecture H. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk lisan dan tulisan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas : a. Anatomi, fisiologi dan histologi esofagus b. Penegakan diagnosis c. Terapi d. Komplikasi dan penanganannya e. Follow-up 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mencapai kompetensi akan diberikan kesempatan untuk menerapkan pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung, dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

Modul V.5 - Esofagitis korosif 4 a. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan b. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien c. Baik: pelaksanaan baik dan benar 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 6. Pendidik mengevaluasi melalui: a. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) b. Penjelasan lisan dari dari peserta didik/ diskusi c. Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai 7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran : a. Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A) b. Log-Book c. Ujian Tulis Kolegium THT-KL d. Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Bahan kimia manakah di bawah ini yang dapat menyebabkan terjadinya nekrosis mencair pada dinding esofagus? a. Perak nitrat b. Air aki c. Sodium hipoklorit d. Natrium hidroksida e. Asam sulfat Jawaban: D 2. Bagaimanakah klasifikasi esofagitis korosif berdasarkan gejala klinis dan perjalanan penyakit? a. Fase akut, fase sub akut dan fase kronik b. Fase akut dan fase kronik c. Fase intermediate, fase laten dan fase kronik d. Fase laten, fase sub akut dan fase kronik e. Fase akut, fase laten dan fase kronik Jawaban: A 3. Pada kasus tertelan zat korosif basa kuat dan kurang dari 6 jam, tindakan awal apa yang dapat dilakukan? a. Pemberian antasida b. Pemasangan pipa nasogastrik c. Pemberian kortikosteroid

Modul V.5 - Esofagitis korosif 5 d. Pemberian susu e. Bilas gaster dan pemberian obat perangsang muntah Jawaban: B 4. Kapan sebaiknya tindakan esofagoskopi dilakukan pada pasien esofagitis korosif ? a. Dalam waktu 24-48 jam dan terdapat keluhan sulit menelan b. Setelah dilakukan pemeriksaan foto polos toraks dan esofagogram c. Dilakukan sesegera mungkin pada saat pasien datang d. Dalam waktu 3x24 jam setelah kejadian atau bila luka bakar di mulut dan tenggorok sudah tenang e. Tidak perlu dilakukan tindakan esofagoskopi Jawaban: A 5. Apakah faktor yang tidak mempengaruhi keparahan trauma pada esofagitis korosif? a. Jumlah, jenis dan konsentrasi zat korosif b. Lamanya kontak dengan dinding esofagus c. Sengaja diminum atau tidak d. Faktor usia dan penyakit lainnya e. Makanan lain di gaster Jawaban: D 1.2 Kuesioner Tengah Pembelajaran 1. Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke IGD dengan riwayat tertelan cairan pembersih kloset dengan sengaja sejak 8 jam yang lalu. Pasien mengeluh nyeri pada saat menelan dan keluar banyak saliva. Tindakan apa yang pertama kali akan anda lakukan ? a. Esofagoskopi b. Esofagogram c. Pemberian cairan parentral dan observasi d. Pemeriksaan darah rutin dan elektrolit e. Pemberian antasida Jawaban: C 2. Seorang laki-laki usia 68 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sulit menelan sejak 3 bulan yang lalu, pasien mempunyai riwayat menelan cairan air aki pada 2 tahun yang lalu kemungkinan apa yang terjadi pada pasien ini? a. Refluks esofagitis b. Kanker esofagus c. Perforasi esofagus d. Striktur esofagus e. Spasme difus esofagus Jawaban: D

Modul V.5 - Esofagitis korosif 6 3. Seorang anak laki-laki usia 8 tahun datang ke IGD dibawa oleh ibunya dengan riwayat tertelan cairan pembersih saluran sejak 6 jam yang lalu. Pada pemeriksaan terdapat luka bakar pada mulut pasien, pasien kemudian dilakukan tindakan esofagoskopi dan pada pemeriksaan esofagoskopi terlihat permukaan esofagus eritema, terdapat eksudat dan ulserasi sampai ke muskulus. Berdasarkan derajat luka bakar, termasuk derajat berapa pada kasus ini ? a. I b. II c. III d. IV e. V Jawaban: C 4. Seorang laki-laki usia 72 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri menelan setelah tertelan cairan racun rumput sejak 3 minggu yang lalu, pasien juga mengeluh sulit menelan dan terdapat luka bakar pada mulut pasien. Pemeriksaan apa yang sebaiknya dilakukan pada pasien ini ? a. Foto polos dada posteroanterior b. Esofagoskopi c. Pemeriksaan darah rutin dan elektrolit d. Esofagogram e. Laringoskop direk Jawaban: D 5. Seorang perempuan usia 48 tahun dengan riwayat tertelan cairan asam keras sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan adanya tanda-tanda mediastinitis. Apakah tindakan selanjutnya yang akan dilakukan? a. Pemberian kortikosteroid dan antibiotik yang adekuat b. Esofagoskopi c. Konsul bagian bedah untuk laparatomi d. Konsul bagian bedah untuk esofagektomi e. Pemberian susu untuik netralisir Jawaban: D

Modul V.5 - Esofagitis korosif 7 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR ESOFAGOSKOPI KAKU ESOFAGITIS KOROSIF Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien 4. T/D langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ............................ TANGGAL: ................................. KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR 1. Nama 2. Diagnosis 3. Informed Choice & Informed Consent 4. Rencana tindakan 5. Persiapan sebelum tindakan 6. Laboratorium 7. Pemeriksaan penunjang II. PERSIAPAN PROSEDUR 1. Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu: a. Esofagoskop berbagai ukuran b. Teleskop 0 c. Kanul penghisap d. Sumber cahaya + kabel sumber cahaya e. Sistem kamera dan monitor 2. Persiapan pasien a. Pasien puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi b. Anestesi umum c. Pasien berbaring terlentang dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi sehingga leher fleksi dan kepala ekstensi maksimal d. Asisten duduk sebelah kiri pasien memegang kepala III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN 1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan di bagian proksimal dan tangan kiri di bagian distal seperti memegang pensil 2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus

Modul V.5 - Esofagitis korosif 8 KEGIATAN KASUS 3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara esofagoskop dengan gigi 4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit di antara jari telunjuk dan jari tengah 5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan 6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah 7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior 8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri 9. Esofagoskop disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus 10. Skop didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus esofagus ke arah atas, bawah, kanan dan kiri 11. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu jari tangan kiri 12. Melalui esofagus segmen torakal. Kepala pasien harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak. Bila posisi pasien benar maka esofagoskop biasanya akan menyusup masuk dengan mudah. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menyempit di anterior. 13. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Kepala pasien direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator mengarahkan esofagoskop ke spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 14. Setelah melewati diafragma, kepala pasien harus diturunkan sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus 15. Esofagoskop dihentikan bila terlihat luka bakar sirkumferensial derajat 2 atau luka bakar derajat 3 di sepanjang lumen esofagus. Esofagoskopi tidak boleh diteruskan melalui daerah luka bakar untuk menghindari terjadinya perforasi esofagus.

Modul V.5 - Esofagitis korosif 9 KEGIATAN KASUS 16. Apabila didapatkan kelainan pada lumen esofagus maka disebutkan kelainan yang ditemukan berupa apa dan setinggi apa 17. Pada saat mengeluarkan esofagoskop, posisi pasien dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan IV. PASCA TINDAKAN 1. Bila terdapat tanda luka bakar, maka dilakukan pemasangan pipa nasogastrik 2. Rencana dilakukan esofagoskopi dan esofagogram ulangan untuk mengevaluasi K. MATERI PRESENTASI 1. Slide 1 : Terminologi korosif

Modul V.5 - Esofagitis korosif 10 2. Slide 2 : Epidemiologi 3. Slide 3-5: Anatomi dan histologi esofagus

Modul V.5 - Esofagitis korosif 11 4. Slide 6: Bahan-bahan korosif

Modul V.5 - Esofagitis korosif 12 5. Slide 7 : Patofisiologi 6. Slide 8: Gejala klinis

Modul V.5 - Esofagitis korosif 13 7. Slide 9: Derajat perlukaan mukosa esofagus

Modul V.5 - Esofagitis korosif 14 8. Slide 11: Pemeriksaan penunjang 9. Slide 12-13: Penatalaksanaan

Modul V.5 - Esofagitis korosif 15 10. Slide 14: Komplikasi

Modul V.5 - Esofagitis korosif 16 L. MATERI BAKU ESOFAGITIS KOROSIF 1. Epidemiologi Angka kejadian di Amerika diperkirakan sekitar 5000-15.000 kasus per tahun yang terjadi pada dua kelompok umur yang berbeda. Kelompok pertama, pada usia 1-5 tahun, umumnya disebabkan karena ketidaksengajaan (kelalaian). Kelompok kedua terlihat pada usia lebih dari 21 tahun, dengan penyebab utama percobaan bunuh diri. Trauma korosif dapat menyebabkan luka bakar yang luas pada daerah bibir, mulut, faring, dan saluran napas atas. Efek dari agen korosif pada esofagus menimbulkan luka yang serius dan komplikasi jangka panjang baik pada anak maupun dewasa. Komplikasi jangka pendek dapat berupa perforasi sampai kematian. Pada anak, 18% - 46% trauma korosif menyebabkan luka bakar pada esofagus. Jumlah ini meningkat tajam pada dewasa terutama yang menelan bahan korosif dengan tujuan bunuh diri, penyebab lain sebesar 12,03%. Data kasus esofagitis korosif di Indonesia belum ditemukan. 2. Etiologi Esofagitis korosif adalah peradangan esofagus yang disebabkan oleh luka bakar karena bahan kimia yang bersifat korosif misalnya asam kuat, basa kuat/ alkali dan bahan oksidator lainnya. a. Asam Kuat Asam kuat menyebabkan nekrosis menggumpal (coagulation necrosis) yang cenderung membatasi penetrasi asam lebih dalam. Secara histologis dinding esofagus sampai lapisan otot tampak seperti menggumpal, sehingga membatasi kemampuan absorpsi bahan itu mencapai gaster. Kerusakan di gaster lebih berat dibanding dengan kerusakan esofagus. Kondisi pH asam akan memperberat jejas sehingga komplikasi perforasi lebih sering

Modul V.5 - Esofagitis korosif 17 terjadi. Pada luka bakar dengan ulserasi, penyembuhan berlangsung selama 2-3 minggu atau lebih dengan pembentukan jaringan granulasi pada lumen esofagus. Bahan kimia asam kuat (pH <7) antara lain asam nitrat, asam sulfat, perak nitrat, pembersih kloset dan air aki. b. Basa Kuat Basa kuat menyebabkan terjadinya nekrosis mencair (liquefaction necrosis) yang dapat mengenai seluruh lapisan esofagus tergantung pada jumlah dan konsentrasi bahan yang tertelan. Secara histologis dinding esofagus sampai lapisan otot tampak seperti mengalami pencairan, terjadi disintegrasi mukosa dengan penetrasi dalam, keterlibatan oral dan esofagus lebih banyak ditemukan. Bahan kimia alkali (pH >7) antara lain natrium hidroksida, terdapat pada bahan pembersih rumah tangga atau sebagai bubuk pembersih saluran air kotor seperti natrium karbonat (baking soda), natrium metasilikat deterjen (bubuk mesin pencuci piring), produk mengandung bahan ammonia Alkali dapat tertelan dalam bentuk granul atau desinfektan (pH mendekati 7) seperti sodium hipoklorit, lisol dan karbol biasanya tidak menyebabkan kelainan yang hebat hanya terjadi edema di mukosa atau submukosa, keadaan tersebut dapat menyebabkan iritasi esofagus pada umumnya tidak menimbulkan morbiditas, mortalitas maupun komplikasi. c. Bahan Kimia Oksidator Meskipun bahan-bahan kimia oksidator tidak selalu memiliki nilai pH yang ekstrim, tetapi dapat menyebabkan perlukaan yang berat dengan dehidrasi dan nekrosis pada mukosa esofagus dan gaster. Contoh bahan kimia oksidator seperti permanganat, perklorat, hidrogen peroksida, asetil peroksida, dll. Bahan ini biasanya dipakai sebagai pemutih atau disinfektan. Gambar 1. Kategori bahan kaustik yang banyak digunakan dalam rumah tangga 3. Patogenesis Secara singkat, perjalanan lesi korosif pada esofagus dapat dibagi menjadi tiga fase :

Modul V.5 - Esofagitis korosif 18 Fase nekrotikan akut: kematian sel terjadi akibat koagulasi protein intraseluler. Reaksi inflamasi secara intens berkembang disekitar daerah nekrotik. Terjadi trombosis vena dan infiltrasi hemoragik di atas lapisan daerah nekrotik. Fase ini terjadi 1-4 hari setelah trauma. Gejala yang ditemukan ialah disfagia yang hebat, odinofagia, serta suhu badan yang meningkat. Fase granulasi ulserasi : Pada hari ketiga hingga kelima, jaringan yang mengalami nekrosis akan terkelupas dan membentuk ulkus. Proses reparasi sudah mulai terjadi pada fase ini. Pada akhir minggu pertama, seluruh lapisan esofagus mengalami edema inflamasi disertai dengan terbentuknya jaringan granulasi yang masih segar pada daerah superfisial. Pembentukan pembuluh darah baru dan fibroblas juga terlihat pada fase ini. Jaringan granulasi mengisi defek mukosa yang mengelupas dan jaringan ikat kolagen terlihat berkembang pada hari kesepuluh hingga keduabelas. Respons perbaikan yang signifikan pertama kali terlihat pada hari kelima hingga ketujuh. Esofagus berada pada titik paling lemah selama fase ini. Pada fase ini mudah terjadi perforasi baik secara spontan maupun akibat tindakan esofagoskopi. Pembentukan sikatriks dan striktur: terjadi pada awal minggu ketiga atau keempat. Jaringan ikat kolagen mulai mengalami kontraksi sehingga menyebabkan penyempitan esofagus. Dapat terjadi perlekatan diantara area granulasi dan membentuk pseudo divertikula dan striktur endoluminal. Degenerasi kedua otot esofagus dan jaringan saraf dapat terjadi. Setelah reaksi inflamasi berhenti, penyembuhan terjadi dengan tergantinya lapisan submukosa dan muskularis menjadi lapisan fibrosa yang padat. Maturasi lapisan superfisial yang mengalami inflamasi berlangsung secara perlahan pada enam minggu pertama. Re-epitelisasi esofagus terjadi pada minggu keempat sampai 3 bulan. Pada fase ini keluhan pasien berkurang, suhu badan menurun, pasien merasa telah sembuh, sudah dapat menelan dengan baik akan tetapi sebenarnya proses pembentukan jaringan parut masih berjalan terus. Selama periode ini tanda klinis terbentuknya striktur harus diwaspadai. Adanya perubahan pergerakan peristaltik dan aktivitas sekretorik dari esofagus merupakan tanda klinis telah terbentuknya striktur. Kejadian striktur dapat terjadi pada periode laten selama 4 minggu sampai beberapa tahun. 4. Gambaran klinis Berbagai macam keluhan dapat timbul segera setelah bahan korosif tertelan, tergantung pada jenis dan konsentrasi bahan, bentuk padat atau cair, jumlah, lama waktu tertelan, disengaja atau tidak dan apakah gaster dalam keadaan terisi atau kosong. Luka bakar bisa terjadi di sekitar bibir, mulut dan orofaring. Korelasi antara derajat luka bakar pada bibir, rongga mulut, faring dan esofagus sangat kecil. Mungkin tidak terdapat luka bakar masif di esofagus tetapi terjadi luka bakar hebat di rongga mulut dan faring atau sebaliknya. Luka bakar atau edema pada laring atau epiglotis dapat menyebabkan keluhan stridor, afoni, serak atau sesak. Keluhan-keluhan lain yang biasanya menyertai seperti mual, PXQWDK KHPDWHPHVLV GLVIDJLD RGLQRIDJLD GDQ ´drooling´ Kecurigaan adanya luka bakar yang berat atau telah terjadi perforasi apabila pasien mengeluhkan nyeri abdomen atau kekakuan pada substernal (dada) atau nyeri punggung. Pemeriksaan dengan laringoskopi serat optik dapat dilakukan untuk melihat patensi jalan napas pasien dengan trauma korosif. Jika jalan napas tidak stabil, intubasi harus dilakukan dengan bantuan pemeriksaan endoskopi. Intubasi secara blind dapat menyebabkan

Modul V.5 - Esofagitis korosif 19 terjadinya perdarahan dan pembentukan luka baru sehingga dapat menyulitkan penanganan selanjutnya. Jika patensi jalan napas tidak dapat dilakukan dengan intubasi, maka dilakukan trakeotomi. Setelah jalan napas dipastikan aman, dilakukan pemeriksaan fisik lengkap dan tata laksana selanjutnya. Pemeriksaan foto toraks harus dilakukan untuk melihat adanya udara bebas pada mediastinum (tanda perforasi esofagus) atau di bawah diafragma (tanda perforasi gaster). Pemberian makanan atau cairan melalui mulut tidak diberikan. Hasil pemeriksaan laboratorium dan tanda vital dinilai untuk melihat kemungkinan terjadinya asidosis dan syok. Hindari usaha mengeluarkan bahan korosif yang tertelan dengan menginduksi emesis agar tidak terjadi perlukaan lanjut oleh materi korosif yang keluar. Netralisasi bahan korosif tidak dilakukan oleh karena berpotensi menimbulkan perlukaan eksotermik yang dapat memperburuk luka sebelumnya. 5. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah rutin dan elektrolit b. Foto toraks posisi antero-posterior dan lateral dilakukan untuk mendeteksi adanya adanya udara bebas pada mediastinum (tanda perforasi esofagus) atau di bawah diafragma (tanda perforasi gaster), serta untuk mengetahui apakah sudah terjadi mediastinitis atau aspirasi pneumonia. c. Esofagoskopi: endoskopi dengan anestesi umum harus dilakukan dalam waktu 2 X 24 jam pertama, waktu yang terbaik untuk menilai tingkat cedera luka bakar pada pasien dengan riwayat tertelan agen korosif adalah 24 ± 48 jam pertama. Tindakan endoskopi harus dihindari pada fase subakut (3-15 hari setelah cedera) karena risiko yang lebih besar untuk terjadinya perforasi. Pada saat ini, jaringan berada pada kondisi yang paling rapuh. Tindakan esofagoskopi sebaiknya dihentikan bila terlihat luka bakar sirkumferensial derajat 2 atau luka bakar derajat 3, esofagoskopi tidak boleh diteruskan melalui daerah luka bakar untuk menghindari terjadinya perforasi esofagus. d. Kontraindikasi relatif endoskopi termasuk luka bakar derajat ketiga yang melibatkan hipofaring, luka bakar yang melibatkan laring, distress pernapasan. Pada kasus ini, penggunaan radiografi dengan kontras yang larut dalam air dapat dilakukan sebagai gantinya. e. Esofagogram: Esofagogram tidak banyak menunjukkan kelainan pada stadium akut Esofagogram perlu dilakukan setelah minggu ke 2 untuk melihat ada tidaknya striktur esofagus dan dapat diulang pada minggu ke 6-8 untuk evaluasi. 6. Terapi Tujuan pemberian terapi pada esofagitis korosif adalah untuk menjaga jalan napas, sistem kardiovaskular dan keseimbangan elektrolit, serta mencegah pembentukan striktur dengan memperbaiki keadaan umum dan observasi kemungkinan terjadinya komplikasi. Pasien segera dibawa ke Rumah Sakit setelah menelan bahan korosif. Dalam 24 jam pertama setelah tertelan zat kaustik, pasien harus diberi cairan parenteral dan diamati kemungkinan adanya mediastinitis, fistel trakeoesfagus, perforasi gaster, peritonitis, pneumonia dan edema laring. Koreksi cairan jika terdapat gangguan keseimbangan elektrolit. Bilas gaster dan obat perangsang muntah (misal: Ipecac) merupakan kontra indikasi oleh karena muntah dapat

Modul V.5 - Esofagitis korosif 20 menyebabkan berulangnya kontak zat kaustik pada lumen esofagus dan dapat menambah trauma. Pada esofagoskopi, jika didapatkan luka bakar di mukosa rongga mulut sampai ke esofagus, maka pipa nasogastrik dapat dipasang dengan guiding endoskopi dan dipertahankan hingga risiko pembentukan striktur terlampaui dan dilakukan esofagoskopi ulang 4-6 minggu kemudian. Pemasangan pipa nasogastrik secara blind direkomendasikan untuk bahan asam. Namun untuk bahan basa merupakan kontra indikasi, karena dapat menyebabkan perforasi, trauma dan perdarahan, sehingga pemasangan pipa nasogastrik dibantu dengan alat endoskop (gambar 2).

Modul V.5 - Esofagitis korosif 21 Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan esofagitis korosif

Modul V.5 - Esofagitis korosif 22 Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan esofagitis korosif pada kasus lambat dan sangat lambat Sukralfat diberikan secara oral dalam bentuk suspensi dengan harapan terjadi penyembuhan ulkus esofagus tanpa disertai pembentukan striktur. Cairan antasid, H2 Bloker dan PPI perlu diberikan. Antibiotik spektrum luas seperti ceftriaxone dapat diberikan selama 1 minggu bersamaan dengan H2 blocker. Pemberian kortikosteroid diberikan untuk mencegah terjadinya pembentukan fibrosis yang berlebihan. Kortikosteroid diberikan selama 3-6 minggu. Steroid adalah tambahan yang mungkin bermanfaat dalam pengelolaan trauma korosif akibat bahan alkali karena efek anti-inflamasi dan dapat mengurangi deposit kolagen, sehingga bekas luka tidak terlalu parah. Steroid umumnya dianggap tidak memberikan manfaat pada luka bakar derajat 1 oleh karena luka bakar pada derajat ini sembuh dengan baik tanpa pembentukan striktur. Beberapa penulis merekomendasikan penggunaan steroid untuk luka bakar derajat 2 asalkan pengobatan dimulai dalam waktu 48 jam setelah tertelan bahan korosif. Penggunaan steroid pada luka bakar derajat 3 merupakan kontra indikasi karena risiko terjadinya perforasi lebih tinggi. Efek menguntungkan juga terlihat dari pemberian steroid

Modul V.5 - Esofagitis korosif 23 dengan metode lain, seperti injeksi interlesi triamsinolon dan penggunaan larutan steroid oral. Tabel 1. Derajat Perlukaan mukosa esofagus pada trauma korosif Derajat Gambaran Endoskopik Korelasi Klinis Derajat 0 Ada riwayat tertelan zat korosif, tidak ditemukan kerusakan atau keluhan Dapat makan dan minum seperti biasa. Derajat 1 Kerusakan mukosa superfisial, eritema difus atau fokal, edema, hemoragik, belum ada pembentukan jaringan ikat Disfagia bersifat sementara, dapat makan dan minum dalam 0-2 hari, tidak ada stenosis, tidak ada gejala sisa jangka panjang. Derajat 2 Kerusakan lapisan mukosa dan submukosa, ulserasi, eksudat, pembentukan vesikel, jaringan granulasi, terjadi reaksi fibroblastik untuk pembentukan jaringan ikat Risiko rendah untuk terjadi perforasi. Lebih lanjut dapat terjadi stenosis akibat terbentuknya jaringan parut Derajat 3 Kerusakan trans-mural, ulkus dalam, dinding esofagus berwarna abu-abu, coklat sampai kehitaman disertai dengan perforasi Risiko tinggi untuk terjadinya perforasi dan kematian. Risiko tinggi untuk terjadi stenosis Luka bakar derajat 2 dapat diberikan kortikosteroid intravenous metilprednisolon (1gram/ 1,73 m 2 luas permukaan tubuh per hari) selama 3 hari. Analgetik dapat diberikan secara intravenus, intramuskular atau per rektal sesuai berat badan dan umur untuk mengurangi rasa nyeri. Morfin dapat diberikan jika pasien sangat kesakitan.

Modul V.5 - Esofagitis korosif 24 Penggunaan collagen cross-link inhibitors seperti N-acetylcysteine, penicillamine, and B-aminopropionitrile dapat mengurangi pembentukan striktur esofagus. Luka bakar derajat 3 diperlukan perawatan intensif. Dilakukan trakeotomi apabila terjadi stridor dan kesulitan bernapas. Laparotomi dilakukan apabila ditemukan tanda peritonitis dan ruptur gaster. Esofagektomi atau gastrostomi dilakukan apabila terjadi nekrosis berat dan mediastinitis. Diperlukan konsultasi psikiatri pada pasien anak yang lebih tua atau pasien dewasa. 7. Komplikasi Syok sampai koma, edema laring, pneumonia aspirasi, trakeoesofageal striktur, perforasi esofagus, perforasi gaster, mediastinitis, peritonitis dan sepsis. Komplikasi lambat yang dapat terjadi yaitu: hiatus hernia, refluk esofagitis, peptic striktur, kanker esofagus dapat terjadi dalam kurun waktu 25-69 tahun setelah terkena trauma zat korosif (1 ± 4 %). Penanganan komplikasi bila terjadi perforasi pasien dikonsulkan ke bidang bedah digestif. 8. Pencegahan a. Menjauhkan peralatan pembersih rumah tangga, obat-obatan, produk garasi, dan insektisida dari jangkauan dan penglihatan anak. b. Tidak menyimpan makanan dan produk pembersih bersama-sama. c. Menyimpan obat dan bahan kimia dalam wadah aslinya dan tidak menyimpan dalam wadah makanan atau minuman d. Menghindari minum obat dihadapan anak karena suka meniru e. Tidak menunjukkan bahwa obat adalah permen f. Tidak menggunakan obat dari wadah tidak berlabel atau tidak terbaca g. Mengenali perkembangan tumbuh kembang anak, sebagai contoh jika anda memiliki bayi merangkak, jangan menyimpan produk rumah tangga di atas permukaan lantai h. Menyimpan nomor telepon dokter keluarga, rumah sakit, kantor polisi, dan sistem medis darurat di dekat telepon M. DAFTAR PUSTAKA 1. Schoem SR., Rosbe KW, Lee ER. Aerodigestive Foreign Bodies and Caustic Ingestions. In: Flint PW, Francis HW, Haughey BH, et al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7 th ed. 2020. Elsevier Saunders. Philadelphia. P 3127-31 2. *UHJRU\ 1 0HODQLH : &DWKHULQH - (VRSKDORJ\ %DOOHQJHU¶V 2WRUKLQRODU\QJRORJ\ Head and Neck Surgery.17 th ed. 975-982. BC Decker-London. 2009. 3. Dhingra PL. Disorders of Oesofagus. Diseases of Ear, Nose and Throat. 4 th edition. India. Elsevier. 2009; 303-04. 4. Warren K. Yunker, Ellen M. Friedman : Ingestion Injuries and Foreign Bodies in the $HRURGLJHVWLYH 7UDFW %DLOH\¶V +HDG  1HFN 6XUJHU\ 2WRODU\ngology 5th ed. Wolter Kluwer, Lippincot Williams & Wilkins.2013. 5. Kavitt RT, Vaezi MF. Disease of the Esofagus. In: Flint PW, Haughoy BH, Lund VJ, et al. Cummings otolaryngology Head and Neck Surgery. 6 th ed. 2015. Elsevier Saunders. Philadelphia. P 993

Modul V.5 - Esofagitis korosif 25 6. Joseph R.Spiegel, Robert T.Sataloff : Caustic Injuries of the Esofagus. The Esofagus 4th.ed. Lippincot Williams & Wilkins.2004 7. Kim Su Hwan, Jeong Ji Bong et all, Clinical and endoscopic characteristic of drug induced esofagitis, World Journal of Gastroenterology, 1099410999, August 2014. 8. Contini S, ScarpignatoC, Caustic injury of the upper gastrointestinal tract : A comprehensive review, World Journal of Gastroenterology, 3918-3930, July 2013 9. Temiz A. Oguzkurt P et all, Predictability of outcome of caustic ingestion by esophagogastroduodenoscopy in children, World Journal of Gastroenterology, 1098- 1103, Maret 2012 10. Adedeji O, TobihJ, et all, Corrosive oesophageal injury: a preventable menace, PanAfrican Medical Journal, 15 :11 2013 11. Youn Jae Byung, Kim Woo sun et all, Balloon Dilatational for Corrosive Esophageal Strictures in Children : Radiologic and Clinical Outcomes, Korean J Radiol, Maret 2010

MODUL UTAMA BRONKOESOFAGOLOGI MODUL V.6 DISFAGIA OROFARING EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ...................................................................................................... 1 C. KOMPETENSI ............................................................................................................ 1 D. GAMBARAN UMUM ................................................................................................ 2 E. CONTOH KASUS DAN DISKUSI ............................................................................ 2 F. TUJUAN PEMBELAJARAN ..................................................................................... 2 G. METODE PEMBELAJARAN .................................................................................... 3 H. EVALUASI ................................................................................................................. 3 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF........................................... 4 K. MATERI PRESENTASI ........................................................................................... 12 L. MATERI BAKU ........................................................................................................ 23 M.DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 35

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 1 MODUL V.6 BRONKOESOFAGOLOGI: DISFAGIA OROFARING A. WAKTU Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 9 X 60 menit (sesi kelas) 9 X 60 menit (sesi pelatihan) 18 jam (fasilitasi dan penilaian) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi: a. Slide 1-2: Anatomi kavum oris, b. Slide 3-5: Anatomi faring dan laring c. Slide 6-9: Fisiologi menelan d. Slide 10: Definisi disfagia e. Slide 11-13: Diagnosis disfagia f. Slide 14-19: FEES g. Slide 20: Tata laksana disfagia h. Slide 21-22: Teknik postural menelan i. Slide 23-24 : Maneuver menelan 2. Kasus: Disfagia pada pasien post stroke Seorang laki-laki berumur 75 tahun datang ke URJ Departemen THT-KL dengan keluhan sulit menelan sejak 2 minggu ini. Pasien didiagnosis terkena stroke dan didapatkan wajah merot ke kanan, lidah dijulurkan juga menceng ke kanan. Pasien masih bisa berjalan. Dari anamnesis ditemukan keluhan sulit menelan makanan atau minuman. Berat badan penderita menurun dan pasien sering mengeluh batuk bila makan tidak hati-hati. 3. Sarana dan Alat Bantu Latih: a. Penuntun belajar terlampir b. Tempat belajar: Ruang kuliah THT-KL, Unit Rawat Jalan (URJ) THT-KL c. Model anatomi (manekin) d. Audio-visual (pemutaran video) C. KOMPETENSI Mampu mendiagnosis dan melakukan tata laksana disfagia neurogenik fase orofaring Keterampilan Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: 1. Menjelaskan patogenesis disfagia neurogenik fase orofaring

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 2 2. Menjelaskan gambaran klinis disfagia neurogenik fase orofaring dan komplikasinya 3. Melakukan pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing) 4. Menjelaskan pemeriksaan penunjang lainnya 5. Menjelaskan tata laksana disfagia neurogenik fase orofaring D. GAMBARAN UMUM Mempelajari struktur penting dan fungsi orofaring pada proses menelan, meliputi anatomi dan fisiologi orofaring dan laring, pemeriksaan klinis dan penunjang, prosedur diagnostik dan penanganan disfagia fase orofaring beserta komplikasinya. E. CONTOH KASUS DAN DISKUSI Seorang laki-laki berumur 65 tahun datang ke p THT-KL dengan keluhan: sulit menelan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien didiagnosis terkena stroke sebelum keluhan dan dirawat-inapkan. Selama perawatan, pasien dipasang sonde untuk asupan nutrisinya. Dari anamnesis ditemukan keluhan sulit menelan makanan atau minuman disertai dengan keluhan tersedak saat makan. Berat badan penderita menurun dan pasien sering mengeluh batuk dan kadang disertai sesak napas. Diskusi: 1. Definisi, patofisiologi, dan diagnosis disfagia neurogenik 2. Tahapan pemeriksaan FEES (flexible endoscopy evaluation of swallowing) 3. Tatalaksana disfagia neurogenik fase orofaring. F. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Tujuan Pembelajaran Umum: Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan mampu untuk: a. Memahami anatomi dan fisiologi menelan b. Memahami disfagia neurogenik dan mekanik fase orofaring c. Memahami dan mampu menentukan sikap terhadap disfagia neurogenik dan mekanik fase orofaring d. Menahami dan mampu menangani komplikasi disfagia neurogenik dan mekanik fase orofaring 2. Tujuan Pembelajaran Khusus: Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk: a. Menjelaskan anatomi dan histologi orofaring b. Menjelaskan fisiologi dari proses menelan c. Menjelaskan patofisiologi dari disfagia fase orofaring d. Menjelaskan gejala dan tanda disfagia fase orofaring e. Merencanakan pemeriksaan FEES f. Menjelaskan pemeriksaan penunjang lainnya g. Mengenali tanda klinis bila terjadi komplikasi disfagia fase orofaring

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 3 h. Merencanakan terapi yang tepat pada disfagia fase orofaring i. Melakukan tindakan yang diperlukan pada kasus komplikasi G. METODE PEMBELAJARAN 1. Literatur Reading 2. Praktik lapangan (URJ) 3. Skills Lab 4. Bedside Teaching 5. Case Report 6. Mini cex H. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk MCQ, essay dan oral, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas: a. Anatomi, fisiologi dan histologi kavum oris, faring dan laring b. Penegakan diagnosis c. Terapi d. Komplikasi dan penanganannya e. Follow-up 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan sesama peserta didik (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan: membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk: melakukan evaluasi (peer assisted evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: a. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan b. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien c. Baik: pelaksanaan baik dan benar 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 4 5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 6. Pendidik/fasilitas: a. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) b. Penjelasan lisan dari dari peserta didik/diskusi c. Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai 7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran: a. Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A) b. Ujian Tulis Kolegium THT-KL c. Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL d. Logbook I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 1. Instrumen Penilaian Kognitif Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif, Kuesioner meliputi: 1.1 Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Apakah manfaat FEES? a. Meningkatkan angka kehidupan pasien stroke dengan keluhan disfagia b. Penunjang diagnostik dan terapi stroke c. Rehabilitasi penelanan cukup berhasil baik bila dilakukan oleh ahli THT-KL d. Dapat dilakukan pada pasien tidak kooperatif e. Hanya untuk penentuan pemasangan dan pemasangan NGT Jawaban: A 2. Pernyataan manakah yang BENAR tentang esofagus? a. Dinding esofagus terdiri dari 3 lapisan otot b. Laisan luar otot esofagus merupakan otot sirkular c. Dipersyarafi oleh syaraf simpatis dan parasimpatis d. Sebagian besar mukosa dilapisi epitel silindris e. Dinding esofagus tahan terhadap trauma dan mudah regenerasi Jawaban: C 3. Apakah tujuan pemeriksaan FEES? a. Menentukan jenis dan konsistensi makanan yang dapat ditelan b. Menentukan adanya penetrasi dan silent aspirasi makanan c. Menentukan adanya sumbatan dan kelainan esofagus d. Menentukan posisi kepala dan maneuver menelan yang berguna dalam meningkat kemampuan menelan. e. Menentukan sensitivitas di hipofaring Jawaban: C

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 5 4. Saraf kranial yang tidak terlibat dalam gerakan menelan adalah: a. VI b. V c. IX d. X e. XII Jawaban: A 1.2 Kuesioner Tengah Pembelajaran Soal: Seorang pria berumur 65 tahun datang dengan keluhan sering terbatuk saat makan. Pasien pernah mengalami serangan stroke beberapa bulan sebelumnya (untuk soal nomor 1 dan 2). 1. Apakah diagnosis banding pada pasien tersebut? a. Disfagia neurogenik b. Refluks laringofaring c. Disfagia mekanik d. Pneumonia aspirasi e. Disfagia esofagus Jawaban: A 2. Pemeriksaan apakah yang harus dilakukan pada pasien tersebut? a. Pemeriksaan manometri b. Pemeriksaan esofagogram c. Pemeriksaan FEES d. Pemeriksaan Nasolaringoskopi fleksibel e. Videofluoroskopi Jawaban: C 3. Pernyataan manakah yang TIDAK menunjukkan adanya residu pada sebelah sisi dari hipofaring? a. Kelemahan otot menelan pada satu sisi b. Sensitivitas sisi yang terlibat menurun c. Posisi head tilt kearah yang lemah akan membantu d. Posisi head rotation kesisi yang lemah akan membantu e. Bisa menyebabkan aspirasi pasca menelan Jawaban: C 4. Pernyataan manakah yang berhubungan dengan Preswallowing leakage? a. Terjadi karena lemahnya dinding lateral faring b. Dapat menimbulkan terjadinya aspirasi setelah proses menelan terjadi c. Bisa normal ditemukan pada orang berusia lanjut d. Ditemukan akibat terjadinya kelemahan N.X e. Aspirasi terjadi karena jalan napas terbuka Jawaban: A

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 6 5. Apakah yang menyebabkan adanya residu di daerah post krikoid? a. Keterlambatan pembukaan otot krikofaring b. Dapat diatasi dengan melakukan manuver Mendelsohn c. Gangguan pada elevasi laring d. Terdapat kelemahan pada saraf kranialis N. X e. Semua diatas benar Jawaban: E 1.3 Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif 1. The voluntary phase of swallowing includes which of the following components? a. Peristaltic b. Laryngeal elevation c. Cricopharyngeal muscle relaxation d. Tongue elevation e. Velopharyngeal closure Jawaban: D 2. The statements below are true about the oral phase : a. Smelling food b. Esophagus open c. Glottic open d. Selection and verification of safety bolus e. Epiglotic retroflexion Jawaban: D 3. Scleroderma usually causes dysphagia due to: a. Fixation of the cricoarytenoid joints b. Reduce of absent peristaltic in the distal esophagus c. Fixation of the tongue in the midline with the inability to contact the posterior pharyngeal wall d. Reduced or absent hyolaryngeal elevation e. Chronic spasticity of the cricopharyngeal muscle Jawaban: E 4. Nerves of the swallowing: a. N. V b. N. VI c. N. VII d. N. VIII e. N.XI Jawaban: C

Modul V.6 - Disfagia Orofaring 7 5. The statements below are true about pharyngeal phase, exept: a. Glottic closure b. Bolus propultion c. Epiglotic retroflexion d. Laryngeal elevation e. Contraction of crycopharyngeal muscle Jawaban: E J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN FEES (FLEXIBLE ENDOSCOPY EVALUATION OF SWALLOWING) Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien 4. T/D: langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ................................. TANGGAL: ................................. KEGIATAN KASUS I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR 1. Nama 2. Diagnosis 3. Informed Choice & Informed Consent 4. Rencana Tindakan 5. Persiapan Sebelum Tindakan 6. Laboratorium 7. Pemeriksaan penunjang II. PERSIAPAN PROSEDUR 1. Pastikan kelengkapan peralatan nasofaringolaringoskopi serat optik lentur telah tersedia dan lengkap, yaitu: a. Nasofaringolaringoskop serat optik b. Sumber cahaya c. Kabel sumber cahaya d. TV monitor dan dvd/video recording e. Makanan dengan 6 konsistensi: 1. Bubur saring (pure), 2. Bubur nasi/tim (gastric rice) 3. Bubur tepung (havermouth), 4. Susu (thick liquid), 5. Air biasa (thin liquid), 6. Biskuit (crackers). Semua konsistensi makanan kecuali biskuit