MODUL RINOLOGI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER 2022

Tim Penyusun 1. Prof. Dr. dr. Abdul Qadar Punagi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 2. Dr. dr. Andrina Rambe., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 3. Dr. dr. Azmi Mirah Zakiah., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 4. Dr. dr. Bestari Jaka Budiman., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 5. Dr. dr. Fajar Perkasa., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 6. Dr. dr. Ferryan Sofyan., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 7. Dr. dr. Luh Putu Lusy Indrawati., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 8. Dr. dr. Retno Wardhani., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 9. Dr. dr. Sarwastuti Hendradewi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 10. Dr. dr. Sinta Sari Ratunanda., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 11. Dr. dr. Wiyono Hadi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 12. Dr. dr. Wulan Dwi Sutanegara., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 13. dr. Amran Simanjuntak., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 14. dr. Anna Mailasari Kusuma Dewi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K), Msi.Med 15. dr. Deasi Anggraini., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 16. dr. Dolly Irfandi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 17. dr. Febriyani Endiyarti., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 18. dr. Budi Sutikno., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 19. dr. Irwan Kristiyono., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 20. dr. Iriana Maharani., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 21. dr. Kartika Dwiyani., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 22. dr. Nugroho Suharsono., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 23. dr. Puti Alia Saus., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 24. dr. Rusdian Utama Roeslani, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 25. dr. Siti Masliana., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 26. dr. Siti Nursiah., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 27. dr. Vicky Riyadi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 28. dr. Yoan Levia Magdi., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Rino.(K) 29. dr. Desi Iriani., SpT.H.T.B.K.L

KATA PENGANTAR Assalammu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini. Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman. Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas. Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT. Wassalammu’alaikum Wr.Wb. Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

II. RINOLOGI II.1 BENDA ASING HIDUNG DAN SINUS PARANASAL II.2 PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS TINGKAT LANJUT/EPISTAKSIS DENGAN PENYULIT II.3 RINOSINUSITIS AKUT II.4 RINOSINUSITIS KRONIK PRIMER II.5 RINOSINUSITIS KRONIK SEKUNDER II.6 GANGGUAN PENGHIDU II.7 KELAINAN KONGENITAL HIDUNG II.8 KELAINAN SEPTUM NASI DAN JARINGAN PENUNJANG HIDUNG II.9 TUMOR DAN LESI JINAK SINONASAL

MODUL UTAMA RINOLOGI MODUL II.1 BENDA ASING HIDUNG DAN SINUS PARANASAL EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN .................................................................................................... 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................. 1 C. KOMPETENSI ......................................................................................................... 2 D. WAKTU ................................................................................................................... 2 E. BUKU ACUAN........................................................................................................ 2 F. METODE PEMBELAJARAN ................................................................................. 3 G. MATERI BAKU....................................................................................................... 3 H. ALGORITMA .......................................................................................................... 5 I. EVALUASI ............................................................................................................... 5 J. DAFTAR TILIK........................................................................................................ 6

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 1 MODUL II.1 RINOLOGI – BENDA ASING HIDUNG DAN SINUS PARANASAL A. PENDAHULUAN Modul benda asing di hidung dan sinus paranasal ini menjelaskan keadaan benda asing di hidung dan sinus paranasal yang disertai penyulit. Modul ini bertujuan sebagai pengarah untuk pembelajaran materi sesuai topik, dengan arahan dan bimbingan Supervisor, peserta didik dituntut untuk memperdalam materi dan perluasan yang terkait dengan menggali informasi lebih lanjut pada sumber-sumber ilmiah yang representatif. B. TUJUAN PEMBELAJARAN 1) Tujuan Umum Setelah melewati pembelajaran Modul ini, peserta didik diharapkan mencapai tingkat kompetensi 4 dalam mendiagnosis dan tatalaksana benda asing sinonasal secara mandiri dan mampu merujuk yang didasari oleh kaidah etik kedokteran, profesionalisme seorang dokter, dan kemampuan pengembangan penelitian 2) Tujuan Khusus 1. Mampu menjelaskan penyebab dan klasifikasi jenis benda asing hidung dan sinus paranasalis 2. Mampu mendiagnosis benda asing hidung dan sinus paranasalis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang diperlukan. 3. Mampu menilai perlunya bekerja sama dengan disiplin ilmu lain terkait benda asing hidung dan sinus paranasalis dengan penyulit. 4. Mampu melakukan penatalaksanaan ekstraksi benda asing hidung dan sinus paranasalis dengan penyulit 5. Mampu melakukan penatatalaksana komplikasi akibat benda asing hidung dan sinus paranasalis. 6. Mampu memberikan edukasi secara benar mengenai benda asing di hidung dan sinus paranasal kepada keluarga penderita

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 2 C. KOMPETENSI Kompetensi Kemampuan Klinis Tingkat 4 Mampu membuat diagnosis Benda asing berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta dapat menangani kasus-kasus tersebut secara mandiri dan tuntas. Kompetensi Keterampilan Klinis Tingkat 4 (mampu melakukan secara mandiri) Memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan penatalaksanaan benda asing hidung (baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya). Selama pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan keterampilan ini, dan pernah menerapkan keterampilan ini beberapa kali di bawah supervisi serta memiliki pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ini dalam konteks praktik dokter secara mandiri. Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam: 1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita dengan benda asing hidung 2. Mengenali gejala dn tanda adanya benda asing dalam rongga hidung 3. Mengklasifikasikan jenis benda asing 4. Menetapkan diagnosis 5. Melakukan ekstraksi /pengambilan benda asing hidung dengan tuntas dan mengevaluasinya. D. WAKTU Jumlah waktu dihitung per topik bahasan. Sesi dalam kelas (2x50 menit) Sesi praktikum (3x50 menit) Sesi bimbingan operasi (3x50 menit) E. BUKU ACUAN 1. Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., et al. Foreign bodies of the nose in Pediatric otolaryngology. vol 4th ed. p 1032-37

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 3 2. Bailey BJ. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2014 3. Lee KJ : Essensial Otolaryngology Head and neck Surgery, 10th ed, Mac Graw Hill, 2012 F. METODE PEMBELAJARAN 1. Belajar mandiri (self study) 2. Kuliah interaktif 3. Diskusi kelompok 4. Studi kasus (demonstrasi, bed site teaching) 5. Bimbingan operasi teknik ekstraksi benda asing hidung & sinus paranasalis dengan penyulit dengan atau tanpa endoskop G. MATERI BAKU Materi baku disajikan dalam poin-poin penting sesuai dengan tujuan pembelajaran disertai rujukan ilmiah terkait. Peserta didik diwajibkan mempelajari rujukan ilmiah tersebut dan diharapkan memperluas wawasan keilmuan dari rujukan-rujukan ilmiah lain yang representatif. 1) Penyebab dan klasififkasi benda asing hidung dan sinus paranasal Penyebab benda asing hidung berhubungan dengan kebiasaan anak-anak dan orang dewasa dengan ganguan mental, sedangkan benda asing di sinus paranasal berhubungan dengan riwayat trauma pada maksilofasial dan operasi pada rongga sinus serta gigi. ! Baranowski K, Al-Aaraj MS, Sinha V. Nasal Foreign Body. [Updated 2020 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ! Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., et al. Foreign bodies of the nose in Pediatric otolaryngology. vol 4th ed. p 1032-37. ! Monteiro F, Oliveira P, Condé A. Foreign Body in Paranasal Sinus: A Late Clinical Presentation", Case Reports in Otolaryngology, vol. 2019, Article ID 4386938, 3 pages, 2019. ! Tanasiewicz M., Bogacz AB., Twardawa H., Nowak MS., Szklarski T. Foreign body of endodontic origin in the maxillary sinus. Journal of Dental SciencesVolume 12, Issue 3, September 2017, Pages 296-300 Klasifikasi benda asing di hidung dan sinus paranasal dibagi menjadi organik dan anorganik. ! Baranowski K, Al-Aaraj MS, Sinha V. Nasal Foreign Body. [Updated 2020 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459279/

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 4 ! Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., et al. Foreign bodies of the nose in Pediatric otolaryngology. vol 4th ed. p 1032-37. ! Monteiro F, Oliveira P, Condé A. Foreign Body in Paranasal Sinus: A Late Clinical Presentation", Case Reports in Otolaryngology, vol. 2019, Article ID 4386938, 3 pages, 2019. ! Tanasiewicz M., Bogacz AB., Twardawa H., Nowak MS., Szklarski T. Foreign body of endodontic origin in the maxillary sinus. Journal of Dental SciencesVolume 12, Issue 3, September 2017, Pages 296-300 2) Diagnosis Diagnosis benda asing hidung dan sinus paranasal ditegakkan berdasarkan anamnesis gejala, seperti hidung tersumbat, berbau, unilateral, nyeri sinus dan kepala serta tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisik (rinoskopi anterior dan atau endoskopi hidung) dan pemeriksaan pencitraan umumnya hanya diperlukan untuk kasus dengan penyulit dan kepentingan penelitian. ! Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., et al. Foreign bodies of the nose in Pediatric otolaryngology. vol 4th ed. p 1032-37. ! Monteiro F, Oliveira P, Condé A. Foreign Body in Paranasal Sinus: A Late Clinical Presentation", Case Reports in Otolaryngology, vol. 2019, Article ID 4386938, 3 pages, 2019. ! Tanasiewicz M., Bogacz AB., Twardawa H., Nowak MS., Szklarski T. Foreign body of endodontic origin in the maxillary sinus. Journal of Dental SciencesVolume 12, Issue 3, September 2017, Pages 296-300 3) Bekerja sama dengan disiplin ilmu lain Tatalaksana benda asing sinus paranasal dengan penetrasi atau komplikasi ke orbita dan intrakranial perlu bekerjasama dengan disiplin ilmu terkait. ! Wen YH., Hou WJ., Lei WB., Chen FH., Zhu XL., Wang ZF., Ma RQ., Wen WP. Clinical Characteristics and Endoscopic Endonasal Removal of Foreign Bodies within Sinuses, Orbit, and Skull Base. Chin Med J (Engl). 2017 Aug 5; 130(15): 1816–1823. ! Tanasiewicz M., Bogacz AB., Twardawa H., Nowak MS., Szklarski T. Foreign body of endodontic origin in the maxillary sinus. Journal of Dental SciencesVolume 12, Issue 3, September 2017, Pages 296-300 4) Penatalaksanaan ekstraksi benda asing hidung dan sinus paranasalis dengan penyulit. Kasus dengan penyulit diantaranya rinolith dengan ukuran besar yang mendestruksi struktur sekitarnya, nasal myasis atau benda asing yang kecil dan sulit terlihat. ! Noh KB., Sachlin IS., Shukri N., Shukri N. Giant rhinolith: A case report. Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences 18(2017) 155-157 ! Singh K., Prepageran N., Nor KM. Nasal cavity myiasis presenting with preseptal cellulitis. Acta Oto-Laryngologica Case Reports, 2:1, 26-28

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 5 ! Deniz Y, Zengin A Z, Karli R. An unusual foreign body in the maxillary sinus: Dental impression material. Niger J Clin Pract [serial online] 2016 [cited 2020 Nov 11];19:298-300. 5) Tatalaksana komplikasi akibat benda asing hidung dan sinus paranasalis. Benda asing dapat menyebabkan nekrosis, infeksi sekunder dan aspirasi sehingga dapat terjadi komplikasi seperti perforasi septum, sinusitis, selulitis periorbita, meningitis, dan obstruksi jalan nafas atas. ! Baranowski K, Al-Aaraj MS, Sinha V. Nasal Foreign Body. [Updated 2020 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ! Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., et al. Foreign bodies of the nose in Pediatric otolaryngology. vol 4th ed. p 1032-37. ! Elfadl MA., Horra A., Abada RL., Mahtar M., Roubal M., Kadiri F. Nasal foreign bodies: Results of a study of 260 cases. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. Volume 132, Issue 6, December 2015, Pages 343-346 ! van der Veen J, Thorne S. Bacterial meningitis: a rare complication of an unrecognised nasal foreign body in a child. BMJ Case Rep. 2017 Jan 30;2017:bcr2015209577. doi: 10.1136/bcr-2015-209577. 6) Edukasi Melakukan pengawasan saat anak bermain dan mengenali gejala akibat benda asing di hidung dan sinus paranasal ! Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., et al. Foreign bodies of the nose in Pediatric otolaryngology. vol 4th ed. p 1032-37. ! Monteiro F, Oliveira P, Condé A. Foreign Body in Paranasal Sinus: A Late Clinical Presentation", Case Reports in Otolaryngology, vol. 2019, Article ID 4386938, 3 pages, 2019. ! Tanasiewicz M., Bogacz AB., Twardawa H., Nowak MS., Szklarski T. Foreign body of endodontic origin in the maxillary sinus. Journal of Dental SciencesVolume 12, Issue 3, September 2017, Pages 296-300. H. ALGORITMA Tidak ada (dibuat) I. EVALUASI a. Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif Berupa pretest dan posttest dalam bentuk soal MCQ dan atau essay terkendali. b. Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor Sesuai daftar tilik.

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 6 J. DAFTAR TILIK PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING HIDUNG NAMA : TANGGAL : Nilailah kinerja setiap langkah yg diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Tidak dilakukan 2. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan). 3. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 4. Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan, dan waktu kerja yang sangat efisien. NO KEGIATAN NILAI 0 1 2 3 PERSIAPAN 1 Kaji ulang diagnosis dan informed consent. 2 Persiapkan peralatan yang diperlukan: lampu kepala, spekulum hidung,ekstraktor, pinset dll 3 Posisi pasien duduk tegak dihadapan pemeriksa, anak-anak dipangku dengan posisi seperti dalam gambar 4 Kepala difiksasi oleh asisten dan lampu kepala yang telah terpasang difokuskan kelubang hidung. 5 Pasang spekulum hidung, tampak benda asing anorganik, dengan alat ekstraktor yang dimasukkan ke dalam lubang hidung, dibelakang benda asing anorganik, kemudian perlahan ditarik ke depan melewati lubang hidung. 6 Benda asing organik (lintah) Setelah spekulum hidung terpasang teteskan air tembakau kedalam lubang hidung, biarkan 2-5 menit. Lintah akan terlepas dari mukosa hidung kemudian ditarik dengan pinset/aligator 7 Bersihkan kavum nasi/suction 8 Evaluasi kembali kavum nasi (perdarahan, benda asing )

Modul II.1 – Benda Asing Hidung dan Sinus Paranasal 7 PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING SINUS PARANASAL NAMA : TANGGAL : Nilailah kinerja setiap langkah yg diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Tidak dilakukan 2. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan). 3. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 4. Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan, dan waktu kerja yang sangat efisien. NO KEGIATAN NILAI 0 1 2 3 PERSIAPAN 1 Kaji ulang diagnosis dan informed consent. 2 Menyiapkan peralatan operati, antara lain: sistem kamera, set instrumen operasi endoskopi nasal, teleskop 0°, kauter bipolar. 3 Menyiapkan diri untuk tindakan operatif. 4 Menyiapkan posisi penderita (tidur telentang), reverse Trendelenburg 20°. 5 Melakukan tindakan aseptik dan anti septik (cuci tangan, mengenakan baju operasi, dan sarung tangan steril, desinfeksi lapangan operasi dengan alkohol 70% dan mempersempit lapangan operasi dengan kain penutup). 6 Memasang tampon hidung dengan kapas/kasa yang dibasahi vasokonstriktor dan anestesi lokal (adrenalin 1:1.000-5000 dan lidokain 1-2%); oksimetazolin 0.05% dapat menggantikan adrenalin. PROSEDUR OPERASI 7 Mengangkat tampon hidung. 8 Mengidentifikasi lokasi benda asing di sinus paranasal dengan teleskop 9 Melakukan ekstraksi benda asing dengan forcep sampai bersih 10 Melakukan irigasi rongga hidung dan sinus dengan larutan Nacl Fisiologis 0,9 % 11 Melakukan hemostasis sementara dengan tampon hidung 12 Menuliskan instruksi pasca operasi

0 MODUL UTAMA RINOLOGI MODUL II.2 PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS TINGKAT LANJUTAN / EPISTAKSIS DENGAN PENYULIT EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN ........................................................................................ 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN ...................................................................... 1 C. KOMPETENSI ............................................................................................. 2 D. WAKTU ....................................................................................................... 2 E. BUKU ACUAN............................................................................................ 3 F. METODE PEMBELAJARAN ..................................................................... 3 G. MATERI BAKU........................................................................................... 3 H. ALGORITMA .............................................................................................. 8 I. EVALUASI .................................................................................................. 9 J. DAFTAR TILIK ........................................................................................... 9

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 1 MODUL NO. II.2 RINOLOGI: PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS TINGKAT LANJUTAN/EPISTAKSIS DENGAN PENYULIT A. PENDAHULUAN Epistaksis adalah perdarahan aktif dari kavum nasi atau nasofaring. Epistaksis merupakan kasus kegawatan di bidang THT-KL yang paling sering terjadi. Epistaksis ini dialami oleh sekitar 60% populasi dan 6% diantaranya memerlukan perawatan medis. Onset bimodal epistaksis terjadi pada anak di bawah 10 tahun dan pada dewasa > 40 th. Anak di bawah 2 tahun jarang terjadi epistaksis sehingga perlu dicari penyebab atau curiga terjadi kekerasan pada anak. Epistaksis dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebab dan asal perdarahan. Berdasarkan penyebab dibagi menjadi primer (idiopatik) yang terjadi karena adanya perdarahan spontan dan sekunder yang terjadi karena adanya faktor lokal dan sistemik. Ostium sinus maksila merupakan garis pembagi antara epistaksis anterior dan posterior. Setelah mempelajari modul ini diharapkan peserta didik mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana epistaksis dengan penyulit sesuai dengan alur tatalaksana yang ada sesuai kompetensi dokter spesialis THT-KL. B. TUJUAN PEMBELAJARAN 2.1. Tujuan Pembelajaran Umum Setelah melewati pembelajaran Modul ini, peserta didik diharapkan mencapai tingkat kompetensi 4 dalam mendiagnosis dan tatalaksana epistaksis tingkat lanjutan secara mandiri dan mampu merujuk yang didasari oleh kaidah etik kedokteran, profesionalisme seorang dokter, dan kemampuan pengembangan penelitian. 2.2. Tujuan Pembelajaran Khusus a. Mampu menjelaskan anatomi, dan histologi vaskularisasi hidung (hidung luar dan kavum nasi) b. Mampu menjelaskan etiologi, faktor penyebab dan patogenesis epistaksis

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 2 c. Mampu menginterpretasi dan menyimpulkan gejala dan tanda berbagai kelainan hidung yang berkaitan dengan epistaksis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik d. Mampu merencanakan dan menginterpretasikan pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus epistaksis (contoh: laboratorium, x-ray/CT Scan, nasoendoskopi) e. Mampu menyimpulkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang kemungkinan diagnosis / diagnosis banding epistaksis f. Mampu merencanakan dan melakukan penatalaksanaan epistaksis g. Mampu melakukan tindakan memasang dan melepas tampon anterior dan posterior h. Mampu melakukan tindakan kauterisasi dengan panduan endoskopi untuk penanganan kasus epistaksis i. Mengetahui tindakan ligasi arteri sfenopalatina j. Mengetahui prosedur tindakan ligasi arteri etmoid k. Mengetahui prosedur tindakan ligasi arteri maksilaris l. Mampu menentukan perlunya konsultasi ke disiplin lain dan rujukan fasilitas kesehatan yang lebih tinggi C. KOMPETENSI 3.1. Kompetensi Kemampuan Klinis : (4) 3.2. Kompetensi Keterampilan Klinis : a. Pemasangan tampon anterior dan posterior (4) b. Penanganan epistaksis dengan kauterisasi dengan dipandu endoskop (4) c. Ligasi arteri sfenopalatina (2) d. Ligasi arteri ethmoid anterior/posterior (2) e. Ligasi arteri maksilaris (2) D. WAKTU Jumlah waktu dihitung per topik bahasan • Sesi dalam kelas (4x50 menit)

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 3 • Sesi praktikum (4x50 menit) • Sesi bimbingan operasi (4x100 menit) E. BUKU ACUAN a. Simmen DB, Jones NS. Epistaxis. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins T, Thomas R, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 678-90. b. Bleier BS, Schlosser RJ. Epistaxis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey`s Head and Neck Surgery. I. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 501-8. c. Man LX, Fakhri S, Luong AU, Citardi MJ. Sphenopalatine / internal maxillary artery ligation. In : Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND, editors. Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier; 2019. p. 19 - 25. d. Naidoo Y, Wormald PJ. Endoscopic and open anterior / posterior ethmoid artery ligation. In : Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND, editors. Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier; 2019. p. 26 - 32. F. METODE PEMBELAJARAN a. Kuliah interaktif b. Studi kasus perorangan (bedside teaching) c. Studi kasus kelompok (laporan kasus) d. Praktikum (pemasangan tampon dan kauterisasi dengan endoskopi menggunakan manekin/kepala kambing) e. Bimbingan tindakan pemasangan tampon dan kauterisasi f. Belajar mandiri (tugas mandiri) G. MATERI BAKU 1) Anatomi dan histologi vaskularisasi hidung Vaskularisasi kavum nasi mendapatkan suplai darah dari cabang arteri karotis interna dan eksterna. Arteri karotis interna mencabangkan arteri optalmika yang

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 4 akan mencabangkan arteri etmoidalis anterior dan arteri etmoidalis posterior menyuplai daerah bagian superior septum nasi posterior dan dinding lateral kavum nasi. Arteri karotis eksterna melalui arteri fascialis memberikan cabang ke arteri labialis superior yang menyuplai daerah septum nasi anterior dan arteri maksilaris interna menyuplai bagian posterior kavum nasi melalui arteri sfenopalatina. Plexus Kiesselbach pada bagian anterior septum nasi mendapatkan suplai dari cabang sfenopalatina di septum, arteri palatina mayor, arteri labialis posterior, dan cabang dari arteri etmoidalis anterior. Referensi : - Simmen DB, Jones NS. Epistaxis. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins T, Thomas R, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 678-80. - Bleier BS, Schlosser RJ. Epistaxis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey`s Head and Neck Surgery. I. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 503. 2) Etiologi, Faktor Penyebab dan Patogenesis Epistaksis Etiologi epistaksis terdiri dari primer (idiopatik) yang terjadi karena adanya perdarahan spontan dan sekunder yang terjadi karena adanya faktor lokal dan sistemik. Faktor lokal yang dapat menyebabkan epistaksis yaitu trauma, inflamasi, infeksi, benda asing, tumor sinonasal, kelainan anatomi, obat topikal, iatrogenik. Faktor sistemik disebabkan karena hipertensi, kelainan vaskuler/ connective tissue, kelainan sel darah (defisiensi faktor pembekuan, disfungsi, keganasan), Hereditary Hemorrhagic Telengiectasia (HHT) penggunaan obat, gagal organ (hati, ginjal), alkoholism, malnutrisi. Referensi : - Simmen DB, Jones NS. Epistaxis. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins T, Thomas R, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 680-2.

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 5 - Bleier BS, Schlosser RJ. Epistaxis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey`s Head and Neck Surgery. I. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 501-3. 3) Diagnosis Epistaksis Diagnosis epistaksis berdasarkan lokasi sumber perdarahan terdiri dari epistaksis anterior dan posterior. Penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dengan nasoendoskopi dan pemeriksaan penunjang seperti CT scan sinus paranasal dan CT angiografi. Referensi : - Simmen DB, Jones NS. Epistaxis. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins T, Thomas R, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 682. - Bleier BS, Schlosser RJ. Epistaxis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey`s Head and Neck Surgery. I. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 504. - Bequignon E, Vérillaud B, Robard L, Michel J, Prulière Escabasse V, Crampette L, et al. Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). First-line treatment of epistaxis in adults. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2017 2017/05/01/; 134(3): 185-9. 4) Diagnosis Banding Epistaksis Diagnosis banding epistaksis diantaranya adalah pseudoepistaksis yaitu perdarahan dari ekstranasal : hemoptisis, perdarahan dari varises esofagus, perdarahan pada tumor faring, laring dan trakea. Referensi : - Ali T. Epistaxis. In : Ferri FF, editor. Ferri`s Clinical Advisor. Philadelphia: Elsevier; 2021. p 532.e6-7

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 6 5) Penatalaksanaan Epistaksis Dengan Penyulit Tata laksana epistaksis dimulai dari assessment awal dengan menilai kondisi klinis pasien, tanda syok hipovolemia, jumlah perdarahan, dan frekuensi perdarahan. 2 Teknik kontrol hemostatik yang digunakan adalah kauterisasi kimia, diatermi bipolar, atau dengan bahan hemostatik absorbable. Jika sumber perdarahan tidak dapat teridentifikasi dapat dilakukan pemasangan tampon hidung untuk menghentikan atau mengurangi perdarahan. Setelah perdarahan terkontrol, perlu penanganan mengenai kehilangan darah sistemik, hipertensi, dan kelainan darah untuk mencegah terjadinya epistaksis berulang. Referensi : - Bleier BS, Schlosser RJ. Epistaxis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey`s Head and Neck Surgery. I. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 501-8. - Bequignon E, Vérillaud B, Robard L, Michel J, Prulière Escabasse V, Crampette L, et al. Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). First-line treatment of epistaxis in adults. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2017 2017/05/01/; 134(3): 185-9. - Simmen DB, Jones NS. Epistaxis. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins T, Thomas R, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 683-90. - Bleier BS, Schlosser RJ. Epistaxis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey`s Head and Neck Surgery. I. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 501-8. - Man LX, Fakhri S, Luong AU, Citardi MJ. Sphenopalatine / internal maxillary artery ligation. In : Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND, editors. Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier; 2019. p. 19 - 25. - Naidoo Y, Wormald PJ. Endoscopic and open anterior / posterior ethmoid artery ligation. In : Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND, editors.

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 7 Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier; 2019. p. 26 - 32. - Swords C, Patel A, Smith ME, Williams RJ, Kuhn I, Hopkins C. Surgical and interventional radiological management of adult epistaxis: systematic review. The Journal of laryngology and otology. 2017 Dec;131(12):1108-30. PubMed PMID: 29280696. Epub 2017/12/28. eng. - Ali T. Epistaxis. In : Ferri FF, editor. Ferri`s Clinical Advisor. Philadelphia: Elsevier; 2021. p 532.e6-7

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 8 H. ALGORITMA

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 9 I. EVALUASI 1) Evaluasi kemampuan klinis v Pre test v Post test 2) Evaluasi keterampilan klinis v Daftar tilik pemasangan tampon anterior dan posterior v Daftar tilik penanganan epistaksis dengan kauterisasi dengan panduan endoskop J. DAFTAR TILIK Tingkat penilaian : 0 : tidak dilakukan. 1 : perlu perbaikan, yaitu langkah dikerjakan, tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya atau tidak berurutan (jika harus berurutan). 2 : mampu, yaitu langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (Supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 3 : mahir, yaitu langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, berurutan (jika harus berurutan), dan waktu kerja yang efisien. 6) Daftar tilik pemasangan tampon anterior dan posterior (4) PROSEDUR PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS / PEMASANGAN TAMPON ANTERIOR DAN POSTERIOR NAMA: ……………………………………...………… TANGGAL: …………… Nilailah kinerja setiap langkah yg diamati menggunakan skala sebagai berikut: 0. Tidak dilakukan 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 3. Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan,

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 10 dan waktu kerja yang sangat efisien. NO KEGIATAN NILAI 0 1 2 3 PERSIAPAN 1 Kaji ulang diagnosis dan informed consent. 2 Menyiapkan peralatan operasi, antara lain: lampu kepala, roll tampon, tampon Bellocq, kateter Nelaton, kassa, anestesi topikal, pantokain, adrenalin, salep antibiotik, vaselin, spekulum, pinset bayonet 3 Menyiapkan diri untuk tindakan operatif. 4 Menyiapkan posisi penderita duduk tegak. 5 Memakai lampu kepala, melakukan tindakan aseptik dan anti septik (cuci tangan dan mengenakan APD level III). PROSEDUR OPERASI PEMASANGAN TAMPON ANTERIOR 6 Memegang spekulum hidung dengan cara : ibu jari pada joint, jari telunjuk diletakkan pada dorsum hidung dan jari lainnya pada batang spekulum untuk memegang. 7 Masukkan spekulum ke nostril kiri/kanan, spekulum harus selalu terbuka dan diarahkan ke superior dan jangan ke lantai hidung. Inspeksi akan lebih baik dengan menekan puncak hidung. 8 Berikan anestesi topikal untuk menekan rasa tidak nyaman, risiko apnea, bradikardi, dan hipotensi yang diakibatkan blocking the nasal-vagal reflex. Tampon kapas yang telah diberi larutan pantocaine 1% atau lidocaine (dengan atau tanpa 1-2 tetes larutan epinefrin 1 : 1.000) disimpan di rongga hidung selama 3-5 menit. Evaluasi sumber perdarahan setelah tampon kapas dibuka. 9 Pasanglah tampon hidung anterior yang telah dilapisi vaselin atau salep antibakteri ke dalam rongga hidung. 10 Tampon dipasang dengan cara berlapis-lapis (layering) mulai dari dasar hidung ke koana di belakang sampai setinggi konka media di atas. Atau menggunakan tampon yang dimasukkan ke dalam handscoon dan dipasang dalam kavum nasi.

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 11 11 Hal-hal yang harus diperhatikan : • Waktu memasang tampon tidak boleh mengenai kolumela dan septum nasi, karena bagian ini sangat mudah mengalami trauma. • Ujung tampon tidak boleh ada yang keluar ke orofaring ataupun terlihat di orofaring di belakang palatum molle, hal ini dapat menyebabkan iritasi, rasa tidak enak pada pasien dan akan berbahaya bila tampon sampai ke saluran aerodigestive dan dapat menyebabkan komplikasi. • Tampon dipasang secukupnya, tidak boleh terlalu padat karena dapat menyebabkan komplikasi. 12 Setelah tampon terpasang dengan baik di dalam rongga hidung, dilanjutkan dengan memasang kasa dan plester di anterior untuk menahan tampon supaya tidak keluar. Pada pemasangan tampon hidung bilateral: - Bila perlu berilah oksigen yang telah dihumidifikasi - Penderita harus diobservasi 13 Berilah antibiotik spektrum luas selama pemasangan tampon. 14 Tampon hidung anterior dipertahankan selama 2 x 24jam, bila setelah dilepas epistaksis masih ada, lakukan kembali pemasangan tampon hidung anterior 15 Bila epistaksis masif lanjutkan dengan pemasangan tampon posterior, pasang infus dan transfusi sesuai indikasi PROSEDUR PEMASANGAN TAMPON POSTERIOR 1 Berikan anestesi lokal pada hidung/orofaring dengan larutan anestesi dengan atau tanpa larutan adrenalin. 2 Masukkan Nelaton kateter melalui lubang hidung sampai terlihat di orofaring dengan cara pasien membuka mulut dengan bantuan spatula lidah, lalu ditarik keluar dari mulut. 3 Pada ujung kateter ini dikaitkan 2 benang tampon bellocq tadi, kemudian kateter ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan dapat ditarik. Tampon perlu didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat melewati palatum mole masuk ke nasofaring. Atau masukkan Nelaton kateter melalui lobang hidung sampai terlihat di orofaring, menggunakan spatula lidah. Isi balon dengan udara atau cairan secukupnya (antara 2 – 3 cc). Nelaton ditarik kembali lewat hidung perlahan-lahan sampai dirasakan

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 12 menyangkut di nasofaring, di belakang choana posterior dan tidak keluar atau meluncur ke kavum nasi 4 Perhatikan adakah refleks naso vagal. 5 Setelah tampon posterior terpasang dengan baik, pasang tampon anterior 6 Kedua benang yang keluar dari hidung diikat pada sebuah gulungan kain kasa di depan nares anterior, supaya tampon yang terletak di nasofaring tetap ditempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut difiksasi longgar di pipi. Atau Nelaton kateter yang di depan hidung difiksasi dengan gulungan kasa kecil. 7 Pasien diberi antibiotik spektrum luas, dirawat inap dan diawasi tanda-tanda refleks vagal terutama kearah jantung/kardiovaskuler

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 13 Daftar tilik penanganan epistaksis dengan kauterisasi dengan panduan endoskop (4) PROSEDUR PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS / TINDAKAN KAUTERISASI KIMIAWI DENGAN ENDOSKOPI NAMA: ………………………………………………… TANGGAL: …………… Nilailah kinerja setiap langkah yg diamati menggunakan skala sebagai berikut: 0. Tidak dilakukan 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 3. Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan, dan waktu kerja yang sangat efisien. NO KEGIATAN NILAI 0 1 2 3 PERSIAPAN 1 Kaji ulang diagnosis dan informed consent. 2 Menyiapkan peralatan operasi, antara lain: sistem kamera, set instrumen operasi endoskopi nasal, teleskop 0°, perak nitrat, kauter bipolar, kassa, kapas, pantokain, adrenalin, spekulum, pinset bayonet. 3 Menyiapkan diri untuk tindakan operatif. 4 Menyiapkan posisi penderita duduk tegak. 5 Melakukan tindakan aseptik dan anti septik (cuci tangan dan mengenakan APD level III). PROSEDUR TINDAKAN 6 Melakukan evaluasi kavum nasi untuk menentukan sumber perdarahan dengan menggunakan endoskopi.

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 14 7 Berikan anestesi topikal untuk menekan rasa tidak nyaman, risiko apnea, bradikardi, dan hipotensi yang diakibatkan blocking the nasal-vagal reflex. Tampon kapas yang telah diberi larutan pantocaine 1% atau lidocaine (dengan atau tanpa 1-2 tetes larutan epinefrin 1 : 1.000) disimpan di rongga hidung selama 3-5 menit atau setelah mukosa terasa tebal. 8 Mengaplikasikan perak nitrat pada sumber perdarahan selama 5-10 detik. 9 Melakukan evaluasi. PROSEDUR PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS / TINDAKAN KAUTERISASI ELEKTRIK DENGAN ENDOSKOPI NAMA: …………………………………………… TANGGAL: ………………… Nilailah kinerja setiap langkah yg diamati menggunakan skala sebagai berikut: 0. Tidak dilakukan 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 3. Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan, dan waktu kerja yang sangat efisien. NO KEGIATAN NILAI 0 1 2 3 PERSIAPAN 1 Kaji ulang diagnosis dan informed consent. 2 Menyiapkan peralatan operasi, antara lain: sistem kamera, set instrumen operasi endoskopi nasal, teleskop 0°, kauter bipolar 3 Menyiapkan diri untuk tindakan operatif. 4 Menyiapkan posisi penderita (tidur telentang), reverse Trendelenburg 15-30°.

Modul II.2 – Penatalaksanaan Epistaksis Tingkat Lanjutan/ Epistaksis dengan Penyulit 15 5 Melakukan tindakan aseptik dan anti septik (cuci tangan, mengenakan baju operasi, dan sarung tangan steril, desinfeksi lapangan operasi dengan alkohol 70% dan mempersempit lapangan operasi dengan kain penutup). 6 Memasang tampon hidung dengan kapas/kasa yang dibasahi vasokonstriktor dan anestesi lokal (adrenalin 1:1.000-5000 dan lidokain 1-2%); oksimetazolin 0.05% dapat menggantikan adrenalin. PROSEDUR TINDAKAN KAUTERISASI ELEKTRIK DENGAN ENDOSKOPI 7 Mengangkat tampon hidung. 8 Melakukan evaluasi kavum nasi untuk menentukan sumber perdarahan dengan menggunakan endoskopi. 9 Mengaplikasikan kauter bipolar pada sumber perdarahan selama 3-5 detik. 10 Melakukan evaluasi. 11 Pasang Surgicel, jika diperlukan pasang tampon anterior. 12 Menuliskan instruksi pasca operasi.

MODUL UTAMA RINOLOGI MODUL II.3 RINOSINUSITIS AKUT EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN ........................................................................................... 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN.......................................................................... 2 C. KOMPETENSI ................................................................................................ 4 D. WAKTU ........................................................................................................... 4 E. BUKU ACUAN ............................................................................................... 4 F. METODE PEMBELAJARAN ........................................................................ 5 G. MATERI BAKU .............................................................................................. 7 H. ALGORITMA ................................................................................................ 25 I. EVALUASI .................................................................................................... 25 J. DAFTAR TILIK ............................................................................................ 27

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 1 MODUL NO. II.3 RINOLOGI: RINOSINUSITIS AKUT A. PENDAHULUAN Rinosinusitis akut adalah penyakit yang ditandai oleh inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal kurang dari 12 minggu. Berdasarkan waktunya dibagi menjadi akut jika kurang dari 4 minggu dan subakut jika lebih dari 4 minggu tetapi kurang dari 12 minggu. Diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis akut merupakan kompetensi yang harus dimiliki oleh semua dokter. Kemampuan mengidentifikasi dan memahami etiologi rinosinusitis akut terkait dengan infeksi virus dan bakteri, sangat penting untuk mendukung program pencegahan resistensi antibiotika. Alasan meresepkan antibiotika harus rasional berpijak pada pengetahuan dan keterampilan dalam membedakan rinosinusitis akut virus, rinosinusitis akut pasca virus dan rinosinusitis akut bakterial. Khusus untuk dokter spesialis THTKL diharapkan memiliki kompetensi tambahan pada diagnosis dan penatalaksanaan kasus rinosinusitis akut rekuren, eksaserbasi akut pada rinosinusitis kronik serta komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut. Prosedur diagnostik dengan menggunakan nasoendoskopi merupakan keterampilan klinik dasar bagi dokter spesialis THTKL. Hal ini berbeda dengan dokter umum yang menegakkan diagnosis rinosinusitis akut dengan melakukan anamnesis tervalidasi dan pertanyaan adanya penyakit komorbid rinitis alergi. Nasoendoskopi yang dilakukan untuk pasien rawat jalan merupakan latihan keterampilan terstruktur yang harus dimiliki oleh dokter Spesialis THTKL dan persyaratan mencapai tingkatan dexterity yang sesuai agar dapat melakukan tindakan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (FESS). Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) merupakan payung besar dari infeksi yang tejadi pada hidung, sinus paranasal, telinga tengah, faring, tonsil, laring, trakea, bronkus maupun paru. Konsep United Airway, bisa diterapkan untuk memahami ISPA, seperti pada proses inflamasi rinitis alergi dan asma, atau rinosinobronkitis. United airway disease dapat berhubungan dengan infeksi baik virus maupun bakteri, tidak hanya dapat diaplikasikan pada penyakit inflamasi. Infeksi virus, dengan etiologi virus Influenza A maupun Respiratory Synctial

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 2 Virus (RSV) bisa memberikan spektrum yang ringan pada saluran napas atas hingga terjadinya pneumonia dan kematian. Dalam modul Rinosinusitis akut edisi 2020, yang bersamaan dengan pandemi Covid-19 akan dibuat lingkup bahasan / materi baku tentang gejala Covid-19 yang disebabkan infeksi virus SARS-Cov2 terkait konsep United Airway. Patofisiologi anomia akibat infeksi pada saluran napas atas dan pneumonia hingga ARDS (acute respiratory distress syndrome) pada paru dan saluran napas bawah akan dikupas berdasarkan referensi dan hipotesis dari pengamatan pada praktek klinik sehari-hari. Diharapkan modul Rinosinusitis Akut ini bisa menambah wawasan terkini dan menjadi pegangan bagi para Peserta Program Dokter Spesialis (PPDS) maupun dokter spesialis THTKL yang berminat untuk belajar secara aktif, melakukan telusur kepustakaan dan membaca literatur-literatur yang dianjurkan. B. TUJUAN PEMBELAJARAN a) Tujuan Umum Setelah peserta didik menyelesaikan modul Rinosinusitis Akut diharapkan memiliki pengetahuan dan keterampilan klinik dasar dan lanjut dalam melakukan penatalaksanaan rinosinusitis akut pada dewasa dan anak serta mampu melakukan rujukan dengan didasari oleh kaidah etik kedokteran, profesionalisme seorang dokter, dan kemampuan pengembangan penelitian b) Tujuan Khusus 1. Mampu menjelaskan klasifikasi, faktor risiko dan patogenesis rinosinusitis akut, berdasarkan etiologi yaitu rinosinusitis virus, pasca virus dan bakteri. Berdasarkan waktu yaitu rinosinusitis akut dan sub akut. Berdasarkan rekurensinya yaitu rinosinusitis akut rekuren dan eksaserbasi akut rinosinusitis kronik. 2. Mampu menjelaskan proses infeksi virus SARS-Cov2 dan respons inflamasi nasal serta patogenesis manifestasi United Airway Disease berupa anosmia dan pneumonia pada Covid-19, dibandingkan dengan virus-virus lain yang sudah dikenali patogenesisnya. 3. Mampu menjelaskan perbedaan dan patogenesis rinosinusitis akut rekuren dan rinosinusitis kronis eksaserbasi akut.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 3 4. Mampu menjelaskan patogenesis komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut. 5. Mampu berkomunikasi efektif verbal dan non-verbal dengan menunjukkan empati dalam penatalaksanaan pasien, dan mengintegrasikan pengetahuan dasar biomedik dan klinik untuk melakukan kerjasama tim yang baik dengan teman sejawat bidang spesialisasi lain, pasien, keluarga dan komunitas. 6. Mampu berpikir kritis dalam melakukan sintesis dan analisis gejala dan tanda serta data tentang rinosinusitis akut dengan mengintegrasikan pemahaman biomedik, klinik dan lingkungan. 7. Mampu mendiagnosis rinosinusitis akut dan berbagai tipenya pada anak dan dewasa dengan baik dan benar. 8. Mampu melakukan pemeriksaan nasoendoskopi dengan sistematis. 9. Mampu menjelaskan dan merencanakan pencegahan primer, sekunder dan tersier pada rinosinusitis akut. 10. Mampu menjelaskan dan memberi edukasi tentang peran irigasi hidung pada rinosinusitis akut 11. Mampu menjelaskan dan merencanakan terapi medikamentosa pada rinosinusitis akut. 12. Mampu menjelaskan dan merencanakan terapi konservatif dan pembedahan (Bedah Sinus Endoskopik) pada kasus komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut. 13. Mampu melakukan critical appraisal dalam mencari bukti-bukti valid, penting dan dapat diaplikasikan dalam praktek klinik sehari-hari pada jurnal, referensi dan literatur dengan level tertinggi berdasarkan kedokteran berbasis bukti. 14. Mampu mengenali masalah dan dilema etik serta moral dan masalah medikolegal pada situasi klinik yang berhubungan dengan rinosinusitis akut dan memahami kapan dan bagaimana mencari bantuan dari pakar atau narasumber dalam pemecahan masalahnya.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 4 15. Mampu menunjukkan penghargaan pada nilai-nilai moral yang diyakini pasien dan menggunakannya dalam membuat keputusan etik berhubungan dengan masalah etika. C. KOMPETENSI 1. Kompetensi keterampilan klinik 4: diagnosis, pemeriksaan nasoendoskopi dan terapi medikamentosa rinosinusitis akut virus dan bakteri. 2. Kompetensi keterampilan klinik 4: mampu mengidentifikasi variasi anatomi sebagai faktor risiko rinosinusitis akut rekuren dan melakukan tindakan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (FESS) untuk mengatasi variasi anatomi penyebab (proses unsinatus defleksi ke lateral, konka media bulosa, sel haller, septum deviasi) 3. Kompetensi keterampilan klinik 4: diagnosis, terapi medikamentosa pada kasus komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut serta merujuknya ke dokter spesialis THTKL Konsultan Rinologi. 4. Kompetensi keterampilan klinik 2: melakukan penatalaksanaan pembedahan (Bedah Sinus Endoskopik Fungsional) pada komplikasi orbita atau intrakranial pada rinosinusitis akut. D. WAKTU Memenuhi jumlah minimal 25 kasus rinosinusitis akut, pemeriksaan nasoendoskopi serta penatalaksanaan medikamentosa. E. BUKU ACUAN 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reltsma S, et al. European Position Paper o Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020. Suppl. 29. 2. Johnson JT, Rosen CA. Bailey’s head and neck surgery – otolaryngology. 5 th ed., Vol. 1 & 2, 2014. Philadelphia: Lippincotts Williams & Wilkins.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 5 F. METODE PEMBELAJARAN No. TUJUAN PEMBELAJARAN METODE PEMBELAJARAN 1. Mampu menjelaskan klasifikasi, faktor risiko dan patogenesis rinosinusitis akut, berdasarkan etiologi yaitu rinosinusitis virus, pasca virus dan bakteri. Berdasarkan waktu yaitu rinosinusitis akut dan sub akut. Berdasarkan rekurensinya yaitu rinosinusitis akut rekuren dan eksaserbasi akut rinosinusitis kronik. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. 2. Mampu menjelaskan proses infeksi virus SARS-Cov2 dan respons inflamasi nasal serta patogenesis manifestasi United Airway Disease berupa anosmia dan pneumonia pada Covid-19, dibandingkan dengan virus-virus lain yang sudah dikenali patogenesisnya. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio 3. Mampu menjelaskan perbedaan dan patogenesis rinosinusitis akut rekuren dan rinosinusitis kronis eksaserbasi akut. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. 4. Mampu menjelaskan patogenesis komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap pada kasus komplikasi orbita / intrakranial 5. Mampu berkomunikasi efektif verbal dan non-verbal dengan menunjukkan empati dalam penatalaksanaan pasien, dan mengintegrasikan pengetahuan dasar biomedik dan klinik untuk melakukan kerjasama tim yang baik dengan teman sejawat bidang spesialisasi lain, pasien, keluarga dan komunitas. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap pada kasus komplikasi orbita / intrakranial 6 Mampu berpikir kritis dalam melakukan sintesis dan analisis gejala dan tanda serta data tentang rinosinusitis akut dengan mengintegrasikan pemahaman biomedik, klinik dan lingkungan. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap pada kasus komplikasi orbita / intrakranial 7 Mampu mendiagnosis rinosinusitis akut dan berbagai tipenya pada anak dan - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 6 dewasa dengan baik dan benar. portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap 8 Mampu melakukan pemeriksaan nasoendoskopi dengan sistematis. - Pelatihan teknik dan sistematika pemeriksaan nasoendoskopi - Pelatihan teknik pemasangan tampon hidung dengan nasoendoskopi 9 Mampu menjelaskan dan merencanakan pencegahan primer, sekunder dan tersier pada rinosinusitis akut. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap 10 Mampu menjelaskan dan memberi edukasi tentang peran irigasi hidung pada rinosinusitis akut - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap 11 Mampu menjelaskan dan merencanakan terapi medikamentosa pada rinosinusitis akut. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap 12 Mampu menjelaskan dan merencanakan terapi konservatif dan pembedahan (Bedah Sinus Endoskopik) pada kasus komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap 13 Mampu melakukan critical appraisal dalam mencari bukti-bukti valid, penting dan dapat diaplikasikan dalam praktek klinik sehari-hari pada jurnal, referensi dan literatur dengan level tertinggi berdasarkan kedokteran berbasis bukti. - Melakukan pencarian literatur secara sistematis berdasarkan pertanyaan klinik dan PICO 14 Mampu mengenali masalah dan dilema etik serta moral dan masalah medikolegal pada situasi klinik yang berhubungan - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 7 dengan rinosinusitis akut dan memahami kapan dan bagaimana mencari bantuan dari pakar atau narasumber dalam pemecahan masalahnya. - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap 15 Mampu menunjukkan penghargaan pada nilai-nilai moral yang diyakini pasien dan menggunakannya dalam membuat keputusan etik berhubungan dengan masalah etika. - Diskusi interaktif materi baku - Diskusi berdasarkan kasus portofolio - Praktek klinik dan pelayanan pasien rawat jalan. - Praktek klinik dan perawatan pasien rawat inap Sarana dan Alat Bantu Latih : - Kadaver - Kepala Kambing - Model Anatomi (manekin) - Video - Penuntun belajar (learning guide) terlampir - Tempat belajar (training setting): bangsal THTKL, Poliklinik THTKL, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THTKL. G. MATERI BAKU 1) Klasifikasi 1-4 a. Berdasarkan Etiologi: 1. Rinosinusitis akut viral (common cold): Terdapat gejala rinosinusitis dengan durasi < 10 hari 2. Rinosinusitis akut pasca viral: Gejala memberat setelah 5 hari atau menetap hingga > 10 hari namun < 12 minggu 3. Rinosinusitis akut bakterial: Hanya 0,5-2% dari seluruh rinosinusitis akut Ditandai dengan 3 dari 5 gejala berikut: • Sekret yang berubah warna • Nyeri lokal berat (biasanya unilateral) • Demam > 38° C • Peningkatan CRP / LED • ‘Double sickening’ Berdasarkan Waktu:

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 8 1. Rinosinusitis akut 2. Rinosinusitis sub akut Seluruh gambaran klinis yang terjadi pada rentang antara rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronis (durasi gejala > 4 minggu dan < 12 minggu) Berdasarkan rekurensi o Rinosinusitis akut rekuren: ≥ 4 episode rinosinusitis akut per tahun disertai dengan kondisi bebas gejala di tiap interval. Tiap episode harus memenuhi kriteria rinosinusitis akut pasca viral atau rinosinusitis akut bakterial atau minimal 1 diagnosis pasti rinosinusitis akut pasca viral berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan atau tomografi komputer o Rinosinusitis kronis eksaserbasi akut: Terjadi perburukan intensitas gejala pada rinosinusitis kronis, namun setelah dilakukan intervensi dan terjadi perbaikan, tidak kembali ke kondisi normal tanpa gejala, melainkan kembali ke baseline gejala rinosinusitis kronis pasien tersebut. 2) Faktor Risiko 1-4 : • Lingkungan: Tingginya kelembaban lingkungan, temperatur lingkungan yang dingin, paparan terhadap polusi udara, asap dan zat iritan dari produk farmasi dan lainnya meningkatkan kemungkinan terjadinya rinosinusitis • Faktor anatomi: Variasi anatomi pada KOM lebih banyak terjadi pada Rinosinusitis Akut Rekuren, yang tersering adalah adanya konka bulosa dan sel infraorbital • Infeksi odontogenik: infeksi gigi meningkatkan insidensi pada infeksi sinus maksila. • Alergi: meningkatkan kejadian rinosinusitis akut. • Kerusakan silia: meningkatkan kemungkinan rinosinusitis akibat kerusakan silia • Merokok: 53.1% perokok menderita rinosinusitis akut. Pada perokok pasif dan aktif didapatkan perubahan flora normal pada rongga

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 9 nasofaring yang mengakibatkan kolonisasi mikroba patogen lebih banyak dibanding bukan perokok. • LPR: belum jelas hubungan antara LPR dengan rinosinusitis akut, sehingga diperlukan penelitian untuk mencari bukti faktor risiko LPR pada kejadian rinosinusitis akut. • Gangguan cemas, depresi: gangguan mental seperti kecemasan dan depresi secara signifikan berhubungan dengan rinosinusitis akut • Penyakit komorbid: bronkitis, asma, penyakit kardivaskuler, diabetes maligna, keganasan merupakan faktor risiko yang mempermudah kejadian rinosinusitis akut. 3) Patogenesis 1-4 o Barrier epitel Lapisan epitel mukosa hidung merupakan pintu masuknya virus-virus respirasi dan target langsung untuk replikasi virus di saluran napas. Epitel mukosa hidung juga berperan dan merupakan komponen aktif pertahanan host terhadap infeksi virus. Epitel mukosa hidung mengekspresikan berbagai reseptor yang dapat mengenali virus seperti intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), toll-like receptor 3 (TLR3), α-2,3-linked sialic acid (α-2,3-SA) / α-2,6-SA containing receptor), retinoic acid inducible gene 1 (RIG-1, dikenal juga sebagai DDX58), dan MDA4 (IFIHI). Saat terjadi infeksi, virus masuk ke dalam sel melalui endositosis yang diperantarai oleh reseptor, kemudian diikuti dengan ekspresi gen dan replikasi virus dalam hitungan jam o Respon imunitas Epitel mukosa hidung tidak hanya berperan sebagai barrier mekanik, namun juga berperan dalam respon imunitas alami dan adaptif. Saat terjadi infeksi, epitel mukosa hidung melepaskan surfaktan anti mikroba dan mukus untuk menghambat transmisi patogen di saluran napas, dan juga mengekspresikan berbagai sitokin dan kemokin sebagai respon imun untuk melawan patogen. Interaksi antara epitel mukosa hidung dan patogen memegang peran

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 10 penting terhadap berat ringannya penyakit dan perlawanan terhadap infeksi. Virus-virus respirasi dapat merusak silia dan integritas tight junction pada sel epitel saluran napas dengan melakukan modulasi pada protein-protein tight junction seperti zonula occludens ZO-1, claudin -1, dan occludin o Tanda Transkriptomik Respon epitel mukosa hidung yang menimbulkan perubahan transkriptomik saat terjadi infeksi, sangat bervariasi antar virus satu dengan lainnya. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut, untuk membedakan mekanisme patogenesis masing-masing virus respirasi untuk lebih memahami perbedaan gejala dan derajat keparahan yang ditimbulkannya. o Motilitas silia Pada pasien dengan common cold didapatkan adanya gangguan fungsi bersihan mukosilia yang berlangsung hingga 32 hari. Penelitian lain melaporkan dalam 24-48 jam pertama pasca infeksi respiratory syncytial virus (RSV), beberapa bagian protein RSV menganggu aktivitas silia yang diikuti oleh hilang nya silia secara ekstensif pada hari ke 5 pasca infeksi. Pada infeksi oleh virus influenza, infeksi diikuti oleh apoptosis dan nekrosis kematian sel yang mengakibatkan hilangnya epitel termasuk sel bersilia yang menyebabkan terganggunya fungsi silia. o Sel goblet Permukaan epitel mukosa hidung dilapisi oleh mukus dengan ketebalan 10 to 15 µm. Mukus dihasilkan oleh sel goblet dan kelenjar seromukus di lapisan submukosa. Mukus kaya akan lysozyme, lactoferrin, albumin, secretory leukoprotease inhibitors, dan mucoproteins. Dalam kondisi ideal, saat terjadi infeksi virus, respon imun akan bekerja dan mengeliminasi virus dengan kerusakan minimal pada host. Namun, kaskade inflamasi juga dapat terjadi yang mengakibatkan edema, ekstravasasi cairan, produksi mukus dan obstruksi drenase sinus paranasal yang menyebabkan terjadi rinosinusitis akut. Infeksi rhinovirus (RV) merangsang hipersekresi mukus, yang menyebabkan perubahan progresif sekret dari cair menjadi mukoid.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 11 Infeksi influenza virus (IFV) merangsang sel goblet untuk menghasilkan sialic acid yang kaya akan glikoprotein, yang akan menghambat masuknya virus ke dalam sel epitel. Namun interaksi ini juga dapat berkontribusi dalam terjadinya rinosinusitis akut bakterial, karena sialic acid merupakan sumber nutrien bagi bakteri seperti S. Pneumonia. o Faktor lain: faktor kimia, nitrik oksid, stimulasi saraf, neuromediator. 4) Infeksi virus SARS-CoV-2 dibandingkan dengan virus-virus penyebab ISPA (infeksi saluran napas akut) lainnya pada United Airway Disease a) Infeksi virus pada saluran napas atas, bawah dan paru adalah suatu spektrum dalam ISPA 1,5-7 Hidung adalah portal virus respiratorik. Portal artinya tidak hanya sekedar pintu, tetapi pintu yang memiliki sifat protektif, menjaga dari berbagai bahan berbahaya yang terhirup bersama 10.000 – 15.000 liter udara pernapasan. Mekanisme pertahanan dimiliki oleh hidung, fungsi meregulasi aliran udara yang masuk dan pertukaran gasnya (ventilasi), fungsi drenase yang direpresentasikan oleh pertahanan epitel bersilia beserta komponen-komponen protein, protease dan antimikroba pada palut lendirnya, serta regulasi persarafan yang berguna untuk mengatur siklus nasal terkait dengan kemampuan mengkondisikan udara yang terhirup agar terjaga suhu dan kelembabannya. Infeksi akut virus pada saluran napas dan paru memiliki spektrum ringan hingga berat dan dapat mengakibatkan kematian. Infeksi dengan gejala ringan atau pun tanpa gejala biasanya terjadi pada saluran napas atas, tetapi infeksi yang berat biasanya jika melibatkan saluran napas bawah dan paru. Pneumonia virus dapat mengakibatkan kematian jika terjadi infeksi sekunder dengan bakteri. Selain itu respons imunitas sistemik yang berlebihan juga dapat mengakibatkan kematian pada kasus infeksi virus.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 12 Pattern Recognition Receptor (PRR) adalah unit yang merupakan tempat docking (dermaga) / reseptor dimana virus bisa mengikat dirinya, lalu melakukan proses fusi (melebur) ke dalam sel inangnya, selanjutnya mentranskripsikan material genetik yang dimilikinya agar dapat dibaca dan ditranslasikan lalu direplikasi baik dalam sitoplasma maupun nukleus sel tersebut. Pada saat sel inangnya mengetahui bahwa transkripsi protein RNA / DNA tersebut berasal dari material genetik virus, maka proses transkripsi dan translasi Interferon (anti virus) dilakukan bersamaan. Interferon adalah modul pertahanan utama epitel hidung terhadap virus, merupakan bagian dari sistem imunitas alamiah. Masalah akan timbul, jika virus tersebut tidak dikenali oleh PRR, mekanisme entri-nya melalui reseptor-reseptor yang belum teridentifikasi, maupun virus tersebut memiliki kemampuan membungkam dan membajak proses transkripsi dan translasi Interferon. Keselarasan proses entri virus, transkripsi dan translasinya dengan modul-modul dalam sistem imunitas alamiah dapat ditelusur melalui kepustakaan terpilih. b) Anosmia dan Pneumonia pada Covid-19 8-10 SARS-CoV-2 adalah virus yang mengakibatkan terjadinya pandemi Covid-19, dan diduga akan berlangsung selama 2 tahun, mulai tahun 2019 dan mereda pada tahun 2021, atau sampai ditemukannya vaksin yang akan memberikan imunitas didapat terhadap infeksi SARS-CoV2. Hikmah pandemi Covid-19 bagi dokter SpTHT secara khusus dan ilmu Kedokteran secara umum, adalah pemahaman yang lebih baik tentang respons inflamasi yang sangat hebat terhadap virus dan mengakibatkan SARS (severe acute respiratory syndrome) maupun ARDS (acute respiratory distress syndrome) yang berakibat fatal dan kematian. Walaupun di sisi yang lain, banyak infeksi yang

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 13 tidak bergejala (asimptomatik), maupun ringan dan bisa sembuh tanpa gejala sisa. Penyakit Covid-19 juga membuat fungsi hidung menjadi fungsi yang banyak dibicarakan, karena gejala anosmia terisolasi merupakan gejala khas dan bisa menjadi petunjuk adanya infeksi SARS-CoV2. Pemahaman patogenesis anosmia pada Covid-19 dapat digunakan untuk menambah kemampuan untuk diagnosis dan penatalaksanaan anosmia pasca virus yang terjadi pasca pandemi. Anosmia dan Pneumonia pada Covid-19 merupakan United Airway Disease, satu saluran napas, satu penyakit, one airway one disease. Selain respons inflamasi akibat infeksi virus pada Covid-19, terjadinya anosmia dan pneumonia berhubungan juga dengan kestabilan, keragaman dan ketahanan mikrobioma dan viroma dalam tubuh manusia. Infeksi virus SARS-CoV2 atau virus yang lain seperti Influenza-A akan mengubah kestabilan dan keragaman mikrobioma dan viroma, sehingga ada bakteri oportunis yang menjadi dominan dan patogen, sehingga terjadilah pneumonia sekunder bakteri yang disertai dengan collateral damage akibat respons imunitas yang berlebihan dan mengakibatkan SARS maupun ARDS. c) Perbedaan gambaran klinik dan patogenesis rinosinusitis akut rekuren dan rinosinusitis kronik eksaserbasi akut 11-14 Rinosinusitis akut rekuren dan rinosinusitis kronik eksaserbasi akut memiliki karakteristik gejala yang hampir sama, namun didapatkan prevalensi variasi anatomi (sel agger nasi, sel Haller, deviasi septum) yang lebih besar pada pasien dengan rinosinusitis akut rekuren.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 14 Pasien rinosinusitis kronik eksaserbasi akut kebanyakan dikaitkan dengan infeksi bakteri. Terdapat bukti-bukti tentang peran mikrobioma sinus paranasal dalam patogenesis rinosinusitis kronis, baik dalam menyebabkan inflamasi kronis maupun eksaserbasi akut. Etiologi rinosinusitis kronis biasanya berupa infeksi sekunder bakteri yang didahului oleh infeksi saluran napas yang disebabkan oleh virus atau dimulai dengan adanya disbiosis mikroba di rongga sinonasal. d) Diagnosis rinosinusitis akut pada dewasa dan anak 1-4,11-14 . Rinosinusitis akut menurut EPOS didefinisikan sebagai inflamasi rongga hidung dan sinus paranasal. Pada orang dewasa ditandai dengan 2 atau lebih gejala: Salah satu diantaranya harus berupa hidung tersumbat/kongesti atau adanya sekret dari hidung (anterior/posterior): ± Nyeri/rasa tertekan pada wajah ± Hilang atau berkurangnya penciuman dan salah satu dari temuan endoskopi hidung berupa: 1. Polip hidung dan/atau 2. Sekret mukopurulen dari meatus medius dan/atau 3. Edema/ obstruksi mukosa di meatus medius dan/ atau didapatkan pada gambaran tomografi komputer: Perubahan mukosa pada kompleks ostiomeatal dan/atau sinus-sinus paranasal. Penebalan mukosa ringan yang hanya melibatkan 1 atau 2 dinding sinus paranasal dan bukan pada area ostium, bukan termasuk gambaran rinosinusitis) dengan durasi < 12 minggu (< 4 minggu menurut ICAR:RS) 2 Pada anak ditandai dari 2 atau lebih gejala: 1. Hidung tersumbat 2. Atau sekret yang berubah warna 3. Atau batuk (siang dan malam hari)

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 15 Dengan onset akut dan durasi < 12 minggu (< 4 minggu menurut ICAR:RS) 2 5) Pemeriksaan Nasoendoskopi Definisi: Nasoendoskopi adalah pemeriksaan secara visual dan langsung pada rongga hidung, sinus paranasal sampai nasofaring mempergunakan alat endoskopi. Indikasi nasoendoskopi: a. Identifikasi awal penyakit pada pasien yang memiliki keluhan di sinonasal (contoh sekret mukopurulen, nyeri pada wajah, hidung tersumbat, penurunan fungsi penghidu) b. Evalusi respon pasien selesai pengobatan (evaluasi polip, sekret purulen, edema mukosa selesai pemberian steroid nasal topikal, antibiotik, streroid oral, dan antihistamin c. Evaluasi kelainan unilateral; d. Evaluasi pasien dengan komplikasi sinusitis e. Mengambil sampel sekret untuk dikultur f. Debridemen dan pembersihan krusta, mukus, dan fibrin dari sumbatan nasal dan sinus setelah functional endoscopic sinus surgery g. Evaluasi kelainan rekuren setelah operasi bedah sinus endoskopi (terutama dalam monitor rekurensi tumor intranasal) h. Evaluasi dan biopsi massa atau lesi di nasal; i. Evaluasi area nasofaring, misalnya: untuk hiperplasi limfoid, masalah pada tuba eustachius, dan obstruksi nasal j. Evaluasi kebocoran cairan serebrospinal ke nasal; k. Evaluasi dan tatalaksana epistaksis l. Evaluasi gangguan penciuman, misalnya: hiposmia, anosmia; m. Evaluasi dan tatalaksana benda asing di hidung. Kontraindikasi Nasoendoskopi : Tidak ada kontraindikasi absolut untuk nasoendoskopi, namun beberapa pasien dapat mengalami peningkatan risiko komplikasi. Pasien yang

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 16 memiliki riwayat gangguan pembekuan darah atau sedang dalam penggunaan obat antikoagulasi, endoskopi nasal harus dilakukan dengan hati-hati sehingga tidak menimbulkan perdarahan. Selain itu, pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, terdapat risiko refluks vasovagal. 6) Pencegahan primer, sekunder dan tersier pada rinosinusitis akut dengan vitamin C, vitamin D, zinc, probiotic dan herbal medicine 15-19 • Vitamin C dapat mengurangi gejala serta durasi common cold. Vitamin C terkonsentrasi di lekosit dan konsentrasinya secara cepat menurun saat terjadi infeksi. Suplementasi vitamin C dapat meningkatkan kemampuan sistem imun kita dalam mencegah infeksi, memiliki kontribusi terhadap regulasi hormon dan mempertahankan integritas sel • Suplementasi vitamin D secara rutin dapat mencegah terjadinya infeksi saluran pernapasan akut • Zinc dapat menjaga integritas epitel dan membran mukosa, ion zinc yang tidak terikat memiliki efek anti virus terhadap replikasi rhinovirus. Suplementasi zinc dapat meningkatkan komponen seluler dari imunitas alamiah dan meningkatkan produksi sel T pada respon imun adaptif. Pemberian zinc dilaporkan dapat mengurangi durasi common cold pada 33% kasus dan disarankan untuk diberikan dalam 24 jam pertama onset gejala • Penggunaan probiotik dilaporkan dapat mengurangi kejadian infeksi saluran pernapasan akut, mengurangi durasi episode sakit, penggunaan antibiotik dan gangguan aktivitas sehari-hari • Pemberian Echinacea bermanfaat untuk pencegahan dan sebagai terapi tambahan saat common cold. i. Peran irigasi hidung pada penatalaksanaan rinosinusitis akut 19-22 . Irigasi hidung dengan larutan salin sering digunakan sebagai terapi tambahan pada infeksi saluran pernapasan akut. Pada beberapa penelitian yang dilakukan pada anak, penggunaan irigasi hidung dilaporkan dapat menyebabkan perbaikan signifikan pada gejala hidung beringus, hidung

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 17 tersumbat, gatal pada tenggorok, batuk dan perbaikan kualitas tidur pada pasien. Pada dewasa, penggunaan irigasi hidung dilaporkan juga dapat mempercepat kesembuhan pada penyakit infeksi saluran pernapasan akut, namun untuk lebih memastikan efektiviitas irigasi hidung secara tepat dan terstandarisasi, masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan subjek penelitian dalam jumlah besar. ii. Terapi medikamentosa pada rinosinusitis akut 22-29 Telah dilakukan beberapa systematic review dan meta analisis untuk mengevaluasi tatalaksana rinosinusitis akut sesuai klasifikasi berdasarkan etiologi. Tatalaksana sebagian besar ditekankan sebagai symptomatic. Penggunaan antibiotik sangat terbatas, hanya untuk kasus-kasus yang memenuhi kriteria rinosinusitis akut bakterial. 1. Rinosinusitis akut viral (common cold) – pasca viral - Dekongestan: Secara signifikan memperbaiki keluhan sumbatan hidung - NSAID/ Parasetamol: NSAID dapat mengurangi gejala tidak nyaman atau nyeri pada common cold, paracetamol dilaporkan mengurangi gejala hidung beringus dan tersumbat - Irigasi Hidung dengan larutan salin : Pada dewasa, penggunaan irigasi hidung dilaporkan juga dapat mempercepat kesembuhan pada penyakit infeksi saluran pernapasan akut - Probiotik: Penggunaan probiotik dilaporkan dapat mengurangi kejadian infeksi saluran pernapasan akut, mengurangi durasi episode sakit, penggunaan antibiotik dan gangguan aktivitas sehari- hari - Vitamin C: Vitamin C dapat mengurangi gejala serta durasi common cold - Zinc: Pemberian Zinc asetat atau zinc glukonat dalam 24 jam pertama onset gejala dapat mengurangi durasi common cold - Kortikosteroid intranasal : Efektif dalam mengurangi total symptom score pada pasien rinosinusitis akut pasca viral

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 18 - Herbal medicine: Beberapa obat-obatan herbal seperti BNO1016, cineole (ekstrak minyak eukaliptus) and ekstrak andrographis paniculata SHA-10 memberikan efek perbaikan gejala yang signifikan pada common cold 2. Rinosinusitis akut bakterial Antibiotika diberikan hanya pada kasus rinosinusitis akut bakteri. Diagnosis klinik rinosinusitis akut bakterial ditegakkan jika terdapat minimal 3 gejala / tanda di bawah ini: - Sekret purulen - Nyeri wajah unilateral - Demam lebih dari 38 0 C - Gejala lebih dari 10 hari dan / atau terdapat double sickening (perburukan gejala sesudah mengalami perbaikan) - Terdapat gambaran Otitis Media Akut - Terdapat tonsilitis akut dan / atau limfadenopathia colli - Terdapat tanda bronkitis akut (ekspirasi memanjang) - Terdapat kekambuhan asma - Peningkatan LED di atas 20 dan CRP di atas 5. Antibiotika intravena diberikan pada rinosinusitis akut bakterial dengan komplikasi orbita dan intrakranial. Prinsip pemberian antibiotika: a. Tegakkan diagnosis infeksi bakteri dapat ditegakkan berdasarkan kriteria di atas. b. Tentukan derajat keparahan berdasarkan Skala Analog Visual (SAV) c. Eradikasi maksimal bakteri patogen d. Kenali prevalensi resistensi lokal e. Pergunakan pemahaman farmakodinamik dan farmakokinetik untuk pemilihan antibiotika yang paling efektif f. Integrasikan resistensi lokal, biaya dan efektivitas.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 19 iii. Komplikasi orbita dan intrakranial akibat rinosinusitis akut: patogenesis, terapi konservatif dan terapi bedah 30-34 Komplikasi Orbita: Komplikasi orbita dapat terjadi akibat penyebaran langsung dari sinus paranasal atau penyebaran infeksi melalui pembuluh darah. Paling sering disebabkan oleh rinosinusitis akut bakterial di sinus etmoid, diikuti dengan maksila, frontal dan yang paling jarang sinus sfenoid. Komplikasi ini sering terjadi pada anak-anak. Berdasarkan klasifikasi Chandler, komplikasi orbita dapat dibagi menjadi 5 tahap: • Selulitis pre septal • Selulitis orbita • Abses subperiostel • Abses orbita • Trombosis sinus kavernosus Pemeriksaan penunjang tomografi komputer dengan kontras dilakukan untuk mendapatkan gambaran perluasan inflamasi pada jaringan lunak. Pencitraan resonansi magnetik dapat dibutuhkan bila terdapat keraguan setelah pemeriksaan tomografi komputer atau bila ada kecurigaan komplikasi intrakranial. Diperlukan pemeriksaan mata berkala untuk evaluasi fungsi penglihatan. Tatalaksana selulitis preseptal dan orbita adalah dengan pemberian antibiotik intra vena, sedangkan abses periosteal dan orbita membutuhkan tambahan tindakan bedah untuk drenase abses dan pembersihan fokus infeksi di sinus paranasal. Indikasi tindakan bedah pada komplikasi orbita akibat rinosinusitis akut bakterial: - Terdapat bukti gambaran abses subperiosteal atau intraorbita pada pemeriksaan tomografi komputer atau pencitraan resonansi magnetik (terdapat pengecualian untuk abses dengan volume kecil) - Penurunan fungsi penglihatan atau refleks pupil

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 20 - Adanya progresifitas atau tidak terdapat perbaikan pada gejala orbita (diplopia, optalmoplegia, proptosis, pembengkakan, kemosis) setelah pemberian antibiotik intravena dalam 48 jam - Adanya progresifitas atau tidak terdapat perbaikan pada keadaan umum (demam dan parameter infeksi lainnya) setelah pemberian antibiotik intravena dalam 48 jam Pada beberapa studi, pasien dewasa maupun anak dengan abses volume kecil, tatalaksana konservatif dengan pemberian antibiotik memberikan hasil yang baik dengan tetap mempertimbangkan karakteristik pasien, temuan pada pemeriksaan fisik, perjalanan klinis penyakit dan gambaran pada pemeriksaan penunjang. Apabila diperlukan, tindakan bedah dilakukan dengan pendekatan endoskopi, diawali dengan melakukan etmoidektomi, membuka lamina papiracea dan melakukan drenase abses. Pendekatan eksternal dapat dilakukan pada abses orbita lateral dan medial (orbitotomi lateral dan medial) Komplikasi intrakranial: Komplikasi intrakranial dapat berupa empiema epidural atau subdural, abses otak, meningitis, cerebritis dan trombosis sinus kavernosus. Paling sering berhubungan dengan rinosinusitis akut bakterial di frontoetmoid atau sfenoid. Penyebaran intrakranial dapat terjadi melalui dua jalur yaitu: - Melalui pembuluh darah (hematogen) Patogen masuk ke dalam vena dan berjalan hingga mencapai otak - Melalui jaringan sekitar Patogen mencapai daerah intrakranial dengan mengerosi tulang- tulang dinding sinus paranasal Pemeriksaan penunjang tomografi komputer dengan kontras adalah pemeriksaan minimal yang dilbutuhkan untuk mengetahui pasti keterlibatan tulang dan jaringan lunak. Pencitraan resonansi magnetik dinilai sebagai “gold-standard” karena hasilnya lebih sensitif.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 21 Tatalaksana dilakukan dengan medikamentosa berupa antibiotik dosis tinggi intra vena secara multidisiplin dan kerja sama dengan ophtalmologist, neurologist/neurosurgeon, pediatricians, radiologists dan microbiologists. Apabila diperlukan tindakan bedah, maka dilakukan per endoskopi yang bila diperlukan, bekerja sama dengan bedah saraf. DAFTAR PUSTAKA 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Supplement 29): 1-10, 53, 57-58, 60-63. 2. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, Smith TL, Jeremiah A, Baroody FM. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. International Forum of Allergy & Rhinology.2016; 6:S22-S209 3. Smith SS, Ference EH, Evans CT, Tan BK, Kern RC, Chandra RK. The prevalence of bacterial infection in acute rhinosinusitis: A Systematic review and meta-analysis. The Laryngoscope. 2015 Jan;125(1):57-69. 4. Jaume F, Valls-Mateus M, Mullol J. Common Cold and Acute Rhinosinusitis: Up- to-Date Management in 2020. Current Allergy and Asthma Reports. 2020;20(7). 5. Newton AH, Cardani A, Braciale TJ. The host immune response in respiratory virus infection: balancing virus clearance and immunopathology. InSeminars in immunopathology 2016 Jul 1 (Vol. 38, No. 4, pp. 471-482). Springer Berlin Heidelberg. 6. Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The airway epithelium: soldier in the fight against respiratory viruses. Clinical microbiology reviews. 2011 Jan 1;24(1):210-29. 7. Frieman M, Baric R. Mechanisms of severe acute respiratory syndrome pathogenesis and innate immunomodulation. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2008 Dec 1;72(4):672-85. 8. Cooper KW, Brann DH, Farruggia MC, Bhutani S, Pellegrino R, Tsukahara T, Weinreb C, Joseph PV, Larson ED, Parma V, Albers MW. COVID-19 and the chemical senses: supporting players take center stage. Neuron. 2020 Jul 1.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 22 9. Hanada S, Pirzadeh M, Carver KY, Deng JC. Respiratory viral infection-induced microbiome alterations and secondary bacterial pneumonia. Frontiers in immunology. 2018 Nov 16;9:2640. 10. Greenberg SB. Respiratory Viral Infections: Update on Human Rhinovirus and Coronavirus Infections. InSeminars in respiratory and critical care medicine 2016 Aug (Vol. 37, No. 4, p. 555). Thieme Medical Publishers. 11. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Supplement 29):34-35, 56-57. 12. Sohn HG, Park SJ, Ryu IS, Lim HW, Song YJ, Yeo NK. Comparison of clinical presentation and surgical outcomes between recurrent acute rhinosinusitis and chronic rhinosinusitis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2018 Nov;127(11):763-9. 13. Phillips KM, Hoehle LP, Bergmark RW, Caradonna DS, Gray ST, Sedaghat AR. Acute exacerbations mediate quality of life impairment in chronic rhinosinusitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2017 Mar 1;5(2):422- 6. 14. Veskitkul J, Vichyanond P, Pacharn P, Visitsunthorn N, Jirapongsananuruk O. Clinical characteristics of recurrent acute rhinosinusitis in children. Asian Pac J Allergy Immunol. 2015 Dec 1;33(4):276-80. 15. Ran L, Zhao W, Wang J, Wang H, Zhao Y, Tseng Y, Bu H. Extra dose of vitamin C based on a daily supplementation shortens the common cold: A meta-analysis of 9 randomized controlled trials. BioMed research international. 2018 Jul 5;2018. 16. Jolliffe D, Camargo CA, Sluyter J, Aglipay M, Aloia J, Bergman P, Damsgaard C, Dubnov-Raz G, Esposito S, Ganmaa D, Gilham C. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. medRxiv. 2020 Jan 1 17. Hemilä H, Chalker E. Zinc for preventing and treating the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 Sep;2017(9). 18. Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(2).

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 23 19. Anheyer D, Cramer H, Lauche R, Saha FJ, Dobos G. Herbal medicine in children with respiratory tract infection: Systematic review and meta-analysis. Academic Pediatrics. 2018 Jan 1;18(1):8-19. 20. Cabaillot A, Vorilhon P, Roca M, Boussageon R, Eschalier B, Pereira B. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections in infants and children: a systematic review and meta-analysis. Paediatric Respiratory Reviews. 2020 Feb 21. 21. Gallant JN, Basem JI, Turner JH, Shannon CN, Virgin FW. Nasal saline irrigation in pediatric rhinosinusitis: A systematic review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2018 May 1;108:155-62. 22. Principi N, Esposito S. Nasal irrigation: an imprecisely defined medical procedure. International journal of environmental research and public health. 2017 May;14(5):516. 23. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(4). 24. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J, Alobid I, Anselmo-Lima WT. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Supplement 29):67-95 25. Snidvongs K, Thanaviratananich S. Update on intranasal medications in rhinosinusitis. Current Allergy and Asthma Reports. 2017 Jul;17(7):1-2. 26. Burgstaller JM, Steurer J, Holzmann D, Geiges G, Soyka MB. Antibiotic efficacy in patients with a moderate probability of acute rhinosinusitis: a systematic review. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 2016 May 1;273(5):1067-77. 27. El-Hennawi DM, Ahmed MR, Farid AM, Al Murtadah AM. Comparative study of the efficacy of topical steroid and antibiotic combination therapy versus oral antibiotic alone when treating acute rhinosinusitis. The Journal of laryngology and otology. 2015 May 1;129(5):462. 28. Rudmik L, Beswick DM, Alt JA, Bhattacharyya N, Chester AC, Gray ST, Poetker DM, Stewart MG, Smith TL. Appropriateness criteria for surgery in the management of adult recurrent acute rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2019 Jan;129(1):37-44.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 24 29. Costa ML, Psaltis AJ, Nayak JV, Hwang PH. Medical therapy vs surgery for recurrent acute rhinosinusitis. In International forum of allergy & rhinology 2015 Aug (Vol. 5, No. 8, pp. 667-673). 30. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J, Alobid I, Anselmo-Lima WT. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Supplement 29):95-105 31. Zhao EE, Koochakzadeh S, Nguyen SA, Yoo F, Pecha P, Schlosser RJ. Orbital complications of acute bacterial rhinosinusitis in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020 May 6:110078. 32. Patel NA, Garber D, Hu S, Kamat A. Systematic review and case report: intracranial complications of pediatric sinusitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016 Jul 1;86:200-12. 33. El Mograbi A, Ritter A, Najjar E, Soudry E. Orbital complications of rhinosinusitis in the adult population: analysis of cases presenting to a tertiary medical center over a 13-year period. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2019 Jun;128(6):563-8. 34. Chang YS, Chen PL, Hung JH, Chen HY, Lai CC, Ou CY, Chang CM, Wang CK, Cheng HC, Tseng SH. Orbital complications of paranasal sinusitis in Taiwan, 1988 through 2015: Acute ophthalmological manifestations, diagnosis, and management. PloS one. 2017 Oct 3;12(10):e0184477.

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 25 H. ALGORITMA Panduan penatalaksanaan rinosinusitis akut berdasarkan EPOS 2012 I. EVALUASI PEDOMAN PEMBERIAN NILAI A = 85 – 100 (baik sekali) A - = 80 – 84 (baik) B + = 75 – 79 B = 70 – 74 (cukup) B - = 65 – 69 (kurang) C+ = 60 – 64 C = 55 – 59 C- = 50 – 54 D = 40 – 49 (Kurang sekali) E = < 40 Aspek Penilaian a) Pengetahuan • Diskusi • Kasus Portofolio • Ujian Pre test • Ujian Akhir

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 26 b) Keterampilan • Menegakkan diagnosis • Persiapan pra-operasi • Mempersiapkan alat • Tehnik operasi • Perawatan pasca operasi • Follow up pasien c) Sikap • Etika • Sikap terhadap pasien • Sikap terhadap Staf Pengajar dan Kolega • Sikap terhadap paramedis dan non-paramedis • Disiplin dan tanggung jawab • Ketaatan pengisian dokumen medik • Ketaatan terhadap tugas yang diberikan • Ketaatan melaksanakan pedoman pengobatan dan alat d) Komunikasi • Jujur • Terbuka • Bersikap baik • Kerjasama Tim e) Patient Safety • Identifikasi pasien • Cuci tangan • Melakukan prosedur time-out pada saat tindakan operasi • Komunikasi efektif • Pencegahan infeksi • Pemberian obat sesuai pasien dan dosis

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 27 J. DAFTAR TILIK INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR DAFTAR TILIK NASOENDOSKOPI DIAGNOSTIK No Prosedur Skala Penilaian 0 1 2 A. Memperkenalkan diri pada pasien 1. Sapa pasien dengan ramah dan memperkenalkan diri 2. Pasien diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilaksanakan dengan baik dan adekuat 3. Cek kelengkapan alat dan bahan yang digunakan B. Persiapan 4. Cuci tangan dengan sabun antiseptik dan keringkan dengan tisu kering 5. Untuk perlindungan pribadi: gunakan sarung tangan dan masker C. Prosedur 6. TAHAP PERTAMA Evaluasi kavum nasi dari anterior : - Perhatikan bentuk konka inferior (apakah atrofi, eutrofi, hipertrofi dsb ?) - Perhatikan keadaan septum nasi (apakah lurus, apakah deviasi, adakah spina atau krista?, ke arah mana?)

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 28 7. Masukkan teleskop menyusuri dasar hidung sampai ke nasofaring : - Perhatikan adakah sekret di dasar hidung, apakah sekret serosa, mukoid atau mukopurulen? - Perhatikan dari bawah : bentuk konka inferior, bentuk konka inferior bagian posterior dan perlekatannya dengan dinding lateral. - Perhatikan bentuk septum dari atas sampai dasar, adakah kelainan dibagian tengah dan belakang septum. - Lihat : muara tuba eustachius, mukosa nasofaring, fossa rosenmuller, sisa adenoid, adakah massa? - Apakah ada post nasal drip (PND)? (pada sinusitis grup anterior, PND terdapat di anterior muara tuba, pada grup posterior PND ada di belakang muara tuba) 8. Selanjutnya tarik endoskop pelan-pelan ke arah meatus inferior: - Perhatikan dinding lateralnya, mungkin terlihat muara ductus nasolakrimalis yang terletak di dekat perlengketan konka inferior ke dinding lateral hidung, kira-kira 1 cm dari ujung depan meatus. (pada diseksi kadaver, muara ini bisa dilihat dengan cara meluksir ke medial menggunakan resparatorium/elevator Freer) 9. TAHAP KEDUA Endoskop dimasukkan lagi mengikuti sisi bawah konka media atau di antara konka inferior dan konka media. - Perhatikan adanya sel agger nasi, letaknya di anterosuperior konka media. - Perhatikan bentuk konka media : apakah atrofi, eutrofi, hipertrofi, konka bulosa, lengkungnya paradoksikal, bilobus dsb. - Perhatikan prosesus unsinatus, batas anteriornya ditandai oleh cekungan kecil berbentuk bulan sabit dan perubahan warna yang lebih pucat di dinding lateral kavum nasi. Batas anterior ini kira-kira parallel dengan tepi anterior konka media. - Cari tepi bebas prosesus unsinatus (merupakan batas anterior hiatus semilunaris) Di belakangnya terdapat bula etmoid. - Kenali fontanel anterior dan fontanel posterior. Bila ada lubang pada fontanel anterior atau posterior, berarti ini ostium assesorius sinus maksila (karena ostium alaminya terletak di balik prosesus uncinatus bagian inferior dan baru bisa dilihat kalau prosesus uncinatus sudah diangkat). - Perhatikan perlengkatan konka media bagian posterior dengan lamina basalis, yang menghubungkan konka

Modul II.3 – Rinosinusitis Akut 29 media dengan dinding lateral hidung. Coba cari dinding belakang bula, kadang-kadang ada celah di antara dinding belakang bula dengan lamina basalis (disebut resesus retrobula atau sinus lateralis). 10. TAHAP KETIGA Endoskop diarahkan ke dinding posterior kavum nasi di atas nares posterior, antara konka media dan septum. Lihat dari bawah ke atas. - Perhatikan konka superior dan meatus superior. - Cari lubang-lubang yang merupakan muara sinus etmoid posterior - Perhatikan resessus sfeno-etmoidalis Cari muara sinus sfenoid. Letaknya kira-kira 1 cm di atas koana. Kadang-kadang tersembunyi di belakang konka superior sehingga untuk melihatnya konka superior harus dipotong dulu. 11. Endoskop ditarik keluar kembali mengikuti tepi bawah konka media dengan diarahkan ke superior (sambil memperhatikan kembali struktur yang sudah dilihat tadi) : - Di medial konka media perhatikan lamina kribrosa. Mukosa olfaktorius warnanya lebih kekuning- kuningan Di depan prosesus unsinatus, coba cari resesus frontalis. Kadang-kadang ostium sinus frontal dapat dilihat. Catatan : Untuk nomor 1-5 0 = Apabila peserta tidak melakukan tugasnya 1 = Apabila peserta melakukan tugasnya dengan tepat/komplit Untuk nomor 6 – 11 0 = apabila peserta melakukan tugasnya 1 = apabila peserta melakukan tugasnya tetapi kurang komplit/kurang tepat 2 = apabila peserta melakukan tugasnya dengan tepat/komplit SKOR MAKSIMAL : ……………………………………… SKOR AKHIR : SKOR MAKSIMAL X 100 % = ………………..

MODUL UTAMA RINOLOGI MODUL II.4 RINOSINUSITIS KRONIK PRIMER EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN.......................................................................................... 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN........................................................................ 1 C. KOMPETENSI .............................................................................................. 3 D. WAKTU ......................................................................................................... 4 E. BUKU ACUAN ............................................................................................. 4 F. METODE PEMBELAJARAN....................................................................... 5 G. MATERI BAKU ............................................................................................ 6 H. ALGORITMA .............................................................................................. 25 I. EVALUASI .................................................................................................. 27 J. DAFTAR TILIK .......................................................................................... 28

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 1 MODUL NO. II.4 RINOLOGI: RINOSINUSITIS KRONIK PRIMER A. PENDAHULUAN Modul Rinologi ini adalah tentang Rinosinusitis Kronik Primer. Rinosinusitis kronik adalah inflamasi pada mukosa hidung dan sinus paranasal, yang ditandai dengan gejala hidung tersumbat/obstruksi/kongesti, adanya sekret hidung (baik dari anterior maupun posterior nasal drip); disertai gejala nyeri wajah spontan/pada penekanan di daerah sinus dan berkurangnya/hilangnya penciuman. Temuan endoskopik pada rinosinusitis dapat berupa polip hidung, sekret mukopurulen atau edema/obstruksi mukosa primer pada meatus media, sedangkan gambaran tomografi komputer (CT-scan) memperlihatkan penebalan mukosa pada kompleks osteomeatal dan atau sinus. Keadaan di atas berlangsung lebih dari 12 minggu, dan disebut RSK primer, bila patogenesis dan etiologi berasal dari inflamasi mukosa sinonasal. Modul ini berisi tentang panduan kemampuan klinis tentang RSK Primer, mulai dari definisi sampai tatalaksana. Ketrampilan klinis yang termasuk dalam modul ini adalah polipektomi dengan panduan endoskopik, serta operasi bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) atau yang lebih dikenal sebagai FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery). B. TUJUAN PEMBELAJARAN 1) Tujuan Umum Setelah melewati pembelajaran Modul ini, peserta didik diharapkan mencapai tingkat kompetensi 4 dalam mendiagnosis dan tatalaksana RSK primer secara mandiri dan mampu merujuk yang didasari oleh kaidah etik kedokteran, profesionalisme seorang dokter, dan kemampuan pengembangan penelitian

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 2 2) Tujuan Khusus Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana Rinosinusitis Kronik Primer (RSK Primer) seperti yang telah yaitu : 1. Menguasai anatomi, histologi, fisiologi hidung dan sinus paranasal dengan pemahaman terpadu dengan CT scan dan nasoendoskopi 2. Mampu menjelaskan klasifikasi RSK primer dan sekunder 3. Mampu menjelaskan etiologi, predisposisi, dan faktor risiko RSK primer 4. Mampu menjelaskan patofisiologi RSK primer. 5. Mampu membuat diagnosis RSK primer (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) 6. Mampu menentukan tatalaksana RSK primer: pemberian medikamentosa yang tepat, keputusan penanganan tindakan atau operatif. 7. Mampu melakukan secara mandiri keterampilan klinis: polipektomi sederhana endoskopik, bedah sinus endoskopi fungsional (FESS = Functional Endoscopic Sinus Surgery) sampai ethmoidektomi, serta mengetahui jenis operasi lain untuk menatalaksana RSK primer. 8. Mampu mengenali komplikasi rinosinusitis, menentukan terapi awal dan memutuskan untuk melakukan rujukan ke spesialis/tingkat pelayanan yang lebih tinggi dan relevan 9. Mampu melakukan edukasi yang berhubungan dengan upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif RSK primer

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 3 C. KOMPETENSI Lulusan Dokter Spesialis THT-KL akan bekerja di tingkat pelayanan sekunder dan tersier, sehingga harus memiliki tingkat kemampuan klinis yang memadai untuk menjalankan tugasnya. Oleh karena itu ditetapkan tingkat kemampuan yang diharapkan yang akan dicapai pada akhir pendidikan dokter spesialis THT-KL berdasarkan kewenangan yang akan diberikan ketika bekerja di tingkat pelayanan sekunder. PENCAPAIAN TINGKAT KOMPETENSI Tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir pendidikan Dokter Spesialis THT-KL: - Tingkat Kemampuan Klinis - Tingkat Kemampuan Ketrampilan Klinis 1) Kemampuan Klinis Kompetensi kemampuan klinis RSK primer dengan tingkat kemampuan klinis 4 yaitu: Mampu membuat diagnosis klinik RSK primer berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diminta oleh dokter, serta dapat memutuskan dan mampu menalaksana secara mandiri hingga tuntas. 2) Keterampilan Klinis/Kemampuan untuk tindakan/prosedur Keterampilan klinis adalah kegiatan mental dan atau fisik yang terorganisasi serta memiliki bagian-bagian yang saling bergantung dari awal hingga akhir. Kompetensi Ketrampilan Klinis RSK primer dengan tingkat kemampuan 4, dengan pengertian sebagai berikut: Tingkat kemampuan 4: Mampu melakukan secara mandiri Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya). Selama pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan keterampilan ini, dan pernah menerapkan keterampilan ini

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 4 beberapa kali di bawah supervisi serta memiliki pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ini dalam konteks praktik dokter secara mandiri. Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan mempunyai ketrampilan klinis tingkat 4 RSK primer berupa : 1. Polipektomi sederhana endoskopi 2. Bedah Sinus Endoskopi: Unsinektomi dan antrostomi meatus medius. 3. Bedah Sinus Endoskopi: Etmoidektomi (anterior dan posterior) D. WAKTU Sesi dalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi 21 X 60 menit 5 X 60 menit 55 X 60 menit E. BUKU ACUAN 1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reltsma S, et al. European position paper rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020. Suppl. 29. 2. Johnson JT, Rosen CA. Bailey’s Head and Neck Surgery – Otolaryngology. 5 th ed., Vol. 1 & 2, 2014. Philadelphia: Lippincotts Williams & Wilkins.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 5 F. METODE PEMBELAJARAN No Tujuan pembelajaran Metode Pembelajaran 1. Menguasai anatomi, histologi, fisiologi hidung dan sinus paranasal dengan pemahaman terpadu dengan CT scan dan nasoendoskopi - Kuliah interaktif - Melihat video - Diskusi kelompok - Studi kasus disertai pembacaan pencitraan 2. Mampu menjelaskan klasifikasi RSK primer dan sekunder. - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus 3. Mampu menjelaskan etiologi, predisposisi dan faktor resiko RSK primer - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus 4. Mampu menjelaskan patofisiologi RSK primer - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus 5. Mampu membuat diagnosis RSK Primer (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus - Bed Side Teaching 6. Mampu menatalaksana RSK primer: pemberian medikamentosa yang tepat, keputusan penanganan tindakan atau operatif. - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus - Bed Side Teaching 7. Mampu melakukan secara mandiri ketrampilan klinis: polipektomi sederhana endoskopik, bedah sinus endoskopi fungsional (FESS = Functional Endoscopic Sinus Surgery) sampai ethmoidektomi, serta mengetahui jenis operasi lain untuk - Bimbingan teknik operasi - Diskusi kelompok - Studi kasus - Praktikum pada kadaver/kepala kambing - Melihat video operasi

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 6 menatalaksana RSK primer bersama - Bedside teaching - Demonstrasi 8. Mampu mengenali komplikasi rinosinusitis, menentukan terapi awal dan memutuskan untuk melakukan rujukan ke spesialis/tingkat pelayanan yang lebih tinggi dan relevan. - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus - Melihat video penanganan komplikasi - Demonstrasi 9. Mampu melakukan edukasi yang berhubungan dengan upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif RSK primer. - Diskusi kelompok - Studi kasus Sarana dan Alat Bantu Latih : o Kadaver o Kepala Kambing o Model Anatomi (manekin) o Video o Penuntun belajar (learning guide) terlampir o Tempat belajar (training setting): bangsal THTKL, Poliklinik THTKL, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THTKL. G. MATERI BAKU Materi baku disajikan dalam poin-poin penting sesuai dengan tujuan pembelajaran disertai rujukan ilmiah terkait. Peserta didik diwajibkan mempelajari rujukan ilmiah tersebut dan diharapkan memperluas wawasan keilmuan dari rujukan-rujukan ilmiah lain yang representatif. 1) Anatomi, histologi, fisiologi hidung dan sinus paranasal Pemahaman anatomi merupakan hal yang penting sebagai dasar untuk memahami teknik-teknik operasi terkini berdasarkan pemahaman terpadu nasal endoskopi dan CT scan. Hal ini tercantum dalam referensi berikut berupa anatomi sinonasal internal yang berguna untuk membantu ahli bedah

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 7 menjalankan prosedur operasi bedah sinus endoskopik dengan terminologi yang sama. Referensi : - Lund VJ SH, Fokkens WJ, et al. Internal Sinonasal Anatomy. European position paper on the anatomical terminology of the internal nose and paranasal sinuses.Vol.50, 2014. p. 3-34 - Capoccioni GM, Sprekelsen MB, Alobid I. Anatomy of the Lateral Nasal Wall and The Paranasal Sinuses. In: Sprekelsen MB, Alobid I, editor. Endoscopic approaches to the paranasal sinuses and skull base: Thieme Publishers; 2017. p. 22-35. - Kennedy DW, Lee JM. Paranasal sinuses: embryology, anatomy, endoscopic diagnosis, and treatment. In: Chan Y, Goddard JC, editor. KJ Lee’s essential otolaringology head & neck surgery. Eleventh ed: McGraw-Hill Education; 2016. p. 462-71 FISIOLOGI Fungsi utama hidung terutama mukosa hidung dan sinus paranasal adalah conditioning (yaitu menghangatkan dan humidifikasi udara yang terhirup), filtrasi, serta sebagai organ penghidu dan sebagai pertahanan biologik (biological barrier) berupa proteksi terhadap lingkungan baik proteksi pasif maupun aktif, dan deteksi terhadap lingkungan (sensing the environment) berupa perpaduan sistem kekebalan bawaan dan didapat sel-sel epitelial sinonasal memegang peranan penting dalam respon kekebalan bawaan serta menyesuaikan secara alamiah terhadap respon kekebalan didapat. Lapis pertama pada sel epitelial terdapat ikatan yang kuat yang disebut tight junction (TJ) khusus yang berperan melawan patogen. TJ ini berperan sebagai penghalang fisik yang mencegah mikroba maupun antigen masuk ke dalam lapisan mukosa. Fungsi lain dari sel-sel epitelial ini yang berhubungan dengan kekebalan bawaan adalah memproduksi mukus dan membersihkan antigen-antigen berbahaya melalui klirens mukosilier. Selain itu, secara normal kekebalan bawaan pada sel-sel epitelial akan memproduksi peptida antimikrobial yang berguna untuk proteksi mukosa

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 8 dibawahnya terhadap mikroba maupun antigen yang berbahaya. Peptida antimikroba ini dihasilkan oleh sel epitel dan mukosa sel epitel; terutama di area anterior kavum nasi. Proteksi fisik mukosa hidung dan sinus paranasal yang bersifat pasif adalah suatu organisasi ultrastruktural yaitu berupa: epitel semu bertingkat bersilia; yang terdiri dari sel-sel bersilia, mukus (yang diproduksi oleh sel goblet) serta sel epitel/basal, selain itu juga terdapat elemen vaskuler berupa arteri,vena,kapiler dan sinusoid yang menghasilkan jaringan pembuluh darah yang berkontraktil (berupa nasal cycle), serta adanya struktur glandular dan persyarafan yang menghasilkan refleks. Proteksi aktif mukosa sinonasal berupa dihasilkannya peptida-peptida yang akan menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Peptida-peptida antimikroba yang sudah diketahui seperti : psoriasin/S100A7, S100A8/A9, dan Palato,Lung, Nasal epithelium Clone (PLUNC), yang berperan menahan antigen, mikroba dan lainnya supaya tidak masuk ke mukosa. Proteksi ini berupa makrofag dengan proses opsonisasi, eosinofil yang akan mensekresi komponen toksik, peranan limfosit T serta peranan sel dendritik. Deteksi terhadap lingkungan (sensing the environment) merupakan proteksi selanjutnya dalam menghadapi berbagai patogen, alergen, benda asing yang memasuki mukosa sinonasal dengan cara timbulnya kekebalan bawaan (alami) dan didapat. Kekebalan bawaan berespon terhadap patogen non spesifik di permukaan sel epitel sinonasal yang akan mengaktifasi reseptor-reseptor di permukaan yang akan mengaktifasi Toll Like Receptor (TLR). Adanya defek atau mutasi pada kekebalan bawaan ini akan menurunkan fungsinya dan mengaktifasi kekebalan didapat. Selanjutnya kekebalan didapat akan berespons terhadap patogen spesifik dan bekerja melalui interaksinya dengan berbagai sel dan sangat kompleks, misalnya melalui sel dendritik.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 9 Persarafan sensoris di hidung berasal dari nervus olfaktorius, nervus oftalmika, dan nervus maksilaris yang berasal dari nervus trigeminal. Persyarafan sensoris yang tidak bersifat olfaktori mengandung serabut yang berselubung maupun yang tidak berselubung (nociceptive). Stimulus fisik maupun kimiawi serta produk biokimia, akan menstimulasi aferen sensoris di mukosa sinonasal ke susunan saraf pusat dan sekaligus juga mengaktifasi refleks (misalnya bersin). Selanjutnya sinaps sekunder akan mengaktifasi serabut eferen motorik dan neuron otonom. Potensial aksi melalui serabut eferen akan menghasilkan aktivasi glandular, rinore dan vasodilatasi. Sedangkan stimulasi antidromik persarafan sensoris akan mengeluarkan takikinins dan neuropeptida lain di mukosa sinonasal yang juga mengakibatkan aktivasi glandular, vasodilatasi, dan ekstravasasi plasma. Neuropeptida ini juga akan akan menyebabkan rekruitmen dan aktifasi lekosit. Semua proses di atas, semua kejadian yang terjadi karena terstimulasinya antidromik persarafan sensoris disebut sebgai inflamasi neurogenik. Referensi: - Fokkens W, Lund V, Mullol J, Bachert C, I A, Baroody FM. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinol Suppl. 2012. 50:7,55,9,88,9,153,214. - Hulse KE. Immune Mechanisms of Chronic Rhinosinusitis. Current allergy and asthma reports. 2016 Jan;16(1):1. - Cohen NA. Sinonasal mucociliary clearance in health and disease. Annals of Otology rhinology & Laryngology. 2006. 115(Suppl196):20-6. - Naclerio RM, Bachert C, Baraniuk JN. Pathophysiology of nasal congestion. International journal of general medicine. 2010. 3:47-57. - Akdis C, Bachert C, Cingi C, Dykewicz M, Hellings PW, R N, et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 10 Immunology and the American Academy of Allergy,Asthma & Immunology. 2016. - W.J. Fokkens VJL, C. Hopkins, P.W. Hellings, R. Kern, S. Reitsma, et al. Acute rhinosinusitis including common cold - and recurrent ARS in adults and children. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Vol.58, 2020. p. 60. 2) Klasifikasi RSK primer EPOS2020 steering group membagi RSK menjadi RSK primer dan sekunder. RSK primer adalah RSK yang penyebab utamanya berupa inflamasi di daerah rongga hidung, sinus paranasal atau mukosa saluran napas. RSK sekunder adalah RSK disebabkan oleh kelainan patologis lain yang bukan berasal dari inflamasi rongga hidung dan sinus paranasal. Klasifikasi RSK primer dan sekunder masing-masing akan merujuk kepada distribusi anatomi yang terlibat, dominasi endotipe dan gambaran fenotipe. Endotipe tergantung pada patofisiologi yang terjadi, ditunjukkan oleh keadaan spesifik seperti peningkatan IgE, IL-5, eosinofilia, periostin. Fenotipe merupakan gambaran klinis yang ditentukan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan nasoendoskopi dan CT scan sinus paranasal. Berdasarkan keterlibatan anatomi, RSK primer dibedakan menjadi terlokalisir (unilateral) atau difus (bilateral), sedangkan berdasarkan endotipe dapat berupa tipe 2 dan non tipe 2. Endotipe tipe 2 merujuk pada kelainan tipe eosinofilik yang diinduksi oleh sitokin Th2 sedangkan non tipe 2 merupakan kelainan selain tipe eosinofilik, bisa diperantarai oleh Th1 atau Th17. Contoh fenotipe atau gambaran klinis RSK primer dapat dilihat pada bagan di bawah ini.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 11 Gambar 1. Klasifikasi RSK primer (Adaptasi dari Grayson et al) 1 3) Etiologi dan patogenesis RSK RSK merupakan inflamasi dengan etiologi multifaktorial yang dihasilkan dari interaksi disfungsional antara berbagai faktor lingkungan dan sistem kekebalan tubuh. Gambar 3. Etiologi dan patogenesis RSK 1 Epitel nasal merupakan portal utama masuknya virus, target langsung untuk replikasi virus di jalan napas dan juga merupakan komponen aktif respon host melawan infeksi virus. Kaskade inflamasi diinisiasi oleh sel epitel nasal yang rusak karena infiltrasi sel, edem, pembengkakan, ekstravasasi cairan, produksi mukus dan proses obstruksi sinus yang akhirnya mengarah ke rinosinusitis akut post viral atau rinosinusitis akut bakterialis.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 12 Proses inflamasi RSK selanjutnya, barrier ditembus oleh inflamasi kronis yang menyebabkan remodeling (perubahan bentuk) jaringan dan gejala klinis. Inflamasi jaringan terjadi pada semua pasien RSK, namun identifikasi variasi genetik spesifik dalam sistem imun perlu penelitian lebih lanjut. RSK umumnya terdiagnosis pada dekade kelima sehingga waktu premorbid yang panjang ini menunjukkan interaksi lingkungan dan host yang kompleks dan bervariasi. Referensi: 1. W.J. Fokkens VJL, C. Hopkins, P.W. Hellings, R. Kern, S. Reitsma, et al. Classification, definitions and terminology. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. 582020. p. 29-44. 2. Wise SK, Orlandi RR, DelGaudio JM. Sinonasal Anatomy and Physiology. In: Kennedy DW HP, editor. Rhinology Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base: Thieme Medical Publishers, Inc.; 2012. p. 1-69. 3. Ryan MW. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis. In: Johnson JT, Rosen CA, editor. Bailey's head & neck surgery otolaryngology Volume one. Pittsburgh Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 525-33 4) Predisposisi dan faktor risiko RSK primer Faktor predisposisi CRSwNP dan CRSsNP diantaranya yaitu alergi, asma dan penyakit lower airway lain, Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-exacerbated respiratory disease (N-ERD), imunodefisiensi, LPR, variasi anatomi hidung, mikrobiologi, gangguan silier, rokok, polusi, Obstructive sleep apnoea (OSA), syndrom metabolik dan obesitas, defisiensi Vitamin D (VD3) dan alkohol. Referensi: - W.J. Fokkens VJL, C. Hopkins, P.W. Hellings, R. Kern, S. Reitsma, et al. Epidemiology, predisposing factors, pathophysiology, and diagnosis

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 13 of CRS. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. 582020. p. 115-204. 5) Diagnosis RSK Primer RSK (rinosinusitis kronis) adalah peradangan mukosa sinonasal yang terjadi lebih dari dan/atau sama dengan 12 minggu. Kriteria diagnosis berdasarkan EPOS 2020 yaitu dari: Anamnesis: bila terdapat dua atau lebih gejala: - salah satu diantaranya harus ada hidung tersumbat / obstruksi / kongesti atau pilek (sekret hidung anterior / posterior), disertai - nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah - penurunan / hilangnya penghidu (pada dewasa) atau batuk (pada anak) yang berlangsung ≥ 12 minggu. Gejala ini dinilai dengan menyertakan skor VAS untuk mengetahui progresifitas atau evaluasi pasca terapi. Anamnesis gejala alergi (seperti rinorea, hidung gatal, mata gatal dan berair) harus selalu ditanyakan. Etiologi lain riwayat sakit gigi, riwayat LPR, riwayat tumor hidung dan riwayat trauma hidung. Serta ditemukan berdasarkan pemeriksaan nasoendoskopi yaitu - nasal polip dan/atau - sekret mukopurulen yang berasal dari meatus media dan/atau - mukosa edema/obstruksi di meatus media dan/atau berdasarkan pemeriksaan CT-scan ditemukan: - perubahan CT scan di kompleks ostiomeatal dan/atau sinus (Penebalan minimal, yang melibatkan hanya 1 atau 2 dinding dan tidak di area ostum bukan merupakan rinosinusitis). Berdasarkan keterlibatan anatomi, RSK primer dibedakan menjadi terlokalisir (unilateral) atau difus (bilateral), sedangkan berdasarkan endotipe dapat berupa tipe 2 dan non tipe 2. Endotipe tipe 2 merujuk pada kelainan tipe eosinofilik yang diinduksi oleh sitokin Th2 sedangkan non tipe 2 merupakan kelainan selain tipe eosinofilik, bisa diperantarai oleh Th1 atau Th17. Contoh fenotipe atau gambaran klinis RSK primer unilateral tipe 2

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 14 adalah rinosinusitis alergi jamur (RSAJ), sementara untuk non-tipe 2 berupa sinusitis terisolasi. Pada RSK difus, fenotipe klinisnya secara garis besar dibagi menjadi RSK eosinofilik dan RSK non eosinofilik tergantung banyaknya jumlah eosinofil pada pemeriksaan histologi, dikatakan tipe eosinofilik bila jumlah eosinofil sebanyak 10/hpf atau lebih tinggi (angka/high powered field yang disepakati dewan pengawas EPOS). Contoh fenotipe atau gambaran klinis dari RSK primer difus tipe 2 dapat berupa RSK dengan polip/RSK eosinofilik, RSAJ, atau Central Compartment Allergic Disease (CCAD). Tabel karakteristik Rinosinusitis non type 2 dan type 2 (sumber skema penatalaksanaan pada RSK difus) 2 Non Type 2 Type 2 Anamnesis • Keluhan utama: o Pilek o Nyeri wajah • Jarang asma • Jarang atopy Anamnesis • Keluhan utama: o Hilangnya penghidu o Hidung buntu • Asma dan atau N-ERD • Atopy Nasal endoskopi: purulen Nasal endoskopi: polip, mucin eosinofilik Lab: IgE normal Eosinofilia (-) Lab: IgE meningkat Eosinofilia Referensi: 1. Grayson JW, Cavada, M, Harvey RJ. Clinically relevant phenotypes in chronic rhinosinusitis. J Otol Head and Neck Surg. 2019; 48: 1-10. https://doi.org/10.1186/s40463-019-0350-y. 2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reltsma S, et al. European Position Paper o Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-30; 205-317. 3. Barshak MB, Durand ML. The Role of Infection and Antibiotics in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017. 2; 36- 42. 4. Veloso-Tales R, Cerejeira R. Endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps: Clinical outcome and predictive factors of recurrence. Am J Rhinol Allergy. 2017. 31. 1: 56-62.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 15 5. Calus L, Van-Bruaene N, Bosteels C, Dejonckheere S, Van-Zele T, Holtappels G, Bachert C, Gevaert P. Twelve-year follow-up study after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Clin Transaltional Allergy. 2019. 9.30: 1-11. 6. Cho SH, Ledford D, Lockey, RF. Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020. 8.5; 1559-1564. doi: 10.1016/j.jaip. 2020.02.020 7. Seredyka-Burduk M, Burduk PK, Wierzchowska M, Kaluzny B, Malukiewicz G. Ophthalmic complications of endoscopic sinus surgery. Braz J Otorhinolaryngol. 2017. 83:318-23. 8. Hopkins C, Surda P, Bast F, Hettige R, Walker A, Hellings PW. Prevention of chronic rhinosinusitis. Rhinol J. 2018;56: 1-9. doi:10.4193/rhin17.027 6) Tatalaksana RSK primer Berupa pemberian medikamentosa yang tepat, keputusan penanganan tindakan atau operatif. Prosedur penatalaksanaan Rinosinusitis Kronis primer berdasarkan panduan EPOS 2020. Penatalaksanaan mencakup : - Medikamentosa AMT (Appropriate Medical Therapy) - Operatif - Kewaspadaan terhadap tanda-tanda komplikasi (alarm symptoms) EPOS 2020 membahas manajemen RSK dewasa dan anak dengan hasil penelitian beberapa macam terapi medikamentosa dan pembedahan dari persiapan, tehnik, hingga terapi pasca operatif lengkap dengan level evidence nya. i. Medikamentosa 1,2 Tujuan dari penanganan RSK primer adalah untuk mengobati apa yang menjadi penyebab gangguan inflamasi yang mendasarinya dengan memberikan obat anti-inflamasi dengan efek samping sistemik yang minimal, hal ini disebut Appropriate Medical Therapy (AMT). 1 Medikamentosa RSK Primer adalah sebagai berikut:

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 16 ● Kortikosteroid: merupakan terapi medikamentosa lini pertama pada rinosinusitis kronis - Intranasal: terdapat bukti yang sangat kuat penggunaan kortikosteroid intranasal jangka panjang aman dan efektif terhadap RSK. - Sistemik: digunakan bersamaan dengan kortikosteroid intranasal. Pemakaian jangka pendek (7-21 hari), terutama pada pasien yang tidak terkontrol ● Antibiotika: sesuai indikasi Digunakan untuk mengurangi jumlah bakteri dan mengobati eksaserbasi akut 3 . Berdasarkan hasil kultur dan resistensi. Jenis antibiotika yang digunakan adalah antibiotika spektrum luas antara lain: a. Amoksisilin dengan penambahan asam klavulanat b. Sefalosporin: cefuroxime, cefaclor, cefixime c. Florokuinolon: ciprofloksasin d. Makrolid: eritromisin, klaritromisin, azitromisin e. Klindamisin f. Metronidazole ● Irigasi/cuci hidung (nasal irrigation/rinsing) menggunakan larutan NaCl fisiologis (setara) : merupakan aspek penting dalam penatalaksanaan rinosinusitis kronis. Secara mekanik membersihkan mukus, krusta, debris dan alergen, memperbaiki klirens mukosiliar, meningkatkan aktifitas silia, mengganggu (disruption) serta mengeluarkan antigen, biofilm dan mediator inflamasi, dan meningkatkan hidrasi lapisan sol (sol layer). EPOS 2020 merekemondasikan larutan isotonik seperti ringer laktat untuk cuci hidung. ● Terapi suportif/simtomatis ● Terapi untuk faktor predisposisi

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 17 ● Antihistamin: oral dan topikal: diberikan hanya pada pasien dengan rinitis alergi ● Anti-leukotrien (Montelukast): bukti masih sedikit ● Dekongestan topikal: mengurangi edema mukosa melalui efek vasokonstriksi. Hati-hati pemakaian jangka panjang menyebabkan rinitis medikamentosa. ● Anti-IgE (Omalizumab): merupakan terapi biologis yang menjanjikan untuk RSK ● Anti-IL5 (Mepolizumab): pada pasien RSK dengan polip yang memenuhi kriteria ● terapi dengan antibodi monoklonal. ● Anti-IL14/IL13 (Dupilumab): pada pasien RSK dengan polip yang memenuhi kriteria terapi dengan antibodi monoklonal. ● Probiotik: bukti masih lemah ● Muco-active drugs: ekspektoran, mukoregulator (carbocisteine dan anti kolinergik), mukolitik (N-asetilsistein, erdosteine), mukokinetik (bronkodilator dan surfaktan): data masih sedikit. ● Herbal: efikasi dan keamanan belum jelas Evaluasi Keberhasilan tatalaksana medikamentosa (control – uncontrolled) Tujuan utama pengobatan penyakit kronis adalah untuk mencapai dan mempertahankan kondisi terkontrol, yang dapat didefinisikan sebagai kondisi di mana pasien tidak memiliki gejala, atau gejalanya tidak memengaruhi kualitas hidup (kualitas hidup) Berikut tabel penilaian klinis pasien RSK yang dapat dijadikan acuan untuk menentukan kondisi pasien terkontrol, sebagian terkontrol atau tidak terkontrol.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 18 Tabel penilaian kontrol klinis RSK Referensi : - W.J. Fokkens VJL, C. Hopkins, P.W. Hellings, R. Kern, S. Reitsma, et al. Management of chronic rhinosinusitis in adults. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. 582020. p. 205-348. ii. Pembedahan Pembedahan dilakukan pada pasien RSK dengan komplikasi atau RSK dengan atau tanpa polip yang telah menjalani AMT (adequate medical therapy) dengan skor CT Lund-Mackay >/= 1 atau skor total SNOT-22 >/= 20. 2 Pembedahan sinus dengan endoskopi dapat berupa polipektomi, full fess, extended, radikal dan fungsional. (hal 35) Pembedahan bertujuan merestitusi kondisi fisiologis meskipun tidak sempurna tetapi harus memenuhi kriteria berikut menciptakan rongga sinus yang menggabungkan ostium alami, membuat ventilasi sinus yang baik, memfasilitasi pembersihan mukosiliar dan memfasilitasi pemberian terapi topikal. ● Pembedahan sinus endoskopi

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 19 - Merupakan terapi efektif pada RSK apabila terapi medikamentosa tidak efektif. Perlu dicatat bahwa pembedahan tetap diikuti terapi medikamentosa untuk memperoleh perbaikan yang signifikan. Tindakan pembedahan tidak hanya meringankan gejala penyakit, tetapi juga meningkatkan efektivitas obat pasca operasi . ● Pembedahan Eksternal - Caldwell-Luc atau antrostomi radikal sudah jarang dilakukan pada kasus-kasus peradangan karena sudah digantikan oleh pembedahan sinus endoskopi. Komplikasi Bedah Sinus Endoskopi: Grade I : Trauma pada lamina papirasea dan lemak orbita, epistaksis Grade II : Trauma pada duktus nasolakrimalis, Kebocoran CSF Grade III : - Trauma rektus medialis - Perdarahan retrobulbar - Tauma langsung terhadap nervus optikus - Trauma terhadap arteri karotis interna Komplikasi kronis: Sinekia, terbentuknya mukosil Referensi: 1. Beswick DM, Mace JC, Soler ZM, et al. Appropriateness criteria predict outcomes for sinus surgery and may aid in future patient selection. Laryngoscope. 2018. 128:2448-54. 2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins c, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. Management of chronic rhinosinusitis in adults. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. 582020. p. 205-348. 3. Capoccioni GM, Sprekelsen MB, Alobid I. Anatomy of the lateral nasal wall and the paranasal sinuses. In: Sprekelsen MB, Alobid I, editor. Endoscopic approaches to the paranasal sinuses and skull base: Thieme Publishers; 2017. p. 22-35.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 20 4. Chiu AG, Palmer JN. Maxillary antrostomy. In: Palmer JN, Chiu AG, Adappa ND, editor. Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2013. p. 65-74. 5. Reed J, Adappa ND, Palmer JN, Chiu AG. Partial and complete ethmoidectomy. In: Palmer JN, Chiu AG, Adappa ND, editor. Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2013. p. 75-84. 6. Wormald PJ. Uncinectomy and middle meatal antrostomy including canine fossa puncture. Endoscopic sinus surgery anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique. Fourth ed. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.; 2018. p. 33-51. 7. Kennedy DW, Lee JM. Paranasal Sinuses: Embryology, Anatomy, Endoscopic Diagnosis, and Treatment. In: Chan Y, Goddard JC, editor. KJ Lee’s essential otolaringology head & neck surgery. Eleventh ed: McGraw-Hill Education; 2016. p. 478-80. 8. Ryan MW. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis. In: Johnson JT, Rosen CA, editor. Bailey's head & neck surgery otolaryngology Volume one. Pittsburgh Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 525-33. 9. Chandra RK, Conley DB, Kern RC. Nasal polyposis. In: Kennedy DW, Hwang PH, editor. Rhinology diseases of the nose, sinuses, and skull base. New York: Thieme Medical Publishers; 2012. p. 182-93. 10. Stankiewicz JA, Welch KC. Complications of sinus surgery. In: Johnson JT, Rosen CA, editor. Bailey's head & neck surgery otolaryngology Volume one. Pittsburgh Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 638-61.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 21 7) Komplikasi RSK EPOS 2020 juga menjelaskan gejala yang perlu diperhatikan (alarm symptoms) untuk mendetekasi adanya komplikasi RSK yaitu edem/eritema periorbital, perubahan posisi bola mata, pandangan ganda, ophthalmoplegia, penurunan visus, nyeri kepala hebat, bengkak di daerah frontal, gejala sepsis, gejala meningitis, gejala neurologis, gejala yang unilateral, perdarahan, krusta dan kakosmia. a) Komplikasi Orbita Chandler dkk, mengklasifikasikan komplikasi orbital menjadi 5 kelompok: 1. Selulitis Preseptal 2. Selulitis Orbita 3. Abses Subperiosteal 4. Abses Orbita 5. Trombosis sinus kavernosus b) Komplikasi Intrakranial Komplikasi Intrakranial: 1. Meningitis 2. Abses Epidural 3. Abses Subdural 4. Abses Intraserebral 5. Tromboplebhitis venous c) Komplikasi Tulang Osteomielitis dari os frontal merupakan komplikasi ke tulang dari sinusitis frontal, dikenal sebagai “Pott puffy tumor”, karena terdapat pengumpulan pus di area subperiosteal area frontal. Penatalaksanaan berupa pemberian antibiotik intravena dan drainase abses disertai pembuangan tulang yang terinfeksi. d) Komplikasi lain yang sangat jarang terjadi: abses glandula lakrimalis, perforasi septum nasi, hilangnya lapangan pandang, mukokel/mukopiokel, septikemia.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 22 Tatalaksana komplikasi RSK sebagai berikut. TABEL TATALAKSANA KOMPLIKASI RINOSINUSITIS KE ORBITA Komplikasi Orbita Temuan Klinis Terapi Selulitis Preseptal Edema dan eritema palpebral Otot otot Ekstra Okular intak Penglihatan normal Medikamentosa (Drainage dari Abses Sekunder, Jarang) Selulitis Orbital Edema Orbital difus ± Gangguan Otot Ekstra Okular Biasanya Penglihatan normal Medikamentosa ± drainage sinus Abses Subperiosteal Edema, eritema palpebra, dan proptosis Gangguan Otot Ekstra Okular Biasanya Penglihatan normal, terutama pada kasus abses kecil Perubahan visus dengan abses yang membesar Medikamentosa ± drainage sinus Medikamentosa ± drainage abses Abses orbital Eksoftalmus berat, ekimosis Oftalmoplegia, sering Gangguan Penglihatan,sering Medikamentosa Drainage sinus, sering Drainage abses, biasanya Tromboflebitis Sinus Kavernosus Nyeri orbital bilateral, kemosis, proptosis Oftalmoplegia N. III, IV, V1, V2, V3, VI dapat terkena Drainage sinus,sering ± antikoagulan (kontroversial) Dialihbahasakan dari tabel 38.1 (1)

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 23 TABEL TATALAKSANA KOMPLIKASI RINOSINUSITIS KE INTRAKRANIAL Komplikasi Intrakranial Asal Sinus Proses Penyakit & Terapi Meningitis Sinus Etmoid Peningkatan insidensi sekuele neurologik Sinus Sfenoid Medikamentosa Abses Epidural Sinus Frontal Medikamentosa agresif, Drainage dari abses Drainage sinus, biasanya bila klinis stabil Abses Subdural Sinus Frontal Morbiditas dan mortalitas neurologi tertinggi Medikamentosa agresif (biasanya steroid dan antikonvulsan) Drainase abses Drainase sinus, bila klinis stabil Abses intraserebral Sinus Frontal (jarang: sinus etmoid, sinus sphenoid) Peningkatan Morbiditas dan mortalitas neurologi, biasanya lobus frontal Medikamentosa agresif (biasanya steroid dan antikonvulsan) Drainase abses, biasanya Drainage abses, saat klinis stabil Tromboflebitis Sinus Frontal Medikamentosa agresif (biasanya steroid dan antikonvulsan) Antikoagulan masih kontroversi Drainase Dialihbahasakan dari tabel 38.3 (1) Referensi: 1. Giannoni CM. Complications of Rhinosinusitis. In: Johnson JT, Rosen CA, editor. Bailey's head & neck surgery otolaryngology Volume one. Pittsburgh Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 573-85. 2. Witterick IJ, Vescan AD. Complications of rhinosinusitis. In: Kennedy DW, Hwang PH, editor. Rhinology diseases of the nose, sinuses, and skull base. New York: Thieme Medical Publishers; 2012. p. 261-70. 3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins c, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. Management of chronic rhinosinusitis in adults. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. 582020. p. 205-348

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 24 8) Edukasi pada RSK Primer Pencegahan dibagi menjadi primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer bertujuan untuk mengurangi kejadian penyakit dengan mengurangi paparan faktor risiko atau pemicu. RSK adalah penyakit heterogen, dimana peradangan, disfungsi mukosiliar dan perubahan dalam komunitas mikroba saling berinteraksi dan memberikan pengaruh yang berbeda dalam menimbulkan penyakit. Pekerjaan dan faktor lingkungan, terutama paparan asap tembakau, semakin penting dalam pencegahan primer termasuk efek pemanasan global. Penyakit penyerta seperti alergi, asma dan GERD harusnya dipertimbangkan. Faktor genetik dan mikrobiologi akan menjadi faktor penting yang harus dipertimbangkan. Pencegahan sekunder dititikberatkan pada diagnosis dini dan pemilihan terapi optimal yang dapat mencegah eksaserbasi. Mengoptimalkan terapi medikamentosa dan pertimbangan waktu dan jenis operasi dapat memberikan hasil yang lebih baik. Pencegahan tersier ditujukan terhadap pengawasan pengobatan yang sedang diberikan, teknik dan kepatuhan terhadap pengobatan harus diperhatikan. Perkembangan dalam aplikasi digital kesehatan dapat mendorong pasien untuk melakukan manajemen mandiri dan meningkatkan kepatuhan. Pada dasarnya, pengobatan yang diberikan harus memiliki manfaat yang melebihi dari risiko yang ditimbulkan. Pencegahan rekurensi RSK juga merupakan hal yang penting. Penggunaan kortikosteroid intranasal pasca pembedahan terbukti memperbaiki skor pasca bedah endoskopik pada semua pasien dengan RSK dan pada pasien RSK dengan polip terbukti mengurangi angka rekurensi. Referensi: - Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins c, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. Management of chronic rhinosinusitis in adults. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. 582020. p. 205-348

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 25 H. ALGORITMA Panduan tatalaksana RSK primer berdasarkan EPOS 2020 CRS: chronic rhinosinusitis; CT : computed tomography; INC: intranasal corticosteroid spray; OTC: over-the counter

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 26 AMT: appropriate medical therapy; ATAD: aspirin treatment after desensitisation; CRS: chronic rhinosinusitis; CT: computed tomography; FESS: functional endoscopic sinus surgery; INC: intranasal corticosteroid spray; MRI: magnetic resonance imaging; NE: nasal endoscopy; NERD: NSAID-exacerbated respiratory disease; OCS: oral corticosteroid; SPT: skin prick test

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 27 I. EVALUASI 1) Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas: ● Anatomi, fisiologi dan histologi hidung dan sinus paranasal ● Etiologi, faktor predisposisi dan patofisiologi rinosinusitis ● Diagnosis rinosinusitis ● Penatalaksanaan rinosinusitis ● Komplikasi rinosinusitis 2) Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3) Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (Peer Assisted Learning) atau SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metoda bedside teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: - Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. - Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien. - Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien)

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 28 4) Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5) Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6) Pendidik / fasilitator: - Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir). - Penjelasan lisan dari peserta didik / diskusi. - Kriteria penilaian keseluruhan: cakap / tidak cakap / lalai. 7) Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8) Pencapaian pembelajaran: - Ujian akhir OSCE (K, P, A), dilakukan pada tahapan THT dasar oleh Kolegium Ilmu THT. - Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan. - Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT lanjut oleh Kolegium Ilmu THT. J. DAFTAR TILIK INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 1) DAFTAR TILIK POLIPEKTOMI ENDOSKOPI SEDERHANA Berikan penilaian kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut ini: KEGIATAN PENILAIAN I. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN 0 1 2 3 1. Informed Consent 2. Tujuan tindakan: mengatasi obstruksi mekanik, membebaskan aliran udara melalui koana, dan memperluas area kontak mukosa rongga hidung pada penggunaan steroid topikal intanasal 3. Rencana tindakan dalam anestesi umum/anestesi lokal 4. Persiapkan peralatan: 5. Teleskop 4 mm 0 derajat, head camera, light source, light source cable, monitor, alcohol swab, gunting septum, forceps Blekesley lurus, forceps cutting lurus, ujung penghisap metal, pompa

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 29 penghisap II. PERSIAPAN PROSEDUR TINDAKAN 1. Cuci tangan 2. Tindakan asepsis dan antisepsis (bila tindakan dalam anestesi umum) 3. Rongga hidung pasien ditampon dengan kapas yang dibahasi dengan Adrenalin 1/5000 dan Xylocaine Gel selama minimal 30 menit III. PROSEDUR TINDAKAN 1. Endoskop dipegang dengan jejari tangan kiri 2. Pinset bayonet dipegang dengan jejari tangan kanan 3. Tampon diangkat dari dalam rongga hidung menggunakan pinset dengan bantuan nasoendoskopi 4. Identifikasi pangkal, tangkai, dan asal polip 5. Gunting lurus atau forceps potong lurus dipegang dengan jejari tangan kanan 6. Potong polip pada pangkal, tangkai, atau asal polip 7. Polip dikeluarkan melalui rongga hidung menggunakan forceps Blekesley lurus 8. Lakukan pemotongan seluruh polip hingga koana tidak tertutup polip 9. Perdarahan dihisap dengan ujung penghisap 10. Sumber perdarahan ditampon dengan kapas yang dibasahi Adrenalin 1/500 dan Xylocaine Gel selama 30 menit sampai 1 jam 11. Tampon diangkat, evaluasi perdarahan 12. Tindakan selesai III. PASCA TINDAKAN 1. Kirim jaringan polip untuk pemeriksaan histopatologi ke Patologi Anatomi 2. Informasikan hasil tindakan 3. Instruksi pasca tindakan: pemberian antiobiotik dan analgetik Catatan Penilaian 0 = apabila peserta tidak melakukan tugasnya 1 = apabila peserta hanya melakukan tugasnya sebagian 2 = apabila peserta melakukan tugasnya seluruhnya, tetapi kurang terstruktur 3 =apabila peserta melakukan tugas seluruhnya dengan terstruktur dan sistematis 2) DAFTAR TILIK BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL A. UNSINEKTOMI B. ANTROSTOMI MEATUS MEDIUS C. ETHMOIDEKTOMI

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 30 DAFTAR TILIK BEDAH SINUS ENDOSKOPIK: UNSINEKTOMI No Prosedur Skala Penilaian 0 1 2 3 1. Inspeksi: Perhatikan rongga meatus medius. Lakukan luksasi konka media ke medial dengan resparatorium 2. Identifikasi Setelah rongga meatus media terbuka, pelajari dan identifikasi anatomi kompleks osteomeatal (KOM) yaitu - Prosesus unsinatus (PU) di sebelah lateral - Bula etmoid (BE) di belakang (inferomedial) - Konka media (KM) di medial - Resesus frontal di superior Perhatikan celah antara PU dan BE yang membentuk Hiatus semilunaris. Perhatikan adanya ostium asesorius. 3. Palpasi Raba PU secara keseluruhan dan coba gerakkan dengan resparatorium atau osteum seeker. Selanjutnya arahkan teleskop ke ketiak KM: - Palpasi perlekatan PU di superior, perhatikan celah antara PU dan perlekatan KM seringkali tampak pembukaan kearah sinus frontalis, yang terletak di sebelah medial PU atau pada ujung superior hiatus semulunaris, tampak jelas dengan teleskop 30 0 . Pembukaan sinus frontal dapat di sebelah medial dan lateral PU (tergantung perlekatan superior PU). 4. Insisi - Insisi unsinektomi atau infundibulotomi dilakukan dengan pisau sabit (sickle knife), dimulai dari ujung atas perlekatan konka media pada dinding lateral hidung, insisi ke arah inferior menyusuri batas depan PU, selanjutnya ke posterior sejajar batas bawah KM. - Insisi dilakukan seperti menggergaji. - Insisi dapat pula dimulai pada 1/3 atas, ke bawah, kemudian kembali ke atas. Perhatikan bahwa insisi harus memotong mukosa dan tulang tipis PU. 5. Setelah insisi infundibulotomi, PU diluksasi ke medial dengan resparatorium sehingga rongga infundibulum terbuka. Perlekatan atas dan bawah PU segera dilepas. Cara melepas PU: PU sisi kiri dipegang di ujung superior dengan cunam Blakesley lurus, putar berlawanan jarum jam dan dorong ke posterior hingga lepas. Hal serupa dilakukan di perlekatan bawah PU.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 31 Catatan 0 = apabila peserta tidak melakukan tugasnya 1 = apabila peserta hanya melakukan tugasnya sebagian 2 = apabila peserta melakukan tugasnya seluruhnya, tetapi kurang terstruktur 3 = apabila peserta melakukan tugas seluruhnya dengan terstruktur dan sistematis DAFTAR TILIK BEDAH SINUS ENDOSKOPIK: ANTROSTOMI MEATUS MEDIUS No Prosedur Skala Penilaian 0 1 2 3 1. Identifikasi Gunakan teleskop 30º untuk mencari ostium. Identifikasi ostium: lokasi ostium adalah pada pertemuan aspek antero – superiordengan postero – inferior PU (atau di sisi antero – inferior infundibulum, di depan Bula Etmoid ) Jika tidak tampak, coba palpasi dengan kuret J atau ostium seeker. 2. Evaluasi Ostium - Setelah ostium tampak, perhatikan bentuk dan besarnya, apakah perlu diperlebar. - Kenali fontanel anterior dan fontanel posterior, yaitu dinding medial sinus maksilaris di sisi anterior dan posterior ostium yang tidak mengandung tulang. - Bila ada ostium asesori, akan tampak di area ini. 3. Pelebaran Ostium Tidak rutin dikerjakan. Jika perlu dilebarkan, jangan ke semua arah, dapat ke 1 dan 2 arah dari di bawah ini: - Ke anterior memotong fontanel anterior menggunakan cunam backbiting (hati – hati kena duktus lakrimalis) - Ke posterior memotong fontanel posterior menggunakan gunting atau cunam Blakesley / Cutting Forceps yang lurus, bibir atas Cunam masukkan ke sisi dalam ostium (hati-hati arteri sfenopalatina) - Luksasi dinding bawah ostium ke medial (cara Wormald), lepaskan unsur tulang sehingga tinggal mukosa sinus yang selanjutnya digelambirkan ke rongga hidung. Cara ini mencegah penutupan kembali ostium dan mempertahankan fungsi mukosilier sinus. 4. Evaluasi Antrum - Selanjutnya isi antrum di evaluasi dengan teleskop 30º (dan 70º). Perhatikan kondisi mukosa, adakah polip, kista dll. - Mungkin tampak kanal jalan arteri dan nervus infraorbitalis di atap antrum. Catatan 0 = apabila peserta tidak melakukan tugasnya 1 = apabila peserta hanya melakukan tugasnya sebagian

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 32 2 = apabila peserta melakukan tugasnya seluruhnya, tetapi kurang terstruktur 3 = apabila peserta melakukan tugas seluruhnya dengan terstruktur dan sistematis DAFTAR TILIK BEDAH SINUS ENDOSKOPI: ETHMOIDEKTOMI No Prosedur Skala Penilaian 0 1 2 3 1. PENGANGKATAN BULA ETHMOID (BE) A. Penetrasi Bula Ethmoid Dinding depan BE ditembus dibagian inferior dan medial dengan ujung cunam Blakesley. 2. B. Pengangkatan Bula Dinding anterior bula diangkat dengan cunam Blakesley bersudut. 3. C. Identifikasi Lamina Basalis (LB) Adanya sinus lateralis dibelakang BE dapat diketahui dengan meraba adanya celah di belakang BE, jika ada rongga berarti ada sinus lateralis, dan BE dapat diangkat seluruhnya (in toto) menggunakan cunam Blakesley bersudut. 4. MENEMBUS LAMINA BASALIS DAN IDENTIFIKASI DASAR OTAK DI SINUS ETHMOID POSTERIOR A. Penetrasi Lamina Basalis (LB) Untuk mencapai sinus etmoid posterior, lamina basalis ditembus dengan Blakesley lurus/tip suction dibagian infero-medial. Selanjutnya sisa LB diangkat, sehingga pandangan ke dalam sinus etmoid posterior dapat dilakukan. B. Identifikasi dasar otak (atap sinus etmoid posterior) 5. ETHMOIDEKTOMI RETROGADE A. Diseksi sel-sel etmoid posterior Partisi sel-sel posterior dibersihkan secara hati-hati dengan cunam Blakesley bersudut, perhatikan bahwa sel-sel etmoid posterior lebih besar dari sel-sel etmoid anterior. Diseksi dilakukan dari posterior ke etmoid anterior dengan panduan jejas sebagai berikut: ● Sebelah atas adalah dasar otak ● Sebelah lateral adalah lamina papirasea ● Sebelah medial adalah konka media – konka superior (identifikasi konka superior) ● Sebelah belakang (medial bawah) adalah dinding depan sinus sphenoid Bersihkan partisi sel-sel etmoid posterior yang melekat pada lamina papirasea secara hati-hati dengan Blakesley bersudut atau kuret J (arah tip vertikal). 7. B. Evaluasi sel ethmoid paling posterior Sel ethmoid posterior khas berbentuk prisma segitiga dengan dasar menghadap ke teleskop dan puncak di daerah superolateral.

Modul II.4 – Rinosinusitis Kronik Primer 33 Jika sel etmoid posterior ini sangat berkembang (sel Onodi)nervus optikus dan a. karotis interna dapat tampak sebagai tonjolan di dinding superolateral. Sel Onodi berbentuk segitiga dengan dindingnya adalah: dinding anterior sphenoid, dasar otak, dan dinding media orbita. 8. C. Diseksi retrogade ke etmoid anterior Setelah etmoid posterior, diseksi dilanjutkan ke anterior dengan mengangkat partisi intersel ethmoid secara hati-hati. Cara diseksi yang aman adalah melakukan palpasi bagian belakang tiap septa dengan ujung cunam Blakesley bersudut sebelum diangkat. Perhatikan batas-batas diseksi: ● Batas lateral: lamina papirasea, bersihkan dengan hati-hati. ● Batas superior: dasar otak, tebal bagian medial dasar otak adalah 1/10 tebal bagian lateralnya dan merupakan paling tipis. ● Batas medial: konka medial 9. Identifikasi atap etmoid (Dome of etmoid = Fovea etmidalis) Setelah partisi-partisi sel dibersihkan bagian atap etmoid bagian atap ethmoid berbentuk cungkup (dome) dapat diidentifikasi. 10. Identifikasi a. etmoid anterior Ia berada dalam kanal tulang horizontal yang terletak antara dome dan resessus frontal. Seringkali ia tidak tertutup tulang. Arteri ini disertai n. Etmoid anterior dan seringkali jalannya berubah agak miring. 11. Identifikasi a. etmoid posterior Ia berada dalam kanal horizintal yang terletak di atap sinus ethmoid posterior. 12. Identifikasi dinding depan sinus sphenoid Dinding tampak kebiruan dan agak menonjol. Perhatikan bagaimana dasar otak menurun pada perjalanannya dari posterior ke anterior. Catatan 0 = apabila peserta tidak melakukan tugasnya 1 = apabila peserta hanya melakukan tugasnya sebagian 2 = apabila peserta melakukan tugasnya seluruhnya, tetapi kurang terstruktur 3 = apabila peserta melakukan tugas seluruhnya dengan terstruktur dan sistematis Referensi: - Simmen, D. (Daniel). Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications, Georg Thieme Verlag, 2005

MODUL UTAMA RINOLOGI MODUL II.5 RINOSINUSITIS KRONIK SEKUNDER EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN ............................................................................................ 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN .......................................................................... 1 C. KOMPETENSI ................................................................................................. 2 D. WAKTU ........................................................................................................... 3 E. BUKU ACUAN ................................................................................................ 3 F. METODE PEMBELAJARAN ......................................................................... 3 G. MATERI BAKU............................................................................................... 4 H. EVALUASI ...................................................................................................... 7 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR ....................... 8

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 1 MODUL NO. II.5 RINOLOGI: RINOSINUSITIS KRONIK SEKUNDER A. PENDAHULUAN Rinosinusitis adalah inflamasi pada mukosa hidung dan sinus paranasal, yang ditandai dengan gejala hidung tersumbat/obstruksi/kongesti, adanya sekret hidung (baik dari anterior maupun posterior nasal drip); disertai gejala nyeri wajah spontan/pada penekanan di daerah sinus dan berkurangnya/hilangnya penciuman. Temuan endoskopik pada rinosinusitis dapat berupa polip hidung, sekret mukopurelen atau edema/obstruksi mukosa primer pada meatus media, Gambaran tomografi computer (CT-scan) rinosinusitis ditemukan penebalan mukosa pada kompleks osteomeatal dan atau sinus. Rinosinusitis Kronik (RSK). RSK dibagi menjadi primer dan sekunder. Berdasarkan anatomi RSK sekunder dikelompokan menjadi lokal (unilateral) dan difus (bilateral). RSK disebut sekunder bila proses inflamasi utamanya terjadi bukan pada saluran nafas atas. Untuk RSK sekunder yang bersifat lokal terdiri dari odontogenik, fungus ball, dan tumor. RSK sekunder difus dikelompokan berdasarkan mekanikal (PCD; primary ciliary dyskinesia dan CF; cystic fibrosis), berdasarkan tipe inflamasi (GPA; granulomatosis with polyangiitis / Wagener disease dan EGPA; eosinophilic granulomatosis with polyangiitis), dan berdasarkan imunitas (imunodefisiensi). B. TUJUAN PEMBELAJARAN 1) Tujuan Umum Setelah peserta didik menyelesaikan modul rinosinusitis kronik sekunder, diharapkan mencapai tingkat kompetensi 4 dalam mendiagnosis dan tatalaksana rinosinusitis sekunder secara mandiri dan mampu merujuk yang didasari oleh kaidah etik kedokteran dan profesionalisme seorang dokter, serta mampu mengembangkan penelitian.

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 2 2) Tujuan Khusus 1. Mampu menjelaskan klasifikasi rinosinusitis sekunder 2. Mampu menjelaskan etiologi, faktor risiko, patofisiologi patogenesis terjadinya rinosinusitis sekunder 3. Mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding rinosinusitis sekunder terlokalisir seperti rinosinusitis odontogenik, rinosinusitis jamur atau tumor berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. 4. Mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding rinosinusitis sekunder bilateral seperti fibrosis kistik, poliangitis granulomatosis, diskinesia siliar primer, granulomatosis eosinofilia, serta rinosinusitis akibat penurunan imunitas berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. 5. Mampu menatalaksana terapi medikamentosa dan pembedahan (jika ada) pada kasus rinosinusitis sekunder 6. Mampu melakukan tindakan antrostomi intranasal berupa irigasi sinus maksilaris dan prosedur Caldwell Luc/ CWL (pendekatan sublabial) 7. Mampu mengenali komplikasi rhinosinusitis sekunder, menentukan terapi awal dan memutuskan untuk melakukan rujukan ke spesialis/tingkat pelayanan yang lebih tinggi dan relevan 8. Mampu melakukan kerjasama dengan disiplin ilmu lain yang terkait C. KOMPETENSI Kompetensi kemampuan klinis Rinosinusitis kronis sekunder: 3.1 Tingkat Kemampuan Klinis 4 yaitu : Mampu membuat diagnosis klinik Rinosinusitis kronis sekunder berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta dapat memutuskan dan mampu menangani secara mandiri hingga tuntas. 3.2 Keterampilan Klinis/Kemampuan untuk tindakan/prosedur Kompetensi Ketrampilan Klinis Rinosinusitis kronis sekunder: Tingkat Keterampilan Klinis 4 (Mampu melakukan secara mandiri) Lulusan dokter spesialis memiliki kemampuan keterampilan ini (baik konsep, teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 3 sebagainya). Selama pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan keterampilan ini, dan pernah menerapkan keterampilan ini beberapa kali di bawah supervisi serta memiliki pengalaman untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ini dalam konteks praktik dokter spesialis secara mandiri. Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan mempunyai ketrampilan klinis Rinosinusitis kronis sekunder berupa: 1. Antrostomi dan irigasi sinus maksilaris (disertai sinuskopi) 2. Prosedur Caldwell Luc D. WAKTU Sesi dalam kelas : 1x50 menit Sesi dengan fasilitas pembimbing : 1x 50 menit Sesi praktek : E. BUKU ACUAN a) Bailey b) Buku Anatomi F. METODE PEMBELAJARAN No Tujuan pembelajaran Metode Pembelajaran 1. Mampu menjelaskan klasifikasi rinosinusitis sekunder - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi kasus 2. Mampu menjelaskan etiologi, faktor risiko, patofisiologi patogenesis terjadinya rinosinusitis sekunder - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus 3. Mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding rinosinusitis sekunder terlokalisir seperti rinosinusitis odontogenik, rinosinusitis jamur atau tumor berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus 4. Mampu membuat diagnosis dan diagnosis banding rinosinusitis sekunder bilateral seperti fibrosis kistik, poliangitis granulomatosis, diskinesia siliar primer, granulomatosis eosinofilia, serta rinosinusitis akibat penurunan imunitas berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 4 5. Mampu menatalaksana terapi medikamentosa dan pembedahan (jika ada) pada kasus rinosinusitis sekunder - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus 6. Mampu melakukan tindakan antrostomi intranasal berupa irigasi sinus maksilaris dan prosedur Caldwell Luc/ CWL (pendekatan sublabial) - Bimbingan teknik operasi - Diskusi kelompok - Studi kasus - Praktikum pada kadaver/kepala kambing - Melihat video operasi bersama 7. Mampu mengenali komplikasi rinosinusitis sekunder, menentukan terapi awal dan memutuskan untuk melakukan rujukan ke spesialis/tingkat pelayanan yang lebih tinggi dan relevan - Kuliah interaktif - Diskusi kelompok - Studi Kasus - Melihat video penanganan komplikasi 8. Mampu melakukan kerjasama dengan disiplin ilmu lain yang terkait - Diskusi kelompok - Studi Kasus Sarana dan Alat Bantu Latih : o Kadaver o Kepala Kambing o Model Anatomi (manekin) o Video o Penuntun belajar (learning guide) terlampir Tempat belajar (training setting) : bangsal THTKL, Poliklinik THTKL, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THTKL. G. MATERI BAKU 1. Rinosinusitis kronik sekunder diklasifikasikan menjadi unilateral (lokal) dan bilateral berdasarkan gambaran distribusi anatominya. Kasus unilateral terdiri dari rinosinusitis odontogen, rinosinusitis jamur dan tumor. Pada kasus bilateral diklasifikasikan berdasarkan endotipenya seperti mekanik, inflamasi dan imunitas. Gambaran fenotip yang didasari permasalahan mekanik seperti diskinesia silia primer dan kista fibrosis. Pada kelompok yang didasari inflamasi contohnya adalah granuloma poliangitis dan granulomatosis eosinophilia dengan poliangiitis. Selain itu terdapat kelompok gangguan penurunan imunitas. 1 2. Etiologi, faktor risiko, patofisiologi patogenesis terjadinya rinosinusitis sekunder beragam sesuai dengan diagnosis utamanya. Pada pasien odontogenik

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 5 dikaitkan dengan prosedur ataupun infeksi dari gigi. Infeksi jamur dikaitkan dengan jenis jamur, status imunitas dan penyebarannya. Sedangkan tumor sesuai dengan jenis tumornya. Pada kasus diskinesia primer dan kista fibrosis dikaitkan dengan mutasi genetik yang berdampak pada bersihan mukosiliar. Granuloma poliangitis dan granulomatosis poliangitis merupakan salah satu contoh rinosinusitis sekunder yang dikaitkan dengan proses inflamasi dan autoimun. Selain itu penurunan imunitas dapat dikaikan baik rinosinutis sekunder maupun primer. 1-48 3. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding rinosinusitis sekunder terlokalisir seperti rinosinusitis odontogenik, rinosinusitis jamur atau tumor berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada anamnesis didapatkan keluhan yang bersifat unilateral. Adanya kondisi komorbid yang nyata perlu diperhatikan, seperti: diabetes melitus, status imunocompromised, penyakit paru, kelainan kongenital; yang perlu dikenali untuk penatalaksanaan yang baik. Pada pemeriksaan fisik sekret mukopurulen satu sisi, atau ditemukan black eschar dan adanya tumor dapat dinilai menggunakan endoskopi. Kriteria DeShazo’s untuk menegakan diagnosis sinusitis Bola Jamur. Pemeriksaan organ sekitar untuk menilai adanya komplikasi atau penyebaran seperti komplikasi orbita atau intrakranial diperlukan. Pemeriksaan penunjang seperti kultur mikrobiologi, histopatologi, pencitraan diharapkan mampu menegakan diagnosis rinosinusitis sekunder. 1-12 4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding rinosinusitis sekunder bilateral seperti fibrosis kistik, diskinesia siliar primer, vaskulitis, poliangitis granulomatosis, granulomatosis eosinofilia, serta rinosinusitis akibat penurunan imunitas berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada anamnesis diperoleh keluhan rinosinutis pada kedua hidung. Anamnesis permasalah sistemik lainnya diperlukan untuk kasus ini. Keluhan inflamasi saluran nafas bawah ataupun sistemik lainnya. pemeriksaan fisik adanya proses inflamasi dikedua hidung, gambaran ingus yang kental, krusta, mukosa yang rapuh, granuloma atau destruksi septum dapat terjadi sesuai dengan etiologi dan patogenesisnya. Selain pemeriksaan hidung menggunakan nasoendoskopi, pemeriksaan keadaan sistemik lainnya juga perlu dilakukan. Pemeriksaan fungsi paru, fungsi ginjal sesuai dengan diagnosisnya. Pemeriksaan penunjang

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 6 seperti tes keringat klorida, kultur mikrobiologi, histopatologi, pencitraan, antibodi, genetika seperti ANCA, diharapkan mampu menegakan diagnosis rinosinusitis sekunder. 1,13-48 5. Penatalaksanaan terapi medikamentosa, dan pembedahan jika ada pada kasus rinosinusitis sekunder. Penatalaksanaan sesuai dengan diagnosis yang telah dilakukan. Penggunaan medikamentosa baik yang bersifat mengatasi etiologi maupun yang bersifat mengatasi gejala. Pembedahan dilakukan atas indikasi yang sesuai. Pendekatan pembedahan pun harus disesuaikan dengan diagnosis utama. Tehnik pembedahan yang dipilih sedapat mungkin tetap mempertahankan fungsi hidung. 1-48 6. Mampu melakukan tindakan antrostomi intranasal berupa irigasi sinus maksilaris dan prosedur Caldwell Luc/ CWL (pendekatan sublabial). Definisi fungsi dan irigasi hidung adalah tindakan pembedahan membuat lubang ke sinus maksilaris dengan menembus dinding medialnya pada meatus inferior untuk mediagnosis dan terapi dengan mengeluarkan pus. Indikasi sebagai upaya untuk memvisualisasi sinus maksila dan memfasilitasi pengeluaran pus, terutama pada sinusitis dentogen. Komplikasi yang dapat terjadi seperti: Cedera orbita (hematom orbita, diplopia, atau kebutaan), Emboli udara, Insersi trokar lebih didepan dari dinding depan antrum dan selanjutnya ke jaringan lunak pipi yang dapat mengakibatkan emfisema subkutan, Perdarahan, Perlukaan saluran dan kantong nasolakrimal, Parestesi, Trauma gigi. Definisi Antrotomi Caldwell-Luc adalah tindakan pembedahan membuka mukosa buccoginggival di dinding depan sinus maksilaris. Indikasi evaluasi sinus maksila pada area antero inferior pada kasus tumor seperti papilloma inverted, sinusitis jamur atau fungus ball yang besar ataupun Pendekatan untuk tatalaksana fraktur maksila (terutama area lantai orbita). Komplikasi: Kerusakan akar gigi, kerusakan dasar orbita, hipestesi atau parestesi pipi, kerusakan bola mata, emfisema subkutan, kerusakan saraf alveol superior dan soket gigi, edem berkepanjangan, infeksi, perdarahan, pembengkakan wajah atau fistula oroantral. 49-51 7. Komplikasi yang terjadi akibat rinosinusitis sekunder bervariasi sesuai dengan diagnosis awalnya. Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat ketidak seimbangan antara pejamu, agen dan lingkungan. Kondisi pejamu dikaitkan

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 7 dengan status imunologi pasien serta penyakit sistemiknya sehingga dapat menimbulkan komplikasi. Terkait agen dihubungkan dengan keganasan, jamur invasif maupun bakteri yang multi resisten dengan antibiotik. Komplikasi dikaitkan dengan struktur organ sekitar seperti mata dan intrakranial. Penatalaksanaan dengan medikamentosa dan pembedahan perlu dipertimbangkan sesuai dengan kasus yang ada. 52-57 8. Kerjasama dengan disiplin ilmu lain yang terkait menjadi hal yang penting pada kasus rinosinusitis sekunder. Disiplin ilmu untuk menegakan diagnosis seperti patologi anatomi, mikrobiologi, patologi klinik, radiologi ataupun disiplin ilmu untuk menatalaksana bersama seperti dokter gigi, ilmu penyakit dalam, ilmu kesehatan anak, bedah syaraf, neurologi, radioterapi, maupun mata sesuai dengan diagnosis awal yang ditegakan. 1 H. EVALUASI 1. Kognitif a) Pre Test (MCQ/EMQ/Mini-CEX/essay terkendali) b) Kuesioner Tengah Pembelajaran / Mid Test (MCQ/EMQ/Mini- CEX/essay terkendali/CbD) c) Kuesioner Akhir Pembelajaran/ Post Test (MCQ/EMQ/Mini- CEX/essay terkendali/CbD) 2. Psikomotor a) DOPS

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 8 b) OSCE 3. Mini-CEX 4. Afektif: kuesioner 360 I. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR KETRAMPILAN KLINIS Ketrampilan Klinis Kompetensi Tingkat 4: 1. Antrostomi dan irigasi sinus maksilaris (disertai sinuskopi) 2. Prosedur Caldwell Luc DAFTAR PUSTAKA 1. International Rhinology Society. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. EPOS 2020. 2020. 58(29):1–464. 2. Adelson TR, Marple FB, Ryan WM. Fungal Rhinosinusitis. In: Byron J Bailey Editor. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. 2014. Vol 1 (37): 557-572. 3. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et.al. Fungal Rhinosinusitis: a categorization and definitional schema addressing current controversies. Laryngoscope. 2009;119:1809-18. 4. Deutsch PG, Whittaker J, Prasad S. Invasive and Non-invasive Fungal rhinosinusitis- A review and Update of the Evidence. Medicina. 2019.55(7):319. 5. Liu X, et al. A retrospective analysis of 1717 paranasal sinus fungus ball cases from 2008 to 2017. Laryngoscope. 2020. 6. Fadda GL, et al. Endoscopic Endonasal surgery for sinus fungus ball: clinical, radiological, histopathological and microbiological analysis of 40 cases and review of the literature. Iran J Otorhinolaryngol. 2019. 7. Prevalence and clinical profule of fungal rhinosinusitis. Allergy Rhinology. 2016. 8. Park GY, Kim HY, Min JY, Dhong HJ, Chung SK. Endodontic treatment: a significant risk factor for the development of maxillary fungal ball. Clin Exp Otorhinolaryngology 2010. 3:136-40. 9. Workman AD, Granquist EJ, Adappa ND. Odontogenic sinusitis: developments in diagnosis, microbiology and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018, 26(1):27-33.

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 9 10. Saibene AM, et al. Odontogenic rhinosinusitis and sinonasal complications of dental disease or treatment: prospective validation of a classification and treatment protocol. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019. 11. Little RE. Odontogenic sinusitis; Areview of the current literature. Laryngoscope investing otolaryngol. 2018. 12. Akhlaghi F, et al. Etiologies and treatments od Odontogenic Maxillary Sinusitis: a systematic review. 2015. 13. Waller R, Ahmed A, Patel I, Luqmani R. Update on the classification of vasculitis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2013. 27:3-17. 331. 14. Mahr A, de Menthon M. Classification and classification criteria for vasculitis: achievements, limitations and prospects. Current opinion in rheumatology 2015. 27:1-9. 15. Watts RA. Evolving concepts in classification of systemic vasculitis: where are we and what is the way forward? International journal of rheumatic diseases 2019. 22 Suppl 1:21-7. 16. Gross WE, Aries P, Lamprecht P. Granulomatosis: Wegener’s Disease. Encyclopedia of Respiratory Medicine: Elsevier. 2006. 255-61. 17. Jennette JC, Falk RJ. Pathogenesis of antineutrophil cytoplasmic autoantibody- medi- ated disease. Nature Reviews Rheumatology 2014. 10:463-73. 18. Laudien M, Gadola SD, Podschun R, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus and endonasal activity in Wegener s granulomatosis as compared to rheumatoid arthritis and chronic Rhinosinusitis with nasal polyps. Clin Exp Rheu- matol 2010. 28:51-5. 19. Felicetti M, Cazzador D, Padoan R, et al. Ear, nose and throat involvement in granulomatosis with polyangiitis: how it presents and how it deter- mines disease severity and long-term outcomes. Clinical rheumatology 2018. 37:1075- 83. 20. Bossuyt X, Cohen Tervaert J-W, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature reviews Rheumatology 2017. 13:683-92.

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 10 21. D’Anza B, Langford CA, Sindwani R. Sinonasal imaging findings in granulomatosis with polyangiitis (Wegener granulomatosis): A systematic review. American journal of rhinology & allergy 2017. 31:16-21. 22. Greco A, Rizzo MI, De Virgilio A, et al. Churg– Strauss syndrome. Autoimmunity Reviews 2015. 14:341-8. 23. Goldfarb JM, Rabinowitz MR, Basnyat S, Nyquist GG, Rosen MR. Head and Neck Manifestations of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis: A Systematic Review. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2016. 155:771- 8. 24. Cottin V, Bel E, Bottero P, et al. Respiratory manifestations of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss). European Respiratory J 2016. 48:1429-41. 25. udson MA. The Clinical Features of Sarcoidosis: A Comprehensive Review. Clinical reviews in allergy & immunology 2015;49:63-78. 26. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J of Allergy and Clinical Immunology 2015. 136:1186-205.e78. 27. Nayan S, Alizadehfar R, Desrosiers M. Humoral Primary Immunodeficiencies in Chronic Rhinosinusitis. Current Allergy and Asthma Reports 2015. 15:46. 28. Schwitzguébel AJ-P, Jandus P, Lacroix J-SS, et al. Immunoglobulin deficiency in patients with chronic rhinosinusitis: Systematic review of the literature and meta-analysis. J of Allergy & Clinical Immunology 2015;136:1523-31. 29. Kuruvilla M, de la Morena MT. Antibiotic Prophylaxis in Primary Immune Deficiency Dis- orders. J Allergy and Clin Immunol. : In Practice 2013;1:573- 82. 30. Roberts DM, Jones RB, Smith RM, et al. Ritux- imab-associated hypogammaglobulinemia: incidence, predictors and outcomes in patients with multi-system autoimmune disease. J of autoimmunity 2015;57:60-5. 31. Somani SN, Kwah JH, Yeh C, et al. Prevalence and characterization of chronic rhinosinusitis in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis at a tertiary care center in the United States. Int Forum Allergy Rhinol. 2019;9:1424-9.

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 11 32. Handley E, Nicolson CH, Hew M, Lee AL. Prevalence and Clinical Implications of Chronic Rhinosinusitis in People with Bronchiectasis: A Systematic Review. J Allergy and Clin Immunol. : In Practice 2019;7:2004-12.e1. 33. Aanaes K, Johansen HK, Skov M, et al. Clinical effects of sinus surgery and adjuvant therapy in cystic fibrosis patients - can chronic lung infec- tions be postponed? Rhinology. 2013;51:222-3 34. Kim RJT, Park L, Wood AJ, Yin T, Jain R, Douglas RG. Chronic rhinosinusitis and cystic fibrosis: the interaction between sinus bacteria and mucosal immunity. International Forum of Allergy & Rhinology. 2015;5:380-5. 35. Babinski D, Trawinska-Bartnicka M. Rhinosinusitis in cystic fibrosis: not a simple story. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:619-24. 36. Marshak T, Rivlin Y, Bentur L, Ronen O, Uri N. Prevalence of rhinosinusitis among atypical cys- tic fibrosis patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:519-24. 37. Schraven SP, Wehrmann M, Wagner W, Blumenstock G, Koitschev A. Prevalence and histopathology of chronic polypoid sinusitis in pediatric patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2011;10:181-6. 38. Steinke JW, Payne SC, Chen PG, Negri J, Stelow EB, Borish L. Etiology of nasal polyps in cystic fi- brosis: not a unimodal disease. Ann Otol. Rhinol Laryngol. 2012;121:579-8 39. Farrell PM, White TB, Ren CL, et al. Diagno- sis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. J Pediatr 2017;181s:S4-S15.e1. 40. . Boyle MP, De Boeck K. A new era in the treatment of cystic fibrosis: correction of the underlying CFTR defect. Lancet Respir Med 2013;1:158-63. 41. Ayoub N, Thamboo A, Habib A-R, Nayak JV, Hwang PH. Determinants and outcomes of up- front surgery versus medical therapy for chronic rhinosinusitis in cystic fibrosis. International Forum of Allergy & Rhinology. 2017;7:450-8. 42. Liang J, Higgins T, Ishman SL, Boss EF, Benke JR, Lin SY. Medical management of chronic rhinosinusitis in cystic fibrosis: a systematic review. Laryngoscope. 2014;124:1308-13. 43. Rubbo B, Lucas JS. Clinical care for primary ciliary dyskinesia: current challenges and future directions. European Respiratory Review 2017;26:170023.

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 12 44. Goutaki M, Meier AB, Halbeisen FS, et al. Clinical manifestations in primary ciliary dyskinesia: systematic review and metaanalysis. The European respiratory journal 2016;48:1081-95. 45. Shapiro AJ, Zariwala MA, Ferkol T, et al. Diagnosis, monitoring, and treatment of primary ciliary dyskinesia: PCD foundation consensus recom- mendations based on state of the art review. Pediatric Pulmonology 2016;51:115-32. 46. Honoré I, Burgel P-R. Primary ciliary dyskinesia in adults. Revue des Maladies Respiratoires 2016;33:165-89. 47. Mirra V, Werner C, Santamaria F. Primary Ciliary Dyskinesia: An Update on Clinical Aspects, Genetics, Diagnosis, and Future Treatment Strategies. Frontiers in Pediatrics 2017;5:135. 48. Lucas JS, Burgess A, Mitchison HM, et al. Diagnosis and management of primary ciliary dyskinesia. Archives of Disease in Childhood 2014;99:850-6. 49. Datta RK, Viswanatha B, Shree HM. Caldwell luc Surgery:revisited. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 68(1):90-3. 50. Schneider, Day A, Clavenna M, Russel PT, Duncavage J. Early practice: external sinus surgery and procedures and complications. Otolaryngol Clin North Am. 2015:48(5):839-50 51. Sahin MM, Yilmaz M, Karamert R, Cebeci S, Uzunugi EM, Duzlu M, Ceylan A. Evaluation of Caldwell-luc operation in the endoscopic Era: Experience from past 7 years. J Oral Maxillofac Surg.2020, 78(9):1478-83. 52. Kastner etal. Orbital and intracranial complication after acute rhinosinusitis. Rhinology 2010. 53. Car TF, et al. Complications of sinusitis. Am J Rhinol Allergy.2016. 54. Pinheiro-Neto CD, Snyderman CH. External approaches in sinus surgery. In Bailey’s Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 5 th ed. Wolter Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p 604-611. 55. Panduan Diseksi Kadaver Bedah Sinus Endoskopik Fungsional, Sub Departemen Rinologi-Departemen THT Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, 2009. 56. Simmen, D. (Daniel), Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications, Georg Thieme Verlag, 2005

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 13 57. Levine, HL. Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches. Thieme Medical Publisher. New York. 2006 PROSEDUR TINDAKAN ANTROSTOMI DAN IRIGASI PADA SINUS PARANASAL(DISERTAI SINUSKOPI) Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1 Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi diluar normal. 3 Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan). NAMA PESERTA : TANGGAL : KEGIATAN SKALA PENILAIAN I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF 0 1 2 3 • Nama • Diagnosis • Informed Choice & Informed Consent • Rencana Tindakan • Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN PROSEDUR • Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur tindakan operatif pada sinusitis paranasal yang direncanakan telah tersedia dan lengkap, yaitu: • Alat : sesuai dengan tindakan operasi • Bahan : sesuai dengan tindakan operasi • Obat : cairan pencuci hidung, obat premedikasi, obat anestesi, lainnya III. PROSEDUR 1. Lakukan tindakan septik dan antiseptik di dalam rongga hidung dan sekitar hidung. 2. Pasang tampon berisi larutan anestesi (berbentuk gel lebih baik, selama 30 menit) Tampon diangkat. Bila perlu diberikan anestesi infiltrasi konka inferior bagian anterior serta dasar hidung dengan larutan anestesi. Bila perlu dapat diberikan anestesi tambahan berupa nasal spray/ sejenis. 3. Identifikasi konka inferior 4. Masukan trocar di area meatus inferior, dengan arah horizontal (sebagai panduan arah: trokar berada di antara 2 titik yaitu antara

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 14 tragus dan tepi luar kelopak mata) untuk menghindari cedera orbita. 5. Trokar di tekan ke dalam sinus maksilaris melalui tulang maksila 6. Masukan endoskop/teleskop diameter 4mm, 0°, bila perlu 30° atau 70° untuk melihat/inspeksi cavum/anthrum maksila. 7. Inspeksi: sekret, mukosa, jaringan patologik, osteum sinus (terbuka atau tidak), massa dan lain-lain. 8. Untuk irigasi hidung dapat dilakukan sebagai berikut: - Suctioning area sinus maksilaris melalui lubang yang sudah terbentuk dengan suction, atau: - Pasien diminta duduk lalu diberikan petunjuk untuk menyisih sekuat-kuatnya melalui hidung bila telah diberi aba- aba/petunjuk. Masukan suction, lalu irigasi sinus maksila dengan larutan NaCl fisiologis sambil pasien menyisih/menghembuskan melalui hidung sekuatnya. Prosedur ini dapat dilakukan beberapa kali sampai dirasa rongga sinus bersih. 9. Inspeksi kembali dengan endoskop/teleskop 10. Bila ada perdarahan, tampon hidung sekitar 10 menit dengan tampon adrenalin 1: 200.000, lalu tampon dapat diangkat. IV. PASCA PROSEDUR 1. Pemberian antibiotik 2. Bila perlu: analgetik, cuci hidung dengan larutan saline (NaCl 0,9%) 3. Informasikan hasil tindakan 4. Penatalaksanaan komplikasi 5. Edukasi untuk kontrol berikutnya. PROSEDUR SUBLABIAL APPROACH/ANTROSTOMI FOSSA CANINA (PROSEDUR CALDWELL-LUC) Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1 Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi diluar normal. 3 Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 15 sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan). NAMA PESERTA : TANGGAL : KEGIATAN SKALA PENILAIAN I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF 0 1 2 3 • Nama • Diagnosis • Informed Choice & Informed Consent • Rencana Tindakan • Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN PROSEDUR • Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur tindakan operatif pada sinusitis paranasal yang direncanakan telah tersedia dan lengkap, yaitu : • Alat : sesuai dengan tindakan operasi • Bahan : sesuai dengan tindakan operasi • Obat : cairan, antibiotik, obat premedikasi, obat anestesi, lainnya III. PROSEDUR (Sebelumnya dilakukan prosedur anestesi infiltrasi) • Pada sulkus ginggivobukal (fosa kanina), tepat diatas soket gigi dibuat insisi (insisi dapat antara caninus sp premolar) melalui mukosa dan periosteum beberapa sentimeter dari garis tengah. Mukosa secukupnya dipertahankan dibagian bawah untuk memudahkan penutupan (A). • Periosteum dielevasi. Insersi otot-otot wajah mungkin memerlukan diseksi tajam untuk membebaskannya dari dinding depan antrum (B).

Modul II.5 – Rinosinusitis Kronik Sekunder 16 • Pemaparan diperluas ke atas sampai titik tepat dibawah tepi orbita, dimana saraf infra orbita diidentifikasi dan dipertahankan. Dengan menggunakan osteotom atau bor, dinding depan antrum dibuka. Lubang ini harus benar-benar diatas soket gigi dan diatas lantai antrum. Semua fragmen patahan tulang diambil (C). • Dengan cunam Kerrison, lubang dilebarkan sampai ukuran yang diinginkan untuk memungkinkan eksplorasi (D). • Pengangkatan jaringan patologis selanjutnya dilakukan dengan menggunakan forceps. Mukosa normal diusahakan tidak cidera; tetapi semua mukosa patologis hendaknya diambil (E). • Pada kasus-kasus tertentu, misalnya pada polip antrokoanal atau bola jamur yang besar, prosedur ini dapat dilakukan bersama dengan prosedur lainnya. • Jabir mukosa diatas lubang dinding depan didekatkan dengan jahitan satu-satu atau jelujur menggunakan benang nilon atau terserap 4-0 • Bila diperlukan dilakukan pemasangan tampon anterior cavum nasi IV. PASCA PROSEDUR 1. Pemberian antibiotik 2. Analgetik 3. Penatalaksanaan komplikasi.

MODUL UTAMA RINOLOGI MODUL II.6 GANGGUAN PENGHIDU EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. PENDAHULUAN ......................................................................................... 1 B. TUJUAN PEMBELAJARAN .......................................................................... 1 C. KOMPETENSI ................................................................................................. 2 D. WAKTU.......................................................................................................... 2 E. BUKU ACUAN................................................................................................ 2 F. METODE PEMBELAJARAN ......................................................................... 3 G. MATERI BAKU .............................................................................................. 4 H. ALGORITMA ............................................................................................... 20 I. EVALUASI .................................................................................................... 21 J. DAFTAR TILIK............................................................................................. 21

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 1 MODUL NO. II.6 RINOLOGI: GANGGUAN PENGHIDU A. PENDAHULUAN Fungsi penghidu pada manusia memiliki peranan penting. Fungsi penghidu yang terganggu dapat menyebabkan seseorang tidak dapat mendeteksi kebocaran gas, tidak dapat membedakan bau, makanan busuk dan selera makan menurun sehingga mempengaruhi psikis dan kualitas hidup seseorang yang pada akhirnya mempengaruhi keselamatan penderita. Insiden gangguan penghidu di Amerika Serikat tahun 2010, diperkirakan sebesar 1,4% dari jumlah penduduk. Di Austria, Switzerland, dan Jerman sekitar 80.000 penduduk pertahun berobat ke bagian THT dengan keluhan gangguan penghidu. Gangguan fungsi penghidu merupakan suatu dilema untuk profesi medis terutama dalam diagnostik. Ini dimungkinkan karena kurangnya pengetahuan dan pemahaman pasien maupun klinisi akan kondisi ini, bila dibandingkan dengan gangguan indra lainnya seperti penglihatan dan pendengaran, gangguan penghidu kurang diperhatikan. Gangguan indra penghidu sering tidak ditanggapi hingga keadaan memburuk. Modul kelainan gangguan penghidu dibuat untuk menjelaskan tentang anatomi, histologi, fisiologi, patofisiologi sampai dengan diagnosis dan penatalaksanaan gangguan penghidu. Modul ini bertujuan sebagai pengarah untuk pembelajaran materi sesuai topik, dengan arahan dan bimbingan supervisor, peserta didik dituntut untuk memperdalam materi dan perluasan yang terkait dengan menggali informasi lebih lanjut pada sumber-sumber ilmiah yang representatif. B. TUJUAN PEMBELAJARAN 1) Tujuan Umum Setelah melewati pembelajaran Modul ini, peserta didik diharapkan mencapai tingkat kompetensi 4 dalam melakukan mendiagnosis Gangguan Penghidu serta penatalaksanaannya, didasari oleh kaidah etik kedokteran, profesionalisme seorang dokter dan kemampuan pengembangan penelitian.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 2 2) Tujuan Khusus 1. Menjelaskan anatomi, histologi, fisiologi dan patofisiologi fungsi penghidu. 2. Menjelaskan etiologi dan patogenesis gangguan penghidu. 3. Menyimpulkan/menginterpretasikan gejala dan tanda gangguan penghidu 4. Membuat diagnosis gangguan penghidu melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 5. Mampu melaksanakan pemeriksaan Test Penghidu 6. Merencanakan dan melakukan penatalaksanaan gangguan penghidu 7. Menilai perlunya pemeriksaan dan konsultasi ke disiplin ilmu lain dan rujukan fasilitas kesehatan yang lebih tinggi C. KOMPETENSI 1) Kompetensi Kemampuan Klinis Kompetensi kemampuan klinis tingkat 4 tentang Gangguan Penghidu 2) Kompetensi Ketrampilan Klinis : Tingkat 4 : Alcohol Treshold Test Tingkat 2 : Sniffin Stick Test (2) D. WAKTU Jumlah waktu dihitung per topik bahasan. Ø Sesi dalam kelas (2x50 menit) Ø Sesi praktikum (3x50 menit) Ø Sesi bimbingan tehnik pemeriksaan Gangguan Penghidu (3x50 menit) E. BUKU ACUAN 1. Johnson JT, Rosen CA. Bailey’s Head And Neck Surgery – Otolaryngology. 5 th ed., Vol. 1, 2014 Philadelphia: Lippincotts Williams & Wilkins. 2. Johnson JT, Rosen CA. Bailey’s Head And Neck Surgery – Otolaryngology. 5 th ed., Vol. 2, 2014 Philadelphia: Lippincotts Williams & Wilkins.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 3 F. METODE PEMBELAJARAN NO TUJUAN PEMBELAJARAN METODE PEMBELAJARAN WAKTU PEMBELAJARAN 1 Mampu mengetahui Anatomi, fisiologi, etiopatogenesis gangguan penghidu § Belajar mandiri (Self study) § Kuliah interaktif (luring/daring) § Diskusi kelompok (luring/daring) 2 x 60 menit 2 Mampu mendiagnosis Gangguan penghidu. § Belajar mandiri (Self study) § Kuliah interaktif (luring/daring) § Diskusi kelompok (luring/daring) 1 x 60 menit 3 Mampu melakukan pemeriksaan test gangguan penghidu § Belajar mandiri ( Self study) § Kuliah interaktif (luring/daring) § Diskusi kelompok (luring/daring) § Studi kasus (demonstrasi, bed site teaching) § Praktikum 1 x 60 menit 4 Mampu memberikan pengobatan dan rencana penatalaksanaan § Belajar mandiri (Self study) § Kuliah interaktif (luring/daring) § Diskusi kelompok (luring/daring) 2 x 60 menit 5 Mampu memberikan edukasi kepada penderita tentang Gangguan penghidu. § Belajar mandiri (Self study) § Kuliah interaktif (luring/daring) § Diskusi kelompok (luring/daring) 1x 60 menit 6 Mengetahui komplikasi gangguan penghidu § Belajar mandiri (Self study) § Kuliah interaktif (luring/daring) § Diskusi kelompok (luring/daring) 1x 60 menit

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 4 G. MATERI BAKU Materi baku disajikan dalam poin-poin penting sesuai dengan tujuan pembelajaran disertai rujukan ilmiah terkait. Peserta didik diwajibkan mempelajari rujukan ilmiah tersebut dan diharapkan memperluas wawasan keilmuan dari rujukan-rujukan ilmiah lain yang representatif. • Gangguan Penghidu 1) Anatomi Dan Fisiologi Penghidu Bagian dari fungsi penghidu yang terlibat adalah neuroepitel olfaktorius, bulbus olfaktorius dan korteks olfaktorius. Gambar 1. Regio neuroepitel olfaktorius. A. Neuroepitel olfaktorius Neuroepitel olfaktorius (NO) merupakan epitel Pseudostratified Kolumnar yang terdapat di celah olfaktori pada atap rongga hidung. Celah olfaktori dianggap sebagai ruang 3 dimensi yang dimulai pada bidang anterior konka media dan berakhir pada anterior sinus sphenoid, batas lateral adalah konka superior, dengan septum merupakan batas medial dan atapnya adalah pelat kribriformis. NO terdapat di konka superior, septum bagian superior, konka media bagian superior atau di dasar lempeng kribriformis. Luas area olfaktorius ini ± 5 cm 2 . Pada nasal endoskopi NO ini tampak sebagai mukosa yang pucat dan tebal yang berdekatan dengan epitel pernapasan yang berwarna merah muda.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 5 Gambar 2. Neuroepitel olfaktori dan kaitannya dengan lempeng kribriformis di dasar tengkorak. NO terdiri dari mukosa olfaktori dan lamina propria, yang dipisahkan oleh membran basalis. Mukosa olfaktori mengandung neuron reseptor olfaktori/ Olfactory Receptor Neuron (ORN), sel sustentakular, sel basal, sel Microvillar, dan duktus utama kelenjar Bowman. Lamina propria mengandung kelenjar Bowman, bundel akson olfaktori, dan pembuluh darah. Terdapat 6-30 juta sel ORN. ORN adalah neuron bipolar yang memiliki ujung berbentuk bulat dan mengandung silia yang imotil. Reseptor olfaktori yang ditemukan di silia ini adalah pintu gerbang ke transmisi penghidu. Silia ini menonjol pada permukaan mukus. Sel sustentakuler mengandung konsentrasi yang tinggi dari Cytochrome P450 yang berfungsi sebagai pembatas antara sel reseptor, mengatur komposisi ion lokal mukus dan melindungi epitel olfaktorius dari kerusakan akibat benda asing. Sel ini membentuk penghalang yang ketat di sekitar dendrit ORN bagian distal dan dianggap membantu dalam menghilangkan odoran setelah persepsi dan untuk mencegah paparan racun.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 6 Gambar 3. Gambaran Histologi Epitel Olfaktori. Sel-sel basal dari epitel olfaktori terdiri dari sel-sel horizontal dan globus yang merupakan stem sel dari sistem olfaktori yang bertanggung jawab dalam regenerasi dari NO. Bila terjadi cedera, sel basal dapat membelah dan berdiferensiasi menjadi sel neuron olfaktori. Kemampuan NO untuk beregenerasi menurun dengan bertambahnya usia atau akibat keparahan cedera yang meningkatan differensiasi epitel respiratori. B. Bulbus olfaktorius Bulbus olfaktorius berada di dasar fossa anterior dari lobus frontal tepat diatas lempeng kribriformis. Bulbus ini terdiri dari beberapa lapisan termasuk lapisan glomerulus, lapisan saraf olfaktori, lapisan pleksiform eksternal dan internal, lapisan sel mitral dan granul. Bundel akson saraf penghidu (filae) berjalan dari rongga hidung dari lempeng kribriformis melalui foramina diteruskan ke bulbus olfaktorius. Dalam masing-masing filae terdapat 50 sampai 200 akson reseptor penghidu pada usia muda, dan jumlahnya akan berkurang dengan bertambahnya usia. Akson dari sel reseptor yang masuk akan bersinapsis dengan dendrit dari neuron kedua dalam gromerulus kemudian bersinapsis dengan neuron sel kedua (sel mitral dan granul). Dari bulbus olfaktori, sinapsis ditransmisikan ke korteks olfaktori.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 7 Gambar 4. Perjalanan impuls di bulbus olfaktorius. C. Korteks olfaktorius Korteks olfaktorius terdiri dari struktur nukleus olfaktori anterior, korteks piriformis, korteks periamigdaloid, anterior korteks amigdala dan korteks entorhinal. Korteks piriformis merupakan area utama deskriminasi penghidu. Pada area hipotalamus merupakan pusat emosional terhadap odoran. Thalamus terlibat dalam intepretasi odoran. Amigdala merespon intensitas emosional odoran yang menyenangkan dan tidak menyenangkan. Area enthorinal yang masuk pada hipokampus merupakan pusat pembelajaran dan memori dari odoran. Gambar 5. Korteks olfaktorius. Ø Barrett KE, Barman SM, Brooks HL, Yuan J. “Smell And Taste. In: Ganong’s Review of Medical Physiology”. 26 th ed.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 8 United States: McGraw-Hill Education. 2019. p. 340-7. Ø Dhingra PL. “Disease of Nose and Paranasal Sinuses. In: Disease of Ear, Nose and Throat & Neck and Head Surgery”. 6 th ed. India. Elsevier. 2014. p. 142-201. Ø Doty RL, Bromley SM, Panganiban WD. Olfactory Function and Disfunction. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. 2013. p. 290-305. Ø Nunez DA. “Nasal Obstruction and Smell Disorders. In: ABC of Ear, Nose, and Throat”. Sixth Edition. UK. Blackwell Publishing Ltd; 2013. p. 76-80 Ø O’Brien EK, Gurolla JG, Leopold DA. “Olfaction and Taste. In: Rhinology Disease of the Nose, Sinuses, and Skull Base”. Thieme Medical Publishers. Inc: New York. 2012. p. 57-60 Ø Smith TD, Bhatnagar KP. Anatomy of the Olfactory System. 1st ed. Vol. 164, Handbook of Clinical Neurology. Elsevier B.V. 2019. 17–28. Ø Ignacio S, Pablo SQ, Arthur WB, Manuel LA, Jose AV. Anatomy of the Olfactory Mucosa. Handb Clin Neurol. 2019. 47 – 65. Ø Yoshikawa K, Touhara K. Olfactory Receptor Function. Hand Olfaction Gustation Third Ed. 2015. 109–22. Ø Lai AL, Millet JK, Daniel S, Freed JH, Whittaker GR. Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- company ’ s public news and information website . Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-r. Lancet. 2020. 395 (April): 1315. 2) Etiopatofisiologi Gangguan fungsi penghidu merupakan hilanganya kemampuan indra penciuman yang terbagi dalam kategori yang berdasarkan pada derajatnya, disfungsi dan gangguan persepsi. Gangguan fungsi

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 9 penghidu dapat disebabkan oleh proses patologis pada sepanjang jalur olfaktorius. Gangguan fungsi penghidu dibedakan atas gangguan fungsi penghidu yang bersifat konduktif dan sensorineural. Gangguan fungsi penghidu yang bersifat konduktif dapat berupa inflamasi misalnya pada kasus rinitis, sinusitis, sumbatan oleh masa atau tumor yang menghalangi aliran bau ke epitel olfaktorius, seperti polip, papiloma inverted, keganasan, trauma kepala, dan gangguan pertumbuhan seperti kista dermoid yang menyebabkan sumbatan rongga hidung. Gangguan fungsi penghidu yang bersifat sensorineural disebabkan oleh kerusakan epitel olfaktorius, reseptor penghidu atau struktur saraf pusat yang menyebabkan gangguan tranduksi penghidu. Gangguan fungsi penghidu yang bersifat sensorineural dapat diklasifikasikan menjadi sentral dan perifer, klasifikasi sentral terdiri dari (1) kerusakan saraf sensoris yang disebabkan oleh kerusakan langsung epitel olfaktorius yang disebabkan oleh paparan zat toksik atau virus; (2) kerusakan saraf olfaktorius yang menyebabkan degenerasi akson secara melintang dan degenerasi saraf; (3) kerusakan saraf pada bulbus olfaktorius dan struktur diatasnya (trauma dan penyakit neurodegeneratif). Kondisi fisiologis dan patologis dapat mengganggu fungsi penghidu seperti perubahan hormonal saat kehamilan, defisiensi vitamin, diabetes mellitus, gangguan ginjal dan liver. Etiologi gangguan penghidu sebagian besar dikaitkan dengan proses konduktif dan / atau traumatis yang umum (penyakit sinonasal, trauma kepala) dan proses sensorineural yang umum (infeksi saluran pernapasan atas [URI], fartor usia, dan kelainan bawaan. Penyebab gangguan penghidu dapat diklasifikasikan menjadi 3, yaitu gangguan konduktif, gangguan sensoris dan gangguan neural. Gangguan konduktif disebabkan gangguan transpor odoran atau pengurangan odoran yang sampai ke neuroepitel olfaktorius, dan gangguan ikatan odoran dengan protein G (golf). Gangguan sensoris disebabkan kerusakan langsung pada neuroepitelium olfaktorius, misalnya pada

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 10 infeksi saluran nafas atas, atau polusi udara toksik, sedangkan gangguan neural atau saraf disebabkan kerusakan pada bulbus olfaktorius dan jalur sentral olfaktorius, misalnya pada penyakit neurodegeneratif, atau tumor intracranial. Ø Daramola O, Samuel S. B,. An Algorithmic Approach to The Evaluation and Treatment of Olfactory Disorders Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surgery. 2015. 23:8–14. Ø Gouveri, E, Katotomichelakis, M, Danielides V, Maltezos P. “Olfactory Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus: An Additional Manifestation of Microvascular Disease Angiology”. 2014. Vol. 65(10) 869-876. Ø Patel JM, Jayant M. P. 2014. “Olfaction: Anatomy, Physiology, and Disease Clinical Anatomy”. 27:54–60. Ø Scangas G.A, Benjamin S.B. “Anosmia: Differential Diagnosis, Evaluation, and Management”. Am J Rhinol Allergy. 2017. 31, e3– e7. 3) Gambaran klinik dan Klasifikasi Kemampuan penghidu normal didefinisikan sebagai normosmia. Gangguan penghidu dapat berupa: A. Anosmia yaitu hilangnya kemampuan menghidu. B. Agnosia yaitu tidak bisa menghidu satu macam odoran. C. Parsial anosmia yaitu ketidakmampuan menghidu beberapa odoran tertentu. D. Hiposmia yaitu penurunan kemampuan menghidu baik berupa sensitifitas ataupun kualitas penghidu. E. Disosmia yaitu persepsi bau yang salah, termasuk parosmia dan phantosmia. Parosmia yaitu perubahan kualitas sensasi penciuman, sedangkan phantosmia yaitu sensasi bau tanpa adanya stimulus odoran/ halusinasi odoran. F. Presbiosmia yaitu gangguan penghidu karena umur tua.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 11 Ø Anje WL. Olfactory Disosrders-Hystory, Classification and Implications. Ther Umsch. 2016 ; 73 (4): 219-23 Ø Daramola O, Samuel S. B,. An Algorithmic Approach to The Evaluation and Treatment of Olfactory Disorders Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surgery. 2015. 23:8–14. Ø Yoo SJ, Sang ER, Samhwan K D, 2015. Smell Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology. 2015. p1-7. 4) Diagnosis Diagnosis gangguan penghidu ditegakkan berdasarkan anamnesis berupa berkurang sampai hilangnya penciuman, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pancitraan, pemeriksaan kemosensoris penghidu antara lain : Pemeriksaan kemosensoris penghidu yaitu pemeriksaan dengan menggunakan odoran tertentu untuk merangsang sistem penghidu. a. Alcohol Treshold Test Alcohol Treshold Test merupakan modifikasi dari Alcohol Stiff Test Davidon. Pada pemeriksaan ini, Etil alkohol diencerkan dalam 100 cc cairan saline dengan 5 konsentrasi yang berbeda (10%, 25%, 50%, 70% dan 96%). Caranya 5 buah kassa dibasahi dengan campuran alkohol dengan larutan saline sebanyak 3-5 ml untuk setiap pasien. Kassa dihadapkan kepada pasien di permukaan yang padat. Pasien diinstruksikan mencium kassa sebanyak yang mereka perlukan,tahan pada jarak 3 cm dari hidung dan tentukan konsentrasi berapa yang bisa dirasakan baunya. Jarak ini diperkirakan terlokalisasi di lipatan labiomental untuk menghindari iritasi trigeminal. Pasien diinstuksikan mencium kassa tanpa ada permintaan urutan. Konsentrasi paling lemah alkohol yang bisa dideteksi direkam sebagai skor ambang 1,2,3,4 dan 5 pada konsentrasi alkohol 10%,25%,50%,70% dan 96%. Jika pasien tidak dapat mendeteksi alcohol 96%, skor ambang 6.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 12 Tabel 1. Referensi nilai untuk persiapan pengenceran 100 ml alkohol b. Tes Ambang Butanol Pada pemeriksaan ambang butanol ini digunakan cairan konsentrat butil alkohol pada satu botol dan air biasa pada botol yang lain. Pasien diperintahkan untuk mengidentifikasi botol mana yang mengandung odoran. Setiap lubang hidung diperiksa secara terpisah. Bila jawaban tidak benar maka konsentrasi butanol dinaikkan 3 kali hingga pasien bisa menjawab dengan benar 5 kali atau hingga pasien gagal mengidentifikasi botol dengan konsentrasi butanol 4%. Deteksi ambang penghidu dinilai dari konsentrasi dimana pasien dapat menjawab dengan benar 5 kali. c. UPSIT (University of Pensylvania Smell Identification Test) Test ini berkembang di Amerika, pada tes ini terdapat 4 buku yang masing-masing berisi 10 odoran mikrokapsul dengan format scratch and sniff dengan empat pilihan jawaban. Pemeriksaan dilakukan dengan menghidu buku uji, dimana didalamnya terkandung 10-50Å odoran. Odoran dalam mikrokapsul terletak pada garis coklat di setiap halaman buklet. Stimulus dilepaskan dengan cara menggores garis tersebut dengan pensil dan subjek harus memilih salah satu diantara empat pilihan jawaban odoran yang ada. Hasilnya pemeriksaan akan dibagi menjadi 6 kategori yaitu normosmia, mikrosmia ringan, mikrosmia sedang, mikrosmia berat, anosmia, dan malingering. Pasien dengan anosmia memiliki nilai kurang dari 10.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 13 Alat test UPSIT d. Sniffin Stick Test Tes Sniffin Sticks adalah tes untuk menilai kemosensoris dari penghidu dengan alat yang berupa pena. Tes ini dipelopori working group olfaction and gustation di Jerman dan pertama kali diperkenalkan oleh Hummel dan kawan-kawan. Tes ini sudah digunakan pada lebih dari 100 penelitian yang telah dipublikasikan, juga dipakai di banyak praktek pribadi dokter di Eropa. Pemeriksaan dilakukan dengan menutup mata subyek untuk menghindari identifikasi visual dari odoran. yang berbeda. Yang pertama adalah nilai ambang penghidu, yang kedua adalah diskriminasi odoran, yang ketiga adalah identifikasi odoran. Panjang pena sekitar 14 cm dengan diameter 1,3 cm yang berisi 4 ml odoran dalam bentuk tampon dengan pelarutnya propylene glycol. Alat pemeriksaan terdiri dari tutup mata dan sarung tangan yang bebas dari odoran. Pengujian dilakukan dengan membuka tutup pena selama 3 detik dan pena diletakkan 2 cm di depan hidung, tergantung yang diuji hidung sebelah kiri atau sebelah kanan. Keunggulan pemeriksaan ini adalah dapat mengetahui tiga aspek penilaian fungsi penghidu yaitu ambang penghidu (Treshold/T), diskriminasi penghidu (Discrimination/D), dan identifikasi penghidu (Identification/I). Untuk ambang penghidu (A) digunakan n-butanol sebagai odoran. Tes ini menggunakan Triple Forced Choice Paradigma yaitu metode bertingkat tunggal dengan 3 pilihan jawaban. Pengujian

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 14 dilakukan dengan pengenceran n-butanol, dimulai dengan 4% n- butanol, dan dilanjutkan menjadi 16 serial pengenceran dengan perbandingan 1:2 dengan pelarut aqua deionisasi. Tes dilakukan dengan menggunakan 3 buah pena dalam urutan acak, 2 pena berisi larutan dan 1 pena berisi odoran. Pemeriksaan dilakukan dalam waktu 20 detik. Skor yang diberikan untuk ambang penghidu adalah 0 sampai 16. Untuk diskriminasi penghidu (D), dilakukan dengan menggunakan 3 pena secara acak dimana 2 pena berisi odoran yang sama dan pena ke-3 berisi odoran yang berbeda. Pasien disuruh menentukan mana odoran yang berbeda dari 3 pena tersebut. Pemeriksaan 3 serangkai pena ini dilakukan 20-30 detik. Skor untuk diskriminasi penghidu adalah 0 sampai 16 Untuk identifikasi penghidu (I), tes dilakukan dengan menggunakan 16 odoran yang berbeda, yaitu jeruk, anis (adas manis), shoes leather (kulit sepatu), peppermint, pisang, lemon, liquorice (akar manis), cloves (cengkeh), cinnamon (kayu manis), turpentine (minyak tusam), bawang putih, kopi, apel, nanas, mawar dan ikan. Untuk satu odoran yang betul diberi skor 1, jadi nilai skor untuk tes identifikasi penghidu antara 0-16. Interval antara pengujian minimal 30 detik untuk proses desensitisasi dari nervus olfaktorius. Untuk pemeriksaan dan menilai fungsi penciuman terdiri dari tiga penilaian berbeda. Nilai ambang penghidu, diskriminasi odoran, dan identifikasi odoran. maka ketiga nilai tersebut di atas dijumlahkan dan menghasilkan skor ADI (ambang diskriminasi identifikasi). Penentuan Penilaiannya adalah : 1. Normosmia : bila nilai ADI > 30,5 2. Hiposmia : bila nilai ADI 17- 30,5 3. Anosmia : bila nilai ADI ≤ 16,5

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 15 Gambar 2.8. Sniffin Stick Test Gambar 2.9. Cara melakukan Sniffin Test e. Cross-Cultural Smell Identification Test (CC-SIT) Merupakan varian dari UPSIT yang lebih sederhana dimana pasien diberikan waktu 5 menit untuk dapat dengan cepat dinilai fungsi penghidunya. Terdapat 12 jenis tipe odoran pada CC-SIT. Jenis odoran tergantung dari odoran yang familiar di berbagai negara (antara lain Cina, Columbia, Prancis, Jerman, Italia, Jepang, Rusia, dan Swedia). Jenis odoran antara lain pisang, coklat, kayu manis, lemon, bawang, cat, nanas, mawar, sabun, asap, dan turpentine. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan alternatif yang baik untuk menilai fungsi penghidu terutama bila waktu yang ada hanya sedikit. Kerugian penggunaan tes ini adalah tidak dapat mendeteksi perubahan atau derajat gangguan penghidu. f. Pemeriksaan elektrofisiologis fungsi penghidu.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 16 Pemeriksaan ini terdiri dari Olfactory Event-Related Potentials (ERPs), dan Elektro-Olfaktogram (EOG). Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan objektif untuk fungsi penghidu dengan teknik potensial aksi. Teknik ini berdasarkan fakta bahwa setiap stimulus penghidu akan menghasilkan perubahan aktivitas elektrografik otak. 1. Olfactory Event - Related Potentials (ERPs). ERPs adalah salah satu pemeriksaan fungsi penghidu dengan memberikan rangsangan odoran intranasal, dan dideteksi perubahan pada Elektroencephalogram (EEG). Rangsangan odoran untuk memperoleh kemosensori ERPs harus dengan konsentrasi dan durasi rangsangan yang tepat. Waktu rangsangan yang diberikan antara 1-20 mili detik. Jenis zat yang digunakan adalah vanilin dan phenylethyl alkohol . 2. Elektro-Olfaktogram (EOG). Pemeriksaan ini dilakukan dengan pemasangan elektroda pada permukaan epitel olfaktori dengan bantuan endoskopi tanpa menggunakan anestesi. Pemeriksaan ini sangat sulit dilakukan karena tidak nyaman untuk pasien). Ø Caroline H, Franceschi D, & Rombaux P. Chronic Rhinosinusitis and Olfactory Dysfunction. Departement of Otorhinolaryngology Saint-Luc University Brussel. Belgium. Eur Arch Otorhinolaryngol . 2011. pp.1-15. Ø Christian CH, Alvarado BM, Estomba CC, Fernandez IR, Rodriquez MS et al. Ethyl Alcohol Threshold Test : a Fast, Reliable and Affordable Olfactory Assesment Tool for COVID-19 Patients. European Archives of Oto-Rhino-Larynoglogy 2020. 277 : 2783 – 2792. Ø Croy I, Nordin S, Hummel T. 2014. Olfactory Disorders and Quality Of Life-An Updated Review. Chem Senses, 2014. 39(3): 185–94.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 17 Ø Doty RL. Disturbances of Smell and Taste . Neurobiol Dis. 2012. 46(3): 527-552. Ø Mobley AS, Rodriguez DJ, & Imamura F, et al. Aging in Olfactory System. Jounal of National Institutes of Health, 2014. 1- 15. Ø Rumeau, D.T. Nguyen , R. Jankowski. “How to Assess Olfactory Performance with the Sniffin’ Sticks Test European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases”. 2016. 133 203– 206. Ø Syed I, “Assessing The Sense of Smell: British Journal of Hospital Medicine”. 2015. Vol. 76. No. 3. 5) Komplikasi Komplikasi akibat Gangguan penghidu terutama faktor psiki Ø Kohli P, Soler ZM, Nguyen SA, Muus JS, Schlosser RJ. The association between olfaction and depression: A systematic review. Chem Senses. 2016; 41(6):479–86. 6) Tatalaksana Gangguan Penghidu Gangguan penghidu ditatalaksana berdasarkan pada apakah merupakan kasus gangguan penghidu konduktif, sensorineural maupun kombinasi keduanya. Pada gangguan penghidu konduktif pengobatan ditujukan untuk menghilangkan obstruksinya. Pengobatan ini termasuk penggunaan kortikosteroid topikal (nasal) dan sistemik pada rinosinusitis kronis, rinitis alergi, polip nasal dan edema nasal. Antihistamin digunakan pada pasien dengan rinitis alergi dan antibiotik dapat digunakan pada rinosinusitis akut ataupun kronis. kortikosteroid oral cukup efektif dalam meningkatkan fungsi penghidu ketika saluran udara menyempit karena edema dan peradangan. Kortikosteroid biasanya digunakan selama 1-2 minggu tetapi tidak dapat digunakan dalam jangka panjang karena efek samping dari penggunaan yang terus- menerus. Rinitis medikamentosa akibat dari pemakaian obat tetes hidung yang menyebabkan hiposmia atau anosmia akan sembuh bila

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 18 pemakaian obat-obatan penyebabnya dihentikan. Dilaporkan terdapat perbaikan pada penggunaan zinc dan vitamin, tetapi tidak ada bukti kuat bahwa terapi ini bekerja kecuali dalam kasus-kasus di mana pasien memang mengalami defisiensi zinc atau vitamin. Asam alfa-lipoat suatu turunan asam lemak yang bertidak sebagai antioksidan dan asam N- metil-D-aspartat (NMDA) suatu antagonist caroverine pada beberapa sumber literatur dikatakan memperbaiki kehilangan peghidu paska ISPA. Pembedahan diindikasikan untuk mengobati gangguan konduktif obstruksi hidung baik karena gangguan inflamasi maupun struktural. Pembedahan yang mengurangi atau menghilangkan obstruksi hidung telah terbukti meningkatkan fungsi penghidu. Prosedur bedah yang umum seperti septoplasti untuk mengobati deviasi septum hidung, dinilai sangat efektif dengan tingkat keberhasilan lebih dari 80%. Turbinektomi inferior dapat dilakukan untuk mengobati inflamasi pada hidung yang disebabkan rinitis. Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi ukuran ujung anterior konka inferior yang berkontribusi pada nasal valve. Tindakan paling penting adalah memberikan edukasi kepada pasien tentang kondisi dan langkah-langkah untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas hidup mereka. Ini termasuk menambahkan warna, tekstur, dan bumbu makanan untuk dikonsumsi dan memberikan konsultasi kepada pasien mengenai pentingnya fungsi detektor asap dan gas di rumah. Pasien diinstruksikan untuk waspada, memeriksa tanggal kedaluwarsa pada makanan dan melihat penampilan makanan sebelum dimasak. Latihan Penghidu Penelitian tentang latihan penghidu mengkonfirmasi bahwa latihan dengan penyajian odoran berbeda pada pasien terbukti membantu. Latihan ini dilakukan selama 20 detik, 2 kali sehari selama 3 bulan. Pasien dengan latihan penghidu cenderung menunjukkan pemulihan persepsi penghidu mereka daripada yang tidak menjalani

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 19 latihan. Harus ditekankan bahwa beberapa penelitian prospektif topik ini harus dilakukan di masa mendatang. Ø Alobid I, Haro JD, Mullol J. “Smell Disorder. In: European Manual of Medicine Otorhinolarynngology Head and Neck Surgery”. Series Editors. German: Springer. 2010. p. 287-9. Ø Chan Y, Goddard JC. “Nasal Function and The Evaluation of Taste/ Smell. In: KJ Lee’s Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery”. Eleventh Edition. New York. Mc Graw Hill Education. 2016. p. 450-8. Ø Donaldson A, Raithatha R. “Anatomy and Phlysiology of the Nose, Paranasal Sinuses, and Olfaction. In: Rhinology Handbook”. New Delhi. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2016. p.1-52. Ø Goldenberg D, Goldstein BJ. “Rhinology. In: Handbook of Otolaringology Head and Neck Surgery”. Thieme: New York. 2011. p. 211-56. Ø Lalwani AK. “Olfactory Dysfunction. In: Current Diagnosis and Treatment in Otolaringology – Head and Neck Surgery”. Third Edition. New York: McGraw Hill Education. 2012. p. 253-57. Ø Nunez DA. ”Nasal Obstruction and Smell Disorders. In: ABC of Ear, Nose, and Throat”. Sixth Edition. UK. Blackwell Publishing Ltd. 2013. p. 76-80. Ø O’Brien EK, Gurolla JG, Leopold DA. “Olfaction and Taste. In: Rhinology Disease of the Nose, Sinuses, and Skull Base”. Thieme Medical Publishers. Inc: New York. 2012. p. 57-60. Ø Romodoranx P, Huart C, Levie P, Cingi C, Hummels T. Olfaction in Chronic Rhinosinusitis. Curr Allergy Asma Rep. 2016. 16 (41): 1-12.

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 20 H. ALGORITMA

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 21 Ø Daramola OO, Becker SS. “An Algorithmic Approach to The Evaluation and Treatment of Olfactory Disorder. Curr Opin Otolaryngology Head Neck Surgery”. 2015. 23 : 8 – 14. I. EVALUASI 1) Evaluasi kemampuan klinis • Pre Test • Post Test 2) Evaluasi ketrampilan kinik • Daftar tilik Alcohol Treshold Test J. DAFTAR TILIK Tingkat penilaian : 0 : tidak dilakukan 1 : Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan).

Modul II.6 – Gangguan Penghidu 22 2 : Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 3 : Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan, dan waktu kerja yang sangat efisien. PROSEDUR ALCOHOL TRESHOLD TEST NAMA : TANGGAL : Nilailah kinerja setiap langkah yg diamati menggunakan skala sebagai berikut: 0. Tidak dilakukan 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutan tidak sesuai (jika harus berurutan). 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan berurutan (jika harus berurutan). Fasilitator (supervisor) hanya membimbing dengan sedikit perbaikan atau membantu kondisi di luar normal. 3. Mahir: langkah dikerjakan secara mandiri, dengan benar, sesuai dengan urutan, dan waktu kerja yang sangat efisien NO KEGIATAN NILAI 0 1 2 3 PERSIAPAN 1 Kaji ulang diagnosis dan informed consent. 2 Menyiapkan alhohol (10 %, 25%, 50%, 70%, 96%), kasa, larutan salin 100 cc, penutup mata 3 Menyiapkan ruangan yang tenang dan tidak ada bau PROSEDUR 1 Mata ditutup 2 5 buah kassa basah dengan cairan sebanyak 3-5 ml diletakkan didepan lubang hidung kira kira 3 cm, lubang hidung yang tidak diperiksa ditutup 3 Pasien disuruh mencium Alkohol yang telah dilarutkan dengan 100 cc larutan saline 4 Dicatat kalau tercium alkohol konsentrasi 10 % nilai 1, konsentrasi 25 % dinilai 2 dst 5 Kalau tidak bisa mencium alkohol 96 % dinilai 6