MODUL LARING FARING EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER 2022

Tim Penyusun 1. Prof. dr. Bambang Hermani, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K) 2. Dr. dr. Fauziah Fardizza, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 3. dr. Arie Cahyono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K) 4. dr. Dian Paramita Wulandari, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), M.Sc 5. dr. Diar Mia Ardani, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 6. dr. Farokah, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), M.Si.Med 7. dr. I Dewa Gede Arta Eka Putra, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 8. dr. Kanti Yunika, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 9. dr. Lily Setiyani, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 10. dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 11. dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K) 12. dr. Novialdi, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 13. dr. Ongka Muhammad Saifuddin, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), FICS 14. dr. Syahrial M. Hutauruk, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K) 15. dr. Vicky Eko Nurcahyo H., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.L.F.(K), M.Sc

KATA PENGANTAR Assalammu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini. Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman. Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas. Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT. Wassalammu’alaikum Wr.Wb. Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

IV. LARING-FARING IV.1 FARINGITIS IV.2 LARINGITIS IV.3 PERADANGAN RONGGA MULUT IV.3.1 INFEKSI OTONDENTIK IV.3.2 MUKOSITIS IV.3.3 STOMATITIS IV.4 TONSILITIS IV.5 PENYAKIT KELENJAR LUDAH IV.5.1 SIALOLITIASIS IV.5.2 SIALODENITIS IV.5.3 PAROTITIS IV.6 DISFONI/VOICE DISORDER IV.7 REFLUKS LARINGO-FAARING IV.8 OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME IV.9 LESI NON NEOPLASTIK LARING IV.10 NEOPLASMA JINAK LARING IV.11 NEOPLASMA GANAS LARING IV.12 TRAUMA LEHER IV.13 SUMBATAN JALAN NAFAS ATAS IV.14 ABSES RUANG LEHER DALAM IV.15 KELAINAN KONGENITAL LARING

MODUL UTAMA LARING FARING MODUL IV.1 FARINGITIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU .......................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI .......................................................................................... 1 C. REFERENSI .................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ................................................................................................ 1 E. GAMBARAN UMUM .................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS ......................................................................................... 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ......................................................................... 2 H. METODE PEMBELAJARAN ........................................................................ 2 I. EVALUASI ..................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ............................. 4 K. MATERI PRESENTASI ................................................................................. 5 L. MATERI BAKU.............................................................................................. 5

Modul IV.1– Faringitis 1 MODUL IV.1 LARING-FARING : FARINGITIS A. WAKTU Proses Pengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu : Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 5 X 60 menit (classroom session) 8 1 X 60 menit (coaching session) 27 X 60 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi: Faringitis • Slide 1 : Anatomi dan Fisiologi faring • Slide 2 : Klasifikasi Faringitis • Slide 3 : Faringitis Virus • Slide 4 : Faringitis Bakteri • Slide 5 : Faringitis Jamur • Slide 6 : Faringitis Granulomatous • Slide 7 : Faringitis Penyebab Lain 2. Kasus : Seorang laki-laki, 16 tahun dikonsulkan dari klinik ODHA datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan rasa terbakar dan nyeri tenggorokan, kadang disertai demam. Pemeriksaan fisik: tampak pseudomembran putih pada dinding posterior orofaring. Lab: Apus tenggorok KOH tampak hifa, CD4 < 200 sel/µL 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THT. C. REFERENSI 1. Alper C., Myers E N., Eibling., Decicion Making In Ear, Nose, and Throat Disorders, Saunders Company, 152-153., 2001 2. Bailey BJ., Johnson JT. Pharyngitis, 601-613., 2006 3. Becker W., Nauman H H., Pfaltz R C., Ear, Nose, and Throat Diseases, Thieme, 299-387., 1194 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum Mampu membuat diagnosa dan melakukan tatalaksana faringitis 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta diharapkan terampil : a. Mengenali gejala dan tanda faringitis b. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan tentang faringitis

Modul IV.1– Faringitis 2 c. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti kultur & test resistensi apus tenggorok, lab daerah dan ASTO d. Membuat keputusan klinik untuk pemberian antibiotik yang tepat serta keputusan tonsilektomi. E. GAMBARAN UMUM Faring merupakan bagian dari saluran nafas dan pencernaan. Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis dan umumnya mengalami perbaikan setelah pemberian antibiotika atau pengobatan simptomatis. Fungsi faring terutama untuk pernapasan, penelanan, resonansi suara dan artikulasi. Disebabkan oleh banyak faktor seperti infeksi bakteri, virus dan jamur, granulomatous, penyebab lain seperti LPR. F. CONTOH KASUS Seorang laki-laki, 16 tahun dikonsulkan dari klinik ODHA datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan rasa terbakar dan nyeri tenggorokan, kadang disertai demam. Pemeriksaan fisik: tampak pseudomembran putih pada dinding posterior orofaring. Lab: Apus tenggorok KOH tampak hifa, CD4 < 200 sel/µL. Diskusi : • Jenis-jenis penyebab faringitis (infeksi oportunistik) • Penatalaksanaan faringitis jamur candida G. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana faringitis seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu : 1. Menjelaskan anatomi, topografi, histologi, fisiologi dari faring. 2. Menjelaskan anamnesis dan pemeriksaan faring. 3. Menjelaskan etiologi, patofisiologi, dan gambaran klinik faringitis. 4. Melakukan work-up penderita faringitis yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 5. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti kultur & test resistensi apus tenggorok, lab darah dan ASTO 6. Membuat keputusan klinik untuk pemberian antibiotik yang tepat 7. Menentukan prognostik H. METODE PEMBELAJARAN • Interactive lecture • Small group discussion. • Peer assisted learning (PAL). • Bedside teaching. • Task based medical education. • Journal reading and review. • Case study • Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). • Demonstration and Coaching

Modul IV.1– Faringitis 3 • Practice with Real Clients. • Continuing Professional Development I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas : • Anatomi, fisiologi dan patologi faring. • Penegakan diagnosis. • Komplikasi dan penanganannya. • Follow up. 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assited evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar pada nodel anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut : • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien • Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik/ fasilitas • Pengamatn langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir). • Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi. • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai. 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical educcation). 8. Pencapaian pembelajaran : • Ujian OSCE

Modul IV.1– Faringitis 4 • Ujian akhir divisi • Ujian akhir kognitif • Ujian akhir profesi J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner Sebelum Pembelajaran Seorang laki laki 25 tahun bekerja sebagai pelaut, datang ke dokter tht dengan keluhan odinofagi yang dialami sejak lama hilang timbul, dari pemeriksaan fisis ditemukan pembesaran tonsil dan adenopati cervical. 1. Pemeriksaan penunjang yang tepat dapat dilakukan pada kasus tersebut diatas? A. Kultur faring B. Faringoskop C. Laringoskop indirek D. Fleksible endoskopik E. Semua diatas benar Jawaban : A 2. Diagnosa dari kasus tersebut diatas ? A. Faringitis streptococcus B. Faringitis gonococcus C. Faringitis bacterioides D. Haemofilus faringitis E. Faringitis staphylococcus Jawaban : B 3. Terapi yang tepat untuk diagnosa tersebut diatas ? A. Antibiotik B. Antivirus C. Antiinflamasi D. Terapi local (kaustik) E. Semua diatas benar Jawaban : A 4. Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui faringitis yang disebabkan oleh GERD? A. Kultur faring B. Faringoskop C. Fleksible endoskop D. pH 24-hour esophageal E. Esofagoskop Jawaban : D

Modul IV.1– Faringitis 5 5. Terapi yang tepat pada penderita faringitis akibat jamur yaitu? A. Kortikosteroid B. Antibiotik C. Anti jamur sistemik (oral) D. Antijamur lokal ( nistatin drops) E. Semua diatas benar Jawaban : D K. MATERI PRESENTASI 1. Ruang Lingkup 2. Anatomi dan Fisiologi faring 3. Klasifikasi Faringitis 4. Faringitis Virus 5. Faringitis Bakteri 6. Faringitis Jamur 7. Faringitis Granulomatous 8. Faringitis Penyebab Lain L. MATERI BAKU Faringitis Faringitis adalah proses infeksi pada mukosa dan submukosa dari faring. Jaringan yang berpengaruh antara lain orofaring, nasofaring, hypofaring, tonsil. Penyebab faringitis antara lain infeksi, kongenital dan neoplasma. Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis dan umumnya mengalami perbaikan setelah pemberian antibiotika atau pengobatan simtomatis, kecuali terjadi pada infeksi yang disebabkan oleh kuman oportunis atau neoplasma. Komplikasi yang penting pada faringitis yaitu sepsis, perdarahan dan obstruksi saluran nafas. 1. Anatomi Faring merupakan bagian dari saluran nafas dan pencernaan. Terbentuk dari endodermal foregut primitif dan mempunyai panjang 12 – 14 cm. Faring berbentuk seperti tabung musculomembraneus mulai dari dasar tengkorak dan belakang dari mulut dan hidung setingkat vertebra cervical 6 sampai esophagus. Mukosa bagian atas berupa epitel pseudostratified bersilia dan bagian bawah berupa epitel squameus. Di belakang mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang sphenoid dan dasar tulang oksiput sebelah atas, kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis. Nasofaring membuka kearah depan ke hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid terletak di atap nasofaring. Muskulus tensor vili palatini merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustachii, masuk ke faring melalui ruangan ini. Otot ini membentuk tendon yang melekat sekitar humulus tulang untuk memasuki palatum mole. Otot tensor vili palatini dipersyarafi oleh syaraf mandibularis melalui ganglion optic.

Modul IV.1– Faringitis 6 Faring dibagi 3 bagian yaitu: nasofaring, orofaring, hypofaring atau laryngofaring. Bagian atas berhubungan dengan hidung melalui choana, muara tuba eustachii terletak di dinding posterolateral dan dibawah choana. Palatum molle memisahkan nasofaring dan orofaring. Hyphofaring melalui dasar lidah dan meluas sampai bagian bawah cartilago cricoid. Faring terletak didepan, ephiglotis pada dasar lidah, terletak ditengah dan lateral glossoepiglotik fold. Otot pada faring saling overlaping diatas, ditengah dan bawah. Muskulus konstriktor quadrilateral superior faringeal mulai dari prossesus pterigoid bagian caudal, ramus pterigomandibula, bagian posterior dari garis tengah mandibular myelohyoid, dan dasar lidah. Serabut ini melekat pada muskulus pterigofaringeal, buccofaringeal, myelofaringeal dan glossofaringeal. Fossa Rossenmuller terletak datas bersebelahan dengan muara tuba eustachii di nasofaring. Muskulus konstriktor inferior dari permukaan lateral kartilago tyroid dan cricoid. Serabut dari kartilago tiroid ke dinding poterior faring membentuk muskulus thyrofaringeus, dan dari kartilago cricoid ke dinding faring menjadi muskulus cricofaringeus. Bagian atas muskulus konstriktor inferior bagian posterior overlaping dengan serabut muskulus konstriktor bagian bawah.Tiga muskulus tambahan membujur secara miring ke dalam dinding faring yaitu muskulus palatofaringeus, salphingofaringeus dan stylofaringeus. Certain planes ada dibelakang dan lateral dari muskulus faringeal. Fascia Buccofaringeal bagian dalam menutupi muskulus faringeal. Muskulus faringeal teroisah dari fascia prevertebra oleh jaringan ikat membentuk retrofaringeal space, yang tertutup oleh parotid sheats. Dilateral faring membentuk parafaringeal space yang meluas keatas sampai dasar tengkorak dan batas bawah setingkat os hyoid dengan glandula submandibuler dan stylohyoid dan muskulus digastrikusposterior. Arteri faring dari cabang mayor arteri carotis eksterna. Termasuk arteri faringeal ascending cabang dari arteri lingua, tonsiler cabang dari arteri fascialis, dan palatum cabang dari arteri maksillary. Vena faring bagian atas berhubungan dengan pleksus pterigoideus dan pleksus vertebra, bagian inferior berhubungan dengan vena jugularis interna. Muskulus styloglosus mendapat inervasi dari nervus glossofaringeal, muskulus faringeal mendapat inervasi dari nervus phagus cabang pleksus faringeal. Kelenjar limfatik dari nasofaring ke l.n retropharyng kemudian l.n faring lateralis menuju l.n yugularis. Orofaring ke l.n retrofaring dan l.n cervicalis superior menuju l.n yugularis. Hipofaring ke retrofaring dan l.n faringeal lateralis, l.n cervicalis dan nodus yugularis 2. Fisiologi Faring Fungsi faring terutama untuk pernapasan, penelanan, resonansi suara dan artikulasi. Proses penelanan dibagi menjadi 3 tahap. Pertama gerakan makanan dari mulut ke faring secara volunter. Tahap kedua transport makanan melalui faring dan tahap ketiga jalannya bolus melalui esophagus keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnya adalah pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring. Otot suprahioid berkonstraksi, elevasi tulang hioid dan laring dengan

Modul IV.1– Faringitis 7 demikian membuka hipofaring dan sinus piriphormis. Secara bersamaan otot laringitis instrinstik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegah aspirasi. Gerakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanan kebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh konstraksi otot konstriktor faring media dan superior. Bolus dibawa melalui introitus esophagus ketika otot konstriktor faring inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan melalui esophagus dan masuk ke lambung. 3. Infeksi Penyebab Faringitis a. Infeksi Oleh Karena Bakteri a.1. Streptococcus • Merupakan bakteri yang paling sering terutama pada anak-anak yaitu Streptokokkus B hemoliticus ( Streptokokkus pyogenes ). • Kuman penyebab lain antara lain : o Streptokokkus Pneumoniae o Streprokokkus kelompok C • Masa inkubasi untuk Streptokokkus B hemolitikus adalah 12 jam sampai 4 hari. Faringotonsilitis oleh karena bakteri ini jarang ditemukan pada bayi. Insiden puncak umur 5 – 15 tahun. • Gejala Klinik : o Sakit tenggorok o Sulit menelan o Demam • Rhinorea dan batuk umumnya tidak terdapat pada infeksi ini. Tampak Limphadenophati Cervical. • Komplikasi yang serius adalah demam rematik Komplikasi nonsupuratif glomerulonephritis, rhamatoid fever, grisel sindrom, subluxatio atlantoaxial joint sampai proses inflamasi pada kepala dan leher. Komplikasi supurasi adalah otitis media dan sinusitis akut. • Diagnosis untuk penyakit ini yang paling sederhana dengan swab kultur dari faring. Secara konvensional kultur memakai darah reguler pada media agar. Pemeriksaan lain dengan : o Immunoessay mempunyai kepekaan dan spesifitas yang baik o Kultur o Test rapid • Penatalaksanaan : Pemberian Penisillin atau amoxillin baik oral atau i.v . Bila alergi penicillin bisa diberikan eritromicin dan cephalosporin. a.2 Staphylokokkus Terutama Staphilokokkus Aureus atau Staphilokokkus Salivarius. Gejala klinik yang sering timbul adalah eritem dan edem. Terapi dengan Antibiotika seperti penicillin, eritromisin atau cephalosporin sesuai hasil kultur dan sensitivitas.

Modul IV.1– Faringitis 8 a.3 Diphteri Penyebab utama Corynebacterium Diphteriae merupakan kuman gram positif. Masa inkubasi 2 – hari, exotoxins yang diproduksi menyebabkan jaringan nekrosis dan inflamasi. Penyakit ini sering ditemukan pada anak-anak dibawah usia 10 tahun. Diphteroid masuk melalui mulut dan hidung kemudian dilokalisir di mukosal permukaan respiratorius bagian atas. Tampak pseudomembran warna abu-abu yang menempel kuat pada dasar jaringan. Perluasan selaput sampai nasofaring atau laryng menyebabkan ketidakmampuan untuk membersihkan sekret dan obstruksi saluran nafas. Toksin bisa masuk pembuluh darah dan saluran limfe, terutama jika tonsil terkena infeksi, sehingga akan menyebabkan sistem respirasi dan vaskularisasi kolap (Infark Miokardial ). Terapi spesifik adalah pemberian antitoksin. Antibiotika diberikan sebagai terapi adjuvan dengan pemberian terapi asimptomatik. a.4 Pertusis • Etiologi Bordetella Pertussis, merupakan penyakit akut pada anak-anak. • Gejala klinik : batuk dengan inspiratory yang nyaring atau batuk rejan. Masuk ke host melalui inhalasi . Masa inkubasi kira-kira 1 minggu. Ada 3 stadium : 1. Stadium Cattarhal: Selama 1 -2 minggu Tanda: demam ringan dan gejala yang berhubungan dengan saluran nafas. 2. Stadium Paroximal: Batuk khas, tidak ada demam Organisma menghasilkan endotoksin dan agglutinogen pada epitel kolumner bersilia sehingga akan terjadi proliferasi. Organisma berada pada superfisial epitel sehingga terjadi nekrosisepitel yang ditandai dengan eksudat yang mukopurulent. Berlangsung: 2 – 4 minggu 3. Masa konvalesen : antara 1 – 2 minggu • Terapi: self-limiting dan kematian jarang terjadi a.5 Gonorrhea Etiologi Neisseria Gonorrhoeae, suatu bekteri gram negatif Pyogenic Diplococcus. Organisme menginfeksi mukosa dan kelenjar sehingga menyebabkan ulcerasi epitel dan infiltrat lekosit polimorphonuclear . Biasanya asimptomatik, tetapi kadang-kadang faring tampak sakit. Tampak: Tonsil hipertrofi dan adenopathy cervical. Penatalaksanaan dengan penisillin, tetrasiklin, cephalosporin atau kuinolon berdasarkan sensitivitas dan kultur test. a.6 Siphilis Suatu penyakit kelamin sistemik yang bermanifestasi klinik di kepala dan leher. Etiologi oleh Treponema Pallidum. Masa inkubasi bervariasi dari 3 – 90 hari (rata-rata 3 minggu)

Modul IV.1– Faringitis 9 Stadium Siphilis : 1 . Primer • Papula yang kemudian menjadi ulkus dengan tepi mengalami indurasi. • Mikroskopis: infiltrasi dan inflamasi terdiri sel plasma histiocyt, limphosit dan polimorphonuklear leukosit. • Umumnya sembuh spontan dalam 3 – 6 minggu. 2. Sekunder • Tampak faringotonsilitis. • Mukosa mengalami erosi yang tidak sakit, dangkal dengan warna keabu-abuan dengan tepi warna merah. • Sangat menular apabila tidak diobati sepertiga akan sembuh sempurna, sepertiga menjadi carrier dan sepertiga lagi ke stadium tertier. 3. Tersier • Berkembang beberapa tahun sejak infeksi awal • Terjadi secara pelan-pelan dan progresif • Umumnya sistem syaraf dan aorta terkena • Tampak adanya gumma yang menggambarkan proses granulomatosus pada tepinya dikelilingi polisading machrophage dan fibroblast. Test serologik pada siphilis ada 2 yaitu: 1. Nonspesifik Nontreponemal Antibody test • Murah, cepat dan bisa mengetahui adanya aktivitas penyakit • Dengan test Veneral Desease Reseach Laboratory (VDRL) • Modifikasi dari VDRL adalah Test Rapid Plasma Reagin • VDRL dan Rapid Plasma test bisa untuk skrening • Sangat sensitit pada stadium sekunder kira-kira 99 % positif 2. Spesifik Treponemal Antibody test • Adalah FTA-ABS Test • Bisa dipakai untuk diagnosis dan prognosis karena sangat sensitif False positif pada test serologi oleh karena suatu infeksi yang sangat cepat dan noninfeksius, umumnya terjadi pada Nontreponemal Antibody test. Terapi: dosis tunggal penisilin. Bila alergi dengan penisillin maka tetrasiklin atau erytromysin dapat digunakan. b. Infeksi Oleh Karena Virus Virus merupakan penyebab yang paling umum pada faringitis. Pada beberapa kasus tampak oedem dan eritema. Penatalaksanaan umumnya simptomatis b.1 Herpes Simplex Virus § Herpes Simplek Virus mempunyai 2 subtype: 1. Tipe 1 ( pada umumnya oral ) 2. Tipe 2 ( pada umumnya genital ) § Infeksi pada traktus aerodigestive atas bisa terjadi baik primer ataupun rekuren § Infeksi primer paling sering sebagai ginggivostomatitis atau faringitis akut § Mempunyai kecenderungan menginfeksi sel di ektoderm asal, pada umumnya didalam selaput lendir atau kulit

Modul IV.1– Faringitis 10 § Paling sering terladi pada anak umur 10 bulan sampai 3 tahun § Gambaran klinik pada remaja dapat berupa faringitis eksudatif akut sedang pada orang dewasa terlihat sebagai faringitis streptococcal atau influenza. § Penularan: melalui air liur atau ingus, infeksi kuku atau mengisap ibu jari § Masa inkubasi pendek antara 2 – 12 hari § Gejala klinik: - Rasa tidak enak pada badan, demam - Sakit tenggorok - Tampak lesi vasikuler yang mudah berdarah pada faring atau tampak ulkus pada tonsil yang tertutup suatu eksudat berwarna kelabu - Pembesaran dan rasa sakit pada limphonodi cervikalis § Kondisi-kondisi yang mempengaruhi terjadinya Herpes simplek virus antara lain : Infeksi neonatal, immunodefisiensi, kurang gizi, terapi immunosupresi, kehamilan, luka bakar, trauma, kelainan kulit (seperti dermatitis atopik, impetigo bullosa dan phemphigus), sarcoidosis. § Histopatologi : permukaan mukosa mengalami ulserasi dengan sel raksasa multinukleated dan intranuklear. § Diagnosis: Test Enzymelinked immunosorbent assay (ELISA), test radiometrik § Biasanya self limited deseas § Terapi untuk menghilangkan gejala yang timbul dan Acyclovir dipakai untuk menghambat replikasi virus nucleic acid b.2 Campak § Rubela atau campak suatu morbillivirus yang sangat menular § Gejala klinik: panas tinggi, coryza dan conjunctivitis, buccal mukosa tampak lesi exanthematous ( koplik nods ), hiperplasia limphoretikuler, ruam erithematous pada kulit. § Penatalaksanaan : simptomatis dan umumnya self-limited b.3 Epstein Barr Virus § Sering berhubungan dengan carcinoma nasofaring dan limphoma burkit § Diperkirakan 80 – 90 % berhubungan dengan mononukleosis § EBV yang berhubungan dengan mononukleosis menyerupai faringotonsilitis akut § Gejala: sakit tenggorok, demam dan rasa tidak enak badan § Tampak eksudat pada faring maupun tonsil, limphadenopati cervical § Diagnosis: dari gejala klinik dan pemeriksaan laboratorium § Gejala klinik akan mengalami resolusi setelah beberapa bulan § Terapi: suportif antara lain istirahat dan minum yang banyak b.4 Cytomegalovirus § Bisa kongenital atau akuisita § Infeksi biasanya asimptomatis kecuali pasien dengan immunokompresi § Infeksi bisa melalui air susu ibu, kontak dengan air liur, semen § Virus dapat dideteksi melalui isolasi kuman virus, serologi atau PCR § Beda dengan EBV mononukleosis pada cytomegalovirus tidak terlihat gejala faringitis dan heterophile antibodi negatif

Modul IV.1– Faringitis 11 b.5 Human Immunodeficiency Virus Tipe I § Akhir-akhir ini terjadi peningkatan pasien yang terinfeksi oleh HIV tipe 1, terutama bersama dengan Immunodeficiency sindrom (AIDS) § Gejala klinis: sakit tenggorok, demam, malaise, myalgia, arthralgia, photophobia, lymphadenophati dan ruam makulopapular § Diagnosis: Analisa PCR dan Immunohistochemical c. Infeksi Jamur Infeksi oleh karena jamur atau parasit umumnya tidak menimbulkan gejala kecuali pasien dengan immunosupresi atau pasien dengan kondisi lemah yang kronis. Kalau terjadi infeksi maka menimbulkan penyakit sistemis dan akan menyebabkan kematian. Terutama terjadi pada pasien kanker, pasien yang mengalami pencakokan organ, mengalami perawatan dengan agen immunosupresi dan penderita AIDS. c.1 Infeksi Candida § Merupakan penyebab faringitis jamur yang tersering § Candida merupakan flora normal di mulut tetapi jika sistem immun terganggu dapat menginvasi mukosa sehingga menimbulkan sakit atau disphagia § Terutama terjadi pada pasien HIV-positif dan setelah radioterapi kanker leher dan kepala § Mukosa tampak mengalami perlukaan dengan warna keabuan § Identifikasi jamur dengan: pengecatan gram Noda atau acid-Schiff noda berkala, kultur dengan agar Sabauraud § Histologi: tampak pseudohifa yang saling berhubungan, infiltrasi sel-sel radang § Penatalaksanaan: pemberian nystatin pada rongga mulut atau faring, ketoconazol oral atau fluconazol § Pencegahan pada pasien dengan HIV-positif dengan fluconazol oral sangat efektif § Bila terjadi peradangan diberi antibiotik Amphetericin B c.2 Deep-seated Mycosis Jamur lain yang menyebabkan faringitis antara lain: Cryptococcus neoformans, Rhinosporidiosis seeberi, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis dan Paracoccidioides brasiliensis d. Granulomatous Penyebab Faringitis Granuloma adalah suatu infeksi kronis yang digambarkan dengan perubahan machrophage (epithelioid histiocytes), dengan adanya sel raksasa dan fibroblast. Peradangan granulomatous biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri, mycobacteria, jamur, siphilis, benalu, sarcoidosis, Wegener Granulomatosis dan keganasan.

Modul IV.1– Faringitis 12 d.1 Mycobacterium Tuberculosa Di Amerika Serikat, granulomatous berhubungan dengan Mycobacterium Tuberkulisa. Micobacterial faringotonsilitis dapat terjadi oleh karena dahak dari paru-paru yang mengalami infeksi. Penyakit ini terutama terjadi pasien dengan sosial ekonomi rendah. Gejala Klinik: Sakit tenggorok, hidung tersumbat, lymphadenophati cervical, dan gejela yang berhubungan dengan paru-paru d.2 Lepra § Oleh karena Mycobacterium Leprae § Faring mengalami infeksi setelah rongga hidung terinfeksi § Digolongkan: tipe Lepramatous dan Tuberculoid § Untuk mengetahui pasien Lepra tipe Tuberculoid dengan Mitsuda test positif diameter > 5 mm (Reaksi Lepromin sebagai area indurasi dimana respon yang paling cepat timbul pada 48 jam dan respon lambat pada 3 – 4 minggu) § Tipe Lepramatous: Mitsuda test lemah atau negatif ( 0 – 2 mm ), boderline ( 3 – 5 mm ) § Gambaran histopatologik Tuberculoid : noncaseasing granulomatous dengan atau tanpa sel raksasa § Gambaran histopatologik Lepromatous: ada perkembangbiakan machrophages yang berisi bacilli, tetapi tidak ada bentuk granulomatpus § Penatalaksanaan: pemberian Dapsone, clofazimin dan rifampisin e. Penyebab Lain Faringitis e.1 Faringitis Radiasi § Radiasi dapat menyebabkan atropi pada mukosa mulut dan faring. § Dosis radiasi yang sering menimbulkan atropi adalah 16 – 22cGy § Radiasi dapat menimbulkan produksi air liur menurun sehingga mudah terjadi superinfeksi oleh karena bakteri atau jamur. § Faringitis radiasi tidak mungkin dicegah oleh karena merupakan efek samping yang timbul pada radiasi § Penatalaksanaan: secara simptomatik dengan pemberian Sucralfat, diphenhidramin, antibacterial agent dan corticosteroid topical § Meningkatkan aliran ludah: pemberian Pilocarpine baik selama atau sesudah radiasi § Perawatan spesifik superinfeksi dengan Antifungal topikal (nystatin) atau antifungal sistemik atau antibiotik e.2 Steven-Johnson Sindrom § Terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, pria lebih banyak dari perempuan § Etiologi tidak diketahui, biasanya mengikuti suatu infeksi infeksi pernapasan bagian atas atau penggunaan obat tertentu seperti Sulfonamides, Anticonvulsan dan obat tidur § Tampak gambaran erythematous vasculer dan bullaa terutama di daerah mukosa mulut, faring dengan laring

Modul IV.1– Faringitis 13 § Bulla bisa mengalami ulserasi sehingga menimbulkan perdarahan dan terbentuknya krusta § Biasanya self limited dengan lesi kulit yang membaik kira-kira 4 minggu § Penatalaksanaan biasanya simptomatis dengan memperhatikan keseimbangan cairan dan keseimbangan elektrolit baik fase akut atau dengan infeksi sekunder e.3 Pemphigus § Merupakan infeksi autoimmun tetapi jarang terjadi terutama mengenai kulit dan membran mukosa § Tidak ada perbedaan laki-laki dan perempuan umumnya terjadi pada pasien diatas 30 tahun § Pada daerah yang terkena tampak adanya vesikel dan bula § Yang terjadi di faring antara lain: phemphigus vulgaris, phemphigus foliaceus, phemphigus erythematous, drug-induse phemphigus § P Vulgaris: tampak vesikel dan bula yang sering mengalami erosi sehingga sering menimbulkan sakit waktu makan atau menelan, produksi saliva akan meningkat. § Infeksi sekunder akan timbul pada oral higiene yang buruk § Nikolsky sign pada umumnya negatif § Histopathologi : jaringan yang terkena berisi vesikel intraephitelial atau bullae yang menimbulkan robekan pada suprabasiler, Prevesiculer odem dan intercelluler bride menghasilkan acantholysis. Perubahan ini mengakibatkan perubahan sel epitel (Tzanck sel) mengambang di dalam vesiculer. Pada sel nukleus membesar dan hiperchromasia, banyak pengandung lekosit polimhorphonuklear dan limfosit. § Penatalaksanaan : Steroid, pemberian immunosupresi dan antibiotika bila terjadi infeksi sekunder. e.4 Reflux Faringitis § Gastroeshophageal reflux disease (GERD) merupakan salah satu penyebab faringitis dan laringitis § Gejala klinik: serak, sakit tenggorok, batuk kronis, globus faringeus, disphagia, nafas bau, dingin tetapi perut tidak terasa nyeri atau panas. § Pada faring sering tampak erytema ringan dan cobblestoning, arythenoid eritema § Diagnosis test: pH 24-hour esophageal tetapi test ini invasif dan mehal § Penatalaksanaan : memperbaiki gaya hidup dan aturan makan, pemberian histamin-2 e.5 Pfapa § Suatu sindrom dengan gejala klinik: Panas berkala (sampai 40,5 o C), aphtous stomatitis, faringitis dan cervical adenitis § Terutama terjadi pada anak-anak sekitar umur 3 tahun § Etiologi tidak diketahui § Penatalaksanaan : corticosteroid, cimetidine serta tonsilektomi

Modul IV.1– Faringitis 14 e.6 Faringitis Idiopathic § Faktor predisposisi: post nasal drip dan refluk asam lambung, minum alkohol, merokok, makanan panas dan pedas § Penyebab lain pemberian spray tenggorok yang berisi obat desinfektan dan astrigent, cairan yang bersifat saline, trauma,penggunaan obat bius, faktor psikis dan emosional § Penatalaksanaan sukar, pendekatan psikologis dan pemberian obat simptomatis perlu dipikirkan

MODUL UTAMA LARING FARING MODUL IV.2 LARINGITIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ......................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ......................................................................................... 1 C. REFERENSI .................................................................................................. 1 D. KOMPETENSI .............................................................................................. 2 E. GAMBARAN UMUM................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS ......................................................................................... 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN........................................................................ 2 H. METODA PEMBELAJARAN ...................................................................... 3 I. EVALUASI .................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ............................ 4 K. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR ............................................... 5 L. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA .................................................... 6 M. MATERI PRESENTASI ................................................................................ 7 N. MATERI BAKU ............................................................................................ 7

Modul IV.2 – Laringitis 1 MODUL IV.2 LARING-FARING : LARINGITIS A. WAKTU Proses Pengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu : Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 6 X 60 menit (classroom session) 2 X 60 menit (coaching session) 31 Jam (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi: Laringitis • Slide 1: Gejala Laringitis • Slide 2: Anamnesis Dan Pemeriksaan Laringitis • Slide 3: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik • Slide 4: Faktor Risiko Laringitis • Slide 5: Clinical Decision Making Dan Medikamentosa 2. Kasus Sarana dan Alat Bantu Latih a. Model anatomi laring, set pemeriksaan laring b. Penuntun belajar (learning guide) terlampir c. Tempat belajar: poliklinik THT, bangsal THT, ruang kuliah C. REFERENSI 1. Sasaki CT, Kim YH. Anatomy and physiology of the larynx. Dalam: Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-16. London. Hamilton, 2003; h.1090-107 2. Silica L. Voice: Anatomy, Physiology and Clinical Evaluation. Dalam: Bailey JB, Johnson JT. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Edisi ke-5. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014.h.945-954 3. Derkay CS, Gallagher TQ. Infectious and Inflammatory Disorders of the Larynx and Trachea. Dalam: Wackym PA, Snow JB. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-18. USA: People’s Medical Publishing House, 2016; h.1025-1033. 4. Villari CR, Statham MM. Infection, Infiltration and Benign Neoplasms of the Larynx. Dalam: Johnson JT, Rosen CA. Bailey’s Head and Neck Surgery Otolaryngology. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. h. 978-983. 5. Dhingra PL, Dhingra S. Disease of Ear Nose and Throat & Head Neck Surgery. Edisi ke 6. India: Elsevier; 2014. h. 289-294. 6. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology A Step-By-Step Learning Guide. Edisi ke 2. New York: Thieme. 2006. h. 357-361.

Modul IV.2 – Laringitis 2 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum: Mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana laringitis 2. Kompetensi Khusus : Setelah Mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil: 1. Mengenali gejala dan tanda laringitis 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan laring 3. Mengenali faktor risiko kejadian laringitis 4. Membuat keputusan klinik serta melakukan tatalaksana 5. Deteksi dini dan melakukan tatalaksana terhadap masalah atau penyulit yang mungkin terjadi pada laringitis. E. GAMBARAN UMUM Modul ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengenalan dan penatalaksanaan laringitis melalui sesi pembelajaran di dalam kelas, bimbingan oleh instruktur dan praktik klinik yang terkait dengan laringitis sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai yang diinginkan. Laring adalah organ yang komplek yang secara fisiologis berperan dalam proteksi jalan napas, respirasi maupun fonasi. Laringitis adalah peradangan pada laring yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau jamur. Laringitis merupakan salah satu kelainan patologi yang paling sering terjadi pada laring dan dapat mengenai semua kelompok usia. Gambaran klinis dapat bervariasi dari suara parau, gangguan menelan hingga obstruksi pada jalan nafas atas. F. CONTOH KASUS Pasien perempuan usia 2 tahun diantar orang tuanya ke poliklinik THT dengan keluhan suara parau dan kadang sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sebelumya pasien juga dikeluhkan demam, batuk dan pilek sejak 3 hari sebelum ke rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya: retraksi supraklavikula, hiperemi pada mukosa hidung, faring dan tonsil. Pemeriksaan Laringoskopi indirekta didapatkan korda vokalis yang udem dan hiperemi. Diskusi: Tentukan apa yang harus diketahui terkait dengan butir-butir dibawah ini 1. Sebutkan gejala dan tanda klinis penderita 2. Perlunya pemeriksaan penunjang lain 3. Rencana terapi penderita G. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi kasus laringitis, yaitu: 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi laring

Modul IV.2 – Laringitis 3 2. Menjelaskan etiologi, patofisiologi dan gambaran klinik laringitis 3. Mampu mendiagnosis laringitis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 4. Mampu menentukan faktor risiko setiap kasus 5. Membuat keputusan klinik serta tatalaksana 6. Deteksi dini dan melakukan tatalaksana terhadap masalah atau penyulit yang mungkin terjadi pada laringitis. H. METODA PEMBELAJARAN • Interactive lecture • Small group discussion. • Peer assisted learning (PAL). • Bedside teaching. • Task based medical education. • Journal reading and review. • Case simulation and investigation exercise. • Equipment characteristics and operating instructions. • Case study • Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). • Demonstration and Coaching • Practice with Real Clients. • Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). • Operative Procedure Demonstration and Coaching • Continuing Professional Development I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilakukan prates dalam bentuk essay, multiple choice atau oral sesuai dengan masa tingkat pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi prates terdiri dari anatomi, fisiologi, patofisiologi, penegakan diagnosis, pemeriksaan, terapi konservatif dan operatif, prognosis dan tindak lanjut 2. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 3. Selanjutnya dilakukan diskusi kelompok kecil bersama dengan fasilitator guna membahas kekurangan yang teridentifikasi; membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan kesempatan yang akan diperoleh pada saat visite kecil maupun besar dan proses penilaian 4. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temanya (peer assisted learning) atau pada standardized patient. Pada saat tersebut yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar. Penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (per asisited evaluation). Setelah dianggap memadai

Modul IV.2 – Laringitis 4 maka perlu diasah lagi melalui metode bed site teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanan,evaluator melaksaanakan pengawasan langsung dan mengisi form penilaian sebagai berikut: 1) perlu perbaikan berarti pelaksanaan belum benar atau ada langkah yang tidak dlakukan; 2) cukup berarti pelaksanan sudah benar tetapi tidak efisien; baik berarti langkah benar dan efisien 5. Setelah selesai bed side teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak mungkin dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 6. Pendidikan/fasilitas: 1) pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir), 2) penjelasan lisan dari peserta berupa cakap, kurang cakap atau lalai. 7. Diakhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas guna memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran dilakukan dengan: a. ujian OSCE dilakukan pada tahap bedah dasar oleh Kolegium IK THT-KL b. ujian akhir stase pada setiap devisi/unit kerja oleh masing-masing senter pendidikan; c. ujian akhir kognitif dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut (jaga II) oleh Kolegium IK THT-KL d. ujian akhir profesi dilakukan pada akhir pendidikan oleh Kolegium IK THT-KL. J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner Sebelum Pembelajaran (contoh Soal) Pasien laki-laki usia 30 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan suara parau sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam naik turun dengan batuk dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Saat ini nyeri saat berbicara atau menelan mulai dirasakan. Dari pemeriksaan laringoskopi didapatkan hiperemi dan edema hingga plika vokalis. 1. Apakah kemungkinan diagnose pasien ini? a. Laringitis kronik b. Laringitis luetika c. Laringitis tuberculosis d. Laringitis akut e. Laringitis jamur Jawaban : D 2. Apakah kemungkinan penyebab paling sering kasus diatas? a. Rhinovirus b. Mycobacterium tuberculosis c. Candida sp. d. Staphylococcus sp e. Mycobacterium leprae Jawaban : A

Modul IV.2 – Laringitis 5 K. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR Penuntun Belajar Prosedur Pemeriksaan Laring Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan 2. Mampu 3. Mahir 4. T/D langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi diluar normal. langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan). PENUNTUN BELAJAR LARINGOSKOPI LANGSUNG NO KEGIATAN/LANGKAH KLINIK KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 PERSIAPAN PRA-TINDAKAN 1 Informed consent 2 Pemeriksaan penunjang 3 Penderita puasa 4 Memeriksa dan melengkapi alat 5 Persiapan tindakan 6 Cara tidur penderita dan posisi kepala TINDAKAN 1 Memasukkan laringoskop 2 Memasukkan teleskop 3 Evaluasi laring

Modul IV.2 – Laringitis 6 PENUNTUN BELAJAR LARINGOSKOPI SERAT OPTIK (FOL) NO KEGIATAN/LANGKAH KLINIK KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 PERSIAPAN PRA-TINDAKAN 1 Informed consent 2 Pemeriksaan penunjang 3 Memeriksa dan melengkapi alat 4 Persiapan tindakan 5 Cara duduk penderita dan posisi kepala TINDAKAN 1 Memasukkan fiber optic 2 Evaluasi rongga hidung 3 Evaluasi nasofaring 4 Evaluasi laring L. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir) Prosedur Pemeriksaan Laring Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini : ü X T/D Memuaskan Tidak Memuaskan Tidak Diamati langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR LARINGOSKOPI LANGSUNG NO KEGIATAN KLINIS KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 Posisi pemeriksa Cara memegang laringoskop

Modul IV.2 – Laringitis 7 Memasukkan laringoskop Mengait epiglotis Memasukkan teleskop Mengevaluasi laring Mengevaluasi korda vokalis DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA LARINGOSKOPI SERAT OPTIK NO KEGIATAN/LANGKAH KLINIK KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 1 Posisi pemeriksa 2 Cara memegang fiber optic 3 Memasukkan fiber optic 4 Evaluasi rongga hidung 5 Evaluasi nasofaring 6 Evaluasi laring 7 Evaluasi korda vokalis 8 Cara mengeluarkan fiber optic M. MATERI PRESENTASI • Slide 1: Gejala Laringitis • Slide 2: Anamnesis Dan Pemeriksaan Laringitis • Slide 3: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik • Slide 4: Faktor Risiko Laringitis • Slide 5: Clinical Decision Making Dan Medikamentosa N. MATERI BAKU LARING Anatomi Laring adalah organ yang komplek yang secara fisiologis berperan dalam proteksi jalan napas, respirasi maupun fonasi. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung dengan bagian atas lebih besar dari bagian bawah. Kerangka laring terdiri dari sebuah tulang yaitu tulang hioid dan beberapa buah kartilago yaitu kartilago krikoid, kartilago tiroid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata atau Santorini, kartilago kuneiformis atau Wrisberg, dan epiglotis.

Modul IV.2 – Laringitis 8 Struktur Rangka Laring Tulang Hioid Tulang ini terdiri dari korpus, dua kornu mayor dan dua kornu minor. Permukaan posterosuperior hioid merupakan perlekatan dengan membran hioepiglotis dan tirohioid. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U terdapat pada bagian superior laring. Pada permukaan superior tulang hioid melekat tendon, otot-otot lidah, mandibula dan kranium. Pada bagian bawah tulang hioid terdapat kartilago tiroid yang berbentuk perisai dan berfungsi sebagai pelindung bagian dalam laring. Kartilago Tiroid Merupakan tulang hialin terbesar di laring. Terdiri dari dua ala yang bertemu di anterior dan membentuk sudut lancip yang bervariasi menurut jenis kelamin. Pada pria dewasa membentuk penonjolan subkutan (Adam’s apple) dengan sudut 90° dan 120° pada wanita. Kornu superior adalah tempat perlekatan ligamentum tirohioid lateral. Kornu inferior berhubungan dengan permukaan posterolateral krikoid membentuk sendi krikotiroid. Kartilago Krikoid Kartilago krikoid merupakan kartilago hialin, tidak berpasangan dan berbentuk cincin. Kartilago krikoid merupakan satu-satunya penyokong laring yang utuh mengelilingi jalan napas dan memiliki peranan yang besar dalam fungsi laring yaitu menjaga patensi jalan napas. Dibentuk oleh arkus anterior yang sempit dan lamina kuadratus yang luas di posterior. Permukaan anterosuperior lamina kuadratus mempunyai dua sisi, dengan sumbu panjang sejajar garis lamina. Ini merupakan bidang sendi dengan kartilago aritenoid. Gambar 1. Struktur laring dari arah anterior dan posterior Kartilago aritenoid Merupakan kartilago hialin yang berpasangan, berbentuk piramid, bersendian dengan kartilago krikoid. Permukaan sendi berbetuk pelana dengan sudut siku-siku terhadap permukaan sendi krikoid di artikulasio krikoaritenoid sehingga dapat terjadi gerakan meluncur dan juga gerakan rotasi

Modul IV.2 – Laringitis 9 Kartilago Kornikulata dan Kartilago Kuneiformis Kartilago kornikulata dan kartilago kuneiformis merupakan pasangan kartilago yang kecil dan fibroelastis. Kartilago kornikulata terletak pada bagian apeks dari kartilago aritenoid. Kartilago kuneiformis terdapat pada lateral kartilago kornikulata dan menempel dengan ariepiglotis. Epiglotis Merupakan kartilago yang tipis, fleksibel, berbentuk daun dan fibroelastik. Petiola merupakan bagian inferior yang sempit melekat pada kartilago tiroid tepat di atas komisura anterior. Tidak seperti perikondrium kartilago hialin, perikondrium epiglotis sangat melekat. Oleh karena itu, infeksi akan cenderung terlokalisasi jika mengenai epiglotis. 5,6 Gambar 2. Potongan Koronal laring Ligamentum Dan Membran Membran tirohioid berhubungan dengan batas superior kartilago tiroid dan batas posterosuperior os. hioid. Ligamentum hioepiglotis berhubungan dengan permukaan anterior epiglotis dan permukaan posterior os. hioid membentuk atap ruang praepiglotis dan dasar valekula. Konus elastikus di anterior melekat pada tepi inferior kartilago tiroid membentuk membran krikotiroid. Batas atas yang bebas menebal membentuk ligamentum vokalis. Ligamentum vokalis meluas dari prosesus vokalis melalui tendon komisura anterior. Dibagian posteriornya, ligamentum krikoaritenoid posterior meluas dari batas superior lamina krikoid menuju permukaan medial kartilago aritenoid. Otot-Otot Laring Ekstrinsik Berperan pada gerakan dan fiksasi laring secara keseluruhan. Terdiri dari kelompok otot elevator dan depresor. Kelompok otot depresor terdiri dari m. tirohioid, sternohioid, dan omohioid. Kelompok elevator terdiri dari m. digastrikus anterior dan posterior, stilohioid, geniohioid, dan milohioid. Kelompok otot ini penting pada fungsi menelan dan fonasi dengan mengangkat laring sampai di bawah dasar lidah. Otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid atau suprahioid dan di bawah tulang hioid atau infrahioid. Otot suprahioid adalah muskulus digastrikus, muskulus geniohioid, muskulus stilohioid, dan muskulus milohioid. Otot-otot ini menggerakkan laring ke atas dan ke depan saat proses menelan. Otot infrahioid adalah muskulus sternohioid, muskulus omohioid dan muskulus tirohioid. Otot-otot ini menggerakkan laring ke bawah saat inspirasi.

Modul IV.2 – Laringitis 10 Intrinsik Otot intrinsik semua berpasangan kecuali m. interaritenoid. Terdiri dari golongan aduktor (m. krikoaritenoid lateral, m. tiroaritenoid, m. krikotiroid, m. interaritenoid obligus, m. interaritenoid tranversus) dan golongan abduktor (m. krikoaritenoid posterior). Otot intrinsik laring menggerakkan struktur yang berhubungan dengan pita suara. Fungsinya mempertahankan dan mengontrol jalan udara pernafasan melalui laring, mengontrol tahanan terhadap udara ekspirasi selama fonasi dan membantu fungsi sfingter dalam mencegah aspirasi benda asing selama proses menelan. 5,6 Persendian Laring Terdiri dari persendian krikotiroid dan krikoaritenoid. Persendian krikotiroid merupakan sendi antara kornu inferior kartilago tiroid dan bagian posteromedial kartilago krikoid. Sendi ini merupakan titik tumpu fungsi m. krikotiroid, sehingga jika terjadi destruksi atau fiksasi sendi akan mengurangi efek m. krikotiroid pada peregangan pita suara. Persendian krikoaritenoid merupakan sendi pada masing-masing kartilago aritenoid dengan batas posterosuperior cincin krikoid. Bagian Dalam Laring Rongga laring terbagi 3 bagian yaitu plika vokalis atau pita suara asli dan plika ventrikularis atau pita suara palsu menjadi daerah vestibulum laring atau supraglotis, daerah ventrikulus laring Morgagni atau glotis dan daerah infraglotis atau subglotis. Batas superior laring ditandai oleh pinggir bebas epiglotis, plika ariepiglotika, kartilago kornikulatum dan batas superior daerah interaritenoid. Batas inferior adalah pinggir inferior kartilago krikoid. Vestibulum laring adalah bagian di atas pita suara, terdapat penonjolan dalam vestibulum yaitu plika ventrikularis atau pita suara palsu. Daerah di atas batas inferior pita suara palsu disebut supraglotis. Ventrikulus laring Morgagni adalah daerah antara plika ventrikularis dan plika vokalis. Daerah subgotis adalah rongga laring yang terletak di bawah plika vokalis. Plika vokalis dan plika ventrikularis terbentuk dari lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare. Bidang yang terbentuk antara plika vokalis kanan dan kiri disebut rima glotis sedangkan bidang yang terbentuk antara kedua plika ventrikularis disebut rima vestibuli. Rima glotis merupakan ruang antara pinggir bebas pita suara. Istilah glotis menunjukkan suatu daerah laring di antara permukaan superior pita suara dengan garis khayal kira-kira 3 mm di bawahnya. Daerah di bawah ini adalah subglotis. Gambar 3B. Pita suara Gambar 3A. Pandangan lateral penunjang laring

Modul IV.2 – Laringitis 11 Pembagian ini dibuat karena adanya perbedaan aliran limfe kedua daerah tersebut. Pita suara asli dan palsu dipisahkan oleh sulkus yang mengarah ke lateral yang disebut ventrikel. Pada dinding anterior fosa piriformis terdapat suatu penonjolan yang menyilang yang merupakan patokan n. laringeus internus untuk kepentingan anestesi lokal. Inervasi, Vaskularisasi dan Pembuluh Limfe Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus yaitu nervus laringeus superior dan inferior. Kedua saraf tersebut merupakan campuran dari serabut motorik dan sensorik. Nervus laringeus superior terdiri atas cabang sensori interna yang mempersarafi bagian anterior laring, turun sampai ke glotis dan cabang eksterna yang merupakan motorik mempersarafi muskulus krikotiroidea eksterna. Nervus laringeus inferior merupakan lanjutan dari nervus laringeus rekuren. Nervus laringeus rekuren kanan melewati arteri subklavia dan berjalan ke atas antara trakea dengan esofagus sedangkan nervus rekuren kiri berputar mengelilingi arkus aorta sebelum mencapai laring pada lekukan antara trakea dan esofagus. Pembuluh darah laring terdiri dari dua pasang pembuluh darah diantaranya arteri laringeus superior dan arteri laringeus inferior. Arteri laringeus superior merupakan cabang arteri tiroid superior, kemudian bersama cabang nervus laringeus superior menembus membran tirohioid untuk berjalan di bawah mukosa dinding lateral dan lantai sinus piriformis dan memperdarahi otot-otot laring. Arteri laringeus inferior cabang arteri tiroid inferior dan bersama-sama nervus laringeus inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid dan memasuki laring melalui pinggir bawah otot konstriktor inferior. Vena laringeus superior dan inferior letaknya sejajar dengan pembuluh nadinya untuk selanjutnya bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior. Pembuluh limfe laring cukup banyak. Di plika vokalis, pembuluh limfe dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan arteri laringis superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Sedangkan pembuluh eferen golongan inferior berjalan ke bawah dengan arteri laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam. Beberapa diantaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular. Fisiologi Fungsi laring adalah untuk proteksi jalan nafas, respirasi dan fonasi. Fungsi laring untuk proteksi adalah mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Cara menutup aditus laring yaitu dengan pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Penutupan rima glotis terjadi karena penutupan plika vokalis akibat gerak aduksi dari otot-otot intrinsik. Fungsi respirasi laring adalah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila otot krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka dan terjadilah inspirasi. Pada saat ekspirasi tekanan udara dari paru menyebabkan plika vokalis bergerak ke lateral sehingga udara dapat keluar. Fungsi untuk fonasi dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada dengan mengatur peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam keadaan aduksi maka otot krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke

Modul IV.2 – Laringitis 12 bawah dan ke depan menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat bersamaan otot krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Pada saat ini plika vokalis dalam keadaan paling efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi otot krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan sehingga plika vokalis relaksasi. Kontraksi dan relaksasinya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada. LARINGITIS AKUT Laringitis adalah peradangan pada laring yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau jamur. Laringitis merupakan salah satu kelainan patologi yang paling sering terjadi pada laring dan dapat mengenai semua kelompok usia. Gambaran klinis dapat bervariasi dari suara serak, gangguan menelan hingga obstruksi pada jalan nafas atas. Etiologi Laringitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi (virus, bakteri, atau jamur). Penyebab lain yang tidak terkait dengan infeksi antara lain penyalahgunaan vokal, refluks, polusi, rokok atau paparan bahan thermal dan kimia pada laring. Virus : rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, coronavirus Bakteri : Haemopfilus influenza, Streptococcus sp. dan Staphylococcus sp. Jamur : Candida Sp, blastomycosis, coccidiodomycosis dan histoplasmosis. Laringitis spesifik juga dapat disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, mycobacterium lepromatosis, Corynebacterium diphtheria dan treponema pallidum. Faktor resiko Penderita infeksi saluran napas atas, infeksi pada paru, terapi radiasi/brachytherapy, pasien imunosupresi atau pemberian terapi imunosupresi, kemoterapi, penggunaan suara berlebih terutama pada pasien dengan profesi guru, penyanyi, pramuniaga. Gejala Klinis • Suara parau hingga afoni • Odinofagia • Batuk • Disfagia • Keluhan umum: demam, batuk, lemas • Sesak Pemeriksaan fisik dan penunjang Laringoskopi indirek/direk, rigid/flexible optic laryngoscope : Gambaran laring dapat bervariasi sesuai dengan tingkat severitas infeksi. Hiperemi dan edema dimulai pada epiglottis, ariepiglotika, aritenoid, ventricular bands hingga pita suara. Dapat terlihat juga sekret diantara pita suara dan regio interaritenoid. Patofisiologi Laringitis dapat terjadi akibat invasi virus/bakteri langsung ke struktur laring yang diawali infeksi pada saluran nafas atas, hematogen, atau iritasi akibat kontak trauma. Inflamasi dapat terjadi pada area supraglotis (epiglotis, aritenoid, pita suara palsu), glotis, dan subglotis.

Modul IV.2 – Laringitis 13 Diagnosis Dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan hasil dari pemeriksaan laringoskopi/endoskopi. Penatalaksanaan • Istirahat suara • Antibiotik • Antifungal tablet pada infeksi jamur • Terapi kortikosteroid terutama pada bayi dan anak dengan potensi terjadi sumbatan jalan napas atas. • Terapi simtomatis: analgesik, antipiretik, mukolitik. • Humidifikasi • Tindakan operasi trakeostomi dilakukan bila didapatkan obstruksi jalan napas atas yang gagal penanganan konservatif. Tindak Lanjut Umumnya penyembuhan dalam waktu 3-7 hari LARINGITIS KRONIK Definisi Peradangan kronis pada laring Faktor Resiko • resolusi inkomplit dari laringitis akut atau infeksi yang terus berulang • Adanya infeksi kronis pada sinus paranasal, gigi, tonsil atau paru. • Paparan bahan kimia, merokok dan alcohol • Voice abuse • Refluks laringofaringeal • Kelainan autoimun Etiologi Bakterial: M tuberculosis, M leprae, T pallidum, K rhinoscleromatis, A israelii. Fungal: histoplasmosis, blastomicosis, Coccidiosis, Candidiasis, Aspergillosis, Rhinosporidiosis. Laringitis non-spesifik, refluks gastrointestinal, trauma inhalasi, trauma radiasi, trauma intubasi, gangguan endokrin, dan autoimun. Gejala Klinis • Suara parau hingga afoni yang menetap • Sering mendehem • Tidak nyaman di tenggorok • Batuk Pemeriksaan Penunjang

Modul IV.2 – Laringitis 14 Pemeriksaan laringoskopi indirekta, direkta dan fiber optic laryngoscope akan didapatkan penebalan pada mukosa laring yang difus. Permeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium. Terapi • Mengatasi faktor resiko • Istirahat suara dan speech therapy • Terapi Konservatif: antiinflamasi, ekspetorant/mukolitik, anti refluks Laringitis Fungal Terjadi pada pasien dengan status imukompromis seperti HIV, diabetes, atau pasien dengan kemoterapi, atau pengguna antibiotik serta inhaler steroid jangka panjang. Keluhan yang muncul seperti suara parau dan disfagia. Pada pemeriksaan akan dilihat plak putih pada mukosa laring yang dapat bersifat lokal atau difus. Penatalaksaan berupa pemberian terapi antifungal oral dan topikal. Laringitis Tuberkulosis Infeksi pada laring disebabkan karena Mycobacterium tuberculosis yang berhubungan dengan infeksi aktif pada paru, tetapi dapat juga merupakan infeksi terbatas hanya pada laring saja. Sering kali, bila tuberkulosis sudah teratasi tetapi laringitis masih menetap karena struktur mukosa laring dengan vaskularisasi yang tidak sebaik paru, sehingga proses infeksi terjadi lebih lama. Bakteri dapat masuk melalui udara pernafasan, sputum atau penyebaran langsung melalui aliran darah dan limfa. Gejala yang muncul berhubungan dengan infeksi pada paru seperti batuk, penurunan berat badan, keringat malam. Gejala pada laring antara lain suara parau, disfagia dan odinofagia. Pada pemeriksaan akan terlihat gambaran granuloma kaseosa yang merupakan gambaran khas dari infeksi akibat M. tuberculosis. Edema dapat timbul dari fosa interaritenoid, aritenoid, plika vokalis, plika ventrikularis epiglotis hingga subglotis. Diagnosis dapat ditengakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penunjang yang dapat dilakukan antara lain rontgen thorax, pemeriksaan sputum dan biopsi laring. Penatalaksanaan dilakukan sesuai dengan terapi tuberkulosis paru. Laringitis Luetika Infeksi pada laring lainnya yang jarang terjadi adalah akibat Treponema pallidum. Pada stadium awal dapat di lihat luka yang tidak menimbulkan nyeri pada orofaring. Manifestasi laring pada stadium berikutnya berupa leukoplakia, massa eksofitik, dan penurunan mobilitas plika vokalis. Gejala klinis yang muncul yaitu suara parau, batuk dan disfagia Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laringoskopi dan serologi. Tatalaksana dilakukan dengan pemberian penisilin dosis tinggi dan dapat dilakukan trakeostomi bila terjadi sumbatan jalan nafas atas. Laringitis pada Lepra Mycobacterial leprae dan Mycobacterium lepromatosis juga dapat menyebabkan perubahan pada mukosa laring. Pada pemeriksaan akan didapatkan nodul, edema dan lesi ulseratif pada supraglotis yang tidak disertai rasa nyeri. Pasien biasanya asimptomatik hingga suara parau. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan biopsi atau nasal smears. Terapi yang diberikan antara lain antituberkular. Prognosis umumnya baik.

Modul IV.2 – Laringitis 15 PROSEDUR PEMERIKSAAN LARING 1. Butir-butir Penting a. Pada pemeriksaan Laringoskopi Direk diperlukan persiapan puasa dan dilakukan premedikasi. Posisi kepala penderita harus tepat supaya pelaksanaan tindakan dapat dilakukan dengan baik. b. Pada pemeriksaan Fiber Optic Laryngoscope diperlukan kerjasama dengan penderita meskipun tindakan ini relatif tidak menyakitkan penderita. 2. Teknik Pemeriksaan: Laringoskopi Direk : No Langkah-Langkah Bagaimana Mengapa 1. 2. 3. 4. 5. Premedikasi Anestesi lokal Atur posisi kepala Mengait epiglotis Melihat korda vokalis Luminal/atropin Spray xylocain, pd epiglotis Posisi high: fleksi leher/dada, ekstensi occipito atlanto Selalu digaris tengah Epiglotis dikait sedikit saja Dengan bantuan teleskop (0 o ,30 o ) Tidak valium, karena depresi pernapasan Biar air liur sedikit Epiglotis dikait, perlu anestesi Mudah mengait epiglotis keatas Akan terlihat uvula- epiglotis sebagai pedoman Kalau terlalu banyak, aritenoid terkait Kalau terlalu sedikit: lepas Mudah melihatnya, Kalau teleskop harus mengait epiglotis,bisa basah-buram Laringoskopi Serat Optik (FOL): No Langkah-langkah Bagaimana Mengapa 1 2 Anaestesi local Atur duduk penderita Kapas xylocain ephedrin1 % di kavum nasi d/s Spray xylocain pd faring/epiglotis Duduk tegak Tidak nyeri,tidak trauma Memudahkan alat masuk

Modul IV.2 – Laringitis 16 3 4 5 6 Memasukkan alat FOL Melihat nasofaring FOL diarahkan ke laring Memeriksa laring Melalui dasar kavum nasi Lurus ke belakang Dengan membengkokkan ke bawah FOL diarahkan mula- mula tampak dari jauh, lalu makin mendekat Kalau tak ada tumor dilihat pergerakan korda vokalis Tempat terlebar Tampak nasofaring dulu 3. Instrumen yang diperlukan: a. Laringoskop dewasa b. Laringoskop anak-anak c. Laringoskop bayi d. Teleskop 0 0 , 30 0 , 90 0 e. Fiber Optic Laryngoscope dan forsep biopsi f. Forsep lurus dan upturn g. Pompa Penyedot (Suction pump)

MODUL UTAMA LARING FARING PERADANGAN RONGGA MULUT MODUL IV.3.1 INFEKSI ODONTOGENIK EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ........................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ........................................................................................... 1 C. REFERENSI ..................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ................................................................................................. 1 E. GAMBARAN UMUM ..................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS & DISKUSI ...................................................................... 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN .......................................................................... 2 H. METODE PEMBELAJARAN ......................................................................... 3 I. EVALUASI ...................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR ......................... 4 K. DAFTAR TILIK............................................................................................... 4 L. MATERI PRESENTASI .................................................................................. 5 M. MATERI BAKU .............................................................................................. 5

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 1 MODUL IV.3.1 LARING-FARING – PERADANGAN RONGGA MULUT : INFEKSI ODONTOGENIK A. WAKTU Mengembangkan Kompetensi Hari : Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 6 X 60 menit (classroom session) 6 X 60 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi INFEKSI ODONTOGENIK meliputi: a. Anatomi Rongga mulut b. Definisi Infeksi Odontogenik c. Etiologi Infeksi Odontogenik d. Klasifikasi Infeksi Odontogenik e. Tahapan Infeksi Odontogenik f. Patogenesis Infeksi Odontogenik g. Gejala klinis Infeksi Odontogenik h. Diagnosis Infeksi Odontogenik i. Penatalaksanaan Infeksi Odontogenik 2. Kasus : Seorang laki-laki 16 tahun mengeluh nyeri pada gusi pada saat mengunyah dan disertai demam 3. Sarana dan Alat bantu latih • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT. C. REFERENSI 1. Bailey BJ, Johnson JT, Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Fourth Edition, Volume two, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p : 1356-1365 2. Alper C., Myers E N., Eibling., Decicion Making In Ear, Nose, and Throat Disorders, Saunders Company, 152-153., 2001 3. Becker W., Nauman H H., Pfaltz R C., Ear, Nose, and Throat Diseases, Thieme, 299-387., 1194 4. Topazian Richard G, Morton H Goldberg, James R hupp. Oral and Maxillofacial Infection, 4 th ed;Philadelphia. 5. Fragiskos D. Frangiskos. Oral Surgery. Greece:Spinger. 2007. h 205-40 6. Gordon W. Pederson. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC.1996 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu mendiagnosis Infeksi Odontogenik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan.

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 2 b. Mampu melakuan tatalaksana Infeksi Odontogenik 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta diharapkan terampil : a. Mengenali gejala, tanda Infeksi Odontogenik b. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan tentang Infeksi Odontogenik c. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti foto panoramik, CT-Scan dan pemeriksaan laboratorium. d. Membuat keputusan klinik untuk pemberian antibiotik yang tepat E. GAMBARAN UMUM Rongga mulut memiliki fungsi yang meliputi makanan dan asupan cairan, rasa dan respon sensorik untuk makanan, mastikasi ( mengunyah), pencernaan kimia, menelan, berbicara dan respirasi. Mulut memiliki peranan penting dalam makan, minum dan bernapas. Mulut juga membantu dalam mengunyah dan menggigit makanan kita. F. CONTOH KASUS & DISKUSI 1. Contoh Kasus Seorang laki-laki, 16 tahun datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan rasa nyeri pada gusi saat mengunyah makanan dan disertai demam. Pemeriksaan fisik: bengkak pada gusi, fluktuasi (+), hiperemi (+),nyeri tekan (+) 2. Diskusi : • Jenis-jenis penyebab • Penatalaksanaan Jawaban : G. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Tujuan Pembelajaran umum Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan : a. Menjelaskan anatomi, topografi, histologi, fisiologi dari Rongga mulut b. Menjelaskan anamnesis dan pemeriksaan Infeksi odontogenik. c. Menjelaskan etiologi, patofisiologi, dan gambaran klinikInfeksi odontogenik . d. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti foto panoramik, CT-Scan, dan pemeriksaan laboratorium e. Membuat keputusan klinik untuk pemberian antibiotik yang tepat 2. Tujuan Pembelajaran khusus Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk : a. Menjelaskan anatomi, topografi, histologi, fisiologi dari rongga mulut b. Menjelaskan etiologi dan macam Infeksi odontogenik c. Menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis, terapi Infeksi odontogenik

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 3 d. Melakukan work-up penderita Infeksi odontogenik yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang e. Menentukan prognostik dan pilihan terapi Infeksi odontogenik H. METODE PEMBELAJARAN 1. Literatur Reading 2. Referat 3. Bimbingan 4. Jurnal Reading 5. Praktik Lapangan (Poliklinik) 6. Bedside Teaching I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas : • Anatomi, definisi dan patologi infeksi odontogenik. • Penegakan diagnosis. • Komplikasi dan penanganannya. • Follow up. 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assited evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar pada nodel anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut : • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien • Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 4 5. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik/ fasilitas • Pengamatn langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir). • Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi. • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai. 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical educcation). 8. Pencapaian pembelajaran : • Ujian OSCA • Ujian akhir stase • Ujian akhir kognitif • Ujian akhir profesi J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif 1. Bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi odontogenik adalah: a. Staphylococcus b. Streptococcus c. Fusobacterium d. Bacteroides e. Eubacterium Jawaban : B 2. Penderita laki-laki 17 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan berulang, timbul ulcus ± 1 cm didaerah palatum mole dan kambuhnya ditempat yang sama. Apa kemungkinan diagnosis penyakit ini : a. Stomatitis aftosa rekuren b. Sutton Disease c. Kandidiasis d. Herpes zoster e. Herpes simpleks Jawaban : B 3. Lesi yang terjadi khas pada pertemuan Mukokutaneus terjadi pada penyakit : a. Stomatitis Aftosa rekuren b. Kandidiasis c. Herpes zoster d. Herpes simpleks primer e. Herpes simplek sekunder Jawaban : E K. DAFTAR TILIK DAFTAR TILIK Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir)

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 5 Prosedur Pemeriksaan Laring Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini : ü X T/D Memuaskan Tidak Memuaskan Tidak Diamati langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih KEGIATAN NILAI Pemeriksaan Laringoskopi Langsung 1. Persiapan tindakan 2.Tindakan Pemeriksaan Laringoskopi Serat Optik (FOL) 1. Persiapan tindakan 2. Tindakan L. MATERI PRESENTASI 1. Anatomi Rongga mulut 2. Definisi Infeksi Odontogenik 3. Etiologi Infeksi Odontogenik 4. Klasifikasi Infeksi Odontogenik 5. Tahapan Infeksi Odontogenik 6. Patogenesis Infeksi Odontogenik 7. Gejala klinis Infeksi Odontogenik 8. Diagnosis Infeksi Odontogenik 9. Penatalaksanaan Infeksi Odontogenik M. MATERI BAKU 1. Definisi Infeksi Odontogenik : Infeksi odontogenik merupakan salah satu diantara beberapa infeksi yang paling sering kita jumpai pada manusia. Pada kebanyakan pasien infeksi ini bersifat minor atau kurang diperhitungkan dan seringkali ditandai dengan drainase spontan di sepanjang jaringan gingiva pada gigi yang mengalami gangguan. Fistula Bakteremie-Septikemie Selulitis Acute-Chronic Infeksi Spasium Periapikal Infection yang dalam

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 6 Abses intra oral/ Osteomielitis spasium yang lebih jaringan lunak-kutis tinggi / infeksi serebral Gambar 1. Arah Penyebaran Infeksi odontogenik Infeksi odontogenik merupakan infeksi rongga mulut yang paling sering terjadi. Infeksi odontogenik dapat merupakan awal atau kelanjutan penyakit periodontal, perikoronal, trauma, atau infeksi pasca pembedahan.Infeksi odontogenik juga lebih sering disebabkan oleh beberapa jenis bakteri seperti streptococcus. Infeksi dapat terlokalisir atau dapat menyebar secara cepat ke sisi wajah lain. 2. Anatomi Rongga mulut merupakan sebuah bagian tubuh yang terdiri dari : lidah bagian oral (dua pertiga bagian anterior dari lidah), palatum durum (palatum keras), dasar dari mulut, trigonum retromolar, bibir, mukosa bukal, ‘alveolar ridge’, dan gingiva. Tulang mandibula dan maksila adalah bagian tulang yang membatasi rongga mulut.Rongga mulut yang disebut juga rongga bukal, dibentuk secara anatomis oleh pipi, palatum keras, palatum lunak, dan lidah.Pipi membentuk dinding bagian lateral masing-masing sisi dari rongga mulut.Pada bagian eksternal dari pipi, pipi dilapisi oleh kulit.Sedangkan pada bagian internalnya, pipi dilapisi oleh membran mukosa, yang terdiri dari epitel pipih berlapis yang tidak terkeratinasi.Otot-otot businator (otot yang menyusun dinding pipi) dan jaringan ikat tersusun di antara kulit dan membran mukosa dari pipi.Bagian anterior dari pipi berakhir pada bagian bibir. 3. Etiologi Paling sedikit ada 400 kelompok bakteri yang berbeda secara morfologi dan biochemical yang berada dalam rongga mulut dan gigi.Kekomplekan flora rongga mulut dan gigi dapat menjelaskan etiologi spesifik dari beberapa tipe terjadinya infeksi gigi dan infeksi dalam rongga mulut, tetapi lebih banyak disebabkan oleh adanya gabungan antara bakteri gram positif yang aerob dan anaerob.Dalam cairan gingival, kira-kira ada 1.8 x 10 11 anaerobs/gram.Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan plak gigi.Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya komplikasi lokal dan menyebar/meluas seperti terjadinya bacterial endokarditis, infeksi ortopedik, infeksi pulmoner, infeksi sinus kavernosus, septicaemia, sinusitis, infeksi mediastinal dan abses otak. Infeksi odontogen biasanya disebabkan oleh bakteri endogen.Lebih dari setengah kasus infeksi odontogen yang ditemukan (sekitar 60 %) disebabkan oleh bakteri anaerob. Organisme penyebab infeksi odontogen yang sering ditemukan pada pemeriksaan kultur adalah alpha-hemolytic Streptococcus, Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium, Bacteroides (Prevotella) melaninogenicus, and Fusobacterium. Bakteri aerob sendiri jarang menyebabkan infeksi odontogen (hanya sekitar 5 %).Bila infeksi odontogen

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 7 disebabkan bakteri aerob, biasanya organisme penyebabnya adalah species Streptococcus. Infeksi odontogen banyak juga yang disebabkan oleh infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob yaitu sekitar 35 %. Pada infeksi campuran ini biasanya ditemukan 5-10 organisme pada pemeriksaan kultur. 4. Klasifikasi Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen bisa dibagi menjadi : a. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir, misalnya: Abses periodontal akut; peri implantitis. b. Infeksi odontogen luas/ menyebar, misalnya: early cellulitis,deep-space infection. c. Life-Threatening, misalnya: Facilitis dan Ludwig's angina. 5. Tahapan infeksi Infeksi odontogenik umumnya melewati tiga tahap sebelum mereka menjalani resolusi: a. Selama 1 sampai 3 hari - pembengkakan lunak, ringan, lembut, dan adonannya konsisten. b. Antara 5 sampai 7 hari – tengahnya mulai melunak dan abses merusak kulit atau mukosa sehingga membuatnya dapat di tekan. Pus mungkin dapat dilihat lewat lapisan epitel, membuatnya berfluktuasi. c. Akhirnya abses pecah, mungkin secara spontan atau setelah pembedahan secara drainase. Selama fase pemecahan, regio yang terlibat kokoh/tegas saat dipalpasi disebabkan oleh proses pemisahan jaringan dan jaringan bakteri. 6. Patogenesis Penyebaran infeksi odontogenik akan melalui tiga tahap yaitu tahap abses dentoalveolar, tahap yang menyangkut spasium dan tahap lebih lanjut yang merupakan tahap komplikasi.Infeksi biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat.Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi.Foramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut. Rangsangan yang ringan dan kronis menyebabkan membran periodontal di apikal mengadakan reaksi membentuk dinding untuk mengisolasi penyebaran infeksi.Respon jaringan periapikal terhadap iritasi tersebut dapat berupa periodontitis apikalis yang supuratif atau abses dentoalveolar. Pada infeksi sekitar foramen apikalis terjadi nekrosis disertai akumulasi leukosit yang banyak dan sel-sel inflamasi lainnya. Sedangkan pada jaringan sekitar abses akan tampak hiperemis dan edema. Bila masa infeksi bertambah, maka tulang sekitarnya akan tersangkut, dimulai dengan hiperemia pembuluh darah kemudian infiltrasi leukosit dan akhirnya proses supurasi. Penyebaran selanjutnya akan melalui kanal tulang menuju permukaan tulang dan periosteum. Tahap berikutnya periosteum pecah dan pus akan terkumpul di suatu tempat di

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 8 antara spatia sehingga membentuk suatu rongga patologis. Pembentukan abses pada umumnya didahului oleh periodontitis apikalis akut, namun dapat juga langsung tanpa didahului oleh periodontitis apikalis. 7. Gejala klinis Respon tubuh terhadap agen penyebab infeksi adalah inflamasi. Pada keadaan ini substansi yang beracun dilapisi dan dinetralkan. Juga dilakukan perbaikan jaringan, proses inflamasi ini cukup kompleks dan dapat disimpulkan dalam beberapa tanda : a. Hiperemi yang disebabkan vasodilatasi arteri dan kapiler dan peningkatan permeabilitas dari venula dengan berkurangnya aliran darah pada vena. b. Keluarnya eksudat yang kaya akan protein plasma, antiobodi dan nutrisi dan berkumpulnya leukosit pada sekitar jaringan. c. Berkurangnya faktor permeabilitas, leukotaksis yang mengikuti migrasi leukosit polimorfonuklear dan kemudian monosit pada daerah luka (Fragiskos, 2005) d. Terbentuknya jalinan fibrin dari eksudat, yang menempel pada dinding lesi. e. Fagositosis dari bakteri dan organisme lainnya f. Pengawasan oleh makrofag dari debris yang nekrotik Adanya gejala infeksi Gejala-gejala tersebut dapat berupa : rubor atau kemerahan terlihat pada daerah permukaan infeksi yang merupakan akibat vasodilatasi. Tumor atau edema merupakan pembengkakan daerah infeksi. Kalor atau panas merupakan akibat aliran darah yang relatif hangat dari jaringan yang lebih dalam, meningkatnya jumlah aliran darah dan meningkatnya metabolisme. Dolor atau rasa sakit, merupakan akibat rangsangan pada saraf sensorik yang di sebabkan oleh pembengkakan atau perluasan infeksi. Akibat aksi faktor bebas atau faktor aktif seperti kinin, histamin, metabolit atau bradikinin pada akhiran saraf juga dapat menyebabkan rasa sakit. Fungsio laesa atau kehilangan fungsi, seperti misalnya ketidakmampuan mengunyah dan kemampuan bernafas yang terhambat. Kehilangan fungsi pada daerah inflamasi disebabkan oleh faktor mekanis dan reflek inhibisi dari pergerakan otot yang disebabkan oleh adanya rasa sakit. Limphadenopati Pada infeksi akut, kelenjar limfe membesar, lunak dan sakit. Kulit di sekitarnya memerah dan jaringan yang berhubungan membengkak. Pada infeksi kronis perbesaran kelenjar limfe lebih atau kurang keras tergantung derajat inflamasi, seringkali tidak lunak dan pembengkakan jaringan di sekitarnya biasanya tidak terlihat. Lokasi perbesaran kelenjar limfe merupakan daerah indikasi terjadinya infeksi. Supurasi kelenjar terjadi jika organisme penginfeksi menembus sistem pertahanan tubuh pada kelenjar menyebabkan reaksi seluler dan memproduksi pus. Proses ini dapat terjadi secara spontan dan memerlukan insisi dan drainase. 8. Diagnosis Berdasarkananamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, ditegakkan diagnosis infeksi odontogen apakah termasuk infeksi odontogen lokal / terlokalisir atau infeksi odontogen umum / menyebar Penderita biasanya datang dengan keluhan sulit untuk membuka mulut (trismus), tidak bisa makan

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 9 karena sulit menelan (disfagia), nafas yang pendek karena kesulitan bernafas. Penting untuk ditanyakan riwayat sakit gigi sebelumnya, onset dari sakit gigi tersebut apakah mendadak atau timbul lambat, durasi dari sakit gigi tersebut apakah hilang timbul atau terus-menerus, disertai dengan demam atau tidak, apakah sudah mendapat pengobatan antibiotik sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi yaitu ; a. Rubor : permukaan kulit yang terlibat infeksi terlihat kemerahan akibat vasodilatasi, efek dari inflamasi b. Tumor : pembengkakan, terjadi karena akumulasi nanah atau cairan eksudat c. Calor : teraba hangat pada palpasi karena peningkatan aliran darah ke area infeksi d. Dolor : terasa sakit karena adanya penekanan ujung saraf sensorik oleh jaringan yang bengkak akibat edema atau infeksi e. Fungsiolaesa : terdapat masalah denagn proses mastikasi, trismus, disfagia, dan gangguan pernafasan. Infeksi yang fatal bisa menyebabkan gangguan pernafasan, disfagia, edema palpebra, gangguan penglihatan, oftalmoplegia, suara serak, lemah lesu dan gangguan susunan saraf pusat (penurunan kesadaran, iritasi meningeal, sakit kepala hebat, muntah). Pemeriksaan fisik dimulai dari ekstra oral, lalu berlanjut ke intra oral.Dilakukan pemeriksaan integral (inspeksi, palpasi dan perkusi) kulit wajah, kepala, leher, apakah ada pembengkakan, fluktuasi, eritema, pembentukan fistula, dan krepitasi subkutaneus.Dilihat adakah limfadenopati leher, keterlibatan ruang fascia, trismus dan derajat dari trismus.Kemudian diperiksa gigi, adakah gigi yang karies, kedalaman karies, vitalitas gigi, lokalisasi pembengkakan, fistula dan mobilitas gigi.Dilihat juga adakah obstruksi duktus Wharton dan Stenson, serta menilai kualitas cairan duktus Wharton dan Stenson (pus atau saliva).Pemeriksaan oftalmologi dilakukan bila dicurigai mata terkena infeksi. Pemeriksaan mata meliputi : fungsi otot-otot ekstraokuler, adakah proptosis, adakah edema preseptal atau postseptal. Pemeriksaan penunjang yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kultur, foto rontgen dan CT scan (atas indikasi). Bila infeksi odontogen hanya terlokalisir di dalam rongga mulut, tidak memerlukan pemeriksaan CT scan, foto rontgen panoramik sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.CT scan harus dilakukan bila infeksi telah menyebar ke dalam ruang fascia di daerah mata atau leher. 9. Penatalaksanaan Tujuan manajemen infeksi odontogen adalah : a. Menjaga saluran nafas tetap bebas • dasar mulut dan lidah yang terangkat ke arah tonsil akan menyebabkan gagal nafas • mengetahui adanya gangguan pernafasan adalah langkah awal diagnosis yang paling penting dalam manajemen infeksi odontogen • tanda-tanda terjadi gangguan pernafasan adalah pasien terlihat gelisah, tidak dapat tidur dalam posisi terlentang dengan tenang, mengeluarkan air liur, disfonia, terdengar stridor

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 10 • saluran nafas yang tertutup merupakan penyebab kematian pasien infeksi odontogen • jalan nafas yang bebas secara kontinu dievaluasi selama terapi b. Tindakan drainase • pemberian antibiotika tanpa drainase pus tidak akan menyelesaikan masalah penyakit abses • memulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogen • penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi juga • CT scan dapat membantu mengidentifikasi ruang-ruang yang terkena infeksi • Foto Rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat infeksi • Abses canine, sublingual dan vestibular didrainase intraoral • Abses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoral • Abses ruang temporal, submandibular, submental, retropharyngeal, dan bukal disarankan diinsisi ekstraoral dan didrainase. c. Medikamentosa • rehidrasi (karena kemungkinan pasien menderita dehidrasi adalah sangat besar) • merawat pasien yang memiliki faktor predisposisi terkena infeksi (contohnya Diabetes Mellitus) • mengoreksi gangguan atau kelainan elektrolit • memberikan analgetika dan merawat infeksi dasar bila pasien menderita trismus, pembengkakan atau rasa sakit di mulut. d. Identifikasi bakteri penyebab • Diharapkan bakteri penyebabnya adalah alpha-hemolytic Streptococcus dan bakteri anaerob lainnya • kultur harus dilakukan pada semua pasien melalui incisi dan drainase dan uji sensitivitas dilakukan bila pasien tidak kunjung membaik (kemungkinan resisten terhadap antibiotika) • Hasil aspirasi dari abses bisa dikirim untuk kultur dan uji sensitivitas jika incisi dan drainase terlambat dilakukan e. Menyeleksi terapi antibotika yang tepat • penicillin parenteral • metronidazole dikombinasikan dengan penicillin bisa dipakai pada infeksi yang berat • Clindamycin untuk pasien yang alergi penicillin • Cephalosporins (cephalosporins generasi pertama) • antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi odontogen yang signifikan • jika mediastinal dicurigai terkena infeksi harus dilakukan CT scan thoraks segera dan konsultasi kepada dokter bedah thoraks kardiovaskular • ekstraksi gigi penyebab akan menyembuhkan infeksi odontogen

Modul IV.3.1– Infeksi Odontogenik 11 10. Kepustakaan Materi Baku a. Bailey BJ, Johnson JT, Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Fourth Edition, Volume two, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p : 1356-1365 b. Alper C., Myers E N., Eibling., Decicion Making In Ear, Nose, and Throat Disorders, Saunders Company, 152-153., 2001 c. Becker W., Nauman H H., Pfaltz R C., Ear, Nose, and Throat Diseases, Thieme, 299-387., 1194 d. Topazian Richard G, Morton H Goldberg, James R hupp. Oral and Maxillofacial Infection, 4 th ed;Philadelphia. e. Fragiskos D. Frangiskos. Oral Surgery. Greece:Spinger. 2007. h 205-40 f. Gordon W. Pederson. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC.1996

MODUL UTAMA LARING FARING PERADANGAN RONGGA MULUT MODUL IV.3.2 MUKOSITIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU .......................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI .......................................................................................... 1 C. REFERENSI .................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ................................................................................................ 2 E. GAMBARAN UMUM .................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS & DISKUSI...................................................................... 3 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ......................................................................... 3 H. METODE PEMBELAJARAN ........................................................................ 3 I. EVALUASI ..................................................................................................... 3 K. DAFTAR TILIK .............................................................................................. 5 L. MATERI PRESENTASI ................................................................................. 6 M. MATERI BAKU.............................................................................................. 6 N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU ............................................................. 11

Modul IV.3.2 - Mukositis 1 MODUL IV.3.2 LARING-FARING - PERADANGAN RONGGA MULUT : MUKOSITIS A. WAKTU Mengembangkan Kompetensi Frekuensi Sesi di dalam kelasSesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaiankompetensi 6 X 60 menit (classroom session) 6 X 60 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi Mukositis Oral, meliputi: Slide 1 : Ruang Lingkup Slide 2 : Anatomi dan Etiopatogenesis Mukositis OralSlide 3 : Gejala Klinis Mukositis Oral Slide 4 : Penegakkan Diagnosis Mukositis OralSlide 5 : Pengobatan Mukositis Oral Slide 6 : Pencegahan Mukositis Oral 2. Contoh Kasus Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada rongga mulut, nyeri menelan sejak 7 hari, dan hanya bisa makan makanan cair. Rongga mulut tampak kemerahan disertai bercak putih. Penderita mempunyai riwayat perokok berat dan telah menjalani pengobatan kemoterapi dan radioterapi setelah didiagnosis kanker nasofaring 2 tahun yang lalu. 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting) : Poliklinik THT-KL • Video C. REFERENSI 1. Myers EN. Cancer of the Head and Neck, Saunders Company; 2001. p.120-4. 2. Wein RO, O’Leary M. Stomatitis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 5 th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 51: 736-56. 3. Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 11 th ed. Chan Y, Goddard JC, editors. New York. McGraw Hill; 2016. p.570-1.

Modul IV.3.2 - Mukositis 2 4. Jameson MJ, Levine PA. Neoplasms of the Oral Cavity. In: Bailey BJ., Johnson JT., Newlands SD., editors. Head and Neck Surgery- Otolaryngology. 4th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins;2006. 111: 1552-3. 5. Naidu M et.al. Chemotherapy-Induced and/or Radiation Therapy Induced Oral Mucositis Complicating the Treatment of Cancer. Nizam’s Institute of Medical Sciences. Vol. 6, No. 5, September/October 2004: p. 423-31. D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu membuat diagnosis mukositis oral berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan b. Mampu melakukan tatalaksana mukositis oral. 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil: a. Menjelaskan anatomi, etiopatogenesis mukositis oral b. Mengenali gejala, tanda mukositis oral c. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan tentang mukositis oral d. Membuat keputusan klinik untuk pemberian pengobatan yang tepatserta pencegahan mukositis oral. E. GAMBARAN UMUM Mukositis oral merupakan suatu proses peradangan pada mukosa rongga mulut yang berkaitan dengan radioterapi atau kemoterapi pada penderita kanker kepala dan leher. Pada kasus mukositis oral yang parah dapat berupa ulserasi dan menyebabkan gangguan pada fungsi dan integritas rongga mulut. Insidensi dan keparahan mukositis oral bervariasi tergantung pada pengobatan terapi kankernya. Insidensi mukositis oral diperkirakan 40% pada pasien yang menerima kemoterapi standar, 70-90% pada pasien yang menerima kemoterapi dosis tinggi, pasien yang menjalani transplantasi darah dan sel stem sumsum tulang dan 80-100% pada pasien yang menjalani terapi radiasi yang melibatkan daerah orofaring. Studi terbaru menunjukkan, mukositis oral yang parah terjadi pada 30-60% dari seluruh pasien yang menerima radioterapi, khususnya untuk kanker kepala dan leher. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, sehingga pengobatan yang tepat dapat diberikan kepada penderita mukositis oral. Pencegahan utama dengan menjaga kebersihan rongga mulut dan menghindari faktor iritan mukosa rongga mulut.

Modul IV.3.2 - Mukositis 3 F. CONTOH KASUS & DISKUSI Contoh Kasus Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada rongga mulut, nyeri menelan sejak 7 hari, dan hanya bisa makan makanan cair. Rongga mulut tampak kemerahan disertai bercak putih. Penderita mempunyai riwayat perokok berat dan telah menjalani pengobatan kemoterapi dan radioterapi setelah didiagnosis kanker nasofaring 2 tahun yang lalu. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk : 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi rongga mulut 2. Mengenali etiopatogenesis, gejala, dan tanda mukositis oral 3. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik tentang mukositis oral 4. Membuat keputusan klinik untuk pemberian pengobatan yang tepat sertapencegahan mukositis oral. H. METODE PEMBELAJARAN 1. Literatur Reading 2. Referat 3. Bimbingan 4. Journal Reading 5. Praktik Lapangan (Poliklinik) 6. Bedside Teaching I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas : • Anatomi dan fisiologi rongga mulut • Etiopatogenesis mukositis oral • Penegakan diagnosis • Penatalaksanaan • Follow up 2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperolehpada saat bedside teaching dan proses penilaian.

Modul IV.3.2 - Mukositis 4 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk “role-play” dengan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assited Evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar pada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian Langkah tidak dilaksanakan. • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien missal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien. • Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien). 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik/fasilitas: • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir). • Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi. • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai. 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education). 8. Pencapaian pembelajaran : • Ujian OSCE (K, P, A), dilakukan pada tahapan THT-KL dasar olehKolegium Ilmu Kesehatan THT-KL. • Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan THT-KL lanjut oleh Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL. • Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut oleh Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL.

Modul IV.3.2 - Mukositis 5 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif 1. Beberapa hal yang tidak dapat digunakan mengatasi mulut kering pada penderita yang menjalani radioterapi dan kemoterapi: a. Minum air sesuai kebutuhan b. Menggunakan air ludah sintesis c. Menggunakan salep vaselin d. Mencuci mulut dengan campuran ½ sendok teh baking soda dan atau ¼ - ½ sendok teh garam dalam 1 cangkir air hangat e. Menghindari faktor iritan mukosa rongga mulut Jawaban : C K. DAFTAR TILIK DAFTAR TILIK Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir)Prosedur Pemeriksaan Orofaring Berikan diperaga prosedu ü X T/D penilaian tentang kan oleh peserta, dengan ketentuan Memuaskan Tidak Memuaskan Tidak Diamati kinerja psikomotorik atau keterampilan yang pada saat melaksanakan status kegiatan atau seperti yang diuraikan dibawah ini : langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih. Peserta : ……………………. Tanggal : ……………… NO KEGIATAN KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 I. PERSIAPAN PASIEN DAN ALAT 1 Inform consent 2 Jelaskan tujuan pemeriksaan dan hasil yang diharapkan 3 Pastikan kelengkapan peralatan telah tersedia : - Lampu kepala - Spatula lidah - Sarung tangan

Modul IV.3.2 - Mukositis 6 II. PROSEDUR PEMERIKSAAN NO KEGIATAN KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 1 Pasien duduk berhadapan dengan dokter. 2 Pasien diinstruksikan membuka mulut. 3 Perhatikan struktur di dalam cavum oris mulai dari gigi geligi, palatum, lidah, bukkal. Lihat ada tidaknya kelainan berupa, pembengkakan, hiperemis, massa, atau kelainan kongenital. 4 Lakukan penekanan lidah secara lembut dengan spatula lidah. 5 Perhatikan struktur arkus anterior dan posterior, tonsil, dinding dorsal faring. Deskripsikan kelainan-kelainan yang tampak. 5 Dengan menggunakan sarung tangan lakukan palpasi pada daerah mukosa bukkal, dasar lidah dan daerah palatum untuk menilai adanya kelainan-kelainan dalam rongga mulut. L. MATERI PRESENTASI • Slide 1 : Ruang Lingkup • Slide 2 : Anatomi dan Etiopatogenesis Mukositis oral • Slide 3 : Gejala Klinis Mukositis oral • Slide 4 : Penegakkan Diagnosis Mukositis oral • Slide 5 : Pengobatan Mukositis oral • Slide 6 : Pencegahan Mukositis oral M. MATERI BAKU 1. Definisi Mukositis oral Suatu proses peradangan pada mukosa rongga mulut yang berkaitan dengan radioterapi atau kemoterapi pada penderita kanker kepala dan leher. 2. Ruang Lingkup A. Anatomi Rongga mulut dimulai dari bibir sampai dengan pilar tonsil. Rongga mulut terdiri dari bibir, mukosa bibir, prosessus alveolar superior dan Inferior, trigonum retromolar, 2/3 anterior lidah, dasar mulut dan palatum durum. Bagian atap dibatasi oleh palatum durum dan palatum mole. Dasar rongga mulut dibagi menjadi dua bagian oleh barisan tulang alveolar dan gigi yaitu bagian luar berupa vestibulum dan bagian dalam merupakan

Modul IV.3.2 - Mukositis 7 rongga mulut yang sebenarnya. Vaskularisasi dasar rongga mulut berasal dari arteri lingualis. Persarafan dilayani oleh nervus V2, V3 dan VII. Drainase kelenjar limfe dialirkan menuju limfonodi sekitar parotis dan jugularis superior. Gambar 1. Anatomi Rongga Mulut B. Faktor Risiko Penderita dengan tumor primer di rongga mulut, orofaring atau nasofaring yang mendapatkan kemoterapi ataupun radioterapi. Adapun faktor resiko lainnya : • Keluhan nyeri dalam rongga mulut sebelum radioterapi • Kurang diperhatikannya perawatan kebersihan mulut sebelum,selama dan setelah radioterapi • Perubahan pengecapan • Cacat fungsi seperti pada saat makan, minum, menelan dan bicara • Kekurangan gizi. Faktor risiko tambahan adalah : • Jenis kanker • Letak kanker • Zat antineoplastik yang digunakan • Dosis • Jadwal pemberian zat • Daerah radiasi • Umur pasien C. Etiopatogenesis Reaksi jaringan terhadap trauma akibat radiasi atau kemoterapi.

Modul IV.3.2 - Mukositis 8 Beberapa literatur membagi patogenesis mukositis oral akibat radioterapi dan kemoterapi menjadi 5 fase, yaitu : 1. Fase inisiasi 2. Fase peningkatan regulasi inflamasi 3. Fase massaging, signaling dan amplifikasi 4. Fase ulserasi 5. Fase penyembuhan. Ada pula yang membagi fase mukositis dalam 4 fase, antara lain : 1. Fase inflamasi 2. Fase epitelial 3. Fase ulserasi/bakterial 4. Fase penyembuhan. D. Diagnosis 1) Anamnesis : Penderita mengeluh nyeri pada rongga mulut disertai nyeri menelan, hanya bisa makan makanan cair, rasa nyeri odynodysphagia, dysgeusia, yang berakibat timbulnya dehidrasi dan malnutrisi karena menurunnya asupan gizi dan derajat kesehatan mulut serta meningkatkan risiko infeksi lokal dan sistemik. 2) Pemeriksaan fisik : Didapatkan karakteristik berupa eritema pada mukosa kemudian edema pada mukosa, berlanjut pada pengelupasan mukosa, Mukositis oral dapat meluas sampai palatum mole, mukosa hipofaring, dasar mulut, mukosa pipi, dasar lidah, bibir dan bagian belakang lidah. Mukositis oral derajat berat disebut juga ulcerative atau pseudomembrane mucositis (ulserasi yang ditutupi pseudomembran dan eksudat).

Modul IV.3.2 - Mukositis 9 Adapun guidelines untuk assessmen mukositis oral: Derajat keparahan mukositis oral memakai beberapa skaladiantaranya :

Modul IV.3.2 - Mukositis 10 WHO, World Health Organization, RTOG, Radiation Therapy Oncology Group, CTCAE (NCI), Common Terminology Criteria for Adverse Events (National Cancer Institute) E. Terapi 1) Medikamentosa Pemberian obat topikal anestesi dan analgetik, suspensi pelindung mukosa rongga mulut (suspensi sukralfat) 2) Oral hygiene Direkomendasikan protokol perawatan oral, meliputi gosok gigi dengan sikat gigi halus, berkumur dengan larutan air garam dan sodium bikarbonat. Beberapa hal yang dapat dipakai untuk mengatasi mulut kering adalah minum air sesuai kebutuhan, menggunakan produk artifisial seperti air ludah sintesis. Mencuci mulut dengan campuran ½ sendok teh baking soda dan atau ¼ - ½ sendok teh garam dalam 1 cangkir air hangat beberapa kali sehari untuk membersihkan, melumasi jaringan rongga mulut dan menetralkan suasana lingkungan rongga mulut. Berdasarkan tinjauan literatur yang komprehensif oleh Mucositis Study Group of the Multinational Association for Supportive Care in Cancer and the International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO), maka dapat digunakan panduan klinis sebagai berikut : 1. Dukungan nutrisi 2. Pengendalian nyeri 3. Dekontaminasi mulut 4. Paliasi mulut kering 5. Penatalaksanaan perdarahan oral 6. Terapi intervensi untuk mukositis oral.

Modul IV.3.2 - Mukositis 11 F. Pencegahan Dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta perlindungan awal terhadap mukosa rongga mulut, perlindungan terhadap obat kemoterapi dan radiasi, menghindari faktor iritan mukosa rongga mulut seperti konsumsi tembakau, alkohol, makanan pedas serta asam diharapkan dapat memperlambat terjadinya mukositis. Pemenuhan gizi juga menjadi faktor penting, penderita dianjurkan makan makanan lunak. N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU 1. Myers EN. Cancer of the Head and Neck, Saunders Company; 2001. 120-124. 2. Wein RO, O’Leary M. Stomatitis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 5 th ed. Philadelphia.Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.736-56. 3. Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 11 th ed. Chan Y, Goddard JC, editors. New York. McGraw Hill; 2016. p.570-1. 4. Jameson MJ, Levine PA. Neoplasms of the Oral Cavity. In: Bailey BJ., Johnson JT., Newlands SD., editors. Head and Neck Surgery- Otolaryngology. 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 111: 1552-3. 5. Naidu M et.al. Chemotherapy-Induced and/or Radiation Therapy Induced Oral Mucositis Complicating the Treatment of Cancer. Nizam’s Institute of Medical Sciences. Vol. 6, No. 5, September/October 2004: p. 423-431.

MODUL UTAMA LARING FARING PERADANGAN RONGGA MULUT MODUL IV.3.3 STOMATITIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKBEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU .......................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI .......................................................................................... 1 C. REFERENSI ................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ............................................................................................... 1 E. GAMBARAN UMUM.................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS & DISKUSI ..................................................................... 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ......................................................................... 2 H. METODE PEMBELAJARAN........................................................................ 3 I. EVALUASI ..................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR ........................ 4 K. DAFTAR TILIK ............................................................................................. 5 L. MATERI PRESENTASI ................................................................................. 6 M. MATERI BAKU ............................................................................................. 6 N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU............................................................. 14

Modul IV.3.3 – Stomatitis 1 MODUL IV.3.3 LARING-FARING - PERADANGAN RONGGA MULUT : STOMATITIS A. WAKTU B. PERSIAPAN SESI 1. Materi Stomatitis, meliputi: a. Etiologi stomatitis b. Stomatitis terkait terapi c. Stomatitis terkait infeksi d. Stomatitis terkait imunologi e. Stomatitis terkait kondisi sistemik f. Stomatitis terkait nutrisi g. Stomatitis idiopatik h. Stomatitis pada anak-anak 2. Kasus : Stomatitis (epidemiologi dan masalahnya/magnitude of the problem) 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting): Poliklinik THT-KL C. REFERENSI a. Wein RO, O’Leary M. Stomatitis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Vol 1. 5 th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.736-56. b. Adams GL, Boies Jr, LR, Hilger PA. Boies Fundamentals of Otolaryngology. 8th Ed. Philadelphia. WB Saunders Company; 1997. p. 290-8. c. Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 11 th ed. Chan Y,Goddard JC, editors. New York. McGraw Hill; 2016. p.570-1. D. KOMPETENSI Kompetensi Umum a. Mampu mendiagnosis stomatitis berdasarkan anamnesis, pemeriksaanfisik dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan b. Mampu melakukan tatalaksana stomatitis. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil : Mengembangkan Kompetensi Frekuensi: Sesi di dalam kelas Sesi Praktikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 6 X 60 menit (classroom session) 6 X 60 menit (facilitation and assessment)

Modul IV.3.3 – Stomatitis 2 a. Menjelaskan etiologi, macam kelainan yang berhubungan dengan stomatitis b. Mengenali gejala dan tanda stomatitis c. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan tentang stomatitis d. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang e. Membuat keputusan klinik untuk tatalaksana stomatitis dengan tepat. E. GAMBARAN UMUM Stomatitis merupakan suatu proses peradangan dan kerusakan permukaan mukosa rongga mulut dan biasanya menimbulkan keluhan. Lokasinya bisa meluas sampai ke daerah orofaring atau daerah perioral eksternal. Etiologinya bermacam-macam diantaranya infeksi, proses imunologi, kondisi sistemik, gangguan nutrisi, akibat terapi, maupun idiopatik. Gambaran klinisnya bervariasi, mulai dari yang terlokalisir sampai manifestasi yang berat (fulminan) dan dapat memberikan gambaran seperti eritema mukosa, hiperkeratosis, ulserasi, pseudomembran, dan atau pembentukan vesikel. Penatalaksanaan meliputi pemberian medikamentosa, oral hygiene, menghilangkan faktor pencetus atau penyakit dasarnya serta pemberian pengobatan simptomatisnya. F. CONTOH KASUS & DISKUSI Seorang wanita, 45 tahun datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan luka disudut mulut yang berulang. Luka dirasakan sangat nyeri, sehingga penderita kesulitan untuk makan. Pasien juga datang dengan keluhan badan lemas, mata berkunang-kunang, dan sering berdebar. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, ketrampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan ketrampilan yang diperlukan dalam mengenali dan melakukan tindakan yang tepat terhadap penderita stomatitis, seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu a. Menjelaskan etiologi, macam kelainan yang berhubungan dengan stomatitis b. Mengenali gejala dan tanda stomatitis c. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan tentang stomatitis d. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang e. Membuat keputusan klinik untuk tatalaksana stomatitis dengan tepat.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 3 H. METODE PEMBELAJARAN A. Literatur Reading B. ReferatBimbingan C. Journal Reading D. Praktik Lapangan (Poliklinik) E. Bedside Teaching I. EVALUASI Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas : • Anatomi, fisiologi dan patologi rongga mulut • Penegakan diagnosis • Komplikasi dan penanganannya • Follow up Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assited evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar pada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian sebagaiberikut : • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien • Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien). Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak

Modul IV.3.3 – Stomatitis 4 memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakanpenuntun belajar. Pendidik/fasilitas : • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir). • Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi. • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/tidak cakap/lalai. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberitugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical educcation). Pencapaian pembelajaran : • Ujian OSCE (K, P, A) dilakukan pada tahapan THT-KL dasar olehkolegium Ilmu Kesehatan THT-KL. • Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan THT-KL lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL. • Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut olehkolegium Ilmu Kesehatan THT-KL. • Ujian akhir profesi. J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif 1. Yang termasuk treatment-related stomatitis adalah: a. Stomatitis angularis b. Stomatitis herpetiformis c. Stomatitis ulseratif d. Graft Versus Host Disease e. Stomatitis candida Jawaban : D 2. Stomatitis akibat infeksi yang paling sering ditemukan adalah stomatitisyang disebabkan oleh: a. HIV b. Jamur kandida c. HSV d. Tuberkulosis e. Jamur non kandida Jawaban : B

Modul IV.3.3 – Stomatitis 5 Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini : 2. Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor K. DAFTAR TILIK DAFTAR TILIK Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir)Prosedur Pemeriksaan Orofaring Peserta : ……………………. Tanggal : ……………… NO KEGIATAN KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 I. PERSIAPAN PASIEN DAN ALAT 1 Inform consent 2 Jelaskan tujuan pemeriksaan dan hasil yang diharapkan 3 Pastikan kelengkapan peralatan telah tersedia : - Lampu kepala - Spatula lidah - Sarung tangan II. PROSEDUR PEMERIKSAAN 1 Pasien duduk berhadapan dengan dokter. 2 Pasien diinstruksikan membuka mulut. NO KEGIATAN KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 3 Perhatikan struktur di dalam cavum oris mulai dari gigi geligi, palatum, lidah, bukkal. Lihat ada tidaknya kelainan berupa, pembengkakan, hiperemis, massa, atau kelainan kongenital. ü X T/D Memuaskan Tidak Memuaskan Tidak Diamati langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

Modul IV.3.3 – Stomatitis 6 4 Lakukan penekanan lidah secara lembut dengan spatula lidah. 5 Perhatikan struktur arkus anterior dan posterior, tonsil, dinding dorsal faring. Deskripsikan kelainan-kelainan yang tampak. 5 Dengan menggunakan sarung tangan lakukan palpasi pada daerah mukosa bukkal, dasar lidah dan daerah palatum untuk menilai adanya kelainan-kelainan dalam rongga mulut. L. MATERI PRESENTASI • Slide 1. Pendahuluan • Slide 2. Etiologi dan macam kelainan yang berhubungan dengan stomatitis • Slide 3. Gejala dan tanda stomatitis • Slide 4. Penatalaksanaan stomatitis M. MATERI BAKU Definisi Stomatitis Stomatitis merupakan suatu proses peradangan dan kerusakan permukaanmukosa rongga mulut dan biasanya menimbulkan keluhan. Ruang Lingkup i. Faktor Risiko Oral hygiene dan penyakit sistemik j. Etiology Treatment-related (akibat terapi infeksi, proses imunologi, kondisi sistemik, gangguan nutrisi,maupun idiopatik. k. Diagnosis 1) Anamnesis : Penderita mengeluh timbul luka, nyeri di rongga mulut, maupun nyeri menelan. Beberapa dapat disertai gejala sistemik seperti demam, diare, dan gejala penyerta lainnya. 2) Pemeriksaan fisik : Gambaran klinisnya bervariasi, mulai dari yang terlokalisir sampai manifestasi yang berat (fulminan) dan dapat memberikan gambaran seperti eritema mukosa, hiperkeratosis, ulserasi, pseudomembran, dan atau pembentukan vesikel.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 7 3) Pemeriksaan penunjang : KOH swab, pengecatan Gram, Darah lengkap, LED, dan pemeriksaan imunologi lain. 4) Penatalaksanaan meliputi pemberian medikamentosa, oral hygiene, menghilangkan faktor pencetus atau penyakit dasarnya serta pemberian pengobatan simptomatisnya. a) Treatment-related stomatitis Kondisi ini dapat terjadi akibat berbagai macam terapi, namun paling sering adalah akibat terapi kanker (kemoterapi dan radioterapi). Yang termasuk dalam treatment-related stomatitis ini antara lain Graft Versus Host Disease (GVHD) dan reaksi likenoid. • Graft Versus Host Disease (GVHD) Graft Versus Host Disease (GVHD) dapat terjadi akut (diperantarai CD8) atau kronis (diperantarai CD4). Dengan manifestasi xerostomia, ulserasi, gangguan pengecapan dan infeksi jamur berulang. Terapi untuk GVHD ini adalah imunosupresan non spesifik. Gambar 1. GVHD dengan riwayat transplantasi bone marrow. • Reaksi Likenoid Reaksi likenoid merupakan suatu respon imunologis terhadap rangsangan lokal maupun sistemik. Reaksi likenoid dapat muncul sebagai stomatitis kontak, yang terlihat pada mukosa bukal yang berhadapan dengan amalgam gigi. Selain itu, stomatitis kontak likenoid dilaporkan juga pada bumbu kayu manis, mints dan mouthwashes. Reaksi likenoid juga dapat timbul sebagai reaksi obat pada permulaan pengobatan. Obat oral yang paling sering menyebabkan reaksi likenoid adalah NSAID, anti hipertensi dan anti retroviral pengobatan HIV. Terjadinya reaksi likenoid sangat bervariasi, biasanya terjadi dalam 2 sampai 3 bulan setelah memulai pengobatan. Terapi berupa oral hygiene dan menghilangkan agen penyebab.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 8 Gambar 2. Reaksi likenoid kontak dengan amalgam. b) Stomatitis infeksi Agen penyebab stomatitis karena infeksi antara lain jamur (kandida dan non kandida), virus (HSV, HIV-associated), dan tuberkulosis. Insiden yang paling sering adalah stomatitis karena jamur kandida. • Kandidiasis Pertumbuhan berlebih jamur kandida pada rongga mulut disebabkan karena faktor lokal maupun sistemik. Manifestasi klinis kandidiasis dibagi menjadi 5 kategori. Kandidiasis eritematosus merupakan presentasi klinis yang paling sering ditemukan disamping bentuk lain seperti pseudomembran candidiasis (thrush), acute atrophic candidiasis (antibiotic sore mouth), chronic hyperplastic candidiasis (candidal leukoplakia), kandida yang berhubungan dengan diagnosis yaitu actinic cheilitis, median thromboid glossitis dan linear ginggival erythema. Gambar 3. Erythemathous candidiasis, termasuk gambaran angular cheilitis.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 9 Gambar 4. Pseudomembran candidiasis (thrush), tampak lesi berwarna putih menyerupai gumpalan keju atau susu pada mukosa bukal. Gambar 5. Chronic hyperplastic candidiasis (candidal leukoplakia), tampak bercak putih yang melekat erat dan tidak dapat dikerok. Diagnosis dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis atau memerlukan penunjang dengan ditemukan pseudo hifa dengan blastosis. Pengobatan diberikan dengan pengobatan anti jamur secara topikal dan sistemik. Obat topikal anti jamur yang dapat diberikan mikonazol, nistatin, amfoterisin B, dan ketoconazole. Obat oral anti jamur diantaranya flukonazol, ketokonazol, dan itrakonazol dengan durasi pengobatan bervariasi sekitar 2 sampai 3 minggu. • Jamur Non Kandida Manifestasinya serupa dengan oral kandidiasis. Agen penyebab yang paling sering paracoccidium micosis, histoplasmosis dan mucormicosis. Terapi yang digunakan pemberian anti jamur. • Stomatitis karena virus herpes simpleks Paling sering disebabkan oleh virus HSV1 dengan presentasi klinis berupa vesikel jernih kekuningan yang timbul setelah gejala prodromal. Vesikel mengandung virus aktif dengan lokasi paling sering pada ginggiva, palatum durum, dan di bibir daerah batas vermilion. Terapinya dengan anti viral topikal maupun sistemik.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 10 Gambar 6. Herpes ulserasi pada palatum durum. • Stomatitis terkait infeksi HIV Gambaran klinis yang paling sering pada penderita HIV positif adalah pseudo membran. Citomegalo virus dan Epstein-Barr virus merupakan agen penyebab infeksi oportunistik karena virus pada infeksi HIV. Terapinya dengan perbaikan sistem imun dengan pemberian anti retro viral. Gambar 7. Stomatitis pada infeksi HIV. • Stomatitis terkait infeksi Tuberkulosis Meskipun jarang, infeksi primer tuberkulosis paru dapat menyebar ke daerah kepala leher. Presentasi klinisnya bervariasi, dapat berupa ulserasi kronis yang sulit sembuh atau massa sub mukosa yg diskrit. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi dengan gambaran reaksi granulomatus dan ditemukannya micobakterium. Terapi dengan obat anti tuberkulosis. c) Stomatitis terkait imunologi Lesi dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu vesiko bulosa dan ulseratif kronik. 1. Lesi vesikulo bulosa Kelainan yang termasuk dalam lesi ini, pemfigoid mukus membran, pemfigoid bulosa, dan epidermolisis bulosa (ketiganya tersebut terletak di sub mukosa), serta pemfigus vulgaris yang terletak di intra mukosa. Terapi secara umum diberikan imunosupresi sistemik dengan kortikosteroid sebagai pilihan utama.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 11 Gambar 8. Deskuamasi gingivitis pada pemfigoid mukus membran Gambar 9. Manifestasi kutaneus pemfigoid bulosa Gambar 10. Pemfigus vulgaris Gambar 11. Deskuamasi gingivitis dan cheilitis pada pemphigus vulgaris

Modul IV.3.3 – Stomatitis 12 2. Lesi ulseratif kronis Kelainan ini jarang ditemukan. Dengan presentasi khas yang berupa ulkus yang nyeri di daerah lidah dan paling sering terjadi pada wanita post menopause. Kelainan ini memberikan respon yang baik terhadap hidroksi klorokuin. a. Stomatitis karena kondisi sistemik Beberapa kondisi sistemik yang dapat menyebabkan kelainan pada rongga mulut antara lain penyakit lupus, inflamatory bowel disease (IBD), kehamilan, penyakit Behcet, sarcoidosis dan kelainan hematologi (leukemia atau limfoma). b. Stomatitis karena gangguan nutrisi Paling sering disebabkan oleh defisiensi besi dan vitamin yang larut dalam air. Manifestasi klinisnya serupa yaitu cheilitis angularis dan atropi glositis. Pada defisiensi vitamin C kelainan berupa ginggivitis hemoragik dengan hipertrofi serta perdarahan submukosa (petekie). c. Stomatitis idiopatik Beberapa contohnya antara lain recurrent apthous stomatitis (RAS), oral liken planus, dan eritema migran.. RAS didefinisikan sebagai ulkus berulang yang terbatas pada mulut dan terlihat tanpa adanya penyakit sistemik. RAS biasanya pertama kali muncul di masa kanak-kanak dan mereda pada dekade ketiga kehidupan. Prevalensi berkisar 5% sampai 21% dan insiden yang lebih rendah terjadi pada perokok. Lebih sering terjadi pada wanita. pada orang Kaukasia, dan pada orang dari status sosial ekonomi tinggi. Manifestasi klinis RAS diklasifikasikan menjadi ulkus aftosa minor, ulkus aftosa mayor dan uklus herpetiformis. Penatalaksanaan dengan steroid topikal dalam bentuk krim atau mouthwash. Gambar 12. RAS ulkus aftosa minor, ukuran diameter ulkus <1cm

Modul IV.3.3 – Stomatitis 13 Gambar 13. RAS ulkus aftosa mayor, ukuran dimater >1cm Gambar 14. RAS ulkus herpetiformis,lesi multipel (> 20) E. Stomatitis pada anak-anak Kelainan stomatitis yang khas pada anak-anak adalah sindroma marshal dan granuloma eusinofilik traumatik atau penyakit Riga- Fede. Sindroma marshal paling sering terjadi pada anak usia dibawah 5 tahun dengan penyebab tidak diketahui dan gejalanya berupa demam, aphthous stomatitis, faringitis dan adenitis. Sindroma ini dapat terjadi selama 4 tahun yang hilang timbul atau periodik. Terapi dengan pemberian steroid dan cimetidin. Tonsilektomi bisa disarankan pada yang tidak berespon dengan medikamentosa. Penyakit Riga-Fede terjadi pada bayi baru lahir (newborn) akibat pertumbuhan gigi neonatal dengan lesi berupa ulserasi pada daerah permukaan ventral lidah dan atau frenulum lidah. Penatalaksanaannya berupa pencabutan gigi dan pemberian steroid topikal.

Modul IV.3.3 – Stomatitis 14 N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU a. Wein RO, O’Leary M. Stomatitis. In: Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Vol 1. 5 th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.736-56. b. Adams GL, Boies Jr, LR, Hilger PA. Boies Fundamentals of Otolaryngology. 8th Ed. Philadelphia. WB Saunders Company; 1997. p. 290-8. c. Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 11 th ed. Chan Y, Goddard JC, editors. New York. McGraw Hill; 2016. p.570-1.

MODUL UTAMA LARING FARING PERADANGAN RONGGA MULUT MODUL IV.4 TONSILITIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ....................................................................................................... 2 B. PERSIAPAN SESI ....................................................................................... 2 C. REFERENSI ................................................................................................. 2 D. KOMPETENSI ............................................................................................. 3 E. GAMBARAN UMUM ................................................................................. 3 F. CONTOH KASUS & DISKUSI................................................................... 3 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ...................................................................... 3 H. METODE PEMBELAJARAN ..................................................................... 4 I. EVALUASI .................................................................................................. 4 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR...................... 5 K. DAFTAR TILIK ........................................................................................... 8 L. MATERI PRESENTASI .............................................................................. 9 M. MATERI BAKU......................................................................................... 10 N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU .......................................................... 20

Modul IV.4 - Tonsilitis 2 MODUL IV.4 LARING-FARING – TONSILITIS A. WAKTU Mengembangkan Kompetensi Frekuensi Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 8 X 60 menit (classroom session) 2 X 60 menit (coaching session) 35 X 60 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi TONSILITIS, meliputi: Slide 1: Anatomi, histopatologi dan fisiologi tonsil dan cincin Waldeyer Slide 2: Etio-patogenesis terjadi tonsilitis Slide 3: Penatalaksanaan tonsilitis Slide 4: Indikasi dan kontraindikasi tonsilektomi dan atau adenoidektomi Slide 5: Teknik operasi tonsilektomi dan atau adenoidektomi Slide 6: Perawatan pasca tonsilektomi dan atau adenoidektomi Slide 7: Komplikasi tonsilektomi dan atau adenoidektomi 2. Contoh Kasus : Tonsilitis kronik Seorang laki-laki, 10 tahun datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 4 hari lalu. Keluhan disertai demam dan batuk. Keluhan seperti ini dikeluhkan sejak 5 tahun lalu hilang timbul, dalam 1 tahun > 6 kali. Riwayat tidur mengorok +. Masih bisa makan dan minum. Pemeriksaan fisik: Tonsil hiperemis dan hipertrofi bilateral (ukuran T3-T3), detritus+/+, kripta melebar +/+. 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Alat pemeriksaan THT rutin dan set tonsilektomi • Tempat belajar (training setting): bangsal THT-KL, Poliklinik THT-KL, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THT-KL. C. REFERENSI 1. Bailey B. J. Adenotonsilar Disease in Children In : Head and Neck Surgery Otolaryngology. Fourth Edition. Texas. Lippincott Williams & Wilkins. 2014 : 1430-1441. 2. Bailey B. J. Tonsillectomy, Adenoidectomy, and UPPP. In : Pediatric and General Otolaryngology. 2001 : 858-63. 3. Adams G. L. Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam : Highler B. A. Boeis Buku Ajar Penyakit THT-KL. Edisi 6. Jakarta. EGC. 1997 : 327-40. 4. Rusmarjono, Soepardi E. Penyakit Serta Kelainan Faring dan Tonsil. Dalam : Soepardi E, Iskandar N. Buku ajar ilmu kesehatan THT-KL-KL. Ed 7. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2007: 183-4. 5. Safar P, Escarraga LA, Chang F. Upper airway obstruction in the unconscious patient. J Appl Physiol 1959;14:760-4.

Modul IV.4 - Tonsilitis 3 6. Ballenger J. J. Tonsil. Dalam : Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jakarta. Binarupa Aksara. 1994 : 352-7. 7. Lore M. J, Medina J. E. Tonsillectomy and Adenoidectomy. In : An Atlas of Head and Neck Surgery. Fourth Edition. New York. Elsevier Saunders. 2005 : 770-2 8. Dhingra PL. Tonsillitis. Dalam: Disease of Ear, Nose and Throat. 6 th Ed. New Delhi. Elsevier. 2015: 239-43 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu mendiagnosis tonsilitis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan b. Mampu melakukan tatalaksana tonsilitis 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta diharapkan terampil : a. Menjelaskan anatomi, histologi dan fisiologi tonsil b. Menjelaskan etiologi dan patofisiologi tonsilitis c. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan tentang tonsilitis d. Melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti: kultur & test resistensi apus tenggorok, laboratorium darah dan ASTO e. Mampu tatalaksana medikamentosa tonsilitis f. Mampu melakukan tonsilektomi dan atau adenoidektomi E. GAMBARAN UMUM Tonsil merupakan salah satu jaringan limfoid (cincin Waldeyer) yang sering mengalami infeksi. Infeksi pada tonsil sering berulang yang mengakibatkan hipertrofi tonil dan mengakibatkan komplikasi lokal (seperti otitis media dan abses leher dalam) maupun komplikasi sistemik (endokarditis, glomerulonefritis dan artritis). Tatalaksana tonsilitis berupa konservatif dan operatif. F. CONTOH KASUS & DISKUSI Seorang laki-laki, 10 tahun datang ke poliklinik THT-KL dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 4 hari lalu. Keluhan disertai demam dan batuk. Keluhan seperti ini dikeluhkan sejak 5 tahun lalu hilang timbul, dalam 1 tahun > 6 kali. Riwayat tidur mengorok +. Masih bisa makan dan minum. Pemeriksaan fisik: Tonsil hiperemis dan hipertrofi bilateral (ukuran T3-T3), detritus+/+, kripta melebar +/+. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk : 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi cincin Waldeyer 2. Menjelaskan etiologi, patofisiologi dan histopatologi tonsilitis 3. Menjelaskan gambaran klinis dan terapi tonsilitis 4. Mampu mendiagnosis tonsilitis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 5. Mampu tatalaksana konservatif 6. Mampu melakukan tonsilektomi dan atau adenoidektomi 7. Mampu melakukan tatalaksana komplikasi tonsilektomi dan atau adenoidektomi 8. Mampu melakukan perawatan pasca tonsilektomi dan atau adenoidektomi

Modul IV.4 - Tonsilitis 4 H. METODE PEMBELAJARAN 1. Literatur Reading 2. Referat 3. Bimbingan Referat 4. Jurnal Reading 5. Praktik Lapangan (Poliklinik) 6. Skills Lab 7. Praktik Lapangan (OK) 8. Bedside Teaching I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay, oral, Mini CEX, CbD, sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal. Yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre test terdiri atas : • Anatomi, fisiologi dan patologi tonsil • Penegakan Diagnosis • Terapi (teknik operasi) • Komplikasi dan penanganannya • Follow up 2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasiliator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, peserta didik diwajibkan untuk, mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (peer assited learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan : membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk : melakukan evaluasi (peer assisted evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metoda bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut. • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien • Baik : pelaksanaan benar dan baik ( efisien ) 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

Modul IV.4 - Tonsilitis 5 5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik/fasilitas: • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) • Penjelasan lisan dari eserta didik/diskusi • Kriteria penelian keseluruhan : cakap/tidak cakap/lalai 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila perlu diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (taks-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran : • Ujian post test, DOPS • Ujian OSCE J. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR 1. Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif 1. Apakah diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini? a. Tonsilitis Akut b. Rinofaringitis akut c. Tonsilitis kronis d. Hipertrofi tonsil e. Adenoiditis Jawaban: C 2. Pada pasien tersebut di atas dilakukan pemeriksaan fisik dan didapati tonsil T3-T3 dengan muara kripte melebar dan detritus jika ditekan, plika anterior tampak hiperemis, dan dari palpasi didapati pembesaran limfono di cervialis, maka manajemen pada pasien ini adalah : a. Dilakukan pengobatan dengan analgetik sistemik b. Disarankan untuk tonsilektomi c. Disarankan untuk adenoidektomi d. Diterapi antibiotic golongan kuinolon Jawaban: B 3. Of the following is not part of the summary statement from the 2010 ClinicalPractice Guideline on Tonsillectomy? a. In children with abnormal polysomnography and hypertrophic tonsils, tonsillectomy can provide a means to improve health. b. Children undergoing tonsillectomy do not need perioperative antibiotics . c. Children undergoing tonsillectomy will benefit from perioperative antibiotics . d. Clinicians should evaluate their rates of primary and secondary postoperative hemorrhage annually. e. A single dose of intraoperative intravenous dexamethasone during tonsillectomy

Modul IV.4 - Tonsilitis 6 Jawaban: C 4. What is the best treatment option? a. Observation with symptomatic treatment of fever and sore throat b. One-week course of amoxicillin c. Admit to the hospital for IV antibiotics until afebrile for at least 4 8 hours, and then d. switch to an oral antibiotic such as amoxicillin and claculanic acid e. Excisional lymph node biopsy with systemic chemotherapy Jawaban: A 5. Which of the following is the next appropriate step in management? a. Confirmation with GABHS culture on blood agar b. Symptomatic therapy c. Treatment with amoxicillin d. Treatment with azithromycin e. Treatment with acetaminophen Jawaban: C 6. What is the best diagnostic procedure? a. Fine-needle aspirate biopsy b. Small incisional biopsy of single node with frozen sections and cultures c. Biopsy with permanent hematoxylin/ eosin sections, and immunohistochemistry andcytogenetics studies d. Needle aspirate of enlarged node with fungal and atypical mycobacterial cultures Jawaban: C 2. Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TONSILEKTOMI DISEKSI-JERAT Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

Modul IV.4 - Tonsilitis 7 NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ................................. KEGIATAN KASUS I. PERSIAPAN OPERASI 1. Informed consent 2. Jelaskan tujuan operasi dan hasil yang diharapkan 3. Jelaskan prosedur dan standar operasi pada pasien/ keluarganya 4. Evaluasi ulang indikasi dan kontra indikasi operasi II. PROSEDUR OPERASI 1. Pasien dalam posisi terlentang, kepala ekstensi. 2. Dipasang mouth gag Davis sesuai dengan ukuran rongga mulut pasien. 3. Pole atas tonsil dipegang dengan klem kemudian ditarik kearah medial 4. Lakukan insisi secara tajam antara massa tonsil dan pillar dengan menggunakan sickle knife mulai dari pole atas tonsil. 5. Selanjutnya insisi dilanjutkan secara gentle. 6. Kemudian dilakukan diseksi tonsil menggunakan disektor sampai tinggal pedikel tonsil di pole inferior. Diseksi juga dapat dilakukan dengan menggunakan electrosurgery/ diathermy, radiofrequency ablation, coblation, harmonic scalpel, thermal welding, carbon dioxide laser, micro debrider. 7. Pedikel di klem dengan Negus Artery Forceps, tonsil digunting. 8. Perdarahan dirawat dengan cara ligasi menggunakan benang Silk 2-0. 9. Hal yang sama dilakukan pada tonsil sisi kontralateral. 10. Dilakukan evaluasi pada fossa tonsil, bila ada perdarahan dilakukan hemostasis. 11. Mouth gag Davis dilepas IV. PASCA OPERASI 1. Observasi jalan nafas, perdarahan, tekanan darah, suhu dan nadi secara teratur 2. Disarankan pasien tidur miring tanpa bantal 3. Kompres es di sekitar leher 4. Mengawasi terjadinya dehidrasi 5. Pemberian antibiotik segera setelah operasi 6. Pemberian minuman dingin dan makanan lembut untuk beberapa hari pertama, untuk menghindari terjadinya perdarahan 7. Medikamentosa a. Antibiotika oral b. Analgetika oral c. Terapi simtomatis sesuai indikasi

Modul IV.4 - Tonsilitis 8 K. DAFTAR TILIK Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir) DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR TONSILEKTOMI DISEKSI JERAT Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA: __________________________ TANGGAL :______________ KEGIATAN KASUS I. PERSIAPAN OPERASI 1. Informed consent 2. Jelaskan tujuan operasi dan hasil yang diharapkan 3. Jelaskan prosedur dan standar operasi pada pasien/ keluarganya 4. Evaluasi ulang indikasi dan kontra indikasi operasi

Modul IV.4 - Tonsilitis 9 KEGIATAN KASUS II. PROSEDUR OPERASI 1. Pasien dalam posisi terlentang, kepala ekstensi. 2. Dipasang mouth gag Davis sesuai dengan ukuran rongga mulut pasien. 3. Pole atas tonsil dipegang dengan klem kemudian ditarik kearah medial 4. Lakukan insisi secara tajam antara massa tonsil dan pillar dengan menggunakan sickle knife mulai dari pole atas tonsil. 5. Selanjutnya insisi dilanjutkan secara gentle. 6. Kemudian dilakukan diseksi tonsil menggunakan disektor sampai tinggal pedikel tonsil di pole inferior. Diseksi juga dapat dilakukan dengan menggunakan electrosurgery/ diathermy, radiofrequency ablation, coblation, harmonic scalpel, thermal welding, carbon dioxide laser, micro debrider. 7. Pedikel di klem dengan Negus Artery Forceps, tonsil digunting. 8. Perdarahan dirawat dengan cara ligasi menggunakan benang Silk 2-0. 9. Hal yang sama dilakukan pada tonsil sisi kontralateral. 10. Dilakukan evaluasi pada fossa tonsil, bila ada perdarahan dilakukan hemostasis. 11. Mouth gag Davis dilepas IV. PASCA OPERASI 1. Observasi jalan nafas, perdarahan, tekanan darah, suhu dan nadi secara teratur 2. Disarankan pasien tidur miring tanpa bantal 3. Kompres es di sekitar leher 4. Mengawasi terjadinya dehidrasi 5. Pemberian antibiotik segera setelah operasi 6. Pemberian minuman dingin dan makanan lembut untuk beberapa hari pertama, untuk menghindari terjadinya perdarahan 7. Medikamentosa a. Antibiotika oral b. Analgetika oral c. Terapi simtomatis sesuai indikasi L. MATERI PRESENTASI • Slide 1. Pendahuluan • Slide 2. Ananatomi dan Fisiologi cincin Waldeyer

Modul IV.4 - Tonsilitis 10 • Slide 3. Patogenesa terjadi hipertrofi tonsil • Slide 4. Indikasi dan KontraindikasiTonsilektomi • Slide 5. Tehnik Operasi Tonsilektomi • Slide 6. Perawatan Pasca Tonsilektomi • Slide 7. Komplikasi Tonsilektomi M. MATERI BAKU 1. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Cincin Waldeyer Tonsil (faucial atau palatina) berjumlah sepasang, merupakan organ yang berbentuk oval yang berlokasi di dinding lateral orofaring, di fossa tonsilaris diantara plika palatoglossus dan plika palatofaringeus. 3,4 Organ ini beserta adenoid merupakan bagian dari lingkaran jaringan limfoid yang disebut cincin Waldeyer,). Tonsila palatina diliputi oleh selapis tipis epitel yang menjorok masuk ke dalam parenkimnya membentuk kripte-kripte. 5 Diantara kapsula tonsil dengan otot faring terdapat jaringan ikat yang longgar .Permukaan dalam tonsil bersinggungan dengan fasia muskulus konstriktor superior. Batas anterior adalah muskulus palatoglosus (pilar anterior), dan batas posterior adalah muskulus palatopharyngeus (pilar posterior). Tonsil bisa meluas ke inferior dan menyambung dengan jaringan tonsil lingual pada dasar lidah. 3 Suplai darah tonsil sangat bervariasi, tetapi secara umum disuplai dari arteri faringeal ascendens, palatina ascendens, dan cabang dari arteri lingual dan fasial, semua cabang arteri carotis externa. Jarang diperdarahi langsung oleh arteri carotis externa itu sendiri. Arteri carotis interna berjalan kira-kira 2 cm di posterolateral dasar tonsil; sehingga pada waktu pembedahan, harus diperhatikan tempat yang tepat untuk diseksi untuk menghindari cedera pada pembuluh darah. Saluran limfatik dari tonsil yang utama adalah ke limfonodi cervical superior dalam dan jugular; dengan demikian penyakit inflamasi dari tonsil merupakan faktor yang signifikan pada perkembangan abses atau adenitis cervical pada anak-anak. Inervasi sensoris berasal dari nervus glossopharyngeal dan beberapa cabang dari nervus palatina lewat ganglion sphenopalatina. 3,5 Lokasi anatomi tonsil tersebut mengakibatkan adanya hubungan dengan penyakit pada tuba eustachius / telinga tengah dan sinus; tetapi tonsil dan adenoid secara bersama lebih sering mengakibatkan proses penyakit : infeksi kronik / rekuren dan atau hiperplasia obstruktif. 3 Hiperplasia tonsil bisa menyebabkan posisi lidah abnormal, lidah terasa ditusuk- tusuk, pola bicara yang abnormal, dan perubahan pertumbuhan orofasial dan kraniofasial. Serupa dengan adenoid, hubungan antara volume orofaring, ukuran tonsil, dan etiologi obstruksi jalan napas atas merupakan multifaktor dan berhubungan dengan hiperplasia tonsil, variasi anatomi, dan faktor genetik. 3 Struktur histologi tonsil sangat erat hubungannya dengan fungsinya sebagai organ imunologis. Seperti adenoid, tonsil palatina tidak mempunyai limfatik aferen tetapi mempunyai 10 sampai 30 invaginasi seperti kripte yang cabangnya terletak di dalam parenkim tonsil dan dihubungkan dengan epitel squamous

Modul IV.4 - Tonsilitis 11 antigen-processing khusus. Epitel ini bekerja sebagai sistem imun untuk antigen inhalasi dan ingesti. Epitel kripte mempunya sistem kompleks sel antigen- processing khusus dan micropores yang mengirim antigen pada cel limfoid aktif imunologis. Empat zona (atau bagian) yang penting pada proses antigen yaitu: epitel squamous khusus, area extrafolikuler (area kaya sel T), lapisan folikel limfoid, dan pusat germinal folikel limfoid (sel B). 3 Tonsil dan adenoid merupakan jaringan limfoid utama pada traktus aerodigestivus. Keduanya terlibat dalam imunitas lokal maupun sistemik. Adenoid juga menjadi target organ pada stimulasi alergi, yang dapat berakibat terjadinya hipertrofi. Efek adenotonsilektomi terhadap keseluruhan integritas sistem imun hanyalah minimal. Meskipun tidak ditemukan adanya efek samping setelah ekstirpasi kedua organ ini, namun keduanya memang berperan dalam fungsi imunitas yang tidak boleh dikesampingkan begitu saja, terutama pada masa awal kanak-kanak. Sehingga tindakan mengambil adenoid dan tonsilapalatina harus disertai adanya definisi penyakit klinis yang jelas. 3 2. Patofisiologi Tonsilitis Patogenesis infeksi dan inflamasi pada tonsil dan adenoid dipengaruhi oleh lokasi tonsil yang letaknya di orofaring, nasofaring dan dasar lidah membentuk suatu cincin pertahanan imunitas (Waldeyer’s ring). Organ ini akan memproses antigen virus, bakteri dan mikroorganisme lain, sehingga mudah terkena infeksi dan pada akhirnya dapat menjadi fokus infeksi. Infeksi virus yang diikuti infeksi bakteri sekunder mungkin merupakan salah satu mekanisme dari infeksi akut menjadi infeksi kronis, tetapi hal ini juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan, pejamu, alergi dan penggunaan antibiotik yang luas dan gizi. 1 3. Tonsilitis Tonsilits dibagi menjadi tonsilitis akut dan tonsilitis kronis. a. Tonsilitis Akut : • Acute Catarrhal/ superficial tonsillitis • Acute follicular tonsillitis • Acute parenchymatous tonsillitis • Acute membranous tonsillitis b. Tonsilitis Kronis : • Chronic follicular tonsillitis • Chronic parenchymatous tonsillitis • Chronic fibroid tonsillitis • Tonsilitis alergi (lihat di Modul Alergi Imunologi) Diagnosis banding tonsilitis kronik yaitu hipertrofi tonsil dan tumor tonsil. 4. Tatalaksana Tonsilitis Tatalaksana tonsilitis berupa medikamentosa dan operatif berupa tonsilektomi dan atau adenoidektomi. Antibiotika yang diberikan adalah golongan penisilin masih merupakan terapi pilihan.

Modul IV.4 - Tonsilitis 12 Prosedur pengangkatan tonsila palatina dapat berupa pengangkatan tonsil secara total (tonsilektomi) atau secara parsial (tonsilotomi). Pada adenoid hipertrofi dilakukan adenoidektomi. 4.1 Tonsilektomi : Tonsilektomi didefinisikan sebagai suatu tindakan bedah yang mengangkat keseluruhan jaringan tonsil palatina, termasuk kapsulnya dengan melakukan diseksi ruang peritonsiler diantar kapsula tonsil dan dinding muskuler tonsil. Tindakan ini dapat dilakukan dengan atau tanpa adenoidektomi. 1,2 Indikasi Operasi a. Obstruksi 3,6,7 Hiperplasia/hipertrofi tonsil yang menyebabkan gangguan berupa: 1) Gangguan bernapas saat tidur. • Obstructive sleep apnea syndrome • Upper airway resistance syndrome • Obstructive hypoventilation syndrome 2) Gagal tumbuh 3) Cor pulmonale 4) Gangguan menelan 5) Gangguan berbicara 6) Abnormalitas orofacial/dental 7) Gangguan limfoproliferatif 3 b. Infeksi 1) Tonsilitis rekuren/kronik 6,7 2) Tonsilitis dengan : • Abses nodus cervical • Obstruksi jalan napas akut • Penyakit jantung katup 3) Tonsilitis persisten dengan : • Sore throat persisten • Nodus cervical yang nyeri • Halitosis 4) Tonsilolithiasis 5) Status karier streptococcal yang tidak responsif terhadap terapi medis pada anak-anak atau keluarga yang beresiko 6,7 6) Abses peritonsial yang tidak responsif terhadap terapi medis atau pada pasien dengan tonsilitis rekuren atau abses rekuren 3 7) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam 6 8) Terjadi 3 atau lebih infeksi tonsil dalam satu tahun dengan pengobatan adekuat 6 c. Neoplasma Tersangka neoplasma, baik benigna maupun maligna. 5,6 (Cummings, 2005; HTA, 2004; HTA Ireland 2013)

Modul IV.4 - Tonsilitis 13 Ada pula indikasi dengan menggunakan kriteria Paradise 8 , yaitu : 1) ≥ 7 episode tonsilitis per tahun dengan pengobatan adekuat 2) ≥ 5 episode tonsilitis per tahun dalam 2 tahun terakhir 3) ≥ 3 episode tonsilitis per tahun dalam 3 tahun berturut-turut Tonsilitis dengan gejala nyeri tenggorok disertai paling tidak 1 dari gejala berikut: 1) Demam ≥ 38,3 ° 2) Cervical limfadenopati 3) Tonsilar eksudat 4) Positif kultur Streptokokus beta hemolitikus 4.2 Adenoidektomi Adenoidektomi adalah tindakan pengangkatan adenoid, dapat dilaksanakan dengan atau tanpa tonsilektomi. a. Indikasi Adenoidektomi: 1) Hipertrofi Adenoid 2) Adenoiditis yang menyebabkan • Otitis Media Rekuren • Sinusitis Akut Rekuren • Sinusitis Kronik Pada Anak 3) Obstructive Sleep Apnea Syndrome b. Kontra Indikasi Operasi 1) Kelainan darah, seperti hemofilia, diskrasia darah, anemia 2) Risiko tinggi pembiusan umum (general anesthessia) 3) Palatoskizis c. Pemeriksaan penunjang 1) Laboratorium darah: Darah rutin, BT, CT dan atau PT, APPT 2) Bila perlu: kultur resistensi (swab tenggorok), rhinopharyngolaryngoscope (RFL) (lihat Modul Refluks Laringo- Faring), Foto Kepala AP dan Lateral sentrasi adenoid, polysomnography (lihat Modul OSAS) 3) Foto rontgen dada, EKG untuk usia lebih dari 35 tahun d. Teknik Operasi Terdapat banyak variasi teknik tonsilektomi dan adenoidektomi. Sejarah pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan 6 . Selama bertahun-tahun, berbagai teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing- masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Di Indonesia teknik

Modul IV.4 - Tonsilitis 14 tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi. 6 Tonsilektomi dapat dilakukan dengan pisau, protected electrocautery blade, scalpel harmonic, koblasi, mikrodebrider, atau laser. Hemostatis dapat dilakukan dengan elektrokauter, ligasi, jahitan, maupun thrombin. Jaringan adenoid dapat dieksisi dengan kuret, adenotom, atau powered instrument. Seiring waktu berbagai instrumen dan teknik tonsilektomi telah berkembang, yang pertama kali dikembangkan adalah teknik guillotine di abad ke-18. 10 Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin.5 Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Kepustakaan menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil. 6 Frampton et al dalam penelitiannya menyatakan bahwa guillotine merupakan metode tonsilektomi yang efektif dan efisien waktu dengan perdarahan intraoperative yang lebih sedikit dan nyeri post operatif yang lebih ringan dibandingkan teknik cold diseksi. 10 Sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. 6 . Saat ini teknik inilah yang paling sering digunakan. Teknik cold dissection (diseksi dingin) meliputi eksisi tonsil menggunakan gunting dan disektor tonsil tumpul. dengan menggunakan anestesi umum dengan intubasi endotrakeal. 10 Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu: 6,7,10 1) Elektrokauteri 2) Radiofrekuensi 3) Skalpel harmonic 4) Coblation 5) Intrakapsular parsial tonsilektomi 6) Laser 6,7, 10 e. Diseksi • Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. • Pembiusan dengan endotracheal , posisi kepala penderita hiperektensi dengan bantal dibawah bahu penderita. • Desinfeksi dengan larutan antiseptik , kemudian ditutup dengan kain steril berlubang.

Modul IV.4 - Tonsilitis 15 • Dipasang retraktor mulut. 1) Diseksi Menurut Lore and Medina a) Dengan mouth gag Jennings dan penekan lidah, tonsil dicengkram dengan klem Allis atau klem tonsil lain yang serupa. Suction Yankauer digunakan untuk menarik palatum molle. Dengan menarik palatum, dan traksi tonsil keluar, mukosa pilar posterior tonsil terlihat. Mukosa pilar posterior diinsisi dimulai dari kutub superior. b) Sisa mukosa pada kutub superior dan mukoas pilar anterior diinsisi dan klem mencengkram kapsul di kutub superior. Bagian belakang pisau (Neivert) digunakan untuk memisahkan kapsul tonsil dari fossanya. c) Klem digunakan dalam posisi horizontal, dan diseksi secara tumpul dilakukan di kutub superior untuk melihat pembuluh darah kutub superior. d) Pembuluh darah ini diklem di bagian proximal dan dipotong di bagian distal dengan gunting. e) Benang catgut 2.0 atau 3.0 diletakkan di sekeliling klem pembuluh darah dan diikat dengan menggunakan klem lain. f) Pilar anterior di retraksi dengan retraktor Herd, kapsul dipisahkan secara diseksi tumpul. Gunting Metzenbaum juga bisa digunakan untuk diseksi. g) Saat diseksi mencapai kutub inferior, senar digunakan untuk mengangkat tonsil secara utuh. h) Bila terdapat sisa jaringan limfoid di kutub inferior, diangkat dengan menggunakan senar i) Fossa diinspeksi, dan perdarahan di klem dan diikat. Jahitan di bagian di dalam dihindari, karena arteri carotis intera bisa terkena. Setelah mengatasi perdarahan, letakkan kassa pada fossa untuk beberapa menit. j) Pengikatan perdarahan bisa dengan pengikat dari ruder. Setelah pendarahan diklem, benang cat gut 2,0 atau 3,0 setelah diikat simpul yang bisa digerakkan dimasukkan ke pengikat ruder, diluwib back disekeliling pembuluh darah yang diklem kemudian dieratkan.

Modul IV.4 - Tonsilitis 16 2) Teknik Diseksi Menurut Byron J. Bailey 1 Alat : a) Lampu kepala b) Retraktor McIvor c) Pisau Dean dan Fischer d) Bantalan Kutub superior dari salah satu tonsil di pegang dengan klem Allis dan di tarik ke depan ke arah garis tengah. Mukosa di sekitar kutub superior tonsil di insisi dengan menggunakan pisau lengkung pada pertemuan antara tonsil dan musculus pilar. Insisi ke arah anterior dan inferior menuju kutub inferior tonsil. Ujung pisau masuk ke dalam mukosa dan kemudian menelusuri tepi pilar posterior tonsil. Kapsul diangkat dari landasan otot fossa tonsilar dengan menggunakan tekanan dengan tepi pisau Fischer/disektor tonsil. Pembuluh darah yang tampak,

Modul IV.4 - Tonsilitis 17 bisa di electrocoagulated sebelum dipisahkan atau di cauter setelah di klem dengan hemostat. Diseksi dilanjutkan sampai tonsil melekat dengan hanya satu pembuluh darah dan mukosa di kutub inferior. Lingkaran logam (kawat) masuk mengelilingi tonsil, melingkari perlekatan kutub inferior dengan pergerakan yang lambat dan mantap, lingakaran dieratkan sampai tonsil lepas. Saat perlekatan kutub inferior tonsil dilepas, biasanya terjadi perdarahan, yang diatasi dengan meletakkan dua buah kapas pada fossa tonsilar. Pedarahan dicegah dengan meletakkan kapas pada sisi tonsilektomi dan atau adenoidektomi sementara prosedur yang sama dilakukan pada sisi kontralateral. Setelah menyelesaikan tonsilektomi dan atau adenoidektomi, kassa dilepas dari nasofaring, dan daerah tersebut diirigasi dengan larutan saline untuk membersihkan clotting. Inspeksi nasofaring dengan cermin dilakukan dengan menarik kedua kateter karet untuk membuka daerah tersebut. Perdarahan diatasi dengan kassa atau elektrokoagulasi. Kassa diangkat dari sisi tonsilektomi dan atau adenoidektomi yang pertama, dan kemudian dasar tonsil diamati dengan cermat. Dapat dilihat kumpulan pembuluh darah dekat kutub superior dan inferior di setiap tonsil. Perdarahan kecil diatasi dengan elektrokoagulasi, dan perdarahan besar dengan klem dan ligasi menggunakan benang catgut 2,0 atau 3,0 atau Vicryl pada jarum semisirkuler.

Modul IV.4 - Tonsilitis 18 f. Komplikasi Anestesi 6 : 1) Laringospasme 2) Gelisah pasca operasi

Modul IV.4 - Tonsilitis 19 3) Mual muntah 4) Kematian saat induksi dengan hipovolemi 5) Hipotensi 6) Henti jantung 7) Hipersensitif obat anestesi g. Komplikasi Operasi 1,6,7,10 1) Perdarahan 2) Nyeri 3) Airway obstruction 4) Postoperatif pulmonary edema 5) Dehidrasi 6) Insufisiensi velofaringeal 7) Stenosis nasofaring 8) Lesi di bibir, lidah, gigi 9) Pneumonia 5. Durante Operasi a. Trauma pada gigi, bibir, lidah, dinding faring dan tuba eustachius (pada adenoidektomi). b. Dislokasi sendi rahang 11 (temporomandibular joint), jika membuka mulut terlalu lebar atau kesalahan pemasangan mouth gag c. Trauma pada vertebra servikal karena hiperekstensi kepala d. Perdarahan 1,6,7,11,15 , mungkin terjadi karena : • Jaringan tonsil yang tertinggal (rest tonsil) • Baru saja infeksi, atau ada kelainan darah (gangguan faktor pembekuan) • Riwayat abses peritonsil sebelumnya (scar/fibrotik) • Terdapat pembuluh darah yang terbuka e. Sumbatan jalan nafas karena darah terkumpul di daerah faring sehingga menyebabkan sumbatan mekanik jalan nafas 1,4,6,14 5.1 Post Operasi (Recovery) a. Perdarahan (8 jam pertama), kemungkinan penyebabnya adalah : • Ikatan pembuluh darah terlepas • Tekanan darah meningkat • Hilangnya vasokonstriktor adrenalin (lokal) • Bekuan darah terlepas • Peningkatan tekanan vena karena terbatuk (mulai sadar) b. Sumbatan jalan nafas karena terkumpulnya darah di saluran nafas atas (faring) c. Spasme laring karena ekstubasi terlalu cepat atau terkumpulnya darah pada jalan nafas d. Shock hipovolemik 5.2 Post Operasi (Kemudian) a. Perdarahan sekunder, biasanya terjadi hari ke 5-10 karena peradangan, selaput fibrin yang menutup fosa tonsilaris terlalu cepat lepas, ikatan

Modul IV.4 - Tonsilitis 20 pembuluh darah terlepas, iritasi karena batuk-batuk dan trauma akibat makanan yang terlalu keras. b. Nyeri alih ke telinga / otalgia 6,7,11,15 , karena terganggunya tuba eustachius c. Otitis media akut (infeksi sekunder melalui tuba eustachius) d. Odema palatum molle dan uvula, akibat trauma e. Sepsis lokal f. Komplikasi paru, misal atelektasis, pneumonia dan abses paru, terjadi karena aspirasi darah / debris/ fragmen tonsil, atau perluasan infeksi dari saluran nafas atas. g. Komplikasi jantung h. Dehidrasi dan malnutrisi 7,15 5.3 Perawatan Post Operasi 6,10, 15 a. Sangat penting mengamati perdarahan, sehingga disarankan pasien tidur miring tanpa bantal. b. Kompres es di sekitar leher c. Awasi tekanan darah dan nadi secara teratur d. Mengawasi terjadinya dehidrasi, karena biasanya setelah operasi, pasien tidak tertarik untuk makan dan minum e. Pemberian antibiotik segera setelah operasi untuk mencegah infeksi f. Pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri g. Pemberian minuman dingin dan makanan lembut untuk beberapa hari pertama, untuk menghindari terjadinya perdarahan. N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU a. Bailey B. J. Adenotonsilar Disease in Children In : Head and Neck Surgery Otolaryngology. Fourth Edition. Texas. Lippincott Williams & Wilkins. 2014 : 1430-1441. b. Bailey B. J. Tonsillectomy, Adenoidectomy, and UPPP. In : Pediatric and General Otolaryngology. 2001 : 858-63. c. Adams G. L. Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam : Highler B. A. Boeis Buku Ajar Penyakit THT-KL. Edisi 6. Jakarta. EGC. 1997 : 327- 40. d. Rusmarjono, Soepardi E. Penyakit Serta Kelainan Faring dan Tonsil. Dalam : Soepardi E, Iskandar N. Buku ajar ilmu kesehatan THT-KL-KL. Ed 7. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2007: 183-4. e. Safar P, Escarraga LA, Chang F. Upper airway obstruction in the unconscious patient. J Appl Physiol 1959;14:760-4. f. Ballenger J. J. Tonsil. Dalam : Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jakarta. Binarupa Aksara. 1994 : 352-7. g. Lore M. J, Medina J. E. Tonsillectomy and Adenoidectomy. In : An Atlas of Head and Neck Surgery. Fourth Edition. New York. Elsevier Saunders. 2005 : 770-2 h. Dhingra PL. Tonsillitis. Dalam: Disease of Ear, Nose and Throat. 6 th Ed. New Delhi. Elsevier. 2015: 239-43

MODUL UTAMA LARING FARING PENYAKIT KELENJAR LUDAH MODUL IV.5.1 SIALOLITIASIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ........................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ........................................................................................... 1 C. REFERENSI ..................................................................................................... 1 D. KOMPETENSI ................................................................................................. 2 E. GAMBARAN UMUM ..................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS .......................................................................................... 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN .......................................................................... 2 H. METODE PEMBELAJARAN ......................................................................... 2 I. EVALUASI ...................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF .............................. 4 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR ....................... 5 L. DAFTAR TILIK............................................................................................... 7 M. MATERI PRESENTASI .................................................................................. 9 N. MATERI BAKU .............................................................................................. 9

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 1 MODUL IV.5.1 LARING-FARING – PENYAKIT KELENJAR LUDAH : SIALOLITIASIS A. WAKTU Proses Pengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu : Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 6 X 60 menit (classroom session) 8 1 X 60 menit (coaching session) 9 X 60 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi : Sialolitiasis • Slide 1. Pendahuluan • Slide 2. Anatomi Kelenjar Liur • Slide 3. Fisiologi Kelenjar Liur • Slide 4. Sialolitiasis • Slide 5. Etiologi • Slide 6. Diagnosis • Slide 7. Penatalaksanaan 2. Contoh Kasus : Seorang laki-laki usia 38 tahun datang dengan keluhan benjolan pada bawah lidah, hilang timbul, nyeri dirasakan setelah makan, merah tidak ada, rasa panas pada benjolan tidak ada, demam tidak ada. 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Model Anatomi, Video • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting) : bangsal THT-KL, klinik THT-KL, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THT-KL C. REFERENSI 1. Rohan R, Matthew W, Bowen A. Non Neoplastic Diseases of Salivary Gland. In : Bailey BJ, Pillsbury HC, Newlands SD, Healy GB, Derkay CS, Friedman NR, editors. Head and neck surgery – otolaryngology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.708-710 2. Yuan F, Butt S. Non Infectious Inflammatory Diseases Sialolithiasis. In : Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head And Neck Surgery. Chapter V. 3 rd ed. McGrownHill; 2012. P.320-322 3. Witt RL. Salivary Gland Diseases. In Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 9th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, 2008: 512-529 4. Carroll WR dan Morgan CE. Diseases of the Salivary Glands. In Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 2008: 507-519

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 2 5. Yuan Fidelia dan Butt Shin.CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. 2008: 294-300 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu mendiagnosis sialolitiasis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan. b. Mampu melakukan tatalaksana sialolitiasis serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan. 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta diharapkan terampil : a. Menjelaskan anatomi, histologi, fisiologi kelenjar liur b. Menjelaskan etiologi sialolitiasis c. Menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis dari sialolitiasis d. Menjelaskan dan melakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, sialografi, sialoendoskopi e. Membuat diagnosis klinis berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan f. Menjelaskan dan melaksanakan penatalaksanaan sialolitiasis g. Melakukan work-up pada penderita sialolitiasis (follow-up selanjutnya) E. GAMBARAN UMUM Sialolitiasis adalah kejadian adanya batu yang letaknya bias di duktus, hilum atau jaringan parenchyma galadula (gld). Frekuensi terjadinya 80% di gld. Submandibularis;20% di parotis sedang 1% di sublingualis. F. CONTOH KASUS Seorang laki-laki usia 38 tahun datang dengan keluhan benjolan pada bawah lidah, hilang timbul, nyeri dirasakan setelah makan, merah tidak ada, rasa panas pada benjolan tidak ada, demam tidak ada. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk : 1. Menguasai anatomi, histologi, fisiologi kelenjar saliva 2. Mampu menjelaskan etiologi, patofisiologi dan gambaran klinis sialolitiasis 3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, sialografi, sialoendoskopi) 4. Membuat diagnosis sialolitiasis 5. Melaksanakan penatalaksanaan sialolitiasis 6. Melakukan work-up pada penderita sialolitiasis (follow-up selanjutnya) H. METODE PEMBELAJARAN • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning (PAL) • Task based medical education • Journal reading and review

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 3 • Case simulation and investigation exercise • Equipment characteristics and operating instructions • Simulation and real examination exercises (physical and device) • Demonstration and coaching • Practice with real clients • Continuing professional development I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dan post-test pada akhir pertemuan dalam bentuk essay dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test dan post test terdiri atas : • Anatomi, fisiologi dan patologi kelenjar liur • Penegakan diagnosa • Penatalaksanaan • Follow up 2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temannya (Peer Assisted Learning) atau SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation). Peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut: - Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan - Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien - Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) 4. Dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan 5. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 6. Pendidik / fasilitator : - Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir) - Penjelasan lisan dari peserta didik / diskusi - Kriteria penilaian keseluruhan : cakap / tidak cakap / lalai

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 4 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran : - Ujian akhir OSCA (K, P, A), dilakukan pada tahap akhir THT-KL oleh Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL - Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan THTKL-KL lanjut oleh Kolegium Ilmu THT-KL - Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL oleh Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Sebelum pembelajaran ( pretest) Seorang laki-laki usia 52 tahun datang dengan keluhan terasa ada pasir di mulut sejak 3 hari yang lalu. Tensi 150/90 mmHg. Riwayat penyakit gout (+) sejak 7 tahun yang lalu. 1. Apa diagnosis pada pasien ini? a. Sialodenitis akut b. Sialodenitis rekuren kronis c. Sialodenitis kronis eksaserbasi akut d. Sialolitiasis e. Sindroma Frey Jawaban: D 2. Apa tatalaksana pada pasien ini? 1. Antiinflamasi 2. Antibiotik parenteral 3. Antibiotik oral 4. Pembedahan Jawaban: E 3. Perlu diberikan obat-obatan untuk terapi hipertensi pada pasien ini KARENA hipertensi merupakan salah satu faktor resiko penyakit ini a. Benar, benar, saling berhubungan b. Benar, benar, tidak berhubungan c. Benar, salah d. Salah, benar e. Salah, salah Jawaban: C 4. Komplikasi yang mungkin terjadi pada penyakit ini a. Cutaneus hematoma b. Pembentukan abses c. Kerusakan n. Lingualis d. Kerusakan n. Hipoglosus e. Parese n. Fasialis

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 5 Jawaban: B 5. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis? 1. CT-scan 2. USG 3. MRI 4. Foto polos Jawaban: E Tengah pembelajaran (5 soal) Seorang laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan benjolan pada rahang kanan bawah, nyeri tekan tidak ada, merah pada kulit tidak ada, rasa panas pada benjolan tidak ada. 1. Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan? 2. Apa diagnosis pada pasien ini dan diagnosis bandingnya? 3. Apa tatalaksananya? 4. Sebutkan etiologi dan faktor resikonya? 5. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi? Akhir pembelajaran (post test)(5 soal) Seorang perempuan usia 42 tahun datang dengan keluhan benjolan pada rahang kanan bawah, nyeri tekan tidak ada, merah pada kulit tidak ada, rasa panas pada benjolan tidak ada. Dilakukan USG didapatkan gambaran radioopaque pada glandula submandibularis. Jika operasi merupakan terapi pilhan, 1. Kapan digunakan general anesthesi? 2. Jelaskan teknik operasinya? 3. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi akibat tindakan operasi? 4. Bagaimana follow up nya? 5. Jika terjadi rekurensi, bagaimana tatalaksananya? K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR Penuntun Belajar Prosedur Operasi Sialolitiasis Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan 2. Mampu 3. Mahir 4. T/D langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi diluar normal. langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 6 PENUNTUN BELAJAR TINDAKAN OPERASI SIALOLITIASIS NO KEGIATAN/LANGKAH KLINIK KESEMPATAN KE 1 2 3 4 5 PERSIAPAN PRA-TINDAKAN 1 Informed Consent 2 Pemeriksaan Penunjang 3 Penderita Puasa 4 Memeriksa Dan Melengkapi Alat 5 Persiapan Tindakan 6 Cara Tidur Penderita Dan Posisi Kepala 7 Bila batu ada di duktus Wharton dapat di ambil secara operasi major dengan neurolep atau GA dan hal ini tergantung ada tidaknya striktura distal dari letak batu atau letak batu, apakah di duktus, di hilum atau di parenchyme gld atau dapat secara operasi minor denga cara sialolithectomy mengunakan CO2 laser atau secara sialolithotrpsy mengunakan pulse dye laseratau dengan extracorporeal electromagnitic shock-wave lipthotripsy. 8 Bila batu di Hilum atau parenchyme paroitis sebaiknya secara minor dengan alat canggih atau operasi major pengambilan batu dibawah mikroskop. TINDAKAN 1 Dilakukan dilatasi muara dengan punctum dilator pada ductus Wharton; hal ini biasanya dilakukan dengan anestesi local mengunakan tetracaine 2%, buffacain 2-4% , pentacaine 2-3% atau xylocaine 5-10%; terkadang bias dilakukan dengan neurolep yang dikerjakan pada sialolithiasis dengan sialoadenitis rekuren khronik. Cara kerja dengan punctum dilator adalah sebagai berikut: mulai dengan dilator no. 1 dan di coba sampai dengan no.6. Bila dengan dilator tetap gagal guna mengeluarkan batu, maka perlu dilakukan insisi di tas batu dan lubang jangan di jahit atau kita lakukan marsupialisasi. 2 Pada gld submandibularis dengan hasil sondase adanya striktura distal dari letak batu maka dikerjakan marsupialisasi 3 Pada gld. Parotis, apabila batu dekat dengan muara ductus Stensen ma ka dilakukan insisi tepi dari muaras melalui puntum dilator yang dipasang kemudian batu di ambil lubang, kemudian insisi dijahit.. Biasa dlakukan dengan tehnik lannya yaitu mengunakan narrow ponted scissor guna memotong tepi muara ductus. Setelah batu dikeluarkan insisi dijahit dengan tetapmeninggalkan lobang aslinya 4 Cara marsupialisasi 1. setelah persiapan oprasi yaitu melihat dan menambah alat yang dioerlukan untuk operasi 2. mengatur letak pasien di meja operasi 3. desinfektan dan meutupi dan minimalisasi medan operasi

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 7 4. setelah dipasang mouth gag dengan penekan lidah maka dilakkan insisi sjajsr dengan tepi mandibula bagian dalam dan diambil batunya 5. tepi lubang insisi ditekuk kedalam lobang dan dijahit melingkar lobang nonkontinyu kemudian di pasang slang infuse yang dipotong pendek(jangan terlalu pendek), kemudian buat jahitan tabakzak melingkari lobang insisi dan diikat dengan sebelumnya jarum di tusukan ke slang dan disimpulkan. Ujung slang di jahitkan pada dasar mulut di tengah tengah dekat sisi dalam mandibula 6. Slang infuse dibiarkan +/- 2 minggu 7. Benang jahit memakai prolena atau sutera 5 Bila tidak ada striktura di distal letak batu maka dilakukan sialodochoplasty. Cara sialodochoplsty : 1. Setelah insisi dan batu diambil 2. dipasang slang silicon/polyethylene dengan diameter seperti slang pada operasi pengaliran cairan otak untuk baji terkadang dipotong separuh 3. irisan dijahit entropion dengan jahitan vicryl / chromic (3/4/5-0) 6 Bila batu berulang kembali maka sebaiknya di lakukan eksterpasi glandula (cara seperti di modul sialoadenitis berulang khronik) sedang parotis seperti modul tumor parotis L. DAFTAR TILIK Penilaian Kinerja Keterampilan (Ujian Akhir) Prosedur Tindakan Operasi Sialolitiasis Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan status kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini : ü X T/D Memuaskan Tidak Memuaskan Tidak Diamati langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 8 KEGIATAN KLINIS NILAI 1 2 3 PERSIAPAN PRAOPERASI Informed Consent Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Pemberian Antibiotik Profilaksi Cairan Dan Darah Memeriksa Dan Melengkapi Alat Penderita Puasa BIUS Ga Atau Neurolep Atau Lokal PERSIAPAN LOKAL DAERAH OPERASI Cara Tidur Penderita Dan Posisi Kepala Desinfeksi Dengan Bahan Apa? Dan Cara? Cara Menutupi Daerah Operasi TINDAKAN OPERASI Dilakukan dilatasi muara dengan punctum dilator pada ductus Wharton; hal ini biasanya dilakukan dengan anestesi local mengunakan tetracaine 2%, buffacain 2-4% , pentacaine 2-3% atau xylocaine 5-10%; terkadang bias dilakukan dengan neurolep yang dikerjakan pada sialolithiasis dengan sialoadenitis rekuren khronik. Cara kerja dengan punctum dilator adalah sebagai berikut: mulai dengan dilator no. 1 dan di coba sampai dengan no.6. Bila dengan dilator tetap gagal guna mengeluarkan batu, maka perlu dilakukan insisi di tas batu dan lubang jangan di jahit atau kita lakukan marsupialisasi. Pada gld submandibularis dengan hasil sondase adanya striktura distal dari letak batu maka dikerjakan marsupialisasi Pada gld. Parotis, apabila batu dekat dengan muara ductus Stensen ma ka dilakukan insisi tepi dari muaras melalui puntum dilator yang dipasang kemudian batu di ambil lubang, kemudian insisi dijahit.. Biasa dlakukan dengan tehnik lannya yaitu mengunakan narrow ponted scissor guna memotong tepi muara ductus. Setelah batu dikeluarkan insisi dijahit dengan tetapmeninggalkan lobang aslinya Cara marsupialisasi 1. setelah persiapan oprasi yaitu melihat dan menambah alat yang dioerlukan untuk operasi 2. mengatur letak pasien di meja operasi 3. desinfektan dan meutupi dan minimalisasi medan operasi 4. setelah dipasang mouth gag dengan penekan lidah maka dilakkan insisi sjajsr dengan tepi mandibula bagian dalam dan diambil batunya

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 9 5. tepi lubang insisi ditekuk kedalam lobang dan dijahit melingkar lobang nonkontinyu kemudian di pasang slang infuse yang dipotong pendek(jangan terlalu pendek), kemudian buat jahitan tabakzak melingkari lobang insisi dan diikat dengan sebelumnya jarum di tusukan ke slang dan disimpulkan. Ujung slang di jahitkan pada dasar mulut di tengah tengah dekat sisi dalam mandibula 6. slang infuse dibiarkan +/- 2 minggu 7. benang jahit memakai prolena atau sutera Bila tidak ada striktura di distal letak batu maka dilakukan sialodochoplasty. Cara sialodochoplsty : 1) setelah insisi dan batu diambil 2) dipasang slang silicon/polyethylene dengan diameter seperti slang pada operasi pengaliran cairan otak untuk baji terkadang dipotong separuh 3) irisan dijahit entropion dengan jahitan vicryl / chromic (3/4/5-0) Bila batu berulang kembali maka sebaiknya di lakukan eksterpasi glandula (cara seperti di modul sialoadenitis berulang khronik) sedang parotis seperti modul tumor parotis M. MATERI PRESENTASI • Slide 1. Pendahuluan • Slide 2. Anatomi Kelenjar Liur • Slide 3. Fisiologi Kelenjar Liur • Slide 4. Sialolitiasis • Slide 5. Etiologi • Slide 6. Diagnosis • Slide 7. Penatalaksanaan N. MATERI BAKU SIALOLITHASIS a. Pendahuluan Sialolitiasis adalah kejadian adanya batu yang letaknya bias di duktus, hilum atau jaringan parenchyma galadula (gld). Frekuensi terjadinya 80% di gld. Submandibularis;20% di parotis sedang 1% di sublingualis.Untuk gld salivarius minor sangat jarang; kalaupun ada hanya di bibir atas dan pipi.75% di gld salivarius major singgel;3% multiple.Laki-2 lebih dari wanita dan sebagian besar middle age. Frekuensi untuk seluruh gld. Multipel 25% sedang single 75%. Biokimiawi batu kelenjar liur mengandung substansi organik dan inorganik. Substansi umumnya kalsium karbonat dan kalsium fosfat. pada sialolitiasis berupa kalsium posfat dengan sedikit komponen magnesium, ammoniumdan karbonat (hydroxyapatite) ditambah dengan karbohidrat dan asam amino sebagai imatrik organic. Pada gout batu terutama terdiri atas asam urat.

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 10 b. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Liur Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar berukuran 5,8 x 3,4cm dan berat rata-rata 15-30 g. Berlokasi di regio pre aurikula dan bagian posterior mandibula. Kelenjar parotis berhubungan dengan rongga mulut melalui duktus Stensen dan bermuara ke mukosa bukal setinggi molar 2 atas. Nervus fasialis yang berfungsi motorik untuk otot wajah masuk ke kelenjar parotis dan membaginya menjadi dua zona surgikal (lobus superfisial dan lobus profunda. Lobus superfisialis terletak pada bagian lateral dari maseter, lobus profunda terletak diantara prosessus mastoid tulang temporal dan ramus mandibula. Kelenjar parotis bagian superior dibatasin oleh zigomatikus.bagian bawah dari kelenjar parotis meluas kebawah berbatasan dengan anteromedial otot sternokleidomastoid. Arteri yang berdekatan dengan kelenjar ini adalah a.karotis externa, a.maksilaris binterna dan temporalis superfisialis. Drainage melaluui vena retromandibular yang terletak disebelah dalam nerbus fasilalis, sedangkan drainage limfatik melalui kelenjar getah bening yang terletak di dalam kelenjar parotis dan paraparotis. Kelenjar submandibula beratnya setengah dari kelenjar parotis, yang merupakan kelenjar saliva mayor terbesar kedua, terletak di dalam segitiga yang dibentuk oleh m.digastrikus anterior, posterior belly dan inferior ramus mandibula. Nervus fasialis cabang marginal mandivula berjalan superfisial dari kelenjar ini dan sebelah dalam dari m.platisma. duktus submandibularis (duktus Wharton’s)keluar dari permukaan medial dari kelenjar ini dan berjalan diantara m.milohioid dan hioglosuske m. Genioglosus. Arteri yang memperdarahi kelenjar submandibula adalah cabang submental dari arteri fasialis. Drainase melalui vena fasialis yang melewati permukaan lateral kelenjar submndibula. Kelenjar sublingual merupakan kelenjar saliva mayor yang paling kecil dengan berat sekitar 2 – 4 g, terletak di bawah mukosa dasar mulut antara mandibula dan m. Genioglosus. Duktus Wharton dan nervus lingualis melewati diantara sublingual dan m.genioglosus. Kelenjar ini tidak memiliki kapsul, tidak memiliki duktus yang dominan, drainase melalui kurang lebih 10 duktus kecil-kecil (duktus rivinus) dan bermuara ke lipatan sublingual pada dasar mulut. Kelenjar saliva minor , kelenjar yang tidak memiliki duktus ,jumlahnya sangat banyak berkisar 600 sampai 1000 kelenjar, tersebar di regio bukal, labial, palatal, dan lingual. Dapat ditemukan juga pada bagian atas tonsil dan dasar lidah. Suplai darah berasal dari arteri di sekitar rongga mulut. Kelenjar saliva minor menerima inervasi dari nervus lingualis, kecuali kelenjar di palatum yang menerima inervasi dari nervus palatinum.

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 11 Gambar anatomi c. Fisiologi Fungsi utama dari kelenjar saliva adalah memproduksi saliva yang berguna pada proses digestif, lubrikasi dan pertahanan tunbuh. Saliva secara aktif di produksi dalam jumah yang besar sesuai dengan ukuran kelenjar saliva, secara ekstrinsik dikontrol oleh syaraf simpatik dan para simpatik. Kelenjar saliva di lidah memproduksi lipase yang berfungsi menghancurkan trigliserida. Enzim ini berfungsi di dalam lambung dan juga proksimal dari duodenum karena enzim ini aktif secara optimal pada Ph rendah. Saliva terdiri dari inorganik dan organik. Kandungan organik terdiri dari: amilase, lingualifase, lisozim, glikoprotein, laktoferin dan imunoglobulin A, saliva juga mengandung antibakterial yang dapat berfungsi protektif ( glikoprotein dan imunoglobulin A ) yang secara aktif dapat melawan virus dan bakteri. Enzim lisosim menyebabkan bakteri mengalami aglutinasi dan menyebabkan autolisis pada dinding sel bakteri. enzim laktoferin menghambat pertumbuhan dari bakeri. d. Etiologi dan Faktor Resiko Adanya factor resiko pada material yang memudahakan pengendapan garam; kejadian pada gld submandibularis ok. Salivanya lebih alkali dan konsentrasi tinggi kalsium dan posfatdan komponen mucus lebih banyak. Duktus disitu cukup panjang dan gerakan saliva melawan gravitasi. Faktor resiko berupa sialoadenitis kumatan khronik/sialoadenitis rekuren khronik, penyakit gout e. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien umumnya mengeluh ada benjolan yang kumatan pada bawah rahang bawah (kelenjar submandibularis) sedang parotis pada pipi, benjolan yang difus, kenyal dan agak sakit tekan. Benjolan ini akan tambah besar dan lebih sakit pada saat makan Bila abses akan keluar pus pada muara duktus dan disertai rasa sakit baik spontan maupun tekanpada gld. Dan terkadang panas badan.

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 12 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain sialografi, USG, CT- scan/CT-sialografi. Perlu diketahui bahwa 65-90% batu di gld submandibularis adalah radiopaque sedangkan 65-90% batu di gld.parotis radiolucent dengan standar foto polos. Gambar pemeriksaan fisik pada sialolitiasis Gambar sialografi pada sialolitiasis f. Penatalaksanaan 1. Antimikkroba per-oral: Untuk stafilokokus; ingat beta laktam bakteri; bakteri anaerob dengan chloramfenikol bila ada infeksi akut 2. Sebaiknya antibiotika parenteral di poli kemudian dilanjutkan per oral, Buku panduan→ memakai amoksilin dengan asam klavulanat atau ampisilin dengan surbactam 3. Terapi simtomatis: anti inflamasi dan analgesi/analgesic antipiretik, mokolitik 4. Terapi operasi major dan minor. Bila batu ada di duktus Wharton dapat di ambil secara operasi major dengan neurolep atau GA dan hal ini tergantung ada tidaknya striktura distal dari letak batu atau letak batu, apakah di duktus, di hilum atau di parenchyme gld atau dapat secara operasi minor denga cara sialolithectomy mengunakan CO2 laser atau secara sialolithotrpsy mengunakan pulse dye laseratau dengan extracorporeal electromagnitic shock-wave lipthotripsy. Bila batu di Hilum atau parenchyme paroitis sebaiknya secara minor dengan alat canggih atau operasi major pengambilan batu dibawah mikroskop. • Teknik Operasi : 1. Dilakukan dilatasi muara dengan punctum dilator pada ductus Wharton; hal ini biasanya dilakukan dengan anestesi local mengunakan tetracaine 2%, buffacain 2-4% , pentacaine 2-3% atau xylocaine 5-10%; terkadang bias dilakukan dengan neurolep yang dikerjakan pada sialolithiasis dengan

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 13 sialoadenitis rekuren khronik. Cara kerja dengan punctum dilator adalah sebagai berikut: mulai dengan dilator no. 1 dan di coba sampai dengan no.6. Bila dengan dilator tetap gagal guna mengeluarkan batu, maka perlu dilakukan insisi di tas batu dan lubang jangan di jahit atau kita lakukan marsupialisasi. 2. Pada gld submandibularis dengan hasil sondase adanya striktura distal dari letak batu maka dikerjakan marsupialisasi 3. Pada gld. Parotis, apabila batu dekat dengan muara ductus Stensen ma ka dilakukan insisi tepi dari muaras melalui puntum dilator yang dipasang kemudian batu di ambil lubang, kemudian insisi dijahit.. Biasa dlakukan dengan tehnik lannya yaitu mengunakan narrow ponted scissor guna memotong tepi muara ductus. Setelah batu dikeluarkan insisi dijahit dengan tetapmeninggalkan lobang aslinya • Cara marsupialisasi 1. Setelah persiapan oprasi yaitu melihat dan menambah alat yang dioerlukan untuk operasi 2. Mengatur letak pasien di meja operasi 3. Desinfektan dan meutupi dan minimalisasi medan operasi 4. Setelah dipasang mouth gag dengan penekan lidah maka dilakkan insisi sjajsr dengan tepi mandibula bagian dalam dan diambil batunya 5. Tepi lubang insisi ditekuk kedalam lobang dan dijahit melingkar lobang nonkontinyu kemudian di pasang slang infuse yang dipotong pendek(jangan terlalu pendek), kemudian buat jahitan tabakzak melingkari lobang insisi dan diikat dengan sebelumnya jarum di tusukan ke slang dan disimpulkan. Ujung slang di jahitkan pada dasar mulut di tengah tengah dekat sisi dalam mandibula 6. Slang infuse dibiarkan +/- 2 minggu 7. Benang jahit memakai prolena atau sutera • Bila tidak ada striktura di distal letak batu maka dilakukan sialodochoplasty. Cara sialodochoplsty : 1. Setelah insisi dan batu diambil 2. Slang silicon/polyethylene dengan diameter seperti slang pada operasi pengaliran cairan otak untuk baji terkadang dipotong separuh 3. Irisan dijahit entropion dengan jahitan vicryl / chromic (3/4/5-0) • Bila batu berulang kembali maka sebaiknya di lakukan eksterpasi glandula (cara seperti di modul sialoadenitis berulang khronik) sedang parotis seperti modul tumor parotis g. Komplikasi Obstruksi persisten dari sialolitiasis menyebabkan stasis kelenjar saliva. Merupakan predisposisi infeksi rekuren akut kelenjar dan pembentukan abses. Rekurensi batu kelenjar liur hampir 20%. Jika factor resiko dikoreksi, dapat menurunkan rekurensi. h. Follow Up 1. Oleh karena factor resiko kejadian banyak yang masih mesteri maka perlu diberitahukan pada pasien paska operasi selalu secara rutin di masase pada daerah kelanjar dan periksa bila gejala berulang seperti sebelum operasi secara dini

Modul IV.5.1 - Sialolitiasis 14 2. Bila penyebab penyakit GOUT maka perlu mengontrol asam urat dengan obat- obatan 3. USG & CT dan foto polos dapat menginformasikan tentang ada atau tidaknya batu i. Kepustakaan 1. Rohan R, Matthew W, Bowen A. Non Neoplastic Diseases of Salivary Gland. In : Bailey BJ, Pillsbury HC, Newlands SD, Healy GB, Derkay CS, Friedman NR, editors. Head and neck surgery – otolaryngology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.708-710 2. Yuan F, Butt S. Non Infectious Inflammatory Diseases Sialolithiasis. In : Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head And Neck Surgery. Chapter V. 3 rd ed. McGrownHill; 2012. P.320-322 3. Witt RL. Salivary Gland Diseases. In Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 9th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, 2008: 512-529 4. Carroll WR dan Morgan CE. Diseases of the Salivary Glands. In Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 2008: 507-519 5. Yuan Fidelia dan Butt Shin.CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. 2008: 294-300

MODUL UTAMA LARING FARING PENYAKIT KELENJAR LUDAH MODUL IV.5.2 SIALODENITIS EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ......................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI ......................................................................................... 1 C. REFERENSI .................................................................................................. 2 D. KOMPETENSI .............................................................................................. 2 E. GAMBARAN UMUM................................................................................... 2 F. CONTOH KASUS ........................................................................................ 2 G. TUJUAN PEMBELAJARAN........................................................................ 3 H. METODE PEMBELAJARAN....................................................................... 3 I. EVALUASI .................................................................................................... 3 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ............................ 4 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR ..................... 7 L. DAFTAR TILIK .......................................................................................... 11 M. MATERI PRESENTASI .............................................................................. 12 N. MATERI BAKU .......................................................................................... 12

Modul IV.5.2 – Sialodenitis 1 MODUL IV.5.2 LARING-FARING – PENYAKIT KELENJAR LUDAH : SIALODENITIS A. WAKTU Proses Pengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu : Sesi di dalam kelas Sesi Pratikum Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 6 X 60 menit (classroom session) 8 1 X 60 menit (coaching session) 9 X 60 menit (facilitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi : Sialodenitis • Slide 1. Pendahuluan • Slide 2. Anatomi Kelenjar Liur • Slide 3. Fisiologi Kelenjar Liur • Slide 4. Sialodenitis • Slide 5. Etiologi • Slide 6. Diagnosis • Slide 7. Penatalaksanaan • Slide 8. Komplikasi 2. Contoh Kasus : Seorang laki-2 umur 49 tahun datang ke klinik THTKL dengan keluhan: rasa sakit dibawah lidah bagian kanan bila makan terutama yang kecut dan pedas; selang satu hari ada benjolan pada bawah rahang bawah bagian kanan yang sakit tekan; hari kedua badan terasa mriang (subfibril); kemudian hari ketiga dia merasa ada cairan kental kuning keluar dari mulut bila mengucah makanan. Untuk keluhan ini dia mengobati sendiri dengan antalgin. Pada hari keempat setelah rasa sakit tersebut tak reda dan benjolan semakin besar, dia memeriksakan ke poli THTKL. Secara anamnesis dia mengatakan bahwa dia menderita pepmphigus vulgaris dan sering mendapat prednisone dalam jangka lama (+/-1 bulan berulang). Pemeriksaan fisik terlihat adanya: cairan kental kuning berasal dari bawah lidah bagian kanan dan mukosa disitu tampak eritema; benjolan dibawah rahang bawah kanan lunak, fluktuasi dan sakit tekan. Temperatur tubuh 38,5 0 sedang pemeriksaan penunjang berupa jumlah AL adalah 14.000 dengan hitung jenis geser kiri. 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Model Anatomi, Video • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting) : bangsal THTKL, klinik THTKL, kamar operasi, bangsal perawatan pasca bedah THTKL

Modul IV.5.2 – Sialodenitis 2 C. REFERENSI 1. Rohan R, Matthew W, Bowen A. Non Neoplastic Diseases of Salivary Gland. In : Bailey BJ, Pillsbury HC, Newlands SD, Healy GB, Derkay CS, Friedman NR, editors. Head and neck surgery – otolaryngology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.708-710 2. Yuan F, Butt S. Non Infectious Inflammatory Diseases Sialolithiasis. In : Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head And Neck Surgery. Chapter V. 3 rd ed. McGrownHill; 2012. P.320-322 3. Witt RL. Salivary Gland Diseases. In Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 9th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, 2008: 512-529 4. Carroll WR dan Morgan CE. Diseases of the Salivary Glands. In Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 2008: 507-519 5. Yuan Fidelia dan Butt Shin.CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. 2008: 294-300 D. KOMPETENSI 1. Kompetensi Umum a. Mampu membuat diagnosis sialodenitis (akut/kronik) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan tambahan yang diperlukan. b. Mampu melaksanakan tatalaksana sialodenitis (akut/kronik)serta merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi bila diperlukan. 2. Kompetensi Khusus Setelah mengikuti sesi ini, peserta diharapkan terampil : a. Mengenali gejala dan tanda sialodenitis (akut/kronik) b. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sialodenitis (akut/kronik) c. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksan penunjang seperti sialografi, radiosialografi. d. Mengenali faktor resiko kejadian sialodenitis (akut/kronik) e. Membuat keputusan klinik untuk pemberian anti biotika, anti radang, analgesik antipiretik, hidrasi, sialogogues, minor operasi dan major operasi f. Mengenali secara dini berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada sialodenitis (akut/kronik) E. GAMBARAN UMUM Sialodenitis akut adalah Peradangan akut pada kelenjar ludah. Kemungkinan penyakit ini disebabkan oleh adanya stasis saliva, akibat adanya obstruksi atau berkurangnya produksi saliva. F. CONTOH KASUS Seorang laki-2 umur 49 tahun datang ke klinik THTKL dengan keluhan: rasa sakit dibawah lidah bagian kanan bila makan terutama yang kecut dan pedas; selang satu hari ada benjolan pada bawah rahang bawah bagian kanan yang sakit tekan; hari kedua badan terasa mriang (subfibril); kemudian hari ketiga dia merasa ada cairan kental kuning keluar dari mulut bila mengucah makanan. Untuk keluhan ini dia mengobati sendiri dengan antalgin. Pada hari keempat setelah rasa sakit tersebut tak reda dan benjolan semakin besar, dia memeriksakan ke poli THTKL. Secara anamnesis dia mengatakan bahwa dia menderita pepmphigus vulgaris dan sering mendapat prednisone dalam jangka lama (+/-1 bulan berulang). Pemeriksaan fisik

Modul IV.5.2 – Sialodenitis 3 terlihat adanya: cairan kental kuning berasal dari bawah lidah bagian kanan dan mukosa disitu tampak eritema; benjolan dibawah rahang bawah kanan lunak, fluktuasi dan sakit tekan. Temperatur tubuh 38,5 0 sedang pemeriksaan penunjang berupa jumlah AL adalah 14.000 dengan hitung jenis geser kiri. G. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk : 1. Menjelaskan anatomi, fisiologi kelenjar liur 2. Menjelaskan etiopatogenesis sialodenitis (akut/kronik) dan gambaran klinik(anamnesis, pemeriksaan fisik) 3. Menjelaskan dan melakukan pemeriksan penunjang diagnosis 4. Menjelaskan dan melakukan tatalaksana medikamentosa maupun tindakan operatif serta komplikasinya dan menentukan langkah terapi 5. Menjelaskan dan melakukan pencegahan komplikasi yang bisa terjadi 6. Melakukan work-up, menentukan terapi dan merujuk ke RS dengan fasilitas yang lebih tinggi bila terjadi komplikasi H. METODE PEMBELAJARAN • Interactive lecture • Small group discussion • Peer assisted learning (PAL) • Task based medical education • Journal reading and review • Case simulation and investigation exercise • Case study • Simulation and real examination exercises (physical and device) • Demonstration and coaching • Practice with real clients I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilakukan pre-test dan pada akhir pertemuan dilakukan post-test dalam bentuk essay, multiple choice atau oral sesuai dengan masa tingkat pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi prates terdiri atas: anatomi, embriologi, histologi, topografi, fisiologi/biokimia, patofisiologi, penegakan diagnosis, terapi konservatif dan operatif, komplikasi dan penanganan, tindak lanjut 2. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 3. Selanjutnya dilakukan diskusi kelompok kecil bersama dengan fasilitator guna membahas kekurangan yang teridentifikasi; membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan kesempatan yang akan diperoleh pada saat visite kecil maupun besar dan proses penilaian 4. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temanya (peer assisted learning) atau pada standardized patient. Pada saat tersebut yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar. Penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya

Modul IV.5.2 – Sialodenitis 4 untuk melakukan evaluasi (per asisited evaluation). Peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanan,evaluator melaksaanakan pengawasan langsung dan mengisi blangko penilaian sebagai berikut: 1) perlu perbaikan berarti pelaksanaan belum benar atau ada langkah yang tidak dlakukan; 2) cukup berarti pelaksanan sudah benar tetapi tidak efisien; baik berarti langkah benar dan efisien 5. Selanjutnya dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak mungkin dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan 6. Pendidikan/fasilitas: 1) pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir),2) penjelasan lisan dari peserta 7. cakap, kurang cakap atau lalai 8. Diakhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas guna memperbaiki kinerja (task-based medical education) 9. Pencapaian pembelajaran dilakukan dengan:1) ujian OSCE dilakukan pada tahap akhir oleh KOLEGIUM THTKL; 2) ujian akhir stase pada setiap devisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan;3) ujian akhir kognitif dilakukan pada akhir tahapan THTKL oleh KOLEGIUM THTKL. J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Sebelum pembelajaran ( pretest) 1. Fungsi utama dari kelenjar saliva adalah a. Proses digestif, lubrikasi dan pertahanan tunbuh b. Proses digestif dan lubrikasi c. Proses respirasi dan digestif d. Proses pertahan tubuh dan digestif e. Proses digestif, lubrikasi dan respirasi Jawaban: A 2. Kelenjar saliva mayor terbesar kedua, terletak di dalam segitiga yang dibentuk oleh a. m.digastrikus lateral, posterior belly dan inferior ramus mandibula b. m.digastrikus posterior, posterior belly dan inferior ramus mandibula c. m.digastrikus anterior, posterior belly dan inferior ramus mandibula d. m.digastrikus superior, posterior belly dan inferior ramus mandibula e. m.digastrikus medial, posterior belly dan inferior ramus mandibula Jawaban: C 3. Pasien laki laki 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pada rahang bawah sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan timbul benjolan di rahang bawah, kemerahan dan nyeri tekan. Pasien mengatakan jarang menyikat gigi. Pada pemeriksaan didaptkan tekanan darah130/80mmHg, Nadi 92 x/menit nafas 20 x/menit, suhu 37,4C, tampak benjolan di daerah submandibula ukuran 3x3x4 difus, kemerahan, kenyal, nyeri bila ditekan. Kemungkinan diagnosis pada kasus diatas