MODUL NEURO-OTOLOGI EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER 2022

Tim Penyusun 1. Prof. Dr. dr. Eka Savitri, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 2. Prof. Dr. dr. Jenny Bashiruddin, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 3. Prof. Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 4. Dr. dr. Fikri Mirza Putranto, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 5. Dr. dr. Muyassaroh, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K)., MSi.Med 6. Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K), FICS, FISCM 7. Dr. dr. Ora Et Labora Imannuel Palandeng, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 8. Dr. dr. Siti Faisa Abiratno, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K), M.Sc. AudVestib Med 9. Dr. dr. Wijana, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 10. dr. Respati W Ranakusuma, Sp.T.H.T.B.K.L, PhD 11. dr. Adlin Adnan, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 12. dr. Ashadi Prasetyo, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 13. dr. Brastho Bramantyo, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 14. dr. Dyah Indrasworo, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 15. dr. Haris Mayagung Ekorini, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 16. dr. I Made Wiranadha, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 17. dr. Novi Primadewi, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K), M.Kes 18. dr. Rossy Rosalinda, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K)., FICS 19. dr. Rully Ferdiansyah, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 20. dr. Trining Dyah, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K), M.Kes 21. dr. Widayat Alviandi, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K) 22. dr. Eka Dian Safitri, Sp.T.H.T.B.K.L 23. dr. M. Arief Purnanta, Sp.T.H.T.B.K.L., M.Sc 24. dr. Yupitri Pitoyo, Sp.T.H.T.B.K.L

KATA PENGANTAR Assalammu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini. Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman. Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas. Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT. Wassalammu’alaikum Wr.Wb. Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

VI. NEURO-OTOLOGI VI.1 GANGGUAN PENDENGARAN VI.2 GANGGUAN KESEIMBANGAN PERIFER VI.3 GANGGUAN NERVUS FASIALIS PERIFER

MODUL UTAMA NEUROTOLOGI MODUL VI.1 GANGGUAN PENDENGARAN EDISI III KOLEGIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2022

DAFTAR ISI A. WAKTU ...................................................................................................................... 1 B. PERSIAPAN SESI....................................................................................................... 1 C. REFERENSI ................................................................................................................ 2 D. KOMPETENSI ............................................................................................................ 2 E. GAMBARAN UMUM................................................................................................. 5 F. CONTOH KASUS ....................................................................................................... 6 G. TUJUAN PEMBELAJARAN ..................................................................................... 6 H. METODE PEMBELAJARAN .................................................................................... 7 I. EVALUASI ................................................................................................................... 7 J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ......................................... 8 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR ............................... 11 L. DAFTAR TILIK ........................................................................................................ 20 M. MATERI PRESENTASI........................................................................................... 29 N. MATERI BAKU........................................................................................................ 31

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 1 MODUL NO. VI.1 NEUROTOLOGI : GANGGUAN PENDENGARAN A. WAKTU Mengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu: Sesi di dalam kelas Sesi praktikum Sesi praktek dan pencapaian kompetensi 35 x 60 menit (classroom session) 20 x 60 menit (coaching session) 79 x 60 menit (facillitation and assessment) B. PERSIAPAN SESI 1. Materi presentasi : a. Topik Gangguan Dengar (embriologi, anatomi, fisiologi, patofisiologi, etiologi, diagnosis dan tatalaksana) b. Topik Pemeriksaan Subyektif, Obyektif dan Elektrofisiologi pada Gangguan Pendengaran c. Topik Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Tengah (Otosklerosis, Timpanosklerosis, Otitis Media Efusi, Gangguan Fungsi Tuba, Dislokasi Tulang Pendengaran, Tumor Glomus, Barotrauma, Kelainan Kongenital) d. Topik Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Dalam (Tuli Mendadak, Acute Low Tone Hearing Loss, Meniere Disease, Autoimmune Disease, Noise-Induced Hearing Loss, Presbikusis, Ototoksik, Tuli Kongenital, Labirinitis, Infeksi Spesifik pada Koklea) e. Topik Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Retrokoklea (Auditory Neuropathy, Vestibular Schwannoma) f. Topik Gangguan Pendengaran Sentral (Tuli Korteks, Central Auditory Processing Disorder, Vestibular Aquaduct Syndrome, Tinnitus dan Hiperakusis) g. Topik Habilitasi dan Rehabilitasi Pendengaran (Konseling, Alat Bantu Dengar, Implan Koklea) • Slide 1 : Anatomi dan Fisiologi Pendengaran • Slide 2 : Jenis dan Derajat Gangguan Pendengaran • Slide 3 : Etiologi dan Patofisiologi Gangguan Pendengaran • Slide 4 : Pemeriksaan Subyektif dan Obyektif Pendengaran

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 2 • Slide 5 : Pemeriksaan Elektrofisiologi Pendengaran • Slide 6 : Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Tengah • Slide 7 : Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Dalam • Slide 8 : Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelaian pada Retrokoklea • Slide 9 : Gangguan Pendengaran Sentral • Slide 10 : Habilitasi dan Rehabilitasi Pendengaran 2. Kasus : Tuli Mendadak 3. Sarana dan Alat Bantu Latih : • Model anatomi • Penala, Audiometer Nada Murni, Audiometri Tutur, Impedance, BERA, OAE • Penuntun belajar (learning guide) terlampir • Tempat belajar (training setting): poliklinik THT, Ruang pemeriksaan audiologis • Komputer / Laptop C. REFERENSI 1. Byron J Bailey : head and Neck Surgery Otolaryngology, J P Lippincot, Philadelphia, 2014 2. Katz J, Chasin M, English K, Hood LJ, Tillery KL. Handbook of Clinical Audiology. Edisi 7. Wolter Kluwer: Philadelphia; 2015. 3. Jackler RK, Brackmann DE. Neurotology. Edisi 2.Elsevier Mosby. United States of America; 2005 4. Lee K.J : Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 11 th ed, Mac Graw Hill, 2016 5. Efiaty Soepardy, Nurbaiti Iskandar : Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, Ed 7, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012. 6. Wackym PA, Snow JB. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 18th ed. People’s Medical Publishing USA, 2016. 7. Adam GL, Boies Lr and Higler Peter A. : Fundamentals of Otolaryngology, (Buku Ajar Penyakit THT), Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997. D. KOMPETENSI Mampu memeriksa dan menginterpretasi hasil pemeriksaan pendengaran, serta mendiagnosis dan menatalaksana gangguan pendengaran secara komperhensif.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 3 No Kemampuan klinis Kompetensi Teori Kompetensi Teori Kompetensi Tindakan Kompetensi tindakan PENDENGARAN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Anatomi dan Fisiologi Pendengaran 4 2 Diagnosis Gangguan Pendengaran 4 3 Pemeriksaan Subyektif Pendengaran 4 4 Pemeriksaan Obyektif Pendengaran 4 5 Pemeriksaan elektrofisiologi Pendengaran 3 Masalah di Telinga Tengah 6 Otosklerosis 4 7 Timpanosklerosis 4 8 Otitis Media Efusi 4 9 Gangguan Fungsi Tuba 4 4 10 Dislokasi tulang pendengaran 4 11 Tumor Glomus 4 12 Barotrauma 4 4 13 Kelainan kongenital (atresia, mikrotia) 4 Masalah di Telinga Dalam (Koklea) 14 Tuli mendadak 4 4 15 Acute Low Tone Hearing Loss 4 4 16 Meniere disease 4 4 17 Autoimmune disease 3 18 Noise Induced Hearing Loss 4 4 19 Presbikusis 4 4 20 Ototoksik 4 4 21 Tuli kongenital 4 22 Barotrauma 4 4 23 Labirinitis 4 4 24 Infeksi spesifik pada koklea (sifilis, HIV, TB) 4 Masalah di Retrokoklea 25 Auditory Neuropathy 4 26 Vestibular Schwannoma/ Neuroma akustik 4 Gangguan Pendengaran Sentral 27 Tuli korteks 4 28 Central Auditory Processing Disorder 4 29 Vestibular aquaduc syndrom 4 30 Tinnitus dan hiperakusis 4 Re/Habilitasi Pendengaran 31 Konseling 4 4

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 4 Keterampilan: Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil dalam : 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi pendengaran 2. Menjelaskan jenis-jenis dan derajat gangguan pendengaran 3. Menjelaskan penyebab berbagai jenis gangguan pendengaran dan patofisiologinya 4. Menjelaskan gejala dan tanda gangguan pendengaran 5. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan pendengaran dan pemeriksaan penunjang lain yang berhubungan dengan gangguan pendengaran 6. Membuat diagnosis klinis penyebab gangguan pendengaran, jenis dan derajat gangguan pendengaran dan diagnosis bandingnya 7. Menentukan terapi gangguan pendengaran; konservatif, operatif, habilitatif dan rehabilitatif. 8. Menjelaskan dampak sosial gangguan pendengaran 32 Alat Bantu Dengar Konvensional 4 33 Alat Bantu Dengar pada Gangguan konduktif (termasuk BAHA) 4 34 Implan Koklea 4 NO KETERAMPILAN KLINIS KOMPETENSI MANDIRI 1 2 3 4 1 Tes Suara /Tes Berbisik 5 2 Tes Garputala 5 3 Audiometri nada murni (+ masking) 15 4 Tes SAL (Sensorineural Aquity Level) 5 Audiometri tutur (+ masking) 5 6 Pemeriksaan penentual lokasi lesi (site of lesion): ABLB, SISI, Tone decay 7 Behavioural Observation Audiometry (BOA) 8 Visual Reinvorcement Audiometry (VRA) 9 Play Audiometri 10 Tes Fungsi Persepsi pada anak 11 Timpanometry 5 12 Refleks Akustik 5 13 Refleks Akustik Decay 14 Tes Fungsi Tuba pada MT non perforasi 5 15 Tes Fungsi Tuba pada MT perforasi 16 Pemeriksaan BERA 17 Pemeriksaan ASSR 18 OAE 5 19 Audiometri tutur dalam bising 20 Tes Psikoakustik pada tinnitus 21 Habilitasi dan Rehabilitasi fungsi pendengaran 22 CERA 23 eABR

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 5 E. GAMBARAN UMUM Pendengaran merupakan suatu peristiwa psikoakustik yaitu persepsi terhadap rangsang bunyi, sedangkan ketulian adalah menurunnya intensitas pendengaran seseorang dibanding orang normal. Dalam bidang audiologi suatu jenis ketulian masih harus dibedakan antara keulian konduktif, sensorineural, atau campuran. Komunikasi dengan orang sekitar atau masyarakat melalui percakapan adalah sangat vital bagi kehidupan seseorang. Bagaimanapun, akibat dari hilangnya pendengaran akan memperberat masalah dalam hal pengertian percakapan. Gangguan pendengaran pada orang dewasa berhubungan dengan depresi, kebingungan, perhatian yang kurang, ketegangan meningkat, dan negativisme. Ini juga akan mengakibatkan memburuknya kesehatan, berkurangnya mobilitas (berkurangnya aktifitas dan jarang keluar rumah), dan komunikasi interpersonal yang juga menurun. Akibat dari hilangnya pendengaran pada anak lebih buruk. Ditambah akibat dari keterlambatan bicara dan perkembangan bahasa, dan kesulitan belajar akan memperburuk situasi. Gangguan pendengaran pada anak secara signifikan memperlambat perkembangan bicara dan bahasa, tergantung pada beberapa faktor antara lain onset umur, beratnya ketulian, dan usia dari identifikasi dan pengobatan. Audiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang seluk-beluk fungsi pendengaran yang erat hubungannya dengan habilitasi dan rehabilitasinya. Rehabilitasi adalah usaha untuk mengembalikan fungsi pendengaran yang pernah dimiliki, sedangkan habilitasi ialah usaha untuk memberikan fungsi yang seharusnya dimiliki. Dewasa ini audiologi telah berkembang dengan pesat karena ditunjang oleh alat-alat canggih, sehingga pemeriksaan lebih tepat, lebih baik dan lebih banyak hal-hal yang dapat diperiksa. Gangguan pendengaran ialah berkurangnya kemampuan mendengar baik sebagian atau seluruhnya, pada salah satu atau kedua telinga, baik derajat ringan atau lebih berat dengan ambang pendengaran rata lebih dari 26 dB pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. Gangguan pendengaran merupakan masalah yang harus kita tangani karena dapat mengakibatkan hambatan dalam berkomunikasi yang menyebabkan seseorang dapat mengalami masalah sosial seperti penurunan prestasi belajar, produktivitas menurun dan berdampak psikologis seperti menarik diri dari pengaulan. Kemampuan untuk mendengar dapat ditentukan dengan berbagai cara mulai dari cara yang sederhana hingga pengukuran tepat berstandar tinggi yang memerlukan peralatan khusus. Dengan semakin sering atau menjadi rutinnya pemeriksaan pendengaran di bagian THT-KL, maka semakin besar keahlian yang harus dikembangkan untuk pemeriksaan pendengaran guna aplikasi praktis dan penerapannya.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 6 F. CONTOH KASUS Seorang laki-laki usia 30 tahun datang dengan pendengaran menurun tiba – tiba dan berbunyi terus menerus pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada riwayat infeksi, trauma, makan obat ototoksik dan terpajan bising. a. Apa diagnosis saudara ? b. Pemeriksaan yang diperlukan ? c. Bagaimana penatalaksanaannya ? G. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mendiagnosis dan menatalaksana gangguan pendengaran yang meliputi : 1. Mengetahui dan memahami anatomi, fisiologi pendengaran (konduksi, transduksi, transmisi, prosesing/sentral). 2. Memahami patofisiologi dan mampu melakukan diagnosis dan tatalaksana gangguan pendengaran akibat kelainan telinga luar, tengah,dalam dan sentral, seperti : a. Atresia liang telinga, mikrotia b. Gangguan fungsi tuba, patolous tuba, otitis media efusi c. Infeksi (OMSK, labirinitis) d. Timpanosklerosis, Otosklerosis e. Proses sentral (Central Auditory Processing Disorder/ CAPD dan tuli korteks) f. Vaskuler (sudden deafness) g. Gangguan pendengaran akibat bising (Noise Induced Hearing Loss/ NIHL) h. Trauma (diskontinuitas tulang pendengaran, barotrauma, trauma akustik) i. Degenerasi (presbikusis) j. Imunologi (penyakit autoimun telinga dalam) k. Gangguan pendengaran kongenital dan auditory neuropathy l. Tinitus dan hiperakusis m. Tumor (neuroma akustik/ vestibular schwannoma, tumor glomus/ paraganglioma) n. Gangguan pendengaran akibat obat ototoksik (gol aminoglikosida, cisplatin, furosemid) o. Habilitasi dan Rehabilitasi (alat bantu dengar dan implan koklea) 3. Mampu melakukan pemeriksaan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan pendengaran dasar seperti otoskopi, tes penala, tes bisik, audiometri nada murni dan audiometri tutur 4. Mampu melakukan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan pendengaran khusus seperti akustik imitans dan OAE 5. Mampu menginterpretasi pemeriksaan elektrofisiologi pendengaran seperti BERA dan ASSR. 6. Mampu menentukan indikasi penggunaan alat bantu dengar dan implan koklea sebagai bagian tatalaksana habilitasi/ rehabilitasi pendengaran 7. Mampu menginterpretasi secara terintegrasi seluruh hasil pemeriksaan neurotologi (pendengaran, keseimbangan perifer dan saraf fasialis perifer) serta menganalisanya sehingga dapat mengelola pasien dengan optimal.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 7 8. Mampu melakukan konseling kepada pasien dan keluarganya sebagai bagian dari tatalaksana gangguan pendengaran H. METODE PEMBELAJARAN 1. Interactive lecture 2. Small group discussion 3. Peer assisted learning 4. Bedside teaching 5. Task based medical education 6. Case simulation and investigating exercise 7. Equipment characteristic and operating instruction 8. Literature reading 9. Referat 10. Skills lab 11. Praktek lapangan 12. Journal reading 13. Mini lecture 14. Minicex I. EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal, yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas : Anatomi, gambaran klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis 2. Small group discussion bersama fasilitator untuk membahas kekurangan yang ada, hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dengan teman-teman (peer assisted learning) atau kepada standardized patient. Pada saat tersebut yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assieted evaluation). Setelah dianggap memadai melalui metode bed side teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar dari model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesunggguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian berikut : • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien • Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar 6. Pendidik / fasilitator :

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 8 • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation check list form (terlampir) • Penjelasan lisan dari peserta didik / diskusi • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap / tidak cakap / lalai 7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 8. Pencapaian pembelajaran : • Ujian akhir setelah penyelesaian modul meliputi (K, P, A ) • Ujian Tulis Kolegium THT-KL • Ujian Lisan OSCE Kolegium THT-KL J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner meliputi : 1. Sebelum pembelajaran Soal : a. Jelaskan dengan lengkap syarat dan metoda step masking pada audiometri nada murni. b. Jelaskan mengenai refleks akustik dan buat skemanya Jawaban : ` a. Metoda step masking hantaran udara • Syarat: Bila terdapat perbedaan intensitas antara hantaran udara telinga yang diperiksa (AC Test Ear = TE) dengan hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test Ear = NTE) minimal sebesar interaural attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan transduser yang dipakai • Cara melakukan masking untuk hantaran udara Kriteria kapan dibutuhkan masking berdasarkan Min IA (35-50 dB tergantung pada frekuensi) Bila selisih ambang dengar hantaran udara pada telinga yang diperiksa dengan ambang hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa lebih atau sama dengan Min IA, maka kita perlu untuk memberikan masking Masking awal diberikan sebesar 30 dB di atas ambang dengar telinga yang tidak diperiksa Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan tidak diperlukan masking lagi Namun, bila terjadi perubahan sebesar 20 dB atau lebih pada ambang dengar telinga yang diperiksa setelah diberikan masking awal (30 dB), maka perlu masking tambahan Masking tambahan adalah sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi Namun bila terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa sebesar 15 dB atau lebih setelah diberikan masking tambahan, maka perlu diberikan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB Bila tidak didapatkan lagi peningkatan ambang dengar sebesar 15 dB atau lebih, atau tidak ada respons lagi setelah batas kemampuan audiometer, maka kita sudah mendapatkan informasi yang sesuai

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 9 Metoda step masking hantaran tulang • Syarat: Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih antara hantaran udara dan hantaran tulang pada 2 frekuensi berurutan) pada telinga yang diperiksa Pertimbangan dilakukan MASKING Jika selisih ambang dengar hantaran udara pada pada telinga yang diuji dengan ambang dengar hantaran tulang yang tidak diuji lebih atau sama dengan min IA Curiga bahwa pasien kemungkinan mendengar pada telinga yang tidak diperiksa (Non Test Ear = NTE) Ada keraguan tentang kemungkinan terjadi cross-hearing Tergantung adanya A-B gap (selisih antara hantaran udara dan hantaran tulang min. 10 dB pada 2 frekuensi yang berurutan ) pada telinga yang sedang diperiksa (pada hantaran tulang) b. Refleks akustik (atau otot stapedius refleks) adalah kontraksi otot tak sadar yang terjadi di telinga tengah mamalia dalam menanggapi suara tinggi intensitas rangsangan. Ketika disajikan dengan intensitas tinggi rangsangan suara, yang otot stapedius tensor timpani dan otot-otot dari kontrak ossicles . Para otot stapedius menarik stapes (sanggurdi) dari telinga tengah jauh dari jendela oval koklea dan menarik otot tensor timpani maleus (palu) dari gendang telinga. Refleks mengurangi transmisi energi getaran ke koklea, di mana diubah menjadi impuls listrik untuk diproses oleh otak. Refleks akustik biasanya terjadi hanya pada intensitas yang relatif tinggi; aktivasi suara tenang dapat menunjukkan disfungsi telinga dan tidak adanya refleks akustik dapat menunjukkan saraf pendengaran • Suatu rangsangan sebesar > 70 db diatas ambang dengar akan menimbulkan kontraksi m.stapedius secara reflektoris. • Refleks terjadi secara bilateral walaupun rangsangan diberikan pada satu telinga (ipsi dan kontralateral) • Refleks normal terjadi pada rangsangan 70 sampai 100 db, tapi dapat terjadi pada intensitas <70 db pada ketulian kohlear (karena adanya “recruitment” ) 2. Tengah pembelajaran Soal : Seorang wanita 35 tahun datang dengan keluhan telinga kiri terasa tertutup sejak 1 minggu yang disertai dengan bunyi di telinga yang sama seperti

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 10 suara desis air. Pendengaran juga dirasa menurun. Riwayat keluar cairan dari telinga, trauma, paparan bising atau minum obat-obatan ototoksik tidak ada. a. Diagnosis apa yang mungkin? b. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk pasien ini? Jawaban : a. Gangguan konduktif telinga kiri ec susp OME AS dd/ gangguan fungsi tuba telinga kiri b. Pemeriksaan yang perlu dilakukan: - Penala - Timpanometri - Audiometri nada murni - Nasoendoskopi à bila didapatkan OME unilateral dan kecurigaan ke arah Kanker nasofaring 3. Akhir pembelajaran Soal : Seorang laki – laki usia 40 tahun datang dengan keluhan pendengaran kurang jelas bila berkomunikasi di tempat ramai sejak beberapa bulan terakhir. Tidak ada keluhan bunyi di telinga dan hiperakusis. Tidak mempunyai riwayat gangguan keseimbangan terpajan bising, pemakaian obat ototoksik, dan infeksi telinga. Pada audiometri nada murni, tutur, OAE dan BERA dalam batas normal. a. Pemeriksaan apa yang diperlukan dan apa alasannya? b. Apa diagnosis kerja dan diagnosis banding pasien di atas? c. Bagaimana penatalaksanaan pasien ini? Jawaban : a. Pemeriksaan yang diperlukan adalah speech in noise (audiometri tutur dalam bising) Alasan: keluhan pasien adalah kurang jelas dalam berkomunikasi di tempat ramai, yang dapat diartikan sebagai adanya gangguan persepsi yang disebabkan oleh gangguan kemampuan sistem auditori dalam membedakan signal akustik yang berbeda – beda. Proses ini dipengaruhi oleh kerja sama sistem auditori perifer dan sentral. Audiometri nada murni dan tutur tidak adekuat dalam mengevaluasi kemampuan kedua sistem ini khususnya dalam mempersepsikan bunyi. Speech in noise audiometri dilakukan untuk mengevaluasi kemampuan mekanisme proses auditori dalam keadaan yang sebenarnya, dan menilai proses auditori pasien khusunnya proses sentral dalam mempersepsikan berbagai bunyi yng didengar pada saat yang bersamaan dengan lebih adekuat. b. Central auditory processing disorder dd/ gangguan konsentrasi c. Tatalaksana: • Modifikasi lingkungan • Strategi kompensasi • Auditory training: - program latihan listening dan communication enhancement untuk meningkatkan kemampuan mendengar di tempat ramai - auditory rehabilitation for interaural symmetry untuk meningkatkan kemampuan pendengaran dikotik

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 11 K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 1. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN TES BERBISIK Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN TES BERBISIK • Informed Choice & Informed Consent • Ruang sepi (tidak boleh terdapat echo dalam ruangan tersebut) II. TAHAP PEMERIKSAAN TES BERBISIK • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tes dimulai satu per satu dimulai dari telinga kanan/kiri, telinga yang tidak di tes ditekan dengan jari agar tersumbat selama dilakukan tes. • Dilakukan pengucapan satu list kata bisilabik yang terdiri dari 10 kata sesuai Phonetically Balanced List pada telinga pasien dengan jarak 0,6 meter • Kemudian pasien diminta untuk mengulang dan mengucapkan kata tersebut • Hasil : o Bila pasien dapat mengulangi > 80% kata dalam satu list, maka pasien dinyatakan lulus o Bila pasien tidak dapat mengulangi 80% kata dalam satu list, maka pasien dinyatakan tidak lulus dan harus menjalani pemeriksaan pendengaran lanjutan • Dilakukan pemeriksaan dengan cara yang sama pada telinga sebelahnya 2. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN GARPU TALA Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 4 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 12 NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ......................... KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN GARPU TALA • Informed Choice & Informed Consent • Ruang kedap suara 40 dB (A) • Garpu tala frekuensi 512 Hz • Pasien diminta untuk melepas kaca mata (bila memakai), pasien ditanyakan apakah menggunakan gigi palsu atau implan logam di gigi II. TAHAP PEMERIKSAAN GARPU TALA • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Pasien diminta duduk menghadap pemeriksa • Tanyakan kepada pasien keadaan berat ringannya keluhan diantara kedua telinga, yang lebih ringan lebih dulu diperiksa • Tanyakan ada tidaknya bunyi di telinga (tinnitus) A. Tes Weber • Penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan di garis median kepala (verteks, dahi, pangkal hidung, ditengah – tengah gigi seri atau di dagu) • Kemudian ditanyakan dimanakah bunyi terdengar, apakah ada sisi yang lebih keras atau kedua sisi mendengar sama keras. • Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut, bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi • Hasil tes: • Tidak ada lateralisasi: fungsi pendengaran normal atau gangguan pendengaran simetris bilateral • Lateralisasi ke telinga yang sakit: gangguan pendengaran konduktif • Lateralisasi ke telinga yang sehat: gangguan pendengaran sensorineural B. Tes Rinne • Penala digetarkan, tangkainya diletakkan pada salah satu prosesus mastoid, lalu penala dipindah ke depan daun telinga kira – kira dengan jarak 2,5 cm. • Selanjutnya penala digetarkan kembali, diletakkan di depan liang telinga lalu dipindah ke prosesus mastoid. • Ditanyakan lebih keras terdengar di mana? Apakah lebih jelas terdengar di depan liang telinga (tidak menempel/AC) atau di mastoid (menempel/BC). • Hasil tes: • Rinne positif (+): bila AC lebih keras daripada BC. Fungsi pendengaran normal atau gangguan pendengaran sensorineural.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 13 KEGIATAN KASUS • Rinne negatif (-): bila BC lebih keras daripada AC. Gangguan pendengaran konduktif. • NB: pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne dapat positif C. Tes Bing • Garpu tala digetarkan dan diletakkan di mastoid • Kanalis aurikularis eksternus ditutup dengan jari dengan tekanan ringan lalu dibuka tutup secara berulang • Dinilai apakah ada perbedaan kekerasan suara ketika kanalis aurikularis eksternus ditutup atau dibuka • Hasil Tes : Bing positif : Suara terdengar lebih keras ketika telinga ditutup Bing negatif : Tidak ada perbedaan kekerasan suara ketika telinga ditutup D. Masking pada pemeriksaan Garpu Tala • Sumber suara untuk masking menggunakan plastik kresek atau kertas • Masking diberikan pada telinga yang tidak diperiksa 3. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PENGUKURAN PENDENGARAN AUDIOMETRI NADA MURNI NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................... KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI Ruang kedap suara dengan ukuran minimal 1x1 meter yang telah memenuhi syarat Siapkan seperangkat audiometri terdiri dari: Audiometer Sepasang headphone (untuk air conduction) Vibrator (untuk bone conduction) Tombol respon Formulir audiogram Spidol/ ballpoint merah dan biru II. TAHAP PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tanyakan kepada pasien telinga mana yang pendengarannya lebih baik , yang lebih baik lebih dulu diperiksa. • Tanyakan ada tidaknya tinitus. • Atur posisi duduk pasien sehingga tidak melihat ke arah pemeriksa Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah/ tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawah ini : 1. Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar atau dalam urutan yang salah(bila diperlukan) atau diabaikan 2. Mampu Langkah atau tugas dikerjakan secara benar, dalam urutan yang benar (bila diperlukan), tetapi belum dikerjakan secara lancar 3. Mahir Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam urutan yang benar (bila diperlukan)

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 14 KEGIATAN KASUS • Putar switch power untuk menghidupkan audiometer • Atur tombol-tombol pengoperasian alat • Berikan perintah sederhana dan jelas pada pasien, untuk memencet tombol respon apabila mendengar nada/bunyi sekecil apapun • Pasang headphone tepat di depan liang telinga • Lakukan pemeriksaan dari telinga yang pendengarannya lebih baik • Dilakukan pemeriksaan hantaran udara (AC) dimulai dari frekuensi 1000 Hz dengan memberi sinyal pada intensitas 40 dB, bila tidak mendengar, naik bertahap 20 dB sampai pasien mendengar. Kemudian diturunkan 10 dB sampai tidak mendengar. Lalu dinaikkan 5 dB hingga pasien mendengar bunyi. Proses ini diulangi sampai didapatkan 2 kali ambang dengar yang sama. • Berikan stimulus secara ireguler pada setiap pemberian nada • Selanjutnya frek. 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, kembali ke 1000 Hz kemudian periksa frek. 500 Hz dan 250 Hz (untuk hantaran udara). Bila ada indikasi, periksa frek 3000 Hz dan 6000 Hz • Bila ada perbedaan 20 dB atau lebih antara 2 frekuensi, cek pada frek. ½ oktaf . • Hal yang sama dilakukan untuk telinga lainnya • Catat hasil tes pada formulir audiogram, dengan simbol(0) mengunakan spidol merah untuk telinga kanan dan simbol (X) menggunakan spidol biru untuk telinga kiri. Hubungkan dengan garis tegas hingga membentuk grafik. • Lakukan pemeriksaan hantaran tulang atau BC bila ambang dengar hantaran udara meningkat dengan cara : 1. Ganti headphone dengan bonevibrator 2. Pasang bonevibrator pada os mastoid dengan sedikit penekanan 3. Lakukan pemeriksaan dengan cara yang sama pada hantaran udara hanya frekuensi dan intensitas terbatas yaitu : 250 Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz dan intensitasnya hanya sampai 65-75 dB tergantung audiometer yang digunakan. 4. Catat respon pasien pada formulir audiogram dengan menggunakan simbol (>) untuk telinga kiri dan (<) untuk telinga kanan, hubungkan dengan garis putus-putus hingga membentuk grafik. • Dokumentasi hasil audiogram ke dalam formulir audiogram • Untuk pemeriksaan AC dan BC yang tidak mendapatkan respons hingga maksimum output audiometer, maka dicatat dengan simbol panah ke bawah. III. TAHAP PEMERIKSAAN MASKING (METODE STEP MASKING) A. MASKING HANTARAN UDARA • Bila terdapat perbedaan intensitas antara hantaran udara telinga yang diperiksa (AC Test Ear = TE) dengan hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test Ear = NTE) minimal sebesar interaural attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan transduser yang dipakai, maka kita perlu untuk memberikan masking • Tipe bising adalah narrowband noise • Masking awal diberikan sebesar 30 dB di atas ambang dengar telinga yang tidak diperiksa

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 15 KEGIATAN KASUS • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan tidak diperlukan masking lagi • Namun, bila terjadi perubahan sebesar 20 dB atau lebih pada ambang dengar telinga yang diperiksa setelah diberikan masking awal (30 dB), maka perlu masking tambahan • Masking tambahan adalah sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi • Namun bila terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa sebesar 15 dB atau lebih setelah diberikan masking tambahan, maka perlu diberikan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB • Bila tidak didapatkan lagi peningkatan ambang dengar sebesar 15 dB atau lebih, atau tidak ada respons lagi setelah batas kemampuan audiometer, maka kita sudah mendapatkan informasi yang sesuai B. MASKING HANTARAN TULANG • Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih antara hantaran udara dan hantaran tulang pada 2 frekuensi berurutan) pada telinga yang diperiksa, maka diperlukan masking • Tipe bising adalah narrowband noise • Masking awal adalah 20 dB di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diperiksa. Minimum IA untuk hantaran tulang bernilai nol • Efek oklusi diberikan bila tidak ada A-B gap pada telinga yang tidak diperiksa sebesar 15 db untuk frek. 250 dan 500 Hz dan sebesar 10 dB untuk frek. 1000 Hz. Untuk frek. 2000 dan 4000 Hz tidak diperlukan efek oklusi. Bila telinga yang tidak diperiksa ada A-B gap, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa setelah menggunakan masking yang sesuai maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya, dan tidak diperlukan tambahan masking lagi • Namun bila ada perubahan ambang dengar sebesar 15 dB atau lebih, maka diperlukan masking tambahan. Masking tambahan yang diberikan sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang tidak diperiksa, maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi • Namun bila terjadi perubahan 15 dB atau lebih ketika dilakukan masking tambahan, maka diperlukan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB. Tambahan efek oklusi hanya satu kali

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 16 4. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN AUDIOMETRI TUTUR Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 5 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ........................ KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI TUTUR • Ruang kedap suara dengan ukuran minimal 1x1 meter yang memenuhi syarat • Siapkan audiometer yang telah terkalibrasi • Siapkan phonetically balance list II. TAHAP PEMERIKSAAN AUDIOMETRI TUTUR • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Putar switch power untuk menghidupkan audiometer • Atur posisi duduk pasien menghadap pemeriksa • Pasang headset pada pasien dan pemeriksa, sambungkan • Sambungkan kabel • Atur tombol-tombol pengoperasian alat • Lakukan pemeriksaan pada telinga yang pendengarannya lebih baik • Berikan perintah sederhana, jelaskan pada pasien, untuk menirukan kata-kata yang didengar melalui headphone • Dilakukan pemeriksaan SRT (nilai ambang persepsi tutur/ NPT) pada intensitas sesuai ambang dengar hantaran udara telinga yang diperiksa • Lakukan pemilihan deret bisilabik • Nilai SRT adalah intensitas (dB) ketika pasien dapat mengulang kata-kata yang benar sebanyak 50% (13 kata) dari satu deret (25 kata) • Lakukan pemeriksaan SDS (Nilai Diskriminasi Tutur/ NDT) pada intensitas 40 dB(SL) di atas intensitas SRT • Lakukan pemilihan deret monosilabik • Hitung jumlah kata-kata yang dapat diulang dengan benar (dalam persen) dari satu deret yang terdiri dari 25 kata

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 17 KEGIATAN KASUS • Pemeriksaan dilakukan dengan intensitas yang dinaikkan bertahap sehingga pasien dapat mengulang dengan benar 100% deret kata tersebut. Bila belum mencapai 100%, maka dilanjutkan pemeriksaan dengan intensitas yang dinaikkan. • Lakukan masking apabila syarat masking pada SRT dan SDS terpenuhi • Nilai hasil tes: SRT (NPT) à Interpretasi : 50% kata ditiru dengan benar NPT (Nilai Persepsi Tutur) 30 dB à mulai ada hambatan berkomunikasi NPT 45 dB à terhambat berkomunikasi SDS(NDT) àInterpretasi : 90-100% kata ditiru dengan benar Masking pada Audiometri Tutur • Tipe noise yang dipakai adalah broadband noise • Besar masking untuk SDS : Hasil ambang SDS telinga yang diperiksa – IA (interaural attenuation) + ESML (Effective Speech Masking Level) + A-B Gap telinga yang tidak diperiksa • ESML yang digunakan sebesar 25 dB 5. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN TIMPANOMETRI Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 6 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN TIMPANOMETRI • Siapkan alat timpanometer beserta probe dan ear tip • Pastikan kertas pencetak timpanogram tersedia • Informed Choice dan Informed Consent II. TAHAP PEMERIKSAAN TIMPANOMETRI • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Pastikan kedua telinga pasien bersih • Tekan switch power untuk menghidupkan Timpanometer

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 18 KEGIATAN KASUS • Tekan switch timpanometri, tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang tip probe menuju ke arah membran timpani, pastikan tip probe kedap terhadap liang telinga • Timpanogram akan muncul pada display • Lakukan pemeriksaan pada telinga sisi yang lainnya • Tekan tombol store lalu print • Nilai hasil tes: Tipe timpanogram modifikasi klasifikasi Jerger dan Liden § Tipe A = normal § Tipe Ad (deep) = mis. pada disartikulasi tulang § Tipe As (shallow) = mis.pada fiksasi tulang § Tipe C = mis. pada disfungsi tuba § Tipe B = mis. pada OME 6. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN FUNGSI TUBA Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 7 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN FUNGSI TUBA • Siapkan alat timpanometer beserta probe dan ear tip • Pastikan kertas pencetak timpanogram masih cukup II. TAHAP PEMERIKSAAN FUNGSI TUBA • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tekan switch power untuk menghidupkan Timpanometer • Tekan switch ETF, tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang tip probe menuju ke arah membran timpani, pastikan tip probe kedap terhadap liang telinga • Timpanogram akan muncul pada display

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 19 KEGIATAN KASUS • Setelah perintah swallow muncul pada display, pasien diminta menutup hidung, menutup mulut sambil melakukan gerakan menelan (Toynbee) • Setelah perintah Valsava muncul pada display, pasien diminta menutup hidung, menutup mulut sambil melakukan gerakan menghembuskan napas ke hidung (Valsava) • Lakukan pemeriksaan pada telinga sisi yang lainnya • Tekan tombol store lalu print • Nilai Hasil Test: Timpanogram pasca manuver Toynbee hasil bergeser ke kiri (lebih negatif) Timpanogram pasca manuver Valsava hasil bergeser ke kanan (lebih positif) 7. PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 8 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN KASUS I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK • Siapkan alat timpanometer beserta probe dan ear tip • Pastikan kertas pencetak timpanogram masih cukup II. TAHAP PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tekan switch power untuk menghidupkan Timpanometer • Tekan switch Refleks akustik, tekan switch ipsilateral tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang tip probe dan stimulus menuju ke arah membran timpani sisi telinga yang diperiksa, pastikan tip probe kedap terhadap liang telinga • Grafik refleks akustik akan terlihat di monitor untuk 4 frekuensi (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz) • Tekan switch kontralateral tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 20 L. DAFTAR TILIK 1. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN TES BERBISIK Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN TES BERBISIK • Informed Choice & Informed Consent • Ruang sepi (tidak boleh terdapat echo dalam ruangan tersebut) II. TAHAP PEMERIKSAAN TES BERBISIK • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tes dimulai satu per satu dimulai dari telinga kanan/kiri, telinga yang tidak di tes ditekan dengan jari agar tersumbat selama dilakukan tes. • Dilakukan pengucapan satu list kata bisilabik yang terdiri dari 10 kata sesuai Phonetically Balanced List pada telinga pasien dengan jarak 0,6 meter • Kemudian pasien diminta untuk mengulang dan mengucapkan kata tersebut • Dilakukan pemeriksaan dengan cara yang sama pada telinga sebelahnya • Evaluasi hasil pemeriksaan KEGIATAN KASUS • Pasang probe di telinga yang diperiksa. Pasang Headphone/ insertphone yang akan memberikan stimulus di telinga sisi kontra lateral. • Grafik refleks akustik kontralateral akan terlihat di monitor untuk 4 frekuensi (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz) • Lakukan pemeriksaan pada telinga sisi yang lainnya • Tekan tombol store lalu print • Nilai Hasil Test: Refleks positif bila didapatkan gambaran positif up atau down ( tergantung alat yang digunakan) Perhatikan nilai ambang (dB) ketika muncul refleks akustik

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 21 2. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN GARPU TALA Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN GARPU TALA • Informed Choice & Informed Consent • Ruang kedap suara 40 dB (A) • Garpu tala frekuensi 512 Hz • Pasien diminta untuk melepas kaca mata (bila memakai), pasien ditanyakan apakah menggunakan gigi palsu atau implan logam di gigi II. TAHAP PEMERIKSAAN GARPU TALA • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Pasien diminta duduk menghadap pemeriksa • Tanyakan kepada pasien keadaan berat ringannya keluhan diantara kedua telinga, yang lebih ringan lebih dulu diperiksa • Tanyakan ada tidaknya bunyi di telinga (tinnitus) A. Tes Weber • Penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan di garis median kepala (verteks, dahi, pangkal hidung, ditengah – tengah gigi seri atau di dagu) • Kemudian ditanyakan dimanakah bunyi terdengar, apakah ada sisi yang lebih keras atau kedua sisi mendengar sama keras. • Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut, bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi Evaluasi hasil tes: Tidak ada lateralisasi: fungsi pendengaran normal atau gangguan pendengaran simetris bilateral Lateralisasi ke telinga yang sakit: gangguan pendengaran konduktif Lateralisasi ke telinga yang sehat: gangguan pendengaran sensorineural B. Tes Rinne

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 22 KEGIATAN NILAI • Penala digetarkan, tangkainya diletakkan pada salah satu prosesus mastoid, lalu penala dipindah ke depan daun telinga kira – kira dengan jarak 2,5 cm. • Selanjutnya penala digetarkan kembali, diletakkan di depan liang telinga lalu dipindah ke prosesus mastoid. • Ditanyakan lebih keras terdengar di mana? Apakah lebih jelas terdengar di depan liang telinga (tidak menempel/AC) atau di mastoid (menempel/BC). • Evaluasi hasil tes: • Rinne positif (+): bila AC lebih keras daripada BC. Fungsi pendengaran normal atau gangguan pendengaran sensorineural. • Rinne negatif (-): bila BC lebih keras daripada AC. Gangguan pendengaran konduktif. • NB: pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne dapat positif C. Tes Bing • Garpu tala digetarkan dan diletakkan di mastoid • Kanalis aurikularis eksternus ditutup dengan jari dengan tekanan ringan lalu dibuka tutup secara berulang • Dinilai apakah ada perbedaan kekerasan suara ketika kanalis aurikularis eksternus ditutup atau dibuka • Evaluasi hasil tes : • Bing positif : Suara terdengar lebih keras ketika telinga ditutup • Bing negatif : Tidak ada perbedaan kekerasan suara ketika telinga ditutup D. Masking pada pemeriksaan Garpu Tala Sumber suara untuk masking menggunakan plastik kresek atau kertas Masking diberikan pada telinga yang tidak diperiksa 3. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PENGUKURAN PENDENGARAN AUDIOMETRI NADA MURNI Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 23 NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI • Ruang kedap suara dengan ukuran minimal 1x1 meter yang telah memenuhi syarat • Siapkan seperangkat audiometri terdiri dari: 1. Audiometer 2. Sepasang headphone (untuk air conduction) 3. Vibrator (untuk bone conduction) 4. Tombol respon 5. Formulir audiogram 6. Spidol/ ballpoint merah dan biru II. TAHAP PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tanyakan kepada pasien telinga mana yang pendengarannya lebih baik , yang lebih baik lebih dulu diperiksa. • Tanyakan ada tidaknya tinitus. • Atur posisi duduk pasien sehingga tidak melihat ke arah pemeriksa • Putar switch power untuk menghidupkan audiometer • Atur tombol-tombol pengoperasian alat • Berikan perintah sederhana dan jelas pada pasien, untuk memencet tombol respon apabila mendengar nada/bunyi sekecil apapun • Pasang headphone tepat di depan liang telinga • Lakukan pemeriksaan dari telinga yang pendengarannya lebih baik • Dilakukan pemeriksaan hantaran udara (AC) dimulai dari frekuensi 1000 Hz dengan memberi sinyal pada intensitas 40 dB, bila tidak mendengar, naik bertahap 20 dB sampai pasien mendengar. Kemudian diturunkan 10 dB sampai tidak mendengar. Lalu dinaikkan 5 dB hingga pasien mendengar bunyi. Proses ini diulangi sampai didapatkan 2 kali ambang dengar yang sama. • Berikan stimulus secara ireguler pada setiap pemberian nada • Selanjutnya frek. 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, kembali ke 1000 Hz kemudian periksa frek. 500 Hz dan 250 Hz (untuk hantaran udara). Bila ada indikasi, periksa frek 3000 Hz dan 6000 Hz • Bila ada perbedaan 20 dB atau lebih antara 2 frekuensi, cek pada frek. ½ oktaf . • Hal yang sama dilakukan untuk telinga lainnya • Catat hasil tes pada formulir audiogram, dengan simbol(0) mengunakan spidol merah untuk telinga kanan dan simbol (X) menggunakan spidol biru untuk telinga kiri. Hubungkan dengan garis tegas hingga membentuk grafik. • Lakukan pemeriksaan hantaran tulang atau BC bila ambang dengar hantaran udara meningkat dengan cara : a. Ganti headphone dengan bonevibrator

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 24 KEGIATAN NILAI b. Pasang bonevibrator pada os mastoid dengan sedikit penekanan c. Lakukan pemeriksaan dengan cara yang sama pada hantaran udara hanya frekuensi dan intensitas terbatas yaitu : 250 Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz dan intensitasnya hanya sampai 65-75 dB tergantung audiometer yang digunakan. d. Catat respon pasien pada formulir audiogram dengan menggunakan simbol (>) untuk telinga kiri dan (<) untuk telinga kanan, hubungkan dengan garis putus-putus hingga membentuk grafik. • Dokumentasi hasil audiogram ke dalam formulir audiogram III. TAHAP PEMERIKSAAN MASKING (METODE STEP MASKING) A. MASKING HANTARAN UDARA • Bila terdapat perbedaan intensitas antara hantaran udara telinga yang diperiksa (AC Test Ear = TE) dengan hantaran tulang telinga yang tidak diperiksa (BC Non Test Ear = NTE) minimal sebesar interaural attenuation (IA) sesuai dengan frekuensi dan transduser yang dipakai, maka kita perlu untuk memberikan masking • Tipe bising adalah narrowband noise • Masking awal diberikan sebesar 30 dB di atas ambang dengar telinga yang tidak diperiksa • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan tidak diperlukan masking lagi • Namun, bila terjadi perubahan sebesar 20 dB atau lebih pada ambang dengar telinga yang diperiksa setelah diberikan masking awal (30 dB), maka perlu masking tambahan • Masking tambahan adalah sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi • Namun bila terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa sebesar 15 dB atau lebih setelah diberikan masking tambahan, maka perlu diberikan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB • Bila tidak didapatkan lagi peningkatan ambang dengar sebesar 15 dB atau lebih, atau tidak ada respons lagi setelah batas kemampuan audiometer, maka kita sudah mendapatkan informasi yang sesuai B. MASKING HANTARAN TULANG • Bila terdapat A-B gap (selisih 10 dB atau lebih antara hantaran udara dan hantaran tulang pada 2 frekuensi berurutan) pada telinga yang diperiksa, maka diperlukan masking • Tipe bising adalah narrowband noise

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 25 KEGIATAN NILAI • Masking awal adalah 20 dB di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diperiksa. Minimum IA untuk hantaran tulang bernilai nol • Efek oklusi diberikan bila tidak ada A-B gap pada telinga yang tidak diperiksa sebesar 15 db untuk frek. 250 dan 500 Hz dan sebesar 10 dB untuk frek. 1000 Hz. Untuk frek. 2000 dan 4000 Hz tidak diperlukan efek oklusi. Bila telinga yang tidak diperiksa ada A-B gap, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diperiksa setelah menggunakan masking yang sesuai maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya, dan tidak diperlukan tambahan masking lagi • Namun bila ada perubahan ambang dengar sebesar 15 dB atau lebih, maka diperlukan masking tambahan. Masking tambahan yang diberikan sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya • Bila tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang tidak diperiksa, maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi • Namun bila terjadi perubahan 15 dB atau lebih ketika dilakukan masking tambahan, maka diperlukan masking tambahan lagi (yang kedua) sebesar 20 dB. Tambahan efek oklusi hanya satu kali 4. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN AUDIOMETRI TUTUR Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI TUTUR • Ruang kedap suara dengan ukuran minimal 1x1 meter yang memenuhi syarat • Siapkan audiometer yang telah terkalibrasi • Siapkan phonetically balance word list II. TAHAP PEMERIKSAAN AUDIOMETRI TUTUR • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Putar switch power untuk menghidupkan audiometer

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 26 KEGIATAN NILAI • Atur posisi duduk pasien menghadap pemeriksa • Pasang headset pada pasien dan pemeriksa, sambungkan • Sambungkan kabel • Atur tombol-tombol pengoperasian alat • Lakukan pemeriksaan pada telinga yang pendengarannya lebih baik • Berikan perintah sederhana, jelaskan pada pasien, untuk menirukan kata-kata yang didengar melalui headphone • Dilakukan pemeriksaan SRT (nilai ambang persepsi tutur/ NPT) pada intensitas sesuai ambang dengar hantaran udara telinga yang diperiksa • Lakukan pemilihan deret bisilabik • Nilai SRT adalah intensitas (dB) ketika pasien dapat mengulang kata-kata yang benar sebanyak 50% (13 kata) dari satu deret (25 kata) • Lakukan pemeriksaan SDS (Nilai Diskriminasi Tutur/ NDT) pada intensitas 40 dB(SL) di atas intensitas SRT • Lakukan pemilihan deret monosilabik • Hitung jumlah kata-kata yang dapat diulang dengan benar (dalam persen) dari satu deret yang terdiri dari 25 kata • Pemeriksaan dilakukan dengan intensitas yang dinaikkan bertahap sehingga pasien dapat mengulang dengan benar 100% deret kata tersebut. Bila belum mencapai 100%, maka dilanjutkan pemeriksaan dengan intensitas yang dinaikkan. • Lakukan masking apabila syarat masking pada SRT dan SDS terpenuhi • Evaluasi nilai hasil tes: SRT (NPT) à Interpretasi : 50% kata ditiru dengan benar NPT (Nilai Persepsi Tutur) 30 dB à mulai ada hambatan berkomunikasi NPT 45 dB à terhambat berkomunikasi SDS(NDT) àInterpretasi : 90-100% kata ditiru dengan benar 5. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN TIMPANOMETRI Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 27 NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN TIMPANOMETRI • Siapkan alat timpanometer beserta probe dan ear tip • Pastikan kertas pencetak timpanogram tersedia • Informed Choice dan Informed Consent II. TAHAP PEMERIKSAAN TIMPANOMETRI • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Pastikan kedua telinga pasien bersih • Tekan switch power untuk menghidupkan Timpanometer • Tekan switch timpanometri, tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang tip probe menuju ke arah membran timpani, pastikan tip probe kedap terhadap liang telinga • Timpanogram akan muncul pada display • Lakukan pemeriksaan pada telinga sisi yang lainnya • Tekan tombol store lalu print • Evaluasi hasil tes: Tipe timpanogram modifikasi klasifikasi Jerger dan Liden § Tipe A = normal § Tipe Ad (deep) = mis. pada disartikulasi tulang § Tipe As (shallow) = mis.pada fiksasi tulang § Tipe C = mis. pada disfungsi tuba § Tipe B = mis. pada OME 6. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN FUNGSI TUBA Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN FUNGSI TUBA • Siapkan alat timpanometer beserta probe dan ear tip • Pastikan kertas pencetak timpanogram masih cukup

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 28 KEGIATAN NILAI II. TAHAP PEMERIKSAAN FUNGSI TUBA • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tekan switch power untuk menghidupkan Timpanometer • Tekan switch ETF, tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang tip probe menuju ke arah membran timpani, pastikan tip probe kedap terhadap liang telinga • Timpanogram akan muncul pada display • Setelah perintah swallow muncul pada display, pasien diminta menutup hidung, menutup mulut sambil melakukan gerakan menelan (Toynbee) • Setelah perintah Valsava muncul pada display, pasien diminta menutup hidung, menutup mulut sambil melakukan gerakan menghembuskan napas ke hidung (Valsava) • Lakukan pemeriksaan pada telinga sisi yang lainnya • Tekan tombol store lalu print • Evaluasi Hasil Test 7. DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .......................... KEGIATAN NILAI I. TAHAP PERSIAPAN PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK • Siapkan alat timpanometer beserta probe dan ear tip • Pastikan kertas pencetak timpanogram masih cukup II. TAHAP PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK • Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan • Tekan switch power untuk menghidupkan Timpanometer • Tekan switch Refleks akustik, tekan switch ipsilateral tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang tip probe dan stimulus menuju ke arah membran timpani sisi telinga yang diperiksa, pastikan tip probe kedap terhadap liang telinga

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 29 M. MATERI PRESENTASI a. Topik Gangguan Dengar (embriologi, anatomi, fisiologi,patofisiologi,etiologi, diagnosis dan tatalaksana) b. Topik Pemeriksaan Subyektif, Obyektif dan Elektrofisiologi pada Gangguan Pendengaran c. Topik Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Tengah (Otosklerosis, Timpanosklerosis, Otitis Media Efusi, Gangguan Fungsi Tuba, Dislokasi Tulang Pendengaran, Tumor Glomus, Barotrauma, Kelainan Kongenital) d. Topik Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Dalam (Tuli Mendadak, Acute Low Tone Hearing Loss, Meniere Disease, Autoimmune Disease, Noise-Induced Hearing Loss, Presbikusis, Ototoksik, Tuli Kongenital, Labirinitis, Infeksi Spesifik pada Koklea) e. Topik Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Retrokoklea (Auditory Neuropathy, Vestibular Schwannoma) f. Topik Gangguan Pendengaran Sentral (Tuli Korteks, Central Auditory Processing Disorder, Vestibular Aquaduct Syndrome, Tinnitus dan Hiperakusis) g. Topik Habilitasi dan Rehabilitasi Pendengaran (Konseling, Alat Bantu Dengar, Implan Koklea) • Slide 1 : Anatomi dan Fisiologi Pendengaran • Slide 2 : Jenis dan Derajat Gangguan Pendengaran • Slide 3 : Etiologi dan Patofisiologi Gangguan Pendengaran • Slide 4 : Pemeriksaan Subyektif dan Obyektif Pendengaran • Slide 5 : Pemeriksaan Elektrofisiologi Pendengaran • Slide 6 : Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Tengah • Slide 7 : Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Telinga Dalam KEGIATAN NILAI • Grafik refleks akustik akan terlihat di monitor untuk 4 frekuensi (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz) • Tekan switch kontralateral tekan switch right/left sesuai telinga yang diperiksa • Pasang probe di telinga yang diperiksa. Pasang Headphone/ insertphone yang akan memberikan stimulus di telinga sisi kontra lateral. • Grafik refleks akustik kontralateral akan terlihat di monitor untuk 4 frekuensi (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz) • Lakukan pemeriksaan pada telinga sisi yang lainnya • Tekan tombol store lalu print • Evaluasi Hasil Test: Refleks positif bila didapatkan gambaran positif up atau down ( tergantung alat yang digunakan) Perhatikan nilai ambang (dB) ketika muncul refleks akustik

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 30 • Slide 8 : Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit/ Kelainan pada Retrokoklea • Slide 9 : Gangguan Pendengaran Sentral • Slide 10 : Habilitasi dan Rehabilitasi Pendengaran

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 31 N. MATERI BAKU ANATOMI FISIOLOGI PENDENGARAN 1. Anatomi Telinga a) Telinga Luar Telinga luar ialah bagian telinga yang berada di sebelah luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga. Daun telinga merupakan suatu lempeng tulang rawan yang berlekuk – lekuk ditutupi oleh kulit dan dipertahankan pada tempatnya oleh otot dan ligamentum. Lekuk daun telinga terdiri dari heliks, antiheliks, tragus, antitragus dan konka. Konka merupakan suatu lekukan menyerupai corong yang menuju meatus. Bagian daun telinga yang tidak mengandung tulang rawan adalah lobus (Gambar 1). Tulang rawan daun telinga menyatu dengan tulang rawan liang telinga luar. Gambar 1. Daun telinga Sepertiga bagian luar liang telinga dibentuk oleh perluasan tulang rawan daun telinga, 2/3 bagian dalam dibentuk oleh pars timpani dan pars skuamosa os temporal. Kulit yang melapisi tulang rawan sangat longgar dan mengandung banyak folikel rambut, kelenjar serumen dan kelnjar sebasea. Kulit bagian tulang sangat erat melekat ke tulang dengan lapisan subkutan yang padat membentuk periosteum. Sisi medial liang telinga dibatasi oleh membran timpani. Membran timpani (Gambar 2) terdiri dari 3 lapis, lapisan skuamosa membatasi telinga luar sebelah medial, lapisan mukosa membatasi telinga tengah sebelah lateral dan jaringan fibrosa yang terletak diantara kedua lapisan tersebut.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 32 Gambar 2. Membran timpani kanan b) Telinga Tengah Telinga tengah disebut cavum timpani (Gambar 3) terdiri dari suatu ruangan yang terletak antara membran timpani dan kapsul tulang labirin pada tulang petrosus yang merupakan bagian tulang temporal, terdiri dari tulang – tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan sistem pembuluh darah. Cavum timpani terbagi menjadi epitimpanum, mesotimpanum dan hipotimpanum. Hipotimpanum merupakan ruangan dangkal yang lebih rendah dari membran timpani, dinding ini menutupi bulbus jugularis. Mesotimpanum berada disebelah medial yang dibatasi oleh kapsul otik. Epitimpanum terdapat inkus dan maleus, dibagian superior dibatasi oleh tegmen timpani.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 33 Gambar 3. Telinga tengah Tulang – tulang pendengaran terdiri dari maleus, inkus dan stapes. Maleus terdiri dari manubrium, leher, kapitulum dan dua prosesus (lateral dan prosesus anterior). Kapitulum maleus berada di dalam rongga atik, leher berada di belakang pars flasida membran timpani, manubrium berada di dalam membran timpani. Inkus mempunyai suatu badan yang mengecil membentuk prosesus brevis yang melekat ke fosa inkudis oleh ligamen inkudis, dan prosesus longus mengarah ke inferior. Stapes terdiri dari kepala, leher, krus anterior dan posterior, dan basis. Otot – otot telinga tengah, terdiri dari m. Tensor timpani dan m. Stapedius. M. Tensor timpani melekat pada dinding semikanal tensor timpani, berinsersi pada bagian atas leher maleus, dipersarafi oleh satu cabang saraf cranial ke – 5. Kerja otot ini menyebabkan membran timpani tertarik ke arah dalam sehingga menjadi lebih tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi sistem panghantar suara serta melemahkan suara dengan frekuensi rendah. M. Stapedius berasal dari dalam eminensia piramid, melekat pada perios kanal tersebut, berinsersi pada posterior leher stapes, dipersyarafi oleh satu cabang saraf kranial ke – 7. Kerja m. Stapedius menarik stapes ke posterior mengelilingi suatu pasak pada tepi posterior basis stapes, sehingga membuat stapes kaku, memperlemah transmisi suara dan meningkatkan frekuensi resonansi tulang – tulang pendengaran. Tuba eustachius menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring, berjalan dari bagian nasofaring yang bertulang rawan sampai bagian tulang didaerah timpani. Kontraksi otot tensor veli palatini yang melekat di anterior akan menyebabkan tuba bagian tulang rawan berbentuk lebih silindris. c) Telinga Dalam Telinga dalam merupakan sistem kantong dan saluran membran berisi cairan endolimf dikelilingi perilimf dan dibungkus tulang keras kapsula otikus, terdiri dari koklea dan tiga kanalis semisirkularis (Gambar 5). Koklea berbentuk seperti keong mengerucut 2,5 putaran (basal, medial dan apikal) mengelilingi modiolus yang merupakan sumbu tulang kribosa yang menerima serabut saraf dari koklea sebelum membentuk n.koklearis. Volume koklea 0,2 ml. Didalam rongga yang kecil itu terdapat barisan 30.000 sel rambut yang mentransduksi vibrasi menjadi sinyal saraf, terdapat sekitar 19.000 serabut yang mentransmisi sinyal dari dan ke otak.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 34 Labirin membran koklea dipisahkan menjadi tiga saluran yang berjalan diseluruh panjangnya. Saluran di sebelah dalam disebut skala media (duktus koklearis), berisi cairan endolimf. Satu sisinya dipisahkan oleh membran Reisner dengan skala vestibuli yang merupakan saluran paling luar yang berhubungan dengan fenestra ovalis, sedangkan di sisi yang lain dipisahkan oleh membrana basilaris dengan skala timpani yang berhubungan denngan fenestra rotunda. Skala vestibuli dan skala timpani berisi cairan perilimf, di apeks koklea berhubungan melalui lubang kecil yang disebut helikotrema. Kedua skala perilimfatik tersebut, sebagian dipisahkan oleh partisi tulang lamina spiralis, sebagian lagi dipisahkan oleh septum interskala modiolus. Gambar 5. Koklea dan Kanal Semisirkularis Skala media (Gambar 6) yang mengandung reseptor pendengaran, disebut organ Corti. Organ Corti merupakan sel reseptor, tersusun pada membrana basilaris sebagai satu baris dalam dan tiga baris luar. Dari organ Corti keluar serabut aferen dan bersinaps di ganglion spiralis. N.koklearis mulai dari ganglion spiralis yang merupakan tempat bersinaps serabut aferen dari organ Corti. N.vestibularis keluar dari sistem vestibularis di dalam telinga dalam, yaitu dari ketiga krista yang terletak di ampula ketiga kanalis semisirkularis. Dua organ sensorik lain yang disuplai neuron vestibularis adalah kedua makula dari sakulus dan utrikulus. Skala media berhubungan dengan sakulus yang mengandung reseptor keseimbangan, melalui saluran pendek yang disebut duktus reuniens. Di bagian sentra labirin, terletak vestibulum (lokasi di sebelah belakang koklea dan disebelah depan kanalis semisirkularis). Pada dinding medial vestibulum melekat sakulus, didalamnya terletak makula sakulus yang mengandung epitel sensorineural, bekerja bersama – sama dengan makula utrikulus mendeteksi akselerasi linier.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 35 Gambar 6. Koklea 1 Vestibulum (Gambar 7) terletak diantara koklea dan kanalis semisirkularis, mengandung kantong membran sakulus dan utrikulus. Pada dinding lateral vestibulum terdapat fenestra ovalis. Terdapat tiga kanalis semisirkularis (horisontal, vertikal dan posterior). Atap vestibulum menerima ujung berampula kanalis semisirkularis superior, sedangkan krus komunis yang merupakan gabungan ujung tidak berampula kanalis semisirkularis superior dan posterior, bermuara lebih posterior dari bagian atap tersebut. Ujung berampula kanalis semisirkularis posterior bermuara di aspek inferior dinding posterior vestibulum. Duktus endolimfatikus setiap kanalis semisirkularis mempunyai ujung berampula yang mengandung krista ampularis, suatu organ sensorik yang dapat mendeteksi akselerasi anguler. Ketiganya bersama – sama mendeteksi posterior utrikulus, berhubungan dengan sakulus melalui saluran pendek duktus utrikulo- sakularis dan keluar dari vestibulum melalui lubang kecil menuju saluran aqueduktus vestibularis dan berakhir di sakus endolimfatikus. Kompartemen perilimfatik berisi cairan yang komposisinya seperti cairan di rongga subarakhnoid otak, keduanya berhubungan melalui aqueduktus koklearis.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 36 Gambar 7. Vestibulum 3 Kanalis akustikus internus (KAI) adalah saluran tulang pendek diantara permukaan posterior piramid tulang petrosus dengan labirin tulang di dalam tulang keras petrosus, mulai dengan porus akustikus internus di fosa kranialis posterior sampai ke fundusnya di aspek medial labirin. Fundus terbagi – bagi oleh dua lempeng tulang, krista transversa dan krista vertikalis. Krista transversa membagi fundus menjadi ruang atas dan bawah. Krista vertikalis membagi ruang atas tersebut menjadi ruang atas depan dan belakang. Foramen di bagian anterior superior fundus keluar n.intermedius dan n.fasialis. N.koklearis keluar disebelah anterior-inferior, sedangkan n.vestibularis superior dan inferior dipisahkan oleh krista transversa, keluar kebagian belakang. KAI dibungkus oleh dura dan membran arakhnoid, merupakan saluran neurovaskuler tempat lewatnya saraf – saraf fasialis, koklear, vestibuler dan intermedius, serta arteri dan vena labirintin. Sistem persarafan auditori sentral berlanjut dari nucleus koklearis di batang otak sampai ke korteks auditori. Komplek olivari superior, lemiskus lateralis, dan kolikulus inferior, corpus genikulatum medial, dan formation retikularis adalah jalur penting yang dilalui oleh bunyi. Area auditori korteks dan subkorteks terutama terdiri dari gyrus of Heschl’s, planum temporal, dan Sylvian fissure. 2. Fisiologi Pendengaran Telinga luar : Daun telinga berfungsi mengetahui lokasi bunyi dari arah depan- belakang serta dapat membedakan tinggi rendahnya bunyi. Fungsi akustik telinga luar dapat menguatkan suara paling tinggi untuk nada 250 Hz, yaitu sekitar 20 db untuk bunyi yang datang dari sebelah telinga yang diukur. Daun telinga juga berfungsi menguatkan energi suara. Bentuk daun telinga dengan berbagai tonjolan dan cekungan serta panjang 2,5-3 cm menyebabkan terdapatnya resonansi bunyi sebesar 3500 Hz.. Telinga tengah : Fungsi telinga tengah adalah mengkopling (meneruskan sambil menguatkan atau melemahkan) energi akustik dari medium udara ke medium cairan. hal tersebut memerlukan sistem impedans.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 37 Teori klasik mengemukakan bahwa penyesuaian itu terjadi melalui a) catenary lever, b) ossicular lever dan c) hydraulic lever. a) Catenary lever menerangkan bahwa perlekatan membran timpani pada anulus timpanikus menyebabkan tenaga suara yang diterima diteruskan ke bagian tengah yang lentur untuk kemudian diterima oleh prosesus longus maleus, sehingga menguatkan energi suara menjadi 2x sesampainya di maleus. b) Ossicular lever beranjak dari konsep bahwa maleus dan inkus beraksi sebagai satu kesatuan sebagai pengungkit. Maleus dan inkus berotasi dengan sumbu yang berjalan di antara ligamentum maleus anterior dengan ligamentum inkus posterior. Ossikular lever adalah panjang manubrium maleus dibagi panjang prosesus longus inkus, kira – kira 1:1,3. Karena adanya tahanan pembesaran tenaga tidak 1,3 kali melainkan menjadi kira – kira 1,15 kali. c) Hydraulic lever, kadang – kadang disebut sebagai rasio luas (area ratio), terjadi karena perbedaan ukuran membran timpani dan diteruskan ke kaki stapes akan mengalami konsentrasi tenaga sehingga tenaga yang diterima per satuan luas akan meningkat secara proporsional sesuai dengan perbandingan luas ke-2 luas permukaan tersebut. Perbedaan luas tersebut adalah sekitar 17:1. Marchan et al. menyimpulkan teori transformasi akustik di telinga tengah harus dimodifikasi. Dikemukakan bahwa transmisi suara di telinga tengah merupakan hasil a) kopling osikular, b) kopling akustik c) input impedansi stapes-koklea.d) aerasi telinga tengah. Gambar 8. Fisiologi mendengar dari telinga luar ke telinga tengah. a) Kopling Osikuler merupakan pembesaran energi suara yang disampaikan ke telinga dalam melalui membran timpani dan rantai osikel. Penambahan pendengaran sekitar 20 db pada nada 250-500 Hz, mencapai penambahan maksimum sebesar 25 db pada nada 1000 Hz. Pada nada rendah seluruh membran timpani bergerak dalam satu fase, sedang pada nada di atas 1000 Hz gerakan membran timpani terbagi menjadi bagian-bagian kecil yang bergerak dengan fase berbeda. b) Kopling Akustik adalah perbedaan tekanan suara yang beraksi langsung pada tingkap lonjong dan tingkap bulat. Gerakan membran timpani menyebabkan tekanan suara di telinga tengah yang dihantarkan langsung (selain melalui osikel) ke tingkap lonjong dan tingkap bulat. Tekanan tersebut berbeda karena perbedaan orientasi letaknya terhadap membran timpani. Pada telinga normal dengan membran timpani utuh perbedaan itu dapat diabaikan.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 38 c) Impedansi Input Stapes-Koklear adalah gerakan kaki stapes yang tertahan oleh struktur anatomi lain antara lain ligamentum anulare, cairan koklea, membran tingkap bulat. Bila round window niche terisi oleh cairan atau jaringan patologik lain, akan terjadi peningkatan impedansi tingkap bulat, akibatnya meningkatkan impedansi input stapes-koklear sehingga menyebabkan tuli konduktif. d) Aerasi Telinga Tengah adalah rongga udara dengan volume yang cukup dengan tekanan yang sama dengan tekanan udara luar perlu untuk pergerakan membran timpani. Pada batas tertentu pengecilan volume mengganggu kopling osikuler. Diperkirakan volume minimal yang diperlukan untuk kopling osikuler dalam 10 db telinga normal adalah 0,5 ml. Telinga dalam : Telinga dalam/organ korti memiliki dua tipe sel sensoris, Sel rambut dalam merupakan reseptor murni yang mengantarkan sinyal suara menuju saraf pendengaran dan pusat pendengaran. Sedangkan sel rambut luar memiliki fungsi sensoris dan juga fungsi motorik yang berperan pada sensitifitas pendengaran dan amplifikasi frekuensi tertentu secara selektif. Sel rambut luar dapat mengalami elongasi dan kontraksi ketika mendapatkan rangsang suara. Hantaran bunyi di telinga dalam melalui proses mekanik dan proses transduksi a. Proses mekanik : Proses hantaran bunyi di koklea dimulai adanya energi akustik. Energi hasil dari pergerakan stapes pada foramen oval adalah mendorong cairan perilimf skala vestibuli, kemudian ke membran Reissner dan cairan endolimf skala media, sehingga menimbulkan gerakan membran basilaris lanjut ke skala timpani hingga foramen rotundum. Selain itu getaran pada membran basilaris juga menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria yang merupakan rangsang mekanik, yang menyebabkan defleksi stereosilia sel-sel rambut dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik. Proses tersebut merupakan perubahan energi mekanik menjadi energi listrik (gambar 9). Gambar 9. Fisiologi mendengar pada koklea Gelombang suara dari berbagai frekuensi akan menyebabkan daerah tertentu dari membran basilaris bergetar lebih kuat dari daerah lainnya. Setiap segmen dari membran

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 39 basilaris disetel untuk frekuensi tertentu. Membran basilar lebih sempit dan kaku di basal koklea (dekat foramen ovale) sehingga suara dengan frekuensi tinggi (sekitar 20.000 Hz) bergetar maksimal di basal koklea. Membran basilar di apek koklea(dekat helikotrema) lebih luas dan lebih fleksibel sehingga suara dengan frekuensi rendah (sekitar 20 Hz) bergetar maksimal di apeks koklea. Membran basilar terdapat pemetaan suara secara rapih berdasarkan frekuensi. Pergerakan membran basilar yang naik turun menimbulkan gerakan relatif (pergeseran) terhadap membran tektorial. Kedua membran ini mempunyai titik sumbu yang berbeda, titik sumbu membran basilar adalah bagian bawah lamina spiral osseous, sedangkan titik rotasi membran tektoria di tepi atas limbus, sehingga pergerakan pada kedua membran ini menimbulkan gaya geser stereosilia sehingga menghasilkan impuls saraf (potensial reseptor). Depolarisasi sel rambut terjadi ketika membran basilaris bergerak ke atas (ke arah skala vestibuli), stereosillia menekuk keluar (jauh dari modiolus). Stereosillia sel rambut luar kuat melekat pada membran tektorial atasnya, sedangkan stereosillia sel rambut dalam tidak melekat pada membran tektorial tapi hanya sebatas menyentuh saja. Perbedaan tersebut menyebabkan defleksi pada kedua sel rambut ini akan berbeda juga. Penyebab defleksinya sel rambut luar adalah karena pergerakan relatif membran retikuler dengan membran tektorial, sedangkan defleksinya sel rambut dalam terjadi karena aliran cairan endolimfe yang diakibatkan dari pergerakan membran basilaris atau pergerakan dari stereosillia sel rambut luar. Arah gerakan stereosillia di fase depolarisasi adalah stereosillia yang pendek menuju ke arah stereosillia yang paling tinggi , dan ke arah mejauhi modioulus. Sedangkan arah gerakan stereosillia di fase hiperpolarisasi adalah dari stereosillia yang rendah menjauhi stereosillia yang paling tinggi dan ke arah mendekati modioulus. Ujung dari stereosillia terdapat filamen halus yang disebut dengan tip link, filamen halus ini menghubungkan ujung stereosillia dengan yang lain. Bila saat sel rambut defleksi ke arah mejauhi modiulus (eksitasi), tip link akan meregang. Peregangan inilah nantinya akan membuka saluran pada bagian atas stereosilia yang akan dikenal sebagai saluran transduksi mekanoelektrik (MET), dan sebaliknya bila saat sel rambut defleksi ke arah mendekati modioulus (inhibisi), tip link akan mengendur dan membuat saluran MET tertutup.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 40 b. Proses transduksi : Proses transduksi adalah proses konversi dari suatu bentuk energi menjadi bentuk energi lain. Pada koklea proses transduksi terjadi pada sel rambut dalam dimana energi mekanis (getaran) diubah menjadi energi elektrokimia yaitu potensial membran atau potensial aksi. Gerakan membran basilaris ke atas akan membengkokan stereosillia ke arah stereosilia yang lebih tinggi pada fase depolarisasi mengakibatkan terjadinya peregangan pada serabut tip link di puncak stereosillia. Ketika tip link meregang langsung membuka saluran MET pada membran stereosillia dan menimbulkan aliran arus K + ke dalam sel sensoris. Aliran kalium timbul karena terdapat perbedaan pontesial endokoklea +80mV dan pontensial intraseluler negatif pada sel rambut, sel rambut dalam -40mV dan sel rambut luar -70mV. Hal tersebut menghasilkan depolarisasi intraseluler yang menyebabkan kation termasuk kalium dan kalsium mengalir ke dalam sel rambut. Masuknya ion K akan mengubah pontensial listrik dalam sel rambut dan mendepolarisasi sel, pada akhirnya sel rambut memendek dengan mempengaruhi motor sel rambut luar (prestin). Dan ketika membran basilaris bergerak turun, stereosillia membengkok ke arah stereosillia yang terpendek pada fase hiperpolarisasi mengakibatkan terjadinya pengkenduran pada serabut tip link di puncak stereosillia maka saluran MET akan tertutup. Bila stereosilia tegak lurus, pembukaan saluran MET tak akan berpengaruh. Tip link ini seperti saluran elastis yang bisa mengendalikan buka tutupnya saluran MET. Saluran K-Ca diaktifkan dan mencegah untuk depolarisasi. Ca 2+ masuk dan K + keluar, dengan masuknya Ca terjadi pelepasan neurotransmitter kimia dari vesikula sinapstik di dasar sel dan ditangkap oleh reseptor aferen saraf koklearis. Serat-serat pendengaran merespon neurotransmitter dengan menghasilkan pontensial aksi, lonjakan arus listrik merambat, diteruskan dari serabut saraf koklearis menuju nukleus koklearis dalam sekian detik dan itu diterjemahkan oleh otak, sehingga dalam pengertian kita sebut dengar. Ion K keluar dari sel rambut luar ke dalam ruang ekstraseluler disekitar sel rambut luar kemudian masuk ke sel pendukung. Rangsangan suara diubah menjadi getaran membran basilaris, dan mengarahkan pada pembukaan dan penutupan saluran MET pada stereosillia kemudian menghasilkan respon elektrokimia dan akhirnya akan memrepresentasikan suara pada saraf pendengaran. Dalam perjalanannya neurotransmiter pada serabut saraf membawa serta karakteristik kode tertentu seperti intensitas, dan frekuensi. untuk menjaga perbedaan atau gradien potensial elektrokimia antara endolimf dan sel rambut, ion k + harus didaur ulang dari sel rambut kembali menuju endolimf. 5 Kikuchi dan kawan-kawan (1995) sebagaimana dikutip oleh Jeffrey r. Menduga bahwa k + diambil oleh sel penyokong (supporting cell) dan kemudian berdifusi melalui dua jaringan sinsitial kembali ke sel marginal dari stria vaskular yang kemudian dipompakan kembali ke endolimf. Dengan mekanisme perputaran k + yang kompleks tersebut, tidak mengherankan jika saat ini telah diketahui bahwa ketulian yang memiliki dasar kelainan genetik berkaitan erat dengan mekanisme daur ulang k + tersebut. Walaupun belum diketahui secara pasti, diperkirakan mekanisme perputaran ion tersebut berkaitan dengan hubungan antar sell yang difasilitasi oleh connecxin gap juntion. Berlokasi pada membran membran sel, 6 connexin dengan jenis yang sama atau berbeda akan membentuk satu connexon, dan inilah yang akan membuat pori-pori pada membran sel yang digunakan sebagai saluran untuk pertukaran ion. Kelainan pada saluran ion ini akan mengganggu proses pertukaran ion antar sel dan secara keseluruhan akan menyebabkan kematian dari sel rambut dan ketulian secara menetap.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 41 Gambar 1. Potongan kokhlea mamalia dan perputaran ion k + ekpresi genetik pada kokhlea. Di adaptasi dari kukichi (1995) Proses auditori sentral Proses auditori sentral adalah suatu proses yang komplek. Sistem auditori dimulai dari sel rambut sensoris yang memiliki hubungan erat dengan membran basilar pada koklea. Sel rambut dalam melepaskan neurotransmiter akan membuat serabut saraf auditori perifer merangsang cabang auditori dari saraf cranial VIII memproduksi sinyal neural untuk dikirimkan ke kompleks nucleus koklear di batang otak (brainstem). Nukleus koklear adalah tempat dimulainya sistem saraf auditory sentral (cetral auditory nervous system / CANS). Di sepanjang batang otak terdapat beberapa nukleus auditory secara bilateral (cochlear nucleuar complex, superior olivary complex dan collikulus inferior) serta jaras serabut saraf (acoustic stria dan lemniscus lateral). Pada batang otak juga terdapat beberapa persilangan dari serabut saraf (decussation) dari dan ke beberapa nukleus. Persilangan pertama dimulai pada level nukleus koklea dalam perjalanannya menuju olivarius superior. Colliculus inferior menerima sekitar 99% sinaps sebelum bergerak ke atas menuju sistem auditori. Setelah melewati colliculus inferior, sinyal suara akan dikirimkan ke struktur midbrain ke thalamus, yang disebut sebagai medial geniculate bodies, kemudian menuju ke korteks primer di cerebrum yang disebut girus Heschl yang terletak pada supratemporal di kedua lobus temporal. Terganggunya proses auditori sentral ini menyebabkan menurunnya kemampuan dalam persepsi kata-kata, bising lingkungan atau musik tanpa adanya ketulian. Sistem persarafan auditori sentral jika tidak bekerja akan menunjukan kelainan tes auditori sesuai dengan daerah yang terkena lesi. Pada anak-anak, mielinisasi dan maturasi sistem persarafan ini berlangsung terus sampai usia 10-12 tahun.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 42 DIAGNOSIS GANGGUAN PENDENGARAN Gangguan pendengaran sering dijumpai baik pada anak-anak ataupun orang dewasa. Gangguan pendengaran dapat disebabkan oleh kerusakan hantaran suara yang masuk ke koklea (konduksi), menurunnya transduksi suara sel rambut dalam yang ada di dalam koklea, transmisi abnormal pada jalur saraf auditori dan atau gangguan proses pada jalur auditori sentral. Kelainan yang dapat menyebabkan gangguan pendengaran, diantaranya: • Atresia liang telinga, mikrotia • Gangguan fungsi tuba, patolous tuba • Infeksi (OMSK, labirintitis) • Timpanosklerosis, Otosklerosis • Proses sentral (CAPD) • Vaskuler (sudden deafness, stroke) • Gangguan pendengaran akibat bising (NIHL) • Trauma (trauma kepala, trauma akustik, barotrauma) • Degenerasi (presbikusis, multipel sklerosis) • Imunologi • Kongenital • Tumor (neuroma akustik) • Ototoksik (gol aminoglikosida, cisplatin, furosemid ) Definisi Gangguan pendengaran dan ketulian Menurut WHO pegertian gangguan pendengaran dan ketulian dibedakan berdasarkan ketentuan sebagai berikut. Gangguan pendengaran adalah berkurangnya kemampuan mendengar baik sebagian atau seluruhnya, pada salah satu atau kedua telinga, baik derajat ringan atau lebih berat dengan ambang pendengaran rata lebih dari 26 dB pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. Ketulian adalah hilangnya kemampuan mendengar pada salah satu atau kedua sisi telinga, merupakan gangguan pendengaran sangat berat dengan ambang pendengaran rata-rata lebih dari 81 dB pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. Derajat Gangguan Pendengaran Derajat gangguan dengar dihitung dengan menggunakan penjumlahan ambang dengar pada 4 frekuensi (500Hz,1000Hz,200Hz,4000Hz) dibagi 4. Penentuan derajat dengan kriteria ISO : Ambang dengar 0-25dB : normal >25 – 40dB : derajat ringan >40 – 55dB : derajat sedang >55 – 70dB : derajat sedang berat >70 – 90dB : derajat berat >90dB : Sangat berat Jenis Gangguan Pendengaran Dan Ketulian 1. Konduktif yang disebabkan oleh gangguan mekanisme hantaran di telinga luar atau telinga tengah

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 43 2. Sensorineural disebabkan oleh kelainan di kohlea, retrokoklea : N.VIII dan pusat pendengaran di cortex cerebri 3. Campuran (mixed) yang disebabkan kelainan konduktif dan sensorineural Diagnosis Gangguan Pendengaran Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan garpu tala, Pemeriksaan penunjang/tes fungsi pendengaran Anamnesis Anamnesis merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dengan baik sehingga kita dapat mengetahui awal terjadinya gangguan dengar, progresifitas dan derajat perkembangan penyakit yang terjadi pada kedua telinga, mendadak/tidak, derajat gangguan dalam pergaulan sosial dan pekerjaan.kelainan sistemik. Juga perlu ditanyakan adanya keluhan lain seperti tinitus, vertigo, dan perasaan lebih baik bila mendengar dalam lingkungan yang bising. Adanya riwayat keluarga gangguan dengar. Adanya penyakit infeksi telinga, riwayat trauma akustik, pemakaian obat-obat ototoksik harus ditanyakan untuk dapat membuat diagnosis banding. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan liang telinga normal/ada kelainan, membran timpani yang intak/perforasi. Pemeriksaan kepala dan leher secara lengkap dibutuhkan untuk menyingkirkan adanya kelainan di bidang telinga, hidung, tenggorok. Dengan spekulum pneumatik Siegle dapat dilihat gerakan membran timpani dengan cara memberikan tekanan negatif dan positif. Pemeriksaan pendengaran 1. Tes bisik Tes bisik harus dilakukan di ruang yang sepi. Ruang bebas dari kebisingan. Menggunakan kata – kata yang biasa didengar sehari – hari, terdiri dari 2 suku kata (bisyllabic). 2. Tes Garputala Tes garputala terdiri dari lima garpu tala dari nada c dengan frekuensi 2048 Hz, 1024 Hz, 512 Hz, 256 Hz . Macam tes garpu tala terdiri dari : Tes Weber : Prinsipnya adalah membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Tes Rinne : Prinsip adalah membandingkan durasi terdengarnya garpu tala antara hantaran tulang dan hantaran udara. Tes Schwabach : Membandingkan durasi pendengaran hantaran tulang antara pasien dan dokter. Pemeriksaan penunjang 1. Audiometri : adalah pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan bunyi yang dihasilkan alat elektroakustik yaitu audiometer sebagai bahan tes. Audiometri terdiri dari audiometri nada murni, masking, audiometri tutur, akustik immitance (timpanometri, reflek akustik, ETF), dan audiometri supra threshold (SISI, tone decay).

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 44 2. OAE (Otoacoustic Emissions) : Pemeriksaan untuk mengetahui kerusakan pada sel-sel rambut luar, OAE tidak dapat untuk memeriksa adanya gangguan saraf pendengaran atau respon otak terhadap suara. Jika dijumpai ada masalah pendengaran setelah tes OAE dilakukan, maka harus dilakukan tes tambahan. 3. ABR (Auditory Brainstem Response) : ABR digunakan untuk mengetahui adanya kelainan pada N.VIII dan batang otak dengan merekam dan memperbesar potensial listrik yang dilontarkan oleh koklea akibat ransangan bunyi di telinga dan mengikuti perjalanan impuls auditori melalui nervus auditorius dan vestibularis ke inti-inti tertentu di batang otak. 4. ASSR (Auditory Steady-state Response) : Pemeriksaan pendengaran obyektif yang dapat menentukan ambang dengar pada frekuensi tertentu secara spesifik Daftar Pustaka 1. Seikel JA, King DW : Anatomy& Physiology for speech, Language, and hearing. 4ed, Delmar Cengage learning, USA, 2010 2. P.Ashley Wackym, James B Snow: Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, PMPH, USA, 2016 3. Byron J Bailey : head and Neck Surgery Otolaryngology, J P Lippincot, Philadelphia, 2014 PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF Tes pendengaran bermacam-macam dari yang paling sederhana seperti tes bisik dan tes garpu tala, yang tergolong non elektronik sampai yang elektronik seperti audiometri dalam berbagai bentuk. Tes Bisik Syarat : ruang yang sepi serta terdapat jarak 0,6 m dalam ruang tersebut. Jangan terjadi echo dalam ruang dengan menata perabot Setiap telinga di tes tersendiri, kanan atau kiri, telinga yang tidak di tes yang ditekan dengan jari selama dilakukan tes. Bahan tes adalah daftar kata bisilabik. Pemeriksa di belakang pasien dan mengucapkan satu list kata bisilabik yang terdiri dari 10 kata. Caranya bisikan dengan udara cadangan pada jarak 0,6 m. Pasien mengulangi dengan jelas kata yang dibisikkan pemeriksa. Bila pasien dapat mengulang >80% dari kata dalam satu list, maka pasien dinyatakan lulus. Bila pasien tidak bisa mengulang 80% dari kata dalam satu list, maka pasien dinyatakan tidak lulus dan harus menjalani pemeriksaan pendengaran lanjutan. Tes Garpu tala Garpu tala yang dipakai berfrekuensi 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz Kegunaan : untuk membedakan jenis gangguan pendengaran antara tuli sensorineural, tuli konduktif dan tuli campur. Tes Weber

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 45 Menggunakan garpu tala 512 (nada C'). Ditekankan pada dahi atau gigi insisivus (di garis median).Penala digetarkan dan tangkai diletakkan di garis median kepala ( verteks, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri atau di dagu ) Prinsipnya : membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Bila sama kuat, tergolong pendengaran normal. Bila terdengar hanya pada 1 telinga maka disebut : Lateralisasi. Tuli konduktif lateralisasi kearah telinga yang sakit, sedang tuli sensorineural lateralisasi kearah yang sehat. Tes Rinne Prinsip : membandingkan durasi terdengarnya garpu tala antara hantaran tulang dan hantaran udara. Rinne positif : Hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang, terjadi pada telinga normal atau tuli sensorineural. Rinne negative : Hantaran tulang lebih panjang dari hantaran udara, terdapat pada tuli konduktif. Tes Schwabach Membandingkan durasi pendengaran hantaran tulang antara pasien dan dokter. • Scwabach memendek : hantaran tulang pasien lebih pendek dari hantaran tulang dokter = gangguan pendengaran sensorineural. Dalam laporan, terjadi Schwabach memendek. • Scwabach memanjang : Hantaran tulang pasien lebih panjang daripada hantaran tulang dokter = gangguan pendengaran konduktif. Dalam laporan, Schhwabach memanjang. • Normal : Hantaran tulang pasien sama panjang dengan hantaran tulang dokter, dengan catatan pendengaran dokternya normal. Hasil di laporan= Schwabach sesuai dengan pemeriksa. Tes Bing Efek oklusi meatus akustikus eksternus terhadap kualitas hantaran tulang, yaitu bila oklusi diberikan dengan menekan tragus, kemudian dilepas bergantian maka, telinga normal atau gangguan pendengaran sensorineural, akan mendengar, hantaran tulang menguat-melemah bergantian disebut Bing positif. Bila pasien tidak mengenali perubahan mengeras dan melemah bergantian = Bing negative; terjadi pada gangguan pendengaran konduktif. Misal : Otitis media nonpurulenta atau otosklerosis. Catatan : pada tes Bing garpu tala ditekankan pada processus mastoid sisi telinga yang di tes. Tes Gelle Serupa Bing, tetapi garpu tala ditekankan di garis median dahi seperti tes Weber dan untuk oklusi meatus digunakan balon Politzer. Masking pada pemeriksaan garpu tala Sumber suara untuk masking menggunakan plastik kresek atau kertas dan masking diberikan pada telinga yang tidak diperiksa.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 46 Audiometri Audiometri adalah pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan bunyi yang dihasilkan alat elektroakustik yaitu audiometric sebagai bahan tes. Audiometri Nada Murni Pure Tone Audiometry = PTA Tujuan : menentukan ambang pendengaran satu telinga, baik hantaran udara maupun hantaran tulang. Oleh karena itu PTA disebut Threshold audiometry. Didepan sudah diuraikan bahwa garis 0 dBHL terletak diatas, sedang garis kurva ambang pendengaran pasien, umumnya terletak di bawah, terutama pada kasus ketulian. Temuan dari hasil pemeriksaan audiometric yang perlu diperhatikan adalah : • Hantaran udara normal : terentang antara -10 s/d 25 dB • Hantaran tulang berimpit atau hampir berimpit dengan hantaran udara, pada telinga normal atau gangguan pendengaran sensorineural • Hantaran tulang terpisah dari hantaran udara yang lebih rendah disebut 'air-bone gap' terjadi pada gangguan pendengaran konduktif. Air-bone gap adalah selisih antara hantaran udara dan hantaran tulang minimal 10 dB pada minimal dua frekuensi yang berurutan (1 oktaf). Secara keseluruhan kemiringan hantaran udara dapat 'ascending' atau menanjak= gangguan pendengaran konduktif; 'descending atau menurun = gangguan pendengaran sensorineural. Kemampuan alat audiometer dalam memproduksi suara untuk bahan tes adalah terbatas. Untuk hantaran udara maksimal adalah 110 dB, hantaran tulang antara 50 – 60 dB (maksimal output sesuai kemampuan alat). Dampaknya, bila ada pemisahan hantaran tulang dan hantaran udara pada gangguan pendengaran berat atau total, ini bukan air bone gap. Misal ada ketulian berat 95 dB, dari tes garpu tala diketahui SNHL, seharusnya hantaran tulang juga 95 dB, akan tetapi karena maksimum yang dapat dihasilkan hantaran tulang hanya 60 dB, maka pada audiogram hantaran tulang ditandai dengan panah arah ke bawah, artinya hantaran tulang lebih besar dari 60 dB. Untuk pemeriksaan PTA, perlu diperhatikan beberapa syarat antara lain: 1. Alat audiometer yang telah distandardisasi oleh American National Standards Institute (ANSI). 2. Suasana yang tenang. Bila perlu ruangan kedap suara (40 dBA SPL) 3. Pemeriksa yang sabar dan teliti. 4. Pasien kooperatif, reliable (dapat dipercaya), dan mengerti instruksi Pada pengukuran audiologi, fungsi pendengaran terdapat signal nada maupun ucapan diukur terpisah untuk masing-masing telinga dengan menggunakan earphone (hantaran udara). Saat ini yang sering digunakan adalah insert-earphone yang langsung dimasukkan dalam MAE karena memiliki beberapa kelebihan dibanding earphone supraaural antara lain kontak dengan tulang temporal yang minimal sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya cross hearing, lebih nyaman dan lebih diterima bagi pasien anak-anak. PTA juga dapat dilakukan dengan menggunakan osilator atau

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 47 vibrator yang diletakkan pada tulang mastoid untuk mengukur hantaran tulang, yaitu diperiksa hanya antara 250-4000 Hz. Pada frekuensi 125 Hz hanya akan memberi rasa getar bukan mendengar. Dan frekuensi diatas 4000 Hz secara teknis tidak mungkin dihasilkan oleh vibrator. • Cara pemeriksaan Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang baik maka prosedur yang perlu diperhatikan antara lain : A. Penderita ditempatkan sedemikian rupa sehingga ia tidak melihat gerakan tangan pemeriksa, karena hal ini akan mempengaruhi penderita bahwa nada tes sedang disajikan. B. Untuk mengurangi interferensi dari suara-suara latar belakang yang berasal dari sekitarnya maka tempat yang terbaik adalah ruangan kedap suara (40 dBA SPL) akan tetapi bila tidak ada maka tes dilakukan di ruangan sunyi yang terpisah C. Instruksi kepada penderita harus jelas misalnya “anda akan diperiksa dan akan mendengar bunyi yang kadang-kadang keras dan kadang-kadang lemah melalui earphone. Bila mendengar bunyi itu, tekan tombol atau acungkan tangan. Kalau mendengar di sebelah kanan acungkan tangan kanan dan kalau didengar pada telinga kiri maka acungkan tangan kiri”. D. Earphone harus diletakkan secara tepat diatas liang telinga luar,warna merah di sebelah kanan dan warna biru di sebelah kiri. E. Telinga yang diperiksa terlebih dahulu harus yang berfungsi lebih baik. Bila oleh penderita mengatakan kedua telinga sama tulinya, maka yang diperiksakan terlebih dahulu adalah telinga kanan. F. Penyajian nada tes tidak boleh dengan irama yang konstan dan lamanya interval antara dua bunyi harus selalu diubah-ubah. Tidak boleh memutar tombol (dial) pengatur selama penyaji masih ditekan. G. Pemeriksaan pertama dimulai pada frekuensi 1000 Hz karena nada ini dapat memberi hasil akurat yang konsisten. Kemudian periksa nada-nada lebih tinggi 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, kembali ke 1000 Hz kemudian periksa frek. 500 Hz dan 250 Hz (untuk hantaran udara). Bila ada indikasi, periksa frek 3000 Hz dan 6000 Hz. Bila ada perbedaan 20 dB atau lebih antara 2 frekuensi, cek pada frek. ½ oktaf . § Penentuan ambang pendengaran. Untuk menentukan nilai ambang tiap-tiap frekuensi dilakukan sebagai berikut : A. Putar tombol (dial) dimulai pada kedudukan 40 dB dan sajikan bunyi selama 1-2 detik. Bila tidak ada respon, intensitas dinaikkan 5 dB, demikian seterusnya sampai ada respon.. Jika sudah ada respon, turunkan intensitasnya 10 dB sebagai cross check dan bila tidak mendengar maka inilah nilai ambang frekuensi tersebut. Untuk telinga kanan diberikan kode O dan telinga kiri diberi kode X pada audiogram. B. Cara yang sama dilakukan untuk frekuensi-frekuensi yang lain. Kekurangan/Kelemahan Audiometri Nada Murni Dalam beberapa hal, ternyata audiometri nada murni mempunyai kekurangan antara lain:

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 48 A. Seringkali audiogram nada murni dari seorang yang sama dibuat oleh dua orang yang berpengelaman sekalipun, menunjukkan perbedaan yang kadang cukup besar, misalnya 15 dB. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini antara lain: 1. Faktor teknis, misalnya, audiometri, ruang kedap suara, kualitas headphone yang berlainan. 2. Faktor psikis, baik dari pihak penderita maupun pemeriksa. Faktor ini dapat dimengerti karena sifatnya yang tidak menetap. Lebih-lebih dalam menentukan titik peralihan antara intensitas yang cukup kuat dan cukup lemah untuk dapat didengar, dan mengingat bahwa nada murni merupakan suara yang tidak punya arti sosial. Ketidakmantapan psikis ini dapat diperlihatkan dengan mudah yaitu dengan memberikan kepada penderita satu nada tunggal yang kontinyu pada intensitas sekitar ambang pendengarannya. Penderita di minta untuk menekan tombol isyarat bila mendengar suara dan melepaskannya bila tak mendengar. Ternyata hampir seluruh penderita yang dites berkali-kali menekan dan melepaskan tombol isyarat walaupun suara diberikan secara terus-menerus. B. Audiometri nada murni ini ternyata tidak dapat dipakai untuk menentukan dengan tepat validitas sosial penderita oleh karena kemampuan penderita untuk menangkap kata-kata tidak sama dengan informasi yang didapat dari audiogram nada murni. Cross Hearing And Masking Bila suatu nada disajikan pada telinga yang mengalami gangguan, kadang-kadang dapat pula didengar oleh telinga yang tidak sedang diperiksa (pendengaran yang lebih baik). Jika stimulus nada yang diberikan lebih besar dari 40 dB dan menggunakan supra-aural earphone dimana bantalannya berada di luar telinga, maka energi akustik dapat menjalar ke telinga pada sisi yang berlawanan yang disebut sebagai fenomena cross hearing. Mekanisme perjalanan ini disebabkan oleh vibrasi dari bantalan earphone terhadap cranium pada tingkat intensitas stimulus yang tinggi. Jumlah intensitas suara yang dibutuhkan untuk terjadinya cross hearing disebut atenuasi interaural. Atuenasi interaural untuk frekuensi yang rendah biasanya 50 dB dan 60 dB untuk frekuensi tinggi, sedangkan untuk insert-earphone memiliki atenuasi yang lebih tinggi. Sementara atenuasi interaural untuk tes hantaran tulang berkisar antara 10 sampai 0 dB, sehingga dapat diasumsikan bahwa dengan stimulasi suara yang sangat halus sudah dapat menyebabkan penjalaran vibrasi ke dua telinga melalui cranium. Presepsi dari sinyal hantaran tulang ini juga bergantung dari fungsi sensitivitas sensori neural dari masing-masing telinga pasien. Oleh karena itu, salah satu unsur penting pada PTA adalah masking, sebagai salah satu syarat utama, masking harus dilakukan apabila terjadi kemungkinan untuk terjadinya penjalaran stimulus dari telinga yang sedang diperiksa melalui tulang kepala ke tulang telinga yang berlawanan. Dengan kata lain, masking harus dilakukan apabila stimulasi hantaran udara maupun tulang melewati batas atenuasi interaural. Masking harus dilakukan dengan memberikan suara tambahan pada telinga yang diperiksa bersamaan dengan diberikannya stimulus pada telinga yang sedang diperiksa. Jika suara tambahan yang diberikan adekuat, maka suara stimulus yang menjalar ke sisi yang berlawanan dapat tertutupi (masked) oleh suara tersebut. Yang sering digunakan untuk masking adalah suara dengan gelombang sempit yang terdengar seperti suara gemuruh. Teknik masking yang efektif tidak menghalangi terjadinya cross hearing

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 49 tetapi prinsipnya lebih ke arah untuk menghalangi respon dari telinga yang tidak diperiksa. Masking adalah mengaburkan suatu bunyi dengan menggunakan bunyi lainnya atau peninggian ambang pendengaran suatu sinyal yang diakibatkan terdengarnya sinyal kedua. Walaupun penyamaran yang paling efisien untuk suatu nada murni adalah nada lain yang berfrekuensi sama, namun terdapat kesulitan yang nyata dalam membedakan nada yang disamarkan dan nada yang menyamarkan. Bising frekuensi sempit yang merupakan penyamar yang paling efisien untuk nada-nada murni. Bising ini merupakan energi dalam rentang frekuensi terbatas dengan pusat yang sama dengan frekuensi nada murni yang diuji. Cukup stabil untuk mendapatkan tingkat penyamaran yang tepat. Penyamaran yang terlalu kecil berakibat masih terjadinya pendengaran pada telinga yang tidak diuji. Namun jika terlalu besar akan menghasilkan ambang pendengaran yang salah. Hood (1962) menjelaskan metode dasar penyamaran (masking): 1. Buatlah audiogram hantaran udara dari kedua telinga dengan cara penyamaran normal, jika perlu, pada telinga yang tak diuji, yaitu bila perbedaan hilangnya pendengaran antara kedua telinga melampaui 50 dB. 2. Tentukan ambang hantaran tulang dengan menempelkan konduktor tulang pada mastoid telinga yang diuji tanpa melakukan penyamaran pada telinga yang tak diuji. 3. Lakukan penyamaran dengan rentang frekuensi yang sama pada telinga yang tidak diuji memakai penerima yang dapat diselipkan dalam telinga dan tentukan ambang hantaran tulang. 4. Demikian lakukan prosedur “bayangan” : Tingkatkan bunyi penyamaran sebesar 10 dB di atas ambang dan ulangi penentuan ambang hantaran tulang. Bila ambang hantaran tulang meningkat 10 dB, tambahkan lagi intensitas bunyi penyamar sebesar 10 dB dan ulangi. Lanjutkan prosedur ini hingga mencapai titik di mana hantaran tulang tetap konstan meskipun peningkatan bunyi penyamar masih berlanjut. Titik ini adalah titik “perubahan” yang memberikan ambang hantaran tulang sejati dari telinga yang diuji. Karena sinyal-sinyal penyamar juga mengikuti aturan peredaman antar telinga seperti juga ransangan udara yang dihadirkan lewat tipe tranduser yang sama, maka penyamaran berlebihan dapat terjadi jika tingkat penyamar melampaui ambang hantaran tulang sebesar 45 dB atau lebih. Hubungan linear yang dijelaskan sebelumnya akan kembali terbukti bila terjadi penyamaran berlebihan. Sinyal-sinyal bicara juga mengikuti “aturan” peredaman antar telinga dan pendengaran silang yang sama seperti sinyal-sinyal nada murni. Maka kriteria yang sama dalam menentukan saat melakukan penyamaran pada bunyi nada murni, dapat diterapkan pada audiometri bicara; yaitu bila tingkat sinyal melampaui ambang pendengaran hantaran tulang dari telinga yang tidak diuji sebesar 45 dB, penyamaran sebaiknya digunakan. Pemeriksa harus memberi perhatian khusus terhadap hubungan saat ini saat melakukan uji diskriminasi bicara, karena kata-kata dalam uji tersebut diberikan pada tingkat di atas ambang. Kendati lebih disukai bising dalam rentang waktu yang sempit untuk menyamarkan nada-nada murni, frekuensi ini amat terbatas untuk menyamarkan spektrum bicara yang luas. Untuk itu penyamar yang dipilih dapat berupa bising putih atau bising

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 50 bicara yaitu keadaan bising putih yang mengalami penyaringan sehingga spektrum frekuensinya menyerupai frekuensi bicara. Tanpa memandang bising apa yang digunakan, perlu dipastikan tingkat penyamaran efektif dari audiometer yang dipakai. Hal ini dapat dilakukan dengan mengambil rata- rata tingkat efektif pada frekuensi 500, 1000, dan 2000 Hz atau melalui pengukuran sekelompok individu dengan pendengaran normal. Bising dan pembicaraan dapat dipadukan pada satu earphone, dan ambang pendengaran bicara ditentukan menggunakan beberapa tingkat kebisingan. Cara ini memberitahu pemeriksa petunjuk yang diperlukan untuk mendapat pergeseran ambang pendengaran pada telinga yang disamarkan. Audiometri Supra Threshold Yaitu audiometri yang bahan tesnya terdiri dari bunyi beberapa decibel di atas ambang pendengaran Loudness Balance Test (Fowler’s Test) Pada ketulian unilateral disajikan bunyi 20 dB di atas ambang. Pasien disuruh merasakan perubahan 2 kanan dan kiri bila intensitas secara bertahap dinaikkan 20 dB. Bila rasa kekerasan (phons) selalu sama antara telinga yang tuli dengan normal sampai intensitas = 80 dB maka ketuliannya = Retrokoklear Bila telinga yang tuli merasakan intensitas sama dengan telinga normal padahal peningkatannya kurang dari 20 dB pada intensitas 80 dB dst maka ketuliannya = Koklear, gejala diatas disebabkan fenomena rekrutmen Tes Fowler : tes subjektif, Alat : audiometer N murni Namun sekarang sudah jarang atau tidak lagi dipakai. Catatan telinga normal peka terhadap perbedaan intensitas = 5 dB Beda intensitas 1 – 2 dB tidak dirasakan SISI Test (Short Increment Sensitivity Index) Tes ini juga untuk menentukan adanya rekrutmen secara subjektif Pada telinga yang mengalami gangguan pendengaran disajikan nada murni pada frekuensi tertentu 20 dB diatas ambang secara kontinyu. Tanpa kita beritahukan kepada pasien intensitas ditingkatkan 1 dB untuk 0,2 detik dengan interval 5 detik. Selama 20 siklus pasien diminta mencatat berapa kali merasakan kenaikan intensitas. Pasien normal tidak dapat mendeteksi perubahan (score rendah). Pasien rekrutmen akan melaporkan score 60 – 100 % BEKESY Audiometry Disajikan ke telinga yang berketulian : bunyi dengan frekuensi rendah sampai frekuensi tinggi secara beruntun dan menyatu ± 20 menit. Pasien secara aktif menekan tombol bila mulai mendengar bunyi dan menekan lagi begitu bunyi menghilang. Hasilnya dibuat kurva audiogram Bekesy untuk dievaluasi : 5 kategori ketulian Cara ini sudah tidak dipakai lagi.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 51 Audiometri Tutur = Speech Audiometry Alat yang dipakai audiometri nada murni, namun dihubungkan dengan tape recorder atau CD. Sebagai bahan tes = nada komplex berupa daftar kata-kata yang sudah ditera sesuai presentase phonem 2 dalam suatu bahasa percakapan hari 2 (Phonetically Balanced Words) Di Indonesia dipakai daftar kata PB dari Univ. GajahMada = GajahMada PB words. Ada 2 macam daftar kata, yaitu kata 2 bi-silabik dan mono silabik Cara penyajian secara HU yang intensitasnya diatur oleh dokter pemeriksa dan diberikan secara serial à 20 kata untuk satu intensitas dB. Tugas pasien menyimak suara Tape dan menirukan dengan jelas apa yang didengarnya. Tugas dokter menentukan dB intensitas level kata 2 dan menghitung jumlah kata yang diucapkan secara benar Contoh Intensitas % benar 10 dB 5 % 20 dB 10 % 30 dB 30 % 40 dB 60 % 50 dB 90 % 60 dB 100 % 80 dB 100 dB Audiogram tutur (susunannya berbeda dengan PTA). Kurva berbentuk sigma. Hasil harus dicatat pada audiometri tutur adalah 1. NPT (Nilai persepsi tutur)/ Speech Reception Threshold (SRT) ® bisa pakai yang bisilabik tapi bisa juga monosilabik Pada kurve normal diatas kita mulai tunjuk koordinat 50 % tarik garis putus 2 ke kiri sampai memotong sigma. Dari titik potong ini tarik garis vertical sampai memotong ordinat dB. Dalam kasus diatas 32 dB. Inilah NPT tsb NPT kira 2 25 dB diatas ambang pendengaran rata 2 frekuensi percakapan Jadi pada kasus diatas derajat pendengaran / ketulian = 32 – 25 = 7 dB ® normal 2. NDT (Nilai diskriminasi tutur)/ Speech Discrimination Score (SDS)/ Word Discrimination Score (WDS) Bahan tes sebaiknya menggunakan GajahMada PB list mono-silabik. NDT 100 % terdapat pada telinga normal dan ketulian konduktif. Bedanya pada ketulian konduktif angka 100 % dicapai pada dB yang lebih tinggi (pada kurve lebih ke kanan) NDT : kurang dari 100 terdapat pada ketulian SN atau tuli campuran Pada ketulian SN koklear NDT tidak mencapai 100 % dan bila intensitas dinaikkan NDT tidak naik dan tidak turun. Kurve mendatar. Pada ketulian SN retrokoklear NDT tidak mencapai 100% dan bila intensitas dinaikkan lagi NDT menurun.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 52 Kegunaan Audiometri Tutur : 1. Membedakan ketulian SN disebabkan kelainan koklear atau retrokoklear 2. Mengecek kebenaran ambang pendengaran pada PTA ® ambil NPT kemudian kurangi 25 atau 20 dB 3. Menilai keberhasilan pemakaian ABD Imitansi Akustik (acoustic immitance) Prinsip : di dalam ruangan tertutup energi 1. bunyi dapat dijejalkan dalam jumlah terbatas, tergantung dari volume ruangan dan tekanan udara dalam ruang tsb 2. liang telinga dan M. timpani dijadikan satu ruang dengan memasang sumbat dari luar melalui sebuah lubang pada sumbat tersebut dijejalkan (emitted) bunyi 226 Hz 3. melalui lubang ke2 pada sumbat udara dalam ruang tertutup meatus - m.timpani tadi di pompa udara masuk s/d tek + 200 daPa (deca Pascal) atau disedot sampai – 400 daPa. a. Tympanometry : Sementara mengubah 2 tekanan udara dalam ruang tertutup tadi penjejalan (immitansi) bunyi 226 Hz (® Probe tone) akan naik dan turun Imitansi bunyi turun bila tekanan udara padat atau vakum. Imitansi naik bila tekanan udara mendekati tekanan udara di luar (1 atmosfer). Pada saat itu, normalnya, membrana tympani paling optimal ketegangannya, sehingga getaran suara memberi amplitudo paling besar. Naik-turunnya energi bunyi yang masuk (emitted) bila tekanan udara diubah 2 ini disebut kepatuhan (compliance) Compliance maximum terjadi bila di m. tympani pada posisi paling mudah bergetar, yaitu bila tekanan udara yang diberikan sama besar dengan tekanan udara intra tympanik. Tympanometri : yaitu mengukur besarnya tekanan intra tympanik, tanpa mencoblos m.tympani (non invasive) Caranya : cari puncak kurve tympanogram, proyeksikan ke tekanan udara : Jika > - 100 ® tipe C: gangguan fungsi tuba (tapi belum ada cairan) Datar tidak ada puncak ® tipe B : kavum tympani tertutup cairan (OM serosa) Kemungkinannya adalah 1. Type A : tekanan sekitar 0 daPa atau diatas - 100 daPa = normal 2. Type C : tekanan intratympanik lebih rendah dari – 100 daPa = vakum 3. Type B : kurve datar tidak berpuncak. Kavum tympani penuh dengan cairan sekret Compliance : satuan volume ml Normal : 1 – 2 ml Sangat tinggi : 3 – 4 ml - m.tympani atrophy - vesiculer chain putus Rendah : tekanan intratympanik turun Tidak muncul / mendatar : pada type B : OM efusi / serosa

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 53 b. Refleks Akustik Ini adalah untuk mendeteksi refleks m.stapedius dengan merangsang telinga dengan suara keras, yaitu + 70 dB diatas ambang Melalui lubang ke-3 pada sumbat telinga disajikan bunyi dari berbagai frekuensi yaitu 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz. Bila intensitas bunyi mencapai 70 dB diatas ambang pendengaran telinga yang ditest maka geraknya akan terekam akibat berubahnya ketegangan M.tympani. Refleks akustik negatif pada OM serosa atau ankylosis stapes pada otosclerosis. Mis ambang pendengaran ± 15 dB diberi rx 70 dB + 15 dB (85dB) ® disebut ambang refleks akustik Kegunaan refleks akustik : 1. Audiometri Impedans : pemeriksaan objektif Sajikan bunyi frekuensi misal 1000 Hz pada ruang tertutup tadi. Naikkan intensitasnya sampai muncul refleks akustik,katakan muncul pada intensitas 90 dB. Maka ambang pendengaran telinga tsb untuk frek 1000 Hz adalah 90 – 70 = 20 dB Bila refleks akustik muncul pada 110 dB berarti ambangnya 110 – 70 = 40 dB, atau berketulian ringan Bila ambang refleks akustik untuk frekuensi 500 – 4000 dB berikut ini maka audiogram impedancenya adalah 500 1000 2000 4000 Hz Ambang refl akustik 115 110 90 80 dB maka PTA ekivalen 45 40 20 10 dB Audiometer impedans berguna untuk pembanding hasil pemeriksaan PTA< BERA, tuli pura 2 (malingering) dst 2. Untuk deteksi ankylosis stapes pada otosclerosis yaitu - tympanogram type A (normal) - refleks akustik negatif 3. Refleks decay (pelapukan refleks akustik) Refleks akustik dibangkitkan dan ditahan terus sampai 12 detik Bila kekuatan kompliance bertahan dengan tinggi yang sama sampai 12 detik berarti decay reflex negatif Bila refleks akustik yang dipertahankan 12 detik makin melemah, berarti decay positif. Refleks akustik decay positif terjadi pada ketulian retrokoklear. Ambang Refleks Akustik Suatu bunyi yang cukup keras dapat menimbulkan refleks, maka kontraksi muskulus stapedius secara tiba-tiba akan meningkatkan ketegangan sistem, sehingga menyebabkan perubahan yang menimbulkan refleks. Intensitas bunyi terendah yang mampu membangkitkan refleks akustik disebut ambang refleks akustik.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 54 Penilaian Diagnostik : 1. Ketulian konduktif : Tidak ada refleks yang tercatat jika telinga tengah mengalami gangguan, meskipun sangat ringan. Sebaliknya jika terdapat suatu refleks berarti bagian tengah tersebut adalah normal. 2. Ketulian Sensorineural : a) Patologi Kohlea Jika refleks akustik timbul pada perangsangan 60 dB atau kurang di atas ambang nada murni, maka ada indikasi yang kuat terhadap adanya kelainan kohlea. Gejala ini dikaitkan dengan fenomena recruitment. • Patologi Retrokohlear Pada ketulian ringan dimana refleks akustik masih dapat dibangkitkan, maka bila penyajian stimulus diperpanjang sampai 12 detik dan terjadi perlemahan refleks akustik, sering diistilahkan “Refleks Decay“ positif Otoacoustic Emission (OAE) Prinsip teknik ini adalah mengukur emisi yang dikeluarkan oleh telinga saat suara menstimulasi koklea. Teknik ini sensitif untuk mengetahui kerusakan pada sel-sel rambut luar, dapat pula digunakan untuk memeriksa telinga tengah dan telinga dalam. Jika bayi dapat melewati tes OAE, berarti bayi tersebut tidak mengalami gangguan pendengaran. Namun, tes OAE tidak dapat memeriksa adanya gangguan saraf pendengaran atau respon otak terhadap suara. Jika dijumpai ada masalah pendengaran setelah tes OAE dilakukan, maka harus dilakukan tes tambahan. Cara kerja alat ini dengan menghasilkan bunyi halus yang tidak dapat didengar oleh telinga normal, tapi dapat dideteksi oleh mikrofon yang sangat sensitif yang ditempatkan di dalam liang telinga. Selama tes dilakukan, sebuah sumbat fleksibel yang sangat kecil dimasukkan ke dalam liang telinga dan selanjutnya suara akan diproyeksikan ke dalam liang telinga melalui sumbat tersebut. Sebuah mikrofon yang berada dalam sumbat tersebut merekam emisi otokaustik yang dihasilkan pada telinga normal sebagai respon terhadap datangnya suara. Tes ini tidak menimbulkan rasa sakit, dilakukan sekitar 5 menit dan dapat dilakukan pada saat bayi tertidur. Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang lebih maksimal, kedua metode tersebut diatas biasanya dilakukan secara bersama. Dimana metode OAE memastikan suara mencapai telinga dalam, sementara metode ABR akan mengidentifikasi suara yang melalui jalur auditori ke otak. Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) Merupakan suatu alat elektroakustik yang bersifat obyektif, tidak dipengaruhi sedasi ataupun anastesi umum. Penggunaan utama alat ini untuk mengetahui adanya kelainan pada N.VIII dan batang otak dengan merekam dan memperbesar potensial listrik yang dilontarkan oleh kohlea akibat ransangan bunyi di telinga dan mengikuti perjalanan impuls auditori melalui nervus auditorius dan vestibularis ke inti-inti tertentu di batang otak. Dikatakan pula bahwa BERA hanya dapat mengukur ada tidaknya respon elektris terhadap ransangan bunyi di batang otak.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 55 Penyadapan impuls listrik dilakukan melalui elektroda-elektroda yang dipasang pada kulit kepala dan mastoid, sehingga menciptakan suatu gelombang EEG dan dengan merata-ratakan gelombang tersebut, terbentuklah suatu pola gelombang yang dikemukakan oleh Jewet (1971) dan diberi label I sampai dengan VII. Hasil dari penelitian Jewet ini kemudian dipetakan untuk melihat waktu relative dari gelombang I sampai V yang kemudian dikenal sebagai masa laten dari masing-masing gelombang. Berdasarkan penyelidikan dengan menggunakan elektroda pada binatang percobaan dengan lesi-lesi buatan di batang otak manusia, maka dapat disimpulkan 5 gelombang pertama yang masing-masing dibangkitkan oleh inti-inti dalam batang otak yakni gelombang I : Organ Corti, gelombang II : nucleus kohlear, gelombang III : Oliva superior, gelombang IV : inti lemniskus lateralis dan gelombang V : kolikulus inferior. Sedangkan pembangkit gelombang VI dan VII masih belum jelas. Interpretasi BERA Penilaian BERA didasarkan atas masa laten yaitu masa dari mulainya ransangan diberikan (stimulus “click”) sampai tercatatnya suatu respons dalam bilangan milidetik. Umumnya setiap gelombang memiliki masa laten yang telah ditentukan berdasarkan hasil penelitian standarisasi. Penting diketahui bahwa BERA tidak memberikan informasi mengenai kemampuan dengar seseorang. Bisa saja hasil BERA normal, namun terdapat gangguan pada pusat pendengaran yang membuat anak tidak “mendengar”. Dengan demikian pemeriksaan ini harus dipadukan dengan pemeriksaan lainnya untuk mendapat diagnosis yang tepat. Masa laten gelombang absolute dan masa laten antar gelombang dapat memberikan ciri berbagai perbedaan disfungsi system auditori. Ketulian konduktif biasanya memperlihatkan bentuk gelombang yang bagus dan masa laten antar gelombang yang normal, namun dapat juga memberikan gambaran terlambatnya latensi gelombang I. Ketulian kohlear memiliki bentuk gelombang I maupun gelombang III dan V yang kurang baik, lemah atau kecil bahkan mendatar, atau dapat juga membeikan gambaran pemendekan masa laten gelombang V. Pada ketulian tipe sensorineural tampak gelombang I dan III yang normal, namun masa laten gelombang V memanjang. Berbagai kesulitan yang dapat terjadi pada saat pemeriksaan BERA : • Waktu pemeriksaan yang lama Untuk menunggu hingga pasien tertidur, maupun mempersiapkan kulit kepala yang akan dipasang elektroda dan tehnik pemasangan elektroda yang benar, memerlukan waktu yang cukup lama. Belum lagi harus dilakukan pencatatan ulang pada berbagai intensitas rangsang “click“ untuk memperoleh hasil yang dapat dipercaya. Setelah itu pasien masih harus diawasi secara ketat sampai sadar benar. Dengan demikian waktu pemeriksaan dapat saja memakan waktu sampai 1 jam. • Banyak artefak Pada saat pemeriksaan BERA, sangat sering terjadi pencatatan gelombang yang berasal dari sumber lain yang bukan berasal dari respon auditori terhadap rangsang bunyi “click“ yang kita sajikan yang disebut sebagai artefak. Artefak ini terjadi apabila banyak imbas listrik yang berasal dari lingkungan sekitar tempat

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 56 pemeriksaan, baik itu akibat tumpang tindihnya elektroda dengan headphone, aktivitas otot bila pasien bergerak atau adanya ketegangan ritmis pada otot misalnya penderita yang tiba-tiba kejang atau pada penderita cerebral palsy. Bila pada pemeriksaan ditemukan banyak artefak, maka artefak ini harus dibuang, karena akan menghambat dan memperlambat pemeriksaan. • Subyektifitas Walaupun BERA merupakan pemeriksaan yang bersifat obyektif namun penilaian puncak gelombang harus ditentukan dengan mempertimbangkan berbagai hasil pemeriksaan yang lain, seperti audiometri, timpanometri dan es observasi lainnya. • Kesalahan Interpretasi Dapat terjadi pada anak dengan kecacatan ganda seperti anak hiperaktif, mental retardasi, cerebral palsy dan lain-lain. Penyebabnya kemungkinan gangguan pencacatan, oleh karena adanya gangguan mielinisasi saraf di otak. Oleh karena itu perlu observasi yang seksama dan harus selalu dikombinasikan dengan pemeriksaan lainnya. 2. MASKING KLINIK (Terjemahan dari buku Katz) Tidak diragukan lagi, masking merupakan prosedur klinik yang paling menantang yang harus dikuasai oleh siswa audiologi. Banyak di antara kita yang lulus dari pendidikan tanpa menguasai dengan baik tentang konsep dan perasat masking. Namun ditangan seorang yang berpengalaman, konsep ini menjadi semakin jelas. Saat ini, kita sebagai seorang profesional, mengembangkan teknik masking sendiri dan sudah terbiasa melakukannya. Namun, Martin, dkk (1994) menyatakan bahwa prosedur- prosedur masking yang telah kita gunakan, validitasnya diragukan. Untuk itu perlu kita mengulas dan menilai kembali topik ini sesuai dengan konsep yang terbaru. a. Prinsip umum & masking untuk tes ambang dengar hantaran udara Mengapa perlu masking ? Jika kita menguji seseorang yang diketahui tidak mampu mendengar di telinga kanannya, maka kita akan menaikkan intensitas suara di earphone telinga kanan, yang jika terus menerus akan menyebabkan vibrasi tengkorak dan isinya. Jika vibrasi dari telinga kanan ini cukup kuat maka bunyi akan menyeberang melalui tengkorak dan mengguncang cairan di dalam koklea telinga kiri, yang disebut sebagai cross-over. Jika vibrasi ini cukup besar maka bunyi akan terdengar oleh telinga kiri, dan disebut dengan cross-hearing. Ketika kita menguji telinga kanan pasien namun malah didengar oleh telinga kiri karena cross-hearing, maka ini akan menjadi masalah. Pasien yang tidak mampu mendengar pada salah satu telinga sedangkan pendengaran telinga lainnya normal, akan memperlihatkan gangguan pendengaran moderat karena terjadi konduksi udara di telinga yang sakit karena adanya cross-hearing. Kesalahan ini dapat menyebabkan kesalahan diagnosis, terapi yang tidak tepat, kemungkinan kesalahan tindakan operasi, memberikan harapan yang salah pada pasien, dan atau menjadi tuntutan hukum.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 57 Untuk menguji pendengaran dengan benar pada keadaan kemungkinan terjadinya cross-hearing, maka harus digunakan masking. Masking merupakan suatu prosedur klinis berupa pemberian suara bising pada telinga yang lebih baik untuk mencegah terdengarnya suara dari telinga yang sedang diuji. Berikut suatu ilustrasi yang menjelaskan manfaat masking pada kasus Joan. Di frekuensi 1000 Hz, pendengarannya telinga kiri normal (5 dB), telinga kanan menderita tuli sensorineural sangat berat (95 dB). Gambar 9.1 menunjukkan situasi ini. Pada masing-masing telinga, angka yang terdapat dalam kotak menunjukkan sensitivitas (dalam dB) dari komponen sistem konduksi pendengaran (telinga tengah dan telinga luar), dan angka yang terdapat dalam lingkaran menunjukan sensitivitas (dalam dB) dari sistem sensorineural (koklea dan n.VIII). Telinga kiri Joan menunjukkan sistem konduksi yang normal (0 dB) demikian pula ambang sensorineuralnya juga normal (5 dB). Jika kita menguji pendengaran telinga kiri dengan hantaran udara, maka kita akan mendapatkan ambang dengar 5 dB HL (0+5 dB HL). Untuk hantaran tulang telinga kiri (bone conduction = BC) , didapatkan ambang dengar 5 db. Pengukuran BC dilakukan melalui sistem mekanik yang menstimulasi koklea kiri oleh vibrator BC (dan didapatkan ambang dengar 5 dB). Pemeriksaan ini menggambarkan sensitivitas pendengaran telingan kiri Joan pada 1000 Hz secara akurat. Pengujian fungsi pendengaran telinga kanan lebih sulit, karena perbedaan ambang dengar kedua telinga sangat besar, maka sebelum kita mencapai ambang dengar 95 dB, tulang tengkorak sudah tervibrasi cukup kuat sehingga telinga kiri terangsang. Kita dapatkan, Joan telah berespon ketika ambang dengar baru mencapai 70 dB di telinga kanan. Karena kita sebelumnya telah mengetahui ambang dengar sebenarnya dari telinga kanan adalah 95 dB, maka respon yang terjadi pada 70 dB merupakan respon cross-hearing (seperti ketika dia mampu mendengar suara di telinga kiri dengan BC). Untuk membuktikan bahwa ini bukan ambang dengar yang sesungguhnya dan untuk mengetahui ambang dengar yang sesungguhnya, kita butuh sesuatu yang menyebabkan telinga kiri tidak ikut terlibat ketika melakukan pemeriksaan telinga kanan. Untuk itu diberikan suara bising masking ke telinga yang lebih baik (telinga kiri) sehingga ambang dengar telinga kiri akan naik sehingga suara yang cross-over tidak terdengar. Dengan ini maka kita yakin bahwa yang kita uji adalah telinga kanan. Sebaliknya tanpa masking, akan didapatkan adanya kurva bayangan telinga yang baik. Kurva bayangan pada telinga yang lebih buruk merupakan gambaran dari konfigurasi telinga yang lebih baik (khususnya kurva hantaran tulang). Masking bukan prosedur bebas Jika masking dilakukan secara bebas maka setiap pasien akan dimasking, dan ini tidak bijaksana. Maka terdapat 3 prinsip dalam masking: • Masking dilakukan bila dicurigai bahwa pasien kemungkinan mendengar pada telinga yang tidak diuji (nontest ear = NTE) • Masking dilakukan bila ada keraguan tentang kemungkinan cross-hearing. • Jangan dilakukan masking jika didapatkan alasan yang kuat untuk tidak melakukannya seperti pada pasien yang bingung. Pada keadaan ini ambang dengar tanpa masking, hasilnya harus dipertanyakan dan dibutuhkan teknik lain untuk mendapatkan hasil yang valid.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 58 Selanjutnya kita akan membahas mengapa masking tidak bisa dilakukan secara bebas. Prosedur masking memakan waktu, dibutuhkan beberapa tahap tambahan pemeriksaan : o Kita harus memberikan instruksi ulang ke pasien yang menjelaskan akan adanya suara bising di telinga yang tidak diperiksa dan diminta untuk tidak menghiraukan suara tersebut. o Untuk tes konduksi tulang, perlu masuk ke ruang tes dan pasien menggunakan headphone. o Untuk tes ambang dengar, seseorang harus mencek ulang ambang dengar setiap kali level masking diubah. Dari sudut pandang pasien, suara bising kadang-kadang tidak nyaman dan mengganggu, dan beberapa orang menjadi cepat lelah selama masking. Dan perlu diperhatikan adanya kemungkinan perpindahan ambang dengar sementara pada telinga yang tidak diperiksa setelah periode masking. Akibatnya, jika dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut pada telinga tersebut, maka kemungkinan terdapat respon yang bervariasi. Masking dapat menjadi kontra-indikasi pada beberapa kasus. Contohnya pada anak- anak, yang menjadi bingung dengan adanya masking, atau pada pasien dengan kerusakan otak atau yang mempunyai masalah di proses pendengaran sentral akan menghasilkan ambang pendengaran yang lebih buruk karena mempertinggi efek sentral. Masking sentral adalah peralihan ambang dengar yang tidak diharapkan dari telinga yang diuji, sebagai akibat dari masking di telinga yang tidak diuji. Karena pertimbangan waktu pemeriksaan, efek pada pasien dan kemungkinan terjadinya penyimpangan pengukuran ambang dengar sendiri, maka harus dihindari penggunaan masking yang tidak perlu. Mengapa dapat terjadi Pendengaran Menyilang (Cross Hearing) ? Kita ingat kembali pada contoh kasus Joan, yang mampu mendengar suara pada telinga yang lebih baik (cross-hearing) sebelum ambang dengar yang sesungguhnya dicapai pada telinga yang diuji. Bila kita bandingkan intesitas di telinga yang diuji dengan telinga yang tidak diuji, dibutuhkan level yang lebih tinggi pada telinga yang diuji (meskipun ini tidak terdengar ditelinga tersebut). Alasan mengapa dibutuhkan desibel yang lebih banyak untuk dapat didengar oleh telinga yang tidak diuji adalah karena dibutuhkan energi yang cukup untuk menggetarkan tengkorak dan selanjutnya dibutuhkan lebih banyak lagi energi untuk merangsang koklea telinga yang tidak diperiksa. Perbedaan nilai ambang ini atau energi yang hilang, dari telinga yang diperiksa untuk mencapai koklea telinga yang tidak diperiksa disebut atenuasi interaural (interaural attenuation=IA) Karena cross-hearing terutama terjadi akibat peristiwa vibrasi melewati tulang tengkorak, maka ambang dengar hantaran tulang (BC) pada telinga yang tidak diuji menentukan apakah suara yang menyeberang dari telinga yang diperiksa ini dapat didengar atau tidak.Karena alasan ini maka pertimbangan utama untuk cross-hearing berdasarkan pada ambang dengar hantaran tulang di telinga yang tidak diuji dan bukan ambang dengar hantaran udara.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 59 Bagaimana IA diterapkan, kembali ke gambar 9.1. Di sini kita lihat ketika intensitas mencapai 70 dB di telinga yang diperiksa, Joan telah berespon karena dia mendengar suara di telinga yang tidak diperiksa. Ini menunjukkan bahwa dibutuhkan 65 dB dari telinga kanan, melewati tulang tengkorak untuk mencapai koklea telinga kiri. Perbandingan ambang dengar hantaran udara telinga kanan (70 dB) dengan ambang dengar hantaran tulang telinga kiri (5 db) adalah 65 dB IA. Sehingga IA Joan adalah 65 dB pada 1000 Hz. IA yang khas untuk individu yang menggunakan supra-aural receivers dan cushions adalah sekitar 60 dB. Maka tidaklah mengejutkan nilai IA Joan. Dua faktor yang menentukan berapa besar intensitas suara yang diberikan ke telinga yang diuji sebelum terdengar di telinga yang tidak diuji adalah : (a) nilai IA Joan dan (b) ambang dengar hantaran tulang di telinga yang tidak diuji. IA umumnya berkisar antara 40-80 dB pada 1000 HZ. Jika Joan mempunyai IA 40 dB, bukan 65 dB, maka dia akan berespon di 45 dB HL (40 IA + 5 dB BCNTE), bukan di 70 dBHL. Sementara itu bila IAnya 80 dB, maka suara menyilang akan terjadi pada 85 dB (80+5= 85 dB). Dengan 85 dB HL di telinga yang diuji, intensitas suara belum mencapai ambang dengar Joan yang sesungguhnya, 95dB, sehingga masih terjadi suara menyilang. Variabel lain yang membantu menentukan tanda adanya penyeberangan suara adalah ambang dengar hantaran tulang. Jika dia mempunyai tuli sensorineural dengan ambang dengar 20 dB pada telinga yang tidak diperiksa dan IA 65 dB, maka pada level berapa dia akan berespon? Dalam hal ini dibutuhkan 85 dB HL pada telinga yang diuji sehingga terjadi penyeberangan suara di telinga yang tidak diuji (65 IA + 20 dBNTE = 85 dB). Enam puluh lima dB dibutuhkan untuk menyeberang dan sampai di koklea kiri pada 0 dB HL dan kemudian dibutuhkan tambahan 20 dB untk mencapai ambang dengar hantaran tulangnya. Bila ambang dengar hantaran tulang adalah –5 dB, maka hanya dibutuhkan 60 dB HL untuk terjadinya suara menyilang 65IA – 5 dB BCNTE = 60). Atenuasi Interaural Minimum (Minimum Interaural Attenuation=MinIA) Mudah dimengeti bahwa rata-rata IA pada pengguna aural receiver adalah sekitar 60 dB. Ini dapat diduga dari table 9.1 dari Goldstein dan Newman (1994), berdasarkan pada range IA pada kelompok subjek di 3 penelitian menggunakan supra-aural headphones. Dengan mengunakan nilai terendah IA pada penelitian ini, mereka merekomendasikan IA minumum sebesar 35 sampai 50 dB dari beberapa frekuensi (table 9.2). Tabel 9.1. Range of Interaural Attenuation Values for Air-Conducted Signals Under Supraural Earphones Penelitian Frekuensi (Hz) 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Coles & Priede (1968) Liden, dkk (1959b) Chaiklin (1967) 40- 75 32- 45 50- 80 45- 75 44- 58 45- 80 50- 70 54- 65 40- 80 45- 70 57- 66 45- 75 45- 75 55- 72 50- 85 45- 75 61- 85 45- 80 51- 69

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 60 Tabel 9.2. Recommended Values for Interaural Attenuation for Air-Conducted Signals Frekuensi 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Perbedaan dB antara kedua telinga 35 40 40 40 45 50 50 IA minimal (Min IA) merupakan nilai yang penting untuk menentukan apakah masking diperlukan, sementara nilai rata-rata IA membantu memahami bahwa pada hampir sebagian besar kasus tidak terjadi cross hearing pada Min IA. Karena kita tidak tahu pasien mana yang mempunyai min IA, maka setiap pasien harus dianggap dahulu mempunyai IA yang kecil. Pada table 9.1. dan 9.2. menunjukan bahwa IA makin besar dengan meningkatnya frekuensi. Selain itu, lebarnya jangkauan nilai IA di penelitian tersebut menunjukan bahwa beberapa orang mempunyai tengkorak yang tebal dan beberapa orang lainnya tipis.. Walaupun hanya sedikit individu yang mempunyai Min IA, kita harus menggunakan kriteria Min IA untuk masking tanpa didahului tes terlebih dahulu, karena kita tidak tahu bagaimana memperkirakan IA seseorang tanpa dites terlebih dahulu. Bertahun-tahun kita menggunakan perbedaan 40 dB antara level respon telinga yang diperiksa dengan ambang dengar BC di telinga yang tidak diperiksa sebagai kriteria masking. Ini tidak efisien, dapat menyebabkan beberapa kesalahan, dan increased the wear and tear pada pasien kami karena pada frekuensi yang lebih dari 2000 Hz, Min IA adalah 45 atau 50 dB (dan pada 125 Hz, Min IA adalah 35 dB). Dengan menggunakan Min IA yang sesuai dengan frekuensi, pemeriksaan masking yang tidak perlu bisa dihindari. Dengan kriteria ini maka pemeriksaan pun menjadi sederhana dan menghemat waktu. Apakah Masking itu ? Kita semua pernah mengalami masking, disadari atau tidak disadari. Di Subway kota New York, masking kadang-kadang keras dan menyakitkan. Bising begitu kerasnya sehingga kita harus menaikkan level bicara kita bahkan berteriak dan masih mungkin belum dapat pula melebihi level tekanan suara (SPL) yang masuk ke (flooding) telinga pendengar. Kita mungkin tidak sadar dengan bising di sekitar kita. Jika bising berupa suara dengungan dari sistem ventilasi atau kulkas, mungkin kita tidak sadar sampai benar- benar memperhatikan bunyi tersebut. Jika kita ukur SPL ruangan maka akan didapatkan bising dengan level yang tinggi pada frekuensi rendah. Jika pendengaran kita normal dan dites tanpa headphones (dari pengeras suara atau oscillator BC), maka akan didapatkan respon pendengaran yang lebih buruk (ambang dengar meningkat) pada frekuensi nada rendah dibanding nada tinggi. Peningkatan ambang dengar ini mengingatkan kita pada energi di frekuensi band of the masker yang menunjukan seberapa buruk ambang dengar yang mungkin terjadi. Pada masking klinik, agar

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 61 efisien, cakupan frekuensi yang sempit, di sekitar nada yang diperiksa, digunakan untuk mencegah terjadinya crosshearing (akan lebih dijelaskan di bagian selanjutnya). Gambar 9.3a. menggambarkan pendengaran tiga orang (dengan ambang dengar masing-masing -10 dB, 10 dB dan 25 dB). Seorang penghibur jalanan di subway berbicara pada mereka, namun energi suaranya di bawah dari kebisingan subway, sehingga mereka tidak dapat mendengarnya. Gambar 9.3B menunjukkan ketika penghibur tersebut menaikkan suaranya, baru terdengar oleh mereka dengan baik dan sama. Meskipun ambang dengar mereka agak berbeda, namun ambang dengar masking agak sama di antara mereka, berbeda hanya sekitar 5 dB (lihat A, yang mewakili ambang ketiga pendengar tersebut). Konsep ini lebih masuk akal bila kita ingat bagaimana suara redup dapat membentuk amplitudo yang kecil di membran basilar sedangan suara yang keras menghasilkan amplitudo yang besar di koklea. Jika bising subway kota New York menghasilkan amplitudo yang besar pada membran basilar, maka agar dapat terdengar, diperlukan suara yang yang besar yang melebihi bising ini. Spektrum kritis (Critical Bands) Kita ketahui dari penelitian psikoakustik bahwa energi pada spektrum kritis menentukan berapa besar suara yang harus dimasking. Energi terpusat pada frekuensi 1000 Hz, dengan jangkauan ferekuensi yang relatif kecil, menentukan ambang dengar mana yang harus dinaikkan pada frekuensi tertentu. SPL diluar dari spektrum kritis tidak akan mengubah ambang dengar, hanya akan menambah kekerasan bising. Apakah ini nada murni atau bicara, spektrum kritis untuk bising yang berhubungan akan mempengaruhi efek masking. Pada kasus tiga orang di atas, perbedaan ambang rangsang secara individu tidak menggambarkan respon masking mereka. Malah pendengaran mereka meningkat sekitar level yang sama, tergantung pada energi di spektrum kritis. Besarnya amplitudo yang terjadi di membran basilar dengan intensitas suara 10 dB atau bising, lebih dari intensitas suara 40 dB atau 75 dB. Makin besar amplitudo yang dihasilkan, maka semakin besar energi pada spektrum kritis yang dibutuhkan agar suara tidak terdengar. Masking Lautan seperti Lautan Air Pengalaman pembaca di lautan, danau atau kolam renang akan membantu memahami pentingnya konsep masking. Sebagai contoh, terdapat 3 sukarelawan, masing-masing dengan tinggi 4 kaki, 5 kaki dan 6 kaki. Disiapkan kolam renang yang airnya telah dikosongkan, dan ketiga sukarelawan tersebut masuk kedalamnya. Mereka berdiri di dasar kolam renang, dan tinggi mereka ditandai pada dinding kolam renang. Dipompakan air ke dalam kolam renang setinggi 1 kaki, tinggi mereka diukur kembali. Tidak didapatkan perubahan tinggi badan ketiganya. Kemudian ditambahkan air kolam menjadi 2 kaki, lalu 3 kaki dan masih tidak ada perubahan tinggi badan. Namun ketika air kolam mencapai 4 kaki, bagian kepala sukarelawan yang tingginya 4 kaki, tidak lagi setinggi 4 kaki dari dasar kolam renang, menjadi lebih tinggi (karena dia harus bertahan hidup). Sedangkan 2 orang lainnya belum ada perubahan. Namun

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 62 perubahan juga terjadi di saat air telah mencapai 5 dan 6 kaki. Maka setelah 6 kaki air masuk ke kolam,maka tinggi ketiga sukarelawan tersebut lebih dari 6 kaki. Level Masking yang Efektif (Effective Masking Level=EML) EML menunjukan potensi masking. Ini akan menjawab pertanyaan : berapa besar intensitas bising yang harus diberikan agar terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang sama ? Contohnya EML 50 dB akan mengubah ambang dengar menjadi 50 dB HL ( untuk individu dengan ambang dengar 50 dB atau kurang). EML menjelaskan level ambang dengar seseorang yang seharusnya terjadi (kesalahan audiometri sekitar 5 dB) akibat masking. EML sangat penting dalam audiologi karena jika terdapat cross-hearing pada telinga yang tidak diuji, maka ambang dengar telinga tersebut harus dinaikkan sehingga cross- hearing dapat dihindari. Jika setelah pemberian masking, ternyata seseorang berespon pada level ambang dengar yang sama dengan sebelum masking pada telinga yang diuji maka ini bukanlah cross-hearing, melainkan ini ambang dengar asli telinga yang diuji. Namun jika terdapat cross-hearing maka masking yang adekuat akan merubah respon seseorang bahwa suara didengar pada telinga yang diuji ? EML menunjukkan kepada audiologis mengenai metoda yang mengontrol sensitivitas pendengaran seseorang di telinga yang tidak diuji. Kita ketahui dengan 35 dB EML, meskipun ambang dengar tanpa masking 10, 20 atau 30 dB, intensitas bising sebesar 35 db EML menunjukkan akan terjadinya amplituido yang cukup di membrana basilaris, bahkan untuk ambang dengar 30 dB, sehingga respon akan terjadi pada masking sebesar 35 dB Kesimpulan Pengalaman Masking-Air Jika kita perhatikan antara eksperimen dengan air dan masking, ditemui ada kemiripan. Tiga orang sukarelawan mempunyai ambang dengar masing masing A (10 dB), B (20 dB), C (30 dB). Jika kita tes ulang ambang dengar mereka setelah diberikan suara sebesar 5 dB EML, tidak mempengaruhi ambang dengar mereka. Ini mirip dengan percobaan di air, di mana bila air yang ditambahkan sedikit maka tidak membuat perubahan apapun. Jika EML lebih rendah dari ambang dengar seseorang (atau di bawah dagu pada percobaan air), maka tidak berefek apapun. Bahkan bila kita berikan masking sebesar 10 dB, juga belum merubah ambang dengar. Namun bila diberikan 15 atau 20 dB EML akan merubah respon A, tapi belum cukup merubah level B dan C. Dengan EML 25 dB akan merubah respon A dan B, dan dengan 35 dB akan merubah ambang dengar ketiga-tiganya. Maka dapat kita lihat sesuai dengan percobaan di kolam renang, tidak penting mulainya dari mana, suatu masking yang efektif akan menaikkan ambang dengar siapapun yang memiliki ambang dengar kurang atau sama dengan EML. Bagaimana halnya jika ambang dengar seseorang lebih besar dari EML? Tidak terjadi apapun. Bila ambang dengar seseorang 60 dB, kemudian diberikan masking sebesar 35 dB, maka masking ini tidak akan terdengar olehnya. Masking Minimun (Min Mask) Masking minimun merupakan nilai minimal yang perlu ditambahkan dari ambang dengar (5 dB) pada telinga yang tidak diuji sehingga masking bermakna. Untuk

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 63 menghilangkan cross-hearing secara bermakna dibutuhkan minimal 5 dB untuk menaikkan ambang dengar di telinga yang tidak diuji. Di bawah nilai ini maka tidak akan merubah ambang dengar telinga yang tidak diuji, sehingga cross-hearing tetap terjadi. Min Mask untuk seseorang dengan ambang dengar 10 dB adalah 15 dB EML. Jika ambang dengar seseorang adalah 40 dB di telinga yang tidak diuji maka berapa besar EML yang dibutuhkan untuk min Mask? Adalah sebesar 45 dB, atau 5 dB lebih besar dari ambang dengarnya. Penelitian Masking Versus Penerapan Masking Klinik Masking klinik langsung ditujukan pada telinga yang tidak diuji. Contoh ”Min Mask” di atas dapat diartikan memiliki intensitas suara dan bising pada telinga yang sama, ini menunjukan bahwa suatu suara yang mengalami penyeberangan ke telinga yang tidak diuji dapat dimasking. Secara teori, suara datang dari telinga yang diuji melewati tengkorak dan sampai ke telinga yang tidak diuji. Tipe Bising Masking Sebagian besar audiometer mempunyai 3 tipe masking : (a)”white noise”/bising putih atau spektrum luas, (b) bising spektrum terbatas, dan (c) bising spektrum bicara. Bising yang diperlukan adalah bising yang efisien tanpa mengurangi keakuratan pemeriksaan. Untuk memilih masking mana yang paling efisien, maka harus dipahami dulu konsep spektrum kritis. Spektrum kritis merupakan bagian dari spektrum bising yang terjadi terus menerus di sekitar suatu nada murni. Fletcher (1940) menjelaskan bahwa komponen bising spektrum luas yang akan memberikan efek masking pada nada murni adalah yang berada di jangkauan frekuensi tertentu dengan frekuensi nada murni di tengah-tengah. Selanjutnya dijelaskan lebih lanjut jika nada murni terdengar di antara bising dengan spektrum kritis, energi akustik di frekuensi terbatas tersebut sama dengan energi akustik tes nada murni. Dengan memahami spektrum kritis, maka suatu bising putih atau spektrum luas bukan pilihan yang paling efisien untuk masking nada murni. Bising putih merupakan signal akustik yang sebanding dengan jumlah energi yang ada pada semua frekuensi yang dapat didengar. Bila mengacu pada penemuan Fletcher, frekuensi 1000 Hz tercakup oleh pendengar dengan bising spektrum luas. Bahkan jika batas spektrum dipersempit, baik di frekuensi tinggi atau rendah, efek masking tidak berubah. Tidak akan terjadi perubahan ambang dengar meskipun lebarnya spektrum dipersempit sampai spektrum kritis. Bila spektrum kritis dipersempit, diperlukan intensitas yang lebih untuk mempertahankan masking di level yang sama. Frekuensi yang dihilangkan sebelum mencapai spektrum kritis, akan menghilangkan masking yang tidak efisien. Adanya frekuensi ini malah akan menambah keras suara di telinga, yang membuat rasa tidak nyaman. Suara bising yang paling efisien untuk masking nada murni adalah bising spektrum terbatas. Spektrum bising ini sedikit lebih lebar dari pada spektrum kritis, dan mempunyai intesitas yang lebih rendah dari pada intensitas bising putih, sehingga memberikan efek masking yang relatif lebih besar. Keuntungan bising terbatas, dibanding spektrum kritis, adalah kebingungan pasien berkurang, karena frekuensi bising ini mudah diibedakan dari nada murni.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 64 Ketika memutuskan bising seperti apa yang harus digunakan untuk uji speech, perlu diingat bahwa speech merupakan signal spektrum luas. Maka bising putih merupakan pilihan yang tepat untuk ini. Bising putih ini disaring pada frekuensi di atas 1000 Hz dengan kecepatan 12 dB per oktaf, sehingga dibutuhkan energi yang lebih di frekuensi rendah untuk mendekati energi di frekuensi udara. Reduksi pada frekuensi tinggi ini menghasilkan frekuensi yang terbatas dari pada bising putih, sehingga bising spektrum bicara lebih efisien untuk masking selama uji bicara. Kapan dilakukan masking pada saat uji nada murni hantaran udara Kita kembali lagi ke kasus Joan, kita mengetahui bahwa ambang dengar hantaran tulangnya adalah 5 dB HL pada telinga yang tidak diuji, tanpa dimasking dengan 70 dB HL Joan berespon. Apakah kita membutuhkan masking pada telinga yang tidak diuji? Tentu, karena kita ketahui bahwa dia mengalami cross hearing di telinga yang lebih baik. Tetapi bagaimana kita mengetahui suatu masking diperlukan untuk pasien kita? Ini mudah kita bisa melihatnya pada tabel 9.2. Tabel 9.2. menunjukkan di frekuensi 1000 Hz, perbedaan 40 dB atau lebih hantaran udara telinga diuji dengan ambang dengar hantaran tulang yang tidak diuji adalah bermakna, karena cross-hearing sangat mungkin terjadi. Pada Joan perbedaan ini 65 dB, melebihi 40 dB sehingga kita harus melakukan masking. Sepuluh menit adalah waktu yang diperlukan untuk mengingat tabel 9.2. berdasarkan tabel ini kita dapat memutuskan di frekuensi mana yang memerlukan masking, dan untuk Joan di tabel 9.3, lingkari jawaban Y atau T untuk tiap frekuensi. Tabel 9.3. Respon Nada Murni Joan tanpa Masking 250 500 1000 2000 4000 8000 AC kanan BC kiri Mask? 35 -5 Y T 45 -10 Y T 70 5 Y T 40 0 Y T 60 10 Y T 60 15 Y T Jika diperhatikan kembali Tabel 9.2, setiap frekuensi membutuhkan masking kecuali frekuensi 2000 dan 8000 Hz. Jika keputusan anda berbeda, maka sebaiknya diperhatikan kembali apakah penulis membuat kesalahan. Prosedur masking pada bab ini merupakan step masking, kecuali ada indikasi maka metode plateu digunakan. Metode plateu lebih lama, di mana ditambahkan masking bertahap 5 atau 10 dB. Step masking lebih cepat karena langkah maskingnya lebih besar. Berapa besar level inisial masking untuk hantaran udara ? Level inisial masking (Init Mask) merupakan sinyal masking pertama yang diberikan untuk memasking cross hearing pada frekuensi tertentu. Idealnya level Init Mask adalah jumlah masking yang adekuat. Ini harus sama dengan level Min Mask atau lebih. Ini harus (a) cukup besar untuk merubah ambang dengar bermakna, namun (b) tidak terlalu besar sehingga menggangu telinga yang diuji karena over masking, harus (c) terdapat indikasi segera apakah terjadi cross hearing (d) mengurangi tahapan

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 65 langkah-langkah masking. Pemilihan level Init Mask yang tepat adalah berdasarkan pengalaman pribadi. Kami memilih 30 dB EML di atas ambang dengar hantaran udara di telinga yang tidak diuji sebagai level Init Mask. Agar tidak bingung maka kami merekomendasikan level ini untuk digunakan secara konsisten sampai anda mempunyai pengetahuan yang baik tentang masking, 30 dB SML telah memenuhi keempat kriteria di atas. Init Mask merupakan intensitas suara yang rutin ditambahkan dari ambang dengar telinga yang tidak diuji bila masking diperlukan . Dengan ambang dengar 10 dB HL di telinga yang tidak diuji maka masking dimulai dengan 40 dB EML. Jika ambang dengar -5 dB di telinga yang tidak diuji, berapa besar bising yang diberikan? Maka dibutuhkan 25 dB. Pada kasus Joan, di mana pada frekuensi 1000 Hz, Joan telah berespon di 70 dB pada telinga yang diuji, dan diketahui ambang dengar hantaran udara dan hantaran tulang adalah sama (5 dB HL), maka berapa besar Init Masknya? Mudah saja, tinggal tambahkan 30 dB dari ambang dengar hantaran tulang telinga yang tidak diuji, yaitu 35 dB EML. Kita butuh nilai ambang dengar hantaran tulang telinga yang tidak diuji untuk menentukan apakah masking dibutuhkan dan ambang dengar hantaran udara untuk menentukan berapa besar masking yang diberikan. Tentukanlah berapa besar Init Mask yang dibutuhkan pada tabel 9.4. Tidak perlu memperhatikan frekuensi 2000 dan 4000 Hz, karena tidak dibutuhkan masking. Tabel 9.4. Ambang Dengar Hantaran Udara Joan pada NTE 250 500 1000 2000 4000 8000 LE-AC Init Mask -5 ___dB -10 ___dB 5 ___dB 0 ___dB 10 ___dB 15 ___dB Jika dites ulang ambang dengar telinga kontralateral masking, dan tidak didapatkan perubahan ditelinga yang diuji, maka tidak ada cross-hearing. Misal pada kasus Joan, di ferekuensi 1000 Hz, ternyata ambang dengar sesungguhnya telinga yang diuji 70 dB (bukan 95 dB), maka dengan diberikan 35 dB EML, tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diuji. Jika terdapat cross-hearing, maka dengan pemberian suara masking sebesar 30 dB, akan menghilangkan respon mendengar di 70 dB, karena dibutuhkan intensitas suara yang lebih besar lagi di atas masking. Level Masking tambahan (Subsequent Masking=Sub Mask) pada Uji Hantaran Udara Nada Murni Seringkali, dengan menggunakan Init Mask 30 dB SL, tidak dibutuhkan masking tambahan (Sub Mask). Keadaan ini dimungkinkan jika perubahan ambang dengar kecil (5 atau 10 dB). Ini menunjukkan bahwa cross-hearing yang terjadi minor (5 atau 10 dB) dan ambang dengar yang baru ini merupakan ambang dengar yang sebenarnya. Sehingga tidak diperlukan masking tambahan. Namun, bila ambang dengar di telinga yang diuji berubah sekitar 25 atau 30 dB, maka mungkin diperlukan masking tambahan. Jika terdapat perubahan 20 dB atau lebih sebagai respon Init Mask maka direkomendasikan untuk dilakukan Sub Mask.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 66 Seperti pada pemberian Init Mask, kita butuh untuk mengubah ambang dengar telinga yang tidak diuji namun jangan pula memberikan masking yang telalu berlebihan . Kita telah memberikan 30 dB EML di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji, dan ini meningkatkan masking sentral, overmasking dan atau ketidak- nyamanan pasien. Karena itu, Sub Mask hanya diberikan 20 dB saja, tidak lebih dari 30 dB. Kembali ke kasus Joan, misalnya ambang dengar Joan yang sesungguhnya adalah sangat buruk, yaitu 120 dB, namun ketika diberikan intensitas 70 dB, ia sudah berespon karena terjadi cross-hearing pada telinga yang tidak diuji. Kemudian ditambahkan 30 dB EML pada telinga yang tidak diuji (sebesar 35 dB dB HL EML), kemudian ternyata ambang dengarnya meningkat. Ambang dengar telinga yang tidak diuji menjadi 35 dB. Kita tahu sebelumnya bahwa IA Joan adalah 65 dB pada 1000 Hz, sehingga dibutuhkan 65 dB agar terjadi suatu penyeberangan pada 0 dB HL pada telinga yang tidak diuji. Dengan masking, ambang dengar sensorineuralnya adalah di atas 35 dB, jadi dibutuhkan 100 dB HL (65 IA + 35 BCNTE) sebelum dia mendengar suara lagi di telinga yang tidak diuji. Apakan dalam hal ini dibutuhkan Sub Mask atau tidak ? Untuk menentukan apakan diperlukan Sub Mask maka dapat dilihat ke tabel 9.5A atau gunakan logika kita. Pada kasus ini respon terjadi dengan perubahan 30 dB pada telinga yang diuji, ketika diberikan masking sebesar 30 dB pada telinga yang tidak diuji. Hal ini bisa jadi masking yang diberikan cukup atau malah terjadi cross-hearing kembali pada telinga yang tidak diuji. Untuk itu kita perlu memberikan Sub Mask. Maka ditambahkan masking 20 dB menjadi 55 dB EML (Init Mask 35 dB ditambah 20 dB menjadi 55 dB). Ambang dengar telinga yang tidak diuji sekarang meningkat menjadi 55 dB. IA masih tetap 65 dB, sehingga cross hearing dapat terjadi lagi pada 120 dB. (Sebelumnya, cross hearing terjadi di 100 dB, maka Sub Mask ditambah 20 dB, sehingga mungkin akan terjadi respon di 120 dB). Misalkan, audiometer mencapai angka 120 dB, maka akan dibutuhkan Sub Mask lagi. Maka masking ditambahkan lagi 20 dB menjadi 75 dB. Tabel 9.5B menunjukkan perubahan level yang terjadi dengan penambahan masking 20 dB. Dengan masking 75 dB pada telinga yang tidak diuji ternyata tidak terjadi respon pada 120 dB HL. Pada saat tidak ada respon, maka kita tahu tidak ada cross hearing yang terjadi, dan tidak perlu dilakukan penambahan masking lagi. Maka kita telah membuktikan bahwa Joan mempunyai ambang dengar yang tidak terukur di telinga kanannya pada 1000 Hz. Tabel 9.5. Kapan Sub Masking dibutuhkan. A. Kriteria setelah Init Masking Perubahan dB dengan 30 dB SL EML Kebutuhan Sub MAsk 0-10 dB 15 dB 20 dB > 25 dB Sangat tidak perlu Mungkin tidak perlu Mungkin perlu Sangat perlu

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 67 B. Kriteria setelah Sub Mask Perubahan dB dengan 20 dB SL EML Kebutuihan Sub Mask 0-5 dB 10 dB 15 dB >20 dB Sangat tidak perlu Mungkin tidak perlu Mungkin perlu Sangat perlu Rangkuman Masking untuk Hantaran Udara Berikut prinsip-prinsip masking pada ambang dengar hantaran udara nada murni : - Kriteria kapan dibutuhkan masking adalah berdasarkan Min IA (35 sampai 50 dB, tergantung pada frekuensi - Jika selisih ambang dengar hantaran udara pada telinga yang diuji dengan ambang dengar hantaran tulang telinga yang tidak diuji lebih atau sama dengan Min IA, maka kita perlu untuk memberikan masking untuk meyakinkan bahwa hantaran udara yang didengar tidak di telinga yang tidak diuji. - EML merupakan level di mana bising masking akan menaikkan ambang dengar telinga yang tidak diuji; 60 dB EML akan menaikkan ambang dengar sebesar 60 dB HL. - Init Mask adalah sebesar 30 dB SL EML di atas ambang dengar telinga yang tidak diuji. - Jika tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diuji, maka ini adalah ambang dengar yang sebenarnya dan tidak diperlukan masking lagi. - Namun, jika terdapat perubahan lebih dari 20 dB pada ambang dengar telinga yang diperiksa setelah diberikan Init Mask, maka perlu ditambahkan Sub Mask. - Sub Mask adalah sebesar 20 dB lebih di atas level masking sebelumnya. Jika tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diuji maka ini adalah ambang dengar yang sesungguhnya dan masking tidak diperlukan lagi. - Namun jika penambahan ambang dengar 15 dB atau lebih setelah diberikan Sub Mask, maka perlu diberikan tambahan Sub Mask lagi sebanyak 20 dB. - Jika tidak didapatkan lagi peningkatan ambang dengar yang bermakna setelah Sub Mask, atau tidak ada respon lagi setelah batas kemampuan audiometer, maka kita mendapatkan informasi yang sesuai. Latihan Masking untuk Hantaran Udara Anda seorang audiologis yang akan menguji pendengaran Bill. Bill mengeluh adanya gangguan pendengaran unilateral. Kita akan latihan masking di frekuensi 2000 Hz. Ambang dengar telinga kanan untuk hantaran udara dan tulang adalah 10 dB, Ketika menguji ambang dengar hantaran udara telinga kiri, dia berespon di 60 dB HL. Apakah ini membutuhkan masking? Lingkari : Ya atau Tidak. Terdapat perbedaan 50 dB antara respon hantaran udara telinga yang diuji dengan ambang dengar hantaran tulang telingan yang diuji. Maka pada kasus ini dibutuhkan masking, karena pada 2000 Hz, Min Mask adalah 45 dB. Besar masking yang diberikan berdasarkan ambang dengar hantaran udara telinga yang akan dimasking. Kita perlu mengubah ambang dengar telinga yang tidak diuji secara bermakna sehingga yakin respon yang terjadi bukan suatu cross hearing. Telinga mana yang akan dimasking? Kanan atau kiri? Berapa besar masking yang

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 68 diberikan di atas dari ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji? ____dB SL EML. Kita lihat selanjutnya apakah kita setuju dengan ini. Untuk menentukan berapa besar masking yang diberikan, kita hanya membutuhkan nilai ambang dengar hantaran udara dari telinga yang tidak diuji. Kita akan menambahkan 30 dB dari nilai tersebut. Pada Bill, ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji pada 2000 Hz adalah 10 dB, maka kita memberikan masking sebesar 40 dB EML. Maka ambang dengar telinga yang tidak diuji menjadi _____dB HL. Ambang dengar telinga yang tidak diuji dengan masking menjadi 40 dB. Kemudian didapatkan respon pada saat diberikan intensitas sebesar 90 dB HL ketika dilakukan tes ulang pada telinga yang diuji setelah pemberian Init Mask di telinga yang tidak diuji. Apakah ini ambang dengar yang sesungguhnya ataukah dibutuhkan masking lebih lanjut? Level yang rendah dari masking spektrum sempit ini umumnya dapat ditoleransi oleh sebagian besar orang, dan tanpanya kita tidak pernah mengetahui ambang dengar yang sebenarnya. Pada awal masking, ambang dengar telinga yang tidak diperiksa berubah 30 dB, namun respon ditelinga yang diperiksa juga bertambah 30 dB, maka diperlukan penambahan masking. Bahkan jika penambahan ambang dengar di telinga yang diperiksa ini bertambah 20 atau 25 dB, maka lebih baik menggunakan Sub Mask, karena kemungkinan terjadinya cross-hearing lagi. Berapa dB yang akan diberikan untuk Sub Mask ? ____ dB. Jadi, berapa total dB masking yang diberikan? ____dB EML. Ketika kita menambah 20 dB (total 60 dB EML), Bill berespon pada 95 dB, sedangan pada Init Mask pada 90 dB. Dengan ambang dengar yang kita dapat sekarang, apakah masih diperlukan tambahan Sub Mask? Jika hanya terdapat pertambahan yang sedikit (5 dB pada kasus ini, maka, tidak diperlukan lagi tambahan Sub Mask. Overmasking Ketika melakukan masking, kita harus- hati-hati jangan sampai memberikan terlalu tinggi EML. Kembali ke kasus Bill di atas. Kita memberikan total masking sebesar 60 dB EML di telinga yang tak diuji. Ini tidak terlalu keras, tapi dapat menyebabkan overmasking. Overmasking terjadi bila intensitas terlalu keras sehingga terjadi penyeberangan kembali dari telinga yang tidak diuji ke telinga yang diuji oleh hantaran tulang dan akibatnya akan mengganggu hasil pengukuran ambang dengar (menyebabkan ambang dengar di telinga yang diuji lebih buruk). Formula overmasking adalah : EMLNTE ³ (IA+BCTE+5). Ini berarti suara mampu cross over ke telinga yang diuji dan begitu kerasnya sehingga mencapai ambang dengar melalui hantaran tulang. Jika IA 50 dB pada 2000 Hz, seperti pada kasus Bill (TEAC = 60 dB HL – NTEBC = 10 dB HL) . kita dapat menganggap bahwa dibutuhkan IA yang samabesarnya untuk terjadi penyeberangan bunyi dari telinga yang tidak diuji ke telinga yang diuji, seperti

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 69 kebalikannya. Jika dibutuhkan 50 dB pada frekuensi 2000 Hz untuk terjadi cross- hearing pada telinga kanan, maka diperlukan 50 dB bising spektrum sempit dengan frekuensi tengahnya 2000 Hz untuk terjadi perpindahan ke koklea kiri. Dengan 60 dB EML pada telinga yang tidak diuji, pada level berapa vibrasi mencapai telinga yang diuji? ____dB. Seandainya Bill mempunyai Tuli Konduktif Suara yang menyeberang ke koklea kiri Bill adalah sekitar 10 dB EML. Untuk melihat apakah berpotensial adanya masking, maka bayangkan jika tuli pada telinga yang lebih buruk adalah tuli konduktif. Jika ambang dengar telinga yang diuji lebih baik 10 dB HL,maka masking crosss over akan menaikkan responnya (makin buruk). Untuk contoh di atas, 60 dB EML diberikan ke telinga yang tidak diuji, dan sebanyak 10 dB mengalami cross over ke koklea telinga yang diuji. Jika ambang dengar hantaran tulang telinga yang diuji 5 dB, maka berapa ambang dengar telinga yang diuji dengan adanya masking? Ambang dengar akan menjadi 10 dB HL. Bila ambang dengar hantaran tulang -5 dB, berapa ambang dengarnya berubah? Overmasking akan mengubah ambang dengarnya dari -5 dB menjadi 10 dB HL. Jika terjadi overmasking, akan tampak telinga yang yang diuji lebih buruk dari sebenarnya. Dan ini akan tampak baik ketika kita menilai ambang dengar hantaran udara, tulang atau bicara. Jika terjadi overmasking, maka ambang dengar di telinga yang diuji akan bertambah buruk dengan semakin besarnya masking yang diberikan pada telinga yang tidak diuji. Untuk itu kita harus hati-hati jangan sampai terjadi overmasking. Sebenarnya Bill mempunyai Tuli Sensori-Neural Pada kasus tuli sensorineural, sangat tidak mungkin terjadi cross over. Contohnya pada Bill, yang mempunyai kelainan tuli sensorineural 95 dB (ambang dengar hantaran udara 95 dB HL dan hantaran tulang 95 dB HL). Dengan IA 50 dB, maka dibutuhkan 95+50 untuk merangsang koklea di telinga yang diuji ditambah 5 dB sehingga ambang dengar bertambah. Sehingga dibutuhkan 150 dB masking! Ini di luar jangkauan audiometer. Maka perlu dilakukan perhitungan overmasking yang praktis. Untuk praktisnya, maka dapat digunakan formula Min IA+BCTE+5 dB. Jika perhitungan ini bermakna, kita dapat mengganti nila IA yang sebenarnya, sehingga hasilnya lebih nyata. Maximum Masking (Max Mask) Maximum masking (Max Mask) adalah nilai EML maksimal yang kita gunakan untuk masking tanpa menyebabkan overmasking (Studebarker 1967). Rumus untuk Max Mask adalah IA + BCTE. IA menunjukkan berapa besar intensitas yang menyebabkan rangsangan koklea di kontralateral dan BC menentukan berapa besar yang dapat dihantarkan.Max Mask akan menyebabkan masking pada telinga yang diuji namun belum menaikkan ambang dengarnya. Penambahan intensitas lebih dari Max Mask akan menyebabkan overmasking. Masking yang adekuat mempunyai 2 kriteria : (1) setidaknya mencapai Min Mask, sehingga ambang dengar minimal bergeser 5 dB; dan (2) tidak lebih dari Max Mask.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 70 Latihan Menghitung Maksimum Masking Mari kita menghitung Max Mask untuk Ny. Hunt. Hasil ambang dengar tanpa masking tampak pada tabel 9.6. Ny. Hunt mengalami tuli konduktif. Apakah masking diperlukan untuk menentukan ambang dengar AC telinga kanan? Tabel 9.6. Hasil Pemeriksaan Ny. Hunt 4000 Hz Kanan (TE) Kiri (NTE) AC BC 60 -5 20 -5 Terdapat perbedaan 65 dB antara ACTE dengan BCNTE, maka masking diperlukan. (Perhatikan, jika keputusan berdasarkan pada ACNTE bukan BCNTE, maka terjadi kesimpulan yang salah, yaitu masking tidak diperlukan. Untuk itu, jika anda menilai BC, setelah menilai AC, anda harus mentes ulang ambang dengar untuk yakin bahwa masking memang tidak diperlukan). Berapa besar EML yang digunakan pada telinga kiri?_____dB EML (frekuensi 4000 HZ). Unit Mask umunnya adalah 30 dB. Maka kita menggunakan 50 dB EML untuk Ny. Hunt. Dengan menggunakan Min IA untuk menghitung Max Mask, apakah 50 dB terlalu tinggi?___Ya atau ____Tidak. Min Ia pada 4000 Hz adalah 50 dB. Ambang dengar BCNTE Ny. Hunt adalah -5 dB. Maka Max Mask adalah 45 dB (IAMIN =50+BCNTE=-5). Maka, 50 dB tampaknya terlalu tinggi. Maka kita hitung ulang Max Mask menggunakan nilai IA yang sesunguhnya. IA sesungguhnya Ny. Hunt lebih tinggi dari Min IA, yaitu 65 dB. Maka Max Masknya adalah 60 dB (ACTE + NTEBC). Maka pemberian 50 dB EML pada NTE sebenarnya tidak masalah dengan menggunakan IA yang sebenarnya. b. Masking untuk penentuan ambang dengar hantaran tulang Masking BC diperlukan untuk menentukan ambang dengar hantaran tulang yang valid. Terdapat 3 faktor yang membuat masking hantaran tulang lebih memberi tantangan dari pada masking untuk hantaran udara. Pertama, IA pada hantaran tulang seringkali minimal, maka masking dibutuhkan walaupun ada perbedaan yang kecil atau bahkan tidak ada perbedaan antara kedua telinga. Kedua, mungkin terjadi efek hambatan pada frekuensi rendah, saat earphone masking diletakkan di telinga yang tidak diuji. Faktor ini tidak terjadi pada ketulian sensorineural, namun terjadi pada tuli konduksi. Ketiga, karena kedua faktor ini, maka kita kadang-kadang memerlukan level masking yang lebih tinggi dari pada ambang dengar hantaran udara. Karena hal ini, dan level yang normal pada kasus konduksi, maka kemungkinan terjadi overmasking lebih besar terjadi. Kapan masking hantaran tulang diperlukan Keputusan untuk memberikan masking pada hantaran tulang, tidak mempertimbangkan IA (yang mungkin besarnya 0 dB) atau perbedaan ambang dengar

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 71 antara kedua telinga. Bila terdapat gap yang bermakna antara hantaran udara dan tulang, masking dibutuhkan untuk meyakinkan tuli sensorineural tidak ada. Maka bila ambang dengar hantaran udara lebih buruk bermakna dari pada ambang dengar hantaran tulang pada telinga yang sama, maka terdapat gap. Gap sebesar 10 dB bermakna untuk diberikan masking. Namun gap dapat terjadi akibat dari (a) cross hearing, (b) kesalahan audiometri, (c) kalibrasi yang tidak adekuat (misalnya karena struktur tulang seseorang berbeda dengan populasi normal atau prosedur tidak sama dengan populasi normal), atau (d) karena memang terdapat tuli konduktif. Kalibrasi hantaran tulang dilakukan dengan menggunakan 30 dB EML di telinga yang tidak diuji. Selanjutnya, untuk memastikan apakah terdapat gangguan konduksi, kita butuh masking. Kita melakukan masking pada hantaran tulang bila didapatkan gap sebesar 10 dB atau lebih pada telinga yang diuji. Masking tidak lagi dibutuhkan bila gap kurang dari 5 dB. Efek Oklusi Pada saat telinga ditutup earphone (saat memberikan masking untuk hantaran tulang), maka dapat terjadi perubahan pada respons hantaran tulang. Perubahan ini adalah suatu kesalahan, namun dapat diukur, terdapat perbaikan ambang dengar hantaran tulang pada telinga yang tidak diuji. Meletakkan earphone pada telinga yang tidak diuji jelas tidak mengubah sensitivitas koklea seseorang. Sensitivitas fisiologi tidak berubah, namun suara ekstra masuk ke dalam koklea, sehingga terjadi respon ambang dengar hantaran tulang yang lebih rendah. Vibrasi hantaran tulang yang menyebabkan pergerakan cairan koklea, juga menyebabkan vibrasi tulang liang telinga, sehingga terjadi vibrasi udara di liang telinga. Suara ini terhalang keluar dari liang telinga karena tertutup oleh earphone. Akibatnya, suara akan melewati membran timpani dan masuk ke koklea (Tondorf, 1966). Hal ini sering disebut sebagai konduksi udara akibat konduksi tulang (Dirk, 1994). Jika terdapat halangan konduksi di telinga tengah, maka tekanan suara tambahan ini akan ditolak masuk ke koklea, sehingga bukan faktor yang berpengaruh bila gap yang bermakna di telinga yang diuji. Jika telinga yang tidak diuji normal atau mengalami tuli sensorineural, maka efek oklusi merupakan faktor yang berpengaruh. Masking harus dilakukan untuk mengimbangi tekanan suara tambahan yang dihantarkan ke koklea (Sanders, 1978). Efek oklusi hanya mempengaruhi audiometri di frekuensi 250 sampai 1000 Hz. Namun, meluasnya efek ini berbeda setiap individu. Goldstein dan Newman (1994) menyarankan untuk menggunakan 15 dB pada frekuensi 250 Hz dan 500 Hz, dan 10 dB pada 1000 Hz sebagai masking tambahan untuk mengimbangi efek oklusi. Masking Awal untuk Hantaran Tulang Pertama-tama penentuan ambang dengar hantaran tulang diuji tanpa menggunakan earphone, sehingga tanpa oklusi. Bila dibutuhkan masking, maka earphone baru kemudian digunakan untuk memberikan bising spektrum sempit. Peletakan earphone kadang-kadang sulit, karena harus menutupi seluruh telinga yang tidak diuji, sementara sisi yang lain tidak dapat menutup telinga yang diuji. Maka

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 72 earphone dapat diletakkan di pelipis di depan telinga atau setinggi forehead. Terdapat bukti bahwa penggunaan earphone yang dimasukkan ke dalam liang telinga, tidak menimbulkan efek oklusi. Jika earphone dimasukkan dengan benar ke dalam liang telinga, maka tidak ada efek oklusi sehingga prosedur masking lebih mudah. Untuk menentukan apakah terdapat efek oklusi, diuji ulang lagi ambang dengar hantaran tulang dengan earphone terpasang. Diskusi di bawah akan menjelaskan tentang penggunaan earphone standar. Level Init Mask untuk hantaran tulang adalah (a) 20 db EML di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji, dan (b) masking tambahan dibutuhkan mengatasi efek oklusi. Kecuali terdapat tuli konduksi pada telinga yang tidak diuji, kita tambahkan 35 dB SL pada frekuensi 250 dan 500 Hz (20 dB sebagai Init Mask, tambah 15 dB untuk efek oklusi) dan 30 dB SL pada frekuensi 1000 Hz (20 dB untuk Init Mask dan 10 dB untuk efek oklusi). Jika terdapat gangguan konduksi yang bermakna (misal 20 dB) pada telinga yang tidak diuji, maka level masking cukup 20 dB EML saja pada semua frekuensi (efek oklusi diabaikan). Jika kita tidak mengetahui adanya gangguan konduksi pada telinga yang tidak diuji, maka lebih baik level masking ditambahkan saja untuk mencegah efek oklusi. Pada saat menguji ambang dengar hantaran tulang pada frekuensi 250 dan 500 Hz, ingatlah adanya variasi individu pada efek oklusi. Maka perlu dipertimbangkan perlunya Sub Mask meskipun perubahan ambang dengar sangat kecil dengan pemberian Init Mask untuk meyakinkan efek oklusi telah diatasi dan ambang dengar yang sebenarnya dari telinga yang diuji telah didapatkan. Level Masking tambahan (Sub Mask) untuk Hantaran Tulang Jika level Init mask (20 dB SL, dengan atau tanpa masking untuk efek oklusi) menyebabkan perubahan 15 dB atau lebih, maka sub mask diperlukan. Kita menggunakan sub mask sebesar 20 dB. Jika pada frekuensi 500 Hz, init mask yang diberikan 35 dB EML, maka sub mask akan sebesar 55 dB. Jika sub mask menyebabkan perubahan ambang dengar 15 dB atau lebih, maka sub mask tambahan diperlukan. Jika hantaran tulang pada telinga yang diuji cukup baik (pada kasus gangguan konduksi), kita harus hati-hati jangan sampai terjadi overmask. Jika ambang dengar hantaran tulang telinga yang diuji makin buruk, maka overmasking harus dihitung ulang. Rangkuman Masking pada Hantaran Tulang Ahli audiologi melakukan masking untuk hantaran tulang lebih banyak daripada untuk hantaran udara, karena lebih kompleks, diperlukan usaha yang lebih besar untuk menguasai hal ini. - Min IA untuk hantaran tulang dapat bernilai nol. - Kriteria untuk melakukan masking pada hantaran tulang berdasarkan gap telinga yang diuji dan bukan perbedaan ambang dengar antara kedua telinga. Masking pada hantaran tulang berguna untuk menunjukkan adanya gangguan konduksi, bukan tuli sensorineural atau campuran. - Nilai gap yang menunjukkan adanya gangguan konduksi adalah 10 dB.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 73 - Level Init Mask untuk hantaran tulang adalah 20 dB EML di atas ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji. Dan seringkali dubutuhkan masking tambahan untuk mengatasi efek oklusi. - Efek oklusi berkisar sebesar 15 dB pada frekuensi 250 dan 500 Hz dan 10 dB pada frekuensi 1000 Hz. - Jika terdapat gangguan konduksi pada telinga yang tidak diuji, kita tidak perlu khawatir akan terjadinya efek oklusi, namun jika tidak terdapat gap yang bermakna, maka sebesar 15 dB lebih harus ditambahkan pada frekuensi 250 dan 500 dB, serta 10 dB pada frekuensi 1000 Hz. - Jika tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang diuji setelah menggunakan masking yang sesuai maka didapatkan ambang dengar yang sesungguhnya, dan tidak diperlukan tambahan masking lagi. - Namun jika ambang dengar berubah 15 dB atau lebih setelah init mask, maka diperlukan sub mask. Biasanya bila perubahan ambang dengar 10 dB, masking tidak diperlukan, karena adanya variasi efek oklusi, namun perlu diperhatikan bila perubahan sebesar 10 dB pada frekuensi nada rendah. - Sub mask adalah sebesar 20 dB di atas level masking sebelumnya. Jika tidak terjadi perubahan ambang dengar pada telinga yang tidak diuji, maka didapatkan ambang dengar yang sebenarnya dan masking tidak diperlukan lagi. - Namun jika terjadi perubahan 15 dB atau lebih ketika dilakukan sub mask, maka diperlukan sub mask tambahan (sebesar 20 dB). - Koreksi efek oklusi dibutuhkan hanya pada Init mask. Latihan masking untuk Hantaran Tulang Nada Murni Fran memiliki ambang dengar untuk hantaran udara dan tulang sebesar 10 dB pada telinga yang tidak diuji, pada frekuensi 250 sampai 4000 Hz. Dia memberikan respon pada 50 dB hantaran udara pada telinga yang diuji. Tanpa masking, ambang dengar hantaran tulang telinga yang diuji adalah 25 dB. Apakah pada kasus ini terjadi cross hearing? Ya atau Tidak atau bukan kasus yang jelas. Jawabannya adalah Ya. Dengan Min IA sebesar 0 dB, hantaran tulang akan lebih mudah didengar Fran di telinga yang tidak diuji. (Karena dibutuhkan masking, maka digunakan earphone yang dimasukkan ke liang telinga untuk meminimalkan efek oklusi). Dengan kriteria adanya gap, berapa besar masking yang dibutuhkan?____ dB. Benar, hanya dengan gap 10 dB kita sudah membutuhkan masking. Karena terdapat gap 25 dB pada semua frekuensi maka jelas diperlukan masking. Pada frekuensi 1000 Hz, berapa besar masking yang akan diberikan? Ingat besarnya ambang dengar hantaran udara dan hantaran tulang pada telinga yang tidak diuji adalah 10 dB. ______dB EML pada frekuensi 1000 Hz. Level init mask adalah sebesar 40 dB. Ambang dengar hantaran udara adalah 10 dB, ditambah 20 dB sebagai init mask, dan ditambah lagi 10 dB untuk mengatasi efek oklusi pada 1000 Hz. Jika terdapat tuli konduksi pada telinga yang tak diuji, kita tidak perlu mengkhawatirkan efek oklusi, namun pada kasus Fran, hal ini penting diperhatikan. Dengan masking tersebut maka didapatkan ambang dengar menjadi 40 dB HL. Masih terdapat gap 10 dB. Apakah ini ambang dengar yang sebenarnya atau

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 74 dibutuhkan sub mask? ______ini gap 10 dB yang sebenarnya, _______ kita tidak yakin tanpa dilakukan sub mask terlebih dahulu. Ya, kita membutuhkan masking tambahan untuk meyakinkan bahwa 40 dB bukan akibat cross hearing. Berapa besar masking yang akan ditambahkan pada telinga yang tidak diuji?______dB di atas Init mask, yaitu masking menjadi sebesar ______dB EML. Kita menambahkan 20 dB dari level masking sebelumnya, sehingga menjadi 60 dB. Dengan masking sebesar ini, Fran berespon pada 59 dB pada hantaran tulang. Ini menunjukkan bahwa masking memang dibutuhkan pada frekuensi 1000 Hz dan menunjukkan bahwa terdapat gangguan sensorineural bukan konduksi atau campur. Mengapa masking pada frekuens 2000 Hz berbeda dengan pada frekuensi 1000 Hz? Kita tidak mengkhawatirkan terjadinya efek oklusi pada frekuensi 2000 Hz. Sehingga Init mask yang akan diberikan adalah _____dB EML. Maka dengan ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji sebesar 10 dB ditambah 20 dB sebagai init mask, maka totalnya menjadi 30 dB EML. Jika sub mask dibutuhkan, maka berapa besar yang ditambahkan? _____dB EML, sehingga totalnya ______ dB EML. Kita tambahkan sub mask sebesar 20 dB. Pada kasus ini menjadi 50 dB EML. Jika gap tidak mendekati 5 dB, maka sub mask diperlukan lagi. Kita juga memerlukan masking untuk frekuensi 500 Hz. Berapa besar masking yang kita berikan pada Fran di telinga yang tidak diuji? _____dB EML. Di sini, kita perlu memperhatikan adanya efek oklusi. Kita mulai dengan ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji (10 dB), ditambah 20 dB (init mask), ditambah 15 dB (untuk efek oklusi). Maka dibutuhkan 45 dB EML masking pada telinga yang tidak diuji. Nilai ini berlaku pula untuk masking pada frekuensi 250 Hz. c. Masking sentral Masking sentral menjadi masalah bila bising yang diberikan pada telinga yang tidak diuji menyebabkan pendengaran menjadi makin buruk pada telinga yang diuji. Masking sentral terjadi akibat adanya kontaminasi dari sistem saraf pusat yang belum diketahui mekanismenya. Hal ini diduga akibat adanya gangguan karena terdapat bising pada suara yang tidak diuji. Hal ini bukan akibat suara yang menyeberang atau adanya overmasking pada telinga yang diuji. Pengaruh masking sentral umumnya kecil, sekitar 5 dB, dan tidak melebihi 15 dB. Fenomena ini mungkin berhubungan dengan hambatan pendengaran setinggi kumparan olivokoklea (Liden, 1959) Biasanya audiologi tidak melakukan koreksi akibat deviasi minor ini, tidak banyak mengubah hasil akhir. Namun, efek masking yang besar dapat ditemui pada individu dengan gangguan sistem saraf pusat. Jika deviasi yang bermakna ini terbukti akibat masking sentral, maka harus dapat dijelaskan pada audiogram.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 75 d. Metode plateu Metode plateu telah digunakan bertahun-tahun (Hood, 1960), namun saat ini sudah jarang, karena pertimbangan waktu dan adanya prosedur lain yang lebih valid. Namun metode ini masih butuhkan di antara level Min dan Overmasking. Metode plateu menggunakan masking yang bertahap naik sampai dicapai keadaan plateu pada telinga yang tidak diuji atau kisaran level masking di mana tidak terjadi lagi penambahan ambang dengar pada telinga yang diuji. Bila telah mencapai level yang adekuat untuk masking , terdapat di beberapa level masking yang memberikan respon ambang dengar yang sama pada telinga yang diuji. Bila mengunakan metode ini, ahli audiologi mempertimbangkan tiga level masking yang berurutan yang memberikan respon yang sama pada ambang dengar dengar tertentu. Metode plateu klasik dimulai dengan 10 dB SL EML di atas ambang dengar hantaran udara. Kemudian diperiksa ambang dengar telinga yang diuji. Kemudian bising masking dinaikkan lagi 10 dB, dan diperiksa kembali ambang dengar telinga yang diuji. Jika tidak terjadi lagi perubahan ambang dengar pada 2 atau 3 EML yang berurutan, maka kita mendapatkan ambang dengar sebenarnya (Sanders, 1978). Pada metode plateu tidak mempertimbangkan adanya cross hearing atau overmasking. Untuk hantaran tulang tulang, masking tambahan tetap dibutuhkan untuk mengatasi efek oklusi bila tidak terdapat gangguan konduksi di telinga yang tidak diuji. Pada beberapa kasus, plateu dapat dimulai pada 25 dB SL pada frekuensi 250 dan 500 Hz dan 20 dB SL untuk 1000 Hz dibanding 10 dB SL. Metode plateu merupakan pengukuran yang valid, namun makan waktu dan pasien menjadi cepat lelah. Jika terdapat cross hearing, pada kondisi tanpa masking, maka ambang dengar telinga yang diuji akan meningkat 10 dB (±5 dB) pada saat masking ditambahkan. Selanjutnya, jika dibutuhkan 30 dB masking untuk menghilangkan cross hearing, maka dibutuhkan dua atau tiga level masking lagi untuk mencapai plateu, sehingga dilakukan penentuan ambang dengar sebanyak lima atau enam kali untuk setiap frekuensi untuk hantaran tulang dan hantaran udara. Prosedur ini sangat kontras dengan prosedur step masking (init mask 30 dB SL), di mana ambang dengar ditentukan dari awal masking dan dikoreksi dengan pemberian sub mask (20 dB). Latihan Masking Plateu Terdapat banyak variasi metode plateu yang digunakan saat ini. Contohnya, beberapa menggunakan 5 dB atau 15 dB, bukan 10 dB, untuk menghemat waktu. Kita akan latihan metode plateu pada kasus Chris. Ambang dengar hantaran udara dan tulang pada telinga yang tidak diuji adalah 5 dB HL. Ambang dengar yang sebenarnya pada telinga yang diuji di frekuensi 4000 Hz adalah 100 dB, namun dia telah berespon pada 65 dB HL tanpa masking. Pada level berapa metode plateu dimulai untuk Chris? ____dB EML. Dengan menggunakan 10 dB SL di atas ambang dengar hantaran udara yang tidak diuji, init masknya adalah 15 dB EML. Ternyata pada 75 dB HL, telinga yang diuji telah berespon. Apakah ini ambang dengar yang sebenarnya? ___Ya atau ____ tidak.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 76 Karena terdapat kenaikan 5 atau 10 dB, maka diperlukan penambahan masking, maka ditambahkan lagi 10 dB EML (menjadi 25 dB EML). Ambang dengar kemudian meningkat menjadi 85 dB pada telinga yang diuji. Maka diperlukan tambahan lagi sebesar 10 dB lagi menjadi 35 dB EML, yang memberikan respon pada 95 dB. Kita harus mendapatkan plateu. Maka 45 dB EML diberikan lagi pada telinga yang tidak diuji, dan Chris berespon pada 100 dB. Anda mengetahui bahwa ambang dengar yang sebenarnya adalah 100 dB, apakah kita berhenti sampai sini?____Ya atau ____tidak. Belum, kita harus menambahkan kenaikan 10 dB sekali atau dua kali lagi (55 dan 65 dB EML) agar terbentuk plateu. e. Masking ambang dengar bicara Masking untuk ambang dengar bicara (Speech recognition treshold = SRT), mirip dengan masking untuk ambang dengan hantaran udara. Perbedaannya ada 2, yaitu: (a) hanya ada satu min IA, dan (b) masker yang digunakan adalah bising spektrum luas. Kapan dilakukan masking untuk SRT Goldstein dan Newman merekomendasikan adanya perbedaan 45 dB sebagai min IA untuk masking SRT. Jika terdapat perbedaan 45 dB atau lebih antara SRT telinga yang diuji tanpa masking (SRTUM) dengan rata-rata ambang dengar (puretone average =PTA) hantaran tulang di frekuensi 500, 1000 dan 2000 Hz telinga yang tidak diuji, maka diperlukan masking. Tentu jika terdapat perbedaan SRT yang bermakna antara kedua telinga, juga diperlukan masking, meskipun ambang dengar hantaran tulang belum didapatkan. Init Mask dan Sub Mask untuk Masking SRT Bila membutuhkan masking pada SRT, kita menggunakan init mask yang sama seperti untuk nada murni, hanya bising masking yang digunakan adalah yang berspektrum luas. Selama bertahu-tahun, bising putih merupakan pilihan, dan dengan makin berkembangnya bising spektrum suara, maka terdapat pergeseran ke arah ini. Bising spektrum bicara merupakan bentuk bising putih yang lebih banyak frekuensi rendahnya dari pada frekuensi tinggi. Ini lebih mendekati karakteristik frekuensi bicara, sehingga merupakan masker bicara yang efisien. Seperti pada kasus nada murni, kita merekomendasikan 30 dB EML ditambahkan di atas rata-rata ambang dengar hantaran udara telinga yang tidak diuji. Jika terdapat peningkatan 15 dB atau kurang pada telinga yang diuji, maka tidak dibutuhkan masking tambahan. Namun bila terdapat peningkatan 20 dB atau lebih pada SRT telinga yang diuji dengan Init mask, maka diperlukan sub mask. Seperti pada nada murni, kita menganjurkan menambah 20 dB di atas level masking sebelumnya. Dan penambahan 20 dB selanjutnya secara bertahap dapat diberikan sesuai kebutuhan. Pada semua kasus masking, kita harus yakin tidak terjadi suatu overmasking.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 77 Rangkuman Masking untuk SRT - Masking untuk SRT mirip dengan prosedur pada nada murni. - Min IA adalah 45 dB, yaitu selisih antara SRT tanpa masking pada telinga yang diuji dengan rata-rata ambang dengar hantaran tulang pada telinga yang tidak diuji. - Level init mask adalah 30 dB SL EML dengan menggunakan bising spektrum luas. - Sub mask adalah sebasar 20 dB untuk tambahan masking. Latihan Masking untuk SRT Anda mendapatkan hasil ambang dengar pada tabel 9.7 untuk Lauren, wanita 35 tahun dengan otosklerosis. PTAAC di frekuensi bicara adalah 12 dB pada telinga kanan (right ear = RE) dan SRTUM telinga kiri (left ear = LE) adalah 50 dB, maka tampaknya tidak diperlukan masking. Namun hal ini salah, SRT pada telinga kanan adalah 15 dB HL. Kebutuhan masking berdasarkan pada SRTUM telinga yang diuji PTABC telinga yang tidak diuji. PTABC telinga kanan adalah 0 dB. Maka hitung kembali SRT telinga kiri dengan PTABC telinga kanan, apakah terdapat perbedaan 45 dB atau lebih yang menunjukkan diperlukannya masking SRT. LE SRT adalah ______dB dikurang RE PTABC _____dB = _____ dB. Apakah masking diperlukan ? Tabel 9.7. Latihan Masking untuk SRT (Lauren) 250 500 1000 2000 4000 8000 SRT RE/NTE AC BC LE/TE AC BCM 15 -5 55 5 10 -5 55 5 10 0 50 0 15 5 45 10 20 0 60 15 25 85 15 50 Bila PTABC sebesar 0 dB dikurangi dengan SRTUM adalah 50 dB, perbedaan 50 dB ini bermakna. Maka telah terjadi pnyeberangan melalui hantaran tulang. Maka diperlukan masking untuk mengetahui SRT telinga kiri Lauren. Digunakan bising spektrum bicara. Berapa EML yang akan diberikan? PTAAC adalah pada telinga yang tidak diuji adalah ______dB, maka kita menambahkan ______dB di atasnya sebagai init mask. Maka didapatkan level masking sebesar _____dB EML. PTA di telinga yang tidak diuji adalah 12 dB, ditambah 30 dB SL EML menjadi 42 dB EML. Anda dapat memberikan masking sebesar 40 sampai 45 dB EML jika anda bekerja dengan langkah 5 dB. Dengan bising spektrum bicara 42 dB EML pada telingan kanan, kemudian SRT telinga kiri diuji kembali, dan ternyata tidak ditemukan perubahan, yaitu tetap 50 dB. Maka berapa SRT telinga kiri Lauren dengan masking? _____dB. Masking yang diberikan cukup untuk menghilangkan cross hearing sebesar 30 dB (jika menggunakan 43 dB EML), maka SRT sebesar 50 dB merupakan nilai yang sesuai dan tidak ada cross hearing atau overmasking (karena ambang dengar tidak

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 78 berubah dengan pemberian masking). Kita dapat pula menghitung Max mask untuk memastikan tidak ada overmask (Max mask = IAspeech + TE PTABC, atau 45 dB + 5 dB = 50 dB). Kasus ini mengingatkan kita bahwa kita harus membandingkan SRTUM telinga yang diuji dengan PTABC telinga yang tidak diuji. f. Masking pada skor pengenalan kata (word recognation score = wrs) Prosedur WRS berbeda dengan SRT dalam 2 hal. Pertama, WR presentation Level (PL) lebih tinggi dari pada SRT, dan kedua, tes WR hanya pada satu PL, dan bukan pada beberapa level, seperti pengukuran ambang dengar. PL yang lebih tinggi membutuhkan masking yang lebih untuk WRS dari pada SRT, namun penggunaan satu level memudahkan prosedur masking. Kapan Masking dilakukan pada WRT Min IA adalah 45 dB, seperti halnya pada SRT. Min IA ini didapat dari selisih antara PL di telinga yang diuji dengan PTABC telinga yang tidak diuji. Jika seseorang mempunyai 30 dB SRT pada telinga yang diuji dan 40 dB digunakan untuk kata-kata monosilabus, maka harus diberikan pada 70 dB HL. Dengan kriteria min IA 45 dB, PTABC sebesar 25 atau kurang (70-25 = 45) pada telinga yang tidak diuji, akan membutuhkan masking untuk mencegah cross hearing. Maka keputusan dilakukan masking untuk WRS, mudah dihitung setelah kita tentukan PL telinga yang diuji. Jika terdapat perbedaan antara PLTE dan PTABC telinga yang tidak diuji ≥ 45 dB atau lebih, maka diperlukan masking. Level masking untuk WRT Karena kita menggunakan kata-kata monosilabus pada satu level tertentu untuk telinga yang diuji, maka kita memilih level masking yang adekuat untuk keseluruhan daftar. Kita menggunakan standar yang direkomendasikan oleh Goldstein dan Newman untuk masking WRT, yaitu PL bicara dikurang 30 dB. Jika diketahui PLTE adalah 70 dB dan BC PTANTE adalah 10 dB, maka masking dibutuhkan, karena perbedaannya 60 dB, melebihi kriteria yang besarnya 45 dB. Kita atur level masking pada telinga yang tidak diuji sebesar 40 dB EML (70 dB minus 30 dB) dengan bising spektrum bicara. Jika tidak ada tuli konduksi pada telinga yang diuji, maka besarnya masking ini cukup. Perlu diperhatikan bahwa adanya tuli konduksi pada telinga yang tidak diuji menurunkan pengaruh masking pada koklea telinga yan tidak diuji, sebanding dengan besarnya gap. Katakanlah PTAAC telinga yang tidak diuji adalah 10 dB (seperti contoh di atas), tetapi PTABC telinga tersebut -10 dB (gap 20 dB). Dengan PL 70 dB untuk bicara pada telinga yang diuji dan masking 40 dB EML pada telinga yang tidak diuji, sebanyak 20 dB akan terhalang akibat gangguan konduksi, sehingga hanya 20 dB masking yang sampai koklea. Dengan 20 dB EML akan menaikkan ambang dengar menjadi 20 dB pada telinga yang tidak diuji, bukan 40 dB seperti pada kasus bukan konduksi. Reduksi masking ini cukup besar sehingga masking yang diberikan tidak adekuat. Kata-kata di telinga yang diuji dapat mengalami cross over pada telinga yang tidak diuji. Nilai 70 dB dikurangi 45 dB (min IA) adalah 25 dB HL, akan mencapai koklea telinga yang tidak diuji, hanya dengan 20 dB. Pengaruh konduksi pada telinga

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 79 yang tidak diuji merupakan satu-satunya hal yang harus jadi perhatian pada Uji WRS, karena level masking berdasarkan pada PLTE, bukan ambang dengan hantaran udara telinga yang tidak diuji. Rangkuman Masking untuk WR WR bukanlah prosedur yang mirip dengan prosedur sebelumnya, karena di sini tidak mengukur ambang dengar, hanya menggunakan satu level intensitas saja. - Digunakan masker bising spektrum luas (atau bising putih lainnya) - Level masking untuk telinga yang tidak diuji adalah PLTE kurang 30 dB. - Ini meyakinkan sedikitnya 15 dB lebih besar daripada cross over, meskipun jika seseorang memiliki min IA (45 dB). - Karena EML berdasarkan pada telinga yang diuji, dan bukan di atas level telinga yang tidak diuji, adanya gangguan konduksi akan mengganggu formula. Kita harus menambahkan masking sesuai dengan gap. Latihan Masking untuk WRS Greg mempunyai gangguan pendengaran familial di telinga kanannya. Tabel 9.8 menunjukkan di telinga kirinya tidak terdapat gap yang bermakna. Ini akan memudahkan masking WR (karena tidak perlu menambahkan EML untuk mengatasi komponen konduksi). Masking tidak diperlukan untuk SRT, karena perbedaannya hanya 30 dB antara SRT telinga kanan dengan PTABC telinga kiri (45-15). Namun, sekarang kita memberikan suara di atas level ambang dengar, katakanlah sebesar 40 dB SL (di atas SRT atau PTAAC telinga yang diuji). Maka diperdengarkan kata-kata monosilabus dengan 85 dB HL (45+40 = 85 dB HL). Apakah masking dibutuhkan untuk WRS?____Ya atau____Tidak atau ____ hanya jika pasien meminta. Tabel 9.8. Latihan Masking untuk WR (Greg) 250 500 1000 2000 4000 8000 RE- AC RE-BC LE-AC LE-BC 25 25 5 5 40 35 15 15 45 50 15 10 50 50 15 20 60 55 30 35 75 40 Jawabannya adalah jelas YA, karena pada telinga yang tidak diuji jelas dapat menerima materi tes bicara yang diberikan pada telinga yang diuji. Perli ditegaskan karena kita menggunakan min IA, kita memperkirakan cross hearing secara konservatif. Pengurangan dari 85 dB menjadi 45 dB (IAmin), menimbulkan rangsangan pada telinga yang tidak diuji di 40 dB HL. Ini 25 dB di atas ambang dengar telinga yang tidak diuji. Merujuk pada kriteria WRS, berapa besar bising spektrum luas yang dibutuhkan untuk mencegah cross hearing?_____dB EML. Pada kasus ini, kita mengurangi 30 dB dari PL, dan nilai tersebut sebagai level masking untuk telinga yang tidak diuji. Maka diberikan masking sebesar 55 dB EML ke telinga kiri (85-30 dB=55 dB EML). Bahkan jika Greg meggunakan min IA, maka

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 80 masker yang digunakan minimal 15 dB di atas level bicara pada telinga yang tidak diuji. Pada semua prosedur masking, kita harus yakin tidak terjadi overmasking. Apakah menurut anda 85 dB overmasking? ____Ya atau _____Tidak. Berapa besar masking (EML) yang dibutuhkan untuk terjadinya overmasking pada telinga kiri dan mengganggu pengukuran ambang dengar telinga kanan? ___50 dB, _____60 dB, ____70 dB, ____80 dB atau _____> 80 dB. Mari kita menduga (secara konservatif) bahwa IA adalah sebesar 45 dB. Maka pemberian 55 dB masking pada telinga yang tidak diuji, berkurang menjadi 45 dB sebelum mencapai koklea pada telinga yang diuji. Cross over masking adalah 10 dB EML, namun ini tidak terdengar oleh Greg, karena PTABC telinga tersebut 45 dB HL. Untuk mencapai level ambang dengar hantaran tulang dibutuhkan 35 dB lagi (55+35 = 90 dB EML). Nilai ini merupakan Max Mask dan bukan overmaking. Overmasking terjadi pada 95 dB EML (Dengan dianggap menggunakan IAmin). Jawaban yang benar adalah > 80 dB (IAmin = 45 dB+BC PTATE = 50 dB). g. Masking untuk tes audiometri lainnya Kita telah mendiskusikan bagaimana melakukan masking pada pengukuran nada murni dan bicara. Ketentuan-ketentuan yang mirip dapat digunakan pula untuk prosedur audiometri lainnya. Ketentuan ini tergantung pada frekuensi nada murni, level bicara dan tranduser yang digunakan. Bila suatu pemeriksaan terancam terjadinya cross over pada telinga yang tidak diuji, maka masking dibutuhkan. Masking untuk Tes Nada Murni Khusus dan Bicara Pada banyak kasus, tes audiometri khusus diperlukan untuk menyingkirkan adakah keterlibatan retrokoklea. Contohnya pada tes Tone Decay (lihat Bab 8), digunakan prosedur audiometri . Jika pada level awal pada telinga yang diuji terjadi cross hearing, maka masking dibutuhkan. Tanpa masking yang tepat, maka telinga yang tidak diuji dapat berespon, sehingga terjadi kesalahan pemeriksaan (misal gangguan pendengaran menjadi koklea, bukan retrokoklea). Digunakan 30 dB EML di atas level masking digunakan untuk menghasilkan hasil tes Tone Decay yang positif. Secara umum, tes pendengaran sentral (lihat bab 26 dan 28) dilakukan pada individu dengan pendengaran normal dan tidak dibutuhkan masking. Banyak tes sentral yang tidak dapat dilakukan masking karena efeknya pada hasil tes tidak diketahui. Ada yang meyakini bahwa pada tes pendengaran sentral, cross hearing bukan menjadi perhatian penting. Contohnya, kelompok mahasiswa yang mempunyai gangguan pendengaran unilateral dilakukan tes SSW, suatu pemeriksaan dikotik untuk fungsi pendengaran sentral. Karena sebagian pesan ke telinga bersaing dan sebagian lagi tidak bersaing, maka kita akan berpikir bahwa bagian yang tidak bersaing merupakan cross hearing, di mana intensitas telinga yang tuli 105 dB. Namun, tidak ada cross hearing pada kata- kata yang bersaing pada telinga yang normal (menerima kata pada 50 dB), dan hanya kata-kata tidak bersaing tertentu yang mengalami cross hearing. Maka pada

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 81 pemeriksaan pendengaran sentral jenis ini tidak dibutuhkan masking. Diperlukan penelaahan lebih lanjut mengenai masalah ini. Masking Untuk BERA Masking juga dibutuhkan pada pemeriksaan BERA. Prinsip penggunaan masking pada BERA mirip dengan penggunaannya pada behaviour audiometry. Rangsangan ”click” yang digunakan pada BERA terdiri dari bising spektrum luas. Demikian pula masking yang digunakan juga harus merupakan bising spektrum luas. Hall (1992) menyarankan sekitar 65 dB sebagai kriteria antara ”click” atau level intensitas pip di telinga yang diuji dengan hantaran tulang telinga yang tidak diuji. IA yang besar ini menyebabkan tidak diperlukan masking pada sebagian besar kasus. Jika masking dibutuhkan, Hall menyarankan level rutin sebesar 50 dB EML, pada level ini maka masking harus dilakukan bahkan dengan PL tertinggi (anggap tidak ada gap pada telinga yang tidak diuji). Earphone yang dimasukkan ke liang telinga sering digunakan pada pemeriksaan BERA. Ini akan meningkatkan IA sekitar 20 dB, yang lebih lanjut dapat mengurangi kebutuhan masking. h. Dilema masking Pada tahun1950, Naunton menyatakan pada kasus dengan tuli konduksi yang berat di kedua telinga, kita menghadapi dilema. Pada beberapa kasus, masking yang baik untuk menghilangkan cross hearing dapat begitu besar diberikan sehingga terjadi cross hearing di telinga yang diuji sehingga meningkatkan nilai ambang dengar dari yang sebenarnya (overmasking). Contoh di bawah mengambarkan dilema masking. Melvin mempunyai riwayat keluarga dengan otosklerosis. Ia didiagnosis dengan penyakit ini 15 tahun yang lalu. Selama bertahun-tahun, pendengarannya makin menghilang di kedua telinga. Ambang dengarnya yang terakhir ditunjukkan pada tabel 9.9. Tabel 9.9. Dilema Masking 250 500 1000 2000 4000 8000 TE RE- AC RE-BC NTE LE-AC LE-BC 55 -5 55 0 60 5 60 5 65 5 65 0 65 10 65 15 70 15 70 20 80 80 Ketika dilakukan uji pendengaran telinga kanan (RE/TE) untuk hantaran udara di 1000 Hz, tampak bahwa masking dibutuhkan, karena terdapat perbedaan antara ACTE sebesar 65 dB dengan BCNTE. Ini sebanding atau melebihi nilai min IA pada 1000 Hz yaitu 40 dB. Maka kita perlu memberikan masking pada telinga kiri. Maka diberikan Init Mask sebesar 95 dB EML (65 dB HL + 30), dan ini overmasking karena melebihi Max Mask. Pada kenyataannya, dengan menggunakan IAMIN, 50 dB EML akan menimbulkan cross over ke telinga yang diuji dan meningkatkan hantaran tulang dari 5 menjadi 50 dB. Ini akan meningkatkan respon ACTE dari 65 dB HL menjadi 115 dB! Jelas ini bukan ambang dengarnya, melainkan akibat dari overmasking. Bahkan bila

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 82 kita menurunkan masking menjadi Min Mask, masih terlalu tinggi ambang dengar yang didapat seperti halnya overmask. Untuk ilustrasi ini, Min Mask pada telinga kiri di frekuensi 1000 Hz adalah sebesar 70 dB EML. Ini 65 dB di atas BCNTE, yang mana melebihi kriteria overmasking (IAMIN = 40 dB + BCNTE = 5 dB + 5 dB untuk overmask). Maka tampaknya tidak ada metode yang tepat untuk memasking telinga yang tidak diuji tanpa adanya overmasking, bahkan jika kita menggunakan IA Melvin yang sebenarnya, bukan IAMIN. Anda akan melihat dilema yang sama untuk setiap frekuensi pada setiap telinga, dan kita dapat menganggap adanya masalah yang sama di frekuensi 8000 Hz. Kita lihat apakah hantaran tulang juga terpengaruh. Pada frekuensi 1000 Hz di telinga kanan terdapat gap sebesar 60 dB, maka kita butuh masking untuk hantaran tulang. Maka Init Mask diberikan sebesar 85 dB EML (tidak ada tambahan untuk efek oklusi, karena terdapat gangguan konduksi pada telingan yang tidak diuji). Ini menunjukkan 80 dB di atas BCTE sehingga terjadi overmasking. Bahkan dengan menggunakan Min Mask sebesar 70 dB di telinga kiri, masih melebihi Max Mask. Dilema yang sama juga terjadi pada SRT dan WR. Contohnya, pada 65 dB di telinga kanan, respon Melvin sebesar 50%. Ini bisa jadi bukan ambang dengar yang sesungguhnya, karena selisih 65 dB dikurangi 7 dB PTA untuk BCNTE adalah 58 dB. Ini melebihi kriteria Min IA, 45 dB, sehingga membutuhkan masking. Namun 30 dB di atas PTAAC telinga kiri adalah 93 dB HL, yang akan menyebabkan cross hearing ke telinga yang diuji, sebanyak 41 dB. Maka dilema masking pun terjadi lagi. Untuk telinga kanan, WR diberikan pada 40 dB SL (diulang : 63 dB PTAAC) sebesar 103 dB HL. Tidak diragukan lagi, ini akan terjadi cross hearing karena hantaran tulang telinga yang tidak diuji baik. Dibutuhkan masking 103 dB dikurangi 30 dB atau 73 dB EML ditambah 58 dB gap (=131 dB EML) bising spektrum luas. Besarnya masking ini melebihi batas kemampuan audiometer, namun bahkan dengan 100 dB, tetap terjadi overmasking. Menghadapi Dilema Masking Ahli audiologi telah mencoba berbagai macam prosedur untuk mengatasi dilema masking. Contohnya, baru-baru ini Pope (1998) merekomendasikan FIT test (Bergman, 1964) sebagai prosedur yang berguna. Namun kemajuan terbesar mengatasi dilema ini adalah penggunaan earphone ke liang telinga. Insert Phones untuk Masking Pilihan jenis earphone yang digunakan untuk pemeriksaan atau masking mempengaruhi keputusan memasking. Terdapat 2 jenis eaphone yang paling sering digunakan pada pemeriksaan audiologi, yaitu supra-aural dan insert earphone. Dari kedua earphone ini, jenis supra-aural memberikan kontak yang luas pada telinga. Ini akan memberikan tekanan yang lebih besar yang dibutuhkan untuk menghasilkan ambang dengar, dan mengurangi IA. Pada tahun 1953, Zwislocki membuktikan kekurangan IA supra-aural dan menyarankan untuk menggunakan insert earphone untuk meningkatkan IA. Kita telah mendiskusikan nilai IA di atas. Nilai ini dibuat

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 83 dengan menggunakan supra-aural earphone, dan angka ini akan meningkat secara bermakna jika menggunakan insert earphone. Bila insert earphone dimasukkan ke dalam liang telinga namun tidak terlalu dalam, hanya memberikan keuntungan yang tidak terlalu banyak dibanding supra-aural earphone, namun bila dimasukkan lebih dalam, akan memberikan keuntungan yang lebih besar. Pada penelitian Etymotic ER-3A, insersi dalam ini terjadi bila probe masuk ke dalam liang telinga sejauh 2-3 mm, dan ini tidak nyaman untuk pasien. Insersi medium, bila batas bagian luar earphone setinggi mulut liang telinga, dan pasien merasa lebih nyaman, dan ini dapat meningkatkan nilai IA juga, walaupun tidak besar, namun pasien lebih nyaman. Yacullo (1996) menyarankan perkiraan konservatif Min IA dengan insersi ER-3A adalah 75 dB pada 1000 dB atau yang lebih rendah, dan 50 dB di frekuensi 1000 Hz. Jika nilai IA ini digunakan pada contoh-contoh di atas, maka masking tidak akan dibutuhkan. Keuntungan lain dengan menggunakan insert phones adalah meningkatnya nilai Max Mask sebelum overmasking terjadi. Dan ini diharapkan akan mengatasi dilema masking. i. Kesimpulan Tabel 9.10 merangkum prosedur masking pada bab ini. Siswa sebaiknya merujuk ke sini sebelum melakukan tes, untuk melakukan masking yang benar. Meskipun masking klinis merupakan prosedur yang sulit untuk siswa (kadang-kadang juga para profesional), namun prosedur ini terbukti berguna, efisien dan mudah dipelajari. Dibutuhkan waktu untuk menguasainya. Tabel 9.10. Rangkuman Masking HANTARA N UDARA HANTAR AN TULANG SRT WRS IA minimum IA tipikal Masking bila : Masking umumnya Tipe masking Unit Masking Sub Masking Max Masking 30-50 dB, tergantung frekuensi. 60-65 dB HLTE ≥Min IA + BCNTE Sering Bising spektrum sempit +30 dB SL EML b +20 dB SL EML e EMLNTE=IA+BC TE EMLNTE≥IA+BC TE+5 Tidak ada 0 dB, secara teori 0-20 dB Gap TE ≥ 10 dB Lebih sering Bising spektrum sempit +20 db SL EML b +20 dB SL EML e EMLNTE=AC IA+BCTE 45 dB 65 dB SRTTE≥Min IA+BCNTE a Sering Bising spektrum bicara +30 dB SL EML c +20 dB SL EML e EMLNTE=IA+B CTE a 45 dB 65 dB PLTE≥Min IA+BCNTE a Lebih sering Bising spektrum bicara PLTE d – 30 dB NA EMLNTE=IA+BC TE a EMLNTE≥IA+BC TE a +5 Tidak ada

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 84 Overmask ing Efek Oklusi EMLNTE≥AC IA+BCTE+5 Normal/S-N (250Hz- 1kHz) EMLNTE≥IA+B CTE+5 Tidak ada GANGGUAN FUNGSI TUBA EUSTACHIUS Anatomi Tuba Eustachius Tuba Eustachius (TE) atau tuba auditorius adalah saluran yang menghubungkan nasofaring dengan kavum timpani. Dari kavum timpani tuba ini berjalan ke arah bawah, depan, dan medial dengan sudut 45 o . TE dapat dikatakan organ, karena terdiri dari lumen yang dilapisi oleh mukosa, kartilago yang dikelilingi oleh jaringan lunak, otot paratubal dan tulang sebagai penyokongnya. TE merupakan saluran yang menghubungkan antara telinga tengah dengan nasofaring. Saluran tersebut terdiri dari 3 bagian yaitu 2/3 bagian kartilago di anteromedial dengan bagian distalnya adalah nasofaring,1/3 bagian tulang di posterolateral dengan bagian distalnya membuka ke telinga tengah dan ismus yang merupakan pertemuan antara bagian tulang dan kartilago, merupakan bagian TE tersempit. Mukosa TE dilapisi oleh selapis epitel kolumnar bersilia pada bagian posterolateral/tulang yang merupakan lanjutan dari epitel telinga tengah. Sedangkan pada bagian anteromedial/kartilago dilapisi oleh epitel kolumnar berlapis/bertingkat semu bersilia (pseudostratified columnar ciliated epithelium) yang merupakan lanjutan dari mukosa nasofaring. Sel-sel epitel pada orifisium TE mengandung sel-sel goblet dan kelenjar mukus kecil yang menghasilkan mukus/sekret. Fisiologi Tuba Eustachius Tuba Eustachius (TE) yang normal memiliki 3 fungsi utama yang berkaitan dengan kondisi telinga tengah antara lain, (1) fungsi ventilasi, yaitu Mengatur keseimbangan tekanan telinga tengah dengan tekanan atmosfer (tekanan ambien); (2) fungsi proteksi, yaitu memproteksi telinga tengah dari suara maupun sekresi yang berasal dari nasofaring; dan (3) fungsi mengalirkan secret (Fungsi bersihan), yaitu mengeluarkan sekret dari telinga tengah ke nasofaring. Diantara ketiga fungsi tersebut , fungsi ventilasi merupakan fungsi yang paling penting. Dalam kondisi normal lumen TE tertutup secara pasif. Pembukaan aktif lumen TE secara intermitten terjadi saat otot Tensor velli palatine (TVP) berkontraksi selama menelan untuk mempertahankan keseimbangan tekanan telinga tengah dengan tekanan atmosfer. Patofisiologi Tuba Eustachius Gangguan fungsi TE berperan terhadap patogenesis otitis media. Bluestone dkk, mengklasifikasikan patofisiologi gangguan fungsi TE menjadi 3 yaitu: gangguan regulasi tekanan/fungsi ventilasi, ketiadaan fungsi proteksi dan gangguan fungsi bersihan. Secara garis besar gangguan fungsi ventilasi TE sendiri dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu: 1. Obstruksi struktur anatomi TE (TE is too closed), yang meliputi: a) obstruksi di intraluminal pada stenosis TE kongenital

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 85 b) obstruksi periluminal pada keadaan inflamasi akibat infeksi bakteri/virus, alergi dan c) obstruksi peritubal akibat adenoid atau tumor daerah nasofaring dan polip/kolesteatom di telinga tengah. 2. Obstruksi fungsional atau gangguan fungsi mekanisme pembukaan lumen TE dengan kata lain lumen TE tidak terbuka saat menelan walaupun secara anatomi tidak terdapat obstruksi. Pada keadaan ini dijumpai lumen TE kolaps persisten (TE tube is too floppy) dan kontraksi otot TVP yang kurang efektif. Pada lumen TE yang kolaps ditemukan peningkatan elastisitas TE sehingga lumen menjadi lembek dan kurang tegang dan meskipun otot TVP berkontraksi, lumen TE tidak bisa terbuka. Kondisi ini pertama kali dijumpai pada bayi dengan celah palatum yang tidak dikoreksi disertai otitis media efusi (OME). Kegagalan terbukanya TE ini lebih sering dijumpai pada bayi dan balita tanpa celah palatum maupun riwayat OME. Kegagalan pembukaan lumen TE ini dapat terjadi melalui beberapa mekanisme yaitu, yang pertama kolaps persisten kartilago tuba (floppy) yang disebabkan oleh kurangnya kepadatan kartilago, elastin dan volume bantalan otsman’s fat. Keadaan ini terutama dijumpai pada bayi dibandingkan pada anak- anak maupun dewasa. Pada kartilago yang lembek, maka lumen tuba menjadi ikut lembek sehingga lumen tuba tidak bisa terbuka, meskipun otot TVP berkontraksi. Kolapsnya lumen TE, tidak hanya dipengaruhi oleh usia, Seperti dikutip oleh Bluestone 5 dari studi yang dilakukan oleh Low dkk, mendapatkan bahwa kartilago TE yang terdestruksi oleh karsinoma nasofaring (KNF) menyebabkan perubahan elastisitas lumen TE. Mekanisme kedua yang memungkinkan terjadinya obstruksi fungsional adalah kontraksi otot TVP yang tidak efektif. Keadaan ini dikaitkan dengan perbedaansudut lumen tE terhadap bidang horizontal antara dewasa dan anak- anak. Swart dan Rood seperti dikutip oleh Bluestones 5 menegaskan bahwa keterkaitan sudut yang terbentuk antara otot TVP dengan kartilago TE lebih bervariasi pada bayi, dan lebih stabil pada dewasa. Selain inaktivasi otot TVP, penyebab lain dari obstruksi fungsional yaitu adanya tumor atau pembedahan di daerah palatum dan dasar otak. 5 Gangguan mekanisme terbukanya lumen TE juga diakibatkan karena adanya tekanan abnormal di kedua muara TE. Tekanan abnormal tersebut dapat berupa penigkatan secara mendadak tekanan negatif. Mekanisme keadaan tersebut oleh Bluestone digambarkan sebagai model tabung/labu dengan leher yang elastis. Ketika Cairan/udara yang dialirkan ke labu secara normal akan tertahan di leher labu hingga diberikan tekanan negatif di bagian labu. Pada saat tekanan telinga tengah menjadi negatif secara perlahan-lahan seperti pada kasus infeksi saluran nafas atas (ISPA), keseimbangan tekanan ruang telinga tengah dapat tercapai secara bertahap ketika gerakan menelan. Namun Bila tekanan negatif terjadi secara mendadak, maka leher labu yang elastis akan tertutup total sehingga cairan tidak dapat masuk ke dalam labu. Keadaan ini dinamakan “locking phenomenon”TE. Dilatasi aktif lumen TE oleh otot TVP menjadi terganggu atau efisiensi. Oleh karenanya kecepatan terjadinya tekanan negatif dan kelenturan kartilago TE menjadi faktor penentu yang penting apakah lumen TE akan tertutup total atau tidak. Fenomena ini terjadi pada kejadian yang tidak fisiologis karena perubahan tekanan atmsofer yang mendadak misalnya pada saat

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 86 pesawat akan mendarat, selama menyelam (terutama pada scuba) dan terapi hiperbarik dalam ruang bertekanan, serta saat pemeriksaan tes fungsi ventilasi TE. 5 Selain gangguan pembukaan lumen TE, gangguan patensi TE dapat berupa tuba patolous, yaitu keadaan lumen TE yang terbuka terus menerus bahkan saat istirahat. Pada keadaan yang lebih ringan disebut sebagai tuba semipatolous, yaitu lumen TE yang masih dapat tertutup saat istirahat namun memiliki resistensi yang lebih rendah terhadap aliran gas atau cairan, dibandingkan dengan TE normal. Peningkatan patensi lumen TE dapat disebabkan oleh geometri yang abnormal TE, penurunan tekanan peritubal akibat penurunan drastis berat badan maupun faktor-faktor periluminal. sebagai akibat bagian kartilago TE yang lebih elastis, maka larutan gas dan cairan dapat terdorong/tertarik ke ruang telinga tengah oleh tekanan positif/negatif di nasofaring. Tekanan positif tinggi dapat dipicu saat meniup hidung, perasat Valsava dan Toynbee. 5 Pemeriksaan fungsi ventilasi Tuba Eustachius Tes Fungsi Tuba Eustachius terdiri dari Tes Valsalva, Tes Toynbee dan Tes Politzer Tes Valsalva Prinsipnya memberikan tekanan positif pada nasofaring sehingga udara masuk ke tuba Eustachius. Caranya pasien diminta memencet hidungnya dengan jempol dan telunjuk atau jari tengah, menarik napas dalam dari mulut, menutup mulut, kemudian mendorong udara ke arah hidung yang ditutup sehingga aliran udara ke arah telinga. Jika pemeriksa mengamati membrane timpani, akan terlihat membrane timpani bergerak ke arah luar/lateral Tidak boleh dilakukan saat sedang ada infeksi hidung atau nasofaring karena secret akan masuk ke telinga tengah dan membrane timpani terlihat tipis/atrofi karena bias menyebabkan rupture. Tes Toynbee Menimbulkan tekanan negatif. Pasien diminta memencet hidung kemudian melakukan gerak menelan. Hal ini akan menarik udara dari telinga tengah ke nasofaring sehingga jika diamatai membrane timpani akan bergerak ke arah dalam (lateral) Tes Politzer Tes dilakukan menggunakan balon Politzer. Dilakukan pada anak yang belum bisa melakukan kedua perasat di atas. Ujung politzer dimasukkan pada salah satu lubang hidung yang akan diperiksa, dan yang satunya ditutup. Pasien disuruh menelan bersamaan balon ditekan oleh perawat, sementara pemeriksa dapat mengamati gerakan membrane timpani dengan menggunakan lampu kepala dan otoskop. 1,2 Jenis pemeriksaan fungsi tuba khusus lainnya yang digunakan saat ini adalah 1) Tes Manometrik, yaitu tes fungsi ventilasi TE dengan memberikan tekanan pada telinga tengah terdiri dari forced respon test, pressure equilibration test, (untuk membrane timpani yang perforasi) sedangkan Bluestone’s nine step merupakan tes inflasi- deflasi (untuk membrane timpani yang intak) 2) Sonotubometri 3) Timpanometri atau accoustic admittance.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 87 Daftar Pustaka 1. Mangunkusumo E. 2019.Buku Teks Komprehensif ilmu tht-kl.Jakarta : EGC, 45-47 2. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR,1994, Ear, Nose and Throat Diseases : New York Thieme :40 OTITIS MEDIA SEROSA Definisi Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret yang nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh. Adanya cairan di telinga tengah dengan membran timpani utuh tanpa tanda – tanda infeksi disebut juga otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid (glue ear). 1 Nama lain dari otitis media serosa adalah otitis media efusi, otitis media musinosa, otitis media sekretoria, otitis media mucoid (glue ear). 1 Epidemiologi Infeksi telinga tengah menjadi masalah medis yang paling sering pada bayi dan anak-anak umur pra sekolah, dan diagnosa utama yang paling sering pada anak-anak yang lebih muda dari usia 15 tahun yang diperiksa di tempat praktek dokter. 6 Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit langganan anak. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun. 6 Statistik menunjukkan 80-90% anak prasekolah pernah menderita OME. Kasus OME berulang (OME rekuren) pun menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi terutama pada anak usia prasekolah, sekitar 28-38%. 6 Otitis media serosa merupakan penyakit yang sering di derita oleh bayi dan anak- anak. Diluar negeri, khususnya di Negara yang mempunyai 4 musim penyakit ini di temukan dengan angka insiden dan prevalensi yang tinggi. Dari beberapa kepustakaan dapat disimpulkan rata-rata insiden otitis media serosa sebesar 14% - 62%, sedang peneliti lain ada yang melaporkan angka rata-rata prevelensi sebesar 2% - 52%. 6 Di Indonesia masih jarang ditemukan kepustakaan yang melaporkan angka kejadian penyakit ini, hal ini disebabkan kerena belum ada penelitian yang khusus mengenai penyakit ini, atau tidak terdeteksi karena minimalnya keluhan pada anak yang menderita otitis media serosa. 6 Etiologi Etiologi dari otitis media serosa, antara lain : 1. Gangguan fungsi tuba

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 88 Gangguan fungsi tuba dapat disebabkan oleh hipertrofi adenoid, rhinitis kronik, sinusitis, tonsilitis kronik, tumor nasofaring, barotrauma, defek palatum. 7 Gangguan fungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga telinga tengah terganggu, drainase dari rongga telinga ke rongga nasofaring terganggu dan gangguan mekanisme proteksi rongga telinga tengah terhadap refluks dari rongga nasofaring. Akibat gangguan tersebut rongga telinga tengah akan mengalami tekanan negatif. Tekanan negatif di telinga tengah menyebabkan peningkatan permaebilitas kapiler dan selanjutnya terjadi transudasi. Selain itu terjadi infiltrasi populasi sel-sel inflamasi dan sekresi kelenjar. Akibatnya terdapat akumulasi sekret di rongga telinga tengah.. 7 2. Infeksi Berbagai virus pada saluran pernapasan atas dapat menginvasi telinga tengah dan merangsang peningkatan produksi sekret. Virus yang paling sering dijumpai pada anak- anak, yaitu respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus, atau adenovirus (sebanyak 30-40%). Kira-kira 10-15% dijumpai parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus. 7 Selain virus, bakteri juga dapat menginvasi telinga tengah. Tiga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae (40%), diikuti oleh Haemophilus influenzae (25-30%) dan Moraxella catarhalis (10-15%). Kira-kira 5% kasus dijumpai patogen-patogen yang lain seperti Streptococcus pyogenes (group A betahemolytic), Staphylococcus aureus, dan organisme gram negatif. Meskipun hasil yang didapatkan bila dilakukan kultur lebih rendah. 7 3. Alergi Bagaimana faktor alergi berperan dalam menyebabkan otitis media serosa masih belum jelas. Akan tetapi dari gambaran klinis di percaya bahwa alergi memegang peranan. Dasar pemikirannya adalah analogi embriologik, dimana mukosa timpani berasal sama dengan mukosa hidung. Setidak-tidaknya manifestasi alergi pada tuba Eustachius merupakan penyebab okulasi kronis dan selanjutnya menyebabkan efusi.. 2,3 Etiologi dan patogenesis otitis media serosa oleh karena alergi mungkin disebabkan oleh satu atau lebih dari mekanisme di bawah ini 2,3 - Mukosa telinga tengah sebagai organ sasaran (target organ). - Pembengkakan oleh karena proses inflamasi pada mukosa tuba Eustachius. - Obstruksi nasofaring karena proses inflamasi, dan - Aspirasi bakteri nasofaring yang terdapat pada sekret alergi ke dalam ruang telinga tengah. 4. Status imunologi Faktor imunologis yang cukup berperan dalam otitis media serosa adalah sekretori IgA. Immunoglobulin ini diproduksi oleh kelenjar di dalam mukosa kavum timpani. Sekretori IgA terutama ditemukan pada efusi mukoid dan dikenal sebagai suatu imunoglobulin yang aktif bekerja dipermukaan mukosa respiratorik. Kerjanya yaitu menghadang kuman agar tidak kontak langsung dengan permukaan epitel, dengan cara membentuk ikatan komplek. Kontak langsung dengan dinding sel epitel adalah tahap pertama dari penetrasi kuman untuk infeksi jaringan. Dengan demikian IgA aktif mencegah infeksi kuman. 7 5. Otitis media yang belum sembuh sempurna Terapi antibiotik yang tidak adekuat pada OMSA dapat menonaktifkan infeksi tetapi tidak dapat menyembuhkan secara sempurna. Akan menyisakan infeksi grade yang rendah. Proses ini dapat merangsang mukosa untuk menghasilkan cairan dalam jumlah banyak. Jumlah sel goblet dan kelenjar mukus juga bertambah. 2

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 89 6. Idiopatik Patogenesis Otitis media efusi dapat terjadi sepanjang stadium resolusi dari OMA setelah melewati stadium hiperemis. Pada anak-anak yang menderita OMA, sebanyak 45% akan menjadi efusi yang persisten setelah 1 bulan, tetapi jumlah ini berkurang menjadi 10% setelah 3 bulan. 6 Dalam kondisi normal, mukosa telinga bagian dalam secara konstan mengeluarkan sekret, yang akan dipindahkan oleh mukosiliari ke dalam nasofaring melalui tuba eustachius. Sebagai konsekuensi, faktor yang mempengaruhi produksi sekret yang berlebihan, klirens sekret yang optimal, atau kedua-duanya dapat mengakibatkan pembentukan suatu cairan di telinga tengah. 6 Infeksi (peradangan) yang disebabkan bakteri dan virus dapat mendorong peningkatan produksi dan kekentalan sekret di dalam mukosa telinga tengah. Infeksi yang mengarah kepada peradangan mukosa yang edema dapat menyebabkan obstruksi tuba eustachi. Kelumpuhan silia yang sementara yang disebabkan oleh eksotoksin bakteri akan menghambat proses penyembuhan dari OME. 6 Ada dua mekanisme utama yang menyebabkan OME : 1,6 1. Kegagalan fungsi tuba eustachi Kegagalan fungsi tuba eustachi untuk pertukaran udara pada telinga tengah dan juga tidak dapat mengalirkan cairan. 2. Peningkatan produksi sekret dalam telinga tengah Dari hasil biopsi mukosa telinga tengah pada kasus OME didapatkan peningkatan jumlah sel yang menghasilkan mukus atau serosa. Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 dB (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45dB (kisaran pembicaraan normal). 6 Saat lahir tuba eustachius berada pada bidang paralel dengan dasar tengkorak, sekitar 10° dari bidang horizontal, dan memiliki lumen yang pendek dan sempit. Semakin bertambah usia, terjadi perubahan bermakna, terutama saat mencapai usia 7 tahun, dimana lumen tuba eustachius lebih panjang dan lebar, serta ujungproksimal tuba eustachius di nasofaring terletak 2-2,5 cm dibawah orifisium tuba eustachius di telinga tengah atau membentuk sudut 45° terhadap bidang horisontal telinga. Selain itu terdapat pula beberapa faktor resiko pada anak, antara lain : 6 1. Faktor resiko anatomi : anomali kraniofasial, down syndrome, celah palatum, hipertrofi adenoid, dan GERD. 2. Faktro resiko fungsional : cerebral palsy, down syndorme, kelainan neurologis lainnya, dan immunodefisiensi. 3. Faktor resiko lingkungan : bottle feeding, menyandarkan botol dimulut pada posisi tengadah (supine position), rokok pasif, status ekonomi rendah, banyaknya anak yang dititipkan di fasilitas penitipan anak. Terjadi penurunan yang tajam dari prevalensi terjadinya OME pada anak-anak dengan usia diatas 7 tahun, yang menandakan meningkatnya fungsi tuba eustachi dan matangnya sistem imun. 7

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 90 Klasifikasi a. Otitis media serosa akut Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Keadaan akut ini dapat disebabkan antara lain oleh : 1 1. Sumbatan tuba, pada keadaan tersebut terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba secara tiba-tiba seperti pada barotrauma. 2. Virus, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan nafas atas. 3. Alergi, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan keadaan alergi pada jalan nafas atas. 4. Idiopatik. b. Otitis media serosa kronik Batasan antara kondisi otitis media serosa akut dengan otitis media serosa kronik hanya pada cara terbentuknya sekret. Pada otitis media serosa akut sekret terjadi secara tiba – tiba di telinga tengah dengan disertai rasa nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronis sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala pada telinga yang berlangsung lama. 1 Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada dewasa. Gejala Klinis a. Otitis media serosa akut Gejala yang menonjol pada otitis media serosa akut adalah pendengaran berkurang. Selain itu pasien juga dapat mengeluh rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit. Kadang-kadang seperti ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala berubah. Rasa sedikit nyeri dalam telinga dapat terjadi pada awal tuba terganggu, yang menyebabkan timbul tekanan negatif pada telinga tengah (misalnya pada barotrauma) tetapi setelah sekret terbentuk tekanan negatif ini pelan-pelan hilang. Rasa nyeri dalam telinga tidak pernah ada bila penyebab timbulnya sekret adalah virus atau alergi. Tinitus, vertigo atau pusing kadang- kadang ada dalam bentuk yang ringan. 1.2 b. Otitis media serosa kronik (glue ear) Perasaan tuli pada otitis media serosa kronik lebih menonjol (40-50 dB), oleh karena adanya sekret kental. Pada anak-anak yang berumur 5-8 tahun keadaan ini sering diketahui waktu dilakukan pemeriksaan THT atau dilakukan uji pendengaran. 1 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik : a. Anamnesis 1 § Pasien mengeluhkan pendengaran yang berkurang. § Rasa terumbat pada telinga. § Suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit. § Terasa seperti ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala berubah. § Rasa sedikit nyeri dalam telinga. § Tinnitus dan vertigo kadang ada dalam bentuk ringan.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 91 b. Pemeriksaan fisik Untuk mendiagnosis otitis media serosa pada pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan otoskopi, timpanogram, audiogram dan kadang tindakan miringotomi untuk memastikan adanya cairan dalam telinga tengah. 9 1. Otoskopi Pada pemeriksaan otoskopi menunjuk kecurigaan otitis media serosa apabila ditemukan tanda-tanda : 4 a. Tidak didapatkan tanda-tanda radang akut. b. Terdapat perubahan warna membran timpani akibat refleksi dari adanya cairan di dalam kavum timpani. c. Membran timpani tampak lebih menonjol. d. Membran timpani retraksi atau atelektasis. e. Didapatkan air fluid levels atau buble f. Mobilitas membran berkurang atau fiksasi. 2. Otoskop pneumatik / otoskop siegle Otoskop pneumatik diperkenalkan pertama kali oleh Siegle, bentuknya relatif tidak berubah sejak pertama diperkenalkan pada tahun 1864. Pemeriksaan otoskopi pneumatik selain bisa melihat jenis perforasi, jaringan patologi, dan untuk membran timpani yang masih utuh bisa juga dilihat gerakannnya (mobilitas) dengan jalan memberi tekanan positif maka membran timpani akan bergerak ke medial dan bila diberi tekanan negatif maka membran timpani akan bergerak ke lateral. Pemeriksaan otoskopi pneumatik merupakan standar fisik diagnostik pada otitis media serosa. 5 3. Timpanometri Pada penderita OME gambaran timpanogram yang sering didapati adalah tipe B. Tipe B bentuknya relatif datar, hal ini menunjukkan gerakan membran timpani terbatas karena adanya cairan atau pelekatan dalam kavum timpani. Grafik yang sangat datar dapat terjadi akibat perforasi membran timpani, serumen yang banyak pada liang telinga luar atau kesalahan pada alat yaitu saluran buntu. 4 4. Audiogram Dari pemeriksaan audiometrik nada murni didapatkan nilai ambang tulang dan udara. Gangguan pendengaran lebih sering ditemukan pada pasien OME dengan cairan yang kental (glue ear). Meskipun demikian beberapa studi mengatakan tidak ada perbedaan yang signifikan antara cairan serous dan kental terhadap gangguan pendengaran, sedangkan volume cairan yang ditemukan di dalam telinga tengah adalah lebih berpengaruh. 4 Pasien dengan otitis media serosa ditemukan adanya gangguan pendengaran dengan tuli konduksi ringan sampai sedang sehingga tidak begitu berpengaruh dengan kehidupan sehari-hari. Tuli bilateral persisten lebih dari 25 dB dapat mengganggu perkembangan intelektual dan kemampuan berbicara anak. 9 Garis pedoman OME yang disusun bersama oleh AAFP, AAOHNS dan AAP menyatakan bahwa audiologi merupakan salah satu komponen pemeriksaan pasien OME. Pemeriksaan audiometrik direkomendasikan pada pasien dengan OME selama 3 bulan atau lebih, kelambatan berbahasa, gangguan belajar atau dicurigai terdapat penurunan pendengaran bermakna. 4 5. Radiologi Pemeriksaan radiologi foto mastoid dulu efektif diugunakan untuk skrining OME, tetapi sekarang jarang dikerjakan. 4

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 92 Diagnosis Banding - Otitis media akut Penatalaksanaan Terapi medikamentosa dari otitis media serosa termasuk penggunaan antibiotik, steroid, antihistamin dan dekongestan, serta mukolitik. Karena otitis media serosa menunjukkan terdapatnya bakteri patogen, diperlukan pengobatan dengan antibiotik yang tepat, meskipun bukti yang menunjukkan hanya bermanfaat untuk jangka masa pendek.. 3 Operasi menjadi terapi yang paling banyak diterima untuk otitis media efusi persisten (OME), dan ini jelas efektif. Intervensi termasuk miringotomi dengan atau tanpa penempatan pipa ventilasi, adenoidektomi, atau keduanya. Tonsilektomi telah terbukti sedikit bermanfaat sebagai pengobatan primer dari otitis media efusi. Rekomendasi pedoman klinis bagi intervensi operasi dari The American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), dan American Academy of Pediatrics (AAP) : 3 Pada pasien otitis media serosa dengan gangguan pendengaran, hilangnya 40 dB atau lebih besar menjadi indikasi absolut untuk dimasukkan pipa ventilasi sedangkan kehilangan sekitar 21-40 dB adalah indikasi relatif. Tube ventilasi ini dipasang sifatnya sementara, berlangsung 6 hingga 12 bulan di dalam telinga hingga infeksi telinga bagian tengah membaik dan sampai tuba Eustachi kembali normal. Selama masa penyembuhan ini, harus dijaga agar air tidak masuk kedalam telinga karena akan menyebabkan infeksi lagi. Selain daripada itu, tube tidak akan menyebabkan masalah lagi, dan akan terlihat perkembangan yang sangat baik pada pendengaran dan penurunan pada frekuensi infeksi telinga. 7 Komplikasi - Infeksi telinga akut. - Kista di telinga tengah. - Kerusakan permanen telinga dengan hilang fungsi pendengaran yang parsial/sebagian dan seluruhnya. - Skar pada membran timpani (timpanosklerosis). - Kesulitan berbicara dan berbahasa. - Kolesteatoma. 2 Prognosis Otitis media serosa biasanya akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu minggu atau bulan. Penatalaksanaan yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan. Selama cairan masih terakumulasi di tengah telinga, maka tidak akan mengurangi fungsi pendengaran. Hal ini dapat mempengaruhi perkembangan bahasa pada anak-anak. Gangguan ini tidak akan menjadi ancaman bagi kehidupan tetapi dapat mengakibatkan komplikasi serius. 1 Daftar Pustaka 1. Djaafar, Zainul A.,dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. FK UI : Jakarta 2. Higler, Boeis Adams. 1997. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Balai Penerbit EGC : Jakarta.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 93 3. James B., Snow Jr. 2002. Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. BC Decker : Hamilton London. 4. Anil K. 2010. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery. Publisher : McGraw-Hill Medical. 5. Rukmini S, Herawati. 2010. Buku Ajar Teknik Pemeriksaan Telinga Hidung dan Tenggorok. Balai Penerbit EGC : Jakarta. 6. Helmes WB. 2012. Diagnosis and Therapy Disease of the Ear, Nose, and Throat. (http://emedicine.medscape.com/, diakses pada tanggal 16 Oktober 2017). 7. Ballantyne J and Govers J. 2002. Disease of the Ear, Nose, and Throat. Publisher : Butthworth. OTOSKLEROSIS Pendahuluan Ankilosis (gangguan pada sendi yang menyebabkan sendi menjadi kaku) pada stapes pertama diterangkan oleh Valsalva pada tahun 1735. 4 Istilah otosklerosis berasal dari bahasa Yunani yang artinya “pengerasan pada telinga”. 1 Otosklerosis adalah penyakit primer pada tulang kapsul labirin, biasanya bersifat herediter dan bilateral, ditandai dengan adanya fokus pembentukan tulang baru yang terbatas dan bersifat spongiosa. 8 Penyakit ini memiliki karakteristik adanya fase resorpsi dan redeposisi tulang secara bergantian yang menghasilkan fiksasi dari tulang-tulang pendengaran dan gangguan pendengaran konduktif. 3 Pada tahun 1950 , Raymond Thomas Carhart, audiologist dimulai istilah air-bone gap,1964 dan 1966 Carhart menemukan tipikal/ khas dari otosklerosis stapedial dan koklear. 4 Penyakit ini ditemukan bilateral pada 70-80% kasus, dengan penyebaran dan distribusi fokus sklerosis yang simetris. 3,4 Manifestasi klinik ditandai dengan gangguan pendengaran, tinitus, dan vertigo. Tipe gangguan pendengarannya adalah konduktif, namun pada studi jangka panjang ditemukan 10% kasus berkembang menjadi sensorineural. 3 Otosklerosis klinis harus dibedakan dari otosklerosis histologi, yaitu suatu istilah karena ditemukannya kapsul tulang abnormal pada studi mikroskopik. Otosklerosis histologi didapatkan 10% lebih tinggi dari otosklerosis klinis. 3 Walaupun faktor penyebab pembentukan tulang otosklerosis belum diketahui, terdapat tendensi faktor keturunan. Riwayat keluarga didapatkan pada 59-60% kasus ketulian karena otosklerosis. Pola ras juga telah diamati, dimana otosklerosis umumnya muncul pada ras Kaukasian dengan insidensi sebesar 1%, diikuti oleh ras Asia sebesar 0,5%. Jarang ditemukan pada ras Afrika Amerika. Jenis kelamin dan usia merupakan faktor yang saling mempengaruhi. Insiden pada wanita dua kali lebih banyak daripada pria, dan progresifitas penyakit dipercepat dengan perubahan hormonal terutama selama masa kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi. 1 Walaupun dapat mengenai seluruh kelompok umur, namun biasanya manifestasi klinis muncul pada dekade ke-2 dan ke-5 kehidupan. Pada umumnya onset terjadi antara umur 15-45 tahun, dengan angka kejadian tertinggi pada umur 30-40 tahun. 3,4,8 Pada tahun 1873, Schwartze mendeskripsikan warna kemerahan dibelakang membran timpani yang intak, yang berhubungan dengan peningkatan vaskularitas dari promontorium pada lesi aktif otosklerosis (suatu fase yang disebut spongiosis). 6

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 94 Penemuan tersebut dikenal dengan nama tanda Schwartze, yang ditemukan pada 10% pasien dengan otosklerosis. Tahun 1893, Politzer menjelaskan otosklerosis sebagai penyakit primer dari kapsul labirin, bukan merupakan suatu keadaan yang berhubungan dengan episode inflamasi telinga sebelumnya. 6 Anatomi fisiologi Secara anatomi dan fungsional, telinga dibagi menjadi 3 bagian : telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga, liang telinga, dan bagian lateral membran timpani. Daun telinga berfungsi mengetahui lokasi bunyi dari arah depan-belakang serta dapat membedakan tinggi rendahnya bunyi. Fungsi akustik telinga luar dapat menguatkan suara paling tinggi untuk nada 250 Hz, yaitu sekitar 20 db untuk bunyi yang datang dari sebelah telinga yang diukur. 16 Bentuk daun telinga dengan berbagai tonjolan dan cekungan serta panjang 2,5-3 cm menyebabkan terdapatnya resonansi bunyi sebesar 3500 Hz. Telinga tengah terdiri dari suatu ruang yang terletak di antara membran timpani dan kapsul telinga dalam, berisi tulang–tulang dan otot beserta penunjangnya, tuba eustachius dan sistem sel–sel udara mastoid. 5 Bast dan Anson (1949) menggambarkan tujuh tempat yaitu (1)Fissula ante fenestram,(2)fossula post fenestram,(3) intracochlear area (endochondral layer),(4) cochlear area (round window), (5)semicircular canals,(6)petrosquamous suture, dan(7) base styloid process. Capsul otic terdiri dari 3 lapisan yaitu endochondral, periosteal dan endosteal. Fissula ante fenestram terletak di anterior oval window dan merupakan tempat tersering otosklerosis. Pada 70-90% dari kasus, lesi otosklerosis menggantikan fissula ante fenestrum (Nager 1969). Fissula ante fenestrum menjadi jaringan fibrous antara jaringan periotic dan jaringan telinga tengah. Fungsi telinga tengah adalah mengkopling (meneruskan sambil menguatkan atau melemahkan) energi akustik dari medium udara ke medium cairan. 15 Sebelum memasuki koklea bunyi akan diamplifikasi melalui system ossicular chain sehingga meningkatkan gain sebesar 25- 30 db. Di dalam telinga tengah juga terdapat mekanisme bergerak, yaitu membran timpani dan ketiga tulang pendengaran. Manubrium malei melekat pada membran timpani, inkus, dan stapes yang melekat pada tingkap lonjong melalui ligamen anular di daerah kaki stepes. Fungsi ketiga tulang tersebut untuk memperkuat energi bunyi agar cukup kuat menggerakkan cairan di dalam koklea dengan meningkatkan tekanan energi bunyi yang menerpa membran timpani. Selain itu efek penguatan bunyi juga dipengaruhi oleh perbedaan luas penampang antara membran timpani dengan tingkap lonjong dan oleh bentuk kerucut membran timpani. Penelitian lebih mutakhir oleh Marchan et al. Tahun 1997 menyimpulkan teori transformasi akustik di telinga tengah harus dimodifikasi. Dikemukakan bahwa transmisi suara di telinga tengah merupakan hasil kopling osikular, kopling akustik dan input impedansi stapes-koklea. Selain itu aerasi telinga tengah perlu untuk sistem konduksi suara di telinga tengah. 16 Kopling Osikuler Merupakan pembesaran energi suara yang disampaikan ke telinga dalam melalui membran timpani dan rantai osikel. Penambahan pendengaran sekitar 20 db pada nada 250-500 Hz, mencapai penambahan maksimum sebesar 25 db pada nada 1000 Hz. Pada nada rendah seluruh membran timpani bergerak dalam satu fase, sedang pada

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 95 nada di atas 1000 Hz gerakan membran timpani terbagi menjadi bagian-bagian kecil yang bergerak dengan fase berbeda. Kopling Akustik Adalah perbedaan tekanan suara yang beraksi langsung pada tingkap lonjong dan tingkap bulat. Gerakan membran timpani menyebabkan tekanan suara di telinga tengah yang dihantarkan langsung (selain melalui osikel) ke tingkap lonjong dan tingkap bulat. Tekanan tersebut berbeda karena perbedaan orientasi letaknya terhadap membran timpani. Pada telinga normal dengan membran timpani utuh perbedaan itu dapat diabaikan. Impedansi Input Stapes-Koklear Adalah gerakan kaki stapes yang tertahan oleh struktur anatomi lain antara lain ligamentum anulare, cairan koklea, membran tingkap bulat. Bila round window niche terisi oleh cairan atau jaringan patologik lain, akan terjadi peningkatan impedansi tingkap bulat, akibatnya meningkatkan impedansi input stapes-koklear sehingga menyebabkan tuli konduktif. Aerasi Telinga Tengah Adanya rongga udara dengan volume yang cukup dengan tekanan yang sama dengan tekanan udara luar perlu untuk pergerakan membran timpani. Pada batas tertentu pengecilan volume mengganggu kopling osikuler. Diperkirakan volume minimal yang diperlukan untuk kopling osikuler dalam 10 db telinga normal adalah 0,5 ml. 16 Pada fiksasi parsial atau total seperti otosklerosis, akan mengurangi kopling osikuler. Derajat ketuliannya bervariasi menurut derajat fiksasi dan tempat fiksasi. Ketulian terutama nada rendah. Fiksasi kaki stapes komplit menyebabkan AB gap sekitar 60 db, tetapi fiksasi maleus hanya akan menyebabkan ketulian 15-25 db. 16 Telinga dalam terdiri dari 2 bagian, yaitu koklea serta vestibulum dan kanalis koklearis. Koklea merupakan saluran tulang yang bergelung 2,5 lingkaran. Sepanjang salurannya terbagi menjadi 3 bagian, skala vestibuli, skala media dan skala timpani. Skala media mempunyai penampang segitiga dengan dasarnya membran basilaris yang menjadi landasan organ corti. Organ corti mengandung sel-sel reseptor bunyi, yaitu sel rambut dalam dan sel rambut luar. Proses hantaran bunyi di koklea dimulai adanya energi akustik yang menimbulkan gerakan tulang stapes seperti piston, sehingga akan menggerakkan membran reissner dan cairan endolimf skala media, sehingga menimbulkan pergeseran pada membran basilaris. Selain itu getaran pada membran basilaris juga menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria yang merupakan rangsang mekanik, yang menyebabkan defleksi stereosilia sel-sel rambut dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik. Proses tersebut merupakan perubahan energi mekanik menjadi energi listrik. 9,12

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 96 Gambar. anatomi telinga Mekanisme Hantaran Tulang Suara yang terdengar dihantarkan melalui hantaran udara dan tulang menuju koklea. Transfer energi mekanik dari sumber bunyi ke koklea terjadi akibat vibrasi tulang kepala. Bila tulang kepala mengalami vibrasi, terjadi juga pergerakan tulang pendengaran namun lebih lemah. Selanjutnya stapes bergerak menuju tingkap lonjong sehingga terjadi gerakan aliran cairan koklea. Proses ini disebut inertial bone conduction (inertial BC). Karena tulang kepala lebih sensitif terhadap frekuensi < 800 Hz, maka inertial BC sangat berperan dalam transmisi bunyi nada rendah. Pada bunyi dengan frekuensi lebih tinggi menyebabkan vibrasi segmental tulang kepala, yang diteruskan ke bagian yang berhadapan. Sehingga tenaga vibrasi dari tulang kepala akan diteruskan ke koklea bagian tulang yang pada akhirnya juga menyebabkan aliran cairan koklea. Proses ini disebut compressional BC. Mekanisme lain dari BC adalah vibrasi tulang kepala mengakibatkan sejumlah energi menyebar ke liang telinga sehingga timbul gelombang bunyi yang perjalanannya ke koklea seperti pada AC. Dalam keadaan tersumbat, liang telinga dapat berperan sebagai high pass filter, akibatnya bila terjadi vibrasi tulang kepala akan lebih banyak lagi bunyi nada rendah terkumpul di liang telinga untuk diteruskan menggetarkan membran timpani. Akibatnya, energi bunyi yang tiba di koklea akan lebih banyak lagi. Hal ini dikenal dengan occlusion effect (OE). Pada orang yang mengalami gangguan telinga tengah, efek oklusi pada ambang BC menjadi sangat kecil atau tidak ada sama sekali. Etiologi Penyebab otosklerosis sampai saat ini tidak diketahui secara pasti, walaupun sudah banyak teori dikemukakan. Sebagai etiologi adalah faktor herediter, endokrin, metabolik, penyakit autoimun dan faktor vaskuler. Komponen genetik transmisinya terjadi secara autosomal dominan. Adapun gen penyebab otosklerosis belum dapat

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 97 diidentifikasi dengan jelas, namun suatu studi menyebut bahwa gen tersebut terletak pada kromosom 15q. Adapula yang menghubungkan otosklerosis dengan gen COLI A1, yang mengkode kolagen tipe 1. 1 Perubahan pada peningkatan atau penurunan suplay darah telah dilaporkan oleh Witmaack (1930), Wolf (1950)dan Mendoza dan Ruis (1966) memegang peranan pada otosklerosis. 4 Tahun 1963 Ruedi membuktikan bahwa shunt antara sistem vaskuler pada tulang otosklerosis dan telinga dalam, stasis vena pada shunt yang menyebabkan terjadinya SNHL. 4 Pada saat ini didapatkan peranan infeksi virus dan autoimun merupakan factor pemicu proses otosklerosis. Penelitian mengarah pada peranan infeksi virus campak dalam menginisiasi terjadinya otosklerosis pada pasien yang sebelumnya telah memiliki predisposisi genetik. Peningkatan titer imunoglobulin G spesifik untuk campak telah ditemukan pada perilimf pasien dengan otosklerosis. Namun peranan virus campak secara pasti dalam menyebabkan penyakit belum dapat ditegakkan. 1 Peneliti menemukan adanya kesamaan antara otosklerosis dengan osteogenesis imperfekta dan penyakit Paget, dimana lesi pada kedua penyakit tersebut juga terletak pada kapsul labirin. Epidemiologi Sekitar 60% pasien dengan otosklerosis klinis dilaporkan memiliki riwayat keluarga dengan keluhan serupa. Penelitian keluarga yang paling mendalam menunjukkan bahwa otosklerosis adalah faktor keturunan autosomal dominan dengan kemungkinan diturunkan 40-50%. 5 Angka tersebut cukup tinggi mengingat bahwa otosklerosis histologis jauh lebih banyak daripada otosklerosis klinik. Beberapa lesi terjadi pada lokasi yang tidak menunjukan manifestasi klinis. Pada sekitar 10% ras Kaukasian ditemukan otosklerosis secara histologi, namun hanya sekitar 1% yang menunjukkan manifestasi klinis. Guild, pada pemeriksaan tulang temporal post mortem menemukan prevalensi histologi yang tinggi, yaitu 8,3% pada ras Kaukasian dan 1% pada ras Afrika Amerika yang bermanifestasi secara klinis. 1 Pada populasi orang Jepang atau Amerika Selatan, insidensi terjadinya otosklerosis sekitar 50% dari ras Kaukasian. Populasi Amerika Afrika memiliki insidensi lebih sedikit, yaitu 1% yang ditemukan secara histologi. Pada semua ras, ketika satu telinga terkena otosklerosis, maka telinga kontralateral juga menunjukkan keterlibatan histologi (80%), dimana lokasi anatomi dan fase histologinya serupa dengan telinga yang terkena. 6 Otosklerosis unilateral didapatkan pada 15% kasus. 9 Pada umumnya onset terjadi antara umur 15-45 tahun. 3 Dengan rata-rata munculnya manifestasi klinis pada umur 30-40 tahun. 4,5,8 Otosklerosis juga dilaporkan berkembang lebih cepat pada wanita dibanding pria. Faktor hormonal memiliki peran, yaitu wanita dengan otosklerosis mengalami perburukan penyakit saat wanita tersebut hamil. Reseptor estrogen telah diketahui terdapat pada plak otosklerosis. 6 Patofisiologi Area yang terkena otosklerosis menggambarkan manifestasi klinis. Tipe yang paling sering adalah yang melibatkan stapes, sehingga tuli konduktif merupakan manifestasi klinisnya. Tuli konduktif disebabkan fiksasi kaki stapes, biasanya dimulai

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 98 dari fissula ante fenestram. Perjalanan penyakit yang progresif dari kaki stapes dapat menyebabkan penebalan fokus otosklerosis sehingga memenuhi lubang tingkap lonjong (otosklerosis obliterasi). 5 Otosklerosis dapat menyebabkan terjadinya tuli sensorineural masih diperdebatkan. Mekanisme untuk terjadinya tuli sensorineural adalah kemungkinan terjadinya pelepasan metabolit toksik kedalam telinga dalam yang mengakibatkan luka pada neuroepitel, kerusakkan vaskuler, ataupun terjadi perluasan lesi secara langsung ke koklea. Hal tersebut menghasilkan gangguan pada elektrolit dan perubahan pada membran basiler. Tuli sensorineural biasanya berhubungan dengan otosklerosis stapedial, meskipun beberapa ahli otologi menyebutkan tuli sensorineural dapat terjadi tanpa adanya tuli konduktif, yang dikenal dengan otosklerosis koklear. 5 Keluhan vertigo didapatkan pada 30% pasien dengan otosklerosis. Gejala vestibuler biasanya tidak berat. Vertigo yang ditemukan bersama dengan otosklerosis disebut sindrom otosklerosis telinga dalam. Penting untuk membedakan gangguan ini dengan penyakit meniere, berdasarkan manifestasi klinis. Sindrom otosklerosis telinga dalam sangat jarang menyebabkan vertigo berat, mual, muntah, maupun tuli sensorineural yang fluktuatif. 5 Gejala klinis Gangguan Pendengaran Gangguan pendengaran pada otosklerosis bilateral, progresif, kadang disertai parakusis dan tinitus. Gangguan pendengaran ini sering tidak disadari, sampai mencapai 25-30 db, ketika pasien mulai merasa kesulitan dalam berkomunikasi. Seringkali pasien merasa lebih nyaman mendengar pada suasana bising (parakusis willisi). 4,5,8 Hal ini terutama pada gangguan konduktif, karena umumnya seseorang akan meninggikan suaranya diatas ambang bising sehingga menimbulkan efek masking terhadap bunyi bising tersebut. Level suara yang terdengar itu, diatas ambang dengar seseorang dengan gangguan konduktif. Parakusis terjadi karena terjadi fiksasi stapes. 8 Tinitus Merupakan gejala yang umum, dan dapat muncul pada pasien tanpa degenerasi koklea ketika terdapat vaskularitas abnormal pada tulang yang mengalami otosklerotik. Tinitus merupakan indikasi terjadinya degenerasi sensorineural. Biasanya muncul pada tahap awal penyakit, dan dapat menghilang ketika ketika lesi telah matur dan tulang spongiosa telah diganti menjadi tulang sklerotik yang keras. 9 Tinitus ditemukan pada 75% pasien. 5 Vertigo Keluhan ini kemungkinan disebabkan adanya enzim toksik yang dilepaskan oleh fokus lesi, pada labirin vestibuler. Bermacam gejala vestibuler dapat terjadi pada otosklerosis dan yang paling sering adalah true benign positional vertigo. Jika didapatkan gejala vertigo, apakah yang disebabkan hidrops vestibuler sekunder dari otosklerosis kapsular ataupun yang disebabkan keterlibatan akuaduktus vestibuler, maka harus dipertimbangkan adanya penyakit penyerta meniere. Pada anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit telinga, paparan bising, paparan obat ototoksik, penyakit tulang dan sendi. 9 Keluhan vertigo didapatkan pada 30% pasien dengan otosklerosis. 5

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 99 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan garpu tala, audiometri dibantu dengan timpanometri dan radiologi bila diperlukan. Diagnosis pasti dengan adanya temuan operasi untuk memastikan adanya kekakuan pada gerak tapak stapes dan hasil pemeriksaan histopatologik. Otosklerosis khas terjadi pada usia dewasa muda, walaupun gejala gangguan pendengaran tidak dirasakan sampai usia menengah. Gejala jarang muncul sebelum usia akhir remaja dan sangat jarang sebelum usia 5 tahun. Selama periode aktivitas endokrin, seperti kehamilan dan menopause, penyakit dapat lebih progresif. Pada mayoritas pasien, gejala gangguan pendengaran mulai dikeluhkan pada saat usia antara 20-30 tahun. Setelah onset, gangguan pendengaran berkembang dengan lambat. 4,9 Walaupun kadang terdapat riwayat infeksi telinga sewaktu masa kanak-kanak, hal tersebut hanya hubungan kebetulan saja dan tidak ada hubungannya dengan gangguan pendengaran baik secara anamnesis maupun secara obyektif. Hanya 1-2% dari yang menderita otitis media akan menderita juga otosklerosis. 4 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis merupakan langkah pertama pada pemeriksaan yang harus dilakukan dengan baik sehingga kita dapat mengetahui awal usia terjadinya ketulian, progresifitas dan derajat perkembangan penyakit yang terjadi pada kedua telinga, derajat gangguan dalam pergaulan sosial dan pekerjaan. Juga perlu ditanyakan adanya keluhan lain seperti tinitus, vertigo, dan perasaan lebih baik bila mendengar dalam lingkungan yang bising. Adanya riwayat keluarga pada 60% kasus. Adanya penyakit infeksi telinga, riwayat trauma akustik, pemakaian obat-obat ototoksik atau hormonal dan penyakit tulang harus ditanyakan untuk dapat membuat diagnosis banding. 7 Pemeriksaan kepala dan leher secara lengkap dibutuhkan untuk menyingkirkan adanya kelainan di bidang telinga, hidung, tenggorok. Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani yang normal. Kadang dapat pula terlihat tanda Schwartze, yang ditemukan pada 10% pasien. Dengan spekulum pneumatik Siegle dapat dilihat gerakan membran timpani dengan cara memberikan tekanan negatif dan positif. Evaluasi Audiologi Meskipun diagnosis pasti otosklerosis ditegakkan saat tindakan pembedahan, tetapi diagnosis preoperatif dan penentuan ada tidaknya indikasi operasi adalah berdasarkan evaluasi audiologi. Evaluasi audiologi penting untuk tindakan operasi stapes dalam tiga hal. Pertama, evaluasi ini dapat mengarahkan diagnosis ke otosklerosis. Kedua, evaluasi ini dapat menilai gangguan pendengaran secara kuantitatif dan karena itu pula dapat membantu dalam membuat keputusan perlu tidaknya tindakan operasi. Ketiga, evaluasi audiologi merupakan alat ukur yang baik dalam menilai keberhasilan operasi dan mengukur hasil operasi. 6 Diagnosis audiometri otosklerosis didasarkan interpretasi adanya gap pada hantaran udara yang menggambarkan komponen konduksi pada gangguan pendengaran. Pemeriksaan lain seperti garpu tala dapat digunakan bersama dengan pemeriksaan objektif lainnya.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 100 Pemeriksaan Garpu Tala Pemeriksaan garpu tala merupakan pemeriksaan sederhana yang dapat memberikan informasi mengenai adanya gangguan pendengaran konduktif. Pemeriksaan ini pada prinsipnya memiliki kesamaan dengan pemeriksaan audiometri. 6 Pada fase awal, gangguan konduksi dapat terbatas pada penala 256 Hz. Ketika kaki stapes mulai terfiksasi, terjadi perubahan pada penala 512 dan 1024 Hz. 5 Pemeriksaan yang sering dikerjakan adalah weber dan rinne. Tes weber pada gangguan pendengaran konduktif berdasarkan bahwa energi akustik yang ditransmisikan ke dalam telinga dalam melalui tulang lebih besar daripada melalui konduksi udara. Pemeriksaan weber menunjukkan lateralisasi ke telinga yang mengalami gangguan konduksi lebih berat, meskipun tes ini juga dipengaruhi oleh adanya gangguan sensorineural. 5,7 Adapun tes rinne dapat menunjukkan rinne negatif bila telinga mengalami gangguan pendengaran konduktif. Tes ini dapat diinterpretasi dengan dua cara. Pertama, berdasarkan perbandingan antara ambang konduksi tulang dan udara. Normalnya ambang konduksi udara tercapai 15 detik setelah ambang konduksi tulang. Kedua, berdasarkan perbandingan kerasnya suara antara dua macam konduksi. 6 Keuntungan pemeriksaan garpu tala adalah penggunaannya yang mudah, tidak mahal, dan cepat. Audiometri Nada Murni Salah satu gambaran klinik yang klasik pada otosklerosis adalah tuli konduktif yang bersifat simetris yang dapat diperiksa dengan audiometri nada murni. 7 Pada fiksasi stapes yang masih dini tampak konduksi udara mendatar dan konduksi tulang dalam batas normal. Pada beberapa kasus dilaporkan peningkatan ambang dengar konduksi tulang terutama pada frekuensi 2 khz. Hal ini khas pada otosklerosis, disebut takik “Carhart” dan menggambarkan adanya perbedaan tahanan antara telinga tengah dan telinga dalam yang diakibatkan oleh terfiksasinya stapes. Dengan perkembangan penyakit, bisa terdapat gangguan hantaran tulang serta kesenjangan hantaran udara- tulang makin besar dan bila terjadi juga tuli saraf, gambaran audiogram menjadi bervariasi karena mulai terdapat gangguan hantaran tulang. 7

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 101 Gambar Audiometri Nada Murni dengan Takik Carhart Pada gangguan pendengaran konduktif didapatkan ambang dengar konduksi tulang lebih baik dari ambang dengar konduksi udara. Namun meskipun ambang dengar konduksi tulang dan udara menunjukkan ambang dengar yang sama tanpa adanya komponen konduksi, ada satu hal yang perlu diingat bahwa energi yang diperlukan pada penghantar konduksi tulang (melalui vibrator tulang) akan lebih besar dibandingkan energi yang dibutuhkan untuk penghantar konduksi udara (melalui headphone). Kenyataan tersebut menyebabkan keterbatasan dalam penentuan ambang dengar melalui konduksi tulang, yang meliputi batas level maksimum (biasanya 50-70 db HL, tergantung alat dan frekuensi yang dipakai) dan batas frekuensi maksimum 4 khz, karena vibrator dapat menyebabkan konduksi udara pada frekuensi yang lebih tinggi. Selain itu tingginya variabilitas dalam penentuan ambang dengar konduksi tulang disebabkan variasi tiap individu dalam mentransmisikan getaran ke tulang tengkorak kepala, dan kemudian ke telinga dalam. Hal-hal tersebut menyebabkan pengukuran ambang dengar konduksi tulang lebih sulit. Sangatlah tidak biasa bila terdapat gangguan konduksi karena otosklerosis pada satu telinga, sedang telinga lainnya normal. Masking diperlukan untuk mengeliminasi keterlibatan dari telinga yang tidak diperiksa. 6 Masking merupakan suatu prosedur klinis berupa pemberian suara bising pada telinga yang lebih baik untuk mencegah terdengarnya suara dari telinga yang sedang diuji. Jika kita menguji seseorang yang diketahui tidak mampu mendengar di telinga kanannya, maka kita akan menaikkan intensitas suara di earphone telinga kanan, yang jika terus menerus akan menyebabkan vibrasi tengkorak dan isinya. Jika vibrasi dari telinga kanan ini cukup kuat, maka bunyi akan menyeberang melalui tengkorak dan mengguncang cairan di dalam koklea telinga kiri, yang disebut cross over. Jika vibrasi cukup besar sehingga tedengar oleh telinga kiri disebut cross hearing. Pada kasus dengan tuli konduksi yang berat di kedua telinga, kita menghadapi dilema. Pada beberapa kasus, masking yang baik untuk menghilangkan cross hearing dapat begitu besar diberikan sehingga terjadi cross hearing di telinga yang diuji dan meningkatkan nilai ambang dengar dari yang sebenarnya (overmasking). Kemajuan terbesar dalam mengatasi dilema ini adalah penggunaan earphone ke liang telinga. Tidak semua perbedaan yang terjadi antara ambang konduksi tulang dan ambang konduksi udara pada telinga yang sama merupakan akibat dari gangguan konduksi. Suatu penjelasan mengenai air-bone gap telah dijelaskan oleh Sohmer et al. 6 Mereka menyimpulkan bahwa konduksi tulang tidak hanya disebabkan oleh penghantaran suara sampai ke telinga dalam melalui vibrasi tulang. Tonndof (1972) menjabarkan 3 mekanisme konduksi tulang, yang bekerja bersama sehingga timbul aktivitas di koklea. 8 Audiometri Tutur Guna pemeriksaan ini adalah untuk menilai kemampuan pasien dalam pembicaraan sehari-hari, dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid). Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam silabus : monosilabus (1 suku kata) & bisilabus (2 suku kata). Kata-kata tersebut disusun dalam daftar yang disebut Phonetically balance word (PB). Pasien diminta mengulang kata-kata yang didengar melalui kaset. Terdapat 2 istilah:

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 102 - SRT (speech reception test) yaitu kemampuan mengulangi kata-kata yang benar sebanyak 50%, biasanya 20-30 db di atas ambang pendengaran. - SDS (speech discrimination scor) yaitu skor tertinggi yang dapat dicapai oleh seseorang pada intensitas tertentu. Apabila kata yang betul : 90 - 100% : pendengaran normal 75 - 90% : tuli ringan 60 - 75% : tuli sedang 50 - 60% : tuli berat, kesulitan mengikuti pembicaraan sehari-hari < 50%. 2 Pemeriksaan audiometri tutur akan menunjukan hasil yang baik selama tidak ada penurunan hantaran tulang atau tuli saraf. 7 Audiometri Impedans a. Timpanometri Hasil pemeriksaan timpanometri adalah timpanogram yaitu grafik yang menggambarkan Middle Ear Compliance (MEC) pada berbagai perubahan tekanan udara. Pemeriksaan timpanometri sangat menolong dalam menentukan diagnostik. Rangkaian tulang-tulang pendengaran yang terletak pada telinga tengah dan menepel pada membran timpani di satu sisi dan sisi lainnya pada tingkap lonjong. Pada pemberian tekanan udara, mekanisme dari rangkaian tulang akan mempengaruhi mobilitas dari membran timpani dan dapat memberi gambaran mengenai keadaan pada telinga tengah. Nilai kelenturan (compliance) biasanya mengecil atau normal. Menurut Jerger, ada 3 kategori dan 2 sub kategori timpanogram : 1. Tipe A Ditandai oleh puncak pada 0 mm dengan selisih antara compliance dasar- puncak antara 0,3-1,6 cc. Ada 3 jenis tipe A yang mempunyai ciri seperti diatas. Pola ini dijumpai pada orang normal dengan fungsi telinga tengah yang normal, dapat juga terjadi pada fase awal fiksasi stapes. 2. Tipe As Sama seperti tipe A, pada tipe As didapatkan puncak compliance pada tekanan atmosfer normal 0 mm, namun selisih compliance dasar-puncak lebih kecil atau kurang dari 0,3 cc. Huruf “s” pada As artinya shallow (dangkal) yang menunjukkan mekanisme kekakuan abnormal. Pola ini dapat terjadi pada kelainan fiksasi tulang-tulang pendengaran. 10 3. Tipe Ad Ditandai compliance yang sangat tinggi sehingga melampaui batas kemampuan alat timpanometer pada daerah 0 mm. Huruf “d” artinya deep (dangkal). Gambaran tersebut dijumpai pada diskontinuitas tulang pendengaran, membran timpani yang sangat kaku akibat jaringan parut yang luas. 4. Tipe B Hanya sedikit atau sama sekali tidak dijumpai efek perubahan tekanan pada compliance membran timpani. Hal ini menandakan probe tone menghadapi hambatan yang besar sehingga tidak terjadi transmisi pada telinga tengah. 5. Tipe C Memiliki puncak namun terjadi pada pemberian tekanan negatif udara. Biasanya menunjukkan disfungsi tuba eustachius.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 103 b. Refleks Stapedius Bila telinga diberikan stimulus dengan intensitas cukup keras, maka otot stapedial pada kedua telinga berkontraksi. Selama stimulasi akustik yang kuat, impuls syaraf dari koklea menjalar dalam N. VIII, menuju ke Nukleus Koklearis Ventral sesisi (ipsilateral), dan melalui badan trapezoid ke pusat motorik N. VII, kemudian impuls tersebut turun kembali melalui N. VII ke otot stapedial ipsilateral. Lengkung refleks sisi yang berseberangan (kontralateral), selalu terdiri dari 4 neuron. Dari N. VIII dan Nukleus Koklearis Ventral, impuls berjalan melalui trapezoid ke arah oliva medial superior dan melewati nukleus motoris N. VII kontralateral ke arah otot stapedius. Jika suatu bunyi cukup keras untuk menimbulkan refleks, maka otot-otot stapedius secara tiba-tiba akan meningkatkan ketegangan sistem, sehingga menyebabkan perubahan yang menimbulkan refleks. Bagi orang yang normal berkisar antara 70-100 db HL. Pada otosklerosis yang menyebabkan terjadinya kekakuan di telinga tengah, gerakan membran timpani dan refleks stapedius didapatkan gambaran normal pada awal penyakit, dan akan mengalami penurunan ketika terjadi peningkatan kekakuan pada tulang-tulang pendengaran. Di fase awal terjadinya fiksasi stapes, pada timpanometri dapat menunjukkan sebuah keadaan efek “on-off” atau refleks bifasik yaitu terdapat ketidaknormalan peningkatan impedans di awal dan di akhir dari signal elektrik. Dengan progresifnya penyakit ini, efek dari “on-off” biasanya menghilang dan reflek stapedius menjadi negatif. Ket : A. Refleks normal; B. Refleks bifasik; C. Refleks negatif 12

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 104 Tipe timpanometri pada otosklerosis biasanya As tapi ini jarang didapatkan. Biasanya pada timpanometri didapatkan tipe A dengan compliance yang rendah 5,10,12 Hal penting pada pemeriksaan audiologi adalah karena pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai alat ukur untuk evaluasi tindakan rehabilitasi serta perlu tidaknya tindakan operatif pada kasus otosklerosis. Air-bone gap yang kecil dengan sedikit gangguan pendengaran bukanlah indikasi untuk operasi, meskipun diagnosis otosklerosis dapat ditegakkan. Tomografi Komputer (CT Scan) Pemeriksaan ini merupakan pendekatan baru yang dapat dipercaya untuk mempelajari keadaan kapsul koklea. Zonneveld melakukan pemeriksaan dengan bidang horizontal untuk melihat daerah kanalis semisirkularis, vestibulum, akuaduktus vestibularis, serta putaran basal dan tengah koklea. Pemeriksaan lain dilakukan dengan bidang semilongitudinal untuk melihat daerah kanalis semisirkularis posterior dan koklea. Daerah tingkap lonjong paling baik dilihat dengan bidang semiaksial. 7 Diagnosis banding Otosklerosis dapat menyerupai beberapa penyakit lain yang juga menyebabkan tuli konduktif atau tuli saraf. Sebelum dilakukan pengobatan, penting dibuat diagnosis yang tepat terhadap gangguan pendengaran yang ada karena untuk tiap kelainan yang berbeda, penanganannya berbeda pula. Diagnosis banding dapat dibagi atas 4 kelompok berdasarkan penyebabnya yaitu kekakuan sistem tulang pendengaran, diskontinuitas sistem tulang pendengaran, kelainan tulang sistemik, dan tuli saraf lainnya. Kekakuan sistem tulang pendengaran dapat berupa fiksasi maleus-inkus, timpanosklerosis, dan otitis media kronik adhesiva. Diskontinuitas tulang-tulang pendengaran dapat disebabkan oleh trauma kepala atau cacat kongenital. Penyakit tulang sistemik juga dapat menimbulkan ketulian yaitu osteogenesis imperfekta dengan gejala lain berupa sklera biru dan tulang yang rapuh. Penyakit Paget atau Osteitis deformans juga bisa menimbulkan gejala ketulian seperti pada otosklerosis. Tuli saraf yaitu penyakit Meniere, karena obat ototoksik, penyakit sifilis. Penyakit Meniere dapat terjadi bersamaan dengan otosklerosis koklea. Penatalaksanaan Terdapat 2 cara penanganan otoskleosis : 1. Non bedah a. Obat-obatan Pada tahun 1964, Shambaugh dan Scott menduga sodium florida, pada dosis sedang, mungkin dapat meningkatkan proses rekalsifikasi dan mengurangi proses remodelling tulang pada lesi aktif otosklerotik. Florida mengurangi resorpsi osteoklas dan meningkatkan formasi tulang osteoblas. Indikasi terapi sodium florida : - Pasien yang sudah ditegakkan diagnosis otosklerosis melalui operasi dan menunjukkan gangguan pendengaran progresif - Pasien dengan kemungkinan terjadi koklear otosklerosis

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 105 - Pasien yang secara pemeriksaan radiologi menunjukkan perubahan spongiosis di kapsul koklea - Positif tanda schwartze Dosis pemberian sodium florida pada lesi aktif, 50 mg perhari selama 2 tahun, dan dapat ditingkatkan menjadi 75 mg perhari bila ditemukan tanda schwartze. Dapat diberikan suplementasi kalsium dan vitamin D. 9 b. Pemasangan Alat Bantu Dengar Pasien dengan gangguan pendengaran pada otosklerosis seharusnya dipertimbangkan untuk memilih amplifikasi sebagai alternatif pembedahan. Pasien dengan otosklerosis biasanya mempunyai diskriminasi yang baik dan alat bantu dengar unilateral atau bilateral dapat memberikan pengobatan yang efektif. Beberapa pasien mungkin tidak cocok dengan pembedahan dan mungkin penggunaan alat bantu dengar merupakan pilihan yang tepat. 5,9 2. Bedah Yang dilakukan saat ini adalah stapedoktemi. Operasi stapedektomi ini sudah menjadi prosedur baku untuk penyakit otosklerosis sejak diperkenalkan oleh Shea pada tahun 1958. 7 Terdapat tiga komponen yang perlu dipertimbangkan ketika merekomendasikan operasi pada otosklerosis, yaitu : gangguan pendengaran, jumlah air-bone gap, dan keterbatasan pendengaran yang dialami pasien. Ketiga hal tersebut harus dianalisa secara terpisah. 6 Indikasi pembedahan : - Pada mayoritas pasien yang mengalami tuli konduktif disebabkan oleh otosklerosis - Pasien dengan level BC 0-25 db dan AC 45-65 db adalah kandidat yang sesuai untuk operasi. Air-bone gap harus paling sedikit 15 db dengan Speech Discrimination Score minimal 60% untuk mendapatkan hasil yang baik. Pasien dengan gangguan pendengaran 90-100 db dan pada audiometri tutur tidak terukur, masih dapat dicoba untuk dilakukan operasi, sehingga nantinya pasien dapat menggunakan alat bantu dengar yang sebelumnya tidak dapat ia gunakan. 9 Kontra indikasi pembedahan : - Adanya penyakit penyerta - Usia tua, anak-anak - Pada gangguan konduksi yang disebabkan oleh penyebab lain, maka stapes tidak boleh di manipulasi - Otosklerosis unilateral - Pada pasien yang hanya mendengar pada satu telinga - Pada stapedial dan koklear otosklerosis dengan air-bone gap yang jauh, operasi tidak disarankan selama masih dapat menggunakan alat bantu dengar - Terdapat vertigo dan secara klinis terbukti ada hidrops labirin terutama bila terdapat gangguan pendengaran fluktuatif - Stapedektomi pada telinga kedua, yang masih kontroversial - Wanita hamil Prognosis Pembedahan secara signifikan dapat memperbaiki pendengaran pada sekitar 90% pasien. 13

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 106 Prognosis otosklerosis dengan pembedahan : - Operasi dapat memperbaiki fungsi pendengaran secara signifikan pada 90 dari 100 pasien - Pada 8 dari 100 pasien, pendengaran dapat membaik namun tidak sebaik yang diharapkan - Sangat jarang, sekitar 1 atau 2 kali dari 100 operasi, pendengaran justru memburuk. Hal inilah yang menjadi alasan mengapa operasi dilakukan pertama kali pada telinga dengan pendengaran yang lebih buruk. 14 Daftar Pustaka 1. Adam GL, Boies Lr and Higler Peter A. : Fundamentals of Otolaryngology, (Buku Ajar Penyakit THT), Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997. 2. Efiaty Soepardy, Nurbaiti Iskandar : Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, Ed 7, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012. 3. Ballenger JJ. Disease of the Ear, Nose, Throat and Head and Neck, 13 th ed. Lea and Febiger , 1985 4. Christopher de Souza, Michael E.Glasscock III :Otosclerosis and Stapedectomy diagnosis, Management, and Complications, 2004 by Thieme Medical Publishers,Inc 5. Lee K.J : Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 8 th ed, Mac Graw Hill, 2003 6. Byron J Bailey : head and Neck Surgery Otolaryngology, J P Lippincot, Philadelphia, 2014 7. Scott Brown : Otolaryngology, JP Lippincot, Sixth Ed. 1997 8. Direktorat Bina Kesehatan Komunitas Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI; Kurikulum dan Modul Pelatihan Pengelola Program Kesehatan Indra Pendengaran Kabupatan Kota, Jakarta 2006 9. Katz J, Chasin M, English K, Hood LJ, Tillery KL. Handbook of Clinical Audiology. Edisi 7. Wolter Kluwer: Philadelphia; 2015. 10. Jackler RK, Brackmann DE. Neurotology. Edisi 2.Elsevier Mosby. United States of America; 2005 11. Gelfand SA. Essential of Audiology. Edisi 2. Thieme: New York; 2001. 12. Jenkins H. A, Abbassi O. Otosclerosis. In: Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. London: BC Decker; 2002: p. 75- 84. 13. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Otosklerosis. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi keenam. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2007: h. 76-77. 14. House JW, Cunnigham CD. Otosclerosis. In : Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery 4th ed. Vol 4. Philadelphia. Elsevier Mosby; 2005: p. 3562-7

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 107 TIMPANOSKLEROSIS Timpanosklerosis merupakan penyakit pada membran timpani yang menunjukkan gambaran bercak-bercak putih tebal atau menjadi putih dan tebal seluruhnya akibat timbunan kolagen terhialinisasi pada bagian tengahnya. 1 Keadaan ini dikarakteristikkan oleh adanya hialinisasi dan deposit kalsium pada membran timpani, telinga tengah, atau keduanya, sering muncul sebagai akibat dari inflamasi atau trauma dan juga sering didapati setelah episode rekuren dari otitis media akut, otitis media dengan efusi, dan insersi ventilasi tuba. 2 Timpanosklerosis merupakan kelanjutan yang sering terjadi pada kasus-kasus otitis media kronis atau rekuren dan setelah tindakan pembedahan pada membran timpani atau telinga tengah. Hal ini biasanya terbatas pada membran timapani dan hanya memberikan gangguan klinis yang sangat sedikit. Namun, apabila timpanosklerosis melibatkan telinga tengah, maka dapat mengakibatkan fiksasi osikular dan gangguan pendengaran konduktif. 3 Penelitian mengenai timpanosklerosis kebanyakan dilakukan pada pasien-pasien dengan otitis media kronis dan timpanostomi dibandingkan dengan populasi umum. Didapatkan bahwa pada 23-40 % anak-anak dengan keluhan telinga mengeluarkan cairan yang ditatalaksana dengan timpanostomi menderita timpanosklerosis, dan miringosklerosis merupakan bentuk yang tersering. 4 Insiden timpanosklerosis dilaporkan berkisar antara 6,4-33% pada subjek dengan otitis media kronis. Insiden cenderung meningkat dengan pertambahan usia dan tindakan timpanostomi penggantian tuba (insiden berkisar antara 28-61%). 3 Timpanosklerosis merupakan suatu kondisi yang mana didapatkan hialinisasi dan kalsifikasi pada membran timpani, telinga tengah atau keduanya dan jika meluas dapat mempengaruhi pendengaran. Timpanosklerosis ini diklasifikasikan sebagai berikut : • Myringosclerosis, hanya mengenai membran timpani. • Intratympanic tympanosclerosis, mengenai bagian telinga tengah lain. 2,4 Anatomi Telinga Luar Telinga luar menjadi berbagai bentuk dan ukuran. Struktur ini membantu memberi penampilan unik kita. Istilah medis untuk telinga luar adalah daun telinga atau pinna. Telinga luar terdiri dari tulang rawan dan kulit. Ada tiga bagian berbeda di telinga luar; tragus, heliks dan lobulus.

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 108 Saluran telinga dimulai di telinga luar dan berakhir di gendang telinga. Kanal kira- kira satu inci panjangnya. Kulit saluran telinga sangat sensitif terhadap rasa sakit dan tekanan. Di bawah kulit sepertiga bagian luar kanal adalah tulang rawan dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang. Membran timpani (MT) memiliki ukuran yang sama pada bayi yang baru lahir dan orang dewasa. MT adalah membran abu-abu transparan. Ossikula yang paling lateral di MT adalah malleus, sangat terlihat dari MT 5 Membran timpani merupakan pembentuk utama dinding lateral telinga tengah, berupa lapisan tipis, semitransparan, abu-abu mengkilat, dan mirip kerucut (cone-like). Apeks membran timpani terletak pada umbo, yang mana berhubungan dengan bagian terbawah dari tangkai malleus. Kebanyakan keliling membran timpani menebal untuk membentuk suatu cincin fibrokartilago, annulus timpani, yang terletak pada alur tulang timpani yang disebut dengan sulkus timpani. 6 Gambar 1. Membran Timpani Normal Telinga Kanan Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitupada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpanikanan. Reflek cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Pada membran timpani terdapat 2 macam serabut yaitu serabut sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berbentuk kerucut tersebut. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai misalnya bila reflek cahaya mendatar berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius. 7 Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus malleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan supero-anterior, supero-posterior, infero-

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 109 anterior, infero-posterior. Hal ini berguna untuk menyatakan letak perforasi dari membran timpani. 7 Telingan Tengah Ruang di dalam gendang telinga disebut telinga tengah. Tiga tulang terkecil dari tubuh ditemukan di telinga tengah; mereka disebut malleus, incus dan stapes. Tulang- tulang ini juga dikenal sebagai palu, landasan dan sanggurdi. Istilah medis untuk semua tiga tulang bersama adalah ossikula telinga tengah. 5 Telingan Dalam Di samping telinga tengah di tulang tengkorak adalah kompartemen kecil yang berisi bagian pendengaran dan keseimbangan yang dikenal sebagai telinga bagian dalam. Telinga bagian dalam memiliki dua bagian utama. Koklea, yang merupakan bagian pendengaran, dan kanalis semisirkularis adalah bagian keseimbangan. Koklea berbentuk seperti siput dan dibagi menjadi dua ruang oleh membran. Ruang-ruang itu penuh dengan cairan yang bergetar ketika suara masuk dan menyebabkan rambut-rambut kecil yang melapisi membran untuk bergetar dan mengirim impuls listrik ke otak. Kanal setengah lingkaran juga dikenal sebagai labirin. Saluran-saluran kecil ini berbaris di sudut (90 °) satu sama lain. Ini memungkinkan otak untuk mengetahui ke arah mana kepala bergerak. Kanal setengah lingkaran ini diisi dengan cairan dan memiliki beberapa kristal kalsium kecil yang tertanam di lapisan. Datang dari telinga bagian dalam dan menuju ke otak adalah saraf kranial kedelapan, saraf pendengaran. Saraf ini membawa keseimbangan dan pendengaran informasi ke otak. Seiring dengan saraf kranial kedelapan berjalan dengan saraf kranial ketujuh. Saraf kranial ketujuh juga dikenal sebagai saraf wajah karena memasok impuls saraf ke otot-otot wajah. Fisiologi Pendengaran Telinga luar menangkap gelombang suara. Suara berjalan di sepanjang saluran telinga dan menyentuh gendang telinga. Gendang telinga bergetar yang menyebabkan ossikula (tulang telinga bagian tengah) bergetar. Aksi piston dari ossikula menciptakan gelombang dalam cairan di telinga bagian dalam. Gelombang cairan merangsang sel-sel rambut di koklea dan impuls listrik dikirim melalui saraf kranial kedelapan ke otak. 5

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 110 Sistem keseimbangan bekerja dengan mengirimkan impuls listrik terus menerus ke otak. Pergerakan kepala menyebabkan cairan di kanal semi-sirkuler bergeser. Ini mengubah impuls listrik ke otak. Otak menggunakan informasi ini untuk membuat penyesuaian yang dibutuhkan tubuh untuk keseimbangan. 5 Gendang Telinga Kanan dan Kiri Normal Gendang telinga sering terlihat transparan dan terlihat seperti sepotong plastik bening. Gendang telinga kira-kira seukuran uang receh, dengan ukuran gendang telinga yang baru lahir dengan ukuran yang sama dengan orang dewasa. Malleus adalah tulang telinga tengah yang melekat pada gendang telinga dan mudah diidentifikasi. Ruang telinga bagian tengah dapat dilihat melalui gendang telinga dan sebagian dari incus (tulang telinga tengah) dapat diidentifikasi. Anatomi Telinga Gambar perforasi besar membran timpani posterior Etiologi Etiologi dari timpanosklerosis belum diketahui dengan pasti, mungkin dibentuk dari sisa-sisa/ bekas yang berhubungan dengan inflamasi kronis telinga tengah. Faktor- faktor lain yang mungkin berhubungan antara lain : • Otitis media supurativa kronis (OMSK) dan otitis media dengan efusi. 4

Modul VI.1−Gangguan Pendengaran 111 • Insersi Grommet (timpanostomi tuba) meningkatkan resiko terjadinya timpanosklerosis- Sklerosis sistemik • Kemungkinan berhubungan dengan atheroma karotis atau aterosklerosis • Hubungan dengan cholesteatoma masih diperdebatkan, meskipun dua keadaan ini dapat muncul bersamaan. 4 Gambaran Klinis Gambaran klinis yang umumnya muncul adalah ditemukannya plak putih pada membran timpani. Jika proses ini hanya terbatas pada membran timpani saja biasanya tidak mempengaruhi pendengaran, namun bila proses ini telah mencapai telinga tengah, maka rantai osikular menjadi tidak mobile yang akan menyebabkan terjadinya tuli konduktif. 2 Patogenesis Timpanosklerosis secara histologi tampak sebagai hialinisasi jaringan penyangga subepitelial membran timpani dan telinga tengah, pada kebanyakan kasus dapat ditemukan kalsifikasi. Osteogenesis juga dapat muncul bersamaan dengan lesi yang terjadi. Saat plak muncul pada membran timpani, plak tersebut hanya terbatas pada lamina propia. Hussl dan Lim menemukan bahwa plak ini merupakan proses degeneratif yang mengakibatkan terjadinya kalsifikasi pada jaringan penyangga pada telinga tengah. Mereka membuat hipotesa bahwa OME atau OMA mengakibatkan terjadinya proses destruktif pada jaringan penyangga, yang mana akan memicu untuk terjadinya degenarasi dari jaringan kolagen dan kalsifikasi distropik. Degenerasi kolagen dapat merupakan akibat langsung dari inflamasi atau infeksi yang terjadi pada telinga tengah (oleh proteinase dan kolagenase bakteri). Wielinga dan kawan-kawan, menemukan bahwa pada kasus sumbatan tuba eustachius, tanpa infeksi, dapat mengakibatkan timpanosklerosis pada percobaan dengan tikus, dari sana mereka membuat hipotesa bahwa hanya dengan deformasi cukup untuk mendukung pembentukan plak. Penyebab lain yang mungkin adalah proses autoimun yang terjadi pada membran timpani. Husslan Lim mengemukakan 2 kemungkinan mekanisme terbentuknya plak timpanosklerosis: 8 Mekanisme terbentuknya plak timpanosklerosis.