MODUL OTOLOGI‌

EDISI III‌‌

KOLEGIUM‌‌‌‌‌‌

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

Tim Penyusun

1. Prof. Dr. dr. M. Thaufiq S. Boesoirie, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.F.P.R(K)., M.S.

2. Dr. dr. Azwar Ridwan, Sp.MK, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), FICS

3. Dr. dr. Devira Zahara, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

4. Dr. dr. Edi Handoko, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), FICS

5. Dr. dr. Hadi Sudrajad, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Si.Med.

6. Dr. dr. Harry A. Asroel, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Ked.

7. Dr. dr. Lina Lasminingrum, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Kes.

8. Dr. dr. Made Lely Rahayu, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

9. Dr. dr. Masyita Gaffar, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

10. Dr. dr. Ratna Dwi Restuti, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

11. Dr. dr. RM Tedjo Oedono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

12. Dr. dr. Shinta Fitri Boesoirie, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.F.P.R.(K), M.Kes.

13. dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

14. dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

15. dr. Arif Dermawan, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Kes

16. dr. Artono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), FICS

17. dr. Bambang Purwanto, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.B,E.(K), M.M.

18. dr. Dewi Pratiwi Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Kes.

19. dr. Dian Ayu Ruspita, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Si.Med.

20. dr. Dyah Ayu Kartika Dewanti, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Sc.

21. dr. Eka Putra Setiawan, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

22. dr. Harim Priyono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

23. dr. Jacky Munilson, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

24. dr. M. Pahala Hanafi Harahap, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Ked.

25. dr. Pujo Widodo, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

26. dr. Rangga Rayendra Saleh, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

27. dr. Rosydiah Rahmawati, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

28. dr. Sally Mahdiani, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K), M.Kes.

29. dr. Titiek Ahadiah, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

30. dr. Trining Dyah, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K), M.Kes

31. dr. Yan Edward, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

32. dr. Zulfikar Naftali, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp.Oto.(K)

33. dr. Ahmad Hifni, Sp.T.H.T.B.K.L.

34. dr. Ayu Astria Sriyana, Sp.T.H.T.B.K.L.

35. dr. Fiona Widyasari, Sp.T.H.T.B.K.L.

KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum Wr.Wb.

Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini.

Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia

Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman.

Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas.

Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini.

Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT.

Wassalammu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia

Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA LUAR

MODUL I.1.1

BENDA ASING LIANG TELINGA

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. EVALUASI 5

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 7

10. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 9

11. DAFTAR TILIK 11

12. MATERI PRESENTASI 12

13. MATERI BAKU 17

MODUL I.1.1

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA LUAR : BENDA ASING LIANG TELINGA

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi dalam kelas	4 x 120 menit (classroom session)
   Sesi praktikum	5 x 120 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	6 jam (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi: Power point

   2. Kasus: Benda Asing Liang Telinga.

   3. Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      • Penuntun belajar (learning guide): terlampir.

      • Tempat belajar (training setting): instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, kamar operasi, ruang praktikum.

      • Model/manekin (liang) telinga atau cadaver.

      • Komputer/laptop.

      • In focus.

        
        

3. REFERENSI

   1. Jung TT, Jinn TH. Diseases of The External Ear. In : Snow JB, Ballenger JJ. Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 18th Edition. London: BC Dekker Inc. 2018; 21-33.

   2. Linstrom CJ, Lucente FE. Diseases of the External Ear. In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, Editors. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5th ed. Vol

      2. Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins. 2013; p 2333-2357.

   3. Lee.K.J. Infections of the ear. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 12th Edition. Elseiver Science Publishers, 2015, p. 345

   4. Khan, T. A., Mahboob, H. M., Tahir, I., Nasir, M., Ali, A., Abbas, I & Khan, A.

      A. Foreign Bodies Presentation at Otorhinolaryngology Emergencies in A Tertiary Care Hospital. Annals of King Edward Medical University, 24(S).2018: 893-896.

      
      

   5. Rafique M, Shaikh AA, Siddiqui AH. Foreign Bodies in Ear - Its Type, Diagnosis and Management. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2015;14(02):86-9.

   6. Falcon-Chevere JL, Giraldez L, Rivera-Rivera JO, Suero-Salvador T. Critical ENT skills and procedures in the emergency department. Emerg. Med. Clin. North Am. 2013 Feb;31(1):29-58. [PubMed]

   7. Friedman EM. VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE. Removal of Foreign Bodies from the Ear and Nose. N. Engl. J. Med. 2016 Feb 18;374(7):e7. [PubMed]

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu:

      1. Menegakkan diagnosis benda asing liang telinga berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

      2. Memutuskan dan menangani secara mandiri kasus benda asing liang telinga.

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

      1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

      2. Menjelaskan macam-macam benda asing liang telinga.

      3. Menjelaskan gambaran klinis dan terapi benda asing liang telinga.

      4. Menegakkan diagnosis benda asing liang telinga.

      5. Melakukan penanganan benda asing liang telinga dan komplikasinya.

      6. Melakukan tindakan bedah pada kasus sulit benda asing (terletak lebih dalam).

      7. Melakukan work-up penderita benda asing liang telinga.

      
      

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   Kasus

   Seorang laki-laki usia 22 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan telinga kemasukan binatang sejak 4 jam yang lalu ketika sedang berbaring di lantai. Keluhan disertai nyeri karena binatang masih bergerak dan akhirnya berhenti bergerak 1 jam yang lalu setelah ditetesi minyak kelapa. Pada pemeriksaan tampak serangga menutupi liang telinga.

   Pertanyaan:

   Tindakan apa yang perlu dilakukan dalam penatalaksanaan kasus tersebut?

   
   

   Jawaban:

   Langkah awal adalah pemeriksa menentukan jenis benda asing di dalam laing telinga. Bila benda asingnya adalah serangga, harus dipastikan sudah mati. Selanjutnya pemeriksa melakukan ekstraksi terhadap benda asing dan melakukan evaluasi struktur anatomi liang telinga dan membran timpani. Bila dijumpai komplikasi akibat benda asing maupun tindakan, memberikan terapi yang sesuai.

   
   

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   1. Tujuan Pembelajaran Umum

      Setelah mengikuti sesi ini peserta:

      1. Mampu menegakkan diagnosis benda asing liang telinga berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

      2. Mampu memutuskan dan menangani secara mandiri kasus benda asing liang telinga.

   2. Tujuan Pembelajaran Khusus

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

      1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

      2. Menjelaskan macam-macam benda asing liang telinga.

      3. Menjelaskan gambaran klinis dan terapi benda asing liang telinga.

      4. Menegakkan diagnosis benda asing liang telinga.

      5. Melakukan penanganan benda asing liang telinga dan komplikasinya.

      6. Melakukan tindakan bedah pada kasus sulit benda asing (terletak lebih dalam).

      7. Melakukan work-up penderita benda asing liang telinga.

      
      

7. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui :

   • Anatomi liang telinga

   • Fisiologi liang telinga

     Tujuan 2. Menjelaskan macam-macam benda asing.

     
     

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui :

   • Jenis/pembagian jenis benda asing liang telinga.

   • Contoh masing-masing jenis benda asing liang telinga. Tujuan 3. Menjelaskan gambaran klinis dan terapi benda asing. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Mini lecture.

   • Diskusi kelompok.

   • Skills lab.

     Harus diketahui:

   • Tanda dan gejala klinis benda asing liang telinga.

   • Teknik/metode ekstraksi benda asing liang telinga dan pengobatan/terapi medikamentosa.

     Tujuan 4. Mampu menegakkan diagnosis benda asing liang telinga.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui :

   • Tanda dan gejala klinis benda asing liang telinga yang baru maupun lama.

     Tujuan 5. Mampu melakukan penanganan benda asing liang telinga dan komplikasinya.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Minilecture

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

     
     

   • Skills lab.

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui :

   • Teknik/metode ekstraksi benda asing liang telinga.

   • Komplikasi benda asing liang telinga.

     Tujuan 6. Melakukan tindakan bedah pada kasus sulit benda asing (terletak lebih dalam).

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

   • Minilecture.

   • Bedside teaching.

   • Skills lab.

   • Bimbingan operasi dan asistensi.

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui :

   • Teknik/metode ekstraksi benda asing liang telinga yang terletak lebih dalam (tersangkut pada isthmus).

     Tujuan 7. Melakukan work-up penderita benda asing liang telinga.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui :

   • Hal-hal yang harus diawasi dan dijelaskan kepada pasien selama pascaekstraksi benda asing.

   
   

8. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretes dalam bentuk tes tertulis dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretes terdiri atas:

      • Anatomi dan fisiologi telinga.

        
        

      • Penegakan diagnosis.

      • Teknik operasi.

      • Follow up.

   2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk diskusi dan praktikum. Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:

      • Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      • Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      • Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

   4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan menggunakan penuntun belajar.

   6. Pendidik/fasilitas:

      1. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist penilaian (terlampir).

      2. Penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi.

      3. Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai.

   7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

      
      

   8. Pencapaian pembelajaran:

1. Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan bedah dasar oleh kolegium I THT.

2. Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan bedah lanjut oleh kolegium ilmu THT.

3. Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut oleh kolegium ilmu THT.

   
   

   1. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

Kuesioner

1. Sebelum pembelajaran

   Soal:

   1. Bagian paling sempit liang telinga adalah.....................

   2. Lapisan atau struktur anatomi di bawah kulit liang telinga duapertiga dalam adalah.............

   3. Sebutkan nervus kranialis yang menginnervasi KAE … Langkah pertama menghadapi kasus benda asing laing telinga organik dan masih hidup adalah...............

      Jawaban:

      1. Bony-kartilaginue junction (Isthmus).

      2. Periosteum.

      3. nervus kranial V3 (cabang mandibular) dan N.X. Nervus VII dan IX

      
      

2. Tengah pembelajaran

   Soal:

   1. Sebutkan 2 bagian paling sempit liang telinga disebut........

   2. Lapisan atau struktur anatomi di bawah kulit liang telinga duapertiga dalam adalah.........

   3. Langkah pertama menghadapi kasus benda asing laing telinga organik dan masih hidup adalah.........

   4. Sebutkan nervus kranialis yang memberi innervasi yang palin besar pada KAE

      … Jawaban:

      
      

      1. Bony-cartilaginous junction (Isthmus) dan daerah tepat di lateral membrane timpani

      2. Periosteum.

      3. Benda asing tersebut harus dimatikan terlebih dahulu.

      4. Nervus V3 (cabang mandibular)

      
      

3. Akhir pembelajaran

   Soal:

   1. Sebutkan kontraindikasi pengeluaran benda asing liang telinga?

   2. Sebutkan dua daerah penyempitan alamiah pada kanalis akustikus eksternus........

   3. Lapisan atau struktur anatomi di bawah kulit liang telinga duapertiga dalam adalah........

   4. Langkah pertama menghadapi kasus benda asing laing telinga organik dan masih hidup adalah........

Jawaban:

1. Pasien tidak kooperatif dan tidak dapat dilakukan pemberian sedative yang aman

2. Bony-cartilagineus junction dan tepat di lateral membrane timpani

3. Periosteum.

4. Benda asing tersebut harus dimatikan terlebih dahulu.

Essay/Ujian lisan

Seorang laki-laki usia 22 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan telinga kemasukan binatang sejak 4 jam yang lalu ketika sedang berbaring di lantai. Keluhan disertai nyeri karena binatang masih bergerak dan akhirnya berhenti bergerak 1 jam yang lalu setelah ditetesi minyak kelapa. Pada pemeriksaan tampak serangga menutupi liang telinga.

Pertanyaan:

Tindakan apa yang perlu dilakukan dalam penatalaksanaan kasus tersebut? Jawaban :

Langkah awal adalah pemeriksa menentukan jenis dan letak benda asing di dalam liang telinga. Bila benda asingnya adalah serangga, harus dipastikan sudah mati. Selanjutnya pemeriksa melakukan persiapan instrument yang sesuai dan tepat untuk jenis benda asing

tersebut. Ekstraksi terhadap benda asing dan melakukan evaluasi struktur anatomi liang telinga dan membran timpani. Bila dijumpai komplikasi akibat benda asing maupun tindakan, memberikan terapi yang sesuai.

J. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING

NAMA PESERTA: ......................................TANGGAL: ...................................

K. DAFTAR TILIK

PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING

NAMA PESERTA: ......................................TANGGAL: ...................................

L. MATERI PRESENTASI

M. MATERI BAKU

Pendahuluan

Benda asing liang telinga biasanya merupakan kasus perawatan tiba-tiba, khususnya pada penderita anak-anak. Banyak dokter sering menghadapi kondisi ini. Tujuan modul pembelajaran ini adalah memberi pengertian tentang kondisi ini dan metode dalam penatalaksanaan pada benda asing liang telinga.

Definisi:

Terdapatnya benda pada liang telinga yang pada keadaan normal tidak dijumpai.

Anatomi dan fisiologi

Kanalis akustikus eksternus (KAE) terletak sepanjang sisi luar membrane timpani, dibentuk oleh cleft branchial pertama. Bagian dua-pertiga medial adalah tulang yang dilapisi oleh epitel kulit stratified squamous, sementara rangka kartilago membentuk sepertiga luar yang dilapisi oleh kulit yang mengandung rambut-rambut, kelenjar keringat modifikasi yang mensekresi serumen (earwax). Innervasi KAE berasal dari nervus kranial V3 (cabang mandibular) dan N.X. Nervus VII dan IX memberi kontribusi yang lebih sedikit. Innervasi terbesar dari KAE berasal dari N.V3. KAE pada anak-anak hampir lurus. Akan menjadi ukuran dewasa dengan panjang sekitar 2,5 cm pada usia 9 tahun. Pada orang dewasa bentuknya menjadi lebih sigmoid dimana bagian kartilagio menyudut ke posterior dan superior dan bagian tulang kearah anterior inferior. Oleh karena itu untuk meluruskan KAE dan mendapatkan visualisasi yang baik pada membrane timpani, helix ditarik kearah posterior dan superior. Pada penatalaksanaan benda asing KAE, terdapat dua penyempitan alamiah yaitu penyempitan pertama pada bony-cartilaginous junction dan yang kedua adalah tepat di lateral membrane timpani. Gambaran anatomi penting lainnya adalah membrane timpani berpotensi blind spot pada sulkus timpani yang menggambarkan arah membrane timpani slope oblique menjauh dari KAE yang sesungguhnya adalah kearah inferior.

Indikasi

Indikasi untuk prosedur ini adalah terdapatnya benda asing pada liang telinga luar, diperlukan instrument yang tepat dalam mengeluarkan benda asing KAE dan pasien kooperatif ( bila perlu diberi sedative atau fiksasi bisa dilakukan dengan menggunakan kain /doek )

Kontraindikasi

Kontraindikasi pengeluaran benda asing dari KAE terkait dengan kooperatifnya pasien, lokasi benda asing pada kanal, terbatasnya instrument yang sesuai dan jenis benda asing, hal ini dapat mengakibatkan pengeluaran benda asing menjadi tidak tepat. Pada pasien yang tidak kooperatif dan tidak dapat dilakukan pemberian sedasi yang aman pada pasien tersebut merupakan kontraindikasi dalam melakukan tindakan pengeluaran benda asing.

Pada benda asing yang terperangkap tepat di depan membrane timpani atau yang tidak mudah digenggam oleh instrument seperti benda asing bulat, mungkin membutuhkan instrument yang lebih khusus.

Terdapat tindakan tertentu yang merupakan kontraindikasi untuk kondisi tertentu seperti irigasi untuk kasus benda asing yang disertai dugaan perforasi membrane timpani, pengeluaran benda asing organic atau battery, termasuk juga pada material yang dapat mengembang pada kondisi terkena air.

Faktor Predisposisi:

Faktor predisposisi utama terjadinya benda asing pada telinga adalah usia anak -anak dan pada orang dewasa dengan riwayat retardasi mental, penderita demensia atau kecelakaan/trauma

Pembagian benda asing:

Benda asing telinga terdiri dari benda asing hidup dan benda asing mati Benda asing mati dapat dibagi lagi menjadi benda asing mati organik dan benda asing non organik. Benda asing hidup dapat berupa cacing, kecoa, lalat, nyamuk dan sebagainya. Benda asing mati organik dapat berupa kacang, daun, dan sebagainya sedangkan benda asing mati non organik dapat berupa logam, batu, kapas dan sebagainya.

Penelitian yang dilakukan oleh Rafique dkk melaporkan bahwa benda asing telinga yang paling sering ditemukan adalah manik-manik (30,4%), ujung kapas dan korek api (22,3%), biji-bijian (13,8%), kertas (12,1%), serangga (10,7%), baterai kecil (5,8%), dan batu serta kacang (3,1%). Hal yang berbeda didapatkan dalam penelitian di negara- negara Barat dimana benda asing telinga yang paling sering ditemukan adalah biji-bijian atau kacang-kacangan (47,1%).

Gambar 1. Skema jenis benda asing telinga

Gambar 2. Benda asing pada liang telinga anorganik dan organik

Kekerapan

Beberapa penelitian multisenter melaporkan bahwa benda asing telinga paling sering di temukan pada jenis kelamin laki-laki (52%) dibandingkan perempuan (48%). Penelitian yang dilakukan oleh Rafique dkk melaporkan benda asing pada telinga paling sering ditemukan pada anak usia dibawah 7 tahun (50,4%). Hal yang sama juga dilaporkan oleh Chai dkk dimana benda asing telinga paling sering ditemukan pada anak dibawah usia 5 tahun (48,3%).

Gejala Klinis

Mayoritas pasien dengan benda asing di telinga sering kali tidak memiliki keluhan ataupun gejala klinis lainnya walaupun masih terdapat benda asing didalam liang telinga. Gejala klinis yang dapat timbul pada benda asing liang telinga diantaranya nyeri di liang telinga dan rasa berat pada telinga.

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan benda asing pada telinga biasanya hanya memerlukan lampu kepala dan otoskopi untuk melihat benda asing di telinga. Pada beberapa kasus yang sulit dinilai dengan lampu kepala ataupun otoskop, pemeriksaan dapat menggunakan mikrokop untuk melihat keadaan liang telinga dengan lebih jelas. Pada kasus anak-anak ataupun orang dewasa dengan retardasi mental yang sulit untuk diperiksa, pemeriksaan telinga dapat menggunakan bantuan anestesi.

Pemeriksaan penunjang jarang dilakukan pada benda asing telinga kecuali pada kasus benda asing telinga yang sulit untuk diektraksi ataupun benda asing telinga logam yang di rencanakan ekstraksi dalam anestesi umum, dapat dilakukan pemeriksaan tomografi komputer untuk memberikan gambaran lebih baik keadaan benda asing dan liang telinga.

Ruang Lingkup

1. Benda asing liang telinga menyebabkan obstruksi, ketulian dan kadang-kadang kerusakan kulit liang telinga atau membran timpani.

2. Benda asing organik sangat mudah mengembang dan menyebabkan obstruksi, ketulian, inflamasi dan nyeri.

3. Benda asing anorganik akan menunjukkan gejala dalam waktu yang lama.

Instrumen

Berbagai opsi pilihan instrument dalam tindakan pengangkatan benda asing liang telinga. Tiap instrument tergantung pada jenis benda asing, bentuk, lokasi dan kerjasama (kooperatif) pasien. Umumnya alat yang diperlukan adalah: forcep alligator, cup forcep, right angle hook, balloon catheter (Fogarty catheter), rosen needle. Penggunaan instrument yang halus, tajam perlu difasilitasi oleh mikroskop.

Irigasi sebagai salah satu opsi menggunakan syringe 20 ml- 30 ml dengan memasang needle, abbocat, angiocatheter atau modifying a butterfly catheter yang diujungnya telah dipotong. Tindakan ini perlu memperhatiakan beberapa kondisi terutama kodisi membrane timpani yang harus dipastikan tanpa perforasi. Suction (Frazier suction) merupakan instrument yang harus tersedia saat tindakan ekstraksi benda asing liang telinga.

Tatalaksana

Ekstraksi benda asing pada liang tergantung pada evaluasi awal yaitu adakah cedera pada membrane timpani, jenis benda asing, dan lokasinya pada liang telinga, serta kooperatifnya pasien. Sebelum memulai tindakan pemeriksa harus bisa memperkirakan berapa kali tindakan ini mampu dilakukan ( sekali tindakan atau dua kali) dan bila diperlukan tindakan berulang, teknik lain apa yang digunakan untuk tindakan berikutnya. Apabila tindakan berulang tidak berhasil dan disertai penyulit maka perlu dipertimbangkan untuk mengkonsul ke supervisor utnuk mendapat petunjuk. Setelah prosedur pengeluaran benda asing telah dilakukan, telinga kontra lateral perlu di periksa juga terutama pada anak-anak.

1. Benda asing serangga harus dimatikan terlebih dahulu dengan menyemprotkan eter, alkohol, minyak, air garam ke dalam liang telinga dan kemudian diekstraksi dengan menggunakan forcep.

2. Benda asing organik yang kecil dapat diekstraksi dengan pengait benda asing atau forcep.

3. Benda asing organik higroskopis mudah mengembang bila terkena cairan, oleh karenanya benda asing higrosopis dihindari agar tidak terkena cairan.

4. Benda asing anorganik yang terlihat dapat diekstraksi dengan pengait kecil dan bila tidak terlihat cukup disemprot dengan cairan.

5. Bila kasusnya sulit misalnya benda asing terdapat di ismus atau resesus anterior, perlu dilakukan insisi endaural atau insisi post aurikuler.

6. Metode lainnya adalah penggunaan cyanoacrylate (superglue) atau lem tissue yang diaplikasi pada ujung instrument aplikator kapas yang akan ditempelkan ke benda asing sehingga benda asing melekat pada saat lem telah kering dan tarik bersama-sama keluar dari liang telinga.

   Komplikasi

   Komplikasi dari benda asing telinga dapat terjadi akibat benda asing itu sendiri atau tindakan saat ekstraksi benda asing. Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya pembengkakan, ekskoriasi, laserasi dan erosi pada liang telinga, otitis eksterna, perforasi membran timpani, kerusakan rantai osikula dan refleks vagal. Angka kejadian komplikasi dapat berbeda di tiap tempat, hal ini dikarenakan komplikasi benda asing tergantung dari benda asing itu sendiri dan keahlian dokter dalam melakukan ekstraksi benda asing.

   
   

   DAFTAR PUSTAKA

   1. Jung TT, Jinn TH. Diseases of The External Ear. In : Snow JB, Ballenger JJ. Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 18th Edition. London: BC Dekker Inc. 2018; 21-33.

   2. Linstrom CJ, Lucente FE. Diseases of the External Ear. In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, Editors. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 5th ed. Vol

      2. Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins. 2013; p 2333-2357.

   3. Lee.K.J. Infections of the ear. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 12th Edition. Elseiver Science Publishers, 2015, p. 345

   4. Khan, T. A., Mahboob, H. M., Tahir, I., Nasir, M., Ali, A., Abbas, I & Khan, A.

      A. Foreign Bodies Presentation at Otorhinolaryngology Emergencies in A Tertiary Care Hospital. Annals of King Edward Medical University, 24(S).2018: 893-896.

   5. Rafique M, Shaikh AA, Siddiqui AH. Foreign Bodies in Ear - Its Type, Diagnosis and Management. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2015;14(02):86-9.

   6. Falcon-Chevere JL, Giraldez L, Rivera-Rivera JO, Suero-Salvador T. Critical ENT skills and procedures in the emergency department. Emerg. Med. Clin. North Am. 2013 Feb;31(1):29-58. [PubMed]

   7. Friedman EM. VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE. Removal of Foreign Bodies from the Ear and Nose. N. Engl. J. Med. 2016 Feb 18;374(7):e7. [PubMed]

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA LUAR

MODUL I.1.2 IMPAKSI SERUMEN

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS & DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. EVALUASI 5

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 6

10. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 8

11. DAFTAR TILIK 9

12. MATERI PRESENTASI 10

13. MATERI BAKU 12

MODUL I.1.2

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA LUAR : IMPAKSI SERUMEN

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses pengembangan kompetensi	Alokasi waktu
   Sesi dalam kelas	2 x 60 menit (classroom session)
   Sesi praktikum	3 x 60 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	20 x 60 menit (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi: Power point

   2. Kasus: Impaksi Serumen

   3. Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      • Penuntun belajar (learning guide): terlampir.

      • Tempat belajar (training setting): ruang kuliah, ruang praktikum, instalasi rawat jalan.

      • Model/manekin (liang) telinga.

      • Komputer/laptop.

      • In focus.

        
        

3. REFERENSI

   1. Linstrom CJ, Lucente FE. Disease of the external ear. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 5th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 2333-57

   2. Probst R. External Ear. In: Probst R, Grevers G, Iro H, eds. Basic Otorhinolayngology: A Step-By-Step Learning Guide. New York: George Thieme Verlag; 2006. p. 207-27

   3. Smith W, Burton M. Drug therapy in otology. In: Gleeson M, editor. Scott- Browns’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. 7th ed. Great Britain: Edward Arnold Ltd; 2008. p. 429-35

   4. Kenneth S, editor. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, 5th Edition. New York: McGraw-Hill, 2010.

      
      

   5. Koçer M, Güldür T, Akarçay M, Miman MC, Beker G. Investigation of age, sex and menstrual stage variation in human cerumen lipid composition by high performance thin layer chromatography. J Laryngol Otol. 2008;122:881–6. 10.1017/S0022215107000783

   6. Shokry E, de Oliveira AE, Avelino MA, de Deus MM, Filho NR. Earwax: a neglected body secretion or a step ahead in clinical diagnosis. J Proteomics. 2017;159:92–101. 10.1016/j.jprot.2017.03.005

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu:

      1. Menegakkan diagnosis kasus impaksi serumen berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik.

      2. Menatalaksana secara mandiri kasus impaksi serumen.

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

      1. Melakukan penanganan impaksi serumen dan komplikasinya.

      2. Melakukan follow-up pasien impaksi serumen.

      
      

5. CONTOH KASUS & DISKUSI

   Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke Poliklinik THT-KL dengan keluhan telinga kanan terasa penuh sejak 4 hari yang lalu setelah mengorek-ngorek telinga menggunakan cotton bud. Keluhan dapat disertai penurunan pendengaran dan tidak disertai nyeri. Pada pemeriksaan tampak material kecoklatan menutupi liang telinga. Konsistensi padat.

   Soal:

   1. Apa diagnosis kerja yang paling mungkin untuk pasien ini.

   2. Bagaimana penatalaksanaan pasien ini

   
   

   Jawaban :

   1. Impaksi serumen.

      
      

   2. Pembersihan liang telinga dengan teknik irigasi liang telinga, suction atau penggunaan pengait serumen. Jika serumen telalu keras dan akan menimbulkan rasa sakit jika dibersihkan maka dapat digunakan obat tetes untuk melunakkan serumen, terutama pada anak-anak. Obat tetes yang dapat digunakan seperti cairan ceruminolytic (Karbogliserin), atau hidrogen peroksida selama beberapa hari kemudian serumen dapat dibersihkan dengan irigasi atau dihisap/suction.

   
   

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Tujuan Pembelajaran Umum

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik terampil dalam :

   1. Mampu menegakkan diagnosis klinis impaksi serumen berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

   2. Mampu mentatalaksana secara mandiri kasus impaksi serumen.

   Tujuan Pembelajaran Khusus

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

   1. Menjelaskan anatomi, histologi, dan fisiologi liang telinga.

   2. Menjelaskan patofisiologi impaksi serumen.

   3. Menjelaskan gambaran klinis impaksi serumen.

   4. Menegakkan diagnosis impaksi serumen.

   5. Melakukan penanganan impaksi serumen dan komplikasinya.

   6. Melakukan follow-up pasien impaksi serumen.

   
   

7. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi dan fisiologi liang telinga.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

     • Anatomi, histologi, dan topografi liang telinga.

     • Fisiologi liang telinga.

       Tujuan 2. Menjelaskan patofisiologi impaksi serumen.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

       
       

   • Belajar mandiri.

   • Tinjauan pustaka.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

     • Patofisiologi impaksi serumen.

       Tujuan 3. Menjelaskan gambaran klinis impaksi serumen.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Tinjauan pustaka.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

     • Gambaran klinis (gejala dan tanda) impaksi serumen.

       Tujuan 4. Menegakkan diagnosis impaksi serumen.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Praktik pada pasien.

     Harus diketahui:

     • Tanda dan gejala klinis impaksi serumen.

       Tujuan 5. Melakukan penanganan impaksi serumen dan komplikasinya.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Praktikum.

   • Bedside teaching.

   • Praktik pada pasien.

   • Bakti sosial.

     Harus diketahui:

     
     

     • Tata laksana impaksi serumen.

     • Komplikasi impaksi serumen.

     • Komplikasi dari tata laksana impaksi serumen.

       Tujuan 6. Melakukan follow up pasien impaksi serumen.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Praktikum.

   • Praktik pada pasien.

     Harus diketahui:

     • Hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien dengan impaksi serumen.

     • Edukasi yang perlu diberikan pada pasien.

   
   

8. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk tertulis dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai pengetahuan awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :

      1. Anatomi, histologi dan fisiologi telinga luar.

      2. Penegakan diagnosis impaksi serumen.

      3. Penatalaksanaan impaksi serumen.

      4. Follow up impaksi serumen.

   2. Selanjutnya dilakukan diskusi bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

   3. Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar melalui metode bedside teaching pada pasien sesungguhnya dibawah pengawasan fasilitator dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

      
      

      1. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      2. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      3. Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

   4. Melakukan case based discussion (formulir penilaian terlampir).

   5. peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

   6. Penilaian pencapaian pembelajaran :

1. Ujian nasional dilakukan pada akhir tahapan pendidikan spesialis oleh kolegium ilmu kesehatan THT-KL.

2. Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.

I. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

Kuesioner:

A. Sebelum pembelajaran Soal:

1. Jelaskan patofisiologi terjadinya impaksi serumen.

2. Jelaskan gejala dan tanda klinis impaksi serumen.

3. Jelaskan teknik ekstraksi serumen. Jawaban:

   1. Impaksi Serumen disebabkan oleh gangguan mekanisme pembersihan sendiri liang telinga secara normal atau akibat sekresi serumen yang berlebihan. Impaksi Serumen terdiri dari sekresi dari kelenjar seruminosa yang bercampur dengan sebum, debris yang lepas dan kontaminan. Kebiasaan membersihkan telinga dengan swab kapas (cotton bud) menyebabkan serumen terdorong lebih jauh ke dalam dan penggunakan jepit rambut atau pena dapat menyebabkan infeksi liang telinga/otitis ekserna. Sumbatan liang telinga oleh serumen dapat disebabkan oleh impaksi dari serumen atau serumen yang mengembang karena kontak dengan air. Seiring dengan bertambahnya usia, keringnya kulit liang telinga dan perubahan sekresi di liang telinga

      
      

      menghasilkan pembentukan serumen yang keras dan cenderung untuk menetap di dalam liang telinga, terutama pada liang telinga yang sempit. Hal ini merupakan masalah yang sering ditemukan karena menyebabkan gangguan pendengaran dan ketidaknyamanan serta menjadi sumber infeksi.

   2. Impaksi Serumen dapat menimbulkan sensasi rasa penuh pada telinga disertai dengan penurunan pendengaran. Beberapa pasien mengeluhkan vertigo dan tinitus. Pada otoskopi terlihat serumen berwarna kuning kecoklatan hingga hitam yang menyumbat liang telinga.

   3. Beberapa teknik dapat digunakan dalam membersihkan serumen:

      1. Irigasi liang telinga

         Tidak boleh dilakukan jika ada perforasi membran timpani. Irigasi telinga paling baik dilakukan pada serumen yang lunak dan berminyak. Irigasi dilakukan dengan syringe, dan air yang digunakan harus sesuai dengan suhu tubuh. Cairan irigasi diarahkan sepanjang bagian superior-posterior dinding liang telinga.

      2. Suction

         Pasien sebaiknya diingatkan kemungkinan terjadinya vertigo yang disebabkan oleh tes kalori, juga antisipasi terhadap rasa mual. Jelaskan bahwa kadang-kadang prosedur ini menyakitkan.

      3. Penggunaan pengait serumen

Apabila pasien tersebut anak-anak: selama prosedur anak dalam pangkuan orang dewasa. Hindari pemaksaan dalam membersihkan liang telinga atau keadaan dimana pemeriksa tidak mampu melihat keadaan di liang telinga. Prosedur yang pelan-pelan dan hati-hati lebih baik daripada prosedur cepat. Bila pasien mampu menoleransi pembersihan, lakukan hingga bersih.

B. Akhir pembelajaran

Sama dengan kuesioner sebelum pembelajaran, sehingga dapat dilakukan perbandingan nilai sebelum dan sesudah pembelajaran

J. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR EKSTRAKSI IMPAKSI SERUMEN

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .........................

K. DAFTAR TILIK

PROSEDUR EKSTRAKSI IMPAKSI SERUMEN

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

• : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA:                    TANGGAL :   

L. MATERI PRESENTASI

Slide 1. Definisi

Slide 2. Patofisiologi

Slide 3. Gejala dan Tanda

Slide 4. Penatalaksanaan

M. MATERI BAKU

Definisi

Serumen atau wax merupakan campuran sekresi kelenjar sebasea (lemak) dan kelenjar apokrin (ceruminous) dengan debris epitel. Kombinasi komposisi ini membentuk lapisan asam (pH normal serumen 6,8) yang membantu mencegah infeksi liang telinga. Bentuk dan konsistensi serumen berbeda secara genetik dan rasial. Hal ini diduga berhubungan dengan kandungan imunoglobulin dan lisozim. Liang telinga memiliki kemampuan untuk self-cleansing dengan cara migrasi epitel dari membran timpani keluar melalui liang telinga.

Patofisiologi

Serumen di liang telinga pada beberapa individu jumlahnya sedikit, namun sebagian lain membentuk massa padat yang bersifat obstruktif. Impaksi Serumen disebabkan oleh gangguan mekanisme pembersihan sendiri liang telinga secara normal atau akibat sekresi serumen yang berlebihan. Impaksi Serumen terdiri dari sekresi dari kelenjar seruminosa yang bercampur dengan sebum, debris yang lepas dan kontaminan. Kebiasaan membersihkan telinga dengan swab kapas (cotton bud) menyebabkan serumen terdorong lebih jauh ke dalam dan penggunakan jepit rambut

atau pena dapat menyebabkan infeksi liang telinga/otitis ekserna. Sumbatan liang telinga oleh serumen dapat disebabkan oleh impaksi dari serumen atau serumen yang mengembang karena kontak dengan air. Seiring dengan bertambahnya usia, keringnya kulit liang telinga dan perubahan sekresi di liang telinga menghasilkan pembentukan serumen yang keras dan cenderung untuk menetap di dalam liang telinga, terutama pada liang telinga yang sempit. Hal ini merupakan masalah yang sering ditemukan karena menyebabkan gangguan pendengaran dan ketidaknyamanan serta menjadi sumber infeksi.

Komposisi dan fungsi serumen

Serumen adalah substansi wax yang disekresi oleh kelenjar seruminosa “ apocrine sweat” yang berlokasi pada subkutaneus kanalis akustikus eksternus (KAE). Kelenjar seruminosa bersama dengan kelenjar sebaseus menghasilkan serumen telinga yang merupakan percampuran sekresi keringat dan material lemak dari kelenjar sebaseus. Berdasarkan komposisi kimia, terdiri dari fatty acid, alkohol, seramid, wax ester triacylglycerol, hidro karbon rantai panjang, cholesterol precursors seperti lanosterol, squalene, and cholesterol yang merupakan produk akhir pada jalur hyroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reductase dengan konsistensi basah , lunak, dan kuning atau kecoklatan sampai kering, Produksi serumen dipengaruhi oleh berbagai factor antara lain: kondisi pekerjaan, cuaca, atau bahkan peningkatan konsentrasi kolesterol dapat memnghambat jalur HMG-CoA reductase dengan feedback negatif.

Fenotipe serumen ditentukan oleh dua allele pada gen tunggal ABCC11. Polimorfisme nukleotida tunggal (SNP), pada gen ini mengkode ATP- yang bertanggung jawab terhadap pompa protein yang berperan terhadap variasi sekresi kelenjar apokrin yang mengatur jenis serumen apakah kering atau basah.

Diantara fungsi utama serumen adalah pelembab, pembersih, lubrikasi, dan melindungi kulit liang telinga dengan peranannya sebagai antibakterial yang menjaga keasaman lingkungan liang telinga dan pelindung terhadap air, serangga dan debu. Juga dapat memberi informasi individual penting terkait suku, etnis, gender, penyakit-penyakit makanan yang dikomsumsi dan paparan polutan lingkungan sekitar.

Gejala dan Tanda Klinis

Impaksi Serumen dapat menimbulkan sensasi rasa penuh pada telinga disertai dengan penurunan pendengaran. Beberapa pasien mengeluhkan vertigo dan tinitus. Pada otoskopi terlihat serumen berwarna kuning kecoklatan hingga hitam yang menyumbat liang telinga.

Komplikasi

Dapat berlanjut menjadi otitis eksterna, meskipun sangat jarang terjadi.

Penatalaksanaan

Beberapa teknik dapat digunakan dalam membersihkan serumen:

1. Irigasi liang telinga

   Tidak boleh dilakukan jika ada perforasi membran timpani. Irigasi telinga paling baik dilakukan pada serumen yang lunak dan berminyak. Irigasi dilakukan dengan syringe, dan air yang digunakan harus sesuai dengan suhu tubuh. Cairan irigasi diarahkan sepanjang bagian superior-posterior dinding liang telinga.

2. Suction

   Pasien sebaiknya diingatkan kemungkinan terjadinya vertigo yang disebabkan oleh tes kalori, juga antisipasi terhadap rasa mual. Jelaskan bahwa kadang-kadang prosedur ini menyakitkan.

3. Penggunaan pengait serumen

   Apabila pasien tersebut anak-anak: selama prosedur anak dalam pangkuan orang dewasa. Hindari pemaksaan dalam membersihkan liang telinga atau keadaan dimana pemeriksa tidak mampu melihat keadaan di liang telinga. Prosedur yang pelan-pelan dan hati-hati lebih baik daripada prosedur cepat. Bila pasien mampu menoleransi pembersihan, lakukan hingga bersih.

   Jika serumen telalu keras dan akan menimbulkan rasa sakit jika dibersihkan maka dapat digunakan obat tetes untuk melunakkan serumen, terutama pada anak-anak. Obat tetes yang dapat digunakan seperti cairan ceruminolytic (karbogliserin), atau hidrogen peroksida selama beberapa hari kemudian serumen dapat dibersihkan dengan irigasi atau dihisap/suction.

   Prinsip Dasar Ekstraksi Serumen

   1. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman baik posisi duduk ataupun setengah berbaring. Hal yang harus diantisipasi adalah respon vagal yang harus disiapkan

      
      

      penatalaksanaanya jika melakukan berbagai tindakan di liang telinga, seperti penatalaksanaan epistaksis. Pencegahan lebih baik dari pengobatan.

   2. Gunakan mikroskop, bukan otoskop tangan. Hal yang paling baik adalah dokter dapat menggunakan teknik fiberoptic imaging untuk nasofaring dan laring tetapi menangani sumbatan serumen tanpa mikroskop.

   3. Jelaskan hal yang akan dilakukan. Apakah akan menggunakan alat penghisap atau pengait serumen saat menggunakan mikroskop. Jika akan menggunakan alat penghisap, pasien harus diingatkan dapat mengalami vertigo seperti pada tes kalori. Antisipasi juga rasa pusing dan mual. Jelaskan pada pasien bahwa dokter akan berhenti membersihkan serumen bila menimbulkan nyeri, dilanjutkan jika sudah mereda.

   4. Prosedur yang pelan-pelan dan hati-hati lebih ditoleransi dengan baik daripada prosedur yang cepat. Jika pasien dapat mentolerasi pembersihan dengan baik, lanjutkan sampai benar-benar bersih. Beberapa pasien membutuhkan peroksida 3% untuk mengeluarkan serumen dan ditunggu sehingga lebih lunak untuk dikeluarkan yang biasanya dilakukan dengan suction.

   5. Hindari melakukan irigasi secara paksa, apabila liang telinga tidak dapat dievaluasi dengan jelas. Apabila dilakukan dengan keaadan tersebut dapat menyebabkan perforasi iatrogen pada membran timpani. Kebanyakan pasien dapat dilakukan pembersihan dengan baik.

   6. Pastikan spongostan/gelfoam dan forcep alligator tersedia. Perdarahan dapat terjadi terutama pada pasien yang sedang diterapi dengan antikoagulan seperti aspirin dan warfarin. Perdarahan dapat dikendalikan dengan pemasangan tampon epinefrin/efedrin pada liang telinga. Kaustik dengan AgNO3 atau pemasangan spongostan/gelfoam dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan yang masih belum teratasi dengan tampon epinefrin/efedrin.

Setelah serumen dibersihkan, inspeksi seluruh bagian membran timpani untuk melihat tanda-tanda penyakit lainnya, seperti perforasi atau adanya kolesteatom.

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA LUAR

MODUL I.1.3 KERATOSIS OBTURANS

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS & DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. EVALUASI 5

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR 6

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 8

11. DAFTAR TILIK 9

12. MATERI PRESENTASI 10

13. MATERI BAKU 19

MODUL I.1.3

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA LUAR : KERATOSIS OBTURANS

1. WAKTU

   
   

   Proses pengembangan kompetensi	Alokasi waktu
   Sesi dalam kelas	1 x 60 menit (classroom session)
   Sesi praktikum	1 x 60 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompeten	2 x 60 menit (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi:

      • Power point

   2. Kasus: Keratosis Obturan

   3. Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      • Penuntun belajar (learning guide): terlampir

      • Tempat belajar (training setting): ruang kuliah, ruang praktikum, instalasi rawat jalan, kamar operasi.

      • Model/manekin telinga.

      • Komputer/laptop.

      • In focus.

   
   

3. REFERENSI

   1. Antonio SM, Strasnick B. Diseases of the Auricle, External Auditory Canal and Tympanic Membrane. In: Gulya AJ, Minor LB, Poe DS. Glasscock- Shambaugh Surgery of the Ear. 6th ed. USA: PMPH-USA Ltd; 2010. p. 379- 96.

   2. Linstrom CJ, Lucente FE. Disease of the external ear. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 5th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins: 2014. p. 2350.

   3. Roberson JB, Perkins R. Canalplasty for exostoses of the external auditory canal and miscellaneous auditory canal problems. In: Brackmann, Shelton, Arriaga, eds. Otologic Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.

      p. 21-31.

      
      

   4. Lesser THJ. Keratosis Obturans, Primary Auditory Canal Cholesteatoma and Benign Necrotizing Otitis Externa. In: Watkinson JC, Clarke RW,eds. Scott- Brown’s Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery. Vol 2. Pediatrics The Ear Skull Base. 8th ed. Florida: CRC Press. Taylo and Francis Group; 2018. P.941-46.

   5. Hanson MB, Lucente FE. Diseases of the External Ear. In: Wackym PA, Snow Jr JB, eds. Ballenger’s Otorhinolaryngology 18 Head and Neck Surgery.18th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House Shelton; 2016. P 696-7.

   
   

4. KOMPETENSI

   Setelah mengikuti sesi ini peserta mampu membuat diagnosis keratosis obturan liang telinga berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan mampu melakukan penatalaksanaan secara mandiri.

   
   

5. CONTOH KASUS & DISKUSI

   Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada kedua telinga, terutama telinga kanan sejak 2 hari yang lalu dan telinga terasa penuh ± 1 bulan ini. Pada pemeriksaan tampak massa putih memenuhi liang telinga.

   DISKUSI:

   1. Lengkapi anamnesis pada pasien ini.

   2. Lengkapi pemeriksaan fisik pada pasien ini.

   3. Apa diagnosis kerja dan diagnosis banding yang mungkin untuk pasien ini.

   4. Bagaimana penatalaksanaan pasien ini.

      JAWABAN:

      1. Perlu ditanyakan mengenai keluhan penyerta, seperti penurunan pendengaran yang progresif, tinitus, dan nyeri telinga. Apakah terdapat riwayat sinusitis atau bronkiektasis.

      2. Pada pemeriksaan otoskopi, atau otoendoskopi, atau pemeriksaan mikroskop ditemukan liang telinga bengkak, menebal, hiperemis, dan

         
         

         dipenuhi oleh massa keratin, kadang terdapat jaringan granulasi. Membran timpani tampak menebal.

      3. Keratosis obturans.

      4. Pada pasien dilakukan debridement/pembersihan liang telinga secara berkala dan diberikan terapi antibiotik dan kortikosteroid topikal. Apabila jumlahnya sangat banyak dan menimbulkan rasa sakit saat pembersihan, diberikan anestesi lokal pada liang telinga.

         Pada kasus yang sulit seperti akumulasi keratin yang berulang, nyeri, dan sulit untuk dibersihkan di poliklinik perlu dipertimbangkan tindakan kanaloplasti dalam anestesi umum.

         
         

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Pembelajaran materi ini bertujuan untuk mendapatkan pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan kompetensi yang diperlukan, yaitu:

   1. Mampu menjelaskan patogenesis dan patofisiologi keratosis obturans.

   2. Mampu menjelaskan gambaran dan tanda klinis keratosis obturans.

   3. Dapat menegakkan diagnosis keratosis obturans.

   4. Dapat melakukan penanganan keratosis obturans telinga dan komplikasinya.

   5. Mampu melakukan work-up penderita keratosis obturans liang telinga.

   
   

7. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Mampu menjelaskan patogenesis dan patofisiologi keratosis obturans.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dilakukan metode Pembelajaran sebagai berikut:

   1. Belajar mandiri.

   2. Diskusi kelompok.

   3. Praktikum.

      Mahasiswa harus mengerti dan menguasai:

      • Anatomi, histologi, dan topografi liang telinga.

      • Fisiologi liang telinga.

        Tujuan 2. Mampu menjelaskan gambaran dan tanda klinis keratosis obturans.

        
        

        Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran sebagai berikut:

        1. Belajar mandiri.

        2. Diskusi kelompok.

        3. Bedside teaching.

        Mahasiswa harus mengerti dan menguasai:

      • Tanda dan gejala keratosis obturan.

        Tujuan 3. Dapat menegakkan diagnosis keratosis obturans.

        Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran sebagai berikut:

        1. Belajar mandiri.

        2. Diskusi kelompok.

        3. Bedside teaching.

        4. Praktik pada pasien.

        Mahasiswa harus mengerti dan menguasai:

      • Tanda dan gejala klinis keratosis obturan.

      • Diagnosis banding keratosis obturan.

        Tujuan 4. Dapat melakukan penanganan keratosis obturans telinga dan komplikasinya.

        Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran sebagai berikut:

        1. Belajar mandiri.

        2. Kuliah.

        3. Diskusi kelompok.

        4. Bedside teaching.

        5. Praktikum.

        6. Supervisi tindakan.

        7. Melakukan tindakan mandiri. Mahasiswa harus mengerti dan menguasai:

      • Teknik debridement keratosis obturan.

      • Komplikasi tindakan yang dilakukan.

        Tujuan 5. Mampu melakukan work-up penderita keratosis obturans liang telinga.

        Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode Pembelajaran sebagai berikut:

        
        

        1. Belajar mandiri.

        2. Diskusi kelompok.

        3. Supervisi tindakan.

        4. Melakukan tindakan mandiri. Mahasiswa harus mengerti dan menguasai:

      • Hal-hal yang harus diawasi dan dijelaskan kepada pasien saat menjalani terapi dan setelah terapi keratosis obturan.

      
      

8. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk tertulis dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai pengetahuan awal yang dimiliki peserta didik, serta untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas:

      • Anatomi, histologi, dan fisiologi liang telinga.

      • Patogenesis dan patofisiologi keratosis obturan.

      • Gejala dan tanda klinis keratosis obturan.

      • Penegakan diagnosis keratosis obturan.

      • Tata laksana keratosis obturan.

      • Follow up keratosis obturan.

   2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar melalui metode bedside teaching pada pasien sesungguhnya dengan pengawasan fasilitator dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:

      • Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      • Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      • Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

        
        

   4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi dengan melakukan case based discussion (formulir penilaian terlampir) untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

   6. Pencapaian pembelajaran:

   • Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.

   • Ujian akhir pendidikan, dilakukan pada akhir tahapan lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL.

   
   

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF & PSIKOMOTOR

   
   

   Kuesioner:

   1. Sebelum pembelajaran

      Soal:

      1. Keratosis obturan adalah penyakit pada telinga bagian tengah. (Benar/Salah)

      2. Penyebab keratosis obturan adalah migrasi epitel kulit liang telinga yang abnormal. (Benar/Salah)

      3. Pasien dengan keratosis obturan mengeluh keluar cairan dari telinga disertai rasa nyeri. (Benar/Salah)

      4. Penatalaksanaan keratosis obturan adalah debridemen dan pembersihan liang telnga secara berkala. (Benar/Salah)

      5. Keratosis obturan adalah penyakit yang diturunkan. Jawaban:

         1. Salah.

         2. Benar.

         3. Salah.

         4. Benar.

         5. Salah.

            
            

   2. Akhir Pembelajaran

      Soal:

      1. Jelaskan patofisiologi terjadinya keratosis obturans liang telinga

      2. Jelaskan gejala dan tanda klinis keratosis obturans liang telinga

      3. Jelaskan penatalaksanaan utama keratosis obturans liang telinga Jawaban:

   1. Keratosis obturans disebabkan oleh migrasi epitel abnormal dari kulit liang telinga, biasanya berhubungan dengan sinusitis atau bronkiektasis. Kelainan ini ditandai dengan adanya akumulasi deskuamasi keratin dalam jumlah besar pada osseus kanalis akustikus eksternus. Keratosis obturans dapat terjadi dalam 2 bentuk, bentuk primer dan sekunder. Pasien dengan bentuk primer biasanya disebabkan oleh migrasi epitel abnormal dari kulit liang telinga dan sering terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Pada bentuk sekunder, lebih sering terjadi pada laki-laki usia lanjut dan biasanya disebabkan oleh terhalangnya migrasi dari keratin liang telinga akibat serumen yang keras dan padat yang dalam waktu lama menyumbat di liang telinga. Pada keadaan lanjut, sebagai respon terhadap iritasi kronis dan infeksi, epitel skuamosa tipis yang melapisi kanal dapat menjadi likenifikasi (menebal) dan juga tersumbat oleh debris- debris padat dan stenosis sekunder.

   2. Pasien dengan keratosis obturans mengeluhkan nyeri telinga, gatal atau keluar cairan dan dapat menyebabkan penurunan pendengaran (tuli konduktif). Liang telinga membengkak dan kulit liang telinga tampak hiperemis, tampak massa keratin memenuhi liang telinga, kadang terdapat jaringan granulasi. Membran timpani terlihat menebal.

   3. Penatalaksanaan keratosis obsturans meliputi debridement/pembersihan liang telinga secara berkala. Penambahan terapi antibiotik dan kortikosteroid ototopikal dapat mengurangi inflamasi jaringan dan munculnya infeksi sekunder.

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien.

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR DEBRIDEMENT KERATOSIS OBTURAN

    
    

    NAMA PESERTA: ......................................... TANGGAL: ...........................

    
    

    KEGIATAN	KASUS
    I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
    II. PERSIAPAN PROSEDUR DEBRIDEMENT KERATOSIS OBTURANS
    Persiapan alat :
    III. PROSEDUR TINDAKAN
    alligator atau irigasi secara hati-hati dan

    • Nama

    • Diagnosis

    • Informed Choice & Informed Consent

    • Rencana Tindakan

    • Persiapan Sebelum Tindakan

    1. Suction/penghisap.

    2. Cotton applicator/kapas pemintal.

    3. Pengait serumen.

    4. Forsep aligator.

    5. Alat irigasi: syringe, cairan irigasi, cawan ginjal, handuk.

    6. Anestesi lokal dengan Xylocain spray/jelly.

    7. Lampu kepala/otoskop.

    8. Mikroskop.

    1. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan.

    2. Pasien duduk bersandar pada posisi nyaman di kursi periksa.

    3. Membersihkan liang telinga dengan penghisap, pengait serumen, kapas pemintal dan forsep

    
    

    pelanpelan, dapat dengan menggunakan mikroskop. d. Jika keratosis terlalu padat akan menimbulkan rasa nyeri saat diekstraksi, sehingga dibutuhkan pemberian blok anestesi lokal di 4 kuadran telinga. Dapat diberikan obat tetes seperti obat tetes kortikosteroid dan antibiotik selama beberapa hari kemudian keratosis dapat dibersihkan dengan penghisap /kapas pemintal dan forcep alligator.

    
    

11. DAFTAR TILIK

    
    

    PROSEDUR DEBRIDEMENT KERATOSIS OBTURAN

    NAMA PESERTA: ................................... TANGGAL: ............................

    
    

    KEGIATAN	NILAI
    1. Kaji ulang diagnosis.
    2. Persiapan tindakan.
    3.Melakukan debridement keratosis obturans dengan instrumen yang sesuai.
    4. Memberikan terapi setelah tindakan.

    
    

12. MATERI PRESENTASI

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

13. MATERI BAKU

Definisi

Keratosis obturans adalah akumulasi plak yang besar dari deskuamasi keratin di kanalis akustikus eksternus (KAE). Keratosis obturans merupakan bentuk dari dermatitis yang ditandai inflamasi dan peningkatan vaskularisasi kulit KAE. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan deskuamasi dari kulit KAE dan mengurangi migrasi abnormal epitel.

Gambar 1. A. Lapisan keratin menutupi KAE, B. Keratin- forming plug

Di sebagian tulang KAE dan C.Keratin setelah pengangkatan.

Insiden

Keratosis obturans umumnya terjadi pada pasien usia muda antara 5-20 tahun dan dapat menyerang satu atau kedua telinga. Pasien yang menderita keratosis obturans dan mempunyai riwayat bronkiektasis atau sinusitis dilaporkan lebih dari 70% ditemukan pada usia remaja. Tahun 1956, Morrison melaporkan 70% dari 50 kasus keratosis obturans diantaranya 20 pasien berumur 5-9 tahun, 15 pasien berumur antara 9-19 dan 15 pasien berumur antara 20-59 tahun dan 44% terjadi bilateral. Tahun 1958 Black and Clayton melaporkan terjadinya keratosis obturans pada anak-anak dengan insidens 90% terjadi bilateral.

Etiopatogenesis

Etiologi keratosis obturans hingga saat ini masih belum jelas. Beberapa hipotesis menyatakan keratosis obturans berhubungan dengan eksema, dermatitis seboroik dan furunkulosis. Keratosis obturans terjadi karena migrasi abnormal epitel pada lapisan kulit KAE. Secara normal, epitel dari permukaan membran timpani pars flaksida bermigrasi turun ke pars tensa dan bergerak ke arah inferior melewati membran timpani, namun

pergerakan sel epitel pada penyakit ini terbalik. Kegagalan migrasi ini atau adanya obstruksi pada saat migrasi yang disebabkan oleh lapisan keratin menyebabkan akumulasi debris epitel pada bagian dalam KAE. Hal ini sesuai dengan studi tentang kulit normal pada telinga luar yang dilakukan oleh Alberti pada tahun 1964 menunjukkan bahwa secara normal terdapat migrasi epitel dari membran timpani ke KAE.

Menurut Mayer, Paparella dan Shumrick keratosis obturans dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain produksi berlebihan dari sel epitel, kegagalan migrasi epitel kulit dan ketidakmampuan mekanisme pembersihan diri oleh KAE. Mekanisme pembersihan diri oleh KAE merupakan hasil dari kordinasi proses maturasi keratin dan migrasi sel ke luar. Pada keratosis obturans mekanisme ini tidak berfungsi. Tahun 1956 Morrison melaporkan adanya hubungan bronkiektasis dan sinusitis dengan kejadian keratosis obturans. Bronkiektasis disebabkan oleh stimulus refleks simpatis dari cabang trakeobronkial yang merangsang refleks sekresi serumen sehingga menyebabkan obstruksi keratin dan pembentukan sumbatan epidermal.

Klasifikasi

Menurut Hawke dan Shanker terdapat dua tipe keratosis obturans. Tipe pertama terdapat inflamasi kronik pada jaringan subepitel dan ini menyebabkan terjadinya hiperplasia epitel dan pembentukan material skuamous pada KAE. Tipe yang kedua terjadi secara bilateral dan mungkin disebabkan oleh kelainan herediter atau dapatan dimana ditemukan enzim yang belum dikenal yang berperan pada pemisahan lapisan superfisial dari keratin, kondisi ini bisa terjadi jika lapisan tersebut bergerak ke arah luar selama proses migrasi normal.

Soucek dan Michaels berpendapat adanya migrasi epitel yang abnormal mungkin berasal dari membran timpani sendiri atau KAE, dengan demikian dapat menimbulkan dua jenis penyakit yang berbeda. Perbedaan ini jauh dari tipe yang dideskripsikan oleh Hawke dan Shanker.

Diagnosis

Keratosis obturans pada umunya mengenai usia muda, kurang dari 40 tahun, gangguan pendengaran tipe konduksi bilateral, nyeri yang hebat, KAE lebih lebar dan hiperemi, tinnitus, membran timpani yang utuh tapi lebih tebal,dan jarang ditemukan

otore. Gangguan pendengaran dan rasa nyeri yang hebat merupakan keluhan sekunder yang selalu terjadi akibat penumpukan keratin di KAE.

Pemeriksaan otoskopi didapatkan penumpukan gumpalan debris keratin pada KAE berwarna putih yang berisi serumen berwarna coklat pada bagian tengah . Adanya gumpalan keratin dalam KAE meningkatkan tekanan pada dinding KAE sehingga terjadi remodeling tulang.

Gambar 2. Keratosis obturans.

Gambaran radiologi pada keratosis obturans dengan pemeriksaan CT-Scan tulang temporal memperlihatkan soft tissue lesion, pada umumnya bilateral, terletak di KAE, meluas dan melebarkan KAE yang menyebabkan smooth scalloping tanpa disertai erosi tulang yang mendasarinya.

Gambar 3. CT-Scan keratosis obturans potongan axial.

Gambar 4. CT-scan keratosis obturans potongan koronal.

Diagnosis keratosis obturans ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, sedangkan pemeriksaan penunjang CT scan dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya gambaran erosi tulang. Anamnesis didapatkan nyeri telinga yang hebat, gangguan pendengaran tipe konduksi bilateral, jarang terjadinya otore. Pada pemeriksaan otoskopi terlihat adanya penumpukan keratin sepanjang KAE, membran timpani utuh tapi lebih tebal. Pada pemeriksaan penunjang CT scan didapatkan erosi dan pelebaran KAE. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan sumbatan keratin, pada keratosis obturans terlihat seperti garis geometric didalam KAE yang terlihat seperti gambaran onionskin layer.

Diagnosis Banding

Keratosis obturans perlu dibedakan dengan kolesteatoma eksterna karena mempunyai gambaran klinis yang mirip, sedangkan penanganannya berbeda. Kolesteatoma eksterna ditandai dengan lesi yang terbentuk oleh epitel skuamosa berlapis berkeratin yang terjadi pada tulang temporal, tulang dinding inferior dan posterior KAE paling sering terkena. Terdapat beberapa hal yang membedakan keratosis obturans dengan kolesteatoma.

Tabel 1. Perbedaan Keratosis Obturans dan Kolesteatoma Eksterna      

Keratosis Obturans Kolesteatoma Eksterna

Usia

Asosiasi Sistemik Nyeri

Gangguan Pendengaran

muda , dewasa sinusitis, bronkiektasis akut, berat

lanjut usia tidak ada kronik

sedikit/tidak sama sekali

Otore Lateralisasi Erosi tulang

Kelompok squamous Kulit MAE* Osteonekrosis*

sedang, konduktif jarang

biasanya bilateral melingkar berlapis

utuh tidak ada

sering

biasanya unilateral terlokalisasi

acak

ulserasi fokal biasanya ada

(*) Ada atau tidak adanya osteonekrosis dan epitel diatasnya merupakan fitur pembeda yang paling andal.

Terapi

Pengobatan pada keratosis obturans berupa pengangkatan desquamated squamous epithelium. Selain itu, dapat dilakukan operasi dengan general anestesi untuk debridement canal plasty dan timpanomastoidektomi dapat dilakukan untuk mencegah berlanjutnya erosi tulang. Penyakit ini biasanya dapat dikontrol dengan melakukan pembersihan KAE secara periodik setiap satu sampai tiga bulan sekali untuk mengurangi akumulasi debris dan mengobati peradangan yang mendasarinya. Namun, mayoritas kasus keratosis obturans karena kegagalan mekanisme migrasi secara normal dan akan terus mengalami re-akumulasi sehingga membutuhkan pembersihan keratinasi seumur hidup. Pemberian obat tetes telinga dari campuran alkohol atau gliserin dalam peroksida 3%, tiga kali seminggu sering kali dapat menolong. Kortikosteroid lokal mempunyai peranan penting mengurangi inflamasi.

Farrior (tahun 1990) merekomendasikan setelah pembersihan debris, KAE ditutup dengan kasa basah antibiotik dan kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi akut . Pasien yang telah mengalami erosi tulang KAE, seringkali diperlukan tindakan bedah dengan melakukan tandur jaringan ke bawah kulit untuk menghilangkan gaung di dinding KAE, yang penting ialah membuat agar KAE berbentuk seperti corong, sehingga pembersihan KAE secara spontan lebih terjamin.

Komplikasi

Keratosis obturans pada umumnya suatu kondisi tidak berbahaya tetapi bisa menimbulkan komplikasi serius. Keratosis obturans bisa menyebabkan erosi tulang yang

luas termasuk automastoidektomi tetapi tidak didapatkan komplikasi intrakranial. Plug dari debris keratin skuamus perlahan-lahan menjadi luas, bisa menekan tulang KAE dalam menyebabkan reabsorpsi cukup besar. Setelah pengangkatan plug yang cukup luas, scooped out KAE akan terlihat jelas. Pasien yang memiliki keratin plug KAE yang berulang-ulang selama lima tahun akan menyebabkan penekanan posterior dinding tulang KAE dan dinding mastoid akan diresorpsi sehingga terjadi automastoidektomi.

Gambar 5. Automastoidektomi sekunder akibat keratosis obturans.

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA LUAR

MODUL I.1.4 KOLESTEATOMA EKSTERNA

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. EVALUASI 4

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 5

10. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 6

11. DAFTAR TILIK 7

12. MATERI PRESENTASI 9

13. MATERI BAKU 20

MODUL I.1.4

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA LUAR : KOLESTEATOMA EKSTERNA

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi dalam kelas	2 x 60 menit (classroom session)
   Sesi dengan fasilitasi pembimbing	3 x 60 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	2 x 60 menit (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi: Power point.

   2. Kasus: Kolesteatoma eksterna.

   3. Sarana dan Alat Bantu Latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      • Penuntun belajar (learning guide): terlampir.

      • Tempat belajar (training setting): ruang praktikum (skills lab), Poliklinik THT, kamar operasi, ruang rawat inap.

      • Model/manekin telinga.

      • Komputer/laptop.

      • In focus.

        
        

3. REFERENSI

   1. Antonio SM, Strasnick B. Diseases of the Auricle, External Auditory Canal and Tympanic Membrane. In: Gulya AJ, Minor LB, Poe DS, eds. Glasscock- Shambaugh Surgery of the Ear. 6th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House Shelton ; 2010. P. 386.

   2. Dhingra PL Anatomy of ear. In: Dhingra PL, ed. Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck Surgery. 6th ed. New York: Elsevier; 2014.p.2-3.

   3. Naim R, Linthicum F, Shen T, Bran G, Hormann K. Classification of the external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope 2005; 115:455-60.

   4. Owen HH,Rosborg J, Gaihede M. Cholesteatoma of the external ear canal

      :etiological factors, symptoms and clinical findings in a series of 48 cases. BMC Ear, Nose and Throat Disorder 2006;6(16):1-9.

   5. Hanson MB, Lucente FE. Diseases of the External Ear. In: Wackym PA, Snow Jr JB, eds. Ballenger’s Otorhinolaryngology 18 Head and Neck Surgery.18th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing House Shelton; 2016. P 696-7.

   6. Non infectious Disorders of the Ear. In :Chan Y, Goddard JC,eds. KJ Lee’s Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery.11th ed. New York: Mc Graw Hill Education; 2016. P 426.

   7. Lesser THJ. Keratosis Obturans, Primary Auditory Canal Cholesteatoma and Benign Necrotizing Otitis Externa. In: Watkinson JC, Clarke RW,eds. Scott- Brown’s Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery. Vol 2. Pediatrics The Ear Skull Base. 8th ed. Florida: CRC Press. Taylo and Francis Group; 2018. P.941-46.

      
      

      
      

   8. Linstrom CJ, Lucente FE. Disease of the external ear. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 5th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins: 2014. p. 2351.

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu:

      1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi, dan fisiologi liang telinga.

      2. Menjelaskan definisi, etiopatogenesis, patofisiologi, klasifikasi, dan stadium kolesteatoma eksterna.

      3. Menjelaskan gejala dan gambaran klinis kolesteatoma eksterna.

      4. Mengetahui dan mengeri diagnosis banding kolesteatoma eksterna.

      5. Mengerti dan dapat menjelaskan penatalaksanaan kolesteatoma eksterna.

      6. Mengerti dan dapat menjelaskan work up bagi penderita kolesteatoma eksterna.

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

      1. Melakukan anamnesis pasien kolesteatoma eksterna.

      2. Melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, termasuk otomikroskopi, pemeriksaan x-ray, dan CT scan.

      3. Menegakkan diagnosis kerja kolesteatoma eksterna.

      4. Melakukan tata laksana operatif mulai persiapan operasi hingga mampu mengatasi komplikasi yang terjadi, dan terapi kolesteatoma eksterna.

      5. Melakukan work up pasien kolesteatoma eksterna.

      
      

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   Kasus

   Seorang lelaki 55 tahun datang dengan nyeri telinga kiri sejak 3 hari. Terdapat riwayat keluar cairan selama 3 bulan, pendengaran tidak menurun. Pada pemeriksaan otoskopi tampak sekret pus pada liang telinga.

   Soal :

   1. Lengkapi anamnesis pada pasien tersebut.

   2. Lengkapi pemeriksaan fisik.

   3. Sebutkan diagnosis banding dan diagnosis kerja

   4. Jelaskan etiopatogenesis bila ditemukan kolesteatoma dan membran timpani utuh.

   5. Jelaskan klasifikasi dan stadium.

   6. Jelaskan tatalaksana yang tepat untuk pasien tersebut.

      Jawaban:

      1. Apakah nyeri berhubungan dengan gerakan mengunyah atau sentuhan pada daun telinga. Apakah nyeri timbul setelah trauma liang telinga. Apakah ada rasa gatal atau buntu.

      2. Sekret di liang telinga dibersihkan, apakah ada debris, serumen, kolesteatoma, kondisi kulit liang telinga, melihat membran timpani bila mungkin.

         
         

         
         

      3. Diagnosis banding: Furunkel KAE, otitis eksterna, keratosis obturan, kolesteatoma eksterna, OMSK.

      4. Etiopatogenesis kolesteatoma eksterna belum pasti, namun diduga karena proses osteitis, trauma lokal atau kegagalan migrasi epitel.

      5. Klasifikasi secara umum terbagi menjadi primer dan sekunder. Sedangkan stadium terbagi menjadi 4. Stadium I: hiperplasi dan hiperemi epitel kulit MAE. Stadium II: epitel hiperproliferasi dan periosteitis. Stadium III: destruksi dan sekuestrasi tulang KAE, akumulasi debris keratin dengan infeksi sekunder. Stadium IV: destruksi dari struktur yang berdekatan, sesuai subkelas M: mastoid, S: skull base, J: TMJ, F: nervus fasialis.

      6. Terapi tergantung stadium, bila masih terbata di KAE maka dibersihkan secara berkala dan diberikan salep antibiotika dan hidrokortison selama 1 minggu. Bila sudah meluas ke strutur sekitar maka perlu tindakan operatif antara lain: kuretase, kanalplasti atau mastoidektomi

      
      

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Tujuan Pembelajaran Umum

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik terampil dalam :

   1. Mampu menegakkan diagnosis klinis kolesteatoma eksterna berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

   2. Mampu mentatalaksana secara mandiri kasus kolesteatoma eksterna.

   
   

   Tujuan Pembelajaran Khusus

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

   1. Menguasai anatomi, histologi, dan fisiologi liang telinga.

   2. Mampu menjelaskan definisi, etiopatogenesis, klasifikasi dan stadium kolesteatoma eksterna.

   3. Mampu menjelaskan keluhan subyektif dan obyektif.

   4. Dapat membuat diagnosis kerja dan diagnosis banding.

   5. Mampu melakukan terapi konservatif dan operatif sesuai indikasi.

   6. Mampu menjelaskan komplikasi dan penanganannya.

   
   

7. METODE PEMBELAJARAN

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   1. Presentasi modul.

   2. Mini lecture.

   3. Journal reading.

   4. Bedside teaching.

   5. Praktikum.

   6. Supervisi tindakan.

   7. Tindakan mandiri.

   
   

   
   

8. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas:

      1. Anatomi, histologi, dan fisiologi liang telinga.

      2. Penegakan diagnosis.

      3. Teknik operasi.

      4. Follow up.

   2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk “role play” dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:

      1. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      2. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      3. Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

   4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

1. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

2. Pendidik/ fasilitas:

   1. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir).

   2. Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi.

   3. Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/tidak cakap/lalai.

3. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

4. Pencapaian pembelajaran:

• Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan THT dasar oleh kolegium Ilmu Kesehatan THTKL.

• Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.

• Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan THTKL.

1. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

   Kuesioner :

   1. Sebelum pembelajaran Soal:

      1. Kolesteatoma adalah salah satu jenis tumor jinak telinga. (Benar/Salah)

      2. Kolesteatoma eksterna paling sering mendestruksi dinding anterior liang telinga. (Benar/Salah)

      3. Faktor-faktor yang memperngaruhi terbentuknya kolesteatoma eksterna adalah HGF/SF, reseptor tirosin kinase c-Met, dan VEGF. (Benar/Salah)

      4. Kolesteatoma eksterna terbagi ke dalam 4 stadium dan 5 subkelas. (Benar/Salah)

      5. Tata laksana kolesteatoma eksterna secara operatif adalah dengan kuretase dan kanalplasti. (Benar/Salah)

         Jawaban:

         1. Salah.

         2. Salah.

         3. Benar.

         4. Salah.

         5. Benar.

         
         

   2. Akhir pembelajaran

      Soal:

      1. Jelaskan etiopatogenesis terjadinya kolesteatoma eksterna.

      2. Jelaskan faktor predisposisi terjadinya kolesteatoma eksterna.

      3. Jelaskan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendiagnosis kolesteatoma eksterna.

      4. Jelaskan diagnosis banding kasus kolesteatoma eksterna.

      5. Jelaskan tata laksana untuk kasus kolesteatoma eksterna. Jawaban:

         1. Kolesteatoma eksterna terjadi karena adanya invasi jaringan epitel skuamosa ke dalam tulang KAE yang bersifat lokal. Etiologi belum dapat dijelaskan secara pasti, diduga merupakan proses reaktif akibat osteitis. Pada kondisi

            
            

            
            

            normal, epitel KAE yang mengalami deskuamasi bermigrasi kea rah latera, namun pada kolesteatoma eksterna epitel gagal bermigrasi ke arah lateral. Debris keratin yang terperangkap menumpuk di KAE dan membentuk kantong.

         2. Faktor predisposisi terjadinya kolesteatoma adalah faktor mekanik (penggunaan alat bantu dengar), iskemia lokal, dan perubahan migrasi epitel dan kelenjar serumen yang terkait usia.

         3. Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah otoskopi, otomikroskopi. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah CT scan (tampak massa jaringan lunak, destruksi KAE yang ireguler, dan gambaran fragmen tulang, serta pemeriksaan audiometri (normal atau gangguan pendengaran ringan).

         4. Diagnosis banding kolesteatoma eksterna adalah keratosis obturan.

         5. Tata laksana kolesteatoma eksterna adalah konservatif (pembersihan debris keratin berkala, terpi lokal dengan salisilat dan kortison, pemberian salep antibiotic dan hidrokortison selama 1 minggu) dan terapi operatif (dengan kanalplasti, timpanoplasti, atau mastoidektomi bila diperlukan).

J. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR

1. PROSEDUR DEBRIDEMAN KOLESTEATOMA EKSTERNA

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

K. DAFTAR TILIK

PROSEDUR DEBRIDEMAN KOLESTEATOMA EKSTERNA

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

• : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

NAMA PESERTA:             TANGGAL :      

2. PROSEDUR KURETASE & KANALPLASTY

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

• : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar

X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR KURETASE & KANALPLASTY

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

• : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar

X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan

prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

NAMA PESERTA:                TANGGAL :      

L. MATERI PRESENTASI

M. MATERI BAKU

Definisi

Kolesteatoma adalah lesi (massa) kistik yang dibatasi oleh epitel skuamus berlapis berkeratin dan berisi debris keratin yang terdapat pada tulang temporal (telinga tengah, apex petrosa dan KAE). Lesi ini bersifat mengerosi tulang. Kolesteatoma Eksterna adalah invasi jaringan epitel skuamosa ke dalam tulang KAE yang bersifat lokal. Erosi biasanya terjadi pada tulang dinding inferior dan posterior KAE.3 Kolesteatoma eksterna pertama kali dilaporkan oleh Toynbee pada tahun 1850, dengan deskripsi lesi pada KAE yang berisi sisik epidermis.

Gambar 1. Ilustrasi kolesteatoma Eksterna. Tampak kolesteatoma (tanda panah terbuka)

Anatomi Kanalis Akustikus Eksternus

Kanalis akustikus eksternus(KAE) merupakan sebuah saluran berbentuk tabung mulai dari dasar konka sampai membran timpani. Panjang dinding posterior KAE kurang lebih 24 milimeter. Posisi oblik dari membran timpani menyebabkan bagian posterosuperior KAE lebih pendek enam millimeter daripada bagian anteroinferior. Bentuk KAE tidaklah lurus, bagian lateral KAE lebih ke arah posterosuperior, sedangkan bagian medial lebih ke arah anteroinferior.

Kanalis akustikus eksternus terdiri atas dua bagian yaitu bagian kartilago dan bagian tulang. Pertemuan antara bagian kartilago dan bagian tulang membentuk suatu penyempitan (ismus) yang merupakan bagian tersempit dari KAE.

Bagian Kartilago

Bagian kartilago dari KAE merupakan lanjutan dari dari kartilago aurikula. Bagian ini membentuk sepertiga luar dari KAE dengan panjang delapan milimeter. Terdapat dehisensi kartilago pada dinding anterior yang dikenal dengan fisura Santorini. Infeksi atau tumor KAE bisa menyebar ke kelenjar parotis atau sendi temporo-mandibula melalui dehisensi ini, atau sebaliknya.

Epitel KAE merupakan kelanjutan dari epitel aurikula dan epitel membran timpani. Kulit pada bagian ini tebal (0,5-1 mm) dan mempunyai kelenjar serumen dan kelenjar pilosebaseus yang mensekresi serumen (earwax), seperti terlihat pada gambar 2. Rambut hanya terdapat pada bagian ini, sehingga furunkel hanya bisa terjadi pada sepertiga lateral dari KAE.

Gambar 2. Potongan koronal KAE. Menunjukkan bagian kartilago dan bagian tulang dari KAE dan kulit yang melapisinya.

Bagian Tulang

Bagian tulang membentuk duapertiga sebelah medial dari KAE, dengan panjang kurang lebih 16 mm. Bagian anteroinferior terdapat cekungan yang disebut resesus anterior yang merupakan tempat menumpuknya cairan dan debris pada infeksi KAE dan telinga tengah. Pada bagian anteroinferior ini juga bisa terdapat dehisensi tulang yang disebut foramen Huschke yang memungkinkan penyebaran infeksi dari parotis dan sebaliknya. Dehisensi tersebut paling banyak ditemukan pada anak usia sampai empat tahun dan jarang pada dewasa.

Kulit yang melingkupi bagian ini tipis dengan ketebalan kurang lebih 0,2 mm, dan berlanjut sampai membran timpani. Kulit yang tipis tersebut menyebabkan mudah terjadi trauma. Tidak terdapat folikel rambut dan kelenjar serumen pada bagian ini. Inervasi dinding anterior KAE oleh nervus aurikulotemporal (N. V3). Inervasi dinding posterior dan inferior oleh cabang auricular dari nervus vagus (N. X). Dinding posterior juga mendapat inervasi dari serabut sensoris nervus fasialis (N. VII) melalui cabang aurikularis dari nervus vagus. Aliran limfa KAE merupakan saluran yang penting pada penyebaran infeksi dan neoplasma. Limfa dari bagian anterior dan superior KAE mengalir ke kelenjar limfa preaurikular dan kelenjar limfa leher dalam sebelah superior. Limfa dari bagian inferior KAE mengalir ke kelenjar limfa infraaurikular di dekat angulus mandibula. Bagian posterior KAE mengalir ke kelenjar limfa retroaurikular dan kelenjar limfa leher dalam superior.

Etiopatogenesis

Etiologi Kolesteatoma eksterna primer masih belum jelas, namun ada hipotesis yaitu merupakan proses reaktif akibat osteitis. Faktor yang diduga mempengaruhi antara lain faktor mekanik (penggunaan alat bantu dengar), iskemia lokal, dan perubahan migrasi epitel dan kelenjar serumen yang terkait usia. Serumen lebih kering pada usia tua yang akan menyebabkan akumulasi sel epitel.

Epitel KAE yang mengalami deskuamasi bermigrasi ke arah lateral pada orang normal. Epitel gagal bermigrasi ke arah lateral pada penderita. Debris keratin yang terperangkap akan menumpuk di KAE dan membentuk kantong. Kecepatan migrasi sel epitel pada dinding inferior KAE pada penderita lebih lambat diduga akibat kondisi hipoksia karena berkurangnya aliran darah pada area tersebut. Hipoksia dapat memicu

terjadinya angiogenesis pada KAE. Faktor-faktor angiogenik seperti hepatocyte growth factor/scatter factor (HGF/SF), reseptor tirosin-kinase c-Met, dan vascular endothelial growth factor (VEGF) terekspresi kuat pada sediaan kolesteatoma eksterna. Stimulasi sel kolesteatoma dengan HGF/SF menghasilkan peningkatan kecepatan proliferasi dan peningkatan rilis VEGF pada suatu penelitian. Enzim proteolitik yang terdapat pada dinding kantong kolesteatoma menyebabkan periostitis sekuestrasi tulang.

Kolesteatoma eksterna iatrogenik (pasca operasi) disebabkan karena terjebaknya epitel berkeratin di bawah graft atau flap kulit. Owen menyatakan bahwa terdapat risiko terjadi kolesteatoma eksterna iatrogenik sebesar 1,3 dalam seribu kasus operasi telinga dengan berbagai teknik. Masa laten terdeteksi kolesteatoma eksterna pasca operasi kira- kira 7 tahun. Kolesteatoma eksterna pasca trauma mempunyai mekanisme yang mirip yaitu terjebaknya epitel di dalam garis patah tulang atau defek tulang beserta dengan adanya akumulasi epitel akibat stenosis KAE pasca trauma.558

Kolesteatoma eksterna pasca infeksi dihubungkan dengan osteitis dan invasi epitel akibat infeksi yang terjadi sebelumnya. Radioterapi yang mengenai KAE menyebabkan perubahan pada jaringan lunak dan hiperplasia epitel. Radiasi juga menyebabkan atropi jaringan, osteitis dan nekrosis sehingga menyebabkan terbentuknya kolesteatoma. Secara garis besar, dugaan etiologi kolesteatoma eksterna antara lain adalah karena mikrotrauma KAE, retensi serumen yang keras, osteitis fokal, hipoksia yang menyebabkan angiogenesis, dan penurunan migrasi epitel akibat usia lanjut atau akibat menurunnya aliran darah lokal.

Klasifikasi

Beberapa klasifikasi diajukan oleh para pakar, seperti pada tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi kolesteatoma eksterna

Peneliti Klasifikasi

Stadium

Stadium dapat ditentukan dengan pemeriksaan HRCT tulang temporal pada tabel 2.

Tabel 2. Stadium kolesteatoma eksterna

Stadium kolesteatoma eksterna

Stadium I Hiperplasia dan hiperemi epitel KAE. Peningkatan kecepatan apoptosis pada permukaan kolesteatoma.

Stadium II Inflamasi lokal dari epitel yang mengalami hiperproliferasi dan gambaran periosteitis. Tidak terdapat destruksi tulang KAE. Terdapat akumulasi debris keratin. Secara klinis terdapat keluhan nyeri tumpul dan otore bila terjadi infeksi sekunder.

1. Permukaan epitel intak, tanpa terlihat tulang KAE.

2. Terdapat defek epitel, dan tulang KAE terlihat.

Stadium III Destruksi tulang KAE dengan disertai sekuestrasi tulang (osteonekrosis aseptik). Defek epitel sampai ke tulang. Akumulasi debris keratin dengan disertai infeksi sekunder dan otore.

Stadium IV Destruksi spontan dari struktur yang berdekatan (sesuai subkelas) dengan disertai otore, gangguan pendengaran, parese nervus fasialis, thrombosis sinus sigmoid, dan abses intrakranial.

Subkelas M : Mastoid

Subkelas S : Skull base (dasar tengkorak) dan sinus sigmoid Subkelas J : Temporo-mandibular joint

Subkelas F : Nervus fasialis

Kolesteatoma eksterna dibagi menjadi empat stadium berdasarkan gambaran Computed Tomography Scan (CT scan), yaitu stadium I, kolesteatoma terbatas pada KAE; stadium II, kolesteatoma mengenai membran timpani dan telinga tengah; stadium III, kolesteatoma mengakibatkan defek pada dinding KAE dan mengenai sel-sel mastoid; dan stadium IV, kolesteatoma meluas sampai ke luar tulang temporal.10 Pembagian stadium berdasarkan gambaran CT scan tersebut seperti terlihat pada gambar 3.

A

B

C

D

Gambar 3. Stadium kolesteatome eksterna pada gambaran CT scan tulang temporal. (A) Stadium I, lesi terbatas pada KAE. (B). Stadium II, lesi mengenai telinga tengah. (C) Stadium III, lesi mengenai kavum mastoid. (D) Stadium IV, lesi meluas keluar tulang temporal.

Gambaran Klinis

Kolesteatoma eksterna pada umumnya hanya mengenai satu sisi telinga. Gambaran klinis yang sering didapat adalah otalgi dan otore unilateral. Keluhan otalgi bervariasi dari nyeri ringan sampai nyeri hebat. Otalgi biasanya samar-samar atau hanya otalgi ringan, tetapi dapat pula berupa nyeri tumpul yang kronis. Pada beberapa kasus didapatkan keluhan nyeri hebat. Keluhan buntu telinga bisa ditemukan. Keluhan gatal dan penurunan pendengaran lebih jarang didapatkan. Pada beberapa penderita tidak didapatkan keluhan sama sekali (asimtomatik).

Pemeriksaan otoskopi didapatkan penumpukan debris keratin dan kolesteatoma pada KAE. Erosi tulang biasanya terjadi pada dinding inferior dan posterior dari KAE. Otore biasanya purulen terutama apabila terdapat infeksi sekunder. Membran timpani normal, kecuali apabila terdapat perluasan kolesteatoma ke telinga tengah. Contoh gambar pemeriksaan otoskopi seperti terlihat pada gambar 4. Pemeriksaan audiometri nada murni bisa normal atau terdapat gangguan pendengaran ringan.

Gambar 4. Gambar KAE kanan. Kolesteatoma dan debris skuama pada dinding posterior KAE. Tampak membran timpani intak.

Diagnosis Banding

Kolesteatoma perlu dibedakan dengan keratosis obturan karena mempunyai gambaran klinis yang mirip, sedangkan penanganannya berbeda. Keratosis obturan ditandai dengan penumpukan plak debris keratin yang besar pada bagian tulang dari KAE sehingga menimbulkan keluhan otalgi hebat dan akut, serta gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan didapatkan oklusi KAE oleh plak yang padat dan keras akibat penumpukan debris dari deskuamasi epitel. Penanganan keratosis obturan adalah dengan pembersihan KAE secara berkala.

Terdapat beberapa hal yang membedakan kolesteatoma eksterna dengan keratosis obturan. Kolesteatoma eksterna terjadi pada penderita usia tua, pada umumnya unilateral, dan gejala klinis ditandai dengan nyeri tumpul pada telinga dan adanya otore. Pendengaran biasanya masih dalam batas normal. Keratosis obturan terjadi pada penderita usia muda dengan keluhan otalgia akut dan adanya gangguan pendengaran tipe konduksi bilateral. Pemeriksaan telinga pada penderita kolesteatoma eksterna didapatkan divertikulum epidermal yang berasal dari dinding bawah KAE, sedangkan bagian lain dari KAE yang tidak terkena tampak normal. Pada keratosis obturan didapatkan KAE terisi penuh dengan plak keratin, KAE tampak melebar dan hiperemi. Terdapat erosi tulang pada kolesteatoma eksterna, sedangkan pada keratosis obturan tidak terdapat erosi tulang.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan klinis, HRCT dan histopatologi. Anamnesis dapat berupa nyeri telinga unilateral, otore, buntu dan kurang pendengaran. Pada pemeriksaan didapatkan kolesteatoma, sekret dan pada umumnya membran timpani normal. Temuan pada HRCT tergantung stadiumnya.

Terapi

Terapi kolesteatoma eksterna bergantung beratnya penyakit. Tujuan dari terapi

adalah eradikasi penyakit dengan preservasi struktur normal dan mengembalikan migrasi epitel ke arah normal.

Terapi konservatif dilakukan bila kolesteatoma dan erosi tulang masih terbatas di KAE. Pembersihan debris keratin berkala, dan terapi lokal dengan salisilat dan kortison. Dapat pula dengan kasa yang diberi salep antibiotik dan hidrokortison selama satu minggu, dan diulang setiap tiga bulan. Pemakaian 5-fluorourasil topikal dapat dipertimbangkan.

Tindakan operatif dilakukan bila terdapat salah satu dari : perluasan ke telinga tengah atau mastoid, terdapat komplikasi atau berpotensi terjadi komplikasi, otore tidak tertangani dengan terapi konservatif, atau penurunan pendengaran signifikan. Prinsip tindakan bedah adalah membersihkan jaringan patologis. Tindakan bedah mulai dari pembersihan dengan cara kuretase sekuestrasi tulang di KAE dengan anestesi lokal, kanalplasti, atau mastoidektomi, tergantung lokasi lesi dan luasnya destruksi tulang. Tindakan operatif kolesteatoma eksterna berdasarkan stadium secara ringkas dapat dilihat pada tabel 3.

Tindakan operatif dilakukan dengan eksisi kolesteatoma hingga mencapai 1-2 milimeter dari batas kulit KAE normal. Tulang yang mengalami erosi dibersihkan dengan mata bor diamond untuk meratakan tepi yang tajam. Defek pada tulang ditutup dengan graft kulit split thickness, graft jaringan lunak, kartilago aurikula ipsilateral, atau fasia temporalis.

Tabel 3. Stadium kolesteatoma KAE dan terapi berdasarkan stadium.10

Stadium Terapi

1. Terbatas pada KAE Perawatan lokal atau kanalplasti

2. Invasi membran timpani dan telinga tengah

3. Defek pada dinding KAE dan mengenai sel-sel mastoid

   
   

4. Meluas sampai keluar tulang temporal

Kanalplasti + timpanoplasti

Kanalpasti + mastoidektomi ± timpanoplasti ± rekonstruksi dinding KAE

Membersihkan kolesteatoma dengan berbagai pendekatan

Komplikasi

Komplikasi kolesteatoma eksterna sesuai dengan perluasan destruksi. Komplikasi tersebut antara lain: erosi tulang-tulang pendengaran, fistula labirin, dan parese nervus fasialis. Komplikasi tersebut akibat perluasan ke mastoid yang luas. Perluasan ke arah anterior menyebabkan destruksi sendi temporo-mandibula. Gangguan pendengaran tipe konduksi bisa terjadi bila terjadi obliterasi KAE.

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA LUAR

MODUL I.1.5 INFLAMASI TELINGA LUAR

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS & DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. EVALUASI 5

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 6

10. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 8

11. DAFTAR TILIK 10

12. MATERI PRESENTASI 11

13. MATERI BAKU 33

MODUL I.1.5

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA LUAR : INFLAMASI TELINGA LUAR

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses pengembangan kompetensi	Alokasi waktu
   Sesi dalam kelas	4 x 60 menit (classroom session)
   Sesi praktikum	2 x 60 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	2 x 60 menit (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi: Power point

   2. Kasus: Inflamasi Telinga Luar.

   3. Sarana dan alat bantu latih : (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      • Penuntun belajar (learning guide): terlampir.

      • Tempat belajar (training setting): ruang kuliah, ruang praktikum, instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, kamar operasi,.

      • Model/ manekin (liang) telinga.

      • Komputer/ Laptop.

      • In focus.

        
        

3. REFERENSI

   1. Becker W. Naumann HH, Pfalt CR, Outer Ear Infection in Nose and Throat Disease, Second edition, Thieme Medical Publishers Inc., New York, 1994, p. 71-5.

   2. Figueiredo RR, Azevedo AA, Kós AO, Tomita S. Complications of ent foreign bodies: a retrospective study. Braz J Otorhinolaryngol. Jan-Feb 2008;74(1):7- 15.

   3. Jung T.T.K, Jinn T.H. Disease of The External Ear. In Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 16th Edition. Ontario: BC Decker Inc; 2003. p. 234-5.

      
      

   4. Kroon D.F, Strasnick B. Disease of the Auricle, External Auditory Canal, and Tympanic Membrane. In Glasscock Shambaugh Surgery Of The Ear 5th Edition. Ontario : BC Decker Inc;2003. p.351-2.

   5. Lee .K.J. Noninfectious disorders of the ear. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 9th Edition. Elseiver Science Publishers, 2008, p. 345

   
   

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu:

      1. Menegakkan diagnosis inflamasi telinga luar berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik.

      2. Menatalaksana secara mandiri kasus inflamasi telinga luar.

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

      1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

      2. Menjelaskan patofisiologi inflamasi telinga luar.

      3. Menjelaskan gambaran klinis inflamasi telinga luar.

      4. Menegakkan diagnosis inflamasi telinga luar.

      5. Melakukan penanganan inflamasi telinga luar dan komplikasinya.

      6. Melakukan follow-up pasien inflamasi telinga luar.

   
   

5. CONTOH KASUS & DISKUSI

   Kasus

   Seorang laki-laki usia 22 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan telinga kanan terasa nyeri sekali sejak 4 jam yang lalu. Dua hari sebelumnya saat pasien membersihkan liang telinga. Saat datang pendengaran berkurang dan telinga kanan dirasakan penuh, tetapi tidak disertai keluar cairan.

   Soal:

   1. Sebutkan tanda klinis yang dapat ditemukan saat melakukan pemeriksaan fisik liang telinga.

   2. Sebutkan faktor predisposisi terjadinya penyakit tersebut.

   3. Sebutkan diagnosis yang paling mungkin pada pasien tersebut.

   4. Sebutkan penatalaksanaan pada penyakit tersebut.

   Jawaban :

   1. Nyeri tekan tragus dan atau nyeri tarik daun telinga, gangguan pendengaran, furunkel pada sepertiga luar liang telinga.

      
      

   2. Maserasi kulit liang telinga akibat trauma mengorek liang telinga yang memudahkan invasi bakteri patogen,

   3. Otitis eksterna sirkumkripta telinga kanan.

   4. Pemberian antibiotik topikal.

   5. Tampon liang telinga dengan salep antibiotik dan dilepas setelah hari ke 2-3.

   6. Antibiotik tetes telinga dengan atau tanpa tampon liang telinga.

   7. Antibiotik oral diberikan jika terdapat gejala dan tanda infeksi sistemik (seperti demam), Terapi gejala simptomatis seperti analgetik dapat diberikan jika diperlukan.

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Tujuan Pembelajaran Umum

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik terampil dalam :

   1. Mampu menegakkan diagnosis klinis inflamasi telinga luar berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

   2. Mampu mentatalaksana secara mandiri kasus inflamasi telinga luar.

   Tujuan Pembelajaran Khusus

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

   1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

   2. Menjelaskan patofisiologi inflamasi telinga luar.

   3. Menjelaskan gambaran klinis inflamasi telinga luar.

   4. Menegakkan diagnosis inflamasi telinga luar.

   5. Melakukan penanganan inflamasi telinga luar dan komplikasinya.

   6. Melakukan follow-up pasien inflamasi telinga luar.

   
   

7. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi dan fisiologi telinga luar.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

     • Anatomi, histologi, dan topografi telinga luar.

     • Fisiologi telinga luar.

       Tujuan 2. Menjelaskan patofisiologi inflamasi telinga luar.

       
       

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Tinjauan pustaka.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

     • Patofisiologi inflamasi telinga luar.

       Tujuan 3. Menjelaskan gambaran klinis inflamasi telinga luar.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Tinjauan pustaka.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

     • Gambaran klinis (gejala dan tanda) inflamasi telinga luar.

   Tujuan 4. Menegakkan diagnosis inflamasi telinga luar.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui:

     • Tanda dan gejala klinis inflamasi telinga luar.

       Tujuan 5. Melakukan penanganan inflamasi telinga luar dan komplikasinya.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Praktikum.

   • Bedside teaching.

     
     

   • Praktik pada pasien.

   • Bakti sosial.

     Harus diketahui:

     • Tata laksana inflamasi telinga luar.

     • Komplikasi inflamasi telinga luar.

     • Komplikasi dari tata laksana inflamasi telinga luar.

       
       

       Tujuan 6. Melakukan follow up pasien inflamasi telinga luar.

       Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Praktikum.

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui:

     • Hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien dengan inflamasi telinga luar.

     • Edukasi yang perlu diberikan pada pasien.

   
   

8. EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk tertulis dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai pengetahuan awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :

   1. Anatomi dan fisiologi telinga luar.

   2. Penegakan diagnosis inflamasi telinga luar.

   3. Penatalaksanaan inflamasi telinga luar.

   4. Follow up inflamasi telinga luar.

2. Selanjutnya dilakukan diskusi bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

   
   

3. Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar melalui metode bedside teachingpada pasien sesungguhnya dibawah pengawasan fasilitator dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:

   1. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

   2. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

   3. Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

4. Melakukan case based discussion (formulir penilaian terlampir).

5. peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

6. Penilaian pencapaian pembelajaran:

   1. Ujian nasional dilakukan pada akhir tahapan pendidikan spesialis oleh kolegium ilmu kesehatan THT-KL.

   2. Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.

      
      

      1. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

Kuesioner:

1. Sebelum pembelajaran

   Soal:

   1. Jelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

   2. Sebutkan faktor predisposisi terjadinya inflamasi telinga luar.

   3. Sebutkan gejala dan tanda klinis yang dapat ditemukan pada pasien inflamasi telinga luar.

      
      

      Jawaban:

      1. Liang telinga terbagi menjadi 1/3 luar (yang biasa disebut liang telinga bagian kartilago) dan liang telinga 2/3 dalam (yang biasa disebut sebagai liang telinga bagian tulang). Liang telinga tertutup oleh lapisan kulit, dan pada liang telinga 1/3 luar memiliki adneksa kulit (seperti kelenjar seruman dan folikel rambut). Pada liang telinga terdapat mekanisme fisiologi self cleansing yaitu migrasi epitel kulit ke arah luar dan adanya sekresi kelenjar serumen yang selalu menjaga kondisi liang telinga menjadi asam. Kedua mekanisme tersebut mencegah terjadinya infeksi pada kulit liang telinga.

      2. Faktor predisposisi terjadinya inflamasi liang telinga adalah:

         1. Iklim tropis yang hangat dan lembab.

            
            

         2. Maserasi kulit liang telinga yang memudahkan invasi bakteri patogen.

         3. Penurunan pH kulit liang telinga akibat berenang dan pembersihan serumen berlebih.

            
            

      3. Keluhan yang sering dirasakan pasien adalah gatal, nyeri (otalgia), gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan liang telinga sempit akibat kulit yang edema, hiperemis, dan sekret purulen. Pada anak usia dini, diagnosis tersebut kadang sulit didapatkan dan menyerupai dengan temuan pada otitis media atau mastoiditis.

      
      

2. Tengah pembelajaran

   Soal :

   1. Jelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

   2. Sebutkan faktor predisposisi terjadinya inflamasi telinga luar.

   3. Sebutkan gejala dan tanda klinis yang dapat ditemukan pada pasien inflamasi telinga luar.

      
      

      Jawaban:

      1. Liang telinga terbagi menjadi 1/3 luar (yang biasa disebut liang telinga bagian kartilago) dan liang telinga 2/3 dalam (yang biasa disebut sebagai liang telinga bagian tulang). Liang telinga tertutup oleh lapisan kulit, dan pada liang telinga 1/3 luar memiliki adneksa kulit (seperti kelenjar seruman dan folikel rambut). Pada liang telinga terdapat mekanisme fisiologi self cleansing yaitu migrasi epitel kulit ke arah luar dan adanya sekresi kelenjar serumen yang selalu menjaga kondisi liang telinga menjadi asam. Kedua mekanisme tersebut mencegah terjadinya infeksi pada kulit liang telinga.

         
         

      2. Faktor predisposisi terjadinya inflamasi liang telinga adalah:

         1. Iklim tropis yang hangat dan lembab.

         2. Maserasi kulit liang telinga yang memudahkan invasi bakteri patogen.

         3. Penurunan pH kulit liang telinga akibat berenang dan pembersihan serumen berlebih.

            
            

      3. Keluhan yang sering dirasakan pasien adalah gatal, nyeri (otalgia), gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan liang telinga sempit akibat kulit yang edema, hiperemis, dan sekret purulen. Pada anak usia dini, diagnosis tersebut kadang sulit didapatkan dan menyeripai dengan temuan pada otitis media atau mastoiditis.

      
      

3. Akhir pembelajaran

   Soal :

   1. Jelaskan anatomi dan fisiologi liang telinga.

   2. Sebutkan faktor predisposisi terjadinya inflamasi telinga luar.

   3. Sebutkan Gejala dan tanda klinis yang dapat ditemukan pada pasien inflamasi telinga luar.

   4. Sebutkan / jelaskan terapi pada otitis eksterna.

Jawaban :

1. Liang telinga terbagi menjadi 1/3 luar (yang biasa disebut liang telinga bagian kartilago) dan liang telinga 2/3 dalam (yang biasa disebut sebagai liang telinga bagian tulang). Liang telinga tertutup oleh lapisan kulit, dan pada liang telinga 1/3 luar memiliki adneksa kulit (seperti kelenjar seruman dan folikel rambut). Pada liang telinga terdapat mekanisme fisiologi self cleansing yaitu migrasi epitel kulit ke arah luar dan adanya sekresi kelenjar serumen yang selalu menjaga kondisi liang telinga menjadi asam. Kedua mekanisme tersebut mencegah terjadinya infeksi pada kulit liang telinga..

2. Faktor predisposisi terjadinya inflamasi liang telinga adalah:

   1. Iklim tropis yang hangat dan lembab.

   2. Maserasi kulit liang telinga yang memudahkan invasi bakteri patogen.

   3. Penurunan pH kulit liang telinga akibat berenang dan pembersihan serumen berlebih.

3. Keluhan yang sering dirasakan pasien adalah gatal, nyeri (otalgia), gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan liang telinga sempit akibat kulit yang edema, hiperemis, dan sekret purulen. Pada anak usia dini, diagnosis tersebut kadang sulit didapatkan dan menyeripai dengan temuan pada otitis media atau mastoiditis.

J. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR PEMBERIAN ANTIBIOTIK TOPIKAL PADA LIANG TELINGA

NAMA PESERTA: ......................................... TANGGAL: .................................

K. DAFTAR TILIK

PROSEDUR PEMBERIAN ANTIBIOTIK TOPIKAL PADA LIANG TELINGA

NAMA PESERTA: ......................................... TANGGAL: .................................

L. MATERI PRESENTASI

M. MATERI BAKU

Otitis Eksterna Difusa

Inflamasi pada CAE termasuk pada kulitnya (eksim, dermatitis yang disebabkan cedera mekanik, zat toksik atau alergi) akan memperberat infeksi bakteri akut pada kulit yang bercampur dengan flora normal termasuk organisme gram negatif (pseudomonas aeruginosa, proteus mirabilis) dan bakteri anaerob. Penyakit ini biasanya ditandai dengan keluhan gatal. Bisa juga disertai dengan rasa nyeri pada infeksi akut. Terkadang pasien mengeluhkan adanya krusta akibat

adanya riwayat cairan purulen yang keluar. Pada pemeriksaan fisik dapat kita temukan adanya penebalan disertai dengan adanya deskuamasi. Ditemukan juga adanya pembengkakan yang disertai dengan adanya cairan atau krusta. Penanganannya dapat dilakukan dengan pembersihan yang berulang dan membuat telinga menjadi kering dengan pemberian cairan antiseptik dan antibiotik tetes telinga. Bisa juga diobati dengan pemberian kombinasi antara antibiotik dengan steroid tetes telinga, tetapi tidak boleh lebih dari 2 minggu karena dapat menyebabkan resistensi.12

Otitis Eksterna Sirkumskripta

Disebut juga dengan furunkel, dimana terjadi infeksi bakteri akut pada jaringan tulang rawan di CAE. Disebabkan oleh adanya trauma lokal dan kontaminasi dari CAE yang menyebabkan obstruksi pada folikel rambut dan biasanya disebabkan oleh infeksi kuman staphilococcus pada unit pilosebaseus. Gejalanya biasanya pasien merasakan sangat nyeri disertai adanya pembengkakan. Penyakit ini ditangani dengan melakukan pembersihan dengan teliti kemudian diberikan kasa alkohol 70% selama 1-2 hari. Setelah itu dapat kita berikan salep antibiotik. Setelah bengkaknya teratasi barulah kita berikan tetes telinga kombinasi antibiotik dengan steroid.12

Otomikosis

Otomikosis adalah infeksi jamur yang terdapat pada kulit kanal eksterna. Meskipun jamur mungkin patogen utama, mereka biasanya bersamaan dengan infeksi bakteri kronis pada kanal eksterna atau telinga tengah. Otomikosis sekunder cenderung kambuh jika infeksi primer yang mendasari tidak terkontrol. Semua jamur memiliki tiga persyaratan pertumbuhan dasar ; kelembaban, kehangatan, dan kegelapan. Spesies Aspergillus adalah yang paling umum, biasanya A. niger. Tetapi bisa juga disebabkan oleh candida albikans, mucor dan dermatophyta. Jika pada kultur aural tumbuh A. fumigatus atau A. flavus, maka kita harus curiga tentang infeksi yang lebih invasif.1,3,4,12

Pruritus adalah keluhan klinis utama. Pemeriksaan otoskopi umumnya mengungkapkan membran putih abu-abu, hitam, atau putus-putus. Pembersihan menyeluruh di bawah mikroskop dengan pasien terlentang untuk menghilangkan kotoran jamur adalah langkah pertama dan benar-benar paling penting dalam terapi. Dilakukan aural toilet disertai dengan aplikasi topikal seperti aluminium sulfat- kalsium asetat (Domeboro) atau dengan bubuk pengeringan seperti asam borat. Krim atau salep clotrimazole (Lotrimin) juga dapat digunakan. Pada perforasi membran timpani atau ventilasi paten tuba, tetes clotrimazole atau lotion mungkin sangat menyakitkan. Terapi dengan tindakan pembersihan dan pengeringan menggunakan serbuk bisa memberikan hasil yang baik. Tympanoplasty merupakan

tindakan terbaik yang dilakukan untuk menutup perforasi yang sebentar-sebentar mengeluarkan cairan yang disertai dengan infeksi jamur.1,3,4,12

Gentian violet biasanya ditoleransi dengan baik pada pasien dengan adanya lubang di mastoid. Karena akan menjadi noda pada kulit dan pakaian secara permanen, dalam jumlah kecil digunakan dengan perlindungan yang memadai dari daerah sekitarnya.1

Banyak pasien dengan infeksi otomykosis refraktori mungkin telah menjalani operasi mastoid sebelumnya. Seringkali dinding saluran menjadi lebih rendah. Karena terkadang sampai terjadi gangguan pendengaran yang sedang sampai parah, pasien mungkin perlu memakai alat bantu dengar dengan cetakan tertutup. Ini merupakan masalah yang signifikan karena pasien bergantung pada alat bantu hampir sepanjang hari dan enggan untuk melepas alat bantu tersebut. Instruksikan ke pasien untuk berhati-hati, debridement telinga secara teliti, dan penggunaan agen pengeringan seperti bubuk asam borat, bubuk Chloromycetin- sulfanilamide-Fungizone (amfoterisin B) atau bubuk Chloromycetin-sulfanilamide

- Tinactin (tolnaftate) sering akan membantu membersihkan rongga. Salep di rongga tertutup dengan alat bantu dengar dapat mendorong pertumbuhan jamur karena akumulasi kelembaban. Dalam kasus refrakter, gentian violet atau metacresyl asetat (Cresylate) digunakan secara topikal.1

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA LUAR

MODUL I.1.6 PERIKONDRITIS & OTHEMATOM

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 2

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. EVALUASI 3

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 4

10. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 5

11. DAFTAR TILIK 7

12. MATERI PRESENTASI 7

13. MATERI BAKU 15

MODUL I.1.6

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA LUAR : PERIKONDRITIS & OTHEMATOM

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses pengembangan kompetensi	Alokasi waktu
   Sesi dalam kelas	2 x 60 menit (classroom session)
   Sesi praktikum	3 x 60 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	20 x 60 jam (facilitationand assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi: Power point

   2. Kasus: Perikondritis dan othematom.

   3. Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      1. Penuntun belajar (learning guide): terlampir.

      2. Tempat belajar (training setting): instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, kamar operasi, ruang praktikum.

      3. Model/manekin telinga.

      4. Komputer/laptop.

      5. In focus.

         
         

3. REFERENSI

   1. Linstrom CJ, Lucente FE. Infections of the External Ear. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 5th ed. Lippincott Willia&Wilkins Publisher;2010.p. 1988-2001

   2. Buchman CA, Levine JD, Balkany TJ. Infection of the Ear. In : Lee KJ, editor. Essential Otolarngology Head & Neck Surgery, 8th ed. McGraw-Hill;2003.p.462- 511.

   3. Browning GG. Aetiopathology of inflammatory conditions of the external and middle ear.In: Booth JB, editor. Otology, Scott-Browns’s Otolaryngology, 6th ed. Butterworth Heinemann;1997.p.3/3/1-3/3/36

   4. Austin DF. Diseases of the external ear. In : Ballenger JJ, Snow JB, editors. Otorhinolarngology: Head ad Neck surgery, 17th ed. Williams & Wilkins; 2007.p.974-88.

      
      

   5. Prasad HK, Sreedharan S, Prasad HS, Meyyappan MH, Harsha KS. Perichondritis of the auricle and its management. J Laryngol Otol. 2007;121(6):530–4. Epub 2007 Feb 26. [PubMed] [Google Scholar]

   6. Bassiouny A. Perichondritis of the auricle. Laryngoscope1981;91:422–

   7. Prasad KC, Karthik S, Prasad SC. A comprehensive study on the lesions of the pinna. Am J Otolaryngol Head Neck,Med Surgery 2005;26:1–6

   8. Buchman Craig A, Levine JD, Balkany TJ. Infection of the Ear in Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery K.J Lee. The 8th ed. 1999; 462

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu:

      1. Menegakkan diagnosis perikondritis dan othematom berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan

      2. Menatalaksana secara mandiri kasus perikondritis dan othematom

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan mampu:

      1. Menjelaskan epidemiologi dan patofisiologi perikondritis.

      2. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada kasus perikondritis dan othematom.

      3. Menjelaskan gejala dan tanda perikondritis.

      4. Menentukan sikap dalam penatalaksanan perikondritis.

      5. Melakukan penatalaksanaan secara optimal dan tuntas pada perikondritis.

         
         

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   Kasus :

   Seorang laki-laki, umur 32 tahun datang dengan keluhan telinga kanan bengkak, terasa gatal, nyeri dan disertai keluar cairan dari telinga yang dirasakan sejak 3 hari.

   
   

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Tujuan Pembelajaran Umum

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik terampil dalam:

   1. Mampu menegakkan diagnosis klinis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus perikondritis dan othematom.

      
      

   2. Mampu memutuskan dan menangani kasus perikondritis dan othematom sesuai kompetensi.

      Tujuan Pembelajaran Khusus

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:

      1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi dan fisiologi daun telinga.

      2. Menjelaskan definisi dan patofisiologi perikondritis dan othematom.

      3. Menjelaskan gambaran klinis perikondritis dan othematom.

      4. Melakukan penanganan nonbedah pada perikondritis dan othematom.

      5. Melakukan penanganan bedah pada perikondritis dan othematom sesuai kompetensi.

      
      

7. METODE PEMBELAJARAN

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   1. Presentasi modul

   2. Referat/tinjauan pustaka

   3. Skills lab

   4. Poliklinik

   5. Bedside teaching

   6. Tindakan/operasi

   
   

8. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk tertulis dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai pengetahuan awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas:

      1. Anatomi dan fisiologi daun telinga.

      2. Penegakan diagnosis.

      3. Penatalaksanaan.

   2. Selanjutnya dilakukan diskusi bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

      
      

   3. Peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar melalui metode bedside teaching kepada pasien sesungguhnya dengan pengawasan fasilitator dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:

      1. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      2. Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      3. Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

   4. Melakukan case based discussion (formulir penilaian terlampir).

   5. Peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

   6. Pencapaian pembelajaran:

1. Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.

2. Ujian nasional dilakukan pada akhir tahapan pendidikan spesialis oleh kolegium ilmu kesehatan THT-KL.

1. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

   Kuesioner:

   1. Sebelum Pembelajaran

      • Jelaskan anatomi dan histologi daun dan liang telinga.

      • Jelaskan etiologi dan faktor risiko perikondritis.

      • Jelaskan patogenesis dan patofisiologi terjadinya perikondritis.

      • Sebutkan pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis perikondritis.

      • Jelaskan penatalaksanaan pada perikondritis. Jawaban:

   2. Tengah Pembelajaran

      Perikondritis dapat disebabkan oleh:

      1. Proteus mirabilis

      2. P. aeruginosa

         
         

      3. Enterobacter

      4. S. aureus

      Semua jawaban di atas benar Penatalaksanaan pada perikondritis, kecuali:

      1. Antibiotika profilaksis

      2. Antibiotika tetes telinga

      3. Antibiotika antipseudomonas

      4. Operasi untuk mengurangi kartilago yang nekrotik

      5. Evakuasi seroma atau hematoma Jawaban:

   3. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif

Seorang laki-laki, umur 32 tahun datang dengan keluhan telinga kanan bengkak, terasa gatal, nyeri dan disertai keluar cairan dari telinga yang dirasakan sejak 3 hari.

1. Apa saja kemungkinan penyakit yang diderita?

2. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosis?

3. Jelaskan perbedaan antara othematom dan perikondritis.

4. Jelaskan patofisiologi terjadinya othematom dan perikondritis.

5. Jelaskan penatalaksanaan othematom dan perikondritis.

Jawaban:

1. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

   PENUNTUN BELAJAR

   PROSEDUR INSISI DAN KOMPRESI DAUN TELINGA

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu pengerjaan efisien.

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).

   
   

   NAMA PESERTA:......................................... TANGGAL: .................................

   
   

   KEGIATAN	KASUS KE-
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PROSEDUR
   1. Membersihkan daun dan liang telinga dengan cairan aquadest atau NaCl 0,9% hangat.
   2. Mengusap daun telinga dengan Betadine sebagai tindakan a dan antiseptik.
   2. Melakukan tindakan anestesi lokal dengan lidocain dan adrenalin = 2:1 pada daerah di sekitar area perikondritis.
   3. Insisi perikondritis di daerah yang berfluktuasi atau indurasi dengan arah insisi searah dengan kurvatura telinga.
   4. Dilakukan drainase darah, serosa, dan kuretase serta pembersihan jaringan nekrotik dan granulasi pada daerah daun telinga.
   5. Dilakukan balut tekan pada kedua sisi daun telinga (depan dan belakang) dengan penjahitan through and through yang melewati balutan hingga menembus kartilago.
   6. Dilakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas atau pengiriman jaringan ke bagian Patologi Anatomi apabila diperlukan.
   7. Dilakukan pemberian obat antibiotik dan antinyeri secara oral.

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed choice dan informed consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   
   

2. DAFTAR TILIK

   PROSEDUR INSISI DAN KOMPRESI DAUN TELINGA

   
   

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

   • : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   
   

   PESERTA: ...................................... TANGGAL :.........................................

   
   

   KEGIATAN	NILAI
   1. Kaji ulang diagnosis.
   2. Persiapan tindakan.
   3. Melakukan tindakan sesuai dengan prosedur.
   4. Melakukan follow up setelah tindakan.

   
   

3. MATERI PRESENTASI PERIKONDRITIS DAN OTHEMATOM

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

4. MATERI BAKU

   Pendahuluan

   Daun telinga sangat rentan terhadap trauma, infeksi dan gangguan akibat kondisi lingkungan (cuaca, polutan, dll) oleh karena posisi daun telinga yang terekspos dan tidak adanya lemak subkutan yang melindungi lapisan kartilago pada permukaan anterior.

   PERIKONDRITIS

   Perikondritis aurikula adalah peradangan pada perikondrium dan kartilago daun telinga. Pada umumnya akibat komplikasi dari trauma telinga yang dapat menimbulkan deformitas. Terminologi perikondritis itu sendiri tidak akurat oleh karena inflamasi ini hampir selalu melibatkan kartilago, dengan formasi abses dan serum cairan darah terkumpul di lapisan subperikondrial.

   Epidemiologi dan Patofisiologi

   Trauma tumpul yang menyebabkan terjadinya hematoma dan infeksi sekunder merupakan penyebab tersering perikondritis.

   Infeksi aurikula ini menunjukan infeksi yang lebih berat pada jaringan mesenkimal daun telinga. Luka penetrasi seperti tindik telinga dan akupuntur dapat menyebabkan infeksi langsung. Pada kasus yang tidak berat, kerusakan kartilago biasanya terbatas, sedangkan pada infeksi yang lebih berat dapat mengakibatkan kerusakan integritas kartilago akibat gangguan vaskuler. Perikondritis supuratif dapat menyertai operasi mastoid dan sebagai komplikasi dari luka bakar. Pada luka bakar kerusakan kartilago biasanya lebih luas.

   Perbedaan Perikondritis dan kondritis hanya dapat dipastikan pada saat operasi dengan ditemukannya kartilago yang nekrotik, sebagai tanda pasti sudah terjadinya kondritis. Setelah terjadi trauma awal darah atau serum terkumpul pada ruang subperikondrial dan dapat mengalami infeksi sekunder oleh kuman S. Aureus, P. aeruginosa dan Proteus sp. Apabila rongga subperikondrial ini dievakuasi, pada minggu kedua hingga keempat deposisi kartilago mulai terjadi dari perikondrium yang tersisa dan matriks menjadi tidak rata serta dapat membentuk deformitas telinga yang disebut dengan cauliflower.

   
   

   DIAGNOSIS

   Anamanesis

   Anamnesis yang teliti dilakukan untuk mencari riwayat adanya trauma, pemasangan anting, akupuntur, luka bakar, hematoma pinna, laserasi dan lain-lain.

   Komorbid seperti diabetes mellitus dapat sebagai predisposisi terjadinya perikondritis. Perlu pula ditanyakan penggunaan antibiotik sebelumnya dan apakah ada riwayat otitis eksterna berulang.

   
   

   Pemeriksaan

   Perikondritis aurikula/pinna memberi gambaran yang tipikal berupa infeksi kartilago aurikula dan terpisah dari lobulus, sementara selulitis berupa gambaran infeksi yang tidak terpisah dari lobulus. Hal ini penting dibedakan oleh karena organisme penyebab biasanya berbeda.

   Pada pemeriksaan telinga dijumpai

   • Eritema yang disertai nyeri dan indurasi aurikula dengan hilangnya kontur.

   • Lokasi formasi abses

   • Nekrosis jaringan lunak

   • Otitis eksterna sebagai penyakit primer,(endoskopi)

   • Penyebaran selulitis dari wajah atau kepala

   • Tanda trauma atau luka-luka lain

   • Pemeriksaan lower nervus kranialis dan pemeriksaan neurologic umum sesuai indikasi

     
     

     Semua perhiasan terutama yang terdapat di daerah perikondritis, selulitis atau abses harus dilepaskan.

     Apabila terdapat gejala dan tanda ringan yang mengenai aurikula dan hidung secara bersamaan, perlu diduga adanya relapsing polikondritis yang merupakan kondisi autoimun yang mengenai kartilago dan bukan kondisi infeksi

     Gejala dan Tanda Klinis

     Infeksi ini dapat bersifat akut dan kronik, gejala dan gambaran klinik dapat terjadi beberapa minggu setelah faktor pencetus muncul. Keluhan awal sering berupa nyeri tumpul dan berawal pada daerah heliks dan anti-heliks. Biasanya terjadi setelah trauma atau trauma pembedahan atau terjadi sebagai komplikasi otitis eksterna atau perluasan dari erysipelas aurikula. Telinga yang terkena akan mengalami nyeri,

     
     

     eritema dan pembengkakan berfluktuasi dan dapat mengeluarkan eksudat, krusta yang terbentuk dari debris skuamosa, hingga akhirnya terjadi kerusakan kartilago.

     Gambar1. Perikondritis disertai abses dan keluarnya eksudat

     
     

     Bakteri Penyebab

     Bakteri penyebab tersering adalah Pseudomonas aeruginosa, dan beberapa bakteri penyebab lain lain seperti S. aureus, Enterobacter, Proteus mirabilis dan organisme gram negatif lain.

     Sedangkan pada selulitis aurikula bakteri penyebabnya adalah Staphylococcus aureus atau oleh organisme kulit yang lain.

     Pemeriksaan Penunjang

     Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan kultur dan sensitivitas, serta biopsi untuk pemeriksaan patologi anatomi jaringan.

     
     

     Tatalaksanaan

     1. Tujuan utama tatalaksana yang dilakukan adalah untuk eradikasi infeksi.

     2. Optimalisasi tindakan operatif yang dilakukan dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk daun telinga ke bentuk asal (kosmetik). Bedah plastik dan rekonstruksi dilakukan pada kasus deformitas berat pada aurikula.

     3. Perawatan luka, evakuasi hematoma atau seroma, pembalutan telinga, pemberian antibiotika topikal profilaksis, dan pemberian antibiotika sistemik merupakan standar tatalaksana pasca trauma daun telinga.

        
        

     4. Pada kasus derajat ringan tindakan debridemen dan pengobatan dengan antibiotika oral maupun topikal memiliki efek yang baik.

     5. Terapi dengan menggunakan antibiotika ditujukan untuk eradikasi bakteri gram negatif dan S. aureus.

     6. Pada kasus derajat sedang dapat dilakukan pengobatan dengan pemberian Ciprofloxacin oral dengan kombinasi dengan anti-Pseudomonas tetes telinga, seperti Gentamycin atau Fluoroquinolone. Prosedur debridemen membutuhkan tindakan berulang dan jangka panjang oleh karena sering terjadi kerusakan kartilago yang mengakibatkan deformitas berat.

     7. Antipseudomonas aminopenicillin atau fluoroquinolone selama 2 hingga 4 minggu.

     8. Salf topikal fusidic acid dapat membantu dalam terapi infeksi staphylococcus.

     9. Apabila infeksi menyebar hingga ke jaringan lunak regional dan kelenjar limfe, pasien harus dirawat dan diberikan antibiotika intravena hingga keadaan klinis yang stabil tercapai.

     10. Pada kasus berat/ lanjut, eksisi luas dengan reseksi komposit dari kulit, nekrosis kartilago dan perikondrium dengan preservasi permukaan kulit kontralateral. Prosedur operasi dengan eksisi material nekrosis melalui insisi heliks dan menyelipkan model bivalve pada telinga. Operasi (insisi dan kompresi daun telinga) dilakukan untuk mengeliminasi kartilago yang mengalami nekrosis dan meminimalisir terjadinya deformitas bentuk daun telinga. Beberapa operator juga melakukan insersi pipa polyethylene didalam drain penrose yang diletakkan di anterior dan posterior kartilago yang terinfeksi, dan dilakukan irigasi rutin antibiotik tiap hari pada daerah yang terinfeksi ini melalui pipa tersebut.

     11. Tindakan debridemen yang optimal dan adekuat memiliki efek terapi yang baik pada semua tahapan infeksi perikondritis.

     12. Apabila infeksi sudah berjalan subakut ataupun kronis dan terdapat kerusakan pada kartilago, maka tindakan intervensi operasi diperlukan.

Gambar 2. Insisi dan bebat tekan

Gambar 3. Cauliflower telinga akibat perikondritis

Indikasi rawat inap

• Penderita dengan abses aurikula atau nekrosis jaringan

• Penderita dengan infeksi telinga dan disertai gangguan status neurologi

• Penderita yang tidak memberi respon terhadap pengobatan antibiotik oral

• Penderita immunocompromised dan immune suppressed (DM tidak terkontrol, HIV AIDS, penderita yang menjalani kemoterapi)

• Hati-hati pada penderita baru dengan gejala selulitis aurikula lima hari atau lebih dan penderita dengan riwayat trauma penetrasi dan gejala perikondritis pinna.

ALGORITMA DAN PROSEDUR

• Debridement

• Antibiotik oral

• Antibiotik topikal

• Debridement ulang

• Kultur

• Antibiotik (Ciprofloxacin)

• Anti-Pseudomonas tetes telinga

• Antibiotik topikal lab: darah lengkap, GDS Ureum,electrolite, CRP, Coag/INR

-

-

-

-

-

Lab:

Debridement ulang Kultur

Rawat inap

Anti-Pseudomonas intravena Tindakan operatif

darah

lengkap,

GDS,Ureum,electrolit, CRP, Coag/INR

Derajat berat

• Infeksi menyebar hingga jaringan lunak regional dan kelenjar limfe, atau

• Nekrosis kartilago

Derajat ringan

• Bengkak daun telinga

• Fluktuasi jaringan

• gatal hingga liang telinga

• Nyeri

Derajat sedang

• Eritema

• Bengkak

• Nyeri tekan

• Keluar cairan dari telinga

• krusta yang terbentuk amosa

• Anamnesis

• Pemeriksaan fisik

Pasien dengan keluhan bengkak daun telinga, gatal, nyeri

HEMATOMA AURIKULA (OTHEMATOM)

Merupakan komplikasi trauma langsung pada anterior yang menyebabkan pemisahan perikondrium anterior dari dasarnya, yaitu perlekatan kuat kartilago berakibat robeknya pembuluh darah dan terbentuk formasi hematoma. Robeknya pembuluh darah perikondrium dapat mengganggu viabilitas kartilago dibawahnya yang bersifat avaskuler. Terjadinya hematoma perikondrium dapat menstimulasi terbentuknya kartilago baru yang asimetri. Deformitas inilah yang disebut sebagai cauliflower telinga atau wrestler’s ear.

Gambar 4. Hematoma aurikula

TATALAKSANA

Tujuan dari tatalaksana adalah untuk mengevakuasi hematoma dalam mencegah timbulnya formasi neokartilago. Evakuasi ini juga akan menyebabkan stimulasi sel-sel mesenkim perikondrial. Untuk eliminasi dead space dilakukan metode kompressi (bebat tekan). Dengan dilakukannya bebat tekan pada rongga tersebut maka bisa dihindari rekurensi hematoma.

Gambar 5. Aspirasi hematoma aurikula

REFERENSI

1. Linstrom CJ, Lucente FE. Infections of the External Ear. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 5th ed. Lippincott Willia&Wilkins Publisher;2010.p. 1988-2001

2. Buchman CA, Levine JD, Balkany TJ. Infection of the Ear. In : Lee KJ, editor. Essential Otolarngology Head & Neck Surgery, 8th ed. McGraw-Hill;2003.p.462-511.

   
   

3. Browning GG. Aetiopathology of inflammatory conditions of the external and middle ear.In: Booth JB, editor. Otology, Scott-Browns’s Otolaryngology, 6th ed. Butterworth Heinemann;1997.p.3/3/1-3/3/36

4. Austin DF. Diseases of the external ear. In : Ballenger JJ, Snow JB, editors. Otorhinolarngology: Head ad Neck surgery, 17th ed. Williams & Wilkins; 2007.p.974- 88.

5. Prasad HK, Sreedharan S, Prasad HS, Meyyappan MH, Harsha KS. Perichondritis of the auricle and its management. J Laryngol Otol. 2007;121(6):530–4. Epub 2007 Feb 26. [PubMed] [Google Scholar]

6. Bassiouny A. Perichondritis of the auricle. Laryngoscope1981;91:422–

7. Prasad KC, Karthik S, Prasad SC. A comprehensive study on the lesions of the pinna. Am J Otolaryngol Head Neck,Med Surgery 2005;26:1–6

8. Buchman Craig A, Levine JD, Balkany TJ. Infection of the Ear in Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery K.J Lee. The 8th ed. 1999; 462

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA TENGAH

MODUL I.2.1 PATOULUS TUBA EUSTACHIUS

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 4

8. EVALUASI 6

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 7

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 10

11. DAFTAR TILIK 11

12. MATERI PRESENTASI 13

13. MATERI BAKU 21

MODUL I.2.1

OTOLOGI – GANGGUAN FUNGSI TUBA : PATULOUS TUBA EUSTACHIUS

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses pengembangan kompetensi	Alokasi waktu
   Sesi dalam kelas	1 x 60 menit (classroom session)
   Sesi dengan fasilitas pembimbing	1 x 60 menit (coaching session)
   Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	1 x 60 menit (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi: Power point.

   2. Kasus : Patulous tuba Eustachius.

   3. Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi)

      • Penuntun belajar (learning guide): terlampir.

      • Tempat belajar (training setting): instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, kamar operasi, ruang praktikum.

      • Model/manekin telinga atau tulang temporal.

      • Komputer/laptop.

      • In focus.

        
        

3. REFERENSI

   1. Watkinson JC, Clarke RW, Scott-Brown’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Volume 2, CRC Press Taylor & Francis Group, Florida, 2018, p. 115- 154.

   2. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins KT, Thomas JR, et al., cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, sixth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015, p. 2027-2037.

   3. Johnson JT, Rosen CA, Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology, fifth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2014, p. 1292-1293, 1485- 1488, 1497-1500.

      
      

   4. Bluestone CD, Simons JP, Healy GB, Bluestone and Stool’s Pediatric Otolaryngology, fifth edition, People’s Medical Publishing House, Connecticut, 2014, p. 633-657.

   5. LaRouere MJ, Babu SC, Bojrab DI, Surgical Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery, The Health Sciences Publisher, Philadelphia, 2015, p. 5-10.

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik mampu:

      1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi, dan fisiologi tuba Eustachius.

      2. Menjelaskan definisi dan patofisiologi patulous tuba Eustachius.

      3. Menjelaskan gambaran klinis patulous tuba Eustachius.

      4. Menegakkan diagnosis patulous tuba Eustachius.

      5. Menjelaskan penanganan patulous tuba Eustachius dan komplikasinya sesuai kompetensi.

      6. Menjelaskan tindakan bedah pada kasus patulous tuba Eustachius.

      7. Menjelaskan work-up penderita patulous tuba Eustachius.

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

      1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang pada patulous tuba Eustachius.

      2. Menegakkan diagnosis patulous tuba Eustachius.

      3. Melakukan pemasangan pipa ventilasi (sesuai Modul Inflamasi Telinga Tengah).

      
      

5. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke instalasi rawat jalan dengan keluhan telinga terasa penuh dan pasien dapat mendengar suara napas dengan jelas pada telinga kiri sejak 4 bulan sebelumnya. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 15 kg selama 6 bulan terakhir akibat penyakit diabetes yang diderita.

   Diskusi:

   1. Sebutkan diagnosis yang paling mungkin pada pasien.

      
      

   2. Jelaskan patofisiologi penyakit yang menjadi diagnosis kerja pada pasien.

   3. Sebutkan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis tersebut, berserta temuan yang diharapkan.

   4. Sebutkan terapi untuk diagnosis tersebut.

   Jawaban:

   1. Diagnosis kerja: Patulous tuba Eustachius kanan.

   2. Patulous tuba Eustachius disebabkan oleh atrofi atau berkurangnya jaringan lunak penunjang tuba.

   3. Pada pemeriksaan membran timpani dengan otoskopi atau otomikroskopi atau otoendoskopi didapatkan membran timpani yang tipis dan bergerak ke dalam dan ke luar sesuai gerakan pernapasan.

   4. Terapi pada patulous tuba Eustachius terdiri atas nonbedah (medikamentosa) dan bedah.

   
   

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Tujuan Pembelajaran Umum

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik terampil dalam:

   1. Menegakkan diagnosis klinis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

   2. Memutuskan dan menangani kasus patulous tuba Eustachius sesuai kompetensi.

   Tujuan Pembelajaran Khusus

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:

   1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi dan fisiologi tuba Eustachius.

   2. Menjelaskan definisi dan patofisiologi patulous tuba Eustachius.

   3. Menjelaskan gambaran klinis patulous tuba Eustachius.

   4. Menegakkan diagnosis patulous tuba Eustachius.

   5. Melakukan penanganan nonbedah pada patulous tuba Eustachius dan komplikasinya sesuai kompetensi.

   6. Melakukan tindakan pemasangan pipa ventilasi.

   7. Melakukan work-up penderita patulous tuba Eustachius.

   
   

7. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Menjelaskan anatomi, histologi, topografi dan fisiologi tuba Eustachius.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

   • Anatomi, histologi, dan topografi tuba Eustachius.

   • Fisiologi tuba Eustachius.

     
     

     Tujuan 2. Menjelaskan definisi dan patofisiologi patulous tuba Eustachius.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

   • Definisi patulous tuba Eustachius.

   • Patofisiologi terjadinya patulous tuba Eustachius.

     
     

     Tujuan 3. Menjelaskan gambaran klinis patulous tuba Eustachius.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

   • Gambaran klinis (gejala dan tanda) patulous tuba Eustachius.

     
     

     Tujuan 4. Menegakkan diagnosis patulous tuba Eustachius.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

     
     

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui:

   • Tanda dan gejala klinis patulous tuba Eustachius.

     
     

     Tujuan 5. Melakukan penanganan nonbedah pada patulous tuba Eustachius dan komplikasinya sesuai kompetensi.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Praktik pada pasien. Harus diketahui:

   • Terapi nonbedah pada patulous tuba Eustachius.

   • Komplikasi patulous tuba Eustachius.

     
     

     Tujuan 6. Melakukan pemasangan pipa ventilasi pada patulous tuba Eustachius dan komplikasinya sesuai kompetensi.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

   • Bedside teaching.

   • Latihan keterampilan di ruang praktikum atau mengikuti

     workshop/pelatihan.

   • Bimbingan operasi dan asistensi.

   • Operasi mandiri Harus diketahui:

   • Teknik pemasangan pipa ventilasi pada patulous tuba Eustachius.

   • Komplikasi pemasangan pipa ventilasi pada patulous tuba Eustachius.

     
     

     Tujuan 7. Melakukan work-up penderita patulous tuba Eustachius.

     
     

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri.

   • Kuliah.

   • Diskusi kelompok.

     Harus diketahui:

   • Hal-hal yang harus diawasi dan dijelaskan kepada pasien saat menjalani terapi dan setelah terapi patulous tuba Eustachius.

   
   

8. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk tertulis dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas:

      • Anatomi, histologi, dan fisiologi tuba Eustachius.

      • Penegakan diagnosis.

      • Teknik operasi.

      • Follow up.

   2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, peserta didik diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk praktikum pada skills lab dan bedside teaching. Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dengan dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, pembimbing melakukan pengawasan langsung (direct observation) dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:

      
      

      • Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      • Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      • Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien).

   4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan menggunakan penuntun belajar.

   6. Pendidik/fasilitas:

      1. Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist penilaian (terlampir).

      2. Penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi.

      3. Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai.

   7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

   8. Pencapaian pembelajaran:

      1. Ujian akhir stase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.

      2. Ujian akhir pendidikan, dilakukan pada akhir tahapan lanjut oleh kolegium ilmu THT-KL.

      
      

9. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

   Kuesioner:

   1. Sebelum pembelajaran

      Soal:

      1. Tuba Eustachius tersusun dari tulang pada bagian 2/3 proksimal dan otot pada bagian 1/3 distal. (Benar/Salah)

      2. Fungsi utama tuba Eustachius adalah ventilasi, proteksi, dan drainase. (Benar/Salah)

         
         

      3. Pada keadaan normal, tuba Eustachius tertutup dan terbuka bila ada kontraksi otot levator velli palatini. (Benar/Salah)

      4. Patulous tuba adalah keadaan tuba Eustachius yang selalu tertutup karena kekakuan otot levator velli palatini. (Benar/Salah)

      5. Pada patulous tuba terdapat jaringan lunak penunjang, khususnya jaringan lemak Ostmann yang berkurang atau hilang. (Benar/Salah)

      Jawaban:

      1. Salah.

      2. Benar.

      3. Benar.

      4. Salah.

      5. Benar.

   2. Tengah pembelajaran

      Soal:

      1. Jelaskan anatomi tuba Eustachius.

      2. Jelaskan fungsi utama tuba Eustachius.

      3. Jelaskan patofisiologi trjadinya patulous tuba Eustachius. Jawaban:

         1. Tuba Eustachius tersusun atas bagian tulang (1/3 proksimal yang mengarah ke telinga tengah) dan jaringan lunak yang terdiri dari tulang rawan dan otot (2/3 distal yang mengarah ke nasofaring).

         2. Fungsi utama tuba Eustachius adalah:

            1. Ventilasi: untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara luar melalui nasofaring.

            2. Proteksi telinga tengah dari suara dan refluks isi nasofaring ke telinga tengah.

            3. Drainase sekret telinga tengah ke nasofaring melalui mucociliary clearance.

         3. Patulous tuba Eustachius ditandai dengan tuba Eustachius yang selalu berada dalam keadaan terbuka. Kelainan ini disebabkan berkurang atau hilangnya jaringan lunak penunjang tuba, khususnya jaringan lemak Ostmann.

      
      

   3. Akhir pembelajaran

      Soal:

      1. Jelaskan anatomi tuba Eustachius.

      2. Jelaskan fungsi utama tuba Eustachius.

      3. Jelaskan patofisiologi trjadinya patulous tuba Eustachius.

      4. Jelaskan gejala dan tanda klinis patulous tuba Eustachius.

      5. Jelaskan tindakan bedah pada patulous tuba Eustachius. Jawaban:

         1. Tuba Eustachius tersusun atas bagian tulang (1/3 proksimal yang mengarah ke telinga tengah) dan jaringan lunak yang terdiri dari tulang rawan dan otot (2/3 distal yang mengarah ke nasofaring).

         2. Fungsi utama tuba Eustachius adalah:

            1. Ventilasi: untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara luar melalui nasofaring.

            2. Proteksi telinga tengah dari suara dan refluks isi nasofaring ke telinga tengah.

            3. Drainase sekret telinga tengah ke nasofaring melalui mucociliary clearance.

            4. Patulous tuba Eustachius ditandai dengan tuba Eustachius yang selalu berada dalam keadaan terbuka. Kelainan ini disebabkan berkurang atau hilangnya jaringan lunak penunjang tuba, khususnya jaringan lemak Ostmann.

            5. Gejala dan tanda klinis terkadang tidak khas. Dari anamnesis didapatkan riwayat penurunan berat badan, kehamilan dan kontrasepsi oral, riwayat operasi tonsil dan kelenjar parotis, penyakit neuromuskuler, dan gangguan sendi temporomandibular. Pasien juga mengeluhkan suara pernafasan yang terdengar keras di telinga dan suara pasien yang terdengar kencang apabila pasien bicara.

            6. Tindakan bedah pada patulous tuba Eustachius adalah pemasangan pipa ventilasi telinga tengah, augmentasi bedah orifisium nasofaring dengan kartilago autologous, implant alloderm atau kalsum hidroksiapatit.

      Essay/Ujian lisan:

      
      

      Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke instalasi rawat jalan dengan keluhan telinga terasa penuh dan pasien dapat mendengar suara napas dengan jelas pada telinga kiri sejak 4 bulan sebelumnya. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 15 kg selama 6 bulan terakhir akibat penyakit diabetes yang dideritanya.

      Pertanyaan:

      1. Sebutkan diagnosis yang paling mungkin pada pasien.

      2. Jelaskan patofisiologi penyakit yang menjadi diagnosis kerja pada pasien.

      3. Sebutkan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis tersebut, berserta temuan yang diharapkan.

      4. Sebutkan terapi untuk diagnosis tersebut.

      
      

      Jawaban:

      1. Diagnosis kerja: Patulous tuba Eustachius kanan.

      2. Patulous tuba Eustachius terjadi apabila tuba Eustachius selalu berada dalam keadaan terbuka. Kelainan ini disebabkan oleh atrofi atau berkurangnya jaringan lunak penunjang tuba.

      3. Pada pemeriksaan membran timpani dengan otoskopi atau otomikroskopi atau otoendoskopi didapatkan membran timpani yang tipis dan bergerak ke dalam dan ke luar sesuai gerakan pernapasan.

      4. Terapi pada patulous tuba Eustachius terdiri atas non-bedah (medikamentosa) dan pemasangan pipa ventilasi.

      
      

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PROSEDUR PEMASANGAN PIPA VENTILASI

    Kinerja setiap langkah dievaluasi dan diberi nilai sesuai skala berikut:
    1	Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).
    2	Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Instruktur hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.
    3	Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang efisien.
    T/D	Langkah tidak diamati (instruktur menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).

    
    

    NAMA PESERTA: ……………………… TANGGAL: ……………….

    
    

    KEGIATAN	KASUS
    I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
    II. PERSIAPAN
    Persiapan bahan habis pakai: - NaCl 0,9%. Persiapan alat:
    III. PROSEDUR OPERASI

    • Nama.

    • Diagnosis.

    • Informed choise & informed consent.

    • Rencana tindakan.

    • Persiapan sebelum tindakan.

    • Pipa ventilasi telinga tengah (Sheppard atau pipa T).

    • Spuit 3 cc.

    • Alkohol 70%.

    • Tampon liang telinga steril.

    • Miringotom (pisau miringotomi).

    • Tip suction liang telinga (diameter 1-3 mm).

    • Forsep alligator.

    • Rosen needle.

    • Antiseptik liang telinga dengan memasukkan larutan alkohol 70% dan didiamkan selama 10 – 15 menit di dalam liang telinga.

    • Aspirasi alkohol hingga bersih.

    • Cuci sisa alcohol dnegan larutan NaCl 0,9%.

    • Melakukan miringotomi (tidak pada kuadran posterosuperior membrant timpani) dengan miringotom.

    • Pipa ventilasi dipegang dengan forsep alligator dan diletakkan pada permukaan membrane timpani.

    • Pipa ventilasi digerakkan dengan rosen needle mendekati lubang miringotomi dan bagian ujung tajamnya diselipkan ke dalam lubang.

    • Pipa ventilasi didorong sehingga terselip ke dalam lubang miringotomi.

    • Memastikan tidak ada tepi perforasi membrane timpani yang terlipat ke dalam dengan menggunakan rosen needle.

    • Liang telinga ditutup dengan tampon steril di bagian luar dan tidak boleh menyentuh atau mendorong pipa ventilasi.

    
    

11. DAFTAR TILIK

    PROSEDUR PEMASANGAN PIPA VENTILASI

    
    

    Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

    
    

    M	Memuaskan: langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar.
    TM	Tidak memuaskan: langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar.
    TD	Tidak ditampilkan: langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh instruktur.

    
    

    NAMA PESERTA: ……………………… TANGGAL: ……………….

    
    

    KEGIATAN	NILAI
    II. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
    II. PERSIAPAN
    Persiapan bahan habis pakai: - NaCl 0,9%. Persiapan alat:
    III. PROSEDUR OPERASI
    tidak boleh menyentuh atau mendorong pipa ventilasi.

    • Nama.

    • Diagnosis.

    • Informed choice & informed consent.

    • Rencana tindakan.

    • Persiapan sebelum tindakan.

    • Pipa ventilasi telinga tengah (Sheppard atau pipa T).

    • Spuit 3 cc.

    • Alkohol 70%.

    • Tampon liang telinga steril.

    • Miringotom (pisau miringotomi).

    • Tip suction liang telinga (diameter 1-3 mm).

    • Forsep alligator.

    • Rosen needle.

    • Antiseptik liang telinga dengan memasukkan larutan alkohol 70% dan didiamkan selama 10 – 15 menit di dalam liang telinga.

    • Aspirasi alkohol hingga bersih.

    • Cuci sisa alcohol dnegan larutan NaCl 0,9%.

    • Melakukan miringotomi (tidak pada kuadran posterosuperior membrant timpani) dengan miringotom.

    • Pipa ventilasi dipegang dengan forsep alligator dan diletakkan pada permukaan membrane timpani.

    • Pipa ventilasi digerakkan dengan rosen needle mendekati lubang miringotomi dan bagian ujung tajamnya diselipkan ke dalam lubang.

    • Pipa ventilasi didorong sehingga terselip ke dalam lubang miringotomi.

    • Memastikan tidak ada tepi perforasi membrane timpani yang terlipat ke dalam dengan menggunakan rosen needle.

    • Liang telinga ditutup dengan tampon steril di bagian luar dan

    
    

12. MATERI PRESENTASI

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

13. MATERI BAKU

Definisi

Patulous tuba Eustachius adalah kondisi abnormal dari tuba Eustachius yang selalu terbuka.

Etiologi

Faktor-faktor dibawah ini merupakan etiologi utama yang menyebabkan patulous tuba Eustachius:

• Perubahan dari lingkungan kompresi tuba (kehilangan Ostmann’s fat setelah penurunan berat badan)

• Faktor neuromuskular

• Kehilangan elastisitas kartilago pada proses penuaan

• Jaringan parut pada daerah nasofaring dan orofaring setelah operasi dan radiasi.

• Faktor hormonal (estrogen).

Pengurangan bantalan lemak Ostmann selama prosses penurunan berat badan dianggap sebagai salah satu faktor utama yang menyebabkan gejala patulous tuba Eustachius. Pada beberapa penelitian yang mengamati patulous tuba Eustachius pada

pasien dengan karsinoma orofaring memperlihatkan bahwa terdapat kejadian penguranan bantalan lemak Ostmann selama fase rekurensi dan kakeksia. Otopsi menunjukkan bahwa apabila terjadi kehilangan lemak total dapat mengakibatkan kontak langsung antara otot tensor veli palatini dan lumen tuba Eustachius.

Modifikasi anatomi nasofaring melalui prosedur bedah, seperti adenoidektomi atau tonsilektomi yang disertai jaringan parut pascaoperasi, dapat juga menjadi penyebab. Demikian juga jaringan parut setelah iradiasi kranium juga dapat menyebabkan kegagalan penutupan tuba Eustachius, Para penulis berpendapat bahwa ini disebabkan oleh hilangnya turgor dan elastisitas jaringan tuba dan perubahan tegangan pada permukaan mukosa tuba pada inflamasi telinga tengah.

Komplians tuba Eustachius dapat dipengaruhi oleh estrogen. Beberapa penelitian mendokumentasikan 17 pasien wanita dalam 12 tahun yang selama kehamilan menunjukkan gejala patulous tuba Eustachius. Level estrogen pada wanita hamil berdampak pada viskositas lendir intratubal serta komplians dari kartilago tuba. Selain itu, peningkatan estrogen menyebabkan peningkatan metabolisme lemak yang mengarah ke pengurangan kadar bantalan lemak Ostmann.

Salah satu faktor neuromuskuler adalah gangguan pembukaan tuba selama pernapasan di nasofaring yang menyebabkan proses penutupan tuba menjadi relatif telambat. Selain itu perubahan patologis dari pusat dan sistem saraf perifer harus dipertimbangkan, seperti trauma atau penyakit sistem neurologis, seperti multiple sclerosis, penyakit Parkinson atau poliomyelitis.

Patofisiologi

Tuba Eustachius menutup saat beristirahat dan aktif terbuka hanya dalam kondisi yang terkontrol saat pernapasan di nasofaring. Apabila tuba Eustachius terubuka lebih dari periode waktu tertentu, maka terdapat sebuah diskomunikasi antara nasofaring dan kavum timpani. Diskomunikasi ini dapat menyebabkan perpindahan fluktuasi tekanan dari faring ke telinga tengah baik secara intermiten maupun konstan. Gejala yang dapat timbul tidak hanya sensasi penuh di telinga dan autofoni, tapi dapat juga berupa, gejala gejala pada telinga dalam seperti penurunan pendengaran tipe sensorineural, tinitus, atau vertigo.

Diagnosis

Gangguan fungsi proteksi pada Tuba Eustachius akan menyebabkan gejala autofoni yang menggangu dan sensasi penuh pada telinga, dan kumpulan gejala tadi dapat juga disebut sebagai patulous Eustachian tube. Kejadian patulous tuba Eustachius sendiri sering disebut sebagai fenomena gunung es.

Gejala klinis dari patulous tuba Eustachius biasanya tidak jelas. Dalam banyak kasus, membran timpani dan telinga tengah tampak normal pada pemeriksaan menggunakan mikroskop telinga. Itulah sebabnya diagnosis dikonfirmasikan dengan menyelidiki riwayat medis yang tepat. Deskripsi gejala intermiten dan permanen, riwayat penurunan berat badan, kehamilan dan kontrasepsi oral di masa lalu harus ditanyakan dengan jelas. Anamnesis harus mencakup riwayat operasi pada amandel dan kelenjar gondok, penyakit neuromuskuler dan, terutama, gangguan sendi di temporomandibular. Beberapa pasien mengeluh timbul gejala setelah kejadian otitis media. Jika gejala klinis muncul pada pemeriksaan, gejala dapat dihilangkan dengan kompresi vena jugularis. Kadang-kadang gerakan medial dan lateral dari membran timpani terlihat dan dapat dikonfirmasi saat menggunakan tympanometry.

MRI atau CT dapat membantu mengkonfirmasi perubahan morfologis struktur paratubal tetapi tidak menggantikan pengamatan klinis yang menyeluruh.

Tata Laksana

Secara umum patulous tuba Eustachius tidak menyebabkan perubahan struktural dalam rongga timpani. Apabila terdapat gangguan pada telinga tengah maka harus diobati terlebih dahulu. Namun, jika terdapat atrofi pada membran timpani dan terdapat gejala patulous tuba Eustachius yang nyata, timpanoplasti dapat dipertimbangkan dan dapat digunakan kartilago untuk graft.

Dalam kasus patulous tuba Eustachius yang diinduksi estrogen, penghentian kontrasepsi hormonal dan metode KB lainnya harus dipertimbangkan. Gangguan- gangguan dari saluran pencernaan bagian atas, seperti hipotonia arteri serta gastroesofageal refluks harus diperhatikan.

Terapi konservatif

Tatalaksana medis untuk penyakit tuba Eustachius harus berdasarkan dari penyebab utama. Saat ini, terapi medis yang efisien masih diteliti. Intervensi farmakologi meliputi steroid hidung, antihistamin, dekongestan hirup dan sistemik. Pada penelitian random, double-blind, placebo-controlled trial meneliti mengenai

efek dekongestan (xylometazoline chloride 0,1%) dan placebo (salin 0,9%) diberikan langsung pada bukaan faringeal dari tuba Eustachius. Penelitian menyimpulkan bahwa dekongestan topikal meningkatkan fungsi tuba Eustachius tetapi hanya saat tekanan tinggi tidak fisiologis. Penelitian lain yang menginvestigasi efisiensi aqueous triamcinolone acetonide intranasal dalam mengobati tanda-tanda timpanometrik dan gejala penyakit tuba Eustachius. Temuan tersebut tidak mendukung penggunaan steroid spray intranasal untuk mengobati manifestasi penyakit tuba Eustachius.

Kebanyakan penanganan nonbedah untuk patulous tuba Eustachius bertujuan untuk mengatasi obstruksi pada orifisium faring. Induksi lokal mukosa edema dapat dilakukan dengan pemberian secara transnasal menggunakan asam borat bubuk, asam salisilat, asam trikloroasetat, asam nitrat, fenol atau perak nitrat. Keberhasilan sementara dilaporkan untuk perawatan intranasal dengan asam klorida encer, benzyl alkohol dan klorobutanol, dengan estrogen terkonyugasi, dengan atropin dan dengan aplikasi oral larutan kalium iodida walaupun mekanisme kerjanya belum dapat dijelaskan.

Rekomendasi pada pasien yang mengalami penurunan berat badan dalam waktu singkat adalah untuk meningkatkan berat badan terlebih dahulu.

Terapi Injeksi

Terapi yang sering disarankan adalah augmentasi dari nasofaringeal orifisium tuba Eustachius. Tingkat keberhasilan terapi augmentasi tergantung pada stabilitas jangka panjang daripada jumlah zat yang disuntikan. Beberapa peneliti menggunakan pasta polytetrafl uoroethylene (Teflon). Zat ini disuntikkan ke dalam batas anteroinferior dari tuba Eustachius. Namun produksi dan penggunaan zat ini telah dihentikan, mengingat komplikasi dan risiko yang dapat timbul apa bila zat salah disuntikkan ke arteri karotis. Bahan lain telah digunakan untuk augmentasi dan/atau penyumbatan, seperti lemak autologous, kolagen dan bahkan silikon, namun belum ada penelitian jangka panjang yang dapat menilai keberhasilan dan komplikasi penggunaan zat ini.

Terapi Pembedahan

Pemasangan pipa ventilasi ke dalam membran timpani adalah prosedur yang paling sering disarankan untuk patulous tuba Eustachius. Tingkat keberhasilan

hingga 50% atau lebih tinggi. Pemasangan pipa ventilasi tidak memiliki efek yang signifikan pada gejala autofoni berat. Shunt ventilasi timpani hanya mampu menyerap perubahan tekanan di rongga timpani, yang disebabkan oleh menelan dan bernapas. Transmisi suara transtubal yang disebabkan oleh gangguan fungsi perlindungan tidak terpengaruh. Efek pipa ventilasi yang tidak pasti dan tidak lengkap juga dibatasi oleh efek samping lokal dari tabung timpanostomi, seperti otorea.

Penanganan Obstruksi bedah pada tuba Eustachius dapat dilakukan di nasofaring atau orifisium timpani, dengan menggunakan probe diatermi urologis. Prosedur lain yang dapat dilakukan adalah penggunaan metode augmentasi bedah orifisium nasofaring menggunakan kartilago autologus, implan alloderm atau kalsium hidroksiapatit, dengan menggunakan pendekatan transnasal/transoral dan memasukkan graft di bawah kontrol endoskopi anterolateral ke lumen tuba.

Dalam kasus patulous tuba Eustachius persisten setelah terapi konservatif, beberapa ahli menggunakan kartilago septum untuk augmentasi lubang nasofaring. Septum nasal dipanen dalam ukuran sekitar 2,5 × 1 cm dan ditanamkan di antara otot tensor veli palatini dan tuba Eustachius dengan anestesi umum. Untuk implantasi, pendekatan transpalatinal digunakan, yang dikendalikan oleh endoskopi hidung. Sistem navigasi dapat membantu menghindari salah penempatan. Setelah alas untuk tulang rawan dibentuk oleh gunting, belat didorong ke atas sejauh mungkin.

Ada banyak keuntungan dari metode ini:

• Tulang rawan septum hidung adalah bahan yang stabil yang mudah dipanen.

• Pendekatan implantasi transpalatinal langsung dapat dengan mudah dikendalikan oleh teleskop.

• Otot tensor veli palatini penanda yang aman untuk penempatan kartilago.

• Prosedurnya bersifat reversibel.

• Penggunaan metode ini dapat menghilangkan autofoni dan sensasi penuh pada telinga.

MODUL UTAMA OTOLOGI

GANGGUAN TELINGA TENGAH

MODUL I.2.2 INFLAMASI TELINGA TENGAH

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. CONTOH KASUS 2

6. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

7. METODE PEMBELAJARAN 3

8. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 8

9. DAFTAR TILIK 20

10. MATERI PRESENTASI 28

11. MATERI BAKU 46

MODUL I.2.2

OTOLOGI – GANGGUAN TELINGA TENGAH : INFLAMASI TELINGA TENGAH

1. WAKTU

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Waktu
   Sesi dalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Seksi praktik dan pencapaian kompetensi	5 x 60 menit (kuliah/ diskusi) 10 x 120 menit (bimbingan) 8 minggu

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   • Kasus

     • Kasus : Otitis Media Akut stadium perforasi

   • Sarana dan Alat Bantu

     • Model Anatomi Telinga

     • Video Presentasi

     • Fasilitas Diseksi Tulang Temporal:

       • Tulang Temporal

       • Alat-alat diseksi

       • Seperangkat bor tulang temporal

       • Video diseksi

       • Pembimbing

       • Buku bimbingan

     • Buku acuan/referensi

     • Tempat: Poliklinik, Bangsal Perawatan, Ruang Operasi, ruang praktikum

3. REFERENSI

   1. Chole RA, Brodie HA, Jacob A. Surgery of the Mastoid and Petrosa. In Byron J. Bailey & Jonas T. Johnson Head and Neck Surgery Otolaryngology. Fifth edition. Volume two. Lippincott Williams & Willimns. Philadelphia. 2014

   2. Lee K..J. Infections of the Temporal Bone. In:Essential Otolaryngology. 12 th Ed. McGraw Hill. 2019

   3. Flint, P.W, Haughey B.H, Lund V.J, Niparko J.K, Richardson M.A, Robbins K.T, Thomas J.R. Chronic Otitis Media Mastoiditis and Petrositis in Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th Ed. Volume two. Mosby Elsevier. 2015

   4. Gulya, A.J, Minor L.B, Poe D.S. Pathology and Clinical Course of the Inflammatory Disease of the Middle Ear in Glasscock-Shambaugh Surgery of the Ear. Sixth edition. Peoples’s Medical Publishing House-USA. 2010

   5. Brackmann, D.E, Shelton C, Arriaga M.A. Complication of Surgery for Chronic Otitis Media in Otologic Surgery. Fourth edition. Saunders Elsevier. 2016

      
      

   6. Chole RA, Brodie HA, Jacob A. Surgery of the Mastoid and Petrosa. In Byron J. Bailey & Jonas T. Johnson Head and Neck Surgery Otolaryngology. Vol 2. 5th Ed. Lippincott Williams & Willimns. Philadelphia. 2014.

   7. Helmi. Bedah Telinga Tengah untuk Otitis Media Supuratif Kronis. Penerbit FK UI Jakarta. 2005. h: 170

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Mampu membuat diagnosis radang telinga tengah berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan (misalnya otomikroskopi, pemeriksaan radiologi seperti foto polos dan HRCT mastoid). Dapat memutuskan dan mampu menangani masalah tersebut secara mandiri hingga tuntas

      
      

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

      1. Menjelaskan anatomi , topogarafi, fisiologi telinga

      2. Menjelaskan etiologi dan macam-macam radang telinga tengah

      3. Menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis, dan terapi radang telinga tengah

      4. Menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosis

      5. Menjelaskan komplikasi dan penanganan radang telinga tengah

      6. Menjelaskan teknik operasi pada radang telinga tengah dan komplikasinya

      7. Melakukan perencanaan tatalaksana penderita radang telinga tengah (follow-up selanjutnya)

      8. Melakukan terapi terhadap radang telinga tengah

      9. Melakukan tindakan pembedahan pada radang telinga tengah

      10. Melakukan perawatan pra operatif ( memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga, informed consent) dan pasca operasi serta mampu mengatasi komplikasi yang terjadi.

          
          

5. CONTOH KASUS

   Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dibawa orang tuanya ke Instalasi Gawat Darurat pada malam hari dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 2 hari. Pasien menderita batuk pilek sejak 1 minggu dan demam tinggi 3 hari yang lalu. Keadaan umum pasien saat datang: kompos mentis, subfebris. Pemeriksaan otoskopi kanan liang telinga lapang, membran timpani utuh, hiperemis. Sedangkan telinga kiri: terdapat sekret mukoid di liang telinga kiri dan terdapat perforasi sentral pada membran timpani.

   Diskusi:

   1. Lengkapkan anamnesis pada pasien ini

   2. Lengkapkan pemeriksaan fisik pada pasien ini

   3. Apa diagnosis kerja yang paling mungkin untuk pasien ini

   4. Jelaskan patogenesisnya

   5. Apa komplikasi yang mungkin terjadi

   6. Bagaimana penatalaksaan pada pasien ini

   Jawaban:

   1. Perlu ditanyakan apakah keluhan ini timbul pertama kali ataukah berulang-ulang. Adakah keluhan gangguan pendengaran pada anak ini. Apakah penderita sering

      
      

      bernafas melalui mulut. Apakah pasien memiliki riwayat penyakit alergi atau riwayat keluarga dengan penyakit alergi seperti asma, rinitis alergi, ataupun faktor predisposisi otitis media lainnya.Apakah sudah diberikan obat sebelumnya? Apakah ada keluhan yang mengarahkan pada komplikasi yang mungkin timbul seperti sakit kepala, dan lainnya.

   2. Pemeriksaan THT lengkap perlu dilakukan yaitu menilai kondisi tenggorok, ukuran tonsil, dan tanda infeksi lainnya bila mungkin dilihat ukuran adenoid. Pemeriksaan hidung dilakukan untuk menilai keadaan cavum nasi dan tanda- tanda infeksi.

   3. Diagnosis kerja:

      telinga kanan: otitis media akut stadium hiperemis Telinga kiri: otitis media akut stadium perforasi

      Diagnosis tambahan lainnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan hidung dan tenggorok yang didapatkan pada pasien.

   4. Gangguan fungsi tuba Eustachius merupakan faktor utama awal terjadinya otitis media. Pada gangguan tersebut fungsi tuba sebagai penyeimbang tekanan, proteksi telinga tengah, dan fungsi ventilasi tidak dapat berjalan dengan baik. Dengan demikian kan terjadi tekanan negatif di telinga tengah, yang menyebabkan transudasi cairan hingga supurasi.

   5. Dapat terjadi komplikasi intrakranial maupun intratemporal.

   6. Pada pasien dengan diagnosis otitis media akut ini perlu diberikan analgetik/antipiretik serta antibiotik. Antibiotika lini pertama yang terpilih adalah amoxicillin dan lini kedua adalah amoxicillin-clavulanat. Telinga kiri dengan stadium perforasi dapat obat antibiotik topikal ofloxacin 0.3%.

   
   

6. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Pembelajaran materi ini bertujuan untuk mendapatkan pengetahuan, ketrampilan dan perilaku yang terkait dengan kompetensi yang diperlukan, yaitu:

   1. Menguasai anatomi, topografi, fisiologi telinga

   2. Mampu menjelaskan etiologi dan macam-macam radang telinga tengah.

   3. Mampu menjelaskan patofisiologi, komplikasi, gambaran klinis, serta mendiagnosis kasus radang telinga tengah.

   4. Dapat membuat perencanaan tatalaksana penderita radang telinga tengah (follow- up selanjutnya).

   5. Melakukan tindakan pembedahan pada radang telinga tengah

   6. Mampu menjelaskan komplikasi dan penanganan radang telinga tengah

   7. Mampu melakukan perawatan praoperatif (memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga, informed consent) dan perawatan pasca-operasi serta mampu mengatasi komplikasi yang terjadi.

      
      

7. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Menguasai anatomi, topografi, dan fisiologi telinga

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Diskusi kelompok

   • Pelatihan diseksi tulang temporal

     
     

     Harus diketahui :

   • Anatomi telinga

   • Fisiologi telinga

   • Topografi dan landmark bedah mikro telinga

     
     

     Tujuan 2. Mampu menjelaskan etiologi, patofisiologi dan macam-macam radang telinga tengah.

   • Workshop/ pelatihan

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Diskusi kelompok

   • Continuing professional development

     Harus diketahui :

   • Etiologi dan predisposisi

   • Patofisiologi

   • Patogenesis penyakit

     
     

     Tujuan 3. Mampu menjelaskan gambaran klinis, diagnosis, serta komplikasi kasus radang telinga tengah.

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Diskusi kelompok

   • Visite bedside teaching

   • Praktik pada pasien

   • Continuing professional development

     Harus diketahui :

   • Gejala (keluhan pasien)

   • Tanda klinis penyakit

   • Pemeriksaan penunjang

   • Diagnosis kerja dan diagnosis definitif

   • Komplikasi penyakit

   • Patofisiologi komplkasi

     
     

     Tujuan 4. Dapat membuat perencanaan tatalaksana penderita radang telinga tengah (follow-up selanjutnya)

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Diskusi kelompok

   • Visite bedside teaching

   • Praktik pada pasien

   • Continuing professional development

     Harus diketahui :

   • Tatalaksana pasien baik non pembedahan maupun pembedahan

   • Keperluan konsultasi dalam tatalaksana

   • Tujuan/ goal tatalaksana

     
     

     Tujuan 5. Melakukan tindakan pembedahan pada radang telinga tengah

   • Workshop/ pelatihan

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Diskusi kelompok

   • Visite bedside teaching

   • Pelatihan diseksi tulang temporal

   • Bimbingan operasi dan asistensi

   • Praktik pada pasien

   • Continuing professional development

     Harus diketahui :

   • Jenis-jenis pembedahan

   • Pertimbangan jenis pembedahan yang dilakukan

   • Target pencapaian pembedahan

   • Evaluasi hasil pembedahan

     
     

     Tujuan 6. Mampu menjelaskan komplikasi dan penanganan radang telinga tengah

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Grup diskusi

   • Visite bedside teaching

   • Workshop/ pelatihan

   • Bimbingan operasi dan asistensi

   • Praktik pada pasien

   • Continuing professional development

     Harus diketahui :

   • Komplikasi dan tanda-tandanya

   • Tatalaksana komplikasi

   • Minimalisasi komplikasi

     
     

     Tujuan 7. Mampu melakukan perawatan praoperatif (memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga, informed consent) dan perawatan pasca-operasi serta mampu mengatasi komplikasi yang terjadi.

   • Belajar mandiri

   • Kuliah

   • Grup diskusi

   • Visite bedside teaching

   • Workshop/ pelatihan

   • Kasus morbiditas dan mortalitas

   • Praktik pada pasien

   • Continuing professional development

     Harus diketahui :

   • Persiapan praoperatif

   • Perawatan properatif

   • Perawatan pascaoperasi

   
   

   E. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk tertulis sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :

      • Anatomi dan fisiologi telinga

      • Penegakan diagnosis

      • Teknik operasi

      • Follow up

   2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk “role play” dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

      • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      • Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      • Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)

   4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

   6. Pendidik/ fasilitas :

      • pengamatan langsung dengan memakai formulir ceklis terlampir

      • penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi

      • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai

   7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

   8. Pencapaian pembelajaran :

      • Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan.THT-KL

      • Ujian akhir kognitif dan ketrampilan, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut oleh kolegium ilmu THT-KL

   
   

   F. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

   • Kuesioner Sebelum Pembelajaran

   1. Sebutkan 3 struktur sebagai landmark saat akan melakukan mastoidektomi superfisialis.

   2. Sebutkan 3 struktur sebagai landmark jika akan melakukan timpanotomi posterior

   3. Sebutkan dan jelaskan 2 mekanisme proteksi di telinga tengah Jawaban :

   1. Linea temporalis, Spine of Henle dan dinding posterior CAE

   2. Nervus fasialis pars mastoidea, Chorda timpani dan incus buttress

   3. Proteksi di telinga tengah dilakukan oleh tuba eustachius dan m. Stapedius

   • Kuesioner Tengah Pembelajaran

   Sama dengan kuesioner sebelum pembelajaran, sehingga dapat dilakukan pembandingan nilai sebelum dan sesudah pembelajaran

   
   

   Essay/ Ujian Lisan

   Soal :

   Seorang anak berusia 5 tahun dibawa oleh ibunya ke poli THT dengan keluhan kurang respons bila dipanggil. Pasien tidak ada keluhan demam, nyeri telinga maupun keluar cairan, tidak ada batuk pilek. Pengasuh dan guru tk pasien mengeluh pasien sulit menangkap instruksi ataupun suara bila dipanggil. Orangtua pasien mengeluh pasien mengorok ketika tidur. Pada pemeriksaan fisik kedua telinga didapatkan liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani intak dan tidak hiperemis dengan refleks cahaya suram dan tampak cairan jernih kekuningan di belakang membran timpani dengan air fluid level di kedua telinga.

   1. Sebutkan diagnosis kerja yang paling mungkin pada pasien ini

   2. Sebutkan 3 pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan jelaskan tujuan pemeriksaan

   3. Jelaskan penatalaksanaan yang komprehensif pada pasien ini Jawaban :

   1. Otitis media efusi bilateral

   2. Pemeriksaan pendengaran menggunakan penala, audiometri atau pemeriksaan BERA bila diperlukan, timpanometri, evaluasi hipertrofi adenoid (menggunakan fleksibel endoskop atau foto polos sinus paranasal posisi lateral)

   3. Bila pasien didapatkan gangguan pendengaran konduktif dengan gambaran timpanogram sesuai dengan otitis media efusi maka dapat dilakukan watchful waiting sampai dengan 3 bulan. Akan tetapi bila pada pasien ini didapatkan tuli konduktif bilateral diperlukan intervensi lebih awal untuk tindakan miringotomi disertai dengan pemasangan pipa timpanostomi (grommet).dengan atau tanpa adenoidektomi. Evaluasi faktor risiko lain seperti alergi juga diperlukan agar dapat dilakukan tatalaksana menyeluruh pada pasien.

   
   

8. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

   PENUNTUN BELAJAR I PROSEDUR MIRINGOTOMI

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ................................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PROSEDUR MIRINGOTOMI (dalam anestesi umum/ lokal)
   - Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril
   - Evaluasi membran timpani dengan baik menggunakan mikroskop
   - Tindakan pembersihan liang telinga dengan kapas aplikator dan alkohol 70 %, setelah itu bila prosedur tersebut dilakukan dalam anestesi lokal dilakukan anestesi lokal menggunakan lidocaine 10 % spray atau lidocaine cream 5 %
   - Insisi membran timpani, kecuali kuadran postero-superior, menggunakan miringotom atau jarum steril.
   - Hisap sekret yang keluar dari telinga tengah melalui luka insisi dan kultur sekret (bila diperlukan)
   PASCA MIRINGOTOMI Instruksi pasca tindakan

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   1. pemberian antibiotik sistemik disesuaikan dengan etiologi penyakit yang mendasari tindakan miringotomi

   2. pemberian analgetik/antinflamasi

   3. evaluasi 7 hari pasca-miringotomi

   
   

   PENUNTUN BELAJAR II PROSEDUR PEMASANGAN PIPA GROMMET

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ................................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PROSEDUR MIRINGOTOMI (dalam anestesi loal)
   - Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril
   - Evaluasi membran timpani dengan baik menggunakan mikroskop
   - Tindakan pembersihan liang telinga dengan kapas aplikator dan alkohol 70 %, setelah itu dilakukan anestesi lokal menggunakan lidocaine 10 % spray atau lidocaine cream 5 %
   - Insisi membran timpani yang dapat dilihat dengan baik, kecuali daerah postero-superior, menggunakan miringotom atau jarum steril.
   memegang ujung sayap seperti pada contoh gambar seperti di bawah ini:

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   • Hisap sekret yang keluar dari telinga tengah melalui luka insisi

   • Pipa grommet dipegang menggunakan forcep alligator dan diletakan di tempat insisi membran timpani. Kemudian dimasukan ke lubang insisi dengan menggunakan pick seperti memasukan ke lubang kancing.

   • Atau bila menggunakan pipa T-tube, forcep alligator dipakai untuk

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   PASCA MIRINGOTOMI

   • Instruksi pasca tindakan

     1. pemberian antibiotik sistemik bila diperlukan disesuaikan dengan etiologi penyakit yang mendasari tindakan

     2. pemberian analgetik/antinflamasi

     3. evaluasi 7 hari pasca-miringotomi

   
   

   PENUNTUN BELAJAR III

   PROSEDUR INSISI & DRAINASE ABSES SUBPERIOSTEAL

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ...............................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PROSEDUR INSISI ABSES SUBPERIOSTEAL
   - Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril
   - Aseptik dan antiseptik daerah yang akan diinsisi
   - Anestesi lokal dengan chlor ethyl spray atau injeksi lidocaine intrakutan

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   - Aspirasi abses dengan spuit ➔pus dikirim untuk pemeriksaan kultur dan tes resistensi
   - Insisi dengan scalpel no11 atau .15 di bagian yang paling fluktuatif sampai daerah subperiosteal (tegak lurus sampai mencapai bagian tulang)
   - Kantong abses dibuka secara tumpul dengan klem hemostat
   - Cuci dengan Nacl 0.9 % dan betadine (bila perlu ditambahkan H2O2 3 %), setelahnya perlu dibilas dengan Nacl 0.9%
   - Pasang drain selama 2 hari atau hingga produksi pus berhenti
   - Ganti verban dan rawat luka setiap hari hingga tidak ada produksi pus
   POST INSISI ABSES SUBPERIOSTEAL - Instruksi pasca operasi

   1. pemberian antibiotika sistemik

   2. pemberian analgetik/antinflamasi

   3. evaluasi setiap hari sampai tidak ada produksi pus

   
   

   PENUNTUN BELAJAR IV

   PROSEDUR TIMPANOPLASTI DENGAN MASTOIDEKTOMI DINDING UTUH

   Prosedur mastoidektomi dinding utuh dengan timpanoplasti memiliki beberapa nomenklatur yaitu:

   • Canal wall up mastoidectomy.

   • Canal wall up tympanoplasty.

   • Intact canal wall mastoidectomy.

   • Intact canal wall tympanoplasty.

   • Combined approach tympanoplasty (CAT).

   • Tympano-mastoidectomy.

   • Canal wall up tympano-mastoidectomy.

   • Intact canal wall tympano-mastoidectomy

   • Closed cavity mastoidectomy

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PERSIAPAN PROSEDUR TIMPANOMASTOIDEKTOMI
   - Pemberian antibiotika profilaksis/ empiris/ definitif perioperatif, secara injeksi
   - Menyiapkan mikroskop dan alat-alat yang akan digunakan
   - Cuci tangan, memakai baju operasi dan handscoon
   - tindakan a dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya dengan menggunakan povidon iodine atau antiseptik lainnya
   - Pasang kain penutup operasi steril pada pasien, kecuali di area operasi
   - Posisi pasien: terlentang, kepala miring ke arah berlawanan dengan sisi telinga yang dioperasi
   III. PROSEDUR OPERASI perlu dilakukan timpanotomi posterior.

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   • Operasi dilakukan dalam narkosis

   • Pada daerah operasi yang akan diinsisi dilakukan suntikan dengan larutan lidocain 2% dengan epinefrin 1 : 100.000- 200.000., untuk memisahkan periosteum

   • Dilakukan insisi retroaurikular 5-10 mm dari sulkus retroaurikular, mulai dari kulit, subkutis, kemudian dilanjutkan secara tangensial mendekati liang telinga

   • Dilakukan pengambilan tandur fasia muskulus temporalis atau perikondrium tragus

   • Dilakukan insisi pada muskuloperiosteal dari batas linea temporalis dan kearah inferior hingga tip mastoid

   • Korteks mastoid dipaparkan dengan menyingkap muskuloperiosteal flap

   • Mastoidektomi superfisialis:

   • Bor korteks mastoid dengan landmark segitiga Mc Ewen, dengan mengidentifikasi dinding posterior liang telinga, linea temporalis dan spina Henle. Identifikasi tegmen timpani, tegmen mastoid, sinus sigmoid dan kanalis semisirkulatis lateralis.

   • Mastoidektomi dalam

   • Identifikasi aditus ad antrum, fosa inkudis, solid angle dan N. Fasialis pars vertikal. Bila ada jaringan patologis/ jaringan granulasi dibersihkan

   • Identifikasi inkus, inkudomaleolar join dan maleus serta periksa mobilitas osikel dan patensi aditus ad antrum. Bila

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   Instruksi pasca operasi tampon liang telinga harus diangkat lebih awal.

   • Pasang tandur yang sudah disiapkan dengan salah satu teknik pemasangan tandur (inlay, underlay, overlay, inlay- underlay), sesuai dengan tipe timpanoplasti

   • Tandur difiksasi dengan gel foam dan tampon liang telinga dengan lapisan salep antibiotik.

   • Luka operasi ditutup dengan jahitan lapis demi lapis PASCA OPERASI

     • pemberian antibiotika sistemik (profilaksis/ empiris/definitif)

     • pemberian analgetik/antiinflamasi

     • evaluasi pascaoperasi berupa adanya: perdarahan, paresis N.fasialis dan gangguan pendengaran sensorineurineural, gangguan keseimbangan

     • saat pemulangan pasien disesuaikan dengan kondisi medis yang dievaluasi operator

     • Perawatan luka pasca operasi: perawatan luka retrourikula anjuran 1 minggu pasca operasi, tampon liang telinga diangkat 7-14 hari pasca operasi (tergantung kondisi medis yang dievaluasi operator). Bila ditemukan tanda infeksi,

   
   

   PENUNTUN BELAJAR V

   PROSEDUR TIMPANOPLASTI DENGAN MASTOIDEKTOMI DINDING RUNTUH

   Prosedur ini memiliki beberapa nomenklatur yaitu:

   • Canal wall down mastoidectomy

   • Open cavity mastoidectomy

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PERSIAPAN PROSEDUR
   - Pemberian antibiotika profilaksis/ empiris/ definitif perioperatif, secara injeksi
   - Menyiapkan mikroskop dan alat-alat yang akan digunakan
   - Cuci tangan, memakai baju operasi dan handscoon
   - tindakan a dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya dengan menggunakan povidon iodine atau antiseptik lainnya
   - pasang kain penutup operasi steril pada pasien, kecuali di area operasi
   - Posisi pasien : terlentang, kepala miring ke arah berlawanan dengan sisi telinga yang dioperasi
   III. PROSEDUR OPERASI MASTOIDEKTOMI RADIKAL
   - Pada daerah retroauricula dan liang telinga yang akan diinsisi dilakukan suntikan dengan lidocain 2% dengan epinefrin 1 : 100.000- 200.000.

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   - Dilakukan insisi retroaurikular 5-10 mm dari sulkus atau pada batas kulit rambut daerah retroaurikular, mulai dari kulit, subkutis hingga lapisan fascia m.temporalis

   • Dilakukan pengambilan graft fasia muskulus temporalis

   • Dilakukan elevasi muskuloperiosteal flap dari korteks mastoid dengan menggunakan respatorium

   • Pasang retraktor (2 buah)

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   Langkah-langkah mastoidektomi dinding runtuh dengan timpanoplasti
   PASCA OPERASI
   ditemukan tanda infeksi, tampon liang telinga harus diangkat lebih awal.

   • Bor korteks mastoid dengan landmark segitiga Mc Ewen, dengan mengidentifikasi dinding posterior liang telinga, linea temporalis dan spina Henle. Identifikasi tegmen timpani, tegmen mastoid, sinus sigmoid dan kanalis semisirkulatis lateralis.

   • Identifikasi aditus ad antrum, fosa inkudis, solid angle dan N. Fasialis pars vertikal. Bila ada jaringan patologis/ jaringan granulasi dan kolesteatoman dibersihkan

   • Identifikasi osikel (jika masih ada)

   • Bridge diruntuhkan dan dinding posterior direndahkan hingga setinggi fasial ridge

   • Kavitas operasi dibersihkan

   • Dilakukan meatoplasti

   • Jaringan kolesteatoma dibersihkan sebersih mungkin dan apabila kavitas bersih dari jaringan patologis (kolesteatoma), dipasang tandur fasia temporalis menutupi kavitas operasi

   • Diletakkan tampon yang sudah dilapisi dengan salep antibiotik untuk menutup kavitas operasi.

   • Luka operasi ditutup dengan jahitan lapis demi lapis

   • pemberian antibiotika sistemik (profilaksis/ empiris/definitif)

   • pemberian analgetik/antiinflamasi

   • evaluasi pascaoperasi berupa adanya: perdarahan, paresis N.fasialis dan gangguan pendengaran sensorineurineural, keseimbangan

   • saat pemulangan pasien disesuaikan dengan kondisi medis yang dievaluasi operator

   • perawatan luka pasca operasi : perawatan luka retrourikula anjuran 1 minggu pasca operasi, tampon liang telinga diangkat 7-14 hari pasca operasi (tergantung kondisi medis yang dievaluasi operator). Bila

   
   

   PENUNTUN BELAJAR VI PROSEDUR MEATOPLASTI

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   KEGIATAN	KASUS
   I PROSEDUR MEATOPLASTI
   Panjang insisi sesuai dengan ukuran rongga mastoid
   berbentuk triangular pada kedua sisi.
   kemudian dipotong lagi berbentuk bulan sabit. Pengangkatan kartilago sudah cukup apabila kulit dapat dilipat kearah medial
   konkal atau jaringan lunak.

   • setelah mastoidektomi selesai, isi mastoid dengan tampon untuk mencegah darah masuk ke rongga ini

   • Menggunakan speculum, konka distabilisasi

   • Insisi konka dilakukan pada permukaan anterior dari aurikula. Kulit, kartilago konka dan jaringan lunak diinsisi dari pertengahan dinding meatus posterior ke antehelix, parallel terhadap crus helix.

   • Kulit dibagian superior insisi dipegang dengan forsep dan dlakukan diseksi antara kulit dengan kartilago dibawahnya menggunakan gunting tajam, demikian pula diseksi dilakukan antara kartilago dengan jaringan dibawahnya. Hal yang sama dilakukan dikulit bagian inferior ari insisi. Setelah cukup luas kartilago yang terekspos, dilakukan pengangkatan kartilago

   • Bila kartilago yang diangkat belum cukup luas, tambahan kartilago dapat diambil melalui luka retroaurikula. Karatilago

   • Dari luka retoaurikular, jabir kulit meatal dilipat kearah posterior, kemudian diperkirakan posisi ideal dari rongga mastoid. Jabir ini kemudia dijahit kearah inferior dan superior ke lapisan muskuloperiosteal dengan vicryl 3/0. Pastikan bahwa permukaan yang kasar dari ujung kartilago seluruhnya ditutupi oleh kulit

   • Prosedur selanjutnya mengikuti tahapan operasi mastoidektomi dinding runtuh dengan timpanoplasti

   • Insisi retroaurikular dijahit lapis demi lapis.

   
   

   PENUNTUN BELAJAR VII PROSEDUR FAT PLUG TIMPANOPLASTY

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PERSIAPAN PROSEDUR FAT PLUG TIMPANOPLASTY
   Prinsip operasi : - Menutup perforasi pada membran timpani menggunakan lemak yang diambil dari lobulus telinga. (untuk perforasi kecil)
   III. PROSEDUR OPERASI
   Pasca fat plug graft timpanoplasty Instruksi pasca tindakan

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   • Pemberian antibiotika profilaksis/ empiris/ definitif perioperatif, secara injeksi

   • Tindakan dilakukan di bawah anestesi umum/ lokal

   • Pasien dilakukan anestesi lokal.

   • Lakukan insisi kulit dilakukan dari lobul telinga bagian posterior untuk mengambil lemak

   • Ambil lemak dengan ukuran 2x dari ukuran perforasi

   • Hati-hati agar tidak menembus lobulus sampai bagian anterior

   • Luka post insisi dijahit.

   • Graft lemak dimasukkan di dalam cairan antibiotik

   • Dilakukan trimming tepi perforasi membran timpani (prosedur ini dapat dilakukan sebelum ataupun sesudah pengambilan graft)

   • Masukkan gelfoam kecil ke dalam telinga tengah melalui perforasi yang sudah ada

   • Fat plug graft dimasukkan ke dalam perforasi dengan cara champagne cork

   • Fat plug graft ditutup dengan gel foam

   • Pasang tampon antibiotik

   • Pemberian antibiotik sistemik

   • Pemberian analgetik

   • Perawatan luka pasca operasi : perawatan luka lobul anjuran 1 minggu pasca operasi, tampon liang telinga diangkat 7-14 hari pasca operasi (tergantung operator dalam evaluasi kondisi pasien). Bila ditemukan tanda infeksi, tampon liang telinga harus diangkat lebih awal.

   
   

   PENUNTUN BELAJAR VIII PROSEDUR TIMPANOPLASTI TIPE I

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ..............................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PERSIAPAN PROSEDUR TIMPANOPLASTY I
   Prinsip operasi : - Menutup perforasi pada membran timpani menggunakan fascia profunda m. temporalis
   III. PROSEDUR OPERASI 200.000 m. temporalis. Dilakukan pengambilan tandur fascia m temporalis superficial ATAU dilakukan insisi pada daerah posterior tragus bila pilihan tandur yang digunakan adalah tandur perikondium/kartilago tragus

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   • Pemberian antibiotika profilaksis/ empiris/ definitif perioperatif, secara injeksi

   • Tindakan dilakukan di dalam anestesi umum

   • Dilakukan a dan antisepsis lapangan operasi

   • Infiltrasi pada ke empat kuadran liang telinga dan retroauricular/tragus dengan epinephrine 1: 100.000-

   • Lakukan insisi retroauricular sampai ditemukan fascia

   • Luka insisi dijahit

   • Dilakukan trimming pada tepi perforasi membran timpani

   • Lakukan insisi sirkuler pada kulit liang telinga sekitar 3-5 mm dari membran timpani

   • Lakukan elevasi jabir timpanomeatal

   • Kavum timpani dimasukan gelfoam

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   underlay/inlay/overlay
   Pasca timpanoplasti tipe I Instruksi pasca operasi awal.

   • Tandur fascia m. temporalis dipasang secara

   • Jabir timpanomeatal dikembalikan seperti letak semula

   • Tandur dan jabir timpanomeatal difiksasi dengan gelfoam

   • Pasang tampon antibiotik

   • Pemberian antibiotik sistemik

   • Pemberian analgetik

   • Perawatan luka pasca operasi : perawatan luka retroaurikular anjuran 1 minggu pasca operasi, tampon liang telinga diangkat 7-14 hari pasca operasi (tergantung operator dalam evaluasi kondisi pasien). Bila ditemukan tanda infeksi, tampon liang telinga harus diangkat lebih

   
   

9. DAFTAR TILIK

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA I PROSEDUR MIRINGOTOMI

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:

   • : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X : Tidak memuaskan:Langkah atau kegiatan tidak ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   T/T : Tidak ditampilkan: langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   
   

   PESERTA: ................ TANGGAL: .......................

   KEGIATAN	NILAI
   Langkah-langkah
   1. Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril
   2. Evaluasi membran timpani dengan baik menggunakan mikroskop
   3. Tindakan pembersihan liang telinga dengan kapas aplikator dan alkohol 70 %, setelah itu dilakukan anestesi lokal menggunakan lidocaine 10 % spray atau lidocaine cream 5 %
   4. Insisi membran timpani, kecuali daerah postero-superior, menggunakan miringotom atau jarum steril.
   5. Hisap sekret yang keluar dari telinga tengah melalui luka insisi dan kultur sekret.
   6. Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril

   
   

   
   

   
   

   • Instruksi pasca tindakan

     1. pemberian antibiotik sistemik disesuaikan dengan etiologi penyakit yang mendasari tindakan miringotomi

     2. pemberian analgetik/antinflamasi

     3. rencana evaluasi 7 hari pasca-miringotomi

   PASCA MIRINGOTOMI

   DAFTAR TILIK II

   PROSEDUR PEMASANGAN PIPA GROMMET

   
   

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: ................................

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PROSEDUR MIRINGOTOMI (dalam anestesi local)
   - Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril
   - Evaluasi membran timpani dengan baik menggunakan mikroskop
   - Tindakan pembersihan liang telinga dengan kapas aplikator dan alkohol 70 %, setelah itu dilakukan anestesi lokal menggunakan lidocaine 10 % spray atau lidocaine cream 5 %
   - Insisi membran timpani yang dapat dilihat dengan baik, kecuali daerah postero-superior, menggunakan miringotom atau jarum steril.
   - Hisap sekret yang keluar dari telinga tengah melalui luka insisi

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   PASCA MIRINGOTOMI Instruksi pasca tindakan

   • Pipa grommet dipegang menggunakan forcep alligator dan diletakan di tempat insisi membran timpani. Kemudian dimasukan ke lubang insisi dengan menggunakan pick seperti memasukan ke lubang kancing.

   • Atau bila menggunakan pipa T-tube, forcep alligator dipakai untuk memegang ujung sayap seperti pada contoh gambar seperti di bawah ini:

   1. pemberian antibiotik sistemik bila diperlukan disesuaikan dengan etiologi penyakit yang mendasari tindakan miringotomi

   2. pemberian analgetik/antinflamasi

   3. rencana evaluasi 7 hari pasca-miringotomi

   
   

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA II PROSEDUR INSISI & DRAINASE ABSES SUBPERIOSTEAL

   
   

   Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

   1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

   2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

   3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

   T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

   
   

   NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

   
   

   KEGIATAN	KASUS
   I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF
   II. PROSEDUR INSISI ABSES SUBPERIOSTEAL
   - Cuci tangan, mengenakan sarung tangan steril
   - Aseptik dan antiseptik daerah yang akan diinsisi
   - Anestesi lokal dengan chlor ethyl spray atau injeksi lidocaine intrakutan
   - Aspirasi abses dengan spuit 5 cc ➔pus dikultur
   - Insisi dengan scalpel no11 atau .15 di bagian yang paling fluktuatif sampai daerah subperiosteal (tegak lurus sampai mencapai bagian tulang)
   - Kantong abses dibuka dengan klem hemostat
   - Cuci dengan Nacl 0.9 % dan yodium povidon 10 % (bila perlu ditambahkan H2O2 3 % dan dibilas kembali dengan Nacl 0.9%)
   - Pasang drain selama 2 hari atau hingga produksi pus berhenti
   - Ganti verban dan rawat luka setiap hari hingga tidak ada produksi pus
   POST INSISI ABSES SUBPERIOSTEAL -Instruksi pasca operasi:

   • Nama

   • Diagnosis

   • Informed Choice & Informed Consent

   • Rencana Tindakan

   • Persiapan Sebelum Tindakan

   1. pemberian antibiotik sistemik

   2. pemberian analgetik/antinflamasi

   3. evaluasi setiap hari sampai tidak ada produksi pus

   
   

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA III

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:

   • : Memuaskan :

   Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X :Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak ditampilkan sesuai

   dengan prosedur atau panduan standar T/T : Tidak ditampilkan : langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak

   diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   PROSEDUR TIMPANOPLASTI DENGAN MASTOIDEKTOMI DINDING UTUH

   
   

   PESERTA:.............................. TANGGAL:..................................

   KEGIATAN	NILAI
   1. Persiapan tindakan
   2. Infiltrasi daerah operasi
   3. Insisi daerah retroaurikular
   4. Pengambilan graft fasia muskulus temporalis
   6. Mastoidektomi dalam: Identifikasi aditus ad antrum Identifikasi fossa inkudis dan osikel Identifikasi kanalis fasialis
   7. Pemasangan graft
   8. Pemasangan tampon telinga
   9. Penutupan luka operasi
   10. Monitoring pasca operasi

   1. Mastoidektomi superfisialis:

      1. Identifikasi tegmen timpani dan tegmen mastoid

      2. Identifikasi sinus sigmoid

      3. Identifikasi kanalis semisirkularis

   
   

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA IV

   PROSEDUR TIMPANOPLASTI DENGAN MASTOIDEKTOMI DINDING RUNTUH

   
   

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:

   
   

   • : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   T/T : Tidak ditampilkan: langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   
   

   PESERTA:................................ TANGGAL:......................................

   
   

   KEGIATAN	NILAI
   1. Persiapan tindakan
   2. Infiltrasi daerah operasi
   3. Insisi retroaurikular
   4. Pengambilan graft fasia muskulus temporalis
   5.Mastoidektomi superfisialis:

   
   

   7. Mengangkat jaringan patologis berupa jaringan granulasi dan kolesteatoma
   8. Meruntuhkan bridge
   9. Merendahkan dinding posterior
   10. Meatoplasti
   11. Pemasangan tandur
   12 Pemasangan tampon telinga
   13. Penutupan luka operasi
   14. Monitoring pascaoperasi

   • Identifikasi tegmen timpani dan tegmen mastoid

   • Identifikasi sinus sigmoid

   • Identifikasi kanalis semisirkularis

   1. Mastoidektomi dalam:

      • Identifikasi aditus ad antrum

      • Identifikasi fossa inkudis dan osikel

      • Identifikasi kanalis fasialis

   
   

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA V PROSEDUR MEATOPLASTI

   
   

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:

   
   

   • : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X : Tidak memuaskan:Langkah atau kegiatan tidak ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   T/T : Tidak ditampilkan: langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   
   

   PESERTA:.............................. TANGGAL:..................................

   
   

   KEGIATAN	NILAI
   1. Tampon rongga mastoid mencegah darah masuk
   2. Insisi konka aurikula
   3. Pengangkatan kartilago konka
   4. Penjahitan jabir meatal
   5. Tampon rongga mastoid
   6. Penjahitan luka retroaurikular
   7. Monitoring pasca operasi

   
   

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA VI PROSEDUR FAT PLUG TIMPANOPLASTI

   
   

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:

   
   

   • : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X : Tidak memuaskan:Langkah atau kegiatan tidak ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   T/T : Tidak ditampilkan: langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   
   

   PESERTA:.............................. TANGGAL:..................................

   KEGIATAN	NILAI
   1. Persiapan tindakan
   2. Tindakan dilakukan di bawah anestesi umum/ lokal
   3. Pengambilan lemak dari lobulus bagian posterior
   4. Penjahitan luka lobulus
   5. membuat luka pada tepi perforasi membran timpani
   6. memasukkan fat pada perforasi membran
   7. Pasang gelfoam dan tampon antibiotik
   8. Monitoring pasca operasi

   
   

   DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA VII PROSEDUR TIMPANOPLASTI TIPE I

   
   

   Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:

   • : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   X : Tidak memuaskan:Langkah atau kegiatan tidak ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

   T/T : Tidak ditampilkan: langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

   
   

   PESERTA:.............................. TANGGAL:..................................

   KEGIATAN	NILAI
   1. Persiapan tindakan
   2. Infiltrasi liang telinga di 4 kuadran
   3. Pengambilan fascia profunda m. temporalis atau pengambilan graft perikondrium tragus

   
   

   4. Penjahitan luka retroaurikular atau tragus
   5. membuat luka pada tepi perforasi membran
   6. Membuat timpanomeatal flap
   7. Meletakkan graft fascia pada perforasi membran secara underlay atau inlay
   8. fiksasi graft dengan gelfoam
   9. Pasang tampon antibiotik
   10. Monitoring pasca operasi

   
   

10. MATERI PRESENTASI

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

11. MATERI BAKU