MODUL ALERGI IMUNOLOGI‌‌‌‌‌‌‌‌‌


EDISI III‌‌‌‌‌‌‌




KOLEGIUM‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER‌‌‌

2022

Tim Penyusun

  1. Prof. Dr. dr. Suprihati Winarto, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Sc.

  2. Prof. Dr. dr. Teti H. S. Madiadipoera, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), FAAAAI

  3. Dr. dr. Effy Huriyati, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), FICS

  4. Dr. dr. Lia Restimulia, Sp.T.H.T.B.K.L

  5. Dr. dr. Melati Sudiro, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Kes

  6. Dr. dr. Nina Irawati, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  7. dr. Aminuddin Azis, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  8. dr. Amirah Trini Raihanah, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  9. dr. Arif Dermawan, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Kes

  10. dr. Dwi Reno Pawarti, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), FICS

  11. dr. Elvia Haroen, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  12. dr. Endang Retnoningsih, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  13. dr. Kartono Sudarman, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  14. dr. Niken Lestari Poerbonegoro, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K)

  15. dr. Ni Luh Sartika Sari, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.A.I.(K), M.Biomed

KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum Wr.Wb.


Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini.


Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia


Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman.


Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas.


Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini.


Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT.


Wassalammu’alaikum Wr.Wb.


Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia


Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS


III. ALERGI-IMUNOLOGI

III.1

IMUNOLOGI DASAR

III.2

RINITIS ALERGI

III.3

RINITIS NON ALERGI NON INFEKSI

III.4

IMUNOLOGI KOMORBID RINITIS ALERGI


MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI


MODUL III.1 IMUNOLOGI DASAR


EDISI III




KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022


DAFTAR ISI

  1. WAKTU 1

  2. PERSIAPAN SESI 1

  3. REFERENSI 1

  4. KOMPETENSI 1

  5. GAMBARAN UMUM 2

  6. TUJUAN PEMBELAJARAN 2

  7. METODE PEMBELAJARAN 2

  8. EVALUASI 3

  9. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 4

  10. MATERI PRESENTASI 5

  11. MATERI BAKU 7

  12. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU 33

MODUL NO. III.1

ALERGI IMUNOLOGI: IMUNOLOGI DASAR


  1. WAKTU


    Mengembangkan kompetensi

    Hari :

    Sesi dalam kelas

    120 menit (classroom session)

    Sesi dengan fasilitasi pembimbing

    1 minggu (coaching session)


  2. PERSIAPAN SESI

  3. REFERENSI

    1. Chaaban MR, Naclerio RM. Immunology and Allergy. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey's head and neck surgery otolaryngology. Vol 1. Pennsylvania: Lippincott williams & wilkins; 2014:379-96.

    2. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. H. Immidiate hypersensitivity. in: cellular and molecular immunology. International edition. Eight edition, Saunder elsivier, 2014.

    3. Abbas AK, Lichtman AHH, Pillai S. Basic Immunology: Functions and disorders of the immune system. Edisi ke 5. Elsevier health Sciences; Boston. 2016.

    4. Male D, Brostoff J, Roth DB, Roitt IM. Immunology, international edition. Eight edition. Saunder elsivier, 2013.


  4. KOMPETENSI

    Mampu membuat diagnosis serta penatalaksaan berbagai penyakit berdasarkan respon imunologi.


    Keterampilan

    Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

    1. Menjelaskan patogenesis penyakit dengan dasar gangguan pada respon imun didapat

    2. Menjelaskan patogenesis penyakit dengan dasar gangguan pada respon imun bawaan

    3. Memberikan terapi sesuai dengan patomekanisme.


  5. GAMBARAN UMUM

    Imunitas didefinisikan sebagai pertahanan terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi. Kumpulan sel-sel, jaringan dan molekul-molekul yang berperan dalam pertahanan infeksi disebut sistem imun, sedangkan reaksi terkoordinasi dari sel-sel dan molekul tersebut dalam pertahanan terhadap infeksi disebut respons imun. Fungsi fisiologi yang penting dari sistem imun adalah mencegah terjadinya infeksi dan menetralisis akibat dari proses infeksi tersebut. Mekanisme pertahanan tubuh terdiri dari imunitas bawaan dan imunitas didapat. Mekanisme imunitas bawaan merupakan pertahanan lini pertama dan cepat terhadap infeksi melalui berbagai proses seperti pertahanan epitel, fagositosis, sel natural killer, dan beberapa protein plasma, termasuk protein dari sistem komplemen. Mekanisme imunitas bawaan terbentuk kemudian yang melibatkan sel limfosit dan produknya seperti terbentuknya antibodi dalam menghilangkan infeksi dan mikroba atau melalui aktifasi sel T limfosit dalam menghancurkan mikroba intraselular. Imunitas bawaan mengekspresikan reseptor yang secara spesifik mengenali berbagai molekul yang diproduksi oleh mikroba.


  6. TUJUAN PEMBELAJARAN

    Proses, materi dan metode pembelajaran yang disiapkan bertujuan untuk mengerti Imunologi Dasar secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan berbagai penyakit yang terkait dengan kompetensi, yaitu:

    1. Mengerti perbedaan antara sistem imun bawaan (innate) dan didapat (adaptive).

    2. Mengerti terhadap adanya komponen seluler dan humoral.

    3. Mengerti bagaimana interaksi sistem imun bawaan (innate) dan didapat (adaptive) untuk membangkitkan respon imun.

    4. Mengerti dan dapat menjelaskan sel-sel inflamasi.

    5. Mengerti dan dapat menjelaskan sel-sel yang termasuk antigen presenting cells.

    6. Mengerti dan dapat menjelaskan fungsi imunoglobulin.

    7. Mengerti dan dapat mengenal fungsi dan peran sitokin, interferon dan kemokin dalam sistem imun.


  7. METODE PEMBELAJARAN

    Setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan dasar mengerti Imunologi Dasar secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan berbagai penyakit yang terkait dengan kompetensi.

    Tujuan 1. Menjelaskan Sistem Imun Bawaan (Innate) dan Didapat (Adaptive)

    Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini


  8. EVALUASI


  1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

  2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

  3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mampu menjelaskan sesuai dengan penuntun belajar.

  4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

  5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

  6. Pencapaian pembelajaran : Ujian akhir stase disetiap divisi atau unit kerja oleh sentra pendidikan T.H.T.K.L dilanjutkan oleh kolegium Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.


    1. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

      1. Ketika sistem imun bawaan bertemu dengan antigen asing, molekul permukaan sel apa yang memainkan peran mengenali adanya antigen asing?

        1. Antibodi

        2. Reseptor sel T

        3. Serangan membran kompleks komplemen

        4. Toll-like reseptor

        5. HLA Kelas II


          Jawaban : D


      2. Bagian mana dari antibodi IgE yang bertanggung jawab untuk mengikat sel mast dan basofil?

        1. Light chain

        2. Immunoglobulin fold

        3. Reseptor Fc

        4. Complementarity-determining region

        5. Complement binding site


          Jawaban : C


      3. Imunoglobulin yang mempunyai konsentrasi tertinggi dalam tubuh manusia adalah

        1. IgG.

        2. IgM.

        3. IgA.

        4. IgD.

        5. IgE.


          Jawaban : A


      4. Sel APC (Antigen-presenting cells) dalam mengaktifkan sel limfosit T memerlukan reseptor pada permukaan sel nya, reseptor tersebut adalah

        1. IgE

        2. Gamma interferon

        3. Class I MHC antigens

        4. Class II MHC antigens

        5. Komplemen


Jawaban : D


J. MATERI PRESENTASI

LCD 1: Sistem Imun Bawaan (Innate) Dan Didapat (Adaptive)



LCD 2: Komposen Seluler dan Humoral



LCD 3: Interaksi Sistem Imun Bawaan (Innate) dan Didapat (Adaptive) untuk Membangkitkan Respon Imun


LCD 4: Jenis-jenis dan Fungsi Imunoglobulin.



LCD 5: Fungsi dan Peran Sitokin, Interferon dan Kemokin dalam Sistem Imun



K. MATERI BAKU

  1. Imunologi secara umum

    Imunitas didefinisikan sebagai pertahanan terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi. Kumpulan sel-sel, jaringan dan molekul-molekul yang berperan dalam

    pertahanan infeksi disebut sistem imun, sedangkan reaksi terkoordinasi sel-sel dan molekul tersebut dalam peram pertahanan terhadap infeksi disebut sebahai respons imun.

    Imunologi adalah ilmu yang mempelajari sistem imun, termasuk respons terhadap mikroba patogen, dan kerusakan jaringan serta perananannya pada penyakit.

    Memahami imunologi menjadi penting untuk juga dapat memahami patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan suatu penyakit.

  2. Anergi, Alergi, dan Autoimun

    Salah satu sifat pada sistem imun adalah bahwa sistem imun dapat bereaksi terhadap banyak sekali mikroba tetapi tidak bereaksi terhadap antigen diri sendiri (self), ketidaktanggapan terhadap antigen diri ini disebut dengan toleransi imunologik dan terdapat mekanisme yang mencegak respons imun terhadap antigen diri. Jika mekanisme ini gagal, maka sistem imun dapat menyerang sel dan jaringan sendiri. Reaksi ini disebut autoimunitas dan penyakit yang disebabkan oleh proses ini disebut penyakit autoimun.

    Anergi merupakan bagian dari toleransi imunologik perifer yang dipicu ketika sel T matur mengenali antigen diri di jaringan perifer, menimbulkan inaktivasi fungsional atau kematian sel tersebut.

    Alergi adalah kegagalan kekebalan tubuh dimana tubuh seseorang menjadi hipersensitif dalam bereaksi secara imunologi terhadap bahan-bahan yang umumnya imunogenik. Dengan kata lain, tubuh manusia bereaksi berlebihan terhadap lingkungan atau bahan-bahan yang oleh tubuh dianggap asing dan berbahaya, padahal sebenarnya tidak untuk orang-orang yang tidak bersifat atopik. Bahan-bahan yang menyebabkan hipersensitivitas tersebut disebut alergen.

  3. Sistem Imun

    Sistem imun secara umum dibagi menjadi dua jenis yaitu sistem imun bawaan (innate) dan sistem imun didapat (adaptive). Sistem imun bawaan dan didapat bekerja sama secara simultan dalam menghadapi adanya infeksi. Infeksi pada tubuh manusia yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme seperti bakteri, virus, parasit, dan fungi memicu timbulnya respon imun. Respon imun bawaan muncul pada awal infeksi, bekerja untuk menghadang infeksi, dan selanjutnya sistem imun didapat akan menyelesaikan infeksi yang terjadi.

    Sistem imun bawaan bekerja dengan mengikat komponen mikroorganisme pada Toll-like receptors, sehingga memicu timbulnya inflamasi dan berujung pada destruksi dari mikroorganisme. Sedangkan pada sistem imun didapat, sel dendritik berperan untuk mengaktivasi limfosit T, yang menginisiasi kaskade dari reaksi imun, salah satunya dengan membentuk antibodi.

  4. Unified Airway

    Konsep Unified Airway yang menyatakan bahwa proses inflamasi saluran napas atas dan bawah adalah satu atau dengan kata lain mempunyai proses yang sama. Proses inflamasi lokal maupun sistemik dapat terlihat secara umum pada saluran napas. Hal ini memperjelas bahwa fungsi saluran napas merupakan satu kesatuan yang utuh.

    Seorang spesialis T.H.T.K.L. harus dapat menyadari bahwa penyakit pada saluran napas atas dan bawah selalu terjadi bersamaan, akibatnya bila kita

    mendiagnosis rinitis alergi atau rinitis non alergi, kemungkinan dapat terjadi peningkatan asma.

  5. Hygiene Hypothesis

    Konsep Hygiene hypothesis menekankan bahwa paparan masa anak-anak terhadap mikroorganisme tertentu dapat menimbulkan efek proteksi terhadap penyakit alergi dengan berkontribusi terhadap perkembangan sistem imun. Kebalikannya, kurangnya paparan dapat menyebabkan defek pada perkembangan toleransi sistem imun. Paparan itu sendiri disebutkan dapat dimulai dari in utero dan berhenti saat masa sekolah.

  6. Sistem Imun Bawaan (innate immunity)

    Mekanisme pertahanan tubuh yang terlibat pertama selalu ada pada organisme, siap untuk mengenali dan mengeliminasi organisme dan sel mati, disebut sebagai innate immunity. Imunitas alami merupakan tahap awal yang penting dalam pertahanan inang terhadap infeksi.

    Komponen dari imunitas alami terdiri dari beberapa, antara lain; barrier epithelial, fagosit, sel dendritik, sel mast, sel limfoid alami, sel natural killer, limfosit dengan keragaman yang terbatas, sistem komplemen, protein plamsa lain dari imunitas alami dan sitokin dari imunitas alami.

    - Barier Epithelial

    Pertahanan fisik

    Sistem kekebalan bawaan adalah garis pertahanan pertama terhadap zat asing. Mikroba dapat memasuki inang dari lingkungan eksternal melalui kontak fisik, ditelan, maupun inhalasi. Ketiga jalan ini dibatasi oleh epitel yang berkesinambungan yang secara fisik menghalangi masuknya mikroba. Keratin pada permukaan kulit dan mukus yang disekresikan oleh sel epitel mukosa mencegah mikroba untuk kontak dan menginfeksi epitel. Penghalang sinonasal terdiri dari sel epitel bersilia, kelenjar subepitel, dan selimut lendir. Epitel ini memberikan penghalang melalui persimpangan ketat yang mencegah lewatnya patogen melintasi permukaan mukosa dan transportasi mukosiliar untuk menghilangkan patogen yang terperangkap di dalamnya.



    Pertahanan Biokimia

    Kebanyakan mikroba tidak dapat masuk melalui kulit yang utuh atau sehat, namun mukosa membran dapat menghasilkan enzim atau asam yang dapat menambah efek sebagai anti mikroba. Interferon yang dihasilkan juga dapat berperan sebagai anti virus. Bahan yang disekresi mukosa saluran napas, kelenjar sebasea kulit, kelenjar kulit, telinga, spermin dalam semen merupakan bahan yang berperan dalam pertahanan tubuh. Asam hidroklorik dalam cairan lambung, lisosim dalam keringat, ludah, air mata dan air susu dapat melindungi tubuh terhadap kuman gram positif dengan jalan menghancurkan dinding kuman tersebut. Air susu ibu mengandung pula laktoferin dan asam neuraminik yang mempunyai sifat antibakterial terhadap E. coli dan stafilokokus.

    Lisozim yang dilepas makrofag dapat menghancurkan kuman gram negatif dengan bantuan komplemen. Laktoferin dan transferin dalam serum dapat mengikat zat besi yang dibutuhkan untuk hidup kuman pseudomonas.

    Udara yang kita hirup, kulit dan saluran cerna, mengandung banyak mikroba, biasanya berupa bakteri dan virus, kadang jamur atau parasit. Sekresi kulit yang bakterisidal, asam lambung, mukus dan silia di saluran napas membantu menurunkan jumlah mikroba yang masuk tubuh, sedang epitel yang sehat biasanya dapat mencegah mikroba masuk ke dalam tubuh. Dalam darah dan sekresi tubuh, enzim lisosom membunuh banyak bakteri dengan mengubah dinding selnya. IgA juga merupakan pertahanan permukaan mukosa.


    - Fagosit: Neutrofil dan Monosit/Makrofag

    Dua jenis fagosit dalam darah, neutrofil dan monosit, adalah sel darah yang direkrut ke tempat infeksi, dimana mereka mengenali dan menelan mikroba untuk dibasmi secara intraseluler.

    Neutrofil adalah tipe sel pertama yang memberikan respons terhadap kebanyakan infeksi, khususnya infeksi bakteri dan fungi, dan merupakan sel yang dominan saat terjadi inflamasi akut. Mereka menelan mikroba dalam darah, dan mereka dengan cepat memasuki jaringan ekstravaskular pada lokasi infeksi, di mana mereka juga menelan mikroba dan menghancurkan mikroba.

    Monosit memiliki jumlah yang lebih sedikit dari pada neutrofil, mereka juga menelan mikroba dalam darah dan dalam jaringan. Selama reaksi inflamasi, monosit masuk ke jaringan ekstraseluler dan berdiferensiasi menjadi sel yang disebut makrofag.

    Makrofag memegang beberapa peranan penting dalam pertahanan inang: memproduksi sitokin yang mencetuskan dan meregulasi inflamasi, memakan dan menghancurkan mikroba, dan membersihkan jaringan mati dan mengawali proses penyembuhan jaringan.


  7. Sistem Imun yang Didapat atau Spesifik (Adaptive Immunity)

    Sistem imun bawaan mengontrol dan menghilangkan infeksi dengan bantuan sistem komplemen, aktivasi sel NK, dan aktivasi TLR. Jika sistem imun bawaan tidak dapat memberikan respons inflamasi yang cukup untuk menghilangkan patogen, maka respons imun didapat diaktifkan. Sistem imun didapat berbeda dengan sistem imun bawaan, sifatnya sangat spesifik dan bermanfaat dalam penataan ulang gen.

    Dua jenis imunitas adaptif, yaitu imunitas humoral dan imunitas seluler diperantarai oleh sel dan molekul yang berbeda dan masing masing dirancang untuk memberikan pertahanan terhadap mikroba ekstraseluler dan intraseluler.



    Limfosit B dan T yang berkembang memperoleh reseptor Ig dan reseptor sel T rakitan acak dari segmen gen tertentu. Benda asing yang pertama timbul dalam badan yang segera dikenal sistem imun spesifik, akan mensensitasi sel-sel sistem imun tersebut. Bila sel sistem terpajan ulang dengan benda asing yang sama, benda asing tersebut akan dikenal lebih cepat dan akan segera dihancurkan. Oleh karena itu sistem tersebut disebut spesifik. Bagian variabel, keragaman, dan tautan yang diapit oleh urutan sinyal rekombinasi digabungkan dengan penambahan atau pengurangan nukleotida, menciptakan variabilitas yang sangat besar dalam reseptor. Proses ini sangat memperluas keragaman pengenalan antigen.

    Sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk menghancurkan benda asing yang berbahaya bagi tubuh, tetapi pada umumnya terjalin kerja sama yang baik antara antibodi, komplemen, fagosit dan antara sel T-makrofag.

    Limfosit berasal dari sel punca di sumsum tulang yang akan menjadi matang dalam bentuk sel B, sel T dan sel NK. Sel B akan bertanggung jawab terhadap produksi antibodi, sedangkan sel T mempunyai fungsi sebagai anti viral, anti fungal dan imunoregulator.

    Sel limfosit T, umumnya berperan pada proses inflamasi, aktivasi makrofag dalam fagositosis, aktivasi proliferasi sel B dalam produksi antibodi dan peran lainnya seperti pengenalan dan penghancuran sel yang terkena virus. Sel limfosit T terdiri dari :

    1. Sel Th 0 (Naif)

    2. Sel Th 1

    3. Sel Th2

    4. Sel T regulator (Th3)

    5. CTL (Cytotoxic T lymphocyte)

      • Sel Limfosit B, aktivasinya diawali dengan pengenalan secara spesifik oleh reseptor dipermukaan. Awalnya sel B akan memproduksi imunoglobulin (Ig)M,

      atau isotipe Ig lain seperti IgG yang akan menjadi sel memori. Pematangan sel B akan melalui beberapa tahapan.


  8. Sistem Imun Spesifik Humoral.

    Berperan dalam sistem imun spesifik humoral adalah limfosit B atau sel B. Sel B tersebut berasal dari sel asal multipoten dalam sumsum tulang. Bila sel B dirangsang benda asing, sel tersebut akan berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang dapat membentuk antibodi. Antibodi yang dilepas dapat ditemukan di dalam serum. Fungsi utama antibodi ialah mempertahankan tubuh terhadap infeksi bakteri, virus dan menetralisasi toksin. Respons imun humoral dimulai ketika limfosit B spesifik antigen di limpa, kelenjar getah bening, dan jaringan limfoid mukosa mengenali antigen. Beberapa antigen dalam jaringan atau dalam darah diangkut dan terkonsentrasi dalam folikel yang kaya sel B dan zona marginal dari organ limfoid perifer ini. Pada kelenjar getah bening, makrofag yang melapisi sinus subkapsular dapat menangkap antigen dan membawanya ke folikel yang berdekatan, di mana antigen ditampilkan ke sel B. Limfosit B spesifik untuk suatu antigen menggunakan immunoglobulin (Ig) yang terikat membran sebagai reseptor yang mengenali antigen secara langsung, tanpa perlu diproses. Sel B mampu mengenali antigen asli (belum diproses), sehingga antibodi yang kemudian disekresikan (yang memiliki spesifisitas yang sama dengan reseptor antigen sel B) mampu mengikat mikroba asli atau produk mikroba. Pengenalan antigen memicu jalur pensinyalan yang memulai aktivasi sel B. Seperti limfosit T, aktivasi sel B juga membutuhkan sinyal selain pengenalan antigen, dan banyak dari sinyal kedua ini diproduksi selama reaksi imun bawaan terhadap mikroba.


  9. Sistem Imun Spesifik Selular.

    Sistem imum yang berperan dalam sistem imun spesifik selular adalah limfosit T atau sel T. Fungsi sel T umumnya ialah:


    Sel T juga dibentuk dalam sumsum tulang, tetapi diferensiasi dan proliferasinya terjadi dalam kelenjar timus atas pengaruh berbagai faktor dari kelenjar timus. 90-95% semua sel timus mati dan hanya 5-10% menjadi matang dan meninggalkan timus untuk masuk ke dalam sirkulasi dan kelenjar getah bening. Fungsi utama sistem imun selular ialah pertahanan terhadap mikroorganisme yang hidup intraselular seperti virus, jamur, parasit dan keganasan. Berbeda dengan sel B, sel T terdiri atas beberapa sel subset seperti sel T naif, Th 1, Th2, T Delayed Type Hypersensitivity (Tdth), Cytotoxic T Lymphocyte (CTL) atau T cytotixic atau T cytolytic (TO dan T supresor (Ts) atau T regulator (Tr).


    Sel T Naif (virgin). Sel T naif adalah sel limfosit yang meninggalkan timus, namun belum berdiferensiasi, belum pernah terpajan dengan antigen dan menunjukkan molekul permukaan CD45RA. Sel ditemukan dalam organ limfoid perifer. Sel T naif yang terpajan dengan antigen akan berkembang menjadi sel Th0 yang selanjutnya dapat berkembang menjadi sel efektor Th 1 dan Th2 yang dapat dibedakan atas dasar jenis sitokin yang diproduksinya. Sel Th0 memproduksi sitokin dari ke 2 jenis sel tersebut seperti IL-2, IFN dan IL-4.

    Sel T CD4+ (Thl dan Th2). Sel T naif CD4+ masuk sirkulasi dan menetap di dalam organ limfoid seperti kelenjar getah bening untuk bertahun-tahun sebelum terpajan dengan antigen atau mati. Sel tersebut mengenal antigen yang dipresentasikan bersama molekul MHC-II oleh APC dan berkembang menjadi subset sel Thl atau sel Tdth (Delayed Type Hypersensitivity) atau Th2 yang tergantung dari sitokin lingkungan. Dalam kondisi yang berbeda dapat dibentuk dua subset yang berlawanan.

    IFN-y dan IL-12 yang diproduksi APC seperti makrofag dan sel dendritik yang diaktifkan mikroba merangsang diferensiasi sel CD4+ menjadi Th 1 atau Tdth yang berperan dalam reaksi hipersensitivitas lambat (reaksi tipe 4 Gell dan Coombs). Sel Tdth berperan untuk mengerahkan makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat.

    Atas pengaruh sitokin IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 yang dilepas sel mast yang terpajan dengan antigen atau cacing, Th0 berkembang menjadi sel Th2 yang merangsang sel B untuk meningkatkan produksi antibodi. Kebanyakan sel Th adalah CD4+ yang mengenal antigen yang dipresentasikan di permukaan sel APC yang berhubungan dengan molekul MHC-II.

    Sel T CDS+ (Cytotoxic T Lymphocyte (CTL) /T cytotoxic /T cytolytic (Tc)). Sel T CD8+ naif yang keluar dari timus disebut juga CTL/Tc. Sel tersebut mengenal antigen yang dipresentasikan bersama molekul MHC-I yang ditemukan pada semua sel tubuh yang bernukleus. Fungsi utamanya ialah menyingkirkan sel yang terinfeksi virus dengan menghancurkan sel yang mengandung virus tersebut. Sel CTL/Tc akan juga menghancurkan sel ganas dan sel histoimunokompatibel yang menimbulkan penolakan pada transplantasi. Dalam keadaan tertentu, CTL/Tc dapat juga menghancurkan sel yang terinfeksi bakteri intraselular. Istilah sel T inducer digunakan untuk menunjukkan aktivitas sel Th dalam mengaktifkan sel subset T lainnya.

    Sel Ts (T supresor) atau sel Tr (T regulator). Sel Ts (supresor) yang juga disebut sel Tr (regulator) atau Th3 berperan menekan aktivitas sel efektor T yang lain dan sel B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat dibagi menjadi sel Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts nonspesifik. Tidak ada penanda unik pada sel ini, tetapi peneliti menemukan adanya penanda molekul CD8+. Molekul CD4+ kadang dapat pula supresif.

    Kerja sel T regulator diduga dapat mencegah respons sel Thl. APC yang mempresentasikan antigen ke sel T naif akan melepas sitokin IL-12 yang merangsang diferensiasi sel T naif menjadi set efektor Thl. Sel Th 1 memproduksi IFN-y yang mengaktifkan makrofag dalam fase efektor. Sel T regulator dapat mencegah aktivasi sel T melalui mekanisme yang belum jelas (kontak yang diperlukan antara sel regulator dan sel T atau APC). Beberapa sel

    T regulator melepas sitokin imunosupresif seperti IL-10 yang mencegah fungsi APC dan aktivasi makrofag dan TGF-I3 yang mencegah proliferasi sel T dan aktivasi makrofag.


    ANTIGEN DAN ANTIBODI

    Antigen

    Antigen poten alamiah terbanyak adalah protein besar dengan berat molekul lebih dan 40.000 dalton dan kompleks polisakarida mikrobial. Glikolipid dan lipoprotein dapat juga bersifat imunogenik, tetapi tidak demikian halnya dengan lipid yang dimurnikan. Asam nukleat dapat bertindak sebagai imunogen dalam penyakit autoimun tertentu, tetapi tidak dalam keadaan normal.


    Pembagian Antigen

    1. Pembagian antigen menurut epitop

      1. Unideterminan, univalen. Hanya satu jenis determinan/epitop pada satu molekul.

      2. Unideterminan, multivalen. Hanya satu jenis determinan tetapi dua atau lebih determinan tersebut ditemukan pada satu molekul.

      3. Multideterminan, univalen. Banyak epitop yang bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap macamnya (kebanyakan protein).

    2. Multideterminan, multivalen. Banyak macam determinan dan banyak dan setiap macam pada satu molekul (antigen dengan berat molekul yang tinggi dan kompleks secara kimiawi).

      Pembagian antigen menurut spesifisitas

      1. Heteroantigen, yang dimiliki oleh banyak spesies

      2. Xenoantigen, yang hanya dimiliki spesies tertentu

      3. Aloantigen (isoantigen), yang spesifik untuk individu dalam satu spesies

      4. Antigen organ spesifik, yang hanya dimiliki organ tertentu

      5. Autoantigen, yang dimiliki alat tubuh sendiri


    3. Pembagian antigen menurut ketergantungan terhadap sel T

      1. T dependen, yang memerlukan pengenalan oleh sel T terlebih dahulu untuk dapat menimbulkan respons antibodi. Kebanyakan antigen protein termasuk dalam golongan ini.

      2. T independen, yang dapat merangsang sel B tanpa bantuan sel T untuk membentuk antibodi. Kebanyakan antigen golongan ini berupa molekul besar polimerik yang dipecah di dalam tubuh secara perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, ficol, dekstran, levan, flagelin polimerik bakteri

    4. Pembagian antigen menurut sifat kimiawi

      1. Polisakarida. Polisakarida pada umumnya imunogenik. Glikoprotein yang merupakan bagian permukaan sel banyak mikroorganisme dapat menimbulkan respons imun terutama pembentukan antibodi. Contoh lain adalah respons imun yang ditimbulkan golongan darah ABO, sifat antigen dan spesifisitas imunnya berasal dari polisakarida pada permukaan sel darah merah.

      2. Lipid. Lipid biasanya tidak imunogenik, tetapi menjadi imunogenik bila diikat protein pembawa. Lipid dianggap sebagai hapten, contohnya adalah sfingolipid

      3. Asam nukleat. Asam nukleat tidak imunogenik, tetapi dapat menjadi imunogenik

        bila diikat protein molekul pembawa. DNA dalam bentuk heliksnya biasanya tidak imunogenik. Respons imun terhadap DNA terjadi pada pasien dengan Lupus Eritematosus Sistemik (LES)

      4. Protein. Kebanyakan protein adalah imunogenik dan pada umumnya multideterminan dan univalen.


    Imunogen dan Hapten. Antigen yang juga disebut imunogen adalah bahan yang dapat merangsang respon imun atau bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi yang sudah ada tanpa memperhatikan kemampuannya untuk merangsang produksi antibodi. Secara fungsional antigen dibagi menjadi imunogen dan hapten. Bahan kimia ukuran kecil seperti dinitrofenol dapat diikat antibodi, tetapi bahan tersebut sendiri tidak dapat mengaktifkan sel B (tidak imunogenik). Untuk memacu respons antibodi, bahan kecil tersebut perlu diikat oleh molekul besar. Kompleks yang terdiri atas molekul kecil (disebut hapten) dan molekul besar (disebut carrier atau molekul pembawa) dapat berperan sebagai imunogen. Contoh hapten ialah berbagai golongan antibiotik dan obat lainnya dengan berat molekul kecil. Hapten biasanya dikenal oleh sel B, sedangkan molekul pembawa oleh sel T. Molekul pembawa sering digabung dengan hapten dalam usaha memperbaiki imunisasi. Hapten membentuk epitop pada molekul pembawa yang dikenal sistem imun dan merangsang pembentukan antibodi.


    Antibodi

    Imunoglobulin (Ig) adalah glikoprotein yang terdiri dari 82% hingga 96% polipeptida dan komponen karbohidrat 4% hingga 18%. Mereka menyumbang sekitar 20% dari total protein plasma. Fungsi Ig untuk menandai dan mengumpulkan racun dan bakteri. Mereka memfasilitasi aktivasi sistem komplemen serta aktivasi makrofag, neutrofil, dan limfosit ke bahan asing yang berharga. Pengikatan antibodi terhadap reseptor Fe sel mast sehingga membuat sel ini peka terhadap hipersensitivitas fase cepat. Antibodi atau imunoglobulin adalah golongan protein yang dibentuk sel plasma (proliferasi sel B) setelah terjadi kontak dengan antigen. Antibodi ditemukan dalam serum dan jaringan dan mengikat antigen secara spesifik. Bila serum protein dipisahkan secara elektroforetik, Ig ditemukan terbanyak dalam fraksi globulin g meskipun ada beberapa yang ditemukan juga dalam fraksi globulin a dan b. Semua molekul Ig mempunyai 4 polipeptida dasar yang teridiri atas 2 rantai berat (heavy chain) dan 2 rantai ringan (light chain) yang identik, dihubungkan satu dengan lainnya oleh ikatan disulfida.



    Antibodi


    Antibodi adalah molekul berbentuk Y, yang terdiri dari dua rantai berat dan dua rantai ringan bersama oleh ikatan disulfida. Rantai ringan dan berat terdiri dari daerah konstan (Cl, CH1, CH2, CH3) dan variabel (VL, HL) yang dapat dipisah- pisah dalam berbagai fragmen.

    A = rantai berat (berat molekul: 50.000-77.000)

    B = rantai ringan (berat molekul: 25.000)

    C = ikatan disulfida

    Ada 2 jenis rantai ringan (kappa dan lambda) yang terdiri atas 230 asam amino serta 5 jenis rantai berat tergantung pada kelima jenis imunoglobulin, yaitu IgG, IgE, IgA dan IgD.


    IgG

    Pada orang dewasa normal, imunoglobulin G (lgG), memiliki peran paling menonjol dalam respon imun memori, kadarnya dalam serum yang sekitar 13 mg/ml merupakan 75% dari semua Ig. Konsentrasi relatif dari empat subkelas adalah sebagai berikut: IgG1, 60% hingga 70%; IgG2, 14% hingga 20%; IgG3, 4% hingga 8%; dan IgG4, 2% hingga 6%. IgG dapat memperbaiki komplemen, dengan kemampuan subkelas untuk memperbaiki komplemen sebagai berikut: IgG3> IgG1> IgG2. IgG4, meskipun tidak dapat memperbaiki komplemen oleh jalur klasik, dapat memanfaatkan jalur komplemen alternatif. IgG4 juga berperan dalam imunoterapi dan dapat diikat oleh sel mast dan basofil. IgG ditemukan juga dalam cairan lain antaranya cairan serebrospinal (CSF) dan urin. IgG dapat menembus plasenta dan masuk ke janin dan berperan pada imunitas bayi sampai umur 6-9 bulan. IgG dapat mengaktifkan komplemen, meningkatkan pertahanan badan melalui opsonisasi dan reaksi inflamasi IgG mempunyai sifat opsonin yang efektif, oleh karena monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk fraksi Fc dari IgG yang dapat mempererat hubungan antara fagosit dengan sel sasaran. Selanjutnya opsonisasi dibantu reseptor untuk komplemen pada permukaan fagosit.


    IgA

    Immunoglobulin A (IgA) diproduksi dalam jaringan limfoid mukosa, diangkut melintasi epitel, dan berikatan dengan dan menetralkan mikroba dalam lumen organ mukosa. Mikroba sering dihirup atau dicerna, dan antibodi yang disekresikan ke dalam lumen saluran pernapasan atau saluran pencernaan mengikat mikroba ini dan

    mencegahnya meninfeksi inang. Jenis kekebalan ini disebut kekebalan mukosa (atau kekebalan sekretori). Kelas utama antibodi yang diproduksi dalam jaringan mukosa adalah IgA. Faktanya, karena luasnya permukaan usus, IgA menyumbang sekitar dua pertiga dari sekitar 3 gram antibodi yang diproduksi setiap hari oleh orang dewasa yang sehat. Kecenderungan sel B dalam jaringan epitel mukosa untuk menghasilkan IgA adalah karena sitokin yang menginduksi peralihan ke isotipe ini, termasuk mengubah faktor pertumbuhan B (TGF-B), diproduksi pada tingkat tinggi dalam jaringan limfoid yang berhubungan dengan mukosa. Selain itu, sel B yang memproduksi IgA yang dihasilkan di kelenjar getah bening regional atau limpa cenderung menjadi rumah bagi jaringan mukosa sebagai respons terhadap kemokin yang diproduksi dalam jaringan ini. Juga, beberapa IgA diproduksi oleh subset sel B, yang disebut sel B-1, yang juga memiliki kecenderungan untuk bermigrasi ke jaringan mukosa; sel-sel ini mengeluarkan IgA sebagai respons terhadap antigen nonprotein, tanpa bantuan sel T. IgA juga bekerja sebagai opsonin, oleh karena neutrofil, monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk Far (Fca-R) sehingga dapat meningkatkan efek bakteriolitik komplemen dan menetralisir toksin. IgA juga diduga berperan pada imunitas cacing pita.


    IgM

    Imunoglobulin M (IgM) merupakan 10% dari serum dan biasanya ada sebagai pentamer dengan berat molekul 900.000. Antibodi IgM mendominasi respon imun awal dan bersama dengan IgD yang merupakan imunogloulin utama yang diekspresikan pada permukaan sel B dan merupakan imunoglobulin yang paling efisien dalam fiksasi komplemen. Ukuran besar dari pentamer imunoglobulin ini dapat menyebabkan obstruksi berbahaya dalam konsentrasi tinggi di area seperti venula kecil. Setelah kenaikan awal, respons IgM menurun dan digantikan oleh IgG dengan spesifisitas antigen yang sama. Janin menghasilkan lgM sebelum lahir. Tetapi pada masa maternal IgM terlalu besar untuk melewati plasenta. Dengan demikian, antibodi IgM terhadap organisme tertentu dalam serum bayi baru lahir menunjukkan infeksi intrauterin.

    Bayi yang baru dilahirkan hanya mempunyai IgM 10% dari kadar IgM dewasa oleh karena IgM tidak menembus plasenta. Fetus umur 12 minggu sudah dapat membentuk IgM bila sel B nya dirangsang oleh infeksi intrauterin seperti sifilis kongenital, rubela, toksoplasmosis dan virus sitomegalo. Kadar IgM anak mencapai kadar IgM dewasa pada usia satu tahun. Kebanyakan antibodi alamiah seperti isoaglutinin, golongan darah AB, antibodi heterofil adalah IgM. IgM dapat mencegah gerakan mikroorganisme patogen, memudahkan fagositosis dan merupakan aglutinator kuat terhadap butir antigen. IgM juga merupakan antibodi yang dapat mengikat komplemen dengan kuat dan tidak menembus plasenta.


    IgD

    Imunoglobulin D (IgD) adalah monomer yang biasanya hadir dalam serum dalam jumlah kecil (0,2% dari total Ig). lgD (dengan IgM) mendominasi pada permukaan limfosit B manusia, dan dengan demikian perannya yang paling penting mungkin sebagai reseptor. IgD tidak mengikat komplemen, mempunyai aktivitas antibodi terhadap antigen berbagai makanan dan autoantigen seperti komponen nukleus.

    Selanjutnya IgD ditemukan bersama IgM pada permukaan sel B sebagai reseptor antigen pada aktivasi sel B.


    IgE

    Imunoglobulin E (IgE) yang melekat pada sel mast mengalami hubungan silang permukaan sel setelah dikombinasikan dengan alergen, yang kemudian memicu pelepasan mediator inflamasi yang telah terbentuk sebelumnya seperti histamin, triptase, dan protease dari sel mast dan basofil. IgE mungkin membantu kelangsungan hidup sel mast dengan mengikat reseptor afinitas tinggi pada sel mast, yang mengarah pada peningkatan ekspresi molekul antiapoptotik. Kelanjutan dari proinflamasi sel dalam kontaminasi peradangan aletgik mungkin menjadi faktor dalam gejala kronis penyakit bahkan setelah pengangkatan alergen. Subunit reseptor rantai B mungkin mempromosikan transportasi reseptor afinitas tinggi ke permukaan sel mast dan basofil dan karenanya memperkuat respons alergi beberapa kali lipat dalam sel-sel tersebut. IgE mudah diikat mastosit, basofil, eosinofil, makrofag dan trombosit yang pada permukaannya memiliki reseptor untuk fraksi Fc dari IgE. IgE dibentuk juga setempat oleh sel plasma dalam selaput lendir saluran napas dan cerna. Kadar IgE serum yang tinggi ditemukan pada alergi, infeksi cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid, trikinosis. Kecuali pada alergi, IgE diduga juga berperan pada imunitas parasit. IgE pada alergi dikenal sebagai antibodi reagin.



  10. Tautan Antara Sistem Imun Innate dan Adaptive.

    Terdapat peningkatan bukti secara ilmiah bahwa terdapat komunikasi antara respon innate dan adaptive. TLR sebagai bagian dari sistem imun innate berperaan penting dalam regulasi di Antigen precenting Cell (APC) akan meningkatkan regulasi molekul yang akan menginduksi respon interferon yang akan membuat APC dapat berinteraksi dengan respon imun adaptive.


  11. Sel -sel pada sistem imun

  12. Sitokin sitokin


IMUNOLOGI DAN PENYAKIT

  1. Asma

    Respon imun tipe 2 pada saluran napas merupakan penyebab abnormalitas dari sistem imunologis pada asma. Respon imun tipe 2 ini umumnya muncul sebagai respons terhadap infeksi cacing dan parasite yang diperantarai oleh sel Th2 CD4+ serta IgE. Respons tipe 2 juga dapat terjadi akibat paparan antigen lingkungan dan menyebabkan alergi. Respon sel Th2 CD4+ ditandai dengan adanya jumlah transacting T-cell-specific transcription factor GATA-3 yang besar dan sekresi sitokin tipe 2 (IL-4, IL-5, IL-9 dan IL-13). Sitokin tipe 2 yang berlebih pada saluran napas bawah akan memicu IgE-mediated hypersensitivity, aktivasi sel epitel, mediasi influks sel inflamasi ke saluran napas, dan menyebabkan respons remodeling pada epitelium dan matriks subepitelial. Kaskade kejadian inflamasi sitokin tipe 2 ini menjelaskan secara garis besar dasar patologi dari gejala utama asma (airway hyperresponsiveness, obstruksi saluran napas, dan sekresi mukus).

    Stimulus lingkungan pada periode awal kanak-kanak akan mengaktivasi sel epitel saluran napas untuk menginisiasi respons alergi saluran napas dan asma pada anak yang rentan. Hal ini dikarenakan mereka memiliki bakat atopi, faktor risiko genetik spesifik dan kerentanan yang kurang dapat dijelaskan. Komunikasi antar sel pada epitel saluran napas dan sel mesenkim/submukosa merupakan mekanisme fundamental dari asma. Stimulus lingkungan dapat mengaktivasi sel epitel seperti oksidan (rokok cigarette, polutan kendaraan), aeroallergen, dan infeksi mikrobial terutama virus. Sel epitel saluran napas akan mengekspresikan pola reseptor pengenal multipel atau multiple pattern recognition receptors untuk mendeteksi dan merespons sinyal berbahaya.

    Respon tersebut seperti pathogen-associated molecular patterns ("PAMPs") pada mikroba atau damage-associated molecular patterns (DAMPs) yang dihasilkan oleh sel endogen selama periode inflamasi maupun cellular stress. Pola reseptor pengenal lain pada sel epitel saluran napas meliputi Toll- like receptors (TLRs) dan reseptor untuk alarmins, seperti asam urat dan adenosine triphosphate, yang merupakan molekul endogen untuk signal damage.

    Aktivasi reseptor pengenal pada sel epitel saluran napas akan memicu pelepasan berbagai sitokin, kemokin, peptida antimikroba, mediator lipid, nitrit oksida, dan reactive oxygen species. Mediator inflamasi tersebut akan mengakibatkan berbagai konsekuensi meliputi penarikan leukosit ke saluran napas, regulasi tonus dan sekresi saluran napas, serta induksi aktivitas antimikroba dan antiviral. Pelepasan sitokin epithelial terutama IL-25, IL- 33 dan thymic stromal lymphopoietin (TSLP) merupakan kunci proses yang mengawali respon imun tipe 2 dan allergic inflammatory environment pada asma. IL-25, IL-33 dan TSLP yang dihasilkan oleh sel epitel secara spesifik akan menginduksi influks sel inflamasi serta aktivasi dan mobilisasi sel dendritik (DC). Sel dendritik merupakan sel imun spesifik yang menggunakan sistem MHC class 2 untuk memediasi respon sel T helper terhadap protein asing seperti aeroallergen. Sel dendritik juga diperlukan untuk diferensiasi sel T naif menjadi T helper termasuk sel Th2. Immature dendritic cells yang dipengaruhi oleh sinyal sel epitel akan berpindah dari sumsum tulang menuju ke saluran napas. Setelah sampai di mukosa saluran napas, sel dendritik akan berada diantara sel epitel, membentuk ikatan erat dan mempertahankan integritas barier epitel. Sitokin epithelial terutama TSLP akan menyebabkan mobilisasi DC ke KGB lokal, dimana DC akan mengaktivasi sel T CD4+ naif menjadi IL-4-competent state. Sel T IL- 4-competent ini akan bermigrasi dari KGB ke zone B-cell, dimana sel ini akan berdiferensiasi menjadi sel T follicular helper (TFH), yang kemudian akan menuju sirkulasi dan menyelesaikan maturasi komplit sebagai sel Th2. Sedangkan sel TFH yang mensekresi IL-4 di area parafolikuler sel B akan memediasi terbentuknya IgE pada sel B. Sel Th2 yang bermigrasi ke epitel saluran napas dan mukosa subepitel mensekresikan IL-5 dan IL-13 yang akan memediasi gambaran karakteristik patologis dari asma, termasuk inflamasi eosinofilik dan remodeling pada epitel dan submukosa (3).

    Innate lymphoid type 2 cell (ILC 2) bertanggung jawab terhadap patogenesis inflamasi saluran napas dengan mengaktivasi protease containing allergen yang dapat merangsang pembentukan IL-33 yang berperan terhadap terjadinya hiperesponsif bronkus. Selain menghasilkan IL-33, ILC2 juga merangsang pembentukan IL-5 dan IL- 13 yang keduanya merupakan sitokin yang disekresi oleh Th2 pada asma alergi. ILC2 juga berkontribusi terhadap hiperesponsif bronkus yang disebabkan oleh infeksi virus respirasi (rhinovirus dan influenza virus) melalui pembentukan IL-5 yang menyebabkan akumulasi eosinofil di paru setelah virus tereliminasi. ILC2 ditengarai memiliki kontribusi terhadap asma berat dan non alergi yang memiliki kadar eosinofil di darah dan paru yang tinggi, serta dapat berperan sebagai Th2 di jaringan dengan merilis IL- 4, IL-5 dan IL-13. Triger terhadap ILC2 berasal dari lingkungan seperti polusi dan gas iritan, maupun dari infeksi jamur dan virus. IL-5 dan IL-13 yang terbentuk melalui ILC2 dikatakan tidak responsif terhadap steroid.

    IL-33 merupakan sitokin sel epitel yang juga dianggap sebagai mediator kunci respon imun tipe 2 pada asma. IL-33 memicu respon biologis pada sel efektor dengan membentuk kompleks sinyal heterotrimerik dengan dua rantai reseptor yang terdiri dari high-affinity primary receptor yang disebut IL1RL1 atau yang lebih dikenal sebagai ST2, serta low affinity coreceptor disebut IL-1RAcP. Aktivitas sitokin utama dari IL-33 ialah untuk merangsang inflamasi Th2 melalui pelepasan sitokin Th2 oleh ST2-bearing cell. ST2 diekspresikan dalam berbagai variasi luas dari sel imun innate dan adaptif, meliputi sel T CD4+, sel mast, basofil dan innate lymphoid type 2 (ILC2) (4).


  2. Urtikaria

    Terjadinya urtikaria telah dihubungkan dengan aktivasi sel mast yang bermediasi dengan immunoglobulin E (IgE).

    Urtikaria Akut. Peran imunologis alergi menjadi penyebab dari urtikaria. Reaksi hipersensitivitas tipe I menjadi penyebab mekanisme terjadinya urtikaria akut. Lesi urtikaria sendiri ditemukan terjadi akibat histamin yang dikeluarkan oleh sel mast. Peningkatan histamin sendiri dapat terjadi karena berbagai mekanisme, seperti fenomena yang berhubungan dengan immunoglobulin E (IgE), refleks neurogenik, dan stimulasi secara langsung. Pelepasan histamin pada dermis menyebabkan rasa gatal berat pada urtikaria. Reseptor histamin H1 dan H2 juga akan teraktivasi pada pasien urtikaria. Aktivasi dari reseptor histamin H1 pada sel otot polos dan endotel akan meningkatkan permeabilitas kapiler. Sedangkan aktivasi pada reseptor histamin H2 menyebabkan dilatasi venula dan arteriol sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke dalam dermis. Selain histamin, bradikinin juga berperan dalam terjadinya urtikaria. Peningkatan bradikinin sendiri telah ditemukan menjadi mekanisme dasar terjadinya angioedema, yang umumnya dapat terjadi bersamaan dengan urtikaria. Leukotrien dan pemecahan produk komplemen juga banyak ditemukan pada pasien dengan lesi urtikaria maupun angioedema.

    Urtikaria Kronik. Pembentukan tanda dan gejala urtikaria pada urtikaria kronik umumnya hampir menyerupai urtikaria akut. Namun, urtikaria kronik sering kali dihubungkan dengan beberapa etiologi pencetus urtikaria, seperti medikasi, autoimun, faktor stress, dan vaskulitis. Penggunaan medikasi penghambat Angiotensin-converting-enzyme (ACE) seperti captopril dan lisinopril merupakan salah satu penyebab peningkatan bradikinin, di mana obat ini dapat menginhibisi pemecahan bradikinin. Selain itu, penyebab lainnya, seperti infeksi dan trauma, juga dapat meningkatkan bradikinin. Pada pasien autoimun, terdapat antibodi yang melawan reseptor IgE pada sel mast. Hal ini dapat mengaktivasi sel mast yang kemudian menyebabkan tanda dan gejala urtikaria. Urtikaria pada pasien autoimun umumnya sulit diterapi dan membutuhkan obat imunosupresan jangka panjang, misalnya cyclosporine dan azathioprine. Pada vaskulitis urtikaria, ditemukan memiliki hubungan dengan antibodi yang dapat melawan komplemen C1q yang menyebabkan aktivasi komplemen yang persisten.


  3. Tuberkulosis

    Interaksi antara kuman M. Tuberkulosis (Mtb) dan sistem imun host sangatlah kompleks karena melibatkan beragam jenis sel T, diantaranya sel T memory

    effector, dan sel T memory central. Kegagalan dari sistem imun untuk mengeradikasi bakteri dapat sebabkan spektrum interaksi antara host dan patogen. Bakteri akan tetap tinggal pada periode yang cukup lama (infeksi laten). Bakteri juga dapat mengindari respon imun dan secara klinis tetap aktif. Lebih dari 10% pasien yang terinfeksi akan tetap mengalami progresifitasan menjadi tuberkulosis aktif. Tuberkulosis yang masih hidup biasanya akan tetap bertahan setelah terapi awalnya berhasil, dan perubahan interaksi antara host dan patogen akan terus terjadi secara dinamis.



    Respon imun dan penanda potensial dari paparan Mtb pada host. Paparan Mtb dapat timbulkan beragam outcome klinis, termasuk tidak adanya gejala atau bukti adanya infeksi berdasarkan laboratorium, infeksi tanpa tanda penyakit yang aktif secara klinis. Tahap infeksi ditentukan berdasarkan kemampun sistem imun didapat dan bawaan dalam mengontrol Mtb. Respon imun spesifik dan non spesifik juga turut berperan terhadap beragam outcome yang terjadi, meskipun patogenesis detail terkait hal ini belum sepenuhnya dipahami. Tiga pola yang mungkin terjadi pada infeksi Mtb. Pola pertama infeksi bisa tidak bergejala. Pola kedua hanya beberapa pasien infeksi Mtb saja yang menunjukkan tanda dan gejala infeksi secara imunologi. Pola ketiga bakteri Mtb dapat dieliminasi oleh sistem imun bawaan tanpa memicu sel T memori (oleh karena itu tes skin tuberkulinnya negatif dan pemeriksaan IGRA/interferon-y release assay juga negatif). Pada fase imun adaptif, sel T berikatan dengan APC (antigen

    presenting cell), dan memicu terbentuknya sel T memory dan sel T efektor diantaranya sel T efektor memory dan sel T memory central. Sel B juga diaktivasi dan dibentuklah antibodi yang spesifik terhadap Mtb. Infeksi mungkin akan tereradikasi pada tahap ini. meskipun begitu, beberapa pasien dapat memasuki fase quiescent atau diam, dimana fase ini akan terus bertahan selama kehidupan. Pada fase ini, bakteri berada di dalam granuloma, yang memenuhi area sentral dimana didalamnya terdapat makrofag dan sel giant dikelilingi sel T dan sel B. Meskipun host gagal mengeradikasi patogen ini, namun replikasi dan penyebarannya dihambat oleh imunopatologi. Reaksi keseimbangan ini diperantarai oleh respon sel Th1 pro inflamasi (dicirikan dengan banyaknya produksi IFNy), TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin-12 (IL-12)) serta respon sel Th-17 (dicirikan dengan banyaknya produksi IL-17) di lokasi lesi. Meskipun begitu, reaksi ini juga melibatkan respon imun sel Th2 (terdapat banyak produksi IL-4) dan sel T regulator yang membatasi imunopatologi. Fase replikasi biasanya bergejala dan pada tahap ini bakteri akan kabur dari kontrol sistem imun. Pembentukan granuloma akan terganggu, respon fase akut teraktivasi dan penanda pro inflamasi akan meningkat dengan cepat. Imunosupresi akan berubah dan keseimbangan sel T akan terganggu, populasi sel T memori dan produksi antibodi juga berubah jumlahnya. Koinfeksi dengan HIV dan berkaitan dengan deplesi sel CD4+ dapat memicu kaburnya atau tidak terdeteksinya bakteri Mtb dari pertahanan sistem imun.

    Imunitas yang bersifat protektif terhadap TB sepenuhnya belum diketahui, tergantung daya sistem imun didapat dan adaptif. Respon imun yang diperantarai sel T sangat penting untuk mengontrol infeksi Mtb. Kemampuan sel CD4+ dalam memproduksi interferon-y (IFN-y), yang mengaktivasi fagosit yang mengandung patogen intraseluler seabagai mekanisme utamanya. Sel T dan IFN-y kemudian saling bekerja sama dalam membunuh Mtb yang dibuktikan dengan menurunya jumlah IFN-y pada pasien TB. Banyak jenis sel T CD4+ lain selain yang memproduksi IFN-y yang juga berperan diantaranya sel T CD4+ yang memproduksi IL-17 untuk merekrut sel Th1 di paru. Di sisi lain, peran dari sel T CD8+ tidak terlalu dominan dibandingkan CD4+, meskipun begitu, sel CD8+ dapat memodulasi aktivitas fagosit atau memproduksi molekul seperti granulisin yang bersifat sitotoksik terhadap mikrobakteria. Sitokin lain, selain IFN-y, juga penting misalnya TNF untuk membentuk granuloma, yang merupakan akumulasi dari sel imun adaptif dan didapat untuk membentuk pagar dan menahan aktivitas patogen. Sel dendritik atau makrofag akan memfagositosis (menelan) Mtb yang terdapat di paru, sehingga sel tersebut dapat berinteraksi dengan agent patogen melalui beberapa reseptor, yang nantinya dapat menginduksi respon imun didapat. Respon ini kemudian dapat mengeradikasi bakterium sebelum imun bawaan datang.


  4. Keganasan

    Perubahan genetik dan seluler pada kanker melibatkan sistem imunitas dengan cara menghasilkan respons sel T yang mengenali dan membunuh sel kanker. Namun, eliminasi kanker oleh sel T hanyalah satu langkah dalam Siklus Imunitas-Kanker, yang mengatur keseimbangan antara pengenalan

    non-self dan pencegahan autoimunitas. Kanker ditandai dengan akumulasi sejumlah variabel perubahan genetik dan hilangnya proses pengaturan seluler yang normal. Proses tersebut menghasilkan peningkatan ekspresi neoantigen, antigen diferensiasi, atau antigen kanker, sehingga meningkatkan presentasi peptida yang terikat pada molekul MHC kelas I yang terdapat di permukaan sel kanker. Kondisi tersebut jelas berbeda pada sel normal.

    Siklus Imunitas-Kanker. Pada sel normal terjadi respon imun antikanker yang efektif dimana proses pemusnahan sel kanker terjadi secara efektif, dimana serangkaian proses dimulai secara bertahap dan berlanjut secara berulang-ulang. Langkah ini disebut sebagai Siklus Imunitas-Kanker. Pada langkah pertama, neoantigen yang dibuat oleh onkogenesis dilepaskan dan ditangkap oleh sel dendritik (DC) untuk diproses (Langkah 1). Agar langkah ini menghasilkan respons sel T antikanker yang efektif, langkah ini harus disertai dengan terbentuknya sinyal imunitas yang sangat menentukan sehingga mencegah induksi sel tumor dan terjadi toleransi perifer terhadap antigen tumor. Sinyal imunogenik tersebut seperti pembentukkan sitokin proinflamasi, deteksi faktor akibat dilepaskan oleh sel tumor mati atau oleh mikrobiota usus. Selanjutnya, DC menyajikan antigen yang berikatan dengan MHC (Molekul Major Histocompatibility Complex) class 1 dan MHC class 2 ke sel T (Langkah 2), menghasilkan efek priming dan aktivasi respons sel T efektor terhadap antigen spesifik kanker (Langkah 3) yang dideteksin sebagai benda asing atau berlawanan oleh proses toleransi sentral. Sifat dari respon imun ditentukan pada tahap ini sehingga terjadi keseimbangan rasio antara sel T efektor dengan sel T regulatori, yang merupakan hal penting dalam proses akhir regulasi sel. Akhirnya, sel T efektor yang diaktifkan akan memberi efek penekanan (Langkah 4) dan menginfiltrasi sel kanker (Langkah 5), melalui interaksi antara reseptor sel T (TCR) serta antigen yang terikat ke MHCI secara khusus akan mengenali dan mengikat sel kanker (Langkah 6), dan mematikan sel target kanker (Langkah 7), dengan berulangnya proses terlepasnya antigen tumor akan menambah proses kematian sel kanker (Langkah 1 berulang kembali) sehingga meningkatkan luas dan kedalaman respons dalam putaran siklus berikutnya. Pada pasien kanker, Siklus Imunitas Kanker tidak bekerja secara optimal. Antigen kanker mungkin tidak terdeteksi, sel DC dan sel T mengenal antigen kanker sebagai diri sendiri bukan sebagai benda asing, sehingga tercipta respons sel T regulator yang lebih dominan daripada respons efektor dan sel T tidak dapat menghentikan terjadinya proses infiltrasi sel tumor dan sel T seakan menghambat respon imun antitumor (3).



    Reaksi imunitas terhadap kanker adalah proses siklik yang dapat bereproduksi dengan sendirinya, yang mengarah pada akumulasi faktor- faktor stimulator imunitas yang akan memperkuat dan memperluas respons sel T. Siklus ini juga ditandai dengan adanya faktor penghambat pada mekanisme umpan balik regulasi imun, sehingga dapat menghentikan perkembangan atau membatasi proses imunitas. Siklus ini dibagi menjadi tujuh langkah besar, dimulai dengan pelepasan antigen dari sel kanker dan diakhiri dengan kematian sel kanker. Setiap langkah seperti dijelaskan di atas berdasarkan keterlibatan jenis sel utama dan aktivitas lokasi anatomi.


  5. HIV

    Siklus hidup dari virus HIV terdiri dari beberapa tahap, tahap awal adalah infeksi dari sel, memproduksi copy DNA atau virus RNA dan rangkaian proses pada genome host, ekspresi dari genetik virus, serta produksi partikel virus.



    HIV menginfeksi sel melalui glikoprotein di envelope virus yakni gp120, berikatan dengan sel CD4 dan reseptor kemokin lain di permukaan sel manusia (CXCR4 dan CCR5). Jenis sel utama yang dapat diinfeksi HIV adalah limfosit CD4+, makrofag, dan sel dendritik. Setelah berikatan dengan reseptor sel, membran virus bergabung dengan membran sel host dan virus memasuki sitoplasma sel. Selanjutnya virus membuka selubungnya menggunakan protease virus, dan RNA pun dilepaskan ke sitoplasma. Copy DNA dari RNA virus kemudian disintesis menggunakan enzim transkriptase reverse virus dan DNA menyatukan nya ke sel DNA host dengan bantuan enzim integrase. Terintegarisnya DNA virus ini ini disebut juga dengan provirus. Bila sel yang terinfeksi, makrofag atau sel dendritik diaktivasi oleh stimulus eksternal, seperti mikroba virus lain, respon sel adalah melakukan transkripsi dari gen yang dia pun ya dengan memproduksi lebih banyak sitokin. Dampak negatifnya adalah sitokin tersebut juga mengaktivasi provirus yang menetap di sel, memicu diproduksinya RNA virus dan protein semakin lebih banyak. Virus pun mampu membentuk struktur core, yang bermigrasi ke sel membran lain, dan mendapatkan envelope lemak dari host, lalu membentuk partikel virus lengkap yang baru yang siap untuk menginfeksi sel sehat lainnya.


  6. Autoimun

Patogenesis autoimun terdiri atas gangguan aktivitas selular dan protein regulator. Gangguan aktivitas selular dapat terjadi apabila tubuh gagal mempertahankan toleransi akan self-antigen dan terjadi aktivasi autoreaktif sel imun terhadap self-antigen tersebut. Mekanisme kegagalan toleransi tersebut diperankan oleh sel T perifer dalam berbagai proses


Tabel Mekanisme Toleransi Sel T Perifer

Toleransi sel T perifer

Kegagalan toleransi

Ketidaktahuan imun

Mengeluarkan self-antigen Ekspresi yang menyimpang pada MHC kelas II

Meningkatnya ekspresi dari autoantigen atau MHC kelas II

Mimikri molekuler Penyebaran epitop

Anergy

Melepaskan mediator inflamasi

Meningkatnya ekspresi atau fungsi dari molekul costimulatory

Sel T regulator

Melepaskan mediator inflamasi

Apoptosis

Berkurangnya sinyal apoptosis Menghambat apoptosis virus


L. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU

  1. Chaaban MR, Naclerio RM. Immunology and Allergy. In: Johnson JT, Rosen CA, eds. Bailey's head and neck surgery otolaryngology. Vol 1. Pennsylvania: Lippincott williams&wilkins; 2014:379-96

  2. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Immediate hypersensitivity in cellular and molecular immunology. International edition. Eight edition. Saunder Elsivier. 2014

  3. Abbas AK, Lichtman AHH, Pillai S. Basic immunology: functions and disorders of the immune system. Edisi ke 5. Boston: Elsevier health sciences; 2016

  4. Male D, Brostoff J, Roth DB, Roitt IM. Immunology, international edition, Eight edition. Saunder elsivier, 2013

  5. Walzl, G., Ronacher, K., Hanekom, W., Scriba, T. J., & Zumla, A. Immunological biomarkers of tuberculosis. Nature reviews immunology. 2011

    .11(5), 343-354

  6. Chen DS, Mellman I. Oncology meets immunology: The cancer-immunity cycle. Immunity. 2013;39(1):1-10

BUKU MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI


MODUL III.2 RINITIS ALERGI


EDISI III



KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022


DAFTAR ISI


  1. WAKTU 1

  2. PERSIAPAN SESI 1

  3. REFERENSI 1

  4. KOMPETENSI 1

  5. GAMBARAN UMUM 2

  6. CONTOH KASUS 3

  7. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

  8. METODE PEMBELAJARAN 5

  9. EVALUASI 7

  10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 9

  11. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 10

  12. MATERI PRESENTASI 14

  13. MATERI BAKU 19

  14. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU 31


MODUL NO. III.2

ALERGI IMUNOLOGI: RINITIS ALERGI


  1. WAKTU


    Mengembangkan Kompetensi

    Hari :


    Waktu :

    Sesi di dalam kelas

    2 X 60 menit

    Sesi dengan fasilitas pembimbing

    4 X 60 menit

    Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

    10 minggu ( kegiatan 3 X/ minggu)


  2. PERSIAPAN SESI

    1. Materi presentasi:

      LCD 1 : Definisi RA, klasifikasi RA LCD 2 : Patogenesis reaksi alergi tipe I

      LCD 3 : Patofisiologi reaksi alergi pada Rinitis Alergi LCD 4 : Metoda diagnostik Rinitis Alergi

      LCD 5. : Penatalaksanaan Rinitis Alergi dari ARIA WHO

    2. Kasus : Rinitis alergi tanpa komplikasi

    3. Sarana dan Alat Bantu Latih :

      • Penuntun belajar (learning guide) terlampir

      • Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT.

      • Video

      • Demo prosedur


  3. REFERENSI

    1. John H Krause, Stephen J Chadwick, Bruce R Gordon, M Jennifer Derebery

      . Allergy and Immunology An Otolaringic approach, Lippincott Williams & Wilkins A Walters Kluwer Co, Philadelphia. Baltimore. New York. London 2002 part I, II, III and V.

    2. Byron J Bailey . Head and Neck Surgery - Otolaryngology , Lippicontt Williams & Wilkins A Wolter Kluwer Co. Philadhelpia 2014 p 274-290.

    3. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Celluler and Moleculer Immunology Philadelphia: WB Saunders Co; 2014.


  4. KOMPETENSI

    Mampu membuat diagnosis Rinitis alergi (RA) berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta dapat melakukan / menginterpretasikan hasil pemeriksaan penunjang. Dokter dapat memutuskan terapi yang sesuai dengan panduan penyakit

    dan kemampuan/situasi penderita dan dapat melakukan edukasi yang tepat kepada penderita


    Keterampilan:

    Setelah mengikuti sesi ini, peserta didik diharapkan terampil dalam :

    1. Mengenali gejala dan tanda RA

    2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita RA dan menginterpretasi hasilnya.

    3. Mengenali adanya manifestasi penyakit alergi lain seperti asma bronkhial, urtikaria, alergi obat, alergi makanan dari anamnesis/pemeriksaan fisik.

    4. Memutuskan pemeriksaan penunjang/laboratorium yang diperlukan dan menginterpretasi hasil pemeriksaan

    5. Menetapkan diagnosis dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi

    6. Memutuskan dan memberikan pengobatan RA yang sesuai dengan panduan.

    7. Mengevaluasi hasil pengobatan dan merencanakan tindakan selanjutnya sesuai panduan.

    8. Memberikan penyuluhan/penjelasan tentang RA untuk mengurangi pajanan alergen sehingga mencegah kekambuhan

    9. Mampu memutuskan kapan seorang penderita RA perlu mendapat imunoterapi spesifik alergen (ITS) dan dapat melakukannya jika terdapat fasilitas di tempat pelayanannya.

    10. Mampu mengenali adanya komplikasi RA seperti sinusitis, otitis media (OMA atau OMK atau OME) dan polip nasi.


  5. GAMBARAN UMUM

    Rinitis alergi (RA) merupakan manifestasi penyakit alergi yang banyak dijumpai di klinik THT baik pada anak maupun dewasa. Pada survei anak sekolah usia 13 dan 14 tahun didapatkan gejala RA sebanyak 18%. Penderita sering mengeluhkan penyakitnya sudah berlangsung bertahun-tahun. Bagi dokter, gejala klinik RA cukup jelas sehingga mudah dikenali, meskipun demikian untuk memastikan apakah betul suatu RA harus dilakukan anamnesis , pemeriksaan fisik yang teliti dan jika memungkinkan dipastikan dengan pemeriksaan alergi baik in vitro maupun in vivo. Masalahnya penderita sering merasa terganggu dengan gejala RA, tetapi belum mengetahui faktor pencetusnya sehingga mereka merasa tidak dapat menghindarinya. Penderita juga sering khawatir bila terus menerus harus minum obat. Jika sudah diketahui pasti bahwa penyakitnya adalah RA maka dapat dilakukan edukasi kepada penderita sehingga dapat mengurangi paparan terhadap alergen penyebab. Menguasai patofisologi RA dan mengetahui berbagai obat anti alergi maka sebagian besar gejala RA dapat diatasi dengan pengobatan yang tepat ( aman dan terjangkau). Jika memungkinkan dapat diberikan terapi yang dapat merubah perjalanan penyakit RA seperti pemberian imunoterapi alergen spesifik (ITS). Jika terdapat kasus yang sudah dengan komplikasi seperti sinusitis dan polip hidung atau asma bronkhial maka pengobatan RA bersamaan dengan pengobatan komplikasinya, dapat mengurangi kemungkinan terulangnya terjadi komplikasi tersebut.

  6. CONTOH KASUS

    Tn M , umur 40 tahun datang ke klinik THT-KL dengan keluhan sering mengalami bersin-bersin lebih dari 5 kali dan hampir setiap pagi selama kurang lebih 7 tahun. Selain bersin-bersin juga disertai hidung gatal dan keluar ingus cair, jernih dan banyak dari kedua lubang hidung. Hidung tersumbat pada malam hari, tetapi tidurnya tidak terganggu. Keluhan bertambah hebat jika penderita terkena debu dan keluhan berkurang setelah minum obat flu yang dibeli sendiri. Penderita belum pernah berobat ke dokter. Penderita masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari, tetapi dirasakan terganggu dalam pekerjaanya. Tidak ada gangguan tidur, tidak demam dan tidak batuk. Daya penciuman berkurang saat keluhan muncul dan membaik setelah minum obat.

    Riwayat alergi lain seperti asma pada penderita tidak ada. Anak ke dua penderita menderita sakit yang sama. Riwayat alergi pada orang tua penderita tidak diketahui karena sudah meninggal. Pada pemeriksaan fisik hidung didapatkan mukosa hidung pucat, konka edem dan ingus cair. Septum nasi deviasi ringan ke kiri. Telinga dan tenggorok dalam batas normal. Tes kulit cara Skin Prick Test (SPT) hasilnya positif terhadap alergen tungau debu rumah (D. farinei dan D. pterinosinus), human danders dan kecoa.


    Jawaban :

    Rinitis alergi dapat mengenai semua umur dan jenis kelamin. Keluhan / gejala klinik yang berupa hidung gatal, rinore dan obstruksi hidung mungkin dapat dijumpai semua pada seorang penderita dengan derajat gangguan yang bervariasi. Untuk mendapat riwayat manifestasi alergi keluarga dapat ditanya dari orang tua, saudara kandung atau anak penderita.

    Septum deviasi dapat ditemukan bersamaan dengan penyakit RA, tetapi untuk melakukan koreksi operatif harus dipertimbangkan kontribusinya terhadap gejala klinik/keluhan penderita karena keluhan dari RA penderita tidak akan hilang setelah dilakukan operasi.

    Selain pemeriksaan tersebut pemeriksaan nasoendoskopi perlu dilakukan jika setelah pengobatan RA tidak ada perbaikan yang nyata, untuk menilai derajat obstruksi dari septum deviasinya atau kemungkinan kelainan anatomi lain.


  7. TUJUAN PEMBELAJARAN

    Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan dan keterampilan serta perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana penyakit Rinitis Alergi tersebut diatas, yaitu :

    1. Menguasai menjelaskan patogenesis timbulnya gejala dan tanda rinitis alergi .

    2. Trampil melakukan dan menginterpretasi hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita rhinitis alergi

    3. Mampu menetapkan diagnosis klinik RA dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi

    4. Mampu melakukan dan menginterpretasi pemeriksaan tes kulit.

    5. Memutuskan pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan dan menginterpretasi hasil nya.

    6. Mampu memberikan pengobatan yang sesuai dengan guideline RA dan kemampuan ekonomi serta pekerjaan penderita .

    7. Mampu memberikan edukasi kepada penderita tentang RA.

    8. Mampu menentukan indikasi IT dan melakukannya jika fasilitas tersedia


    Tujuan Pembelajaran Umum

    Setelah mengikuti sesi ini setiap peserta didik diharapkan mampu untuk :

    1. Mengenali gejala dan tanda rhinitis alergi

    2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita rhinitis alergi

    3. Mengenali adanya manifestasi penyakit alergi lain seperti asma bronkhial, urtika, alergi obat , alergi makanan dan adanya riwayat keluarga alergi.

    4. Mampu menetapkan diagnosis klinik RA dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi

    5. Memutuskan pemeriksaan penunjang /laboratorium yang diperlukan dan

    6. menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang.

    7. Mampu memutuskan pengobatan yang sesuai .

    8. Mampu memberikan penyuluhan / penjelasan tentang RA.

    9. Mampu mengenali komplikasi RA seperti OME, sinusitis dan polip hidung


    Tujuan Pembelajaran Khusus

    Setelah mengikuti sesi ini setiap peserta didik diharapkan mampu :

    1. Menjelaskan patogenesis gejala dan tanda rhinitis alergi

    2. Menetukan diagnosis klinik RA berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik hidung.

    3. Mengklasifikan RA yang dihadapi menurut klasifikasi WHO-ARIA.

    4. Menjelaskan pengobatan yang harus diberikan kepada penderita dan dapat memberikan arahan sesuai dengan penyakit dan daya beli penderita.

    5. Mengenali berbagai jenis antihistamin, dekongestan hidung dan steroid, efektifitas, dosis dan efek samping dari obat-obat tersebut

    6. Menentukan indikasi, kontra indikasi untuk dilakukan tes alergi

    7. Mempersiapkan penderita untuk dilakukan tes alergi/ tes kulit

    8. Melakukan tes kulit dan menginterpretasikan hasilnya

    9. Mengenali dan mengatasi jika terjadi komplikasi reaksi sistemik/ anafilaksi selama tes kulit.

    10. Menginterpretasi dan menjelaskan kepada penderita tentang hasil tes alergi

    11. Menentukan indikasi dan kontra indikasi pemberian IT allergen spesifik pada pend RA

    12. Memilih allergen dan melakukan IT allergen spesifik pada pend RA.

    13. Menentukan dosis terapi dari IT allergen spesifik pada pend RA

    14. Mengenali gejala dan tanda jika terjadi reaksi sistemik selama IT dan mengatasinya.

  8. METODE PEMBELAJARAN

    Tujuan 1. Mampu menjelaskan patogenesis timbulnya gejala serta tanda rinitis alergi

    Untuk mencapai tujuan ini dipilih metoda/proses pembelajaran dengan cara : Interactive lecture

    Small group discussion Text book review

    Peserta didik harus tahu :

    1. Definisi RA

    2. Fase-fase reaksi alergi ( sensitisasi, aktifasi dan elisistasi)

    3. Berbagai mediator pada reaksi alergi yang berperan pada gejala RA


      Tujuan 2. Trampil melakukan dan menginterpretasi hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita rhinitis alergi

      Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses /pembelajaran melalui : Small group discussion

      Stase di klinik alergi Presentasi kasus

      Peserta didik harus tahu :

      1. RA merupakan penyakit yang diturunkan dan dapat mempunyai manifestasi

        penyakit alergi yang berbeda-beda pada penderitanya maupun pada keluarganya.

      2. Gejala serta tanda Rinitis alergi yang khas/ sering didapatkan


        Tujuan 3. Mampu menetapkan diagnosis klinik RA dan mengklasifikasikan RA yang dihadapi

        Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review

        Small group discussion

        Stase di klinik alergi Peserta didik harus tahu :

        1. Gejala dan tanda Rinitis alergi 2 . Konsep tentang kualitas hidup

      3. Klasifikasi RA menurut WHO-ARIA.


      Tujuan 4. Mampu melakukan dan menginterpretasi pemeriksaan tes kulit

      Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review

      Stase di klinik alergi Presentasi kasus

      Peserta didik harus tahu :

      1. Imunoglobulin yang berperan pada penyakit alergi

      2. Mekanisme imunologi tes alergi

      3. Teknik pemeriksaan in vivo untuk diagnosis penyakit alergi

      4. Macam-macam teknik pemeriksaan tes kulit, kelebihan dan

        kekurangan dari masing-masing pemeriksaan

      5. Persiapan, teknik yang dipilih dan interpretasi hasil tes kulit.


      Tujuan 5. Memutuskan pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan dan menginterpretasi hasil nya.

      Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review

      Small group discussion

      Stase di klinik alergi Peserta didik harus tahu :

      1 Prinsip pemeriksaan in vitro dan metoda pemeriksaan in vitro untuk IgE.

      1. Indikasi pemeriksaan in vitro dan nilai normalnya

      2. Peran hasil pem in vitro dalam menegakan diagnosis RA.


      Tujuan 6. Mampu memberikan pengobatan yang sesuai dengan guideline RA (ARIA -WHO) dan kemampuan ekonomi serta pekerjaan penderita . Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui :

      Text book review Small group discussion Stase di klinik alergi

      Peserta didik harus tahu :

      1. Guideline penatalaksanaan RA dari WHO-ARIA

      2. Berbagai macam antihistamin yang ada : klasifikasi, prinsip kerja efektifitas, dosis dan keamanan masing -masing .

      3. Kortikosteroid : indikasi, efektifitas, jenis sediaan, dosis , cara pakai dan keamanan

      4. Macam-macam dekongestan hidung: indikasi, dosis cara pakai dan keamanan

      5. Indikasi untuk pemberian IT dan menjelaskan kepada penderita tentanmg teknik, keterbatasan dan keuntungan IT

      6. Menentukan indikasi terapi operatif pada RA


      Tujuan 7. Mampu memberikan edukasi kepada penderita tentang RA.

      Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review

      Small group discussion Stase di klinik alergi Presentasi kasus

      Peserta didik harus tahu :

      1. Cara menjelaskan terjadinya gejala rhinitis alergi kepada penderita

      2. Berbagai jenis allergen yang sering berperan penting pada penyakit alegi hidung

      3. Ekologi dermatophagoides ( dust mite) yang sangat berperan pada rhinitis alergi di daerah tropis

      4. Cara menjelaskan kepada penderita teknik mengurangi paparan alergen

      5. Cara menjelaskan prognosis penyakit alergi dengan berbagai cara pengobatan yang dipilih.


        Tujuan 8. Mampu menentukan indikasi IT dan melakukannya jika fasilitas tersedia.

        Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui :

        • Text book review

        • Small group discussion

        • Stase di klinik alergi


      Peserta didik harus tahu :

      1. Mekanisme kerja IT

      2. Indikasi dan kontra indikasi pemberian IT

      3. Macam teknik IT

      4. Cara IT dengan suntikan konvensional

      5. Efek samping dan cara mengatasi bila terjadi selama IT.


      Tujuan 9. Mampu mengenali komplikasi RA seperti sinusitis, OME dan polip hidung

      Untuk mencapai tujuan tersebut dipilih proses / pembelajaran melalui : Text book review

      Small group discussion Stase di klinik alergi Presentasi kasus


      Peserta didik harus tahu :

      1. Patogenesis sinusitis, OME dan polip hidung pada penderita RA .

      2. Tanda dan gejala sinusitis, OME dan polip hidung

      3. Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti sinusitis, polip hidung dan OME.

      Rangkuman


      Rinitis alergi adalah penyakit yang banyak ditemukan, dapat mengenai semua jenis kelamin dan umur. Meskipun tidak fatal, RA menurunkan kualitas hidup serta produktifitas penderitanya dan dapat komplikasi. Pengobatan dapat secara medika mentosa dan imunoterapi. Hal penting yang harus diberikan kepada penderita selain pengobatan adalah edukasi.


  9. EVALUASI

    1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk tertulis ( essay) dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai pengetahuan awal yang dimiliki peserta didik dan peserta didik dapat mempunyai gambaran apa yang harus diketahui dan dipelajari sehingga dapat diidentifikasi kekurangan yang ada .

      Materi pre tes terdiri dari :

      • Anatomi & fisiologi hidung

      • Reaksi hipersensitifitas ( klasifikasi dari Gel & Combs)

      • Patogenesis dan klasifikasi RA

      • Diagnosis klinik dan terapi RA

      • Indikasi dan kontra indikasi, persiapan dan teknik tes kulit serta interpretasinya

      • Guideline penatalaksanaan RA dari WHO ARIA

      • Konsep kualitas hidup

      • Macam -macam farmakoterapi untuk RA

      • Indikasi, dosis, teknik IT alergen spesifik pada RA

      • Tanda , gejala dan cara mengatasi jika terjadi reaksi sistemik/ anafilaksis pada tes kulit dan IT.

      • Cara penyuluhan/ penjelasan kepada penderita untuk menghindari allergen.

    2. Dilakukan diskusi dengan instruktur/ pembimbing untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas hal-hal yang tercantum dalam penuntun belajar , kesempatan yang akan diperoleh selama bedside teaching dan proses penilaiannya.

    3. Setelah mempelajari penuntun belajar, peserta didik diwajibkan untuk melihat dan memperhatikan aplikasi langkah - langkah yang tertera dalam penuntun belajar yang dilakukan oleh kakak kelasnya pada Standardized Patient (SP) yang sedang bekerja pada penderita/ kasus RA. Pada saat tersebut peserta didik belum diperkenankan untuk mengerjakan sendiri, tetapi boleh membawa penuntun belajar sambil memperhatikan yang dikerjakan oleh peserta didik yang lebih senior. Setelah melihat, dilakukan diskusi dengan pembimbing untuk membicarakan hal- hal yang belum jelas dari penuntun belajar. Baru kemudian peserta didik diberi kesempatan untuk mengaplikasikan penuntun belajar dibawah pengawasan pembimbing / kakak seniornya dengan pedoman penuntun belajar. Setelah dianggap cukup, peserta didik diberi kesempatan untuk melakukan pada berbagai kasus yang datang di klinik alergi dan diharuskan membicarakan / mendiskusikan rencana pengelolaan pasien yang di hadapinya dengan pembimbing.

      Pada saat pelaksanaan , evaluator/ senior melakukan pengawasan langsung dan mengisi formulir penilaian yang isinya sebagai berikut :

      Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkahnya tidak dilaksanakan

      Cukup : pelaksanaan sudah benar tapi tidak efisisen, misalnya memerlukan waktu lama atau membuat pasien tidak nyaman.

      Baik : pelaksanaan sudah benar dan efisien.

    4. Setelah selesai bedsideteaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberikan masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

    5. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan menggunakan penuntun belajar

    6. Pendidik/ fasilitator

      Pengamatan langsung dengan menggunakan evaluation chek list form ( teralampir)

      Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi

      Kriteria penilaian keseluruhan : Cakap, Tidak cakap, Lalai

    7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja ( task-based medical education).

    8. Pencapaian pembelajaran

    Ujian akhir stase oleh unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan

    Ujian akhir kognitif dilakukan di akhir tahap oleh masing-masing sentra dilanjutkan

    Ujian kognitif dilakukan dengan ujian tulis dan OSCA oleh Kolegium IK THT-KL


  10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

    1. Kuesioner sebelum pembelajaran ( Pre tes )

      Seorang anak wanita usia 8 tahun dikonsulkan dari dokter spesialis anak dengan keluhan hidung beringus dan riwayat asma terkontrol. Keluhan hidung beringus disertai sumbat hidung, bersin berulang, rasa menelan lendir di tenggorok, batuk dahak , gatal hidung, kadang mimisan, mata berair dan gangguan penciuman. Keluhan memberat sejak 5 tahun lalu, hampir setiap hari dalam seminggu dan Keluhan muncul bila berdebu, makan kacang tanah, asap rokok, bau parvum. Pada pemeriksaan fisik ditemukan transnasal crease, allergic shiners, Dennie- Morgan line, mukosa hidung warna pucat kebiruan dan hipertrofi konka inferior bilateral, sekret hidung jernih. IgE serum 30 IU/mL, SPT = Der p +1, Der f +2, Cocroach +1, Mix fungi +2. Riwayat pengobatan antihistamin sirup sejak 2 tahun lalu. Riwayat ayah asma.


      1. Pada kasus diatas SPT menunjukkan hasil negative, tes alergi apalagi yang akan saudara lakukan untuk membuktikan adanya sensitivitas yang diperantai oleh IgE:

        1. Tes Intradermal *

        2. Serum IgE spesifik

        3. Multiple Quantitative Test

        4. Apus sekret mukosa hidung

        5. SPT ulang 2 minggu yang akan datang


      2. Pada pemeriksaan fisik kasus diatas ditemukan Dennie-Morgan line sebagai akibat:

        1. Edema periorbital kronik

        2. Gerakan cuping hidung kronik

        3. Stasis vena kelopak mata bawah *

        4. Gerakan mengosok hidung kronik

        5. Warna gelap dibawah kelopak mata bawah


      3. Pada kasus di atas keluhan sumbat hidung, beringus, bersin, gatal hidung, mimisan dapat disebabkan berbagai preformed mediators yang dilepaskan oleh sel mastosit, antara lain:

        1. Eotaxin

        2. Leukotrienes C4

        3. Prostaglandin D2

        4. Chondroitin Sulfate *

        5. Platelet Activating Factor

      4. Pada kasus di atas keluhan muncul akibat iritan spesifik dan nonspesifik, hal ini menunjukkan adanya:

        1. Fase selular

        2. Fase lambat

        3. Fase priming *

        4. Fase humoral

        5. Fase sensitasi


    2. Kuesioner tengah pembelajaran

      1. Yang menyebabkan kegagalan tes kulit adalah :

        1. Minum obat yang mengandung anti histamin

        2. Penderita sedang mengalami serangan alergi berat

        3. Penderita yang takut suntik

        4. Penderita yang tidak alergi

      2. Jika terjadi tanda-tanda reaksi sistemik selama tes alergi atau sesudah IT, maka yang harus dilakukan pertama kali adalah :

        1. Berikan oksigen

        2. Ukur tensi dan nadi

        3. Berikan adrenalin sub kutan/im

        4. Berikan antihistamin

        5. Berikan kortikosteroid


          Jawaban :

          1. A 2. B


  11. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

    PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TES KULIT TUSUK (TKT)


    Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

    1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

    2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

    3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

    T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

    Nama Peserta ........................... Tanggal : ..........................

    I. KEGIATAN PROSEDUR TES KULIT TUSUK

    KASUS






    II. PERSIAPAN PROSEDUR TES KULIT TUSUK

    III. PROSEDUR TES KULIT TUSUK

    Interpretasi TKT :

    (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul).

    (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol






    1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah, jika perlu cuci dulu dengan sabun (jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion).

    2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm.

    3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi.

    4. Teteskan larutan dari KIT tes alergi yang tersedia :

      • Kontrol positif (histamin)

      • Kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline)

      • Berbagai jenis alergen yang akan di tes dengan jarak antara larutan minimal 2 cm.

    5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah.

    6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen.

    7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif).


    negatif.

    (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif.

    (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif.

    (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif.


    Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4).


    8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan

    persiapan pengobatan sebelumnya .







    DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR TES ALERGI



    Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

    X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

    T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

    PESERTA: TANGGAL :

    KEGIATAN

    NILAI

    I. PERSIAPAN TES KULIT TUSUK

    1. Menyiapkan alat dan ekstrak alergen untuk tes alergi




    2. Periksa obat emergensi untuk mengatasi jika terjadi reaksi sistemik/ anafilaksi




    3. Menyiapkan posisi pasien




    4. Melakukan tindakan desinfeksi pada lokasi tes alergi




    5. Menyiapkan formulir hasil dan informed consent





    KEGIATAN

    NILAI

    II. PROSEDUR TES KULIT TUSUK




    1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah, jika perlu cuci dulu dengan sabun (jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion).




    2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari

    pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm.




    3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi.




    4. Teteskan larutan kontrol positif (histamin), kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) dan larutan alergen dari KIT tes alergi yang tersedia, dengan jarak antara setiap larutan minimal 2 cm.




    5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah.




    6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen.




    7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif).

    Interpretasi TKT :

    (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul).

    (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif.

    (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif.

    (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif.

    (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif.


    Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4).




    8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika





    KEGIATAN

    NILAI

    terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya .





  12. MATERI PRESENTASI


    Rinitis alergi : kelainan hidung karena proses inflamasi mukosa hidung yang dimediasi oleh hipersensitifitas tipe I, dengan gejala hidung gatal, bersin-bersin, rinore dan hidung tersumbat yang bersifat reversibel secara spontan maupun dengan pengobatan.

    Klasifikasi RA :

    Berdasarkan terdapatnya simptom :

    1. RA Intermiten, 2. RA Persisten kurang dari 4 hari/ minggu , lebih dari 4hari/ minggu atau bila kurang dari 4 minggu sudah lebih dari 4 minggu

    Berdasarkan beratnya gejala :

    1. Ringan,

    jika tidak terdapat salah satu dari hal-hal sebagai berikut :

    2. Sedang sampai berat

    Jika didapatkan satu atau lebih hal hal sebagai berikut

    gangguan tidur

    gangguan aktifitas sehari-hari/ malas/ olah raga gangguan pekerjaan atau sekolah simptom dirasakan mengganggu.

    LCD 1 : Definisi dan klasifikasi Rinitis Alergi



    Skema patogenesis rekasi alergi tipe I

    Alergen

    Sel APC

    (mukosa)

    alergen dipecah peptida ( 7-14 aa.)

    + MHC klas II

    kel limfe + Lien

    sel Th0 ( TCR + mol CD4)

    MHC klas II + ligand pd APC

    orang atopy

    Th1

    ( IL-2 , IFN- )

    (+)

    Th2

    IL-3, IL-4, IL-5, IL-9

    sel B sel eosinofil

    IgE

    Sirkulasi sel basofil

    jaringan sel mast

    IgE pd sel mast dan basofil ( penderita sudah sensitif/ tersensitisasi )

    Paparan alergen ulang yang sama

    Degranulasi sel mast dan basofil

    Mediator penyebab gejala RA

    LCD 2 : Patogenesis rekasi alergi tipe I

    Skema patogenesis reaksi alergi pada Rinitis Alergi Sel mast/ basofil degranulasi

    Mediator

    Preformed mediators

    Histamin Heparin Triptase Kininogenase

    Newly mediators

    Prostaglandin Leukotrien C4, D4, E4 Leukotrien B

    Efek mediator kimia pada rinitis alergi

    LCD 3 : Patofisiologi reaksi alergi pada Rinitis Alergi



    Saraf

    Kelenjar

    Pembuluh darah

    Gatal

    mukus

    vasodelatasi

    Refleks

    eksositosis

    penebalan mukosa

    Bersin

    malaise

    rinore

    permaibilitas meningkat

    LCD 4 : Metoda diagnostik Rinitis Alergi


    ANAMNESIS

    Anamnesis dimulai dengan pertanyaan yang meliputi gejala di hidung Gejala rinitis alergi yang perlu ditanyakan adalah :

    Antihistamin oral * Nasal dekongestan

    Antihistamin oral/

    *Topical Kromolin sodium

    Edukasi + avoidance

    Edukasi + avoidance *

    Tak terkontrol ?

    Tak terkontrol ?

    Steroid topical

    Antihistamin oral * Steroid topical ** Decongestan *

    Edukasi + avoidance

    ringan

    intermitent

    Tak terkontrol ?

    ringan

    Sedang- berat

    Tak terkontrol ?

    antikholinergik

    Operatif

    Rinore >>

    Obstuksi

    Keterangan :


    * Rumah sakit Kabupaten

    ** RS Provinsi/ RS Pendidikan Sp THT atau bila tersedia di aapotik

    *** RS rujukan Nas/ RS pendidikan Sp THT

    IMUNOTERAPI SPESIFIK * / ** / ***

    Sedang- berat

    persistent

    RA tdk terkontrol Co morbid terkontrol

    Asma br

    anatomi ➔

    operasi Infeksi ➔ AB

    Polip ➔ operasi Sinusitis kronik ➔

    Tanpa co morbid

    RINITIS ALERGI

    Dengan co morbid

    LCD 5. Guideline Penatalaksanaan Rinitis Alergi dari ARIA WHO Diagram panajemen Rinitis Alergi

  13. MATERI BAKU


Rinitis Alergi


Pendahuluan


Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi yang banyak dijumpai, tetapi karena tidak bersifat fatal maka sementara ini belum mendapat perhatian yang serius baik dari penderita maupun petugas kesehatan. Prevalensi rinitis alergi terus meningkat pada dekade terakhir, dan menjadi masalah kesehatan dunia yang harus mendapat perhatian, terutama di negara-negara berkembang. Prevalensinya antara 10-30% dari populasi dunia atau terjadi pada lebih dari 400 juta orang di seluruh dunia, angka kejadian rinitis alergi bervariasi di berbagai negara, di Eropa prevalensinya sekitar 4-32% sedangkan di Amerika Serikat prevalensinya antara 3-19%. Asia Pasifik lebih dari 150 juta orang, India, Pakistan dan negara sekitarnya lebih dari 100 juta orang, Amerika Tengah dan Selatan lebih dari 75 juta orang. Di kawasan Asia-Pasifik yaitu di negara Australia, China, Hongkong, Malaysia, Filipina, Taiwan dan Vietnam, prevalensi rinitis alergi rerata berkisar antara 4,2-13,2%.

Data epidemiologik secara nasional belum didapatkan di Indonesia. Angka yang ada biasanya di dasarkan pada kejadian di Rumah sakit atau dari survey yang tidak cukup menggambarkan kejadian di seluruh masyarakat. Pedoman ini penatalaksanaan RA sebagian besar didasarkan pada konsep dokumen ARIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) yang disusun berdasarkan atas inisiatif kelompok kerja WHO. Konsep semacam guidelines untuk penatalaksanaan rinitis alergi ini disesuaikan dengan kemungkinan fasilitas yang ada di berbagai RS di Indonesia.


  1. Definisi

    Rinitis alergi adalah reaksi inflamasi dari muosa hidung yang diperantai oleh IgE yang ditandai kongesti/obstruksi hidung, rinorea, gatal hidung dan atau gatal mata dan atau bersin.


  2. Klasifikasi

    Sedang-Berat

    Satu atau lebih gejala

    Ringan


    Persisten

    Gejala:

    Intermiten

    Gejala:

    Berdasarkan konsensus ARIA-WHO 2008 (Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma- World Health Organization), rinitis alergi diklasifikasikan menurut adanya gangguan kualitas hidup menjadi ringan, dan sedang-berat, sedangkan berdasar waktu dibagi menjadi intermiten dan persisten.




    dan saat santai terganggu

    mengganggu

    yang

    keluhan

    ada

    Tidak

    dan saat santai normal Bekerja dan sekolah normal

    Tabel 1. Klasifikasi rinitis alergi


    Berdasarkan ARIA-WHO dikenal klasifikasi rinitis alergi sebagai berikut:

    1. Rinitis alergi intermiten ringan

    2. Rinitis alergi intermiten sedang berat

    3. Rinitis alergi persisten ringan

    4. Rinitis alergi persisten sedang berat


  3. Diagnosis dan identifikasi alergi ANAMNESIS

    Anamnesis dimulai dengan riwayat penyakit secara umum dan dilanjutkan dengan pertanyaan yang lebih spesifik meliputi gejala di hidung termasuk keterangan mengenai tempat tinggal / kerja dan pekerjaan penderita.

    Gejala-gejala rinitis alergi yang perlu ditanyakan adalah :

Frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit, intermiten atau persisten.

Pengaruh terhadap kualitas hidup seperti adakah gangguan terhadap pekerjaan, sekolah, tidur dan aktifitas sehari-hari.

Komorbid di organ lain sebelum atau bersamaan dengan rinitis alergi Rinosinusitis, asma bronkhial, eosinofilik otitis media, hipertrofi tonsil adenoid, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan

Riwayat atopi di keluarga

Apakah ada anggota keluarga (ayah, ibu, saudara sekandung) yang pernah menderita salah satu penyakit alergi tersebut diatas (Riwayat atopik keluarga).

Faktor pemicu timbulnya gejala rinitis alergi

Lingkungan misalnya polutan, asap rokok, udara dingin, polutan, bau kimia seperti parfum, bau deodoran dan olah raga. Selain itu terdapat juga hipersensitifitas dan hiperesponsif.

Riwayat pengobatan dan hasilnya

Efektifitas obat yang dipergunakan sebelumnya dan macam pengobatan yang sudah diterima dan kepatuhan berobat


PEMERIKSAAN FISIK

- Rinoskopi anterior menggunakan cahaya yang cukup dan spekulum hidung

Perhatikan adanya edem dari konka inferior / media yang diliputi sekret encer bening, mukosa pucat. Keadaan anatomi hidung lainnya seperti septum nasi. Perhatikan pula kemungkinan adanya polip nasi.


    1. 3. Pemeriksaan Penunjang

Pertimbangkan keadaan / kondisi di seluruh R.S Tes Kulit Tusuk (Prick test)


Teknik melakukan tes alergi/ tes kulit. Persiapan tes kulit :

  1. Jelaskan apa yang akan dilakukan pada penderita dan tujuannya.

  2. Istirahat cukup, tidak boleh olah raga sebelum dan sesudah hari pemeriksaan tes kulit tusuk

  3. Waktu bebas obat :

  4. Periksa tekanan darah sebelum tes alergi untuk membandingkan jika sewaktu- waktu terjadi reaksi sistemik

  5. Pastikan tidak mengalami serangan alergi berat 24 jam sebelumnya ( asma bronkhial ).

  6. Sediakan jarum suntik 1 cc dan epineprin ampul

  7. Jelaskan kemungkinan timbul tanda dan gejala reaski alergi sistemik dari ringan sampai berat selama tes alergi

  8. Tanda tangan informed consent.

  9. Desinfeksi daerah lokasi tes kulit ( bagian volar lengan bawah)


  1. Desinfeksi bagian volar lengan bawah yang akan dilakukan tes dengan kapas alcohol 70%.

  2. Gambar kotak-kotak dengan spidol yang jumlahnya sesuai dengan jumlah ekstrak alergen yang akan di tes, dengan jarak 2 cm.

  3. tambahkan kotak untuk kontrol negatif dan kontrol positif pada setiap tes.

  4. Tiap kotak diberi nomor sesuai dengan penomoran jenis ekstrak alergen, selanjutnya kotak tersebut ditetesi dengan ekstrak alergen masing-masing.

  5. Kemudian dilakukan cukit pada masing-masing kotak dengan menggunakan jarum steril no.26 dengan sudut kemiringan ± 45° pada epidermis.

  6. Lakukan pembacaan hasil setelah 15-20 menit dengan mengukur diameter horizontal dan vertikal dari bintul (wheal) yang terjadi.

  7. Setelah itu penderita tetap dipantau selama 30 menit setelah dilakukan prosedur untuk melihat ada tidaknya efek samping.

    Pembacaan tes kulit

    Mengukur diameter bintul vertikal dan horizontal.

    Kemudian besar bintuk dibandingkan dengan kontrol negatif, menggunakan panduan dari BOUSQUET.

    Interpretasi TKT :

    (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul).

    (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif.

    (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif.

    (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif.

    (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif.


    Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4).


    Perhatikan selama tes kulit : kemungkinan terjadi reaksi alergi sistemik.

    Gejala : Nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, pasien mendadak mengeluh lemes, mual, seperti mau pingsan, penderita tampak pucat. Bila terdapat gejala tersebut penderita lakukan tatalaksana anafilaktik. Jika terdapat gejala tersebut : segera tidurkan penderita tanpa bantal, periksa tensi dan nadi

    .Bila ada gejala shock : suntikan epineprin 0.2 cc subkutan/ intramuskular. Amati nadi, tensi dan pernapasan dalam 5 menit. Jika belum ada perbaikan dapat ulangi epineprin setelah 10 menit diikuti pemberian steroid im, pasang infus dan konsul spesialis anestesi.


    Diferensial diagnosis

    Penyakit yang perlu dibedakan dengan rinitis alergi adalah :

    1. Rinitis vasomotor

    2. Rinitis gustatorik

    3. Rinitis Hormonal

    4. Rinitis medikamentosa

    5. Rinitis karena okupasi / pekerjaan

    6. Rinitis akibat kelainan anatomi

    7. NARES

    8. Rinitis atropi


Patogenesis Rinitis Alergi

Alergen memiliki peranan penting dalam reaksi alergi. Alergen merupakan protein yang berasal dari partikel udara termasuk serbuk sari, tungau debu ,partikel kotoran, residu kecoa, dan bulu binatang.

Tahap sensitisasi merupakan tahap pertamakali kontak dengan alergen. Terjadinya reaksi alergi diawali dengan pengenalan antigen atau alergen oleh sel makrofag, monosit atau sel dendritik, yang ketiganya berperan sebagai sel penyaji (APC/ antigen presenting cells) yang berada di mukosa saluran nafas (antara lain dalam mukosa hidung). Alergen yang terhirup oleh hidung, akan menempel pada permukaan mukosa hidung. Alergen pertama kali akan ditangkap oleh sel dendritik yang berfungsi sebagai penyaji antigen, secara bersamaan mukosa hidung sebagai barier fisik akan mengeluarkan sitokin sebagai mekanisme nonspesifik, yaitu IL-25, IL-33, TSLP (thymic Stromal lymphopoietin ) yang akan mengaktifkan sel dendritik , ILC 2 ( Innate Lymphoid Cell 2) dan basofil. ILC-2 memproduksi IL-13, yang berperan dalam pematangan dan migrasi sel dendititk ke jaringan limfoid. Basofil akan menghasilkan IL-4 yang akan mengaktifkan TH0 menjadi TH2.

Alergen yang ditangkap oleh sel dendritik ( APC ) akan dipecah menjadi alergenik peptida ( peptida antigen ) di dalam sel APC oleh lisosim, APC akan membawa alergen menuju nodus limfe ,dimana dalam nodus limfe fragmen peptida tersebut akan dipresentasikan ke permukaan sel APC lewat MHC kelas 2 sehingga dapat dikenali oleh Limfosit T naif ( T Helper 0 ) . Limfosit T naif ( T Helper 0 ) akan berikatan dengan MHC kelas 2 lewat reseptor sel-T spesifik pada permukaan sel T dan ligasi reseptor kostimulatori dari CD28 pada sel T dengan kostimulator molekul CD80 dan CD86 pada APC yang akan mengaktifkan Th1 atau Th 2. Respon basofil menghasilkan sitokin IL-4 mengakibatkan aktifasi Th2. Aktifasi Th 2 meghasilkan sirokin IL 4 dan IL 13. Sinyal IL 4 dan IL 13 dapat diikat pada reseptor permukanan limfosit B , sehingga limfosit B menjadi aktif dan menghasilkan IgE dengan menginduksi e-germline gen transkripsi. Sinyal kedua adalah interaksi kostimulator antara ligan CD40 pada permukaan sel T dengan CD40 pada permukaan limfosit B, sinyal ini dapat merstimulus limfosit B menghasilkan IgE. IgE yang dihasilkan akan

berikatan dengan FCR pada permukaan mastosit dan basofil yang mengakibatkan degranulasi dari mastosit dan basofil sehinga dilepaskannya mediator inflamasi.

Fase cepat merupakan reaksi alergi yang terjadi beberapa menit setelah kontak dengan alergen sampai 1 jam setelah kontak dengan alergen. Alergen akan berikatan dengan IgE spesifik , IgE tersebut akan berikatan dengan reseptor pada permukaan sel mast dan basofil mengakibatkan degranulasi mast sel dan basofil mengeluarkan mediator seperti histamin, tyrptase, cyctein leukotriene ( LTC4, LTD 4, LTE 4 ) dan prostaglandin.

Pada Fase lambat terjadi 4-6 jam setelah terpapar dengan alergen sampai 18-24 jam . Pada fase lambat ditandai dengan aktifasi dan masuknya berbagai sel inflamasi di mukosa hidung yaitu limfosit T, eosinofil, basofil , netrofil dan monosit . Setelah terpapar alergen, mastosit banyak ditemukan di epitel , limfosit T banyak ditemukan pada jaringan, eosinofil dan netrofil paling banyak ditemukan dalam sekresi di mukosa hidung.

Mediator yang dilepaskan saat reaksi fase lambat adalah leukotrien, kinin, histamin, sitokin dan kemokin yaitu IL-4, IL-13 . Sitokin IL-4 dan IL-13 dapat mengaktifkan vaskular adhesi sel molekul 1 (VCAM-1) pada sel endotel sehingga limfosit dan basofil yang berada dalam pembuluh darah dapat bermigrasi ke mukosa hidung. Influk sel inflamasi selain aktivasi VCAM-1 dapat disebabkan oleh kemokin yang dilepaskan oleh epitel seperti RANTES, eotaksin, MCP-4 dsn TARC , yang berfungsi sebagai kemoatractan yang dapat menarik eosinofil, basofil dan limfosit T menuju mukosa hidung.



Gambar 2.11 Mekanisme rinitis alergi


6. Eliminasi Alergen

Yang sangat berperan pada rinitis alergi di negara tropis seperti Indonesia adalah


    1. House dust mite (tungau debu rumah), pet dander dan alergen kecoa.


      Cara menghindari :

      Esensial :

      • Membungkus kasur dan bantal dengan bahan khusus ( yang tidak tembus mite), tetapi

        mahal sehingga tidak dapat diterapkan pada semua kasus.

      • Mencuci alas tidur, sarung bantal dan selimut seminggu sekali, bila mungkin dengan air panas (> 55oC). Hasil yang sama mungkin dapat dicapai dengan menjemur cucian dibawah sinar matahari langsung.

        Optimal :

        1. Menggunakan lantai rumah dengan bahan yang dapat dibersihkan seperti :

          - dari keramik, bahan plastik, kayu

        2. Sedikit mungkin menggunakan furniture dari kain/kain berbulu

        3. Menggunakan penghisap debu integral dengan filter HEPA dan kantong yang bahannya tebal

        4. Gunakan korden yang dapat dicuci

        5. Mainan dari kain/berbulu yang dapat dicuci.


    2. Binatang piaraan ( kucing dan anjing)

Anjing dan kucing merupakan masalah alergi di beberapa daerah/keluarga. Bersifat alergenik tidak hanya dander nya saja, tetapi juga saliva, sekresi sebasea ➔ yang membentuk partikel di udara dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena itu usaha pencegahan sulit. Cara yang paling sederhana tetapi kadang sangat sulit yaitu dengan tidak memelihara binatang tersebut dan bila pernah, membersihkan karpet, kasur dan kursi dengan penghisap debu berulang.

Pada dasarnya menghindari alergen tampaknya efektif , hanya saja penderita seringkali penderita sensitif terhadap beberapa alergen, sukar dicapai hasil yang maksimal. Bagaimanapun sulitnya, karena pada penderita alergi paparan alergen akan memicu timbulnya gejala, maka penjelasan dengan edukasi tentang alergen apa yang harus dihindari dan bagaimana menghindarinya harus dijelaskan kepada penderita rinitis alergi.


Tatalaksana Rinitis Alergi

Tujuan pengobatan rinitis alergi adalah :

  1. Mengurangi gejala akibat paparan alergen, hiperreaktifitas nonspesifik dan inflamasi.

  2. Perbaikan kualitas hidup penderita sehingga dapat menjalankan aktifitas sehari- hari.

  3. Mengurangi efek samping pengobatan

  4. Edukasi penderita untuk meningkatkan ketaatan berobat dan kewaspadaan terhadap penyakitnya

  5. Merubah jalannya penyakit/ pengobatan kausal


    Untuk mencapai tujuan pengobatan rinitis alergi, dapat ditempuh dengan terapi kombinasi antara cuci hidung, antihistamin, dekongestan, sodium kromolin, kortikosteroid intranasal.


    1. Cuci hidung

      Cuci hidung menggunakan larutan salin termasuk terapi adjuvan yang efektif dan tidak mahal. Berguna untuk menurunkan mediator inflamasi ( histamin, prostaglandin D2 dan leukotrien C4), membersihkan sekret hidung serta menurunkan gejala hidung. Cuci hidung dengan larutan NaCl fisiologis/ hipertonik telah diketahui mempunyai efek anti inflamasi dan menurunkan basofil dan sel inflamasi lain. Penggunaan 2 kali sehari selama 3-6 minggu secara signifikan memperlihatkan perbaikan gejala. Penggunaan larutan NaCl hipertonik 3 kali sehari dapat mengurangi penggunaan antihistamin

    2. Terapi Antihistamin

      Antihistamin menghambat kerja reseptor H1 dan bekerja sebagai reverse agonist. Golonga obat ini mempunyai efek anti inflamasi melalui modulasi nuclear factor kapa B (NFkB) dan meredam ekspresi ICAM-1.


      Dosis :

      Anti Histamin

      Nama obat

      Generasi 1

      Dexchlorpheniramine Chlorpheniramin maleat Tripolidin

      Generasi 2

      Cetirizin Loratadin Feksofenadin Levocetirizin Desloratadin Bepostatin Besilat

      Rupatadin


    3. Dekongestan hidung

      Dekongestan oral berguna untuk vasokonstriksi, namun tidak mempunyai efek anti inflamsi. Obat golongan ini bersifat simpatomimetik sehingga kontraindikasi bagi penderita hipertensi. Efek samping yang dapat ditimbulkan palpitasi, agitasi, tremor, insomnia, sakit kepala, membran mukosa kering, retens urin, eksaserbasi glaukoma.

      Dekongestan intranasal merupakan dekongestan topikal, mempunyai efek yang sama dengan oral tetapi kemampuan lenih rendah. Termasuk dalam golongan ini oksimetazolin. Obat ini tidak boleh diberikan lebih dari 10 hari karena akan menimbulkan terjadi rinitis medika mentosa.

    4. Kombinasi antihistamin dan dekongestan oral

      Kombinasi kedua obat ini dimaksud untuk mengatasi obstruksi hidung yang tidak dipengaruhi oleh antihistamin.

      Tetapi harus diingat bahwa :

      • Farmakokinetik kedua obat ini tidak sama dan biasanya diberikan BID.

      • Sedikit trial klinik yang menunjukan kelebihannya dibanding dengan pemakaian antihistamin saja.

      • Kombinasi antihistamin sedatif dengan dekongestan oral, efek sedasinya tidak berkurang karena stimulasi vasokonstriktor.

    5. Glukokortikoid topikal

      Pemakaian glukokortikoid digunakan untuk menekan reaksi alergi mulai dari sensitisasi, fase cepat dan fase lambat. Sediaan topikal mempunyai efek anti- inflamasi yang kuat dan mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptornya dengan risiko efek sistemik yang minimal.

      Beberapa sediaan glukokortikoid topikal :

      • Budesonide

      • Triamcinolone acetonide

      • Fluticasone furoat

      • Mometasone furoat


        Efek samping :

        Preparat glukokortikoid topikal dapat dipakai dalam waktu lama tanpa atrofi mukosa. Efek yang dilaporkan : rasa kering, terbentuk krusta, epistaksis ringan,


    6. Golongan kromolin

      Yang dipakai pada rinitis alergi adalah disodium kromoglikat dan sodium nedocromil. Efeknya adalah menstabilkan sel mast dari proses degranulasi/ pelepasan mediator. Efeknya terhadap gejala bersin, rinore lebih baik dari pada terhadap hidung tersumbat.

      • Meskipun efektif kromolin pada rinitis alergi kurang dibanding anti H1.

      • Pada anak dan wanita hamil, kromolin dapat dianjurkan pemakaiannya karena sangat aman.

        Namun kesulitannnya, penggunaan obat 4 kali sehari membuat kepatuhan pasien tidak dapat diandalkan.


    7. Anti Leukotrien

      Golongan obat ini menekan sisteinil leukotrien yang merupakan mediator utama penyebab obstruksi hidung. Termasuk golongan obat ini zafirlucast, montelucast.


    8. Imunoterapi

Imunoterapi spesifik (ITS) adalah suatu pemberian alergen spesifik yang berulang teratur dengan dosis meningkat secara bertahap kepada pasien dengan hipersensitifitas tipe 1, dengan tujuan memberikan perlindungan terhadap timbulnya gejala alergi dan reaksi inflamasi akibat paparan alergen. ITS mempunyai keuntungan jangka panjang dapat bertahan sampai 3 tahun setelah selesai pemberian imunoterapi.

ITS dapat dilakukan dengan cara berdasarkan hasil tes kulit tusuk atau berdasarkan skin endpoint titration test. Pemberian imunoterapi berdasarkan tes kulit tusuk dikenal sebagai metode konvensional. Ditinjau dari jenis alergen ITS dapat dilakukan alergen tunggal (rekomendasi AAAAI) dan menggunakan alergen multipel. Pemilihan alergen untuk ITS dilakukan berdasarkan hasil tes kulit atau tes alergi in vitro dengan mempertimbangkan alergen dominan dengan hasil positif.

Pasien yang menjadi kandidat ITS adalah pasien rinitis alergi dengan tingkat hipersensitifitas berdasarkan tes kulit tusuk +3 atau lebih dan dengan hasil endpoint tertentu dari tes kulit intradermal. Pasien tersebut tidak ingin minum obat antihistamin atau tidak nyaman dengan efek saming obat antihistamin atau tidak menunjukan respon yang adekuat terhadap terapi medikamentosa dan menghindari alergen. Indikasi tambahan dari imunoterapi ialah dermatitis atopik dan pada alergi bisa ular yang mempunyai reaksi lokal yang besar.

Cara pemberian ITS suntikan ada beberapa cara yaitu konvensional, cara cepat (rush), cara cluster (mirip rush) dan modifikasinya. Jadwal penyuntikan terdiri dari 2 fase yaitu fase inisial (eskalasi) dimana dosis vaksin alergen diberikan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimal dengan interval waktu dua kali seminggu, dan fase pemeliharaan yaitu dosis maksimal dilanjutkan sampai jangka waktu 6 bulan sekali sampai kurang lebih tiga tahun. Selain dengan pemberian dosis yang meningkat secara bertahap, untuk mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping sistemik maka ITS

tidak dianjurkan pada penderita yang mempunyai resiko tinggi seperti umur lebih dari 50 tahun, fungsi paru <70% dan riwayat asma berat serta mendapat terapi beta blocker. Risiko reaksi sistemik pada imunoterapi sangat kecil namun bila terjadi syok anafilaktik perlu penanganan yang segera supaya tidak terjadi reaksi yang lebih buruk. Setelah imunoterapi, setidaknya pasien harus berada di klinik selama 30 menit untuk observasi bila terjadi reaksi sistemik, karena sebagian besar reaksi sistemik tejadi dalam 30 menit setelah imunoterapi. Pada pasien yang mengalami asma, imunoterapi tidak direkomendasikan imunoterapi kecuali telah stabil penyakit asmanya. Pada pasien

asma dapat meningkatkan resiko reaksi sistemik yang dapat lebih fatal terjadi.

Saat ini imunoterapi subkutan dan imunoterapi sublingual menjadi pilihan rute pemberian. Imunoterapi subkutan diberikan secara suntikan subkutan dengan menggunakan suntikan, alergen yang digunakan berupa cairan ekstrak alergen cair, sedangkan metode sublingual dilakukan dengan cara meletakan atau menghisap tablet di bawah lidah. Metode subkutan cenderung memberikan perbaikan klinis yang lebih baik. Namun metode sublingual mempunyai keuntungan kepada pasien karena dapat dilakukan di rumah sesuai anjuran dosis yang diberikan, sedangkan metode subkutan harus dilakukan di tempat klinik atau rumah sakit.



Mekanisme efek imunoterapi dan peran sel T regulator dalam reaksi alergi.



Perubahan imunologis saat dilakukan imunoterapi.


Mekanisme imunoterapi spesifik secara molekuler dan seluler dapat terjadi dalam beberapa mekanisme. Aktivitas mastosit dan basofil menurun pada fase awal yaitu beberapa jam setelah imunterapi pertama dilakukan sehingga mengurangi risiko reaksi anafilaksis. Pembentukan sel T regulator dan sel B regulator yang meningkat dan penurunan sel T efektor. Mekanisme yang ketiga adalah regulasi antibodi terutama penurunan jumlah IgE dan meningkatnya kadar IgG4. Mekanisme yang keempat terjadi setelah beberapa bulan imunoterapi, ialah penurunan jumlah mastosit dan eosinofil di jaringan serta penurunan produksi mediator-mediatornya.

Pada penelitian lain disebutkan bahwa sel limfosit T regulator Foxp3+CD4+CD25+ berkontribusi pada kontrol respon imun spesifik alergen tertentu dalam beberapa cara yaitu penekanan sel dendritik yang menghasilkan sel T efektor, inhibisi produksi sel TH2 beserta efektornya, penurunan alergen-IgE spesifik dan induksi IgG4, IgA, atau keduanya, penurunan mastosit, basofil, dan eosinofil, dan penurunan migrasi sel T efektor ke jaringan.


Imunoterapi alergen spesifik Indikasi :

  1. IT hanya diberikan kepada penderita RA yang mempunyai hasil tes kulit positip dan alergen yang positip secara klinis ada hubungannya dengan timbulnya gejala RA.

  2. IT diberikan pada penderita RA persisten sedang sampai berat yang tidak puas/ berhasil dengan pengobatan medika mentosa.

  3. IT diberikan pada penderita yang bersedia berobat dengan teratur dan waktu lama.

  4. Penderita yang setuju dengan IT ( informed consent).


Prosedur Pemberian IT.

  1. Metoda suntikan (sub kutan)

  2. Dosis dinaikan bertahap setiap minggu / 2X seminggu yang tiap kali naik 0,1cc, sampai dosis maksimal bisa diterima (1 cc), atau dosis maksimal yang dapat diterima

  3. Extrak yang dipilih sesuai hasil tes kulit ( yang hasil baik terhadap mite/ house dust mite).

  4. Jika sudah tercapai dosis optimum/ maksimum dilajutkan dengan dosis maintenance 1 minggu sekali sampai gejala klinis membaik dan stabil atau 10 X. Dilanjutakan dengan 2minggu sekali . Jika tetap stabil sampai 5X dilanjutkan dengan 1 bulan sekali sampai total waktu pengobatan 2- 3 tahun .

  5. Perhatikan waktu suntikan : kemungkinan terjadi reaksi sistemik saperti waktu tes kulit. Kemungkinan lebih besar terutama saat menaikan dosis. Jika terjadi reaksi diatasi seperti pada tes kulit. Jika terjadi reaksi sistemik maka dosis suntikan selanjutnya diturunkan dan ditetapkan sebagai dosis maksimal.

  6. Reaksi sistemik yang paling sering terjadi antara 10-20 menit setelah suntik sehingga penderita tidak diperkenankan langsun g pulang setelah IT.

  7. Selama IT diperbolehkan memberikan obat simptomatik jika perlu. Yang perlu dihindari adalah steroid sistyemik yang lama (lebih dari 1 minggu).


Imunoterapi hanya boleh dilakukan jika :

  1. Jelas disebabkan oleh adanya IgE ( tes kulit atau IgE spesifik)

  2. Bila jelas ada hubungan klinis antara hasil tes kulit dan timbulnya gejala

  3. Oleh/ atas tanggungjawab dokter karena adanya resiko reaksi anafilaksi.

  4. Berat dan lamanya keluhan ( ukuran obyektif seperti gangguan sekolah/ kerja) perhatikan fungsi paru: penderita asma berat tidak dianjurkan. Untuk pend asaa harus ada monitoring fungsi paru.

  5. Bila respon terhadap pengobatan lain ( farmakoterapi) tidak memuaskan pend.

  6. Tersedia vaksin/allergen yang terstandarisasi dan berkualitas.

  7. Kontraindikasi relatif : menggunakan beta bloker, terdapat penyakit imunologis, penderita yang tidak dapat taat berobat

  8. Faktor sosial : beaya, pekerjaan penderita


N. KEPUSTAKAAN MATERI BAKU

  1. John H Krause, Stephen J Chadwick, Bruce R Gordon, M Jennifer Derebery . Allergy and Immunology An Otolaringic approach, Lippincott Williams & Wilkins A Walters Kluwer Co, Philadelphia. Baltimore. New York. London 2010 part I, II, III and V.

  2. Byron J Bailey . Head and Neck Surgery - Otolaryngology , Lippicontt Williams & Wilkins A Wolter Kluwer Co. Philadhelpia 2014 p 274-90.

  3. Niels Mygind . NASAL ALLERGY Blackwell Scientific Publications,Second edition 2. 2010.

  4. Couwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, at al. Position paper : Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis Allergy 2013 ; 55: 116-34.

  5. Bosquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma J Allergy Clin Immunol 2013; 108 : S 147-334.

  6. Baraniuk JN. Pathogenesis of Allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1997; 99: S763-72.

  7. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Celluler and Moleculer Immunology Philadelphia: WB Saunders Co; 2014.

  8. Nalbone VP, Naclerio RM. Allergy and Immunology In Bailey BJ, Pillsbury III HC, Driscoll BP, editors, Head and Neck Surgery -Otolaryngology. Second edit Philadelphia : Lippincot-Raven 2012: 101-16.

MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI


MODUL III.3

RINITIS NON ALERGI NON INFEKSI


EDISI III




KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

  1. WAKTU 1

  2. PERSIAPAN SESI 1

  3. REFERENSI 1

  4. KOMPETENSI 2

  5. GAMBARAN UMUM 2

  6. CONTOH KASUS: 2

  7. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

  8. METODE PEMBELAJARAN 3

  9. EVALUASI 3

  10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 5

  11. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 8

  12. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA 10

  13. MATERI PRESENTASI 12

  14. MATERI BAKU 17


MODUL NO. III.3

ALERGI IMUNOLOGI: RINITIS NON ALERGI


  1. WAKTU


    Proses pengembangan kompetensi

    Alokasi waktu

    Sesi dalam kelas

    9x60 menit (classroom session)

    Sesi praktikum

    0 menit (coaching session)

    Sesi praktik dan pencapaian kompetensi

    0 menit (facilitation and assessment)


  2. PERSIAPAN SESI


    Materi presentasi:

  3. REFERENSI

    1. Chan TV. Non allergic rinitis. In: Johnson JT, Rosen CA editors. Bailey's head and neck surgery otolaryngology. 5th edition. Volume one. Lippincott williams and wilkins. Philadelphia. 2014, p. 469-488.

    2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. WHO. Allergic rinitis and its impact on asthma. Journal of allergy clinical immunology. 2010;108(5 Suppl): S147-334.

    3. Sur Dense K.C, Plesa Monika L. Chronic non-allergic rinitis. Am Fam Physician. 2018: 98(3):171-176.

    4. Bhargava, et all. Non-allergic rinitis: prevalence, clinical profile and knowledge gaps in literature. Oman medical journal. 2011; 26(6):416-420

    5. Helling P.W, et all. Non-allergic rinitis: position paper of the european academy of allergy and clinical immunology. EAACI an Jhon Willey and Sons A/S. 2017; 72: 1657-1665.

    6. Georgalas C, Jovancevic L. Gustatory rinitis. Curr opin otolaryngol head neck surg. 2012;20(1):9-14

    7. Lieberman Phillip L and Smith Peter. Non-allergic rinitis treatment. immunology allergy. Clin N Am, 2016; 36: 305-319.

    8. Mullol J, Cuvillo A, Lockey. Rinitis phenotypes. J allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8;(5)


  4. KOMPETENSI

    Mampu menegakkan diagnosis rinitis non alergi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tambahan (misalnya nasoendoskopi dan skin prick test). Mampu menatalaksana masalah tersebut secara mandiri hingga tuntas.


    Keterampilan : Tingkat Kemampuan 4


    Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

    1. Menjelaskan anatomi, topografi, dan fisiologi hidung

    2. Menyebutkan klasifikasi rinitis non alergi dan patofisiologinya.

    3. Menegakkan diagnosis rinitis non alergi dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.

    4. Membuat perencanaan tatalaksana penderita rinitis non alergi, mencakup usaha preventif, kuratif dan promotif

    5. Melakukan tindakan pembedahan pada rinitis non alergi


  5. GAMBARAN UMUM

    Rinitis non alergi adalah kumpulan sindrom dan penyakit yang berhubungan dengan gejala inflamasi hidung tanpa pemicu alergi yang dapat teridentifikasi. Pasien rinitis non alergi memperlihatkan gejala kongesti hidung, rinorea anterior atau posterior, rasa penekanan pada area sinus, hiposmia, gangguan kognitif, gangguan tidur, dan kelelahan dengan derajat yang bervariasi. Bersin-bersin dan gatal pada mata, hidung atau palatum dapat pula menyertai, namun lebih jarang ditemukan dibandingkan pada rinitis alergi. Faktor pemicu adalah iritan lingkungan, efek samping obat, disfungsi autonomi, penyakit autoimun, dan pengaruh hormonal.

    Secara umum rinitis dibagi menjadi tiga kategori utama, yaitu alergi, non alergi, dan infeksi. Rinitis non alergi dapat berupa rinitis idiopatik, rinitis non alergi dengan sindrom eosinofilia (NARES), rinitis autonomik (vasomotor), rinitis akibat kerja, rinitis akibat obat, rinitis hormonal, rinitis atrofi, dan rinitis yang disebabkan penyakit sistemik, penuaan dan rinitis, serta rinitis gustatori. Secara umum rinitis non alergi sering ditemukan pada usia di atas 20 tahun dan pada wanita, dengan perbandingan wanita: pria adalah 2:1 sampai dengan 3:1. (3) Pasien cederung memiliki sensitifitas yang tinggi terhadap iritan. Gejala lebih sering menetap sepanjang tahun dan 33% pasien memperlihatkan eosinofilia mukosa hidung.


  6. CONTOH KASUS:

    Seorang laki-laki 46 tahun datang ke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali berada di tempat kerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri

    wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, konka inferior hipertrofi, sekret bening minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test standar dengan hasil yang negatif, IgE serum spesifik tidak terjadi peningkatan, dan sitologi nasal dalam batas normal. Bagaimana penatalaksanaan kasus di atas?


    Jawaban:

    Kasus di atas menggambarkan gejala umum rinitis kronik yang telah berlangsung sejak 6 bulan. Keluhan yang terutama muncul saat bekerja menandakan faktor lingkungan mempengaruhi gejala. Tidak ada demam, nyeri wajah ataupun penurunan penciuman menandakan belum terdapat peradangan dan keterlibatan sinus paranasal dan menyingkirkan kemungkinan penyakit infeksi. Pada pemeriksaan hidung tidak ditemukan tanda rinosinusitis kronik. Penelusuran untuk kemungkinan alergi lewat pemeriksaan skin prick test dan IgE serum spesifik, memberikan hasil negatif sehingga menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi. Pemeriksaan lanjutan dapat dilakukan nasal provocation test, bila hasil positif maka dapat ditegakkan diagnosis rinitis alergi lokal. Bila hasil negatif, maka diagnosis rinitis non alergi dapat ditegakkan. Kemungkinan besar pasien terpapar agen iritan di tempat kerja, sehingga diagnosis lebih cocok untuk rinitis okupasi. Penatalaksanaan berupa avoidance dengan menganjurkan pindah divisi atau tempat kerja bila memungkinkan. Terapi medikamentosa, dapat diberikan cuci hidung NaCl 0,9% dan intranasal kortikosteroid.


  7. TUJUAN PEMBELAJARAN

    Tujuan Pembelajaran Umum

    Mampu menangani kasus rinitis non alergi secara komprehensif dan holistik

    Tujuan Pembelajaran Khusus

    1. Mampu menjelaskan anatomi, topografi, dan fisiologi hidung

    2. Mampu menjelaskan klasifikasi dan patofisiologi rinitis non alergi.

    3. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan menegakkan diagnosis kasus rinitis non alergi.

    4. Mampu membuat perencanaan tatalaksana penderita rinitis non alergi, mencakup usaha preventif, kuratif dan promotif

    5. Mampu melakukan tindakan pembedahan pada rinitis non alergi


  8. METODE PEMBELAJARAN

    1. Diskusi interaktif

    2. Praktik poliklinik

    3. Belajar mandiri


  9. EVALUASI

    1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki

      peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :

      • Fisiologi Hidung

      • Klasifisikasi Rinitis Non Alergi

      • Patogenesis Rinitis Non Alergi

      • Algoritma diagnosis Rinitis Non Alergi

      • Pemeriksaan Penunjang pada Rinitis Non Alergi

      • Penatalaksanaan Rinitis Non Alergi


    2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan proses penilaian.

    3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk "role play" dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

      Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)

    4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

    5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

    6. Pendidik/ fasilitas :

      • pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir)

      • penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi

      • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai

    7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

    8. Pencapaian pembelajaran :

      • Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan T.H.T.K.L dasar oleh kolegium I. T.H.T.K.L

      • Ujian akhir stase :

        1. Ujian tulis multiple choice dan esai

        2. Ujian ketrampilan (Direct Observation of Procedural Skills)

  10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF


    KUISIONER


    1. Seorang laki-laki 46 tahun datang ke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali bekerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, konka inferior hipertrofi, sekret bening minimal. Apa pemeriksaan lanjutan yang akan anda lakukan untuk kasus di atas?

      1. Sitologi nasal

      2. Sniffing test

      3. Skin prick test

      4. IgE spesifik

      5. Tes provokasi nasal


    2. Seorang laki-laki 46 tahun datang ke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali berada di tempat kerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, konka inferior hipertrofi, sekret bening minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test standar dengan hasil yang negatif, IgE serum spesifik tidak terjadi peningkatan, dan sitologi nasal dalam batas normal. Apa diagnosa yang paling mendekati kondisi pasien di atas?

      1. Rinitis idiopatik

      2. Rinitis okupasi

      3. Rinitis medikamentosa

      4. Rinitis ozaena

      5. Hormonal rhinitis


    3. Seorang Laki-laki 46 tahun datangke Poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan utama hidung tersumbat setiap kali bekerja. Keluhan ini telah berlangsung selama 6 bulan terakhir. Keluhan disertai hidung berair bening, encer. Tidak ada demam. Tidak ada nyeri wajah, tidak ada penurunan penciuman. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat semprot hidung, namun keluhan tidak berkurang. Pemeriksaan hidung didapatkan mukosa sedikit edema, Konka inferior dan media eutrofi, sekret bening minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test dengan hasil yang negatif, total IgE tidak terjadi peningkatan, dan sitologi nasal dalam batas normal. Apa saran dan pengobatan yang anda berikan terkait kondisi pasien di atas?

      1. Konsul Penyakit dalam untuk menilai kemungkinan penyakit sistemik lainnya

      2. Cuci hidung, antibiotik sistemik dan intranasal steroid

      3. Cuci hidung, intranasal steroid dan sarankan pindah tempat bekerja

      4. Operasi reseksi saraf Vidianus

      5. Dekongestan oral, intranasal steroid dan cuci hidung


    4. Seorang pasien laki-laki 73 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat disertai rasa ingus mengalir di tenggorok tiap pagi hari sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada demam, ataupun nyeri daerah wajah. Terdapat riwayat alergi hidung pada usia kanak-kanak saat beliau tinggal di Inggris . Riwayat trauma kepala di usia 20 tahunan. Pasien sedang konsumsi obat-obatan diuretik dan beta bloker dari dokter spesialis jantungnya sejak 3 bulan. Pemeriksaan hidung ditemukan, mukosa edema, sekret mukoid dan postnasal drip. Apakah faktor yang menyebabkan kondisi pasien di atas?

      1. Hormonal

      2. Riwayat pengobatan sistemik

      3. Usia tua

      4. Riwayat trauma kepala

      5. Riwayat alergi


    5. Seorang pasien laki-laki 73 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat disertai rasa ingus mengalir di tenggorok tiap pagi hari sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada demam, ataupun nyeri daerah wajah. Tidak terdapat riwayat alergi hidung pada usia kanak-kanak saat beliau tinggal di Inggris . Riwayat trauma kepala di usia 20 tahunan. Pasien sedang konsumsi obat-obatan diuretik dan beta bloker dari dokter spesialis jantungnya sejak 3 bulan. Pemeriksaan hidung ditemukan, mukosa edema, sekret mukoid. Apakah langkah terbaik selanjutnya yang Anda rencanakan pada pasien di atas?

      1. CT scan SPN untuk menilai keadaan sinus paranasal

      2. Kultur dan sitologi mukosa hidung

      3. Cuci hidung NaCl 0,9 % dan kortikosteroid nasal spray lalu nilai ulang 2-3 minggu

      4. Stop konsumsi obat-obat sistemik

      5. Nasal spray ipratorium bromide


    6. Seorang pasien perempuan 26 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat disertai ingus encer sejak 4 minggu terakhir. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak terdapat nyeri daerah wajah ataupun sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan sering kesemutan di daerah panggul dan tidak haid sejak kurang lebih 6 bulan. Pasien bekerja di industri konveksi, bagian administrasi sejak 2 tahun lalu. Pasien telah minum obat pilek yang dibelinya sendiri di apotek, keluhan berkurang sementara, lalu kambuh lagi. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan mukosa edema, sekret serosa. Apakah kemungkinan penyebab kondisi pasien di atas?

      1. Rinitis medikamentosa

      2. Kemungkinan faktor hormonal

      3. Paparan alergen di tempat kerja

      4. Usia muda

      5. Tidak diketahui


    7. Seorang perempuan 30 tahun datang dengan keluhan bersin-bersin berulang setiap pagi, hidung berair dan disertai hidung tersumbat. Kondisi ini telah berlangsung

      sejak 2 tahun terakhir. Pasien bekerja sebagai resepsionis Bank dan berada di ruang ber-AC terus-menerus. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat keluarga dengan alergi tidak ada. Nyeri pada wajah tidak ada. Penurunan penciuman tidak ada. Pemeriksaan fisik ditemukan mukosa nasal edema, konka inferior hipertrofi, sekret serous minimal. Dilakukan pemeriksaan skin prick test dan serum IgE spesifik, dengan hasil negatif. Apa langkah anda berikutnya?

      1. CT scan SPN

      2. Imunoterapi

      3. Nasal provocation allergic test

      4. Pemeriksaan darah tepi

      5. Suplementasi vitamin


    Jawaban: 1. C 2. B 3.C 4.C 5.C 6.B 7.C ESAI

    Contoh soal:

    Jelaskan apa yang anda ketahui tentang klasifikasi rinitis non alergi dan patofisiologinya!


    Kemampuan

    0

    1

    2

    3

    Menjelaskan klasifikasi dan patofisiologi rinitis non alergi

    Tidak mampu

    Hanya mampu menjelaskan 2-3 klasifikasi rinitis non alergi sbb:

    Hanya hampu menjelaskan 4-5 klasifikasi rinitis non alergi sbb:

    Mampu menjelaskan seluruh klasifikasi rinitis non alergi sbb:


  11. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

    PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR TES KULIT TUSUK (TKT)


    Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

    1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

    2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

    3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

    T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)


    Nama Peserta ........................... Tanggal : ..........................

    KEGIATAN

    KASUS






    II. PERSIAPAN PROSEDUR TES KULIT TUSUK

    Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur TKT telah tersedia, yaitu:

    III. PROSEDUR TES KULIT TUSUK

    1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah, jika perlu cuci dulu dengan sabun (jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion).






    1. Emergensi kit (epineprin, steroid, antihistamin, spuit disposibel 1cc tuberkulin), tensimeter, stetoskop, Oksigen.

    2. Ekstrak alergen dan jarum (no 26) atau lanset darah disposibel.

    3. Formulir hasil TKT dan informed consent.

    4. Pastikan penderita tidak mengkonsumsi obat anti alergi atau obat yang menekan reaksi histamin selama 3 hari sebelumnya

    5. Pastikan penderita tidak mengalami serangan alergi berat pada malam hari atau sehari sebelumnya


    Interpretasi TKT :

    (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul).

    (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif.

    (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif.

    (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif.

    (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif.

    Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4).

    kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya.






    1. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm.

    2. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi.

    3. Teteskan larutan kontrol positif (histamin), kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) dan larutan alergen dari KIT tes alergi yang tersedia, dengan jarak antara setiap larutan minimal 2 cm.

    4. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah.

    5. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen.

    6. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif).

    7. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub

  12. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

    PROSEDUR TES ALERGI


    Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

    X: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

    T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

    PESERTA:                  TANGGAL :      


    KEGIATAN

    NILAI

    I. PERSIAPAN TES KULIT TUSUK

    1. Menyiapkan alat dan ekstrak alergen untuk tes alergi




    2. Periksa obat emergensi untuk mengatasi jika terjadi reaksi sistemik atau anafilaksi




    3. Menyiapkan posisi pasien




    4. Melakukan tindakan desinfeksi pada lokasi tes alergi




    5. Menyiapkan formulir hasil dan inform consent




    II. PROSEDUR TES KULIT TUSUK




    1. Desinfeksi daerah volar lengan bawah , jika perlu cuci dulu dengan sabun ( jika sebelumnya pasien mengenakan body lotion)




    2. Dilakukan pembuatan garis lurus vertikal sepanjang volar lengan bawah (jarak 2 cm dari fossa cubiti sampai 2 cm dari pergelangan tangan), kemudian dibuat garis horizontal memotong garis vertikal sesuai jumlah larutan KIT tes alergi dengan jarak antara garis horizontal minimal 2 cm.




    3. Beri tanda kontrol positif dan negatif serta nomor alergen sesuai KIT tes alergi.




    4. Teteskan larutan kontrol positif (histamin), kontrol negatif (phenol/bufer fosfat, saline) dan larutan alergen dari KIT tes alergi yang tersedia, dengan jarak antara setiap larutan

    minimal 2 cm.




    5. Tusuk setiap larutan menggunakan jarum disposibel ukuran 26 G atau lanset darah atau alat tes kulit lain secara intra kutan atau tusukan superfisial tanpa mengeluarkan darah.




    6. Tunggu 15 menit, kemudian baca hasilnya dengan mengukur besar bintul yang terbentuk pada kontrol positif, negatif dan alergen.




    7. Kemudian interpretasikan hasil dari tes alergi menggunakan panduan dari BOUSQUET (membandingkan besar bintul dengan kontrol negatif).





    KEGIATAN

    NILAI

    Interpretasi TKT :

    (-) = Ukuran bintul 0 mm (tidak terbentuk bintul).

    (+1) = Ukuran bintul 1 mm diatas kontrol negatif.

    (+2) = Ukuran bintul 1-3 mm diatas kontrol negatif.

    (+3) = Ukuran bintul 3-5 mm diatas kontrol negatif.

    (+4) = Ukuran bintul >5 mm diatas kontrol negatif.


    Tes Kulit Tusuk dinyatakan positif bila bintul (+3) atau (+4).




    8. Selama TKT perhatikan penampilan pasien dan tanyakan jika terdapat gejala seperti mengantuk, lemas atau mual, karena keadaan tersebut dapat merupakan tanda terjadi reaksi sistemik. Jika terdapat gejala tersebut, segera pasien dibaringkan tanpa bantal, ukur tensi dan nadi. Meskipun belum selesai penilaian, bila terdapat ancaman reaksi sistemik berupa shock segera berikan adrenalin sub kutan dan tes alergi dihentikan dan dapat diulang lain kali dengan persiapan pengobatan sebelumnya .




  13. MATERI PRESENTASI

    Materi presentasi: LCD 1 :


    LCD 2 :





    LCD 3:



    LCD 4:


    Neurogenic inflammation




    Sarin S, Undem B, Sanico A, Togias A. The Role of the Nervous System in Rhinitis. JACI 2006:118:999-1014

    LCD 5 :


    RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Allergy 2008:63;981-989

    LCD 6:


    Managementlll




    .



  14. MATERI BAKU


PENDAHULUAN


Rinitis non alergi merupakan kondisi inflamasi kronis hidung dengan gejala berupa kongesti hidung, obstruksi dan rinorea tanpa ada pemicu alergi (hasil tes alergi kulit atau serum negatif). Rinitis non alergi sering muncul pada usia lebih tua dibandingkan rinitis alergi, 70% baru terjadi setelah usia 20 tahun dan lebih sering pada wanita.


FISIOLOGI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Fungsi hidung dan sinus paranasal yaitu menyaring, mengatur suhu, dan melembabkan udara inspirasi. Juga mengatur resistensi jalan napas dan sensasi penghidu. Lapisan mukosa mengandung banyak pembuluh darah dan kelenjar sekretoris yang menyediakan area permukaan luas bagi hidung untuk beradaptasi cepat terhadap perubahan lingkungan. Respon cepat berupa vasodilatasi akibat pajanan udara dingin akan menimbulkan kongesti hidung dan rinorea, yang bertujuan untuk menghangatkan dan melembabkan udara inspirasi. Nor-epinerin dan neuropeptida Y merupakan neurotransmiter yang bertanggung jawab terhadap regulasi tonus simpatis, yang menghasilkan kondisi dekongesti. Nervus otonom parasimpatik bertangung jawab terhadap rinore dan kongesti. Asetilkolin, peptida vasoaktif intestinal, neuropeptida, nitrit oksida, enkephalin, dan somatisasin merupakan neurotransmiter parasimpatis utama. Nervus sensoris cabang trigeminal V1 dan V2 juga bertugas mengatur pembuluh darah sebagai respon cedera kimia dan mekanik. Sekresi hidung dan dilatasi pembuluh darah terjadi akibat trauma mukosa, inhalasi iritan, degranulasi sel mast, substansi P dan neurokinin A. Input nonsiseptif juga menginisiasi refleks sistemik seperti bersin, dan

refleks autonomik lainnya. Hidung juga memiliki fungsi protektif yaitu mengecap dan menjebak partikel yang masuk ke nares dengan menggunakan silia dan mukus. Silia menyaring partikel benda asing antara 3-35 mm/menit ke ostium alami sinus. Pada mukosa hidung terdapat IgA sekretori protein dan enzim yang membantu memproteksi dari infeksi. Gangguan dari proses-proses ini dapat mengancam perubahan homeostasis hidung.


PATOGENESIS

Rinitis non alergi merupakan mekanisme pertahanan normal yang terjadi secara berlebihan. Radang pada hidung menyebabkan peningkatan regulasi saraf hidung yang menghasilkan peningkatan respon (hiperresponsif saraf). Respon saraf eferen parasimpatis yang berlebihan merangsang aktivitas kelenjar mukosa hidung, menyebabkan vasodilatasi dan produksi mukus. Produksi mukus berlebihan di anterior menyebabkan rinorrhea dan di belakang menyebabkan post nasal drip. Hiperresponsif ini dapat disebabkan karena perubahan struktur dan fungsi dari mukosa hidung baik akibat faktor genetik ataupun patologis. Mekanisme pasti dari rinitis non alergi masih belum jelas karena banyaknya gejala klinis dari penyakit ini.

Namun saat ini terdapat bukti yang mendukung nosiseptor dan disregulasi saraf otonom sebagai komponen dalam semua bentuk rinitis non alergi. Pasien dengan rinitis non alergi mungkin menunjukkan temuan neurologis yang abnormal; respon abnormal terhadap berbagai rangsang neurogenik, respon yang meningkat terhadap histamin, dan rangsang dingin pada mukosa hidung, serta berkurangnya respon terhadap rangsang vasokontriksi.

Mekanisme patologis dari iritan seperti perubahan suhu yang menyebabkan rinitis belum jelas. Beberapa teori menyebutkan bahwa kondisi ini disebabkan karena ketidakseimbangan sistem saraf, termasuk adrenergik, kolinergik, dan atau non- adrenergik, serta non-kolinergik dari hidung. Gejala ini, disebabkan oleh mediator vasoaktif non-IgE dan edema interstitial. Perubahan ini diakibatkan oleh mediator inflamasi seperti histamin atau kinin.

Saat mukosa hidung terpapar temperatur tinggi, dapat mengakibatkan kelembapan mukosa dan silia berkurang, hal ini dapat menyebabkan menurunnya fungsi mucocilliary clearance, yang berakibat pembetukan krusta yang banyak pada kavum nasi. Iritasi terus menerus mukosa hidung menyebabkan rinitis. Iritan yang paling umum adalah asap debu dan bahan kimia. Peningkatan kerentanan mukosa hidung menyebabkan gejala rinitis seperti bersin, rinore serous dan sumbatan hidung.


KLASIFIKASI


Klasifikasi rinitis non alergi jauh lebih kompleks, faktanya banyak pasien yang menderita rinitis non alergi disebabkan oleh beberapa etiologi secara bersamaan. Menentukan klasifikasi rinitis non alergi dilakukan setelah penyebab alergi disingkirkan, dan sangat tergantung pada anamnesis yang baik dan penyingkiran diagnosis lainnya yang potensial.


  1. Rinitis Idiopatik


    Rinitis idiopatik merupakan diagnosis esklusi dan merupakan 60% dari rinitis non alergi. Rinitis idiopatik dahulu dikenal dengan istilah rinitis non alergi non infeksi,

    rinitis instrinsik, atau rinitis vasomotor. Pasien didiagnosis sebagai rinitis non alergi setelah penyebab rinitis seperti alergi, obstruksi mekanik, dan infeksi disingkirkan. Rinitis idiopatik ditegakkan setelah menyingkirkan rinitis akibat kerja, iritan lingkungan, konstribusi hormon, eosinofilia hidung, efek obat, perubahan akibat usia, dan gangguan autonom.


    Rinitis idiopatik tidak mempunyai etiologi khusus, pencetus biasanya berhubungan dengan kondisi lingkungan seperti bau yang menyengat/ perubahan temperatur, kelembaban atau tekanan barometrik. (3) Teori yang masih diteliti saat ini yaitu status inflamasi kronis, ketidakseimbangan input saraf simpatis dan parasimpatis pada mukosa hidung, mekanisme non adrenergik non kolinergik dalam stimulasi mukosa hidung melalui peptida seperti substansi P dan peptida vasoaktif intestinal yang bekerja pada serabut sensoris, regulasi sensoris susunan saraf pusat, dan induksi nitrit oxide synthase.


    Pasien dengan rinitis idiopatik mengeluhkan sumbatan hidung refrakter dan rinorea yang dominan. Bersin dan gatal jarang dikeluhkan. Pasien dengan gejala rinitis perlu ditanyakan tidak hanya seberapa lama gejala muncul, namun juga seberapa jam perhari gejala timbul. Penting juga untuk mengklarifikasi regimen pengobatan hidung pada masa lalu dan saat ini, frekuensi penggunaan obat, pekerjaan, dan alasan penggunaan obat. Selain itu perlu dicari tahu riwayat merokok dan pajanan iritan pada 6 bulan terakhir. Pada wanita ditanyakan juga status kehamilan.

    CT scan tidak diperlukan dalam mendiagnosis rinitis idiopatik. CT scan sinus membantu mengevaluasi adanya sinusitis kronik atau massa pada hidung yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Tes alergi dengan skin prick test atau tes alergen spesifik serum penting dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis rinitis alergi. Tes provokasi "cold dry air (CDA)" digunakan untuk membedakan pasien rinitis idiopatik dan pasien kontrol. Tes provokasi pulmonal CDA merupakan metode yang cocok digunakan pada pasien dengan asma dengan obstruksi bronkus untuk melihat hiperaktivitas bronkus. Histamin dan methacholine digunakan untuk mengetes reaktifitas hidung pada pasien dengan rinitis.

    Terapi rinitis idiopatik dapat berupa terapi farmakologi dan bedah. Terapi dengan intranasal antihistamin merupakan lini pertama dalam pengobaan rinitis idiopatik. Azelastine telah diizinkan penggunaannya oleh FDA sebagai obat rinitis non alergi. Betametasone aqueous dan fluticasone aqueous juga diizinkan penggunaannya oleh FDA sebagai obat rinitis non alergi. Kombinasi steroid hidung dan antihistamin topikal belum menunjukan adanya hasil yang baik dalam pengobatan rinitis idiopatik meskipun kombinasi obat ini dapat digunakan pada pasien dengan rinitis alergi seasonal. Ipratropium bromida aqueous merupakan obat yang paling efektif untuk rinore yang berhubungan dengan rinitis non alergi dan pada pasien yang memiliki keluhan utama rinore. Irigasi salin dapat ditoleransi dan baik digunakan untuk kasus yang disertai rinosinusitis. Antihistamin sistemik diberikan pada pasien dengan gejala utama bersin dan hidung gatal. Capsaicin merupakan terapi pilihan lain untuk pengobatan rinitis idiopatik (masih dalam tahap penelitian).

    Terapi bedah untuk gejala rinitis refrakter termasuk metode reduksi konka inferior dan neurektomi vidianus. Terdapat banyak pendekatan reduksi konka yaitu injeksi steroid, elekrokauter, cryotheraphy, coblation, laser reduction, microdebrider-assisted partial turbinectomy, complete inferior turbinectomy dan simple out fracture.

  2. Non-Allergic Rhinitis Eosinophilia Syndrome (NARES)


    Rinitis nonalergi dengan sindrom eosinofilia merupakan sindrom klinis dengan gejala berupa bersin, hidung gatal, rinorea, namun tanpa adanya atopi sistemik, dan ditemukannya eosinofilia pada kerokan hidung. Patofisiologinya saat ini belum dapat dimengerti, diduga eosinofil dan aktivasi sel mast memainkan peranan yang penting. Reaksi inflamasi pada tingkat seluler yang terjadi di NARES menyerupai reaksi alergi sistemik pada pasien atopi. Hal ini didukung oleh hal berikut:

    1. antigen spesifik IgE terdeteksi pada mukosa hidung penderita rinitis non alergi dan rinitis alergi

    2. terlihat pola yang sama berupa infiltrasi sel (sel mast, eosinofil, sel positif IgE, dan subpopulasi sel T) yang didominasi oleh Th-2 dan dimediasi oleh IgE.

    3. hasil positif pada provokasi hidung, tanpa adanya atopi sistemik.


    Kortikosteroid intranasal merupakan terapi andalan untuk NARES dan adanya eosinofil yang signifikan (nasal smear) merupakan pertanda baik respon pengobatan. Steroid oral lebih efektif dari pada steroid topikal dalam mengurangi gejala anosmia. Antihistamin pada suatu studi dikatakan lebih bermanfaat jika dikombinasikan bersama steroid topikal. Demikian imunoterapi merupakan pilihan efektif untuk pasien yang memiliki hasil positif pada nasal provocation challenge test. Anti IgE dan IL-5 antibodi monoklonal merupakan terapi potensial, namun masih dalam penelitian.


  3. Rinitis Akibat Kerja (Rinitis Okupasi)


    Rinitis akibat kerja (RAK) atau rinitis okupasi menurut European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) adalah penyakit inflamasi pada hidung dengan gejala intermiten maupun persisten berupa kongesti hidung, bersin, rinorea, dan gatal, dan/atau hambatan aliran udara hidung dan/atau hipersekresi akibat penyebab dan kondisi tertentu di lingkungan kerja, serta bukan diakibatkan oleh stimulus di luar tempat kerja.

    Penyebab rinitis akibat kerja yaitu alergi, iritan, atau kombinasi keduanya. Agen penyebab rinitis akibat kerja dibagi menjadi senyawa dengan berat molekul tinggi dan senyawa dengan berat molekul rendah.

    Diagnosis RAK ditegakan dengan adanya riwayat rinitis dan adanya paparan dari lingkungan kerja. Riwayat rinitis didapatkan dari anamnesis, anamnesis lingkungan kerja dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan hidung didapatkan dari pemeriksaan rinoskopi anterior dan endoskopi hidung, namun ditemukan adanya temuan konsisten iritasi mukosal nonspesifik atau inflamasi.


    Terdapat dua cara menentukan penyebab dari pajanan kerja. Pertama dengan tes imunologi menggunakan skin prick test atau serum alergi spesifik IgE. Tes imunologi ini secara adekuat dapat digunakan untuk menduga reaksi alergi akibat senyawa dengan berat molekul tinggi. Saat ini belum terdapat pemeriksaan terstandarisasi dan komersial yang dapat mendeteksi reaksi alergi akibat senyawa dengan berat molekul rendah. Pemeriksaan standar untuk mendiagnosis RAK adalah tes provokasi hidung. Gejala hidung dapat digunakan sebagai bukti yang bisa diterima dalam mendiagnosis RAK, pengukuran peningkatan fisiologis seperti rinomanometri, rinometri akustik, peak nasal inspiratory flow digunakan sebagai objek pengukuran patensi hidung sebelum dan sesudah tes provokasi. Ada tiga prinsip tatalaksana pasien dengan RAK, yaitu membatasi dampak penyakit pada individu, membatasi dampak penyakit terhadap produktifitas kerja, dan mencegah dampak lebih lanjut pada kesehatan pasien.

  4. Rinitis Akibat Obat (Drug Induced Rhinitis)


    Patofisiologi rinitis akibat obat dibagi menjadi tiga kategori yaitu neurogenik, inflamatori dan idiopatik. Obat-obatan pemicu rinitis yang digunakan secara luas antara lain antihipertensi, pengobatan disfungsi ereksi, dan beberapa farmakoterapi psikiatri.

    Penggunaan obat antihipertensi sistemik merupakan contoh obat yang menyebabkan rinitis melalui mekanisme neurogenik. Obat ini mengganggu keseimbangan regulasi saraf simpatis dan parasimpatis pada mukosa hidung melalui dominasi saraf parasimpatis untuk menghambat norepinefrin secara langsung maupun tidak langsung. Tatalaksana rinitis karena neurogenik terdiri dari identifikasi obat penyebab dan memberikan obat subtitusi alternatif jika memungkinkan.


    1. Penyakit Pernafasan Akibat Eksaserbasi Aspirin (AERD)

      Aspirin dan obat golongan NSAIDs dapat mengeksaserbasi rinitis inflamatori dengan mekanisme mengubah metabolisme asam arakidonat. Pada metabolisme asam arakidonat memicu produksi eicosanoid yang berlebih, yang dinamai leukotrienes dan prostaglandins yang bekerja pada reseptor sel target di bronkus dan otot polos vaskuler, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menambah sekresi mukus pada jalan napas dan usus, merekruit leukosit-leukosit seperti sel mast, eosinofil, dan netrofil untuk datang ke lokasi inflamasi. Eosinofil melepaskan substrat toksik untuk reaksi inflamasi dan siklus kerusakan jaringan lebih lanjut. Sel mast melepaskan mediator seperti histamin dan tryptase, mensintesis prostaglandin dan leukotrines, dan berperan dalam bronkokonstriksi, vasodilatasi, dan kemotaksis lanjutan dari eosinofil. Saat ini belum ada tes yang dapat digunakan secara in vivo untuk mengetahui sensitifitas aspirin/NSAID. Tes uji aspirin merupakan gold standar untuk mendeteksi penyakit respiratori yang dieksaserbasi aspirin. Pada reaksi pernapasan akut diobati dengan B-agonis, antihistamin sistemik, dan kortikosteroid sistemik. Pasien diberikan epinefrin intamuskular jika terjadi hipotensi, urtikaria yang merupakan pertanda antihistamin telah dilepaskan secara sistemik. Pada reaksi yang terjadi pada okular atau hidung saja, pasien diberikan antihistamin oral. Pasien kemudian diobservasi pada bebeberapa jam sebagaimana aspirin dapat menginduksi reaksi pada beberapa jam. Pada terapi jangka panjang digunakan modalitas multidisiplin. Pengobatan dengan farmakologi yaitu leukotriene inhibitors harian, steroid intranasal, dan salin dengan menghindari penggunaan aspirin dan NSAID lainnya. Bedah endoskopi sinus diperlukan sebagai terapi tambahan dan mengikuti prosedur bedah sinus. Desensitisasi aspirin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit respiratori tereksaserbasi aspirin.


    2. Rinitis Medikamentosa


      Rinitis medikamentosa dipicu oleh penggunaan dekongestan topikal. Gejala dapat timbul di awal pemakaian (3 hari) atau bahkan setelah 4-6 minggu pemakaian. Rinitis medikamentosa memiliki kategori spesial pada rinitis akibat obat. Penggunaan vasokonstriktor topikal menginduksi toleransi yang cepat atau tachyphylaxis dengan rebound rinitis yang berat. Tachypilaxys terjadi pada beberapa mekanisme yaitu 1.Kelelahan noneprinefrin presinaps dari stimulasi yang terus menerus

      1. Penurunan sensitifitas dan jumlah a1 reseptor pada postsinaps

      2. Perpanjangan B-2 adrenergik vasodilatasi yang lebih lama dari efek a adrenergik

      3. Hipoksia jaringan karena vasokontriksi berkepanjangan dan peningkatan tonus parasimpatis

      4. Peningkatan tonus parasimpatis yang berakibat pada perubahan permeabilitas vaskular dan menimbulkan edema

      Keluhan utamanya adalah kongesti hidung berat, biasanya terdapat gangguan penghidu. Tidak terdapat gatal dan bersin. Pada pemeriksaan fisik, terdapat mukosa hidung yang edema, berwarna merah tua (seperti livid), dan kering. Secara histologi, terdapat perubahan yaitu hilangnya nasosiliari, metaplasia sel skuamosa, penggundulan sel epitel, peningkatan ruang intraselular, peningktan vaskularitas, fibrosis, edema sel epitel, hiperplasia sel goblet, peningkatan ekspresi reseptor growth factor dan infiltrasi sel inflamatori. Pengobatan rinitis medikamentosa adalah menghentikan agen obat yang bersangkutan, penggantian dengan terapi obat pilihan lainnya, dan mengidentifikasi kemungkinan kausa penyerta. Pasien diberikan penggantian obat cuci hidung dan steroid topikal hidung. Pasien diminta menghentikan pengobatan dekongestan topikal selama 1 hingga 2 bulan.


  5. Rinitis Hormonal


    Kongesti hidung dan rinorea terjadi secara sekunder dari peningkatan kadar estrogen dan progresteron pada fenomena kehamilan. Wanita hamil memiliki risiko 6 kali lebih besar menderita rinitis dan sinusitis dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil

    (5). Sekitar sepertiga wanita hamil memiliki gejala kongesti hidung seperti yang didefenisikan oleh Ellegard dan Karlsson sebagai kongesti hidung yang menetap pada usia kehamilan 6 bulan atau lebih tanpa tanda infeksi pernapasan dan alergi, menghilang pada 2 minggu setelah melahirkan. Meskipun terdapat hubungan antara kehamilan dan rinitis namun mekanismenya masih menjadi perdebatan. Hal ini muncul pada perubahan siklus hormon kehamilan. Penurunan kadar estrogen dan progesteron setelah melahirkan diketahui memiliki korelasi yang baik dengan resolusi cepat dari gejala rinitis setelah melahirkan.

    Pengobatan difokuskan pada keseimbangan antara pereda gejala pada ibu dan pertimbangan terhadap pertumbuhan janin. Irigasi salin merupakan metode yang sangat efektif dan digunakan sebagai terapi lini pertama. Nasal cromolyn efektif meredakan gejala rinore, bersin, dan gatal (pengobatan kategori B). Antihistamin generasi pertama dan kedua termasuk kategori B, kecuali fenofexadine dan desloratadine. Ipratropium bromida digunakan dalam kategori B, namun secara tipikal lebih efektif mengatasi rinorea dan lebih sedikit digunakan untuk mengatasi kongesti hidung. Pengobatan menggunakan antihistamin intranasal, dekongestan oral, dan intranasal dekongestan merupakan pengobatan lini ke dua dan digunakan jika gejalanya berat dan tidak responsif menggunakan agen terapi lainnya. Penggunaan budesonide, fluticasone propionate, dan leukotrient inhibitor (kategori B) telah terbukti dapat ditoleransi dalam kehamilan dan tanpa menimbulkan malformasi kongenital pada perkembangan fetus.

    Hipotiroidisme jarang menimbulkan gejala rinitis. Jika sebelumnya belum didiagnosis, sistem review memperoleh respon positif seperti kelelahan, intoleransi terhadap dingin, peningkatan berat nonvolitional, rambut rapuh, dan perubahan kulit, dimana akan mempercepat tes labolatorium inisial dengan pengukuran kadar TSH dan T4.

  6. Rinitis Autonomik (Rinitis Vasomotor)


    Sistem saraf otonom diduga memiliki peranan dalam inflamasi mukosa hidung dan rinitis. Beberapa studi menyatakan bahwa sistem saraf simpatis hipoaktif lebih berperan daripada sistem parasimpatis hiperaktif.

    Gejala pada rinitis vasomotor merupakan respon terhadap stimulus fisik, emosi, dan gustatori. Simulus provokatif seperti udara dingin, perubahan kelembaban, olahraga, gairah seksual, alkohol, stres emosional, makanan pedas, dan manipulasi langsung terhadap mukosa hidung. Terdapat pula gejala kongesti hidung. Jarang ditemukan gatal namun bersin merupakan mekanisme pertahanan otonom.

    Pengobatan menggunakan ipratropium bromida topikal memberikan respon yang baik. Selain itu kortikosteroid topikal intranasal dan antihistamin intranasal terbukti juga efektif dalam mengobati rinitis vasomotor.


  7. Rinitis Atrofi


    Rinitis atrofi merupakan penyakit hidung akibat gangguan klirens mukosilier. Gejala utamanya berupa obstruksi hidung berat walaupun pada pemeriksaan rongga hidung sering ditemukan terbuka lebar. Temuan karakteristiknya termasuk krusta, rongga hidung yang luas, atrofi mukosa, kongesti hidung paradoksal.

    Pada bentuk primer rinitis atrofi ditemukan obstruksi hidung kronik dengan krusta hidung yang signifikan disertai kakoksmia konsisten dengan trias yang disebutkan oleh Fraenkel (bau busuk, krusta dan atrofi struktur hidung). Tidak terdapat riwayat penyakit sinonasal.

    Penyebab sebagian besar kasus adalah pembedahan sinus yang agresif dengan reseksi konka secara berlebihan. Penyebab lainnya yaitu penyakit granulamatosa kronik seperti wegener granulomatosis, trauma nasal berat, riwayat radiasi pada kepala dan infeksi seperti lepra,TB, sifilis atau rinoskeroma.

    Sumbatan hidung yang tidak lazim pada rinitis atrofi belum dapat dimengerti patofisiologinya. Beberapa teori yang ada menyatakan bahwa:

    1. Konka inferior mengarahkan udara inspirasi. Atrofi pada bagian ini menimbulkan gangguan aliran udara yang menyebabkan obstruksi

    2. Konka yang atrofi memiliki sedikit area permukaan mukosa untuk melembabkan dan mengatur suhu udara inspirasi

    3. Terdapat kehilangan kemampuan sensoris penciuman termasuk persepsi udara inspirasi.

    Beberapa kofaktor lainnya yang diduga berperan dalam patofisiologi penyerta rinitis atrofi adalah infeksi, kekurangan nutrisi, ketidakseimbangan hormon, higienitas buruk, vaskulitis, proses autoimun, dan faktor herediter. Kuman yang paling sering menyebabkan infeksi adalah Klebsiena ozaenae.

    Pada pemeriksaan fisik, mukosa hidung terlihat pucat, mengkilat dan kering, tipis dan hipertrofi. CT scan digunakan untuk mengetahui tingkat kerusakan struktur tulang dimana menggambarkan kecekungan rongga hidung dengan kehilangan struktur normal hidung.

    Pada tes labolatorium awal dalam mendiagnosis rinitis atrofi meliputi hitung jenis darah lengkap, HIV, kadar angiotensin converting enzyme, kadar kalsium, antineuthrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA, p-ANCA, myeloperoxidase, dan proteinase). Kultur hidung dapat membantu mendiagnosis dan pemberian antibiotik

    sensitif namun tidak dibutuhkan dalam mendiagnosis rinitis atrofi. Biopsi hidung digunakan pada pasien dengan suspek rinitis atrofi granulomatosa.

    Terapi andalan pada rinitis atrofi adalah dengan NaCl dan debridemen. Pelembab menggunakan bahan non petrolium digunakan 2 kali sehari di antara irigasi hidung. Solusio antibiotik topikal ditambahkan pada larutan NaCl selama 2-4 minggu untuk mengeradikasi infeksi kronik dan krusta yang berbau busuk. Antibiotik topikal yang digunakan adalah gentamisin (80-160 mg/1000ml) atau mupirocin 2x/hari. Antibiotilk golongan kuinolon atau tetrasiklin oral sebagai terapi tambahan. Terapi bedah ditujukan untuk memperbaiki kelembaban hidung dan/ atau resistensi hidung.


  8. Penyakit sistemik penyebab Rinitis nonalergi


    Penyakit autoimun dan granulomatosa seperti wegener granulomatosis dan sarcoidosis adalah penyakit sistemik tersering penyebab rinitis. Pemeriksaan fisik tidak menunjukan hasil yang spesifik, namun mungkin ditemukan gejala pada paru, muskuloskeletal, dimana dapat penyakit dasarnya. Pada anak, penyebab rinitis refraktori terseringnya adalah Extraesophageal reflux (EER).



    Klasifikasi dan Penyakit sistemik penyebab rinitis

    Inflamasi atau kondisi imunologi

    Struktural / kondisi mekanis

    Lainnya

  9. Rinitis pada usia tua (elderly rhinitis)


    Setelah memasuki kehidupan dekade ke enam atau tujuh, terjadi perubahan mukosa hidung, melemahnya struktur kartilago hidung, dan polifarmasi dapat memicu rinitis senilis ke dalam suatu kondisi yang dikenal sebagai rinitis geriatri.

    Pada proses penuaan, mukosa hidung menjadi lebih atrofi dengan kehilangan kelenjar submukus serosa dan sel goblet dan penurunan aliran mikrovaskuler. Kelemahan kartilago penyokong hidung dengan kehilangan kolagen akibat penuaan dapat meningkatkan gejala aliran sumbatan napas pada hidung. Pada usia tua, penggunaan obat jangka panjang seperti diuretik, beta bloker, anxyolytic, dan obat antivertigo yang diketahui memiliki efek samping kekeringan pada hidung dan kongesti.

    Pasien mengalami pengentalan sekret hidung, krusta, posnasal drip, dahak, berdehem yang berlebihan, kongesti hidung dan penurunan indra penciuman serta pengecapan. Selain itu pasien juga merasakan adanya rinore cair yang dipicu oleh makanan, perubahan temperatur, dan kegiatan olahraga yang lebih mengarah ke rinitis vasomotor.

    Pengobatan rinitis geriatri memfokuskan dua hal yaitu meningkatkan kelembaban hidung dan pembersihan mukosilier. Terapi andalannya adalah semprot hidung dan irigasi. Penambahan mukolitik seperti guaifenesin dapat melancarkan sekresi cairan hidung. Terdapat perdebatan mengenai penggunaan steroid hidung, pada sebagian mengatakan penggunaannya dapat menimbulkan kekeringan pada hidung namun pada sebagian pasien kombinasi salin dan steroid hidung topikal menunjukan hasil yang efektif. Ipratropium semprot hidung memicu kekeringan pada mukosa hidung tetapi beberapa pasien efektif dengan kombinasi irigasi cairan NaCl dan steroid topikal. Penggunaan steroid topikal dihindari pada pasien dengan glaukoma. Obat yang perlu dihindari pada populasi ini adalah antihistamin dan dekongestan. Antihistamin, khususnya generasi pertama dapat menimbulkan kekeringan mukosa dan menimbulkan kantuk dibandingkan pengobatan lainnya. Dekongestan topikal dan sistemik tidak dipergunakan jangka panjang pada pasien geriatri karena dapat menimbulkan kekeringan pada hidung dan iritasi, dan juga dapat memperburuk penyakit penyerta seperti hipertensi dan penyakit jantung.


  10. Rinitis Gustatori


Rinitis ini merupakan suatu sindroma hipersekresi hidung akibat induksi makanan, yang ditandai dengan onset akut, berupa rinorea serous, kadang mukoid, yang terjadi segera setelah menelan makanan tertentu (biasanya makanan panas dan pedas). Ciri khasnya, terjadi rinorea yang berlebihan selama konsumsi makanan tertentu dalam beberapa menit setelah makanan dikonsumsi, biasanya tidak berkaitan dengan bersin, gatal, hidung tersumbat atau nyeri pada wajah. Capsaisin (8-methyl-n-vanillyl-6- nomamide) adalah zat pedas pada cabai, cabai merah, saus tabasko, lada hitam yang dapat menstimulasi saraf sensoris aferen pada mukosa oral dan orofaring sehingga terjadi rinitis gustatori.

Pasien dengan rinitis gustatori tidak memiliki gangguan kemosensori (pengecapan dan penciuman), tidak ada kencederungan untuk kedua jenis kelamin dan tidak ada hubungannya dengan atopi. Rinitis gustatori dapat terjadi pada semua umur dengan puncak prevalensi pada usia 20-60 tahun, dan dapat memburuk seiring bertambahnya

usia. Oleh karena itu rinitis ini sering tumpang tindih dengan eldery rinitis (rinitis pada usia tua)

Rinitis gustatori diklasifikasikan menjadi 4 subkategori: idiopatik, postraumatik, postsurgikal, dan yang berhubungan dengan neuropati saraf kranial. Rinitis gustatori idiopatik selalu terjadi bilateral, sedangkan untuk subkategori yang lain dapat terjadi satu sisi atau bilateral. Penyebab rinitis gustatori sering di anggap akibat dari gangguan persarafan kelenjar saliva dan persarafan kelenjar mukosa hidung yang terjadi bersamaan atau akibat terjadi reinervasi yang abnormal. Rinitis gustatori postsurgikal dapat terjadi sebagai komplikasi dari paratiroidektomi radikal, hemimaksilektomi, total maksilektomi, dan operasi mulut (ekstraksi gigi yang sulit).

Patofisiologi rinitis gustatori masih menjadi perdebatan. Beberapa penelitian menyatakan bahwa ini murni karena neurogenik, tanpa keterlibatan imunologi, berkaitan dengan rangsangan yang berlebihan terhadap sistem saraf simpatis. Masuknya makanan tertentu menyebabkan rangsangan pada ujung saraf trigeminal yang berada di bagian atas saluran aerodigestive. Melalui aktivasi postganglion, kolinergik, muskarinik, serabut saraf parasimpatis, terjadilah rinorea gustatori, gejala berkurang secara signifikan dengan pemberian atropin topikal.

Interaksi antara saraf simpatis dan parasimpatis mungkin juga terlibat dalam mekanisme patofisiologi rinitis gustatori. Stimulasi saraf simpatis yang kuat menginduksi pelepasan noradrenalin dan neuropeptida Y (NPY). NPY merupakan vasokonstriktor dan neuromodulator (sensoris dan parasimpatis). Menurunnya NPY inhibitor pada aktivitas parasimpatis ini dapat menjadi mekanisme yang mendasari terjadinya rinitis gustatori.

Penatalaksanaan awal dengan menghidari (avoidance) zat yang dapat menyebabkan terjadinya rinitis gustatori. Namun jika avoidance tidak mungkin dilakukan, dapat diberikan antikolinergik intranasal (ipratropium bromide). Atropin intranasal dan oxitropium bromide intranasal juga efektif, akan tetapi keduanya memiliki efek samping yang lebih banyak, dan penggunaan secara rutin tidak direkomendasikan. Ipratropium dapat digunakan sebagai profilaksis, sebelum konsumsi makanan tertentu. Kombinasi Ipratropium bromide dengan kortikosteroid intranasal lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan tunggal


DIAGNOSIS


Mendiagnosis rinitis non alergi merupakan tantangan karena sumbatan hidung dan rinorea juga bisa terjadi pada rinitis alergi dan rinosinusitis kronik. Rinitis non alergi merupakan diagnosis eksklusi, pasien dengan kecurigaan alergi namun hasil negatif pada tes alergi (skin prick test) atau pemeriksaan spesifik IgE serum negatif. Tidak ada tes spesifik untuk rinitis non alergi. Pemeriksaan NAPT (Nasal Allergic Provocation Test) diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis Local Allergic Rhinitis (LAR). Sebagian besar didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit merupakan alat diagnostik terbaik untuk membagi kondisi rinitis kedalam subbagiannya setelah diagnosis banding dikeluarkan. Pemeriksaan penunjang lainnya bisa dilakukan untuk menentukan diagnosis yang lebih pasti dengan menyingkirkan penyebab lainnya.

Riwayat pengobatan sebelumnya dan riwayat keluarga perlu diketahui, begitu juga riwayat gejala sumbatan hidung, batuk, gatal, mata merah atau berair, perubahan suara, nyeri pada sinus, tidur ngorok, nyeri telinga atau gangguan pendengaran dan gangguan penghidu.

Dievaluasi juga onset (misalnya saat anak-anak), frekuensi (episodik atau terus menerus), pola (musiman), konsistensi sekret hidung, faktor pencetus, derajat penyakit (termasuk penilaian kualitas hidup, dan berhubungan dengan lokasi geografi atau lingkungan rumah atau tempat bekerja).

Pemeriksaan mukosa hidung pada rinitis alergi didapatkan mukosa hidung pucat, livides, disertai sekret serous. Sedangkan pada rinitis non alergi didapatkan mukosa yang kadang eritem dengan sekret serous. Temuan lain dapat berupa konka hipertrofi, dicari kemungkinan adanya polip nasi, sinusitis, deviasi septum, dan krusta. Selanjutnya, pemeriksaan kulit diperlukan untuk melihat adanya penyakit komorbid seperti dermatitis atopi atau urtikaria.



Pemeriksaan lain untuk evaluasi rinitis yaitu nasoendoskopi, rhinomanometri, dan radiologi. Nasoendoskopi fiberoptik dilakukan untuk gejala yang tidak khas atau respon tidak adekuat terhadap pengobatan. Rhinomanometri dilakukan untuk pengukuran objektif obstruksi aliran udara pada saluran napas atas. Rhinomanometri digunakan untuk evaluasi respon klinis terhadap penatalaksaaan dan penilaian derajat beratnya kelainan anatomi, misalnya pada pasien dengan OSA. Evaluasi struktur anatomi dapat dilakukan dengan pemeriksaan MRI atau CT scan. Jika dicurigai adanya kebocoran LCS, rinorea bisa dievaluasi dengan protein B transferrin, yang hanya ada pada LCS.


DIAGNOSIS BANDING (6)


Diantara kondisi-kondisi yang menyerupai NAR, kondisi yang jarang terjadi setelah post traumatik atau kerusakan spontan dasar otak dengan kebocoran LCS, memperlihatkan keluarnya cairan dari hidung. Kebocoran LCS harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat yang relevan dan rinorea yang tidak respon dengan pemberian kortikosteroid intranasal, ipratropium bromide atau capsaicin nasal.

RSK dengan atau tanpa polip nasal tidak boleh diabaikan pada pasien dengan rinitis non alergi, karena gejala pasien rinitis non alergi dan rinosinusitis kronik mungkin tumpang tindih pada sebagian kasus. Endoskopi hidung adalah cara diagnosis untuk RSK, dan CT scan dilakukan untuk pasien dengan kecurigaan RSK, bila endoskopi hidung tidak tersedia.

PENATALAKSANAAN (3,5,8)


Penatalaksanaan adalah berdasarkan gejala dan pasien harus disarankan untuk menghindari faktor pencetus yang dapat di identifikasi jika memungkinkan.


  1. Intranasal Corticosteroid (INS)

    INS merupakan pengobatan lini pertama untuk rinitis non alergi. Preparat kortikosteroid intranasal budesonide, fluticasone propionate aqueous, dan beclomethasone aqueous oleh FDA diindikasikan untuk penatalaksaan rinitis non alergi. Meskipun sangat jarang, efek samping yang mungkin timbul adalah iritasi, perdarahan, dan perforasi septum bila penggunaanya diarahkan ke septum dalam jangka waktu yang lama, serta jarang sekali menimbulkan infeksi jamur local. Kortikosteroid intranasal aman untuk ibu hamil. Tidak ada perbedaan efektifitas di antara preparat INS. Efek supresi adrenal pituitary hypothalamic dapat di abaikan dan beban sistemik tidak signifikan.


  2. Antihistamine intranasal (INA).

    Antihistamine intranasal (INA) merupakan pengobatan yang efektif untuk rinitis non alergi, dikarenakan aksinya sebagai anti inflamasi dan penghambat neuroinflamasi. Azelastine adalah salah satu semprot hidung yang oleh FDA di indikasikan untuk rinitis non alergi terutama rinitis vasomotor. Antihistamine intranasal memiliki onset aksi yang lebih cepat dibandingkan dengan INS. Antihistamine intranasal digunakan 2 kali sehari untuk hasil yang maksimal dan mengatasi hidung tersumbat, rinorrea, PND, dan bersin. Antihistamine intranasal tidak menyebabkan efek sedasi yang signifikan, dengan efek samping lainnya antara lain sakit kepala, rasa pahit, dan iritasi hidung.


  3. Antikolinergik Intranasal

    Antikolinergik Intranasal seperti ipratropium bromide, terbukti efektif untuk mengatasi rihinis non alergi, dan dapat digunakan sebagai monoterapi pada pasien dengan rinorea sebagai gejala utama, khususnya rinitis gustatori atau rinitis non alergi yang diinduksi oleh cuaca seperti pada pelari dan pemain ski. Obat ini menghambat fungsi parasimpatis pada mukosa hidung sehingga mengurangi sekresi kelenjar seromukus di dalam hidung. Ipratropium bromide bisa digunakan untuk pengobatan rinorea anterior tetapi kurang efektif untuk mengurangi PND, sumbatan hidung, atau bersin. Ipratropium intranasal yang direkomendasikan oleh FDA untuk rinitis non alergi dengan konsentrasi 0.03%. Ipratropium intranasal biasanya digunakan satu sampai tiga kali semprot perhari, meskipun dapat digunakan sesuai kebutuhan atau satu jam sebelum terpapar sesuatu yang menyebabkan rinorea. Ipratropium topikal sebelum konsumsi makanan dapat digunakan sebagai pengobatan awal dari rinitis gustatori. Efek sampingnya antara lain hidung terasa kering, sensasi terbakar, iritasi, hidung tersumbat, sakit kepala dan mulut kering.


  4. Dekongestan

    Dekongestan oral (pseudoefedrin dan fenilefrin) terbukti efektif untuk mengatasi sumbatan yang berhubungan dengan rinitis alergi, tetapi efek sampingnya harus dipertimbangkan selain keuntungannya. Dekongestan efektif untuk mengurangi sumbatan, tapi tidak efektif untuk gejala gatal, bersin atau rinorrea. Dekongestan

    intranasal (oxymetazoline dan fenilefrin) memiliki potensi yang lebih kuat dan bekerja lebih cepat. Penggunaan dekongestan intranasal jangka pendek (<5 hari) dianjurkan untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa atau efek kongesti berulang.


  5. Irigasi hidung

    Irigasi hidung dengan salin atau hipertonik salin merupakan terapi yang bermanfaat pada rinitis non alergi. Irigasi hidung dapat membuang mukus, meningkatkan pergerakan silia, memperbaiki drainase sinus, serta membuang partikel alergi atau iritan.


  6. Capsaicin Intranasal

    Capsaicin (8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamid) merupakan komponen aktif pada tanaman genus Capsium. Eksitasi saraf yang ditimbulkan oleh capsaicin diikuti oleh periode refraktori yang tahan lama, dimana neuron yang sebelumnya tereksitasi, tidak lagi responsif terhadap rangsangan. Capsaicin mengurangi kepadatan persyarafan mukosa hidung dan jalur TRPV1-SP, tanpa mempengaruhi integritas dan fungsi sel epitel hidung atau sel mast, dan cara ini memperbaiki gejala pada 80% pasien rinitis idiopatik, tetapi capsaicin belum terbukti efektif pada rinitis alergi atau bentuk rinitis non alergi lainnya seperti endotype inflamasi atau neurogenik lainnya (rinitis geriatrik atau akibat merokok). Pada penggunaan capsaicin juga harus dipertimbangkan efek sampingnya antara lain iritasi, rasa terbakar, bersin, dan batuk.


  7. Antihistamin generasi ke-2

    Antihistamin generasi ke-2 memiliki peran tertentu pada pengobatan rinitis non alergi karena sifat antikolinergiknya, tetapi harus dipertimbangkan efek samping selaput lendir kering, penglihatan kabur, sembelit, takikardi, dan retensi urin. Kombinasi pengobatan kostikosteroid intranasal dan antihistamin oral mungkin efektif untuk bersin dan rinorrea pada NARES.


  8. Kortikosteroid sistemik.

    Kortikosteroid oral digunakan sebagai pengobatan lini pertama pada polyposis nasal berat, yang merupakan bagian rinitis anatomik. Kortikosteroid oral digunakan secara selektif pada rinitis non alergi. Kortikosteroid intravena merupakan kontraindikasi karena efek jangka panjangnya.


  9. Terapi Kombinasi

    Kombinasi kortikosteroid intranasal dengan antihistamin intranasal terbukti bermanfaat untuk rinitis non alergi yang gejalanya tidak dapat terkontrol dengan pemberian terapi tunggal. Kortikosteroid intranasal dan antihistamin intranasal dapat diberikan sebagai semprot satuan atau sebagai sediaan semprot kombinasi (azelastine/fluticasone propionate) dua kali sehari.


  10. Pembedahan

Terapi pembedahan menjadi pilihan pada pasien dengan gejala yang tidak terkontrol dengan terapi medikamentosa dan lebih efektif pada pasien dengan gejala obstruksi yang signifikan (septum deviasi, hipertrofi konka, atau hipertrofi adenoid). Prosedur yang dilakukan termasuk polipektomi, septoplasti, reduksi hipertrofi konka, adenoidektomi, dan bedah sinus endoskopi. Selain itu, saraf dapat ditranseksi untuk

mengurangi suplai saraf parasimpatis ke mukosa hidung yaitu n. vidianus, melalui reseksi endoskopi dan n. etmoid anterior, melalui elektrokoagulasi, yang dapat menurunkan sekresi hidung.


MODUL UTAMA ALERGI IMUNOLOGI


MODUL III.4

IMUNOLOGI KOMORBID RINITIS ALERGI


EDISI III



KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

      1. PROFIL INFLAMASI ALERGI OTITIS MEDIA SEBAGAI KOMORBID RINITIS ALERGI 1

        1. WAKTU 1

        2. PERSIAPAN SESI 1

        3. REFERENSI 1

        4. KOMPETENSI 2

        5. GAMBARAN UMUM 2

        6. CONTOH KASUS 3

        7. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

        8. METODE PEMBELAJARAN 4

        9. EVALUASI 4

        10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 4

        11. MATERI PRESENTASI 6

        12. MATERI BAKU 11

      2. PROFIL INFLAMASI TIPE 2 PADA RINOSINUSITIS KRONIS 15

        1. WAKTU 15

        2. PERSIAPAN SESI 15

        3. REFERENSI 15

        4. KOMPETENSI 15

        5. GAMBARAN UMUM 15

        6. TUJUAN PEMBELAJARAN 16

        7. METODE PEMBELAJARAN 17

        8. EVALUASI 17

        9. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 18

        10. MATERI PRESENTASI 19

        11. MATERI BAKU 27

      3. RESPON IMUNOLOGI PADA TONSIL 37

        1. WAKTU 37

        2. PERSIAPAN SESI 37

        3. REFERENSI 37

        4. KOMPETENSI 39

        5. GAMBARAN UMUM 39

        6. CONTOH KASUS 39

        7. TUJUAN PEMBELAJARAN 40

        8. METODE PEMBELAJARAN 40

        9. EVALUASI 43

        10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 45

        11. MATERI PRESENTASI 47

        12. MATERI BAKU 60

MODUL III.4

IMUNOLOGI KOMORBID RINITIS ALERGI


      1. PROFIL INFLAMASI ALERGI OTITIS MEDIA SEBAGAI KOMORBID RINITIS ALERGI

        1. WAKTU


          Proses Pengembangan Kompetensi

          Alokasi Waktu

          Sesi dalam kelas

          9x60 menit (classroom session)

          Sesi praktikum

          0 menit (coaching session)

          Sesi praktik dan pencapaian kompetensi

          0 menit (facilitation and assessment)


        2. PERSIAPAN SESI


          • Materi presentasi:

            Profil Inflamasi Alergi Otitis Media sebagai Komorbid Rinitis Alergi

          • Kasus:

            Otitis Media Efusi (OME), Rinitis Alergi (RA), Eosinophilic Otitis Media

            (EOM)

          • Alat Bantu Latih:

            • Tempat belajar: Ruang kuliah T.H.T.K.L, Poliklinik T.H.T.K.L

          • Alat Bantu Latih

            1. Lampu kepala

            2. Otoskop


        3. REFERENSI

          1. Lino Y.Co-morbidities of allergic rhinitis: eosinophilic otitis media. In: global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. EAACI. 2015. p:129-30.

          2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008; 63(Suppl.86): 8-160.

          3. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in infants and children. 5th ed. USA: W. B. Saunders Company; 2014.

          4. Nguyen LHP, Manoukian JJ, Soboll SE, Tewfik TL, Mazer BD, Melvin DS et al. Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(5): 1110-5.

          5. Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ. Allergy and immunology: an otolaryngic approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.


        4. KOMPETENSI

          Mampu menjelaskan definisi Otitis Media Efusi (OME) dan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM), menjelaskan peran alergi terhadap Otitis Media, menjelaskan patomekanisme OME dan EOM sebagai komorbid RA, menjelaskan profil inflamasi Otitis Media.

          Keterampilan: Tingkat kemampuan 4

          Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

          1. Mampu menjelaskan definisi Otitis Media Efusi (OME) dan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM)

          2. Menjelaskan peran alergi terhadap Otitis Media

          3. Menjelaskan patomekanisme OME dan EOM sebagai komorbid RA,

          4. Menjelaskan profil inflamasi Otitis Media.


        5. GAMBARAN UMUM

          Ruang Lingkup

          Otitis media efusi (OME) merupakan penyakit inflamasi pada mukosa telinga tengah yang disertai menumpuknya cairan di ruang telinga tengah. Tanda dan gejala tersebut tidak disertai adanya infeksi akut maupun perforasi membran timpani. Etiologi dan patogenesis dari OME masih kontroversial, salah satu di antaranya adalah hubungan antara alergi dan OME. Dalam konsep alergi saluran napas global, dinyatakan bahwa respon inflamasi alergi dapat juga terjadi di telinga tengah. Bahkan, seluruh sel dan mediator yang terkait dengan inflamasi alergi ditemukan di cairan telinga tengah penderita OME. Hal ini menunjukkan peran dari inflamasi alergi pada OME.

          OME ditemukan pada 21% pasien dengan rinitis alergi. Sebaliknya, anak dengan OME ditemukan sebanyak 50% menderita rinitis alergi. Anak yang memiliki

          gejala atopi selama > 15 hari/bulan memiliki risiko OME empat kali lipat dibandingkan dengan anak tanpa gejala atopi. Cairan efusi pasien OME yang atopi mengandung lebih banyak sel eosinofil, IL-4, dan IL-5 dibandingkan dengan pasien OME yang tidak atopi. Akan tetapi, ada pernyataan yang bertentangan bahwa rinitis alergi bukan merupakan faktor predisposisi terjadinya OME.

          OME rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan disebut dengan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media/EOM). Kondisi ini memiliki karakteristik adanya cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil. Dengan demikian, seluruh pasien anak dengan OME rekuren direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan alergi.


        6. CONTOH KASUS

          Seorang anak laki-laki, 7 tahun datang dibawa oleh orang tuanya ke poliklinik

          T.H.T.K.L karena pendengaran terkesan terganggu. Keluhan tersebut muncul sejak 6 bulan lalu; pasien mendengarkan televisi dengan volume yang lebih keras. Tidak ada keluhan demam, nyeri telinga, atau keluar cairan dari telinga. Sejak 2 tahun lalu pasien sering bersin di pagi hari, hidung gatal, beringus setiap pagi encer dan jernih, terutama pagi dan malam hari. Pasien memiliki riwayat alergi susu sapi saat bayi. Pemeriksaan telinga: membran timpani intak, tidak ada refleks cahaya, tampak gelembung udara. Pemeriksaan hidung: cavum nasi sempit, konka inferior edema pucat, disertai sekret serosa. Pemeriksaan tenggorok: tonsil T2-T2.


        7. TUJUAN PEMBELAJARAN

          Tujuan Pembelajaran Umum

          Mampu mengenali dan menatalaksana OME dan EOM sebagai komorbid rinitis alergi.

          Tujuan Pembelajaran Khusus

          1. Menjelaskan definisi Otitis Media Efusi (OME) dan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media/EOM)

          2. Menjelaskan peran alergi terhadap Otitis Media

          3. Menjelaskan patomekanisme OME dan EOM sebagai komorbid RA

          4. Menjelaskan profil inflamasi OME

        8. METODE PEMBELAJARAN

          1. Diskusi interaktif

          2. Praktik poliklinik

          3. Belajar mandiri


        9. EVALUASI

          1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk pilihan ganda atau esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

          2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

          3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mampu menejelaskan sesuai dengan penuntun belajar.

          4. Pendidik atau fasilitas: penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi

          5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

          6. Pencapaian pembelajaran :

          Ujian akhir stase, setiap divisi atau unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan T.H.T.K.L lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.


        10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

          • Soal sebelum pembelajaran

          1. Pasien anak perempuan usia 8 tahun datang dibawa orang tua ke poliklinik

          T.H.T.K.L dengan keluhan pendengaran terkesan berkurang. Keluhan tersebut muncul sejak 6 bulan lalu; pasien mendengarkan TV dengan volume yang lebih keras. Tidak ada keluhan demam, nyeri telinga, atau keluar cairan dari telinga. Sejak 2 tahun lalu pasien sering bersin di pagi hari, hidung gatal, beringus setiap pagi encer dan jernih, terutama pagi dan malam hari. Pasien memiliki riwayat alergi susu sapi saat bayi. Tidak ada riwayat atopi di keluarga. Pemeriksaan telinga: membran timpani intak, refleks cahaya negatif, tampak gelembung udara.

          Pemeriksaan hidung: cavum nasi sempit, konka inferior edema pucat, disertai sekret serosa. Pemeriksaan tenggorok: T2-T2.

          Manakah immunoglobulin yang memiliki kadar tertinggi pada kasus tersebut?

          1. IgM dan IgG

          2. IgA dan IgG

          3. IgM dan IgE

          4. IgE dan IgG

          5. IgA dan IgD

          • Soal tengah pembelajaran

          Soal: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar dan singkat!

          1. Jelaskan patomekanisme OME terkait alergi!

            Jawaban :

            Dalam melihat perannya pada patogenesis OME, definisi alergi di sini merujuk pada hipersensitivitas tipe I. Saat terpajan dengan antigen, sel mast akan melepaskan mediator-mediator inflamasi, yang kemudian terjadi inflamasi alergi. Respon inflamasi alergi berupa kompleks antigen-IgE pada mukosa tuba Eustachius menyebabkan edema, peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan proses inflamasi dan pada akhirnya terjadi edema dan obstruksi tube Eustachius. Saat tuba mengalami obstruksi dan efusi telinga tengah terinfeksi virus/bakteri, efusi akan terperangkap dan menyebabkan penumpukan cairan serosa pada telinga tengah.


            Patomekanisme OME terkait alergi: 1) telinga tengah bisa jadi merupakan target organ inflamasi alergi, 2) inflamasi alergi di hidung dan tuba Eustachius yang menyebabkan obstruksi tuba Eustachius, dan 3) inflamasi alergi di hidung yang menyebabkan disfungsi sekunder pada tuba Eustachius.


            • Soal akhir pembelajaran

          Soal: Pilihlah satu jawaban yang paling benar dibawah ini!

          1. Pasien anak laki-laki usia 9 tahun datang dibawa orang tua ke poliklinik

          T.H.T.K.L dengan keluhan pendengaran terganggu. Pasien sebelumnya sudah berkonsultasi dan mendapatkan obat selama 2 bulan, namun belum ada perbaikan.

          Keluhan serupa pernah dirasakan 2 tahun yang lalu, membaik setelah berobat ke dokter tapi belum sembuh sempurna. Pasien memiliki riwayat asma. Pemeriksaan telinga: membran timpani intak, tidak ada refleks cahaya, tampak cairan efusi kekuningan. Pemeriksaan hidung: cavum nasi sempit, konka inferior edema pucat, disertai sekret serosa.

          Pemeriksaan tenggorok: tonsil T2-T2.

          Apakah mediator inflamasi yang memiliki kadar paling tinggi pada kasus tersebut?

          1. Thymic stromal lymphopoietin

          2. Eosinophil cationic protein

          3. Transforming growth factor beta

          4. Leukotrien-E4

          5. Interferon gamma



          BUKU MODUL UTAMA

          ALERGI IMUNOLOGI

          Profil lnflamasi Alergi Otitis Media

          sebagai Komorbid Rinitis Alergi

        11. MATERI PRESENTASI





          Otitis Media Efusi (OME}

          • Penyakit inflamasi pada mukosa telinga tengah yang disertai menumpuknya cairan di ruang telinga tengah

          • Tidak disertai infeksi akut, perforasi membran timpani

          • Etiologi dan patogenesis dari OME masih kontroversial

            • Konsepalergisaluran napas global

          Respon inflamasi alergi dapat terjadi di telinga

          tengah

          Gambaran Umum

          1. Peran Imunologi pada Cairan Telinga Tengah

          2. Peran Alergi pada Patogenesis OME

          3. Profil Inflamasi Alergi pada OME

          4. Otitis Media tipe Eosinofilik(EOM}



          Pada cairantelinga tengah

          pasienOME dapat

          ditemukanseluruhkelas

          immunoglobulin, yaitulgA, lgG, lgM, lgD, dan lgE.

          Antibodiyang utamadiproduksi

          Peran Imunologipada CairanTelingaTengah

          oleh mukosatelinga tengah:

          IgA sekretori(sIgA}, IgA, dan IgG➔ KonsentrasilgA dan lgG pada cairan mukoidefusi telinga tengah sangat tinggi



          Hipersensitivitastipe I

          Terpajanantigen ➔ sel mast melepasmediatorinflamasi➔ responinflamasialergi (komplek antigen-lgE ➔ edema + obstruksi tuba Eustachius➔ penumpukan cairanserosatelinga tengah

          Patomekanism:e

          Peran Alergipada PatogenesisOME

          1. inflamasi alergi di hidung dan tuba Eustachius ➔ obstruksituba Eustachius,

          2. inflamasi alergi di hidung ➔ disfungsi sekunder tuba Eustachius, dan

          3. telinga tengah merupakan

          target organ inflamasialergi




          Telinga tengah merupakan bagian dari kesatuan saluran

          napas padapasienatopi (united airway concept)

          Target OrganInflamasiAlergi

          100 patients with persistent

          otitis media

          Anak dengan gejala

          atopiselama

          > 15 hari/bulan memiliki risiko OME

          empatkalilipat

          dibandingkananak tanpaatopi

          Peran Alergipada PatogenesisOME



          ProfilInflamasiAlergipada OME

          Nguyen dkk:

          Pemeriksaanefusi telinga tengah pada pasien OME dengan atopididapatkan kadareosinofi,l limfositT, mRNA IL-4, dan IL-5 sangat tinggi


          Hurst dan Venge:

          Kadar eosinophilic cationic protein (ECP}meningkatpada pasienOME denganatopi. ECP adalaheosinophil- derived cytoplasmic protein; penanda

          inflamasisel eosinofil.



          Otitis Mediatipe Eosinofilik(EOM}

          OtitisMediaEfusi

          • Eosinophilicotitis media (EOM)

          • OME rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan

          • Karakteristik: cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil


          Tinggi eosinophil cationic protein(ECP) dan lgE




          • Evaluasi dan tatalaksana OME, khususnya OME rekuren, dengan pendekatan alergi sebagai proses inflamasi yang mendasari harus dipertimbangkan.

            • Kortikosteroid sistemik dan intranasal merupakan terapi yang direkomendasikanuntukOME

            • Terapi antilgE antibodi (Omalizumab)dapat menghentikan proses perjalananEOM

          Kesimpulan

        12. MATERI BAKU

        Gambaran umum

        Otitis media efusi (OME) merupakan penyakit inflamasi pada mukosa telinga tengah yang disertai menumpuknya cairan di ruang telinga tengah. Tanda dan gejala tersebut tidak disertai adaya infeksi akut maupun perforasi membran timpani. Etiologi dan patogenesis dari OME masih kontroversial, salah satu di antaranya adalah hubungan antara alergi dan OME. Dalam konsep alergi saluran napas global, dinyatakan bahwa respon inflamasi alergi dapat juga terjadi di telinga tengah. Bahkan, seluruh sel dan mediator yang terkait dengan inflamasi alergi ditemukan di cairan telinga tengah penderita OME. Hal ini menunjukkan peran dari inflamasi alergi pada OME.

        OME ditemukan pada 21% pasien dengan rinitis alergi. Sebaliknya, anak dengan OME ditemukan sebanyak 50% menderita rinitis alergi. Anak yang memiliki gejala atopi selama > 15 hari/bulan memiliki risiko OME empat kali lipat dibandingkan dengan anak tanpa gejala atopi. Cairan efusi pasien OME yang atopi mengandung lebih banyak sel eosinofil, IL-4, dan IL-5 dibandingkan dengan pasien OME yang tidak atopi. Akan tetapi, ada pernyataan yang bertentangan bahwa rinitis alergi bukan merupakan faktor predisposisi terjadinya OME.

        OME rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan disebut dengan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM). Kondisi ini memiliki

        karakteristik adanya cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil. Dengan demikian, seluruh pasien anak dengan OME rekuren direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan alergi.

        1. Peran Imunologi pada Cairan Telinga Tengah

          Pada cairan telinga tengah pasien OME dapat ditemukan seluruh kelas immunoglobulin (Ig), yaitu IgA, IgG, IgM, IgD, dan IgE. Antibodi yang utama diproduksi oleh mukosa telinga tengah adalah IgA sekretori (sIgA), IgA, dan IgG. Oleh karena itu, konsentrasi IgA dan IgG pada cairan mukoid efusi telinga tengah sangat tinggi dibandingkan dengan yang terdapat pada serum.

        2. Peran Alergi pada Patogenesis OME

          Dalam melihat perannya pada patogenesis OME, definisi alergi di sini merujuk pada hipersensitivitas tipe I. Saat terpajan dengan antigen, sel mast akan melepaskan mediator-mediator inflamasi, yang kemudian menyebabkan terjadinya inflamasi alergi. Respon inflamasi alergi berupa kompleks antigen-IgE pada mukosa tuba Eustachius menyebabkan 1) edema, 2) peningkatan permeabilitas kapiler, 3) peningkatan proses inflamasi dan pada akhirnya terjadi edema dan obstruksi tuba Eustachius. Saat tuba mengalami obstruksi dan efusi telinga tengah terinfeksi virus atau bakteri, efusi akan terperangkap dan menyebabkan penumpukan cairan serosa pada telinga tengah.

          Patomekanisme yang mendasari terjadinya OME terkait dengan alergi adalah tingginya sitokin Th2. Efusi telinga tengah terkait dengan alergi memiliki komposisi mediator inflamasi yang sesuai dengan respon alergi fase lambat pada rinitis alergi atau asma. Beberapa mekanisme dikemukakan bahwa 1) inflamasi alergi di hidung dan tuba Eustachius yang menyebabkan obstruksi tuba Eustachius, 2) inflamasi alergi di hidung yang menyebabkan disfungsi sekunder pada tuba Eustachius, dan 3) telinga tengah bisa jadi merupakan target organ inflamasi alergi.

        3. Profil Inflamasi Alergi pada OME

          Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Nguyen dkk mendapatkan 24% pasien OME merupakan pasien atopi, salah satunya rinitis alergi. Dari pemeriksaan efusi telinga tengah pada pasien OME dengan atopi tersebut didapatkan kadar eosinofil, limfosit T, mRNA IL-4, dan IL-5 sangat tinggi, sedangkan kadar neutrofil dan mRNA IFN-gamma sangat rendah jika dibandingkan dengan pasien yang tidak

          atopi. Studi terbaru yang dilakukan oleh Hurst dan Venge melaporkan adanya peningkatan kadar Eosinophilic Cationic Protein (ECP) pada pasien OME dengan atopi. ECP adalah suatu eosinophil-derived cytoplasmic protein, yang merupakan penanda inflamasi sel eosinofil.


          Gambar 1. Target Organ Inflamasi Alergi


          Nguyen dkk juga meneliti jaringan biopsi dari torus tubarius (mukosa tuba Eustachius pada orifisium nasofaring) dan jaringan adenoid. Studi tersebut mendapatkan pasien dengan atopi memiliki profil inflamasi yang sama dengan pasien yang tidak atopi. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa inflamasi alergi juga bisa terjadi pada tuba Eustachius dan telinga tengah juga terbukti dapat menjadi target terjadinya inflamasi alergi. Selain itu, secara anatomi, ruang telinga tengah merupakan lanjutan saluran napas melalui tuba Eustachius. Hal ini mendukung konsep yang menyatakan bahwa telinga tengah merupakan bagian dari kesatuan saluran napas pada pasien atopi (united airway concept).


        4. Otitis Media tipe Eosinofilik (EOM)

        Otitis Media Efusi rekuren yang tidak lagi respon dengan pengobatan disebut dengan Otitis Media tipe Eosinofilik (Eosinophilic Otitis Media /EOM). Kondisi ini

        memiliki karakteristik adanya cairan efusi di telinga tengah berwarna kuning kental yang mengandung banyak sel eosinofil. Inflamasi aktif yang terjadi pada eosinofil tersebut ditandai dengan tingginya ECP. Selain itu, IgE spesifik terhadap inhalan dan bakteri juga terdeteksi pada pasien EOM. Konsentrasi IgE yang tinggi ini terlihat 10x lebih tinggi dibanding dengan konsentrasi dalam serum. Hal tersebut menunjukkan bahwa IgE diproduksi secara lokal oleh telinga tengah.

        Temuan di atas memberikan dampak yang signifikan terhadap evaluasi dan tatalaksana dari OME, khususnya OME rekuren. Terapi dengan pendekatan alergi sebagai proses inflamasi yang mendasari harus dipertimbangkan. Saat ini pemberian kortikosteroid sistemik dan intranasal merupakan terapi yang direkomendasikan untuk OME. Terapi antiIgE antibodi (Omalizumab) dapat menghentikan proses perjalanan EOM.

      2. PROFIL INFLAMASI TIPE 2 PADA RINOSINUSITIS KRONIS

        1. WAKTU

          Proses Pengembangan Kompetensi

          Alokasi Waktu

          Sesi dalam kelas

          18 jam (classroom session)

          Sesi dengan fasilitasi pembimbing

          0 jam (coaching session)

          Sesi praktik dan pencapaian kompetensi

          0 jam


        2. PERSIAPAN SESI

          • Materi presentasi:

            Profil inflamasi tipe 2 pada rinosinusitis kronis (RSK)

          • Sarana dan Alat Bantu Latih:

            • Penuntun belajar (learning guide): terlampir

            • Tempat belajar (training setting): ruang kuliah T.H.T.K.L

        3. REFERENSI

          1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020; suppl. 29: 1-464.

          2. Akdis CA, Hellings PW, Agache I, editors. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. Published by european academy of allergy and clinical immunology. 2015.

          3. Rosen CA, Johnson JT. Bailey's head & neck surgery: otolaryngology review.

          Wolters kluwer. Philadelphia. 2014.

        4. KOMPETENSI

          Setelah mengikuti modul ini peserta didik diharapkan mampu:

          1. Menjelaskan profil inflamasi tipe 2 pada RSK.

          2. Memberikan terapi sesuai dengan patogenesis RSK.

        5. GAMBARAN UMUM

          Berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) tahun 2020, rinosinusitis kronis (RSK) merupakan kondisi inflamasi pada hidung dan sinus paranasal yang berlangsung selama 2: 12 minggu disertai dengan dua atau lebih gejala, salah satunya harus ada gejala obstruksi hidung (nasal blockage/obstruction/congestion) atau hidung beringus (anterior/posterior nasal

          drip), disertai ± nyeri atau rasa tertekan pada wajah, ± penurunan atau hilangnya daya penciuman yang didukung oleh pemeriksaan via telepon atau wawancara.

          RSK merupakan suatu sindroma dengan etiologi multifaktor, yang terjadi akibat kegagalan interaksi antara berbagai faktor lingkungan dan sistem imun host. Secara umum, respon imun dibagi berdasarkan jenis sitokin yang diproduksi dari sel Th CD4+. Respons imun terkait Th1 (tipe 1) akan mensekresi IFN, IL-2 dan memediasi respon imun selular, sedangkan respon imun terkait Th2 (tipe 2) akan memproduksi IL-4, IL-5, IL-13 dan akan menginduksi respon imun humoral.

          Berdasarkan EPOS 2020, RSK primer diklasifikasikan berdasarkan letak anatomis, endotipe, dan fenotipe. Fenotipe RSK terkait inflamasi tipe 2 sulit dibedakan antara satu dan lainnya karena karakteristik tiap penyakit umumnya hanya digambarkan oleh kadar eosinofil dan ekspresi IgE yang bervariasi. Hal ini merupakan akibat dari tumpang tindihnya patofisiologi berbagai fenotipe dari RSK. Pendekatan patofisiologi pada tingkat molekular dan profil imunologi dapat menunjukkan keunikan pada masing-masing fenotipe RSK, sehingga diharapkan dapat membantu dalam penentuan terapi yang lebih spesifik.

          Pada modul ini akan dijelaskan mengenai profil inflamasi RSK berdasarkan endotipe tipe 2 dan fenotipenya sebagai berikut:

          1. Rinosinusitis jamur alergik (Allergic Fungal Rhinosinusitis (AFRS)).

          2. Rinosinusitis Kronis dengan polip (Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyp

            /CRSwNP) atau Rinosinusitis Kronis eosinofilik (eosinophilic Chronic Rhinosinusitis /eCRS).

          3. Central Compartment Atopic Disease (CCAD).


        6. TUJUAN PEMBELAJARAN

          Proses, materi, dan metode pembelajaran yang disiapkan bertujuan untuk mengerti profil inflamasi tipe 2 pada RSK secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi dan penatalaksanaan penyakit yang terkait dengan kompetensi, yaitu:

          • Mengerti dan dapat menjelaskan profil inflamasi tipe 2 pada RSK.

        7. METODE PEMBELAJARAN

          Setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan dasar mengerti profil inflamasi tipe 2 pada RSK secara mendalam, sebagai dasar untuk mengerti patofisiologi dan penatalaksanaan penyakit yang terkait dengan kompetensi. Tujuan: Mampu menjelaskan profil inflamasi tipe 2 pada RSK.

          Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metoda pembelajaran berikut ini

          • Interactive lecture

          • Journal reading and review

          • Small group discussion

            Harus diketahui:

          • Dasar patogenesis RSK (Modul RSK)

          • Alergi dan Imunologi dasar (Modul Alergi dan Imunologi Dasar)


        8. EVALUASI

        1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

        2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

        3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mampu menejelaskan sesuai dengan penuntun belajar.

        4. Pendidik/fasilitas: penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi

        5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

        6. Pencapaian pembelajaran :

          Ujian akhir stase, setiap divisi atau unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan T.H.T.K.L lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.

          1. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

            • Kuesioner sebelum pembelajaran

        Soal: Pilihlah satu jawaban yang paling benar dibawah ini!

          1. Pasien wanita usia 26 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan hidung tersumbat dan penurunan fungsi penghidu sejak 3 bulan. Pada pemeriksaan hidung didapatkan polip derajat 2 bilateral. Manakah yang merupakan sitokin proinflamasi pada kasus tersebut:

            1. IL-2 dan IFN

            2. IL-4 dan IL-13

            3. IL-10 dan TGF�

            4. IL-5 dan IL-17

            5. IL-1 dan TSLP

              • Kuesioner tengah pembelajaran

              Soal: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar dan singkat!

          2. Jelaskan dengan singkat fungsi dari Transforming Growth Factor-B pada RSK:

        Jawaban :

        Transforming growth factor-B (TGF-B) mempunyai 3 isoform (TGF-B1, B2 dan B3) berperan pada :

        • TGF-B memainkan peranan penting dalam beberapa proses termasuk

          regenerasi sel epitel, inflamasi, dan perbaikan jaringan

        • TGF-B menurunkan sitokin proinflamasi MCP-1 dan eotaksin

        • TGF-B dapat bertindak sebagai kemoatraktan dan aktivator dari sel inflamasi pada awal respon imun, tetapi juga dikenal memajukan downregulation inflamasi melalui inhibisi sel teraktivasi dan promosi apoptosis


        • Kuesioner akhir pembelajaran

        Soal: Pilihlah satu jawaban yang paling benar dibawah ini!

        1. Pasien wanita usia 26 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan hidung tersumbat dan penurunan fungsi penghidu sejak 3 bulan. Pasien memiliki riwayat atopi. Pada pemeriksaan hidung didapatkan polip derajat 2 bilateral. Salah satu interleukin yang dikeluarkan pada kasus diatas memiliki karakteristik:

          1. Mempromosikan migrasi eosinofil melalui peningkatan ekspresi dari

            vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1.

          2. Bertindak sebagai kemoatraktan dan aktivator dari APC pada awal respon imun.

          3. Kofaktor yang penting untuk memicu apoptosis dari aktivasi sel T.

          4. Mengatur fungsi sel B dalam hal produksi imunoglobulin M.

          5. Memicu pelepasan mediator IL-1 oleh sel epitelial.

        2. Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L dengan keluhan hidung tersumbat dan hidung beringus sejak 6 bulan. Pasien memiliki riwayat bersin berulang dan hidung gatal di pagi hari sejak usia remaja. Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret mukoid pada meatus medius kedua sisi. Pada tes kulit alergi didapatkan hasil positif terhadap jamur aspergillus. Sitokin yang ditemukan meningkat pada kondisi penyakit di atas berfungsi dalam:

          1. Bertanggung jawab pada isotype switching imunoglobulin ke fenotipe tipe E.

          2. Bertindak sebagai kemoatraktan dan aktivator dari APC pada awal respon imun.

          3. Mengatur terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe IV terhadap koloni jamur.

          4. Kofaktor yang penting untuk memicu apoptosis dari aktivasi sel T.

          5. Memicu pelepasan mediator IL-1 oleh sel epitelial.

        J. MATERI PRESENTASI




















        K. MATERI BAKU

        Gambaran umum

        Berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) tahun 2020, Rinosinusitis Kronis (RSK) merupakan kondisi inflamasi pada hidung dan sinus paranasal yang berlangsung selama 2: 12 minggu disertai dengan dua atau lebih gejala, salah satunya harus ada gejala obstruksi hidung (nasal blockage/obstruction/congestion) atau hidung beringus (anterior/posterior nasal

        drip), disertai ± nyeri atau rasa tertekan pada wajah, ± penurunan atau hilangnya daya penciuman yang didukung oleh pemeriksaan via telepon atau wawancara.

        RSK merupakan suatu sindroma dengan etiologi multifaktor, yang terjadi akibat kegagalan interaksi antara berbagai faktor lingkungan dan sistem imun host. Secara umum, respon imun dibagi berdasarkan jenis sitokin yang diproduksi dari sel Th CD4+. Respon imun terkait Th1 (tipe 1) akan mensekresi IFN, IL-2 dan memediasi respon imun selular, sedangkan respons imun terkait Th2 (tipe 2) akan memproduksi IL-4, IL-5, IL-13 dan akan menginduksi respon imun humoral.

        Berdasarkan EPOS 2020, RSK primer diklasifikasikan berdasarkan letak anatomis, endotipe, dan fenotipe. Fenotipe RSK terkait inflamasi tipe 2 sulit dibedakan antara satu dan lainnya karena karakteristik tiap penyakit umumnya hanya digambarkan oleh kadar eosinofil dan ekspresi IgE yang bervariasi. Hal ini merupakan akibat dari tumpang tindihnya patofisiologi berbagai fenotipe dari RSK. Pendekatan patofisiologi pada tingkat molekular dan profil imunologi dapat menunjukkan keunikan pada masing-masing fenotipe RSK, sehingga diharapkan dapat membantu dalam penentuan terapi yang lebih spesifik.

        Pada modul ini akan dijelaskan mengenai profil inflamasi RSK berdasarkan endotipe tipe 2 dan fenotipenya sbb:

        1. Rinosinusitis jamur alergik (Allergic Fungal Rhinosinusitis /AFRS).

        2. Rinosinusitis kronis dengan polip (Chronic rhinosinusitis with nasal polyp/CRSwNP) atau Rinosinusitis kronis eosinofilik (eosinophilic Chronic rhinosinusitis /eCRS).

        3. Central Compartment Atopic Disease (CCAD).

          Sitokin terkait Th2 (Inflamasi Tipe 2)

          1. Interleukin-4

            IL-4 disekresi oleh sel Th2, eosinofil, basofil, sel NK, dan sel mast. IL- 4 dirangsang oleh perkembangan dari limfosit T0 naive dan berdiferensiasi menjadi sel Th2 dan merupakan sebuah kofaktor yang penting untuk mencegah apoptosis dari aktivasi sel T. IL-4 merupakan sitokin utama yang bertanggung jawab pada perubahan kelas imunoglobulin sel B ke fenotipe IgE. IL-4 juga mempromosi migrasi eosinofil melalu peningkatan ekspresi dari vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1 pada sel endotel manusia. Transkripsi m-RNA

            dari IL-4 dan reseptornya (IL-4R) telah didemonstrasikan di polip nasal dan spesimen yang dikumpulkan dari pasien RSK dengan polip. Substitusi dari alel C pada posisi -590 dari promoter IL-4 berkaitan dengan polip nasal pada populasi Korea.

            IL-4 telah menunjukan kemampuan untuk melepaskan Monocyte Chemotactic Protein (MCP)-4, sebuah kemoatraktan dari eosinofil, monosit, dan limfosit dari fibroblas polip nasal yang dibiakkan dan distimulasi oleh ligan TLR 2,3,4, dan 5. Hasil ini memperlihatkan mekanisme dimana ligan TLR dan IL-4 berkontribusi terhadap karakter infiltrasi eosinofil dari polip nasal. Petecchia et al mendemonstrasikan peningkatan VCAM-1 fibroblas dari polip nasal secara signifikan ketika dirangsang dengan histamin atau IL-4 plus TNF-

            a. Efek dari histamin, tetapi bukan IL-4 plus TNF- a diinhibisi oleh penambahan levocetirizine. Pada penelitian yang lain, IL-4 dan lipopolisakarida terlihat sinergi dalam menginduksi pengeluaran fibroblas oleh TARC, kemoatraktan poten bagi sel Th2. Hasil ini menunjukkan bahwa fibroblas terlibat bukan hanya pada remodeling jaringan, tetapi juga dalam mempertahankan inflamasi Th2- bias kronik pada polip nasal, dikordinasikan oleh IL-4.

          2. Interleukin-5

            IL-5 diproduksi sel Th2, sel mast, dan eosinofil. Hal ini dikenal sebagai faktor pematangan dan diferensiasi mayor dari eosinofil serta memainkan peranan penting dalam mencegah apoptosis eosinofil. Pengeluaran IL-5 oleh sel mast diperkirakan sebagai hal yang membuat eosinofilia dari jaringan dan profil Th2 terlihat di banyak reaksi alergi fase lambat. Sebanyak 90% polip merupakan polip eosinofil, hal ini merupakan peranan dari polip IL-5 pada patogenesis polip nasal. Beberapa penelitian mengidentifikasi peningkatan IL-

            5 mRNA dan protein pada jaringan polip nasal. Imunohistokimia memperlihatkan bahwa IL-5 didominasi oleh eosinofil, mengesankan sebuah pola sekresi autokrin dimana eosinofilia lokal kronik dipertahankan. Peranan IL-5 pada awal patogenesis polip nasal dan pengerahan eosinofil belum ditegakkan, tetapi mungkin mewakili mekanisme dimana sel mast dan sel T berkontribusi terhadap fenotipe polip nasal.

            Infiltrasi eosinofil merupakan kejadian menonjol pada pembentukan polip awal, dimana eosinofil terorganisir di subepitel. Remodeling jaringan dan infiltrasi sel inflamasi mungkin berkaitan dengan gradien konsentrasi sitokin yang terbentuk sebagai akibat dari hasil dari sebuah cedera atau kolonisasi patogen. Faktanya, jaringan polip nasal, ketika dibandingkan dengan inflamasi mukosa nasal di sekitarnya memperlihatkan peningkatakn kadar IL-5 dan penurunan kadar mRNA TGF-B. Pada penelitian lainnya, biopsi mukosa diambil dari anterior etmoid, konka media bagian lateral dan bagian media pada pasien dengan polip nasal dan dibandingkan biopsi konka infeior dari pasien kontrol. Kadar IL-5 yang tinggi didapatkan di anterior etmoid versus konka media dan merupakan satu-satunya tempat pada pasien dengan RSK dengan polip yang peningkatan kadar IL-5 nya signifikan dibanding jaringan kontrol. Sebaliknya, IL-8 hampir sama kadarnya pada semua bagian pada pasien dengan RSK dengan polip, tetapi kadarnya meningkat pada semua tempat bila dibandingkan dengan jaringan kontrol. Data ini menunjukkan upregulated meningkat pada mRNA IL-5 yang mengarah kepada pembentukan polip nasal pada beberapa tempat spesifik dimana inflamasi mukosa terjadi berhubungan dengan ekspresi IL-8.

            Sebuah mekanisme melalui IL-5 baik langsung maupun tidak langsung, berkontribusi pada remodeling jaringan di polip nasal belum secara jelas diketahui. Lebih lanjut, kondisi yang mengarah kepada peningkatan kadar IL-5 pada polip nasal belum jelas diketahui. Baru-baru ini, terjadi peningkatan keingintahuan akan peranan S. aureus pada pembentukan inflamasi pada polip nasal. Staph enterotoxin B (SEB) menginduksi pengeluaran sitokin Th1 dan Th2 pada kultur jaringan sinonasal. Polip nasal memperlihatkan pelepasan sitokin lebih meningkat secara signifikan daripada jaringan kontrol, dengan sitokin Th2 yang mendominasi. IL-5 meningkat secara signifikan, diikuti IL4 dan IL2. Data ini disokong oleh hipotesis bahwa S. aureus mungkin terlibat pada inflamasi polip nasi, tetapi pencerahan akan efek dari sekresi sitokin yang diinduksi oleh S aureus diperlukan lebih lanjut.

          3. Interleukin-13

            IL-13 diproduksi sel Th2, sel mast, dan group 2 innate lymphoid cells (ILC2s). Bersama dengan IL-4, produksi IL-13 akan mengaktivasi makrofag, sel B, dan sel epitel yang menginduksi eosinofil dan sel Th2, remodeling jaringan, dan reaksi alergi yang diperantarai Ig-E. Seperti yang sudah dipaparkan sebelumnya bahwa IL-4, IL-5, dan IL-13 memegang kendali inflamasi yang terjadi pada RSK dengan polip. Inflamasi pada polip eosinofil secara dominan diperankan oleh IL-5, sedangkan kontrol produksi mukus pada sel epitel serta respon Ig-E pada sel B dan sel plasma diperankan oleh IL-4 dan IL-13. Selain itu, IL-13 sebenarnya juga memiliki peran pada terjadinya hipetrofi sel epitel, hiperplasia sel goblet, fibrosis sub-epitel, serta hiper- responsif saluran napas. Akan tetapi, perubahan-perubahan tersebut tidak dapat dilihat pada RSK dengan polip karena adanya interaksi sitokin-sitokin lain.

            Pola remodeling jaringan pada RSK dengan polip berbeda dengan RSK tanpa polip. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Takabayashi dkk, IL-4 dan IL-13 yang meningkat pada RSK dengan polip dapat menurunkan ekspresi tissue plasminogen activator (t-PA) pada sel epitel, di mana t-PA ini berperan dalam mengonversi plasminogen menjadi plasmin yang dapat mendegradasi fibrin. Hal ini menunjukkan kontribusi IL-13 pada remodeling jaringan di polip nasal.

            Penelitian yang dilakukan oleh Milonski dkk untuk melihat hubungan ekspresi IL-13 dengan perkembangan polip nasal pada konka media pasien RSK dengan polip menunjukkan peningkatan kadar IL-13 yang signifikan dibanding jaringan kontrol. Tingginya IL-13 tersebut akan menginduksi produksi eotaksin dan VCAM-1, sehingga meningkatkan infiltrasi eosinofil pada jaringan.

            • Growth Factors dan Sitokin Proinflamasi

              TGF-B dan sitokin proinflamasi TL-1B dan TNF-a memiliki profil yang diubah di polip nasal. Faktor tersebut merupakan kontributor pada status inflamasi yang berubah dan karakteristik remodeling pada polip nasal.

            • Transforming Growth Factor-P

              Ada 3 isoform dari TGF-B (TGF-B1, B2, dan B3). TGF-B1 diyakini sebagai

              isoform utama pada polip nasal dan dihasilkan oleh bermacam sel, termasuk

              limfosit, makrofag, eosinofil, dan fibroblas. TGF-B memainkan peranan penting dalam beberapa proses termasuk regenerasi sel epitel, inflamasi, dan perbaikan jaringan. TGF-B dapat bertindak sebagai kemoatraktan dan aktivator dari sel inflamasi pada awal respon imun, tetapi juga dikenal memajukan downregulation inflamasi melalui inhibisi sel teraktivasi dan promosi apoptosis. Rangsangan TGF-B1 pada fibroblas polip hidung in vitro tampaknya menggunakan efek profibrosis dan antiinflamasi. Proliferasi fibroblas diperkuat dan pengeluaran faktor profibrosis setelah stimulasi dengan kadar TGF-B1 yang rendah, ketika diferensiasi ke miofibroblas diperkuat dengan kadar yang lebih tinggi. TGF-B (khususnya TGF-B2) mungkin juga berkontribusi pada remodeling jaringan dengan penguatan akumulasi matriks ekstraseluler, hiperplasia sel sekresi, dan proliferasi sel epitel.

              TGF-B dapat menggunakan efek anti inflamasi yang dimiliki melalui antagonis dari homeostasis IL-5 termediasi eosinofil dan apoptosis eosinofil. Pengeluaran sitokin proinflamasi MCP-1 dan eotaksin dari fibroblas polip hidung menurun secara signifikan, setelah dirangsang oleh TGF-B1. Pengeluaran TGF-B dari eosinofil dan sel lain dapat merupakan suatu mekanisme dalam mengatur status inflamasi Th2. IL-4 meningkatkan kadar mRNA TGF-B pada fibroblas dari polip hidung yang distimulasi secara in vitro. Efek profibrosis dari TGF-B dipromosikan dalam kemajuan polip nasal, pengeluaran TGF-B dapat membuat perubahan dari inflamasi akut dan kronis ke fibrosis dan remodeling. Sebuah mekanisme potensial yang melibatkan proliferasi fibroblas atau produksi ekstraseluler matriks sebagai respon terhadap TGF-B pada pasien yang memiliki polip hidung. Stimulasi in vitro dari fibroblas polip hidung dengan TGF-B1 menghasilkan proliferasi lebih besar dibandingkan proliferasi yang didapatkan dari pasien kontrol. Fibroblas polip nasal juga meningkatkan ekspresi dari faktor probiotik dan menurunkan ekspresi dari kemokin sitokin ketika dirangsang TGF-B1. Penelitian lain memperlihatkan rangsangan TGF-B1 dari sel epitel hidung manusia in vitro membuat peningkatan ekspresi dari tenascin C, sebuah glikoprotein ekstraseluler matriks yang diekspresikan di jaringan polip nasal.

              Penelitian terkini memperlihatkan penurunan kadar TGF-B pada jaringan polip nasal dibandingkan kontrol atau jaringan pada pasien denga RSK. Sekalipun daerah fibrosis fokal dengan intensitas TGF-B pada polip nasal dapat diidentifikasi, tetapi daerah yang kurang fibrosis dan pengecatan TGF-B dihubungkan dengan udem dan pembentukan pseudokista pada polip nasal. Figueiredo et al mendemonstrasikan penurunan kadar TGF-B1 pada jaringan polip dibandingkan mukosa yang meradang di sekitarnya pada pasien yang sama. Downregulation TGF-B dapat menjelaskan sebagian upregulated relatif dari sitokin Th2 dan karakteristik eosinofil persisten dari polip nasal, meskipun, mekanisme khusus yang mengarah ke downregulation TGF-B dan efek pada polip nasal masih belum jelas.

            • TNF-a dan Interleukin-1

              TNF-a dan TL-1 merupakan sitokin proinflamasi yang diproduksi beberapa tipe sel, termasuk sel epitel dan makrofag. Sitokin ini bekerja secara sinergi di dalam menginduksi inflamasi kronik ketika sitokin Th1 dan Th2 ada. Mereka terlibat dalam rekrutmen eosinofil melalui upregulated dari adesi molekul di polip nasal. Single nucleotide polymorphismes (SNPs) pada kedua sitokin dihubungkan dengan polip nasal.

              Peningkatan mRNA, TNF-a dan kadar protein telah didemonstrasikan pada polip nasal dibandingkan jaringan konka inferior. CCL2 merupakan kemoatraktan monosit yang dilepaskan oleh fibroblas polip nasal. Kesenjangan upregulated CCL2 antara polip nasal dan konka inferior dapat mewakili sebuah jalur yang mengarah pada patogenesis dari polip nasal. TNF-a dirangsang oleh CCL2 tergantung dari B-raf/aktivasi mitogen ERK activate kinase (MEK)/extracellular signal-related kinase (ERK) mengarah ke induksi dari faktor transkripsi c-Fos dan interaksinya dengan tempat berikatan protein aktivator-1 di CCL2.

          4. Profil Inflamasi Tipe 2 pada Rinosinusitis Kronis

        • Rinosinusitis Jamur Alergik (Allergic Fungal Rhinosinusitis/AFRS)

          Rinosinusitis jamur alergik terjadi akibat reaksi hipersensitivitas terhadap koloni jamur di area sinonasal. AFRS sering ditemukan pada penderita usia muda,

          atopik dan imunokompeten. AFRS memiliki karakteristik sekret yang kental berwarna kecoklatan/kehitaman dan inflitrasi eosinofilik pada mukosa hidung.

          Pada AFRS, gambaran inflamasinya berupa:

          • Terdapat akumulasi eosinofil dan sel Th2 alergen spesifik di mukosa hidung.

          • Sitokin terkait Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, granulocyte-macrophage colony- stimulating factor meningkat.

          • Terjadi peningkatan IgE spesifik alergen dan IgE total.

        • Rinosinusitis Kronis dengan Polip (Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyp/CRSwNP)

          RSK dengan polip memiliki karakteristik inflamasi berupa:

          • Peningkatan ekspresi dari sitokin dan kemokin inflamasi tipe 2, seperti IL-4, IL-5, IL-13, thymic stromal lymphoprotein (TSLP), dan CCL11.

          • Peningkatan sel inflamasi, seperti eosinofil, sel mast (makrofag), serta limfosit Th2.

        Gambar 1. Peran inflamasi tipe 2 pada RSK dengan polip


        Pada semua tipe RSK, terjadi peningkatan kadar penanda inflamasi tipe 2 (IL-13, IL-5), tetapi hanya rinosinusitis jamur alergik dan RSK dengan polip yang mengalami peningkatan IL-4. Adanya kenaikan kadar IL-4 dan IL-13 ini menyebabkan penurunan ekspresi protein tight junction dan penurunan resistensi transepitelial, yang akhirnya meningkatkan permeabilitas epitel.

        Dengan adanya defek pada sawar epitel, proses inflamasi pada RSK dapat disebabkan oleh:

        • Antigen mudah masuk ke bagian submukosa, sehingga memicu terjadinya respon inflamasi. Sementara itu, antigen jamur dapat menstimulasi produksi IL-33 yang akan berikatan pada reseptor IL1R dan ST2. Ikatan ini memicu terjadinya polarisasi Th2, reaksi eosinofilik, dan inflamasi tipe 2.

        • Over produksi mukus, menyebabkan silia menjadi sulit untuk membersihkan debris. Penumpukan debris yang dibiarkan terus-menerus akan memicu terjadinya respon inflamasi.

        • Sementara itu, sel epitel juga berperan dalam memproduksi peptida poten antimikroba. Peptida ini berfungsi untuk membunuh patogen spesifik dan/atau menginduksi respon inflamasi. Pada RSK dengan polip, ekspresi peptida mengalami penurunan (contohnya S100A7 dan PLUNC), sehingga epitel tidak dapat memberikan pertahanan yang adekuat terhadap patogen dan menyebabkan penumpukan mikroba pada lumen.


          Tabel 1. Perbedaan antara Rinosinusitis Jamur Alergik dan Rinosinusitis Kronis dengan Polip


          Karakteristik

          Rinosinusitis Jamur Alergik

          Rinosinusitis Kronis dengan Polip

          Kolonisasi Jamur

          Aspergilus sp., Bipolaris sp., Curvularia sp.

          Alternaria sp., Cladosporium sp.

          Usia saat awitan

          < 30 tahun

          Tidak spesifik

          Serum IgE total

          Sangat tinggi (> 500 IU/mL)

          Bervariasi

          Kadar eosinofil darah

          Umumnya dalam batas normal

          Meningkat

          Respon sel T

          Hanya CD4+

          CD4+ dan CD8+


        • Central Compartment Atopic Disease (CCAD)

          Central compartment atopic disease (CCAD) merupakan kondisi inflamasi dan edema pada kompartemen sentral sinonasal. Fenotipe dari RSK ini memiliki hubungan yang sangat kuat dengan alergi. Sebelumnya diketahui bahwa tahapan awal dari CCAD adalah adanya polip pada konka media (middle turbinate (MT)). Edema konka media tersebut terjadi akibat permukaan anterior konka media yang terus-menerus terpapar alergen melalui aliran udara pada hidung.

          Selain konka media, saat ini manifestasi atopi (berupa polip) juga terjadi pada kompartemen sentral rongga hidung yang lain, yaitu konka superior (superior turbinate /ST) dan septum nasal post superior (postsuperior nasal septum /PSNS).

          Gambar 2. Gambaran Endoskopik pada CCAD

          (NS = Septum Nasal, MT = Konka Media, NP = Polip, UP = Prosesus Uncinatus)

          CCAD sering disalahpahami sebagai bagian dari RSK dengan polip, padahal kedua fenotipe tersebut memiliki karakteristik dan perjalanan penyakit yang berbeda.

          Pada CCAD terjadi respon inflamasi dengan karateristik:

        • Peningkatan sel eosinofil dan Th2 pada mukosa hidung

        • Peningkatan IL-4, IL-5 dan IL-13

        • Terbentuknya IgE spesifik alergen.


        Tabel 2. Perbedaan antara RSK dengan polip, rhinosinusitis alergi jamur, dan CCAD


        Fenotipe

        Gambaran Endoskopi

        Gambaran CT-Scan

        Status Alergi


        RSK dengan polip

        Polip difus, umumnya tidak ada keterlibatan konka media, konka superior, dan septum

        nasal superior

        Gambaran pansinusitis difus, tidak ada keterlibatan kompartemen sentral


        ±


        Rinosinusitis jamur alergik

        Polip difus, konka media dan konka superior bisa mengalami

        perubahan polip, septum nasal tidak

        Gambaran heterogen sinusitis unilateral atau asimetris, remodeling tulang


        +


        CCAD


        Polip difus, terdapat di kompartemen sentral

        Gambaran dominan pada kompartemen sentral dengan bagian perifer yang bersih


        +


      3. RESPON IMUNOLOGI PADA TONSIL

  1. WAKTU

    Proses pengembangan kompetensi

    Alokasi waktu

    Sesi dalam kelas

    18 jam (classroom session)

    Sesi praktikum

    0 jam (coaching session)

    Sesi praktik dan pencapaian kompetensi

    0 jam (facilitation and assessment)


  2. PERSIAPAN SESI


  3. REFERENSI

    1. John SP Lumley, John L Craven, Peter H Abrahams, Richard G Tunstall. Bailey

      & love's essential clinical anatomy. London; 2019. p. 324, 345

    2. Andrea Shogan, MD, Cecille G. Sulman, MD. Anatomy and physiology of the oral cavity, oropharynx, salivary glands and neck. P. Ashley Wackym, MD, Facs, Faap, James B. Snow Jr., MD, Facs, Editor. Ballenger's otorhinolaryngology head and neck surgery.18th Ed. Connecticut. 2016. P. 2907-2908

    3. Jovic Marko, et al. Ultrastructure of the human palatine tonsil and its functional significance. Rom J Morphol Embryol. 2015, 56(2):371-377

    4. Brantzaeg, Per. Mucosal Immunology. Chapter 103: immunobiology of the tonsils and adenoids. Elsevier inc.: 2015

    5. Brandtzaeg Per. Secretory IgA: designed for anti-microbial defense. Frontiers in immunology. 2013. Volum 4:Article 222

    6. Nave Heike GA. Morphology and immunology of the human palatine tonsil anat embyol. 2001;204:367-73

    7. Geibler K, Markwart R, Requadrt RP, Weigel C, Schubert K, Scherag A, et al. Functional characterization of T-cells from palatine tonsils in patient with chronic tonsillitis. 2017

    8. Miniggio HD. Biological significance of PT ephitelium microstructure and disease. SAJD. November 2016. Vol 71 no 10 p496 - p499

    9. Maharyati R, Pawarti RD. Sistem imun mukosa traktus respiratprius atas. Journal UNAIR. 2015

    10. Tagliareni Jonathan M CEI. Tonsillitis, peritonsillar and lateral pharyngeal abscesses. Oral maxillofacial Surg Clin N Am. 2012;24:197-204

    11. J.Chadwick S. The Pharynx and Larynx. In: John H.Krouse SJC, Bruce R.Gordon,

      M. Jennifer Derebery, editor. Allergy and immunology, an otolaryngic approach. Adenotonsillar disease and the allergic patient. Lippincott williams & wilkins. Philadephia. 2002. p. 249 - 69.

    12. Mikola et al. Tonsillar cytokine expression between patients with tonsillar hypertrophy and recurrent tonsillitis. Clin transl allergy. 2018

    13. Byars, S. G., Stearns, S. C., & Boomsma, J. J. Association of long-term risk of respiratory, allergic, and infectious diseases with removal of adenoids and tonsils in childhood. JAMA otolaryngology-head & neck surgery. 2018. 144(7), 594

    14. Jeyakumar Anita MS, Michell Ron B. Adenotonsillar disease in children. In: Jonas T Johnson CAR, editor. Bailey's head and neck surgery otolaryngology. Fifth ed. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia 2014. p. 1430-44

    15. N. Kohli, D. DeCarlo, N. Goldstein, J. Silverman. Asthma outcomes after adenotonsillectomy: a systematic review. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2016

    16. Yurtsever N, Soyyigit S, Celebi Sozener Z, Mungan D, Kose SK, Misirligil Z. Is adenoidectomy and/or tonsillectomy a risk factor for allergic diseases and asthma in adulthood?. Eurasian J Med. 2018; 50(3): 152-155

    17. Kim, S. Y., Oh, D. J., & Choi, H. G. (2019). Tonsillectomy does not reduce asthma in children: a longitudinal follow-up study using a national sample cohort. Scientific Reports, 9(1).

    18. Sudhakar MS, Deepak Karade. A clinical study of serum vitamin D levels in chronic tonsillitis among paediatric age group. Bengal journal of otolaryngology and head neck surgery Vol. 28. 2020;25:9.

    19. Shin et al. Is there an association between vitamin D deficiency and adenotonsillar hypertrophy in children with sleep-disordered breathing?. BMC Pediatrics. 2018, 18:106

    20. Involvement of vitamin D in chronic infections of the waldeyer's ring in the

      school aged child. Current health sciences journal. 2019. Vol.45 No.3

    21. MS Sudhakar, K Deepak. A clinical study of serum vitamin levels in chronic tonsillitis among paediatric age group. Bengal journal of otolaryngology and head neck surgery. 2020. Vol. 28 No. 1

  4. KOMPETENSI

    Mampu menjelaskan respons imunologis pada tonsil.

    Keterampilan


    Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

    1. Mengetahui dan memahami anatomi pada tonsil.

    2. Mengetahui dan memahami fisiologi pada tonsil.

    3. Mengetahui dan memahami respons imunologis pada tonsil.

    4. Mengetahui dan memahami indikasi dan pengaruh tonsiloadenoidektomi terhadap respons imunologis.

    5. Memutuskan manajemen pengobatan pasien hipertrofi tonsil dengan alergi.

    6. Memberikan penyuluhan atau penjelasan tentang peran alergi pada tonsil dan adenoid.

    7. Mengetahui hubungan vitamin D dengan adenotonsilitis.


  5. GAMBARAN UMUM

    Cincin Waldeyer merupakan kumpulan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap patogen yang masuk pada saluran napas dan pencernaan yang merupakan organ limfoid sekunder, berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Cincin Waldeyer terdiri atas tonsila faringea, tonsila palatina, tonsila lingualis, tonsila tubaria, lateral band, nodul- nodul pada dinding orofaring. Fungsi tonsil yaitu menjaga tubuh atas serangan antigen asing dari luar yang melewati tract aerodigestif dengan cara memberikan kekebalan lokal yang difungsikan dalam hal ini adalah epitel permukaan kripta, sel M, sel APC, mikropori, makrofag, antibodi, dan sub epitel. Antigen dosis rendah dapat diatasi dengan cara ini. Kemudian melalui mekanisme pengawasan seluruh tubuh (sistemik) yaitu dengan memicu respons imun yang lebih luas, aktivasi sel limfosit yang akan membentuk sel plasma, sel B dan T efektor dan sel memori.


  6. CONTOH KASUS

    Seorang anak laki-laki, 9 tahun datang ke poliklinik T.H.T.K.L diantar orang tua dengan keluhan sulit menelan makanan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sering mengalami sakit tenggorok sejak 6 bulan terakhir. Sejak 4 bulan terakhir pasien tidur mendengkur dan kadang berhenti nafas saat tidur. Pasien sering mengalami bersin-bersin setiap pagi dengan ingus encer jernih, hidung gatal kalau kena debu dan pagi hari. Riwayat atopi

    dalam keluarga ada. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior ditemukan kavum nasi sempit, konka inferior edema, livid, terdapat sekret serosa pada kedua kavum nasi. Pada orofaring didapatkan tonsil T3 - T3, tidak hiperemis, muara kripti melebar. Apakah terdapat hubungan antara dugaan rinitis alergi yang diderita pasien dengan adanya kelainan pada tonsil? Bagaimana penatalaksanaan yang tepat untuk kasus di atas ?

    Jawaban :

    Kasus diatas menggambarkan suatu tonsilitis kronis yang merupakan komorbiditas dari rinitis alergi. Pasien menunjukkan gejala hidung yang spesifik untuk alergi yang memberat terutama pagi hari dan jika terpapar debu. Tonsilitis kronis yang terjadi akibat adanya infeksi pada tonsil yang berulang yang diperberat oleh adanya dugaan rinitis alergi. Untuk mendiagnosis rinitis alergi dan mengetahui alergen penyebab rinitis alergi pasien disarankan untuk dilakukan tes alergi kulit (skin prick test). Untuk tonsilitis kronis pada kasus ini dengan hipertrofi tonsil dan telah menyebabkan OSAS, sudah merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan tindakan tonsiloadenoidektomi.

  7. TUJUAN PEMBELAJARAN

    Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan yang terkait dengan pencapaian kompetensi yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana kelainan tonsil yang berhubungan dengan reaksi imunologis, seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu:

    1. Mengetahui dan memahami anatomi pada tonsil

    2. Mengetahui dan memahami fisiologi pada tonsil

    3. Mengetahui dan memahami respons imunologis pada tonsil

    4. Mengetahui dan memahami indikasi dan pengaruh tonsiloadenoidektomi terhadap respons imunologis

    5. Memutuskan manajemen pengobatan pasien hipertrofi tonsil dengan alergi.

    6. Memberikan penyuluhan atau penjelasan tentang peran alergi pada tonsil dan adenoid.

    7. Mengetahui dan memahami hubungan vitamin D dan adenotonsilitis

  8. METODE PEMBELAJARAN

    Tujuan 1. Menguasai anatomi cincin Waldeyer

    Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:


  9. EVALUASI

    1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk esai dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas :

      • Anatomi cincin Waldeyer (tonsil palatina dan adenoid)

      • Imunologi tonsil palatina

      • Tahap-tahap dalam respons imunologi tonsil

      • Aspek imunologi tonsil palatina

      • Indikasi tonsiloadenoidektomi pada pasien rinitis alergi

      • Hubungan vitamin D dan adenotonsilitis

    2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan proses penilaian.

    3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk "role play" dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP

      (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

      Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

      Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)

    4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

    5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

    6. Pendidik/ fasilitas :

      • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir)

      • Penjelasan lisan dari peserta didik atau diskusi

      • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai

    7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

    8. Pencapaian pembelajaran :

      • Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan T.H.T.K.L dasar oleh kolegium I. T.H.T.K.L.

      • Ujian akhir stase, setiap divisi atau unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan T.H.T.K.L lanjut oleh kolegium ilmu T.H.T.K.L.

      • Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan T.H.T.K.L lanjut oleh kolegium ilmu T.H.T.K.L.

  10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

    Kuesioner

    1. Pembentuk Cincin Waldeyer adalah:

      1. Tonsila palatina, tonsila faringea, tonsila lingualis, jaringan limfoid disekitar tuba eustachius, lateral band dan nodul pada dinding faring

      2. Tonsila palatina, tonsila faringea, tonsila lingualis, jaringan limfoid disekitar tuba eustachius, lateral band, nodul pada tiroid

      3. Tonsila palatina, tonsila faringea, tonsila lingualis, jaringan limfoid disekitar tuba eustachius, nodul pada dinding faring, thimus

      4. Tonsila palatina, tonsila faringea, tonsila lingualis, lateral band, nodul pada dinding faring, kelenjar limfe

      5. Tonsila palatina, tonsila faringea, tonsila lingualis, jaringan limfoid disekitar tuba eustachius


    2. Adenoid terletak pada:

      1. Posterior nasofaring

      2. Anterior nasofaring

      3. Medial nasofaring

      4. Posterolateral nasofaring

      5. Superior dan posterior nasorfaring


    3. Batas anterior tonsil paltina adalah:

      1. Musculus palatoglossus

      2. Musculus palatopharyngeus

      3. Musculus constrictor pharyngeal superior

      4. Musculus constrictor pharyngeal media

      5. Palatum mole


    4. Antigen-presenting cells yang mengaktifkan sel limfosit T, harus mempunyai reseptor apa pada permukaan selnya:

      1. IgE

      2. Interferon

      3. Class I MHC antigens

      4. Class II MHC antigens

      5. Komplemen


    5. Sitokin yang dihasilkan sel T yang berperan menghambat apoptosis sel B pada folikel limfoid tonsil:

      1. IL-1

      2. IL-2

      3. IL-4

      4. TNF-a

      5. TNF y


    6. Dimanakah lokasi terjadinya reaksi germinal center yang menyebabkan folikel primer berubah menjadi sekunder?

      1. Ekstrafolikuler

      2. Intrafolikuler

      3. Kripta tonsil

      4. Epitel tonsil

      5. Trabekula


    7. Yang berhubungan dengan HEV (High Endothelial Venules) adalah:

      1. Berada di organ limfoid primer

      2. Sebagai tempat migrasi dari sel limfosit T dan B

      3. Berada dalam darah

      4. Berada dalam folikel sekunder

      5. Berada dalam kripta tonsil


    8. Perbedaan anatomi tonsil dibandingkan organ limfoid lain adalah:

      1. Hanya memiliki saluran limfatik eferen

      2. Hanya memiliki saluran limfatik aferen

      3. Memiliki folikel limfoid sekunder

      4. Tempat maturasi dan diferensiasi sel T dan B

      5. Lebih banyak sel T dibandingkan sel B


    9. Sitokin yang hanya ditemukan di dalam epitelium kripta tonsil, tidak ada pada area ekstrafolikuler adalah:

      1. IL-2 dan IL-4

      2. IL-5 dan INF-

      3. IL-8

      4. TNF-

      5. IL-5


    10. Jenis epitel permukaan yang mendominasi pada infeksi adenoid yang persisten adalah:

      1. Epitel skuamosa

      2. Epitel kolumnar

      3. Simple cuboidal

      4. Stratified cuboidal

      5. Pseudostratified columnar


    11. Jenis epitel kripta yang menutupi permukaan luar tonsil palatina adalah:

      1. Epitel skuamosa bertingkat non-kertainisasi

      2. Epitel kolumnar pseudostratified bersilia

      3. Epitel transisional

      4. Epitel kuboid stratified

      5. Epitel kuboid sederhana


    12. Yang disebut zona sel T adalah:

      1. Epitel kripta

      2. Jaringan intrafolikuler

      3. Folikel sekunder

      4. Epitel permukaan tonsil

      5. Trabekula


    13. Disebut apakah sel khusus dari epitel squamosa berlapis pada kripti tonsil yang

      berfungsi menyerap antigen dengan ciri adanya kubah Peyer's patches:

      1. Lymphoepitelium

      2. Sentrum germanitivum

      3. Sel B

      4. Sel T

      5. Sel M

    14. Bagaimana mekanisme intratonsilar jika antigen datang dengan dosis tinggi:

      1. Mempengaruhi diferensiasi sel limfosit plasma

      2. Proliferasi sel B

      3. Proliferasi sel T

      4. Produksi interferon

      5. Menstimulasi sel mononukleus


    15. Berikut ini yang merupakan indikasi adenoidektomi adalah

      1. Tonsillitis rekuren atau kronis yang gagal dengan manajemen konservatif

      2. Abses atau selulitis leher dalam

      3. Halitosis berat

      4. Disfungsi tuba eustachius dan tertutupnya tuba

      5. Ukuran adenoid


    16. Vitamin D mempunyai pengaruh penting dalam memodulasi sistem imun, yaitu:

      1. Sistem imun innate

      2. Sistem imun adaptive

      3. Kaskade inflamasi

      4. Semua benar

      5. Semua salah


      KUNCI JAWABAN

      1. A 5. C 9. C 13. E

      2. E 6. B 10. A 14. B

      3. A 7. B 11. A 15. D

      4. D 8. A 12. B 16. D


  11. MATERI PRESENTASI

    LCD 1. Anatomi cincin Waldeyer

    Anatomi Cincin Waldeyer



    •


    •


    •

    •

    Anatomi Adenoid

    Adenoid (tonsil faringeal atau tonsil Luschka): jaringan limfoid yang berlobus, terletak pada dinding superior dan posterior nasofaring.

    Tidak mempunyai kripta tetapi mempunyai garis lipatan epitel respirasi yang terdiri dari serat-serat retikulum yang halus

    Berbeda dengan tonsil palatina, adenoid tidak mempunyai kapsul

    Secara mikroskopik memiliki tiga tipe epitel

    permukaan: ciliated

    pseudostratified columnar, stratified squamous dan transitional epithelium.

    LCD 2. Anatomi Adenoid dan Tonsil Palatina



    Anatomi Tonsila Palatina


    Suplai Darah Tonsil



    Kripta dan Epitel Tonsil




    Kripta dan Epitel Tonsil



    Folikel Limfoid



    Ekstra Folikuler



    LCD 3. Ultrastruktur Tonsila Palatina

    Ultrastruktur Tonsila Palatina


    Jovic M et all. Ultrastructure of the human palatine tonsil and its functional significance,2015


    Ultrastruktur Tonsila Palatina

    Jovic M et all. Ultrastructure of the human palatine tonsil and its functional significance,2015.


    LCD 4. Fungsi tonsil

    Fungsi Tonsil


    Menjaga tubuh atas serangan antigen asing dari luar yang melewati tract aerodigestif dengan cara

    Memberikan kekebalan lokal

    Fungsi ini akan aktif pada masa kanak-kanak dan menurun seiring bertambahnya usia


    LCD 5. Imunologi Tonsil Palatina


    Imunologi Tonsil Palatina

    LCD 6. Tahap pertama dalam Respons Imun


    Tahap Pertama Dalam Respons Imun


    Tahap Pertama Dalam Respons Imun


    Tahap Pertama Dalam Respons Imun


    LCD 7. Tahap Kedua dalam Respons Imun


    Tahap Kedua Dalam Respons Imun



    Tahap Kedua Dalam Respons Imun


    Tahap Kedua Dalam Respons Imun


    LCD 8. Migrasi Limfosit


    Migrasi Limfosit


    Migrasi Limfosit


    LCD 9. Aspek Imunopatologi Tonsil Palatina (tonsilitis)


    Aspek Imunopatologi Tonsil Palatina (Tonsilitis)




    Aspek Imunopatologi Tonsil Palatina (Tonsilitis)




    Indikasi Tonsilektomi (Paradise)


    CD 10. Indikasi Tonsiloadenoidektomi dan Pengaruhnya terhadap Alergi


    L



    Ogra : TA pada anak menurunkan level Ig A pada nasofaring terhadap virus polio

    Jesthke dan Stroder :TA menurunkan Ig A sekretori saliva sampai 3 tahun Amelio et al :tidak ada penurunan Ig A saliva tapi serum Ig A menurun sedikit

    Cantani et al : baik Ig A saliva dan Ig A serum menurun secara signifikan 4 bulan post op TA, namun studi berikutnya menunjukkan peningkatan level antibodi setelah 3-4 tahun post op TA dan tidak ada efek TA pada usia muda kecuali sedikit penurunan

    Sebaliknya adanya infeksi berulang pada tonsil dan adenoid akan menurunkankadar Ig A saliva

    Perlu pertimbangan secara konservatif untuk menentukan operasi terutama pada usia dini.


    Indikasi Adenoidektomi


    LCD 11. Hubungan Vitamin D dengan adenoidektomi


    Hubungan Vitamin D dengan Adenoidektomi



    Hubungan Vitamin D dengan Adenoidektomi


  12. MATERI BAKU ANATOMI

    Cincin Waldeyer

    Cincin Waldeyer merupakan kumpulan organ limfoid sekunder yang terdapat pada nasofaring dan orofaring berfungsi menangkap patogen yang masuk pada saluran napas dan pencernaan, berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Cincin Waldeyer terdiri atas tonsila faringea, tonsila palatina, tonsila lingualis, tonsila tubaria, lateral band, nodul-nodul pada dinding orofaring.


    Gambar 1. Cincin Waldeyer


    Gambar 2. Anatomi Faring Potongan Sagital

    ADENOID

    Tonsila faringea adalah Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) yang terletak pada dinding superior dan posterior nasofaring dan berdekatan dengan tonsil tubaria. Secara mikroskopik adenoid memiliki 3 tipe epitel permukaan yaitu ciliated pseudostratified columnar, stratified squamous dan transitional epithelium. Infeksi adenoid kronis cenderung didominasi oleh epitel squamosa. Permukaan adenoid diliputi oleh epitel stratified dan pseudostratified. Adenoid tidak mempunyai kripta tetapi mempunyai garis lipatan epitel respiratorik yang terdiri dari serat-serat retikulum yang halus. Berbeda dengan tonsila palatina, adenoid tidak mempunyai kapsul. Bagian dalam dari adenoid terdiri atas 4-6 globus yang dibatasi oleh jaringan ikat yang timbul dari kapsul dan menembus parenkim limfoid. Stroma dari adenoid tersusun oleh sel limfoid dan non limfoid (sel retikuler, Antigen Presenting Cell dan sel epitel). Fungsi dari Antigen Presenting Cell (APC) adalah membawa antigen dan mempresentasikannya pada sel limfosit yang akan menginduksi respons imun. Ukuran adenoid akan meningkat sampai umur 6-7 tahun dan akan berkurang dan mengecil pada awal pubertas. Ukuran adenoid terbesar terhadap volume nasofaring terjadi pada umur 5 tahun yang sering menjadi penyebab gangguan pernapasan di hidung sehingga insiden dari adenoidektomi banyak terjadi pada umur ini. Adenoid memiliki fungsi imunologis yang penting dan jika terjadi hipertrofi dapat menimbulkan risiko patologik pada anak-anak. Adenoid dengan jaringan limfatik lainnya di nasofaring adalah garis pertahanan pertama terhadap patogen yang tertelan atau terhirup. 1,2

    Suplai darah adenoid berasal dari arteri basisphenoid, arteri pharyngeal ascendens, arteri palatina ascendens, cabang pharyngeal dari arteri maksillaris, cabang tonsilaris dari arteri facialis, dan arteri kanal pterigoid. Drainase vena dari kelenjar adenoid melalui pleksus pharyngeal. Pleksus pharyngeal dan pleksus pterigoid dihubungkan dan berakhir pada vena facial dan vena jugularis interna. Drainase limfatik dari kelenjar adenoid melalui kelenjar getah bening ruang pharyngomaxillary dan kelenjar getah bening retropharyngeal.2

    Persarafan kelenjar adenoid adalah melalui pleksus pharyngeal. Pleksus pharyngeal mengandung serat saraf kranial IX, X, dan XI. Persarafan dari kelenjar adenoid berasal dari saraf vagus (X) dan saraf glossofaringeal (IX). 1

    TONSIL PALATINA

    Tonsil palatina (tonsil fausial) merupakan jaringan limfoid yang berbentuk seperti buah kenari yang terletak di antara muskulus palatoglosus (pilar anterior) dan muskulus palatofaringeal (pilar posterior). Permukaan lateral masing-masing tonsil diliputi oleh fascia faringeal dan melekat erat dengan muskulus konstriktor faringeal superior. Pemadatan ke arah medial dari fascia ini membentuk kapsul dari tonsil. Dari kapsul ini, trabekula meluas ke parenkim tonsil yang menyokong pembuluh darah, saraf dan saluran limfatik eferen. Kontraksi muskulus konstriktor superior, palatoglosus dan palatofaringeus (saat menelan) menyebabkan penekanan pada tonsil. Pada umur 5-6 tahun ukuran tonsil palatina meningkat dengan cepat dan biasanya mencapai ukuran maksimal pada usia pubertas dengan diameter vertikal 20-25 mm dan transversal 10-15

    mm. Tonsil berinvolusi mulai pubertas ketika jaringan limfoid reaktif mulai atrofi dan pada usia tua hanya sedikit jaringan limfoid yang tersisa.1,2

    Bila dilihat di bawah mikroskop, tonsil terdiri dari tiga unsur utama : jaringan ikat, folikel germinativum dan jaringan interfolikuler.

    1. Jaringan ikat yaitu trabekula atau retikulum, bertindak sebagai rangka penunjang tonsil. Trabekula mengandung pembuluh darah, saraf dan kelenja limfe.

    2. Folikel germinativum merupakan pusat, tempat sel induk dari kelompok limfosit mengalami kariokenesis dan membentuk sel-sel limfoid muda.

    3. Jaringan interfolikuler terdiri dari sel-sel limfoid dalam berbagai stadium perkembangan. Sel-sel ini berbeda ukuran dan bentuknya tergantung lokasinya.

Epitel tonsil berasal dari endoderm bagian ventral dari kantong faring kedua. Epitel permukaan berupa stratified squamous non keratinized ephitelium. Suplai darah dari tonsil palatina berasal dari cabang arteri karotis eksterna yaitu cabang tonsillar dari A Faringika asendens, A. Palatina desendens, A. Palatina asendens, A. Lingualis dorsalis,

A. Tonsilar. Drainase vena pada tonsil adalah ke pleksus tonsilar. Drainase limfatik pada tonsilla palatina melalui kelenjar limfe servikalis profunda superior utamanya pada nodus jugulodigastrik.1,2

Persarafan sensorik dari tonsil berasal dari ganglion Sphenopalatina dan N. Glossopharingeus.


Gambar 3. Suplai Darah Tonsil


Fungsi tonsil yaitu menjaga tubuh atas serangan antigen asing dari luar yang melewati traktus aerodigestif dengan cara memberikan kekebalan lokal dimana epitel permukaan terdiri dari luas permukaan dari kripta, sel M, APC, mikropori, makrofag, antibodi, sub epitel yaitu limfosit dan APC. Antigen dosis rendah dapat diatasi dengan cara ini. Kompartemen morfologis dari tonsila palatina yaitu epitel kripta, folikel limfoid, jaringan interfolikel, high endothelial venule (HEV) dikhususkan masing-masing untuk penyerapan antigen asing, produksi antibodi dan migrasi limfosit. Kemudian melalui mekanisme pengawasan seluruh tubuh (sistemik) yaitu dengan memicu respons imun yang lebih luas, aktivasi sel limfosit akan membentuk sel plasma, sel B dan T efektor dan sel memori. Tonsil tidak memliki saluran limfe aferen seperti jaringan limfe sekunder lainnya. Fungsi ini akan aktif pada masa kanak-kanak dan menurun seiring bertambahnya usia.3

ULTRASTRUKTUR TONSILA PALATINA

Dilihat dibawah mikroskop elektron tonsila palatina terdiri atas:

  1. Epitel permukaan

  2. Kripta tonsil

  3. Folikel limfoid

  4. Jaringan interfolikuler limfoid

Epitel permukaan

Epitel permukaan tonsila palatina ditutupi oleh stratified squamous non keratinized ephitelium yang berbentuk pligonal dan memiliki microridges pada membran

apikal. Sel ini dihubungkan oleh tight junction untuk mejaga kontinuitas dari permukaan epitel. 3,4,5

Kripta tonsil

Lapisan luar dari kripta tonsil memiliki epitel skuamosa yang berbentuk poligonal dan beberapa microridges pada permukaan apikal. Diantaranya terdapat lubang-lubang kecil mikrokripta (microcrypts) antar sel. Epitel kripta berbentuk retikuler, sel epitel dengan sitoplasma ramping. Diantara sel epitel diisi oleh sel non epitel (paling sering limfosit). Epitel kripta tipis dan merupakan membran yang semipermeabel yang dapat menyaring material yang tertelan. Masing-masing tonsil memiliki 10-30 kripta tubular yang hampir selalu memanjang dari dalam tonsil ke kapsul pada permukaan luarnya dan dapat memperlebar permukaannya sampai mencapai 300 cm2. Isi dari kripta terutama sel- sel yang mengalami degenerasi dan debris seluler. Fenestrasi kapiler sering ditemukan pada regio sub epitel. Ciri epitel kripta adalah adanya sel-sel epitel dan non epitel. Epitel yang berlapis-lapis ini disebut juga lympoepitelium, berperan dalam memulai respons imun pada tonsil. Di dalam kripta, antigen diserap oleh sel khusus dari epitel squamosa berlapis yang mirip dengan sel-sel membran intestin (M) dengan ciri adanya kubah Payer patches. Sel M akan menelan (endositosis) antigen pada membran apeks kemudian membawanya ke membran basolateral dan mengeluarkannya (eksositosis) ke rongga subepitelial yang akan mempresentasikan antigen ke sel dendritik, makrofag, dan sel limfosit B yang berfungsi sebagai APC (Antigen Presenting Cell) dan berkontak dengan sel-sel limfoid pada subepitel. Sel M tidak hanya berfungsi sebagai transportasi penyediaan antigen tetapi juga sebagai pintu gerbang infeksi mukosa atau imunisasi. Sel M merupakan sel yang penting karena berbagai antigen menggunakan sel M sebagai tempat masuk untuk menginvasi hostnya. Sel T dan imunoglobulin yang diekspresikan oleh sel B dapat ditemukan pada semua area epitel yang tersebar secara merata.3,4,5


Folikel limfoid

Folikel limfoid primer sudah terbentuk pada tonsil manusia sejak minggu ke 16 gestasional sedangkan pusat germinal dibentuk segera sesudah lahir. Folikel primer utamanya terdiri dari sel B naif positif surface IgD dan IgM (sIgD+ sIgM+) keduanya mengekspresikan isotipe untuk spesifikasi antigen tertentu. Folikel limfoid pada tonsil palatina berbentuk lingkaran atau elips yang langsung terlihat di bawah epitel dan

merupakan tempat proliferasi dan diferensiasi sel B. Folikel limfoid sekunder mengandung pusat germinal yang terdiri atas zona gelap dengan plasmablast yang sedang berproliferasi (centroblast), zona terang (basal dan apeks) yang sebagian besar berisi centrocyte dan zona mantel dengan sel-sel B naif. Dengan menggunakan antibodi monoklonal, telah dapat diidentifikasi lima subsets sel B mature (dari Bm1 = sel B naif sampai Bm5 = sel B memori) dalam tonsil manusia. Interaksi antara sel B dan sel T helper folikuler (ThF) dalam pusat germinal memiliki peranan yang penting. Sebagai tambahan terhadap limfosit B dan T, folikel limfoid tonsil mengandung sel dendritik folikuler (FDC) yang mengaktifkan sel T helper folikuler pada pusat germinal. Sel dendritik folikuler dapat menyimpan kompleks imun dalam jumlah yang banyak pada sel membran untuk jangka waktu lama dan berperan sebagai Antigen Presenting Cells yang akan memberikan lingkungan yang sesuai untuk proliferasi dan diferensiasi sel B pusat germinal.3,4,5,6

Folikel limfoid terdiri dari sel non limfoid dan sel limfoid. Sel non limfoid yaitu sel dendritik, makrofag, sel denditik follikular, fibroblas dan sel limfoid yaitu ThF serta sel B naif yang berproliferasi, difrensiasi dan apoptosis.3

Jaringan Interfolikuler (area sel T)

Jaringan interfolikuler limfoid tampak sebagai jaringan retikular yang ditempati oleh sel limfosit, Interdigitating Dendritik Cell (IDC), HEV. Interdigitating Dendritik Cell merupakan APC yang memfagositosis, katabolisme, memproses dan mempresentasikan antigen ke sel limfosit T. High Endothelial Venule merupakan struktur yang penting dalam migraisi limfosit dari darah ke dalam jaringan limfoid tonsil. Jaringan interfolikuler disebut juga area sel T. Pada tonsilitis episode akut dapat terjadi ekstrapasasi netrofil pada tonsil yang mungkin dibantu oleh gangguan sel endotel.3

Pada area intrafolikuler ditemukan campuran spesifik sitokin yang dihasilkan oleh sel (IL-1 dan TNF- dari makrofag, sedangkan IL-2, IL-4 dan INF- dari sel T) dan sel B yang menghasilkan antibodi.3


IMUNOLOGI TONSIL

Sebagian besar tonsil berisi limfosit B sekitar 50%-65%, sel limfosit T sekitar 40% dan 3% adalah sel plasma matang. Tonsil berperan dalam menginduksi kekebalan dan mengatur sekresi immunoglobulin. Tonsil yang baik berfungsi untuk kekebalan

saluran aerodigestive. Terdapat 10 sampai 30 kripta dalam setiap tonsil yang berfungsi untuk menginisiasi tahap pertama reaksi imun dan selanjutnya dibawa dari kripta ke sistem MALT. Selanjutnya dibawa dan diproses di folikel limfoid.1,2

Secara sistematik proses imun di tonsil terbagi menjadi 3 tahap yaitu: 7

  1. Respons imun tahap pertama,

  2. Respons imun tahap kedua,

  3. Migrasi limfosit


Respons Imun Tahap Pertama

Fungsi utama dari kripta tonsil adalah menginisiasi tahap pertama reaksi imun. Epitel kripta merupakan kompartemen pertama sebagai barier imunologis dengan mengenal dan menangkap antigen dan berfungsi untuk memulai respons imun. Hal ini dicapai dengan menangkap dan mentransfer antigen ke MALT. Sel M (Microfold cell) adalah sel epitel khusus dalam kripta yang bertindak sebagai pintu gerbang dari antigen ke sistem imun. Sel M secara struktural dan fungsional beradaptasi melewati transepitel mempresentasikan antigen pada sel dendritik, makrofag, dan limfosit T/B yang berkontak langsung dengan epitel kripta. Sel limfoid yang terdapat pada rongga epitelium kripta pada tonsil palatina terutama terdiri dari limfosit B naif, memori dan sel T helper (CD4+). Berbeda dengan limfonodus, tonsil dan adenoid tidak mempunyai saluran limfe aferen tetapi epitel kripta retikuler berisi sel dendritik yang dapat mentranspor antigen eksogen ke sel limfosit T ekstrafolikuler dan limfosit B folikel. Target respons imun secara langsung selanjutnya diinduksi. Pada tahap ini aktivasi transepitelial dari MALT sudah selesai. Di dalam ekstrafolikuler, IDC dan makrofag memproses antigen dan menyajikannya kepada limfosit T CD4+ naif. Jika Sel T naif mengenal antigen yang dipresentasikan oleh sel dendritik maka akan berdifrensiasi menjadi sel T helper (CD4+). Hasil akhir adalah aktifasi sel T dan B pada komponen limfoid oleh FDC pada populasi sel induk pada folikel limfoid. Responss imun tambahan memerlukan bantuan aktivasi dari sitokin yang berbeda-beda. Sel B naif akan berkontak langsung dengan sel T helper akan menjadi aktif berproliferasi dan diferensiasi. Sel B yang gagal akan mengalami apoptosis. Sitokin merupakan peptida-peptida yang terlibat dalam regulasi proses imun dan terutama diproduksi melalui stimulasi antigen lokal oleh sel-sel limfoid dan sel-sel non limfoid. Sebagian limfosit B naif akan tetap berkumpul diluar folikel membentuk fokus folikel primer. Sel dalam folikel primer akan berdiferensiasi menjadi plasmablast

dan selanjutnya menjadi sel plasma. Sel T intraepitelial, menghasilkan berbagai variasi sitokin seperti IL-2, IL-4, IL-6, TNF-, TNF-� (LT-), INF-, TGF-�. Beberapa sitokin seperti IL-8 dan IL-1 hanya ditemukan di dalam epitelium kripta, dan tidak ada pada area ekstrafolikuler. Selain itu epitel kripta diaktifasi oleh faktor-faktor dari mikroba melalui Pattern Recognition Receptors (PRRs) seperti Toll Like Receptos (TLRs). Diperkirakan 50-90% limfosit intraepitel adalah sel B. Sel B berupa sel B memori matur dengan APC yang memungkinkan terjadinya kontak antara antigen presenting B cells dan T cells, menyebabkan respons antibodi yang cepat. Beragam isotipe Ig dihasilkan dalam tonsila palatina, 82 % dari sentrum germinativum menghasilkan Ig D, 55% Ig M, 36% IgG dan 29 % IgA. 3,6,7,8


Respons Imun Tahap Kedua

Respons imun tonsila palatina tahap kedua terjadi setelah antigen melalui epitel kripta dan mencapai daerah ekstrafolikuler atau folikel limfoid. Pada fokus intrafolikuler terjadi reaksi germinal senter sehingga folikel primer menjadi folikel sekunder. Dalam germinal senter akan terjadi proliferasi dan diferensiasi dari sel limfosit B atas bantuan FDC (dalam konteks MHC Class II) dan ThF yaitu terjadi proses proliferasi (ekspansi klonal, hipermutasi somatik, seleksi positif, Isotype Switching) dan diferensiasi menjadi sel plasma dan sel memori pada area dark zone. Jika proliferasi menurun akan nampak sebagai area light zone. Sel-sel sebagian akan mengalami apoptosis kecuali yang mengalami seleksi positif dengan afinitas yang tinggi terhadap antigen yang dipresentasikan oleh FDC.4,5


Sebagian besar dari sel-sel B epitel kripta adalah sel-sel B memori dengan potensi antigen presenting yang tinggi memungkinkan terjadinya kontak awal antara sel-sel B dengan APC dan sel T yang akan menyebabkan respons antibodi sekunder yang cepat. Berbagai isotipe antibodi diproduksi dalam tonsil palatina. IgA adalah komponen paling banyak pada sistem imun humoral tonsil. Produksi gen rantai J oleh sel-sel yang memproduksi IgA sangat penting untuk transpor epitel dari Polimeric Immunoglobulin (pIgA) oleh komponen transmembrane secretory (SC), yang juga disebut dengan polymeric immunoglobulin receptor. Sel plasma tonsil dapat menghasilkan semua klas imunoglobulin IgG (~65%), IgA (~20%), IgM, IgD, IgE yang membantu melawan dan mencegah infeksi. Kontak antigen dari sel B memori dalam folikel limfoid merupakan

bagian yang penting dalam pembangkitan respons imun sekunder. Jumlah sel T dalam folikel limfoid (Sel ThF) terbatas, sel yang sedikit ini mempunyai pengaruh yang kuat yang mampu mengekspresikan beberapa sitokin seperti IL-4 yang menghambat apoptosis sel B.3,5,7,8,9


Migrasi Limfosit

Limfosit naif yang tidak bertemu antigen akan kembali kesirkulasi lewat vasa efferen limfatik selanjutnya ke sirkulasi darah. Kalau ada antigen maka akan tinggal lebih lama untuk proses aktivasi. Peredaran limfosit penting karena sangat sedikit sel-sel imunokompeten khusus untuk antigen secara individual yang terdapat pada tonsil yang tidak sakit. Untuk mempelajari rute migrasi limfosit secara fisiologis pada tonsil manusia hampir tidak mungkin dilakukan karena spesimen yang diambil pasca tonsilektomi yang mengalami inflamasi, hipertropi atau pengaruh lainnya karena tidak cukup representatif untuk dikatakan tonsil normal.

Extravasasi limfosit dari darah ke tonsil palatina dan kembali ke darah penting untuk kemampuan imunologi organ ini. Tonsil berperan tidak hanya sebagai pintu masuk tapi juga keluar limfosit, beberapa molekul adesi (ICAM-1 dan L-selectin), kemokin, dan sitokin. Kemokin yang dihasilkan kripte akan menarik sel B untuk berperan didalam kripte. Kemokin CCR7 pada sel T dan ligannya yaitu CCR19 dan CCR20 pada zona sel T di transitosis ke permukaan lumen HEV (high endothelial venules) dan berperan dalam extravasasi sel-sel T. Penelitian pada babi dan kelinci : migrasi limfosit terjadi secara terus menerus dari darah ke dalam tonsil melalui HEV dan kembali ke dalam sirkulasi melalui kelenjer limfe.3,7

ASPEK IMUNOPATOLOGI TONSIL PALATINA

Tonsilitis

Tonsil palatina yang sehat merupakan organ sel limfoid yang dirangsang secara terus menerus, sehingga disebut mengalami aktivasi permanen (physiological inflammation of tonsils). Sampai sekarang baru sedikit penelitian sistematik yang membandingkan peradangan tonsil yang kronis atau rekuren dengan tonsil normal. 6

Tonsilitis terjadi jika aktivitas dan proliferasi dari patogen didalam jaringan tonsil melebihi kemampuan protektif jaringan limfoid dan sel yang memproduksi antibodi. Mekanisme pertahanan intratonsilar mengeliminasi sinyal antigen yang lemah. Jika datang antigen dengan konsentrasi tinggi, terjadi proliferasi dosis sel B sensitif antigen di

pusat-pusat germinal. Dosis antigen yang rendah mempengaruhi diferensiasi limfosit sel plasma dan dosis antigen yang tinggi menghasilkan proliferasi sel B. Pembangkitan sel B di pusat germinal tonsil dianggap Siegel sebagai salah satu fungsi esensial tonsil. Fungsi sel T, seperti produksi interferon dan mungkin produksi limfokin penting lainnya, sudah terlihat terdapat di dalam tonsil dan adenoid.10

Variasi pada fungsi dan morfologi tonsil dapat ditemui pada kelompok umur dan penyakit yang berbeda. Bussi dkk, memeriksa perbedaan antara tonsilitis kronik dan rekuren pada anak dan dewasa terhadap tahap respons inflamasi awal, intermediet, dan lambat. Bakteri dan virus diketahui dapat menstimulasi sel mononukleus tonsil dan memberikan stimulus untuk sel antibodi monoklonal spesifik terhadap antigen sesuai dengan tahap respons inflamasi, peneliti berpendapat tonsilitis infeksi rekuren pada orang dewasa adalah murni proses yang distimulasi infeksi kronis. 11

Pada anak, tonsilitis rekuren cenderung merupakan tahap inflamasi kronis dgn komplikasi hipertrofi tonsil. Tonsilitis infeksi rekuren pada dewasa murni proses yang di stimulasi infeksi kronis. Meskipun tonsilitis rekuren dan tonsilitis kronik merupakan entitas yang berbeda, penanda imunologis dari perbedaan keduanya belum ditemukan. Namun demikian penelitian Emilia dkk tahun 2018, menyatakan bahwa terjadi peningkatan anti inflamasi IL-37 pada hipertrofi tonsil. Pada kondisi ini khususnya pada kasus yang kronik atau rekuren, operasi tonsilektomi merupakan tindakan yang biasa dilakukan namun masih kontroversi. Teori ini masih belum jelas apakah keuntungan operasi melebihi hal-hal yang merugikan, seperti kadang-kadang terjadi eliminasi dari sel-sel imunokompeten dalam jumlah yang besar merupakan akibat penurunan tingkatan serum IgA. Selanjutnya pertimbangan ukuran tonsila palatina yang besar saja tidaklah cukup sebagai indikasi untuk tonsilektomi karena ukuran tonsil rata-rata pada anak lebih besar dibandingkan pada orang dewasa dan secara fisiologis mengalami involusi selama masa remaja. Beberapa studi yang telah dilakukan menunjukkan hasil meningkatnya kerentanan terhadap terjadinya penyakit infeksi dan alergi pada saluran pernapasan. Oleh karena itu pengambilan keputusan tatalaksana tindakan seperti tonsilektomi, adenoidektomi ataupun adenotonsilektomi perlu dipertimbangkan kembali dengan melihat keuntungan maupun kerugian dari tindakan tersebut.6,12,13

Reservoir HIV-1 dan Tempat replikasi

Frankel dan Wenig melakukan pemeriksaan sampel dari tonsil manusia terhadap infeksi HIV-1. Mereka menemukan adanya populasi sel yang berbeda dengan penanda HIV-1 RNA sebagaimana ditemukannya penanda sel dentritik S-100 namun tidak ditemukan adanya penanda lekosit. Dalam semua kasus sel-sel ini terletak khusus didalam epitel kripta, dimana Heath dkk menemukan infeksi FDC yang tinggi dalam folikel limfoid tonsil palatina pada pasien yang terinfeksi HIV-1. Oleh karena itu sepertinya tonsil berperan penting sebagai tempat resorvoar HIV-1 dan replikasi mulai dari awal penyakit walaupun tanpa gejala.6

HIV akan menurunkan FDC dalam folikel limfoid pada tonsil. Pada tonsilitis akut yang disebabkan oleh berbagai macam virus atau bakteri meskipun banyak yang sembuh tapi dapat juga menyebabkan komplikasi yang serius misalnya abses faring. Bahan debris dan jaringan nekrotik pada kripta dapat terjadi kalsifikasi yang akan menyebabkan tonsilolit.

Indikasi Tonsiloadenoidektomi dan Pengaruhnya terhadap Alergi

Mengingat peran tonsil dalam immunologic surveillance, banyak yang mempertanyakan dampak dari T & A pada integritas imunologi. Hasil beberapa penelitian menunjukkan bahwa intervensi tersebut tidak berhubungan dengan fungsi kekebalan tubuh dari anak. Imunitas anak pasca T & A memperlihatkan hasil baik dibandingkan status imunnya sebelum operasi, dan ini sebanding dengan anak sehat sebagai kontrol dengan usia yang dimatching. Penelitian lain menyimpulkan bahwa pengaruh pengangkatan tonsil secara esensial tidak bermakna secara klinis.14

Richardson, seperti dikutip oleh Ogra dan Siegel, menyatakan bahwa tonsilektomi dan adenoidektomi tidak dapat menyebabkan konsekuensi imunologis signifikan pada kebanyakan orang. Pengamatan yang telah dilakukan 25 - 30 tahun memberikan sanggahan terhadap anggapan bahwa tonsilektomi menghilangkan barier jaringan limfoid dan faktor predisposisi pasien imunodefisiensi dan berisiko tinggi untuk penyakit imunologis seperti Hodgkin.11

Asma dan alergi saluran nafas harus didiskusikan bersama untuk pertimbangan terhadap efek atau hubungannya dengan tonsiloadenoidektomi. Pada tahun 1952, Clein mengkritisi tindakan tonsilektomi untuk pasien dengan gejala alergi. Tonsilektomi pada studi ini dilakukan dalam usaha untuk lebih memahami tentang alergi. Tetapi, ketiadaan

diagnosis dan kondisi alergi yang tidak ditangani pada penelitian Clein, dapat memberikan perspektif yang keliru bahwa tonsiloadenoidektomi merupakan penyebabnya. Tidak ada artikel atau studi yang memberikan bukti ilmiah untuk mendukung anggapan tersebut. 11

Kohli Nikita dkk tahun 2016 melaporkan sistematik review 18 artikel menemukan penurunan yang signifikan secara klinis pada penanda keparahan asma setelah adenotonsilektomi.15

Nalan Yurtsever dkk tahun 2018 melakukan survei resiko alergi dan asma pada dewasa yang telah dilakukan adenotonsilektomi pada masa kanak-kanak menemukan peningkatkan risiko asma 1,96 kali, tetapi tidak meningkatkan risiko atopi.16

Byars dkk tahun 2018 melakukan studi kohort yang menghubungkan antara resiko jangka panjang terjadinya penyakit penyakit infeksi dan alergi saluran napas pada tonsiloadenoidektomi yang dilakukan pada anak-anak dilaporkan adenotonsilektomi berkaitan dengan peningkatan resiko jangka panjang pada penyakit alergi dan infeksi saluran napas. Meskipun kontrol yang ketat untuk perancu digunakan di mana data tersebut tersedia, ada kemungkinan efek ini tidak dapat sepenuhnya dipertanggungjawabkan. Hasil kami menunjukkan penting untuk mempertimbangkan risiko jangka panjang ketika membuat keputusan untuk melakukan tonsilektomi atau adenoidektomi.13

Kim S.Y tahun 2019 melakukan penelitian pada anak-anak penderita asma yang telah dilakukan tonsilektomi bahwa tonsilektomi tidak mengurangi frekuensi asma lebih lanjut pada pasien yang menjalani prosedur ini dibandingkan dengan kelompok kontrol.17 Sebagai kesimpulan dari dilema ini, pernyataan Dr. Barnes pada tahun 1914 masih

dapat dipakai, ".bahwa (tonsil dan adenoid) seharusnya tidak diangkat tanpa indikasi yang jelas; tetapi ketika terdapat suatu indikasi, fungsi tonsil dan adenoid harus terganggu secara permanen atau fungsi tersebut dapat digantikan oleh jaringan limfoid lain". Meskipun terdapat beberapa variasi pada yang disebut "indikasi baik" selama bertahun- tahun, sebagian besar penulis berpendapat bahwa tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi dapat dengan aman dilakukan pada pasien alergi.11

Indikasi untuk tonsilektomi (paradise) antara lain: 14

  1. Termasuk dalam kriteria paradise :

    1. Tonsilitis rekuren atau kronis yang gagal dengan manajemen konservatif; sekurang-kurangnya 7 episode atau lebih pada 1 tahun terakhir, atau 5 episode atau lebih dalam 2 tahun terakhir, atau 3 episode atau lebih dalam 3 tahun terakhir.

    2. Gejala klinis yaitu adanya nyeri tenggorokan disertai 1 atau lebih gejala berikut :

      1. Demam dengan suhu lebih dari 38,30C

      2. Limfadenopati di leher dengan ukuran lebih dari 2 cm atau disertai rasa nyeri

      3. Eksudat tonsillar

      4. Pada pemeriksaan kultur Streptococcus �-hemoliticus Grup A didapatkan hasil positif

    3. Telah diberikan terapi antibiotik dalam dosis konvensional

    4. setiap episode dan gambaran klinisnya yang terkualifikasi tercatat dalam rekam medis atau bila riwayat penyakit tidak tercatat secara lengkap maka selanjutnya harus diobservasi pada 2 episode infeksi tenggorokan, frekuensi dan gambaran klinis yang terjadi secara konsisten selama 12 bulan.

  2. Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis (PFAPA)

  3. Riwayat Abses Peritonsil

  4. Halitosis berat karena debris tonsil dan tonsillitis kronis ketika sumber halitosis lain telah singkirkan.

  5. Kecurigaan keganasan tonsil (hyperplasia tonsil unilateral)

  6. Gangguan tidur dan napas (Sleep Disorders/Breathing) yang disebabkan oleh karena hipertrofi adenotonsilar dengan atau tanpa gejala cor pulmonale.

  7. Malformasi maksilofasial karena sumbatan tonsil atau adenoid Indikasi Adenoidektomi ;11

  1. Hipertrofi atau adenoiditis kronis yang merupakan penyebab untuk sinusitis kronis berat, terutama pada anak.

  2. Sebagai penatalaksanaan tambahan untuk manajeman atresia koana

  3. Sebagai tambahan terapi disfungsi tuba eustachius kronis, rekuren dan gagal terapi dengan tanda keberadaan adenoiditis kronis dan tertutupnya tuba eustachius Terdapat beberapa indikasi lain untuk tonsilektomi dan adenoidektomi tergantung

pada kasus-kasus yang tidak biasa. Studi lebih lanjut diperlukan untuk membantu klarifikasi beberapa dilemma yang ada dan untuk lebih memahami peranan inflamasi pada saluran respirasi. Penelitian telah berada di ambang pemahaman pada sel dan mediator inflamasi dan hubungannya dengan mikroorganisme, faktor lingkungan, antigen dan agen pemicu lain terhadap kondisi penyakit. Penelitian harus dilakukan dengan melibatkan orang normal dan pasien dengan hipertrofi adenoid dan tonsil, tonsilitis rekuren dan tonsilitis kronis (baik alergi dan non alergi), dengan eksplorasi pada perubahan fungsi imun dan dengan manajemen medis dan bedah. Penelitian mediator dan selular sangat diperlukan. Penilaian dan pengamatan terbaik yaitu pada hiperaktivitas saluran nafas, mulai dari onset dan waktu mulai terapi hingga selesai terapi.11 HUBUNGAN VITAMIN D TERHADAP ADENOIDEKTOMI

Yildiz dkk tahun 2015, menunjukkan bahwa kadar serum vitamin D yang rendah merupakan faktor risiko terjadinya adenotonsillitis berulang pada anak. Secara keseluruhan, bentuk aktif vitamin D memainkan peran penting dalam mempertahankan sistem kekebalan tubuh. 18

Ji-Hyeon dkk tahun 2018 melakukan penelitian pada anak dengan hipertrofi adenotonsillar yang disertai gangguan napas saat tidur menemukan adanya hubungan antara defisiensi 25(OH) vitamin D dengan hipertrofi adenotonsillar.19

Bianca dkk tahun 2019 melakukan penelitian pada anak usia sekolah dan menemukan adanya hipovitaminosis D pada infeksi kronis Waldeyer's ring. Hasil dari penelitian ini menyoroti pentingnya menjaga kadar normal vitamin D, terutama pada kasus infeksi berulang.20

Penelitian oleh Sudhakar dkk tahun 2020 pada anak dengan tonsilitis kronis menemukan semua pasien memiliki kadar vitamin D dibawah level normal.21

Fungsi vitamin D yang paling dipahami adalah absorbsi kalsium dari usus kecil, yang membantu mencegah penyakit seperti osteoporosis dan osteomalasia pada orang dewasa dan rakhitis pada anak. Selain berperan penting dalam pertumbuhan dan pemeliharaan tulang, ditemukan bukti bahwa vitamin D juga memiliki efek menguntungkan pada jaringan extraskeletal seperti otak, jantung, perut, pankreas, sistem

limfatik, kulit, gonad, dan jaringan prosttat termasuk limfosit T dan B yang mengekspresikan reseptor vitamin D (VDR). Di dalam jaringan ini, vitamin D dianggap memiliki peran dalam peningkatan fungsi kekebalan tubuh dan mengurangi inflamasi. Vitamin D mempunyai pengaruh penting dalam memodulasi baik sistem imun innate dan adaptive dan regulasi dalam kaskade inflamasi. Mayoritas sel immune mengekspresikan VDRs terutama setelah sel tersebut terstimulasi. Hal tersebut mengontrol makrofag dan aktivitas sel dendritik serta berbagai Toll-like receptor (TLR) yang memediasi sel neutrofil dan mengurangi fungsi sel dendritik dengan menurunkan maturasi, presentasi antigen dan produksi sitokin seperti interleukin (IL)-12 dan IL-23.18

Tonsilofaringitis rekuren sepertinya berkaitan dengan terbentuknya biofilm dari bakteri pada jaringan tonsil, dan antibiotik mempunyai efikasi yang rendah dalam melawan bakteri tersebut. Vitamin D dapat berperan mencegah terjadinya rekurensi dari tonsillofaringitis dengan menghambat terbentuknya biofilm pada bakteri, tetapi masih sedikit studi yang mempelajari tentang hal ini.18

Beberapa studi terkini menunjukkan bahwa vitamin D mempunyai sifat immunomodulator yang berbeda berkaitan dengan risiko infeksi saluran napas pada anak. Untuk itu sangat penting untuk mengetahui definisi dari defisiensi dan insufisiensi vitamin D. Kadar 25(OH)D antara 20 ng/mL dan 50 ng/mL dipertimbangkan dapat berefek sebagai immunomodulator yang adekuat. Defisiensi vitamin D jika kadarnya <20 ng/mL dan insufisiensi vitamin D bila kadarnya 20 ng/mL - 30 ng/mL. Dikatakan optimal bila kadar vitamin D paling sedikit 30 ng/mL.18