MODUL‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

THT KOMUNITAS‌‌‌

EDISI III‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

KOLEGIUM‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER‌‌‌‌‌‌

2022

Tim Penyusun

1. Dr. dr. Bambang Udji Djoko Rianto, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K), M.Kes

2. Dr. dr. H. R. Yusa Herwanto, M.Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

3. Dr. dr. Indra Zachreini, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

4. Dr. dr. Muyassaroh, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. N.O.(K)., MSi.Med

5. Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K), FICS, FISCM

6. Dr. dr. Ratna Anggraeni S. P., Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K), M.Kes

7. Dr. dr. Riskiana Djamin, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

8. Dr. dr. Ronny Suwento, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

9. Dr. dr. Semiramis Zizlavsky, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

10. Dr. dr. Tri Juda Airlangga, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

11. dr. Dina Alia, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K), PhD

12. dr. Fikry Hamdan Yasin, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K)

13. dr. Nirza Warto, Sp.T.H.T.B.K.L.,Subsp.K.(K), FICS

KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum Wr.Wb.

Alhamdulillahirobbil ‘alamin, saya panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah swt yang senantiasa melimpahkan segala rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun Buku Modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (IK THTBKL) edisi ketiga ini.

Modul ini disusun untuk memenuhi kebutuhan peserta pendidikan dokter spesialis THTBKL yang merupakan penyempurnaan edisi kedua, pemenambahan beberapa materi sesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta ketrampilan baru guna meningkatlan mutu proses pendidikan dokter spesialis THTBKL di Indonesia

Selaras dengan dimulainya program fellowship serta persiapan pembukaan program pendidikan Subspesialisasi THTBKL, modul Pendidikan dokter spesialis THTBKL ini disusun agar pendidikan spesialis THTBKL terjaga menjadi satu kesatuan yang mendalam antara ketiga program pendidikan tersebut. Selain itu Buku Modul ini dapat menjadi pedoman untuk melaksanakan pendidikan secara terstruktur dan berkualitas, dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring hingga proses evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut bertujuan agar lulusan peserta program studi IK THTBKL mempunyai kompetensi akademik dan kompetensi profesional unggul seiring berkembangnya jaman.

Pada era baru ini para lulusan Dokter Spesialis THTBKL diharapkan memiliki kemampuan akademik professional bertaraf internasional, inovatif dan tangguh yang mampu berkiprah secara global sesuai Visi dan Misi Pendidikan Spesialis THTBKL. Semoga dengan terbitnya Buku Modul ketiga ini program pendidikan dokter spesialis THTBKL semakin maju dan menghasilkan pencapaian lulusan yang unggul, kompeten dan berkualitas.

Apresiasi kami yang setinggi-tingginya kepada seluruh teman sejawat, Profesor Dokter, atas komitmen, dedikasi, serta pemikiran dan waktu yang telah diberikan terutama dalam suasana pandemi Covid-19. Keterbatasan jarak dan keadaan Pandemi telah membuka peluang pengembangan komunikasi, diskusi dan ujicoba modul ketiga, secara digital (TIK), sehingga kita dapat berkoordinasi, produktif menyelesaikan buku modul Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher edisi ketiga ini.

Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya para peserta didik dan semua yang kita lakukan selalu mendapat ridha Allah SWT.

Wassalammu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Umum Kolegium IK THTBKL Indonesia

Dr. dr. Trimartani, Sp T.H.T.B.K.L., F.P.R(K)., MARS

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

PENCEGAHAN DAN PENILAIAN KUALITAS HIDUP PADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN

MODUL IX.1.1 EPIDEMIOLOGI

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. GAMBARAN UMUM 2

6. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 3

7. TUJUAN PEMBELAJARAN 4

8. METODE PEMBELAJARAN 6

9. EVALUASI 7

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 9

11. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 10

12. DAFTAR TILIK 11

13. MATERI PRESENTASI 11

14. MATERI BAKU 17

MODUL IX.1.1

THT KOMUNITAS - PENCEGAHAN DAN PENILAIAN KUALITAS HIDUP PADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN : EPIDEMIOLOGI

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	7 x 60 menit(classroom session) 3 x 60 menit(coaching session) 6 jam (facilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   Materi presentasi:

   Slide 1: Definisi epidemiologi klinis dan epidemiologi komunitas Slide 2: Tujuan dan manfaat survei

   Slide 3: Langkah-langkah merancang survei Slide 4: Metode disain survei

   Slide 5: Populasi dan sampel

   Slide 6: Besar sampel dan tehnik pengambilan sampel Slide 7: Instrumen survei (kuesioner)

   Slide 8: Pre-post test kuesioner

   Slide 9: Manajemen dan analisis data survei

   SARANA DAN ALAT BANTU LATIH

   • Penuntun belajar : Terlampir

   • Tempat belajar : Poliklinik THT Komunitas dan masyarakat

   
   

3. REFERENSI

   1. Penny Webb, Chris Bain, 2010. Essential Epidemiology: An Introduction for Students and Health Professionals. Cambridge University Press, Dec 16, 2010

   2. Stephen B. Hulley, Steven R. Cummings, Warren S. Browner, 2011. Designing clinical research.

   3. Robert H. Fletcher, Suzanne W. Fletcher, Grant S. Fletcher, 2014. Clinical Epidemiology. The Essentials. Fifth Edition, Walters Kluwer-Lippincot Williams and Wikins.

   4. Diederick E. Grobbee, Arno W. Hoes, 2015. Clinical Epidemiology. Second edition, Jones and Bartlett Learning.

   5. Antony Steward, 2016. Basic Statistics and Epidemiology: A Practical Guide. Fourth edition, CRC Press.

   6. WHO, 2020. Ear and Hearing Survey Handbook. Available at https://www.who.int/publications/i/item/9789240000506-who-ear-and- hearing-survey-handbook

      
      

4. KOMPETENSI

   Memahami tentang definisi epidemiologi klinis dan epidemiologi komunitas, penelusuran factor risiko, metode dan alat diagnostik, penentuan terapi/ manajemen, prognosis. Penentuan metode/ desain survei, tujuan dan manfaat survei, langkah-langkah merancang survei, pemilihan/ teknik pengambilan populasi, besar/ jumlah sampel, instrumen survei, pret-post test kuesioner dan manajemen dan analisis data survei.

   Keterampilan

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

   1. Menjelaskan tentang definisi epidemiologi klinis dan epidemiologi komunitas

   2. Menjelaskan tentang tujuan dan manfaat survei

   3. Menjelaskan tentang langkah-langkah merancang survei

   4. Menjelaskan metode desain survei

   5. Menjelaskan populasi dan sampel

   6. Menjelaskan tentang besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

   7. Menjelaskan tentang instrumen survei (kuesioner)

   8. Menjelaskan pre-post test kuesioner

   9. Menjelaskan tentang tehnik manajemen dan analisis data survei

      
      

5. GAMBARAN UMUM

   Survei adalah metode pengumpulan data epidemiologi yaitu ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan kesehatan yang berhubungan dengan populasi yang spesifik dan penerapannya terhadap pengendalian masalah kesehatan.

   Syarat melakukan survei adalah: digunakan untuk menginvestigasi problem yang realistik, biaya yang rasional dan efisien, pengumpulan data yang diperkirakan jumlahnya relatif besar namun diasumsikan akan mudah didapat dan data pendukung seperti catatan medik, arsip dan perangkat analisis data hasil survei (soft dan hardware).

   Secara umum metode survei epidemiologi dibagi atas disain deskriptif dan analitik. Bentuk pendekatan survei epidemiologi ini dapat berupa cross sectional, case control atau cohort. Sampel adalah bagian dari populasi penelitian yang diambil untuk dilakukan pengukuran. Populasi dibagi atas populasi target yaitu: kumpulan dari satuan/unit yang ingin kita buat inferensi/generalisasinya, dan populasi terjangkau yaitu: kumpulan dari satuan/unit yang lebih spesifik dan benar-benar akan diteliti.

   Beberapa jenis teknik pengambilan sampel adalah: simple random sampling, systematic random sampling, stratified random sampling dan cluster sampling.

   
   

6. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   Dalam rangka mendapatkan jumlah kasus deaf child beserta kemungkinan dan pembuktian faktor risikonya, dilakukan pendataan di ruang/klinik perinatologi dan poliklinik THT-KL RS Pendidikan. Selanjutnya dilakukan analisis statistik yang sesuai untuk pembuktian faktor risiko. Kriteria diagnosis deaf child didasarkan atas pemeriksaan OAE dan BERA pada setiap anak di perinatologi dan poliklinik THT. Data faktor risiko didasarkan atas rekam medis. Selanjutnya hasil analisis disusun dan dilengkapi dengan tinjauan pustaka untuk kemudian dipublikasikan di majalah ilmiah Kedokteran tentang frekuensi, prevalensi, insidensi dan faktor risiko Deaf child di Daerah RS Pendidikan tersebut.

   Diskusi

   Berdasarkan cara survei di RS Pendidikan,maka tidak bisa didapatkan insidensi Deaf child, tetapi hanya sebagai angka frekuensi. Peserta PPDS ditugasi untuk membahas hal ini berdasar referensi tentang survei angka kejadian, serta mendiskusikan mengenai jenis-jenis angka kejadian suatu penyakit. Selanjutnya didiskusikan tentang cara-cara mendapatkan data, analisis statistiknya serta penyimpulan terhadap data tersebut.

   Sebagai penugasan, terhadap peserta PPDS merancang langkah-langkah melakukan survei.

   
   

7. TUJUAN PEMBELAJARAN

   1. Memahami pengertian definisi epidemiologi dan survei di bidang THT KL Komunitas.

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Journal reading and review/ critical apprraisal.

      • Task based medical education.

      • Webinar

        Harus diketahui :

        Definisi epidemiologi klinis, epidemiologi komunitas dan survei.

   2. Mampu menjelaskan tentang tujuan dan manfaat epidemiologi dan survei di bidang THT KL Komunitas

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Peer assisted learning (PAL).

      • Task based medical education.

      • Webinar

        Harus diketahui :

        Tujuan survei di bidang THT KL Komunitas

   3. Mampu menjelaskan langkah-langkah merancang survei

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Peer assisted learning (PAL).

      • Task based medical education.

      • Webinar

        Harus diketahui :

        Langkah-langkah merancang dan melakukan survei

   4. Mampu menjelaskan, menentukan metode desain survei

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Webinar

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Bedside teaching

      • Case simulation and investigation exercise.

      • Equipment characteristics and operating instructions.

        Harus diketahui :

        Metode desain survei di bidang THT KL Komunitas

   5. Menjelaskan populasi dan sampel

      • Interactive lecture

      • Webinar

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Case study

      • Demonstration and Coaching

        Harus diketahui :

        Pengertian populasi dan sampel

   6. Menjelaskan tentang besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

      • Interactive lecture

      • Webinar

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Case study

      • Demonstration and Coaching

        Harus diketahui :

        Cara menghitung besar sampel dan teknik pengambilan sampel

   7. Menjelaskan tentang instrumen survei (kuesioner)

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Webinar

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Case study

      • Demonstration and Coaching

        Harus diketahui :

        Cara merancang instrumen survei (kuesioner)

   8. Menjelaskan pre-post test instrumen survei (kuesioner)

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Webinar

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Case study

      • Demonstration and Coaching

      • Practice with Research Proposal.

      • Continuing Professional Development

        Harus diketahui :

        Cara melakukan pre-post test instrumen survei (kuesioner)

   9. Mengetahui teknik pengumpulan data survei

      Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

      • Interactive lecture

      • Journal reading and review/ critical appraisal.

      • Case study

      • Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).

      • Demonstration and Coaching

      • Practice with Research Proposal.

        Harus diketahui :

        Teknik pengumpulan data survei

        
        

8. METODE PEMBELAJARAN

   Proses, materi, dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam survei bagi para penderita gangguan pendengaran semua usia

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Small group discussion.

   • Peer assisted learning (PAL)

   Mengetahui pengertian tentang survei kegiatan THT KL Komunitas:

   1. Mampu menjelaskan tentang definisi epidemiologi komunitas dan survei

   2. Mampu menjelaskan tentang tujuan dan manfaat survei

   3. Mampu menjelaskan tentang langkah-langkah merancang survei

   4. Mampu menjelaskan metode desain survei

   5. Mampu menjelaskan populasi dan kerangka sampel

   6. Mampu menjelaskan tentang besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

   7. Mampu menjelaskan tentang instrumen survei (kuesioner)

   8. Mampu menjelaskan pre-post test kuesioner

   9. Mengetahui tentang tehnik pengumpulan data survei

      
      

9. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk tulisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan, bertujuan menilai kemampuan awal yang dimiliki peserta didik serta mengidentifikasi kekurangan yang ada.

      Materi pretest terdiri dari:

      1. Materi definisi epidemiologi komunitas dan survei

      2. Materi tujuan dan manfaat survei

      3. Materi tentang langkah-langkah merancang survei

      4. Materi tentang metode desain survei

      5. Materi tentang populasi dan kerangka sampel

      6. Materi tentang menentukan besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

      7. Materi tentang instrumen survei (kuesioner)

      8. Materi tentang pretest survei

      9. Mengetahui tentang tehnik pengumpulan data survei

      
      

   2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk "role play" dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator. Peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model alat bantu dengar dan ear mould dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukan presentasi tugasnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

      Perlu perbaikan : Pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      Cukup : Pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal penguasaan materi masih kurang.

      Baik : Pelaksanaan benar dan baik (efisien)

   4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal tentang survei, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

   6. Pendidik/ fasilitas :

      • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form

        (terlampir)

      • Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi

      • Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai

   7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

   8. Pencapaian pembelajaran :

      • Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan pada tahapan THT KL dasar oleh Kolegium I THT KL

      • Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra Pendidikan THT KL lanjut oleh kolegium ilmu THT KL.

      • Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT KL lanjut oleh Kolegium Ilmu THT KL.

      
      

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

    Kuesioner Sebelum dan setelah pembelajaran.

    1. Untuk mengetahui kejadian deaf child di Indonesia yang valid, maka cukup dilakukan berdasarkan:

       1. Jumlah kasus deaf child di beberapa Rumah Sakit sentra pendidikan

       2. Jumlah penderita deaf child yang dilaporkan Dinas Kesehatan Propinsi

       3. Dilakukan survei pada seluruh penduduk Indonesia

       4. Survei deaf child dari beberapa Provinsi.

    2. Metode survei yang paling valid dan fisibel dilakukan adalah:

       1. Simple random sampling

       2. Systematic random sampling

       3. Stratified random sampling

       4. Cluster sampling

    3. Data Survei selalu didapatkan pada:

       1. Data masa lampau misalnya: dari rekam medis

       2. Laporan petugas kesehatan Puskesmas

       3. Data dari Rumah Sakit Pendidikan

       4. Survei Cross sectional.

       • Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif

11. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

    NAMA PESERTA: .............................. TANGGAL: ...........................

    Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

    1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

    2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

    3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

    4. T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

    PENUNTUN BELAJAR SURVEI

    
    

    
    

    KEGIATAN	KASUS
    I. KAJI ULANG PERSIAPAN SURVEI
    II. PERSIAPAN PROSEDUR
    survei
    III. FOLLOW UP

    • Nama

    • Judul Survei

    • Pemahaman tentang epidemiologi klinis, epidemiologi komunitas dan survei

    • Pemahaman tentang tujuan dan manfaat survei

    • Pemahaman tentang langkah-langkah merancang survei

      • Pemahaman tentang metode disain survei

      • Pemahaman tentang populasi dan sampel

      • Pemahaman tentang besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

      • Pemahaman tentang instrumen survei (kuesioner)

      • Pemahaman tentang pretest kuesioner

      • Pemahaman tentang manajemen dan analisis data

    • Menilai kecakapan tentang praktek merancang survei

12. DAFTAR TILIK

    DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA SURVEI EPIDEMIOLOGI

    Berikan penilaian tentang psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini :

    V : Memuaskan: langkah atau kegiatan yang diperagakan sesuai dengan Prosedur atau panduan standar

    X : Tidak memuaskan: langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan Prosedur atau panduan standar

    T/T: Tidak ditampilkan : langkah, kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh Peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

    NAMA PESERTA: ...............................TANGGAL : ......................................

    
    

    KEGIATAN	SCORE
    I. PERSIAPAN SURVEI	T/T	X	V
    Merancang suatu survei:
    II. PERSIAPAN INSTRUMEN SURVEI
    1. Membuat kuesioner
    III. MELAKUKAN PRE TEST KUESIONER
    1. Melakukan uji validitas kuesioner
    IV. PENGUMPULAN DATA SURVEI

    • Menentukan metode disain survei

    • Menetapkan populasi dan sampel

    • Menghitung besar sampel

    • Menetukan tehnik pengambilan sampel

    1. Melakukan tabulasi data survei

    2. Melakukan analisis data

    
    

13. MATERI PRESENTASI

    Slide 1: Definisi epidemiologi klinis, epidemiologi komunitas dan survei

    
    

    Epidemiologi: epi (diatas), demos (individu) dan logos (ilmu)

    Epidemiologi: ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan

    kesehatan yang berhubungan dengan populasi yang spesifik dan penerapannya terhadap pengendalian masalah kesehatan

    Epidemiologi mencakup tentang pola-pola penyakit serta

    Pendahuluan

    1

    pencarian determinannya.

    
    

    
    

    Masyarakat Desa, Kec., Kab., Prop., Negara

    Alat pemeriksaan Epidemiologi

    fisik, penunjang dll statistik Anamnesis, peme- Pengumpulan data riksaan fisik, lab penyakit Medikamentosa, Penyuluhan, operasi dll regulasi dll

    • Alat

      
      

    • Cara

      Diagnosis

    • Terapi

    Individu

    RS, Puskesmas

    • Populasi

    • Tempat

    Komunitas

    Klinik

    Spesifikasi

    Perbedaan epidemiologi klinik dengan epidemiologi komunitas

    2

    3

    o Menggambarkan distribusi, perjalanan alamiah suatu penyakit atau keadaan kesehatan suatu populasi

    o Menjelaskan penyebab penyakit yang terjadi dalam suatu populasi

    o Memprediksi kejadian penyakit yang akan terjadi dalam suatu populasi

    • Mengidentifikasi kelompok risiko tinggi

    o Mengatasi dan mengendalikan distribusi penyakit dan masalah yang ditimbulkannya dalam suatu populasi

    Tujuan epidemiologi komunitas

    Slide 2: Tujuan dan manfaat survei

    
    

    
    

    
    

    Manfaat epidemiologi komunitas

    4

    o Dapat menjelaskan penyebab terjadinya suatu penyakit atau

    masalah kesehatan dalam suatu populasi

    o Memberi pertimbangan health service management dan stake holder dalam mengambil kebijakan (planning, monitoring dan evaluation)

    o Dapat menjelaskan perjalanan alamiah dan pola penyakit dalam

    masyarakat

    o Dapat menggambarkan hubungan antara dinamika penduduk dengan penyebaran penyakit

    o Dapat menjelaskan masalah kesehatan dalam suatu populasi

    (endemik, epidemik, pandemi, dll)

    Langkah-langkah melakukan survei:

    1. Menentukan masalah penelitian dan tujuan survei

    2. Membuat desain survei

    3. Menentukan populasi dan kerangka sampel

    4. Menetukan besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

    5. Membuat instrumen survei (kuesioner)

    6. Melakukan pre-post test instrumen survei (kuesioner)

    7. Mendapatkan surat layak etik penelitian

    8. Pengumpulan data

    9. Pengolahan dan analisis data

    10. Interpretasi data

    11. Membuat kesimpulan hasil survei

    12. Laporan hasil survei

    8

    Slide 3: Langkah-langkah merancang survei

    
    

    Metode disain survei

    1. Penelitian survei deskriptif

    2. Penelitian survei analitik

       • Cross sectional study

       • Case control study (retrospektif study)

       • Cohort study (prospective study)

    11

    2. Membuat disain survei

    Slide 4: Metode disain survei

    
    

    Slide 5: Populasi dan sampel

    3. Menentukan populasi dan kerangka sampel

    • Populasi target

      Kumpulan dari satuan/unit yang ingin kita buat inferensi/generalisasinya

    • Populasi studi/terjangkau

      Kumpulan dari satuan/unit dimana kita mengambil sampel

    • Sampel

    55

    Bagian dari populasi studi yg diambil untuk dilakukan pengukuran

    Slide 6: Besar sampel dan teknik pengambilan sampel

    
    

    4. Menentukan besar sampel dan tehnik pengambilan sampel

    Penentuan besar sampel

    Tergantung:

    • Biaya yang tersedia, waktu dan tenaga

    • Tujuan dan desain penelitian

    • Variasi dalam variabel (objek penelitian) dan banyak variabel

    • Skala pengukuran

    • Hipotesis (one tail dan two tail) serta alpha dan betha yang

      ditetapkan

    • Presisi : ketepatan yang dikehendaki (ditentukan peneliti)

      59

    • Rencana analisis

      
      

      Slide 7: Instrumen survei (kuesioner)

      5. Membuat instrumen survei (kuesioner)

      Jenis pertanyaan dalam kuesioner

      1. Open-ended (terbuka)

         • dibutuhkan kemampuan responden untuk mengerti

           pertanyaan dan menulis jawabannya

         • untuk pertanyaan tertentu, pewancara dapat memberikan

           penjelasan atau informasi tambahan

           78

         • hal yang harus dihindari dalam pertanyaan terbuka adalah banyaknya waktu yang diperlukan untuk mengumpulkan data dan analisa jawaban

           
           

      2. Close-ended (tertutup)

         • responden memilih jawaban dari daftar yang telah dibuat oleh peneliti

         • jawaban dapat berupa skala nominal, ordinal atau berupa

           multiple choice

         • bentuk pertanyaan lebih sederhana dan jawabannya uniform

         • jawabannya mudah di kuantifikasi

         • kekurangannya peneliti sering gagal atau tertinggal membuat

           beberapa pertanyaan yang penting

         • kadangkala responden mempunyai jawaban yang berbeda dari opsi jawaban yang dibuat oleh peneliti, solusinya dibuat 1 tambahan pilihan jawaban terbuka atau baris kosong

    
    

    79

    6. Preliminer dan pre-post test kuesioner (uji validitas

    • Sebaiknya dilakukan pre-post test kuesioner untuk memperoleh

      kuesioner yang adekuat

    • Dilakukan pada jumlah sampel yang sedikit (10-20 responden)

    • Tujuannya untuk mengoreksi pertanyaan yang salah atau

      membingungkan tanpa membuang waktu dan biaya

    • Sampel untuk pre test kuesioner diambil secara random dari populasi

    yang akan diteliti

    kuesioner)

    Slide 8: Pretest kuesioner

    
    

    • Pre test diusahakan setara, mendekati dan menyerupai hasil akhir

      81

    • Hasil pre test dapat digunakan untuk menentukan apakah responden

    telah mengerti setiap pertanyaan

    
    

    Tehnik pengambilan data survei:

    1. Wawancara langsung tatap muka

    2. Menggunakan google form

    3. Melalui media telepon/handphone

    4. Melalui email/WEB

    7. Pengumpulan data

    Slide 9: Teknik pengumpulan data survey

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    82

14. MATERI BAKU

Survei adalah metode pengumpulan data epidemiologi yaitu ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan kesehatan yang berhubungan dengan populasi yang spesifik dan penerapannya terhadap pengendalian masalah kesehatan. Menurut defenisi WHO, survei/surveilans adalah pengumpulan, pengolahan, analisa data kesehatan secara sistematis dan terus menerus serta diseminasi informasi tepat kepada pihak berkepentingan sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Manfaat survei epidemiologi komunitas adalah: dapat menjelaskan penyebab terjadinya suatu penyakit atau masalah kesehatan dalam suatu populasi, memberi pertimbangan health service management dan stake holder dalam mengambil kebijakan (planning, monitoring dan evaluation), dapat menjelaskan perjalanan penyakit alamiah dan pola penyakit dalam masyarakat, dapat menggambarkan hubungan antara dinamika penduduk dengan penyebaran penyakit dan dapat menjelaskan masalah kesehatan dalam suatu populasi seperti epidemi, endemi, pandemi dan lain-lain.

Syarat melakukan survei adalah: digunakan untuk menginvestigasi problem yang realistik, biaya yang rasional, pengumpulan data yang diperkirakan jumlahnya

relatif besar namun diasumsikan akan mudah didapat dan data pendukung seperti catatan medik, arsip dan lain-lain tersedia.

Secara umum metode survei epidemiologi dibagi atas disain deskriptif dan analitik. Survei epidemiologi deskriptif ditujukan untuk mendeskripsikan atau mengurai suatu keadaan didalam suatu komunitas atau masyarakat. Metode survei ini disebut juga sebagai exploratory survey dimana hanya menjawab pertanyaan "bagaimana (how)" dan tidak memerlukan hipotesis.

Metode lain dari survei epidemiologi adalah analitik, dimana penelitian ditujukan untuk suatu keadaan atau situasi. Metode survei ini disebut juga sebagai explanatory study yang berusaha menjawab pertanyaan "mengapa (why)" dan metode ini memerlukan suatu hipotesis.

Bentuk pendekatan survei epidemiologi ini dapat berupa cross sectional, case control atau cohort. Survei epidemiologi secara cross sectional (survei potong lintang) adalah penelitian observational yang paling sering dilakukan dimana peneliti mencari hubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan variabel tergantung (efek/penyakit) dengan melakukan pengukuran sesaat (point time approach) pada suatu waktu tertentudan sekali pengukuran data.

Langkah-langkah yang dilakukan dalam survei epidemiologi secara cross sectional adalah: rumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis, seleksi atau tentukan sampel dari populasi, identifikasi variabel bebas dan tergantung, tetapkan subjek penelitian, lakukan pengukuran varibel faktor risiko dan kasus kemudian lakukan analisa.

Kelebihan dari survei epidemiologi jenis ini adalah: relatif mudah, murah dan hasilnya cepat diperoleh, kemudian dapat dipakai untuk meneliti banyak variabel sekaligus, jarang terancam loss to follow-up (drop out), dapat dipakai sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya yang lebih konklusif, dan memungkinkan penggunaan dari populasi masyarakat umum sehingga generalisasi lebih mudah.

Kekurangan survei epidemiologi jenis ini adalah: sulit untuk menentukan sebab akibat, lebih banyak menjaring subjek penyakit kronis dari pada penyakit akut, dibutuhkan subjek yang cukup banyak, tidak praktis untuk meneliti kasus yang jarang serta mungkin terjadi bias prevalens atau bias insiden.

Contoh survei epidemiologi jenis ini antara lain: jumlah penderita deaf child disuatu populasi komunitas tertentu pada kurun waktu tahun 2020. Selanjutnya diamati atau dicari data variabel yang selama ini sebagai faktor risiko seperti: usia kehamilan saat melahirkan ibu penderita, berat badan saat lahir, ada tidaknya hiperbilirubinemia, dan sebagainya. Hasil survei ini akan menunjukkan jumlah deaf child, sekaligus persentase masing-masing faktor risikonya. Pengumpulan data pada survei tersebut dapat berdasarkan kuesioner, maupun pengukuran langsung saat dilakukan survei.

Manfaat dalam survei tersebut antara lain untuk mendapatkan gambaran kejadian deaf child pada populasi komunitas dalam kurun waktu tertentu. Dalam survei tersebut sekaligus didapatkan beberapa variabel yang dicurigai sebagai faktor risiko, untuk kemudian dianalisis dan disimpulkan faktor risiko didaerah populasi komunitas tertentu tersebut. Apabila survei sejenis dilakukan didaerah lain, maka dapat dibandingkan jumlah kejadian beserta ragam faktor risikonya, sehingga selanjutnya dapat berguna untuk melacak dan menganalisis kemungkinan jika ada perbedaan jenis maupun persentase baik kejadian maupun faktor risikonya.

Survei yang ideal, dilakukan pada seluruh populasi sebagai sampel penelitian dalam suatu negara,akan tetapi hal ini memerlukan waktu dan biaya yang sangat besar yang kadang-kadang belum menjadikan prioritas utama kegiatan dalam suatu negara. Sehubungan hal tersebut, maka disusun suatu metode survei terhadap sekelompok sampel yang sedapat mungkin mewakili kondisi sampel dalam suatau negara/ daerah tersebut.

Sampel adalah bagian dari populasi penelitian yang diambil untuk dilakukan pengukuran. Populasi dibagi atas populasi target yaitu: kumpulan dari satuan/unit yang ingin kita buat inferensi/generalisasinya, dan populasi terjangkau yaitu: kumpulan dari satuan/unit dimana kita mengambil sampel. Syarat sampel yang ideal adalah: menghasilkan gambaran yang tepat karakter populasi (representatif), dapat menentukan presisi (ketepatan) dari hasil penelitian, sederhana dan mudah dilaksanakan, serta informasi yang didapat banyak dan biaya rendah.

Untuk mengambil sampel yang tepat maka dilakukan tehnik pengambilan sampel dengan metode tertentu (sampling) karena: jumlah populasi yang sangat

besar, homogenitas, menghemat waktu, biaya dan tenaga serta untuk faktor ketelitian. Teknik pengambilan sampel ini dikembangkan untuk membantu para peneliti melakukan generalisasi dari hasil penelitian yang telah dilakukan.

Beberapa jenis tehnik pengambilan sampel adalah:

Simple random sampling merupakan metode sampling (mendapatkan sampel) yang paling intuitif. Setiap penduduk/calon sampel diberi nomor, selanjutnya diacak. Sesuai jumlah sampel yang sudah ditentukan, selanjutnya dari kelompok nomor tersebut diacak sampai didapatkan jumlah yang sesuai. Sampling paling sederhana dapat dipilih dengan menggunakan koin mata uang logam yang ditentukan permukaan gambaran sebagai sampel, atau dapat juga dengan bantuan komputer. Metode simple random sampling ini sangat rumit, membutuhkan waktu dan biaya yang relatif besar, sehingga sudah tidak populer lagi digunakan.

Systematic random sampling merupakan metode yang mirip dengan simple random sampling, hanya saja nomor masing-masing penduduk dipilih berdasarkan misalnya nomor genap atau ganjil saja yang dijadikan calon sampel, selanjutnya diacak seperti pada simple random sampling. Metode ini juga cukup rumit, membutuhkan waktu dan biaya yang relatif besar, sehingga sudah tidak populer lagi digunakan.

Cluster sampling, merupakan metode sampling yang paling sering digunakan pada survei pada suatu daerah/populasi yang besar. Dalam metode ini, sampling dilakukan pada kelompok-kelompok sampel yang terorganisir, misalnya diambil pada beberapa kelompok populasi yang mewakili kondisi di daerah tertentu. Kelompok calon sampel yang sering digunakan dapat diambil dari beberapa sekolah atau institusi tertentu, kemudian diacak sampai jumlah sampel yang diperhitungkan tercapai. Metode ini lebih tidak begitu rumit, relatif hemat waktu dan biaya.

Gambar diatas menunjukkan metode cluster sampling. Pada suatu populasi yang besar (gambar warna biru), diambil beberapa tempat kelompok sampel (bintik warna putih), selanjutnya diacak.

Keuntungan metode ini adalah lebih visibel dilakukan, disamping tidak perlu menomori seluruh penduduk, hemat waktu dan biaya. Kerugiannya antara lain kurang begitu menunjukkan kondisi yang sebenarnya pada populasi seluruh daerah.

Syarat penting untuk melakukan inferensi atau generalisasi suatu survei epidemiologi adalah penentuan besar sampel. Tujuan dalam menentukan besar sampel adalah untuk representativeness (mewakili populasi) dan untuk keperluan analisis. Penentuan besar sampel tergantung: biaya, waktu dan tenaga yang tersedia, tujuan dan disain penelitian, variasi dalam variabel (objek penelitian) dan banyak variabel, skala pengukuran, hipotesis (one tail or two tail), serta alfa dan beta yang ditetapkan, presisi/ketepatan yang dikehendaki peneliti dan rencana analisis.

Langkah selanjutnya dalam melakukan survei epidemiolgi adalah: membuat instrumen survei yaitu kuesioner. Secara umum jenis pertanyaan dalam kuesioner dapat berupa pertanyaan terbuka (open-ended) atau pertanyaan tertutup (close- ended). Jenis pertanyaan kuesioner terbuka (open-ended) membutuhkan kemampuan responden untuk mengerti pertanyaan dan menulis jawabannya. Untuk pertanyaan tertentu, pewancara dapat memberikan penjelasan atau informasi tambahan. Hal yang harus dihindari dalam pertanyaan terbuka adalah banyaknya waktu yang diperlukan untuk mengumpulkan data dan analisa jawaban.

Jenis pertanyaan kuesioner secara tertutup (close-ended), responden memilih jawaban dari daftar yang telah dibuat oleh peneliti. Jawaban dapat berupa skala nominal, ordinal atau multiple choice. Bentuk pertanyaan lebih sederhana dan seragam dan jawabannya mudah dikuantifikasi. Kekurangan metode pertanyaan kuesioner ini adalah peneliti sering gagal atau tertinggal membuat beberapa pertanyaan yang penting. Kadang kala responden mempunyai jawaban yang berbeda dari opsi jawaban yang dibuat oleh peneliti. Solusisnya dibuat satu tambahan pilihan jawaban terbuka atau baris kosong.

Setelah selesai membuat kuesioner, dilakukan preliminer dan pretest kuesioner atau uji validitas kuesioner untuk memperoleh kuesioner yang adekuat. Uji validitas kuesioner dilakukan pada sampel yang sedikit, berkisar 10-20 sampel yang bertujuan

untuk mengoreksi pertanyaan yang salah atau membingungkan tanpa membuang waktu dan biaya. Sampel untuk uji validitas kuesioner diambil secara random dari populasi yang akan diteliti. Uji validitas kuesioner diusahakan setara agar mendekati dan menyerupai hasil akhir. Hasil uji validitas kuesioner dapat digunakan untuk menentukan apakah responden telah mengerti setiap pertanyaan.

Langkah selanjutnya adalah pengumpulan data survei epidemiologi. Teknik pengumpulan data survei epidemiologi dapat secara wawancara tatap muka langsung, menggunakan google form, menggunakan media telepon/handpone, dan menggunakan email/WEB. Kelebihan pengumpulan data survei epidemiologi secara wawancara tatap muka langsung adalah memungkinkan wawancara yang lebih panjang dan lebih kompleks, menghasilkan kerja sama yang tinggi dan tingkat penolakkan yang rendah, serta kualitas respon yang tinggi dari responden. Namun kekurangan metode pengumpulan data survei epidemiologi ini adalah membutuhkan biaya yang paling besar dari metode pengumpulan data survei epidemiologi lain, waktu pengumpulan data lebih lama dan membutuhkan pewancara (enumerator) yang banyak.

Teknik pengumpulan data survei epidemiologi dengan menggunakan google form mempunyai kelebihan biaya lebih murah dibanding metode wawancara tatap muka langsung, tim survei lebih sedikit dibanding metode wawancara tatap muka langsung, bisa mendapatkan data dari responden yang sulit dijangkau, waktu pengumpulan data lebih cepat dibandingkan metode pengumpulan data dengan wawancara tatap muka langsung. Namun kekurangan metode pengumpulan data survei epidemiologi ini adalah: bila ada pertanyaan yang tidak jelas, responden tidak bisa bertanya. Responden harus mampu menggunakan media ini (tidak gaptek) dan jaringan atau koneksi internet harus lancar.

Teknik pengumpulan data survei epidemiologi dengan menggunakan telepon/handphopne mempunyai kelebihan biaya yang lebih murah, dibanding wawancara tatap muka langsung, tingkat respon lebih baik dibanding google form dan email, serta waktu pengumpulan data lebih cepat dibanding wawancara tatap muka langsung. Kekurangan metode pengumpulan data survei epidemiologi jenis ini adalah responden harus mempunyai fasilitas telepon/handphone, pertanyaan

kuesioner tidak bisa terlalu panjang, responden sulit menjawab pertanyaan sensitif dan kompleks, serta jaringan atau koneksi harus baik.

Teknik pengumpulan data survei epidemiologi menggunakan email/WEB mempunyai kelebihan bisa menjangkau responden dari berbagai negara, biaya lebih murah karena tidak membutuhkan alat tulis cetak, biaya pengiriman dan lain-lain, serta waktu pengumpulan data lebih cepat dibanding wawancara tatap muka langsung. Namun kekurangan metode pengumpulan data survei epidemiologi ini adalah tidak semua responden mempunyai email atau fasilitas komputer dan lain- lain, tidak semua responden mampu mengakses survei melalui email/WEB dan sulit mendapatkan sampel yang representatif karena kesulitan melakukan acak pada populasi.

PASCA OPERASI

• pemberian antibiotika sistemik (profilaksis/ empiris/definitif)

• pemberian analgetik/antiinflamasi

• evaluasi pascaoperasi berupa adanya: perdarahan, paresis N.fasialis dan gangguan pendengaran sensorineurineural, keseimbangan

• saat pemulangan pasien disesuaikan dengan kondisi medis yang dievaluasi operator

• perawatan luka pasca operasi : perawatan luka retrourikula anjuran 1 minggu pasca operasi, tampon liang telinga diangkat 7-14 hari pasca operasi (tergantung kondisi medis yang dievaluasi operator). Bila ditemukan tanda infeksi, tampon liang telinga harus diangkat lebih awal.

- Luka operasi ditutup dengan jahitan lapis demi lapis

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

PENCEGAHAN DAN PENILAIAN KUALITAS HIDUP PADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN

MODUL IX.1.2 PREVENTIF & PROMOTIF

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. GAMBARAN UMUM 3

6. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 4

7. TUJUAN PEMBELAJARAN 6

8. METODE PEMBELAJARAN 7

9. EVALUASI 8

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 9

11. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 11

12. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA 12

13. MATERI PRESENTASI 13

14. MATERI BAKU 18

MODUL IX.1.2

THT KOMUNITAS - PENCEGAHAN DAN PENILAIAN KUALITAS HIDUP PADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN : PREVENTIF & PROMOTIF

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi

   1. X 60 menit (classroom session)

   2. X 60 menit (coaching session)

   3. jam (fascilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi Presentasi

      Slide 1 : Pelayanan kesehatan masyarakat

      Slide 2 : Riwayat alamiah penyakit

      Slide 3 : Preventif

      Slide 4 : Promosi kesehatan Slide 5 : Preventif kelainan THT Slide 6 : Promosi kesehatan THT

      
      

   2. Kasus : Rinitis alergika dankurang pendengaran akibat bising.

      
      

   3. Sarana dan Alat Bantu Latih :

      • Penuntun belajar

      • Tempat belajar : klinik THT, lokasi tertentu sesuai kebutuhan

      • Alat pemeriksaan rutin THT

      • Leaflet

      • Video

      • Komputer/laptop

        
        

3. REFERENSI

   
   

   1. Surahman, Supardi S. Ilmu Keshatan Masyarakat PKM. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Pusat pendidikan sumber daya manusia kesehatan. Badan pengembangan dan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan, Jakarta 2016

   2. Nurmala I, Rahman F, Nugroho A,Erlyani N, Laily N,Anhar VY.Promosi kesehatan.Airlangga universiy press, surabaya 2018

   3. Somerville M, Kumaran K, Anderson R. Improving and protecting health. In: Somerville M, Kumaran K, Anderson R, editors. Public health and epidemiology at a Glance. First edition. Wiley-Blackwel; 2012. p. 50-66.

   4. Koh D, Aw T-C. Enviromental and occupational health sciences. In: Detels R, Gulliford M, Karim QA, Tan CC, editors. Oxford Textbook of Global Public Health. Sixth edition. Oxford University Press; 2015. p. 868-81.

   5. Chen KH, Su S Bin, Chen KT. An overview of occupational noise-induced hearing loss among workers: epidemiology, pathogenesis, and preventive measures. Environ Health Prev Med. 2020;25(1):1-10.

   6. Robert A. Dobie. Noise induced hearing loss. In: Jonas T. Jhohnson M, Rosen, Clark A M, editors. Bailey's Head and Neck Surgery Otolaryngology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 2530-41

   7. Jonas T. Johnson, Clark A. Rosen. Allergic and nonallergic rhinitis.In: Jonas T. Jhohnson M, Rosen, Clark A M, editors. Bailey's Head and Neck Surgery Otolaryngology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p.368-79

   8. Fleischer D.M, Spergel J.M, Assa'ad A.H, Pongracic J.A. Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions: Guidelines for healthcare professionals. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:29-36

      
      

4. KOMPETENSI

   Pengetahuan :

   1. Mampu menjelaskan tentang pelayanan kesehatan masyarakat.

   2. Mampu menjelaskan riwayat alamiah penyakit.

   3. Mampu menjelaskan preventif terhadap penyakit.

   4. Mampu menjelaskan promotif kesehatan.

   5. Mampu menjelaskan preventif terhadap kelainan kelainan di THT.

   6. Mampu menjelaskan promotif di bidang THT.

      Ketrampilan :

      1. Mampu mengatasi masalah kesehatan masyarakat.

      2. Mampu melakukan upaya promotif.

      3. Mampu melakukan upaya preventif.

      4. Mampu melakukan upaya preventif dan promotif di bidang THT.

      
      

5. GAMBARAN UMUM

   Penaganan masalah kesehatan dikenal dua pendekatan yaitu (1) menunggu terjadinya penyakit (setelah sakit) disebut pendekatan kuratif (pengobatan) dan (2) melakukan upaya-upaya pencegahan penyakit disebut preventif dan meningkatkan kesehatan (promosi) sebelum terjadinya penyakit.

   Kondisi kesehatan seseorang disebabkan adanya interaksi antara faktor penyebab penyakit atau "agen", manusia sebagai "penjamu" atau "host" dan lingkungan sebagai faktor pendukung. Ketiga faktor ini saling terkait dan bersinergi satu sama lain. Salah satu faktor tersebut tidak seimbang, akan menyebabkan ketidakseimbangan, akibatnya menyebabkan seseorang sakit.

   Tahapan riwayat alamiah penyakit melalui tahap prepatogenesis dan tahap patogenesis yang terdiri dari 4 subtahap yaitu : tahap inkubasi, tahap dini, tahap lanjut dan tahap akhir.

   
   

   Preventif

   Berdasarkan tahapan yang berbeda dalam perkembangan penyakit, tingkat pencegahan dibagi menjadi pencegahan primordial dan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier. Masing-masing tingkat pencegahan tersebut berperan dalam mengurangi penyebab timbulnya penyakit dan mengurangi keparahan dari penyakit. Semua tingkat pencegahan penting dan harus saling melengkapi. Tahapan pencegahan primer dapat menjaga kondisi kesehatan masyarakat/seluruh penduduk. Pencegahan sekunder dan tersier dilakukan pada orang yang sudah memiliki tanda- tanda penyakit dan sudah sembuh agar kecacatan yang timbul akibat sakit dapat diminimalisasi.

   
   

   Promosi Kesehatan

   Upaya peningkatan kemampuan masyarakat dalam mengendalikan faktor-faktor kesehatan melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong dirinya sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang

   bersumber daya masyarakat, sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan (DEPKES RI, 2006).

   
   

6. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   1. Tn M , umur 40 tahun datang ke klinik THT-KL dengan keluhan sering mengalami bersin-bersin > 5 kali hampir setiap pagi selama kurang lebih 7 tahun disertai hidung gatal dan keluar ingus cair, jernih dari kedua lubang hidung, Keluhan bertambah hebat jika penderita terkena debu dan keluhan berkurang setelah minum obat flu yang dibeli sendiri. Penderita belum pernah berobat ke dokter. Penderita masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari, tetapi dirasakan terganggu dalam pekerjaanya. Tidak ada gangguan tidur, tidak demam dan tidak batuk. Daya penciuman berkurang saat keluhan muncul dan membaik setelah minum obat.

      Riwayat alergi lain seperti asma pada penderita tidak ada. Anak ke dua menderita sakit yang sama. Riwayat alergi pada orang tua penderita tidak diketahui. Pada pemeriksaan fisik hidung didapatkan mukosa hidung pucat, konka edem dan ingus cair. Septum nasi deviasi ringan ke kiri. Telinga dan tenggorok dalam batas normal. Tes kulit cara prick hasilnya positif (+++) terhadap alergen tungau debu rumah ( D farinei dan D pterinosinus), human danders dan kecoa. Apakah tindakan preventif yang dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya rinitis alergi?

      
      

      Diskusi :

      Rinitis alergi dapat mengenai semua umur dan jenis kelamin. Keluhan / gejala klinik yang berupa hidung gatal, rinore dan obstruksi hidung dapat dijumpai semua pada seorang penderita dengan derajat gangguan yang bervariasi.

      
      

      Upaya preventif primer dilakukan untuk menjaga kondisi kesehatan keluarga/kelompok masyarakat khususnya penderita rinitis alergika (memberikan pengetahuan tentang tanda gejala dan tatalaksana rinitis alergika, faktor pencetus dan pencegahan terhadap kekambuhan, komplikasi rinitis alergika dan

      penanganannya). Peningkatan daya tahan tubuh dengan olah raga rutin, peningkatan status gizi, istirahat cukup.

      
      

      Upaya preventif sekunder dilakukan untuk penemuan kasus secara dini (skin prick tes atau IgE total dan IgE atopi) dan melakukan penaganan dengan cepat dan tepat (medikamentosa, penghindaran alergen) agar membaik dan tidak kambuh, tidak terjadi komplikasi lebih lanjut seperti sinusitis dan atau polip nasi

      
      

      Upaya preventif tersier merupakan upaya rehabilitatif terhadap penderita yang mengalami gangguan fungsi pernafasan dan atau fungsi penghidu akibat rinitis alergika agar dapat mengembalikan fungsi yang terganggu, memaksimalkan fungsi organ yang terkait.

      
      

   2. Laki laki 45 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan telinga berdenging, denging dirasakan terus menerus sejak 5 bulan yang lalu, terasa mengganggu, kadang disertai sakit kepala, pasien tidak sedang batuk pilek, tidak sedang minum obat obatan. riwayat pekerjaan 7 tahun bekerja di pabrik tekstil dengan suara bising tinggi, alat pelindung telinga yang diberikan kadang tidak dipakai karena merasa tidak nyaman. Pada pemeriksaan otoskopi tidak didapatkan kelainan. Bagaimana upaya promotif dan preventif pada kasus seperti ini ?

      
      

      Diskusi

      Bising : suara yang tidak diinginkan, bising yang cukup keras dalam jangka waktu yangcukup lama dapat menyebabkan kurang pendengaran kadang disertai tinitus pada kedua telinga, kesulitan menangkap pembicaraan dengan kekerasan biasa.Pengaruh bising menyebabkan adanya gangguan di dalam koklea berupa kerusakan sel-sel sensorik dan penunjang juga dapat menimbulkan efek pada sel- sel ganglion, saraf, membran tektoria, pembuluh darah dan stria vaskularis.

      Jenis kerusakan pada struktur organ tertentu yang ditimbulkan bergantung pada intensitas, lama pajanan dan frekuensi bising. Pemeriksaan audiometri menunjukkan adanya tuli sensorineural pada frekuensi 3000 - 6000 Hz dengan

      penurunan di 4000 Hz yang merupakan patognomonik untuk jenis ketulian ini. Pemeriksaan OAE menunjukkan hasil refer.

      
      

      Upaya preventif primer dilakukan untuk menjaga kondisi kesehatan keluarga/kelompok masyarakat khususnya orang yang terpapar bising (memberikan pengetahuan tentang bising, tanda gejala dan tatalaksana kurang dengar akibat bising, perlindungan diri/pencegahan terhadap terjadinya kurang dengar, penanganan dan komplikasi lanjut akibat bising). Melakukan identifikasi sumber bising melalui survei kebisingan, melakukan analisis kebisingan dengan mengukur kebisingan menggunakan sound level meter, menerapkan sistem komunikasi, informasi dan edukasi serta menerapkan penggunaan alat pelindung diri secara ketat dan melakukan pencatatan dan pelaporan data.

      
      

      Upaya preventif sekunder dilakukan pemeriksaan skrining pendengaran pada orang yang terpajan bising (misalnya di pabrik), orang yang mempunyai gaya hidup dengan resiko terpajan bising (misalnya penikmat musik, penikmat permainan elektronik yang bising, dll)Melakukan pemeriksaan pendengaran secara berkala dengan menggunakan audiometri nada murni dan OAE , rotasi area kerja untuk mencegah terjadinya kurang dengar dan tidak terjadi kurang dengar yang lebih berat/

      
      

      Upaya preventif tersier merupakan upaya rehabilitatif terhadap yang sudah mengalami kurang dengar dengan pemakaian ABD untuk mengembalikan fungsi yang terganggu, memaksimalkan fungsi organ yang tersisa karena kurang pendengaran akibat bising ini bersifat permanen

      
      

7. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Proses, materi dan metoda, pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi preventif dan promotif serta kewaspadaan terhadap kasus kasus di bidang THT-KL yaitumampu :

   1. Menjelaskan dan mengatasi masalah kesehatan masyarakat.

   2. Menjelaskan riwayat alamiah penyakit.

   3. Menjelaskan preventif terhadap penyakit.

   4. Menjelaskan promotif kesehatan.

   5. Menjelaskan dan melakukan upaya preventif terhadap kelainan kelainan di THT.

   6. Menjelaskan dan melakukan upaya promotif di bidang THT.

      
      

8. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1 : Menjelaskan dan mengatasi masalah kesehatan masyarakat.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Interactive lecture

   • Small group discussion

   • Peer assisted learning (PAL)

     Tujuan 2 : Menjelaskan riwayat alamiah penyakit.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review

   • Small group discussion

   • Peer assisted learning (PAL)

     Tujuan 3 : Menjelaskan preventif terhadap penyakit.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Interactive lecture

   • Small group discussion

   • Peer assisted learning (PAL)

     Tujuan 4 :Menjelaskan promotif kesehatan.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Interactive lecture

   • Small group discussion

   • Peer assisted learning (PAL

     Tujuan 5 : Menjelaskan dan melakukan upaya preventif terhadap kelainan-kelainan di bidang THT.

   • Interactive lecture

   • Small group discussion

   • Peer assisted learning (PAL)

   • Bed site teaching

     Tujuan 6 : Menjelaskan dan melakukan upaya promotif di bidang THT.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Interactive lecture

   • Small group discussion

   • Peer assisted learning (PAL)

   • Bed site teaching

   
   

9. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk tulisan .

   2. Melakukan diskusi kelompok kecil bersama pembimbing/fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

   3. Peserta didik wajib mempelajari penuntun belajar untuk mengaplikasi langkah yang tertera dalam penuntun belajar. Pada saat pelaksanaan penilai melakukan pengawasan langsung pada saat peserta didik melakukan anamnesa, pemeriksaan THT, dan edukasi

      • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan

      • Cukup : pelaksanaan benar tetapi tidak efisien.

      • Baik : pelaksanaan benar dan efisien .

   4. Di akhir penilaian dilakukan diskusi kembali untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak dapat dibicarakan didepan keluarga pasien dan memberikan masukan untukmemperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Self assessment dengan mempergunakan penuntun belajar

   6. Pendidik/pembimbing

      • Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir) secara berkala.

      • Melakukan diskusi.

      • Kriteria penilaian secara keseluruhan: cakap / tidak cakap / lalai.

   7. Pada akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan apabila perlu diberi tugas untuk dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).

   8. Pencapaian pembelajaran

      • Ujian akhir stase, berupa ujian tulisan .

      • Ujian akhir kognitif /psikomotor.

      • Ujian akhir profesi, dilakukan pada akhir pendidikan berupa ujian tulisan.

      
      

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

    Kuesioner meliputi :

    1. Sebelum pembelajaran

       Soal : Jelaskan mengenai preventif dan promotif

       Jawaban :

       Preventif adalah pencegahan terhadap terjadinya perkembangan penyakit. Terbagi menjadi tingkat pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Masing- masing tingkat pencegahan tersebut berperan dalam mengurangi penyebab timbulnya penyakit dan mengurangi keparahan dari penyakit. Tahapan pencegahan primer dapat menjaga kondisi kesehatan masyarakat/seluruh penduduk. Pencegahan sekunder dan tersier dilakukan pada orang yang sudah memiliki tanda-tanda penyakit dan sudah sembuh agar kecacatan yang timbul akibat sakit dapat diminimalisasi.

       Promotifadalah upaya peningkatan kemampuan masyarakat dalam mengendalikan faktor-faktor kesehatan melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong dirinya sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.

    2. Tengah pembelajaran

       Soal : Jelaskan upaya preventif promotif dalam aplikasi klinis

       Jawaban :

       Tahapan riwayat alamiah penyakit secara umum dikenal :tahap prepatogenesis yaitu individu berada dalam keadaan sehat/normal dan tahap patogenesis yaitu tahap masuknya kuman sampai terjadi gangguan di dalam tubuh/muncul manifestasi klinis dan tahap akhir perjalanan penyakit dengan kemungkinan sembuh, cacat, karier, menjadi kronis sampai mengalami kematian

       Pencegahan primer dilakukan untuk mencegah perkembangan awal penyakit. Pencegahan sekunderjika orang sudah menderita sakit, dilakukan pengobatan untuk

       mengurangi kecacatan akibat penyakitnya atau tindakan. Pencegahan tersier dilakukan untuk meminimalkan kecacatan akibat penyakit dengan cara rehabilitasi. Faktor pencegahan berdasarkan fase prepatogenesis dan patogenesi

       Fase Prepatogenesis		Fase Patogenesis
       Pencegahan Primer		Pencegahan Sekunder		Pencegahan Tersier
       Promosi Kesehatan	Perlindungan Umum dan Spesifik	Diagnosis awal dan perawatan tepat waktu	Pembatasan ketidak mampuan	Rehabilitasi
       Penyuluhan	Imunisasi	Skrining penyakit	Pengobatan	Rehabilitasi

       
       

    3. Akhir pembelajaran

       Soal : Anak laki laki umur 11 bulan dibawa orang tuanya ke klinik THT-KL konsulan dari bagiananak mata dengan congenital rubella sindrom. Riwayat prenatal, ibu pernah sakit panas keluar merah merah di kulit, riwayat perinatal anak lahir spontan, menangis tidak kuat, berat badan lahir 1950 gram. Lahir dari ibu G2P1 A1 usia kehamilan 34 minggu. Riwayat postnatal, anak sering panas.

       Riwayat imunisasi belum dilakukan Hasil laborat didapatkan IgM dan IgG rubella (+), IgM CMV (-) IgG CMV(+)

       1. Pemeriksaan apa yang akan direncanakan ?

       2. Bagaimana penatalaksanaan kasus diatas ?

       3. Bagaimana upaya preventif dan promotif untuk kasus tersebut ?

       Jawaban :

       1. Pemeriksaan fisik THT, pemeriksaan otoskopi, pemeriksaan respon suara, BOA,OAE, timpanometri, BERA/ASSR.

       2. Konsultasi ke bagian anak infeksi, tumbuh kembang anak,jantung anak, rehabilitasi medik dan psikologi, pemasangan alat bantu dengar bila hasil BERA/ASSR menunjukkan adanya kurang dengar.

       3. Upaya preventif promotif :

       Preventif primer : Koordinasi dengan tim CRS di rumah sakit bila ada, koordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat untuk upaya promotif tentang CRS secara menyeluruh mengenai teori CRS, tanda gejala CRS, penanganan dan faktor risiko kepada orang tua pasien, kelompok masyarakat dan masyarakat umum. Dilakukan imunisasi, peningkatan daya

       tahan tubuh, perbaikan gizi pasien, cakupan imunisasi MR khususnya di area wilayah Dinas kesehatan setempat

       Preventif sekunder : survaillance /penemuan kasus baru, penanganan kasus Preventif tersier : habilitasi dan rehabilitasi temuan yang didapatkan dengan memaksimalkan fungsi yang masih ada

       
       

11. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

    PENUNTUN BELAJAR

    A.

    B.

    C.

    D.

    Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

    1. Perlu perbaikan: langkah yang telah dibuat tidak dikerjakan atau tidak sesuai urutannya (jika harus berurutan )

    2. Mampu : langkah yang dikerjakan sesuai dengan seharusnya tetapi tidak berurutan

    3. Mahir : langkah yang dikerjakan sesuai dengan yang ditetapkan dan urutannya juga

    T / D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

    PROSEDUR UPAYA PREVENTIF DAN PROMOTIF KASUS THT-KL

    
    

    
    

    NAMA PESERTA: ...............................TANGGAL : ......................................

    KEGIATAN	KASUS
    I. Persiapan tempat, bahan dan alat
    Materi edukasi bentuk leflet/video/presentasi langsung Pengurusan perijinan
    II. Persiapan Tindakan (edukasi/pemeriksaan)
    Informed choice/inform concern (individu/kelompok/instansi) Terangkan rencana tindakan Persiapan sebelum tindakan
    III. Prosedur Pemeriksaan/tindakan
    -Menemukan masalah -Promotif/edukasi masalah yang dihadapi -Melakukan tindakan promotif dan pendukungnya 3. Pelaksanaan preventif tersier - Mengatasi gejala sisa, mengembalikan fungsi dengan merehabilitasi

    1. Pelaksanaan preventif primer

    2. Pelaksanaan preventif sekunder

       • Skrining dan menemukan kasus

       • Penanganan kasus

12. DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

    UPAYA PREVENTIF DAN PROMOTIF KASUS THT-KL

    
    

    Berikan penilaian tentang psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini :

    V: Memuaskan: langkah atau kegiatan yang diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

    X : Tidak memuaskan: langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

    T/T: Tidak ditampilkan :Langkah,kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

    
    

    NAMA PESERTA: ...............................TANGGAL : ......................................

    KEGIATAN	KASUS
    I. Persiapan tempat, bahan dan alat
    Materi edukasi bentuk leflet/video/presentasi langsung Pengurusan perijinan
    II. Persiapan Tindakan (edukasi/pemeriksaan)
    Informed choice/inform concern (individu/kelompok/instansi) Terangkan rencana tindakan Persiapan sebelum tindakan
    III. Prosedur Pemeriksaan/tindakan
    -Menemukan masalah -Promotif/edukasi masalah yang dihadapi -Melakukan tindakan promotif dan pendukungnya - Skrining dan menemukan kasus -Penanganan kasus -Mengatasi gejala sisa, mengembalikan fungsi dengan merehabilitasi

    1. Pelaksanaan preventif primer

    2. Pelaksanaan preventif sekunder

    3. Pelaksanaan preventif tersier

13. MATERI PRESENTASI

    Slide 1 : Pelayanan Kesehatan Masyarakat

    
    

    Slide 2 : Riwayat Alamiah Penyakit

    
    

    
    

    
    

    
    

    Slide 3.: Preventif

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    Slide 4 : Promosi kesehatan

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    Slide 5 : Preventif kelainan THT

    
    

    
    

    
    

    Slide 6 : Promosi kesehatan THT

    
    

    
    

14. MATERI BAKU

Pendekatan dalam Penanganan masalah-masalah kesehatan dikenal 2 aliran pendekatan (Asclepius dan Higeia).

Kelompok atau aliran pertama, pendekatan Asclcepius cenderung menunggu terjadinya penyakit (setelah sakit), yang selanjutnya disebut pendekatan kuratif (pengobatan). Kelompok ini pada umumnya terdiri dari dokter, dokter gigi, psikiater,

dan praktisi-praktisi lain yang melakukan pengobatan penyakit baik fisik, psikis, mental, ataupun sosial.

Kelompok kedua, pendekatan Higeia, cenderung melakukan upaya-upaya pencegahan penyakit dan meningkatkan kesehatan (promosi) sebelum terjadinya penyakit.

Higeia mengajarkan kepada pengikutnya dalam pendekatan masalah kesehatan melalui 'hidup seimbang', yaitu menghindari makanan/minuman beracun, makan makanan yang bergizi, cukup istirahat, dan melakukan olahraga. Apabila orang jatuh sakit, Higeia lebih menganjurkan melakukan upaya upaya secara alamiah untuk menyembuhkan penyakitnya, antara lain lebih baik dengan memperkuat daya tahan tubuh dengan makanan yang baik daripada dengan pengobatan/pembedahan.

Upaya pencegahan penyakit dan meningkatkan kesehatan (promosi) sebelum terjadinya penyakit. Kelompok ini termasuk para petugas kesehatan masyarakat institusi kesehatan masyarakat dari berbagai jenjang.

Perbedaan pendekatan tersebut, muncul pelayanan kesehatan kuratif (curative health care) dan pelayanan kesehatan pencegahan (preventive health care).

Perbedaan pendekatan pelayanan kesehatan preventif dan kuratif pelayanan kesehatan

KONSEP RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT DAN PENCEGAHAN

Kondisi kesehatan seseorang disebabkan adanya interaksi antara faktor penyebab penyakit atau "agen", manusia sebagai "penjamu" atau "host" dan lingkungan sebagai faktor pendukung. Ketiga faktor ini saling terkait dan bersinergi satu sama lain. Ketika salah satu faktor tidak seimbang, misalnya kekebalan penjamu menurun, perubahan lingkungan atau jumlah sumber penyakit bertambah akan menyebabkan ketidakseimbangan, akibatnya menyebabkan seseorang sakit. Agar seseorang tetap sehat diperlukan empat tingkat pencegahan, sesuai dengan fase yang berbeda dalam perkembangan penyakitnya.

Riwayat alamiyah penyakit pada manusia merupakan proses perkembangan suatu penyakit tanpa adanya intervensi yang dilakukan oleh manusia dengan sengaja dan terencana.

Tahapan riwayat alamiah penyakit secara umum dikenal :

1. Tahap Prepatogenesis

   Tahap ini individu berada dalam keadaan sehat/normal. Akan tetapi, telah terjadi interaksi antara penjamu dengan agen di luar tubuh penjamu. Jika kekebalan tubuh penjamu dalam keadaan yang lemah, sedangkan bibit penyakit (agen) lebih ganas dan kondisi lingkungan pada saat itu kurang menguntungkan bagi penjamu, maka penyakit akan melanjutkan riwayat alamiahnya pada penjamu. Tahapan ini disebut tahap patogenesis.

2. Tahap Patogenesis

   Patogenesis terdiri atas empat subtahap sebagai berikut.

   1. Tahap inkubasi Waktu masuknya bibit penyakit sampai timbulnya gejala dan tanda klinis.

   2. Tahap dini Pada tahap ini sudah terjadi gangguan patologis dan mulai muncul gejala-gejala dari penyakit (stage of subclinical disease). Sebaiknya pada tahap ini sudah dilakukan diagnosis dini.

   3. Tahap lanjut Pada tahap ini gangguan patologis menjadi lebih berat dan gejala- gejala penyakit tampak lebih jelas (stage of clinical disease) sehingga diagnosis penyakit sangat mudah ditegakan. Agar penyakit tidak bertambah parah, pengobatan yang tepat mutlak diperlukan.

   4. Tahap akhir Merupakan tahap terakhir dari perjalanan penyakit dengan, kemungkinan yang terjadi pada penjamu:

      1. sembuh sempurna,

      2. sembuh dengan cacat,

      3. penjamu terlihat sembuh, tetapi dalam tubuhnya terdapat bibit penyakit (karier),

      4. penjamu sakit kronik,

      5. penjamu mengalami kematian.

Untuk mencegah penularan penyakit pada masyarakat berdasarkan riwayat alamiah penyakit, dilakukan promosi kesehatan melalui media cetak ataupun media elektronik. Pencegahan primer dapat dilakukan untuk mencegah perkembangan awal penyakit. Jika orang sudah menderita sakit, dilakukan pengobatan untuk mengurangi keparahan penyakit atau kecacatan akibat penyakit.

Faktor pencegahan berdasarkan fase prepatogenesis dan patogenesis

Berdasarkan fase yang berbeda dalam perkembangan penyakit, tingkat pencegahan dibagi pencegahanprimordial dan primer, sekunder, tersier. Masing-masing tingkat pencegahan tersebut berperan dalam mengurangi penyebab timbulnya penyakit dan mengurangi keparahan dari penyakit. Semua tingkat pencegahan penting dan harus

saling melengkapi. Tahapan pencegahan primer dapat menjaga kondisi kesehatan seluruh penduduk. Pencegahan sekunder dan tersier dilakukan pada orang yang sudah memiliki tanda-tanda penyakit dan sudah sembuh agar kecacatan yang timbul akibat sakit dapat diminimalisasi.

1. Pencegahan Primordial dan pencegahan primer

   Pencegahan primordial bertujuan untuk meningkatkan dan memelihara kondisi yang meminimalkan efek negatif bagi kesehatan seperti contoh kasus merokok. Merokok banyak menimbulkan gangguan penyakit seperti gangguan paru dan di masa akan datang gangguan paru tersebut dapat berubah menjadi kanker paru. Dengan memberlakukan kebijakan melarang mengiklankan rokok di media cetak dan elektronik, meningkatkan pajak rokok, menciptakan kawasan tanpa rokok, dan kebijakan kesehatan lainnya yang mendukung pencegahan perilaku merokok, terutama pada usia muda. Banyaknya kepentingan-kepentingan pihak-pihak industri dan pekerja industri tembakau dari masyarakat menengah ke bawah, mengakibatkan kebijakan-kebijakan ini di Indonesia tidak mudah dilakukan. Contoh tingkat pencegahan primordial lainnya adalah program mempromosikan aktivitas fisik secara teratur untuk mengurangi penyakit degeneratif di kemudian hari. Aktivitas fisik, seperti menggunakan sepeda, jalan kaki.

   
   

   Pencegahan primer bertujuan untuk membatasi timbulnya penyakit dengan mengendalikan penyebab sfesifik dan faktor risiko. Upaya pencegahan primer dilakukan tidak pada individu, tetapi pada seluruh masyarakat agar risiko rata-rata terkena penyakit dapat dikurangi (strategi berbasis masa atau populasi) atau pada orang-orang yang memiliki risiko tinggi sebagai akibat dari terpaparnya individu oleh suatu penyakit tertentu (strategi berbasis individu yang berisiko tinggi). Keuntungan utama dari strategi pencegahan yang diarahkan pada masyarakat adalah seseorang tidak harus mengidentifikasi kelompok berisiko tinggi, tetapi hanya mengurangi faktor risiko yang ada pada seluruh populasi. Kerugian utamanya adalah strategi ini memberikan sedikit manfaat untuk banyak orang karena sebagian orang memiliki risiko terhadap penyakit yang cukup rendah.

   Perbedaan pendekatan pada masyarakat dan individu berisiko tinggi

   
   

   Ciri-ciri	Pendekatan masyarakat/populasi	Pendekatan individu risiko tinggi
   Keuntungan
   Kerugian	Manfaat kecil untuk individu

   • Bebas

   • Potensi besar untuk seluruh populasi

   • Perilaku sesuai

   • Cocok untuk individu

   • Motivasi subjek

   • Motivasi dokter

   • Keuntungan dengan risk rasio

   • Kurangnya motivasi subjek

   • Kurangnya motivasi dokter

   • Rasio manfaat dan risiko mungkin rendah

   • Kesulitan dalam mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi

   • Efek sementara

   • Efek terbatas perilaku sesuai

   
   

   Beberapa contoh lainnya yang termasuk pencegahan primer adalah penyuluhan secara intensif, perbaikan rumah sehat, perbaikan gizi, peningkatan hygiene perorangan dan perlindungan terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan, memberikan imunisasi, perlindungan kerja, nasihat perkawinan, dan pendidikan seks yang bertanggung jawab.

   
   

2. Pencegahan Sekunder

   Pencegahan sekunder bertujuan mengurang keparahan yang lebih serius dari penyakit melalui diagnosis dini dan pengobatan. Tindakan pencegahan diarahkan pada periode antara timbulnya penyakit dan masa diagnosis yang bertujuan untuk mengurangi prevalensi penyakit. Pencegahan sekunder dapat diterapkan pada penyakit yang hanya memiliki riwayat alamiah yang jelas mencakup masa inkubasi, subklinis, dan klinis untuk mudah diidentifikasi dan diobati sehingga perkembangan penyakit ke tahap lebih serius dapat dihentikan. Program pencegahan sekunder dapat bermanfaat jika memiliki dua persyaratan utama, yaitu metode yang aman dan akurat mendeteksi penyakit (lebih baik pada tahap pra klinis) dan metode intervensi yang efektif

   Kegiatan pencegahan sekunder meliputi penyempurnaan dan intensifikasi pengobatan lanjutan agar penyakit tidak bertambah parah, pencegahan terhadap komplikasi maupun cacat setelah sembuh, perbaikan fasilitas kesehatan sebagai penunjang, dan pengurangan beban-beban nonmedis (sosial) pada seorang penderita sehingga termotivasi untuk meneruskan pengobatan dan perawatan diri. Contoh Pengujian penglihatan dan pendengaran pada anak usia sekolah, skrining untuk tekanan darah tinggi di usia pertengahan, pengujian untuk gangguan pendengaran

   pada pekerja pabrik, dan pengujian kulit dan data radiografi untuk diagnosis tuberkulosis.

   
   

3. Pencegahan Tersier

   Bertujuan mengurangi perkembangan atau komplikasi penyakit dan merupakan aspek penting dari pengobatan terapi dan rehabilitasi. Ini terdiri atas langkah-langkah yang dimaksudkan untuk mengurangi gangguan dari cacat serta meminimalkan penderitaan yang disebabkan oleh memburuknya kesehatan dan membantu pasien dalam penyesuaian kondisi yang tidak dapat disembuhkan. Sering kali sulit membedakan antara pencegahan tersier dan pengobatan karena pengobatan penyakit kronis merupakan salah satu bagian dari tujuan pencegahan kekambuhan. Rehabilitasi pasien dengan penyakit polio, kusta, strok, cidera, kebutaan dan kondisi kronis lainnya adalah hal yang penting agar mereka dapat hidup dalam kehidupan sosial sehari-hari

   
   

   Tingkat pencegahan penyakit

   
   

   Tingkat Pencegahan	Fase penyakit	Tujuan	Kegiatan	Target
   Primodial	Kondisi ekonomi, sosial, dan lingkungan yang mengarah ke penyebab.	Membangun dan memelihara kondisi yang meminimalkan bahaya/ efek negatif bagi kesehatan	Tindakan yang menghambat munculnya kondisi gawat dari, aspek ekonomi, sosial, perilaku dan lingkungan	Jumlah populasi atau kelompok yang dipilih; dicapai melalui kebijakan kesehatan masyarakat dan promosi kesehatan.
   Primer	Faktor penyebab spesifik	Mengurangi insiden penyakit	Perlindungan kesehatan dengan upaya pribadi dan komunal, seperti meningkatkan status gizi, memberikan imunisasi, dan menghilangkan risiko lingkungan.	Jumlah populasi, kelompok yang dipilih dan individu yang sehat; dicapai melalui kebijakan kesehatan masyarakat
   Sekunder	Tahap awal penyakit Langkah-	Mengurangi prevalensi penyakit	langkah yang tersedia bagi individu dan	Individu yang berisiko tinggi dan pasien;

   
   

   		dengan memper- pendek riwayat alamiah penyakit	masyarakat untuk deteksi dini dan intervensi cepat untuk mengendalikan penyakit & meminimalkan kecacatan (misalnya melalui progam skrining)	dicapai melalui pengobatan dan pencegahan
   Tersier	Tahap akhir penyakit.	Mengurangi jumlah dan dampak komplikasi	Tindakan yang bertujuan meminimalisasi dampak penyakit jangka panjang dan cacat, mengurangi masa sakit, memaksimalkan produktivitas.	Pasien, dicapai melalui rehabilitasi

   
   

   Promosi Kesehatan

   Upaya peningkatan kemampuan masyarakat dalam mengendalikan faktor-faktor kesehatan melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong dirinya sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan

   Promosi kesehatan adalah suatu proses memberdayakan atau memandirikan masyarakat untuk memelihara, meningkatkan dan melindungi kesehatannya melalui peningkatan kesadaran, kemauan dan kemampuan, serta pengembangan lingkungan sehat. Promosi kesehatan adalah segala bentuk kombinasi pendidikan kesehatan dan intervensi yang terkait dengan ekonomi, politik, dan organisasi yang dirancang untuk memudahkan perubahan perilaku dan lingkungan yang kondusif bagi kesehatan Pendidikan kesehatan adalah cabang ilmu kesehatan masyarakat yang memiliki akar tiga bidang ilmu, yaitu ilmu perilaku, pendidikan, dan kesehatan masyarakat.

   Tujuan promosi kesehatan sebagai berikut.

   1. Mengembangkan kebijakan pembangunan kesehatan (healthy public policy)

   2. Mengembangkan jaringan kemitraan dan suasana yang mendukung (create partnership and supportive environment),

   3. Memperkuat kegiatan masyarakat (strengthen community action)

   4. Meningkatkan keterampilan individu (personnel skill).

   5. Reorientasi Pelayanan Kesehatan (reorient health services),

Strategi promosi kesehatan mencakup advokat (advocacy), dukungan sosial (social support), dan pemberdayaan masyarakat (empowerment). Salah satu teori yang mendasari promosi kesehatan adalah teori komunikasi. Komunikasi dapat diartikan sebagai suatu proses penyampaian pesan oleh seseorang kepada orang lain dengan atau tanpa alat bantu dan media untuk mengubah perilakunya.

Komunikasi meliputi lima unsur, yaitu

1. Komunikator (penyampai pesan),

2. Isi pesan,

3. Alat bantu/peraga, media. yang digunakan disesuaikan dengan, tujuan penggunaannya untuk mengubah pengetahuan, mengubah sikap, atau mengubah tindakan. Berdasarkan fungsinya, media promosi terdiri atas media cetak, media elektronik, dan media papan (bill board).

4. Sasaran dan

5. Dampaknya

Sasaran promosi kesehatan adalah individual, kelompok, dan massa.

Promosi kesehatan bisa dilakukan di dalam gedung dan di luar gedung(mencakup kegiatan pelayanan kesehatan)

UPAYA PREVENTIF PROMOTIF KELAINAN THT-KL RINITIS ALERGIKA (RA)

Rinitis alergika merupakan respon imunologi hidung, terutama dimediasi oleh imunoglobulin E (IgE).

Pembagian rinitis alergika berdasarkan gejala yaitu :

1. RA intermiten, bila simptom terdapat :

   Kurang dari 4 hari/ minggu, atau bila kurang dari 4 minggu.

2. RA persisten, bila simptom terdapat :

Lebih dari 4 hari/minggu, dan bila lebih dari 4 minggu Pembagian rinitis alergika berdasarkan beratnya gejala yaitu :

1. Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari hal-hal sebagai berikut : gangguan tidur, gangguan aktifitas sehari-hari/ malas/ olah raga, gangguan pekerjaan atau sekolah, simptom dirasakan mengganggu.

2. Sedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal sebagai berikut : gangguan tidur, gangguan aktifitas sehari-hari/ malas/ olah raga, gangguan pekerjaan atau sekolah, simptom dirasakan mengganggu

Diagnosis rinitis alergika berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dimulai dengan riwayat penyakit secara umum dan dilanjutkan dengan pertanyaan yang lebih spesifik meliputi gejala di hidung, frekuensi serangan, lama penyakit, beratnya penyakit, riwayat atopi, faktor pemicu, keterangan mengenai tempat tinggal/kerja dan pekerjaan penderita .

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan rinitis alergika dapat ditemukan pembengkakan/edema dari konka inferior/media yang diliputi sekret encer bening, mukosa pucat dan edema. Keadaan anatomi hidung lainnya seperti septum nasi. Perhatikan pula kemungkinan adanya polip nasi.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan rinitis alergika diantaranya uji kulit (uji tusuk/Prick test), intradermal skin test/skin end pointtTitration test (bila tersedia), IgE serum total (kurang bermanfaat), IgE serum spesifik, pemeriksaan sitologis/histologis, test provokasi hidung/nasal challenge test

Penyakit yang perlu dibedakan dengan rinitis alergika adalah rinitis infeksi (virus, bakteri atau penyebab lain.), rinitis karena okupasi/pekerjaan, drug-induced rhinitis, rinitis hormonal, NARES, rinitis karena iritan, rinitis vasomotor, rinitis atropi, rinitis idiopatik.

Pendekatan untuk mengobati rinitis alergika adalah untuk menghindari eksposure terhadap alergen. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk pengendalian lingkungan. Menghilangkan alergen pasien sepenuhnya dari lingkungan telah menunjukkan keberhasilan. Hal yang telah terbukti efektif dalam mengurangi tingkat alergen seperti high efficiency particulate air (HEPA) filtration, Kelembaban rendah, lantai permukaan yang keras (tidak menggunakan karpet), mencuci dengan air panas, barier pada bantal dan kasur, dan acarisides.

Terdapat tiga tingkat pencegahan (preventif) yaitu:

1. Pencegahan primer.

   Pencegahan primer dapat didefinisikan sebagai perlindungan kesehatan individu dan masyarakat luas, misalnya dengan status gizi yang baik, kebugaran fisik dan kesehatan emosional, imunisasi dan membuat lingkungan yang sehat. Pada kasus- kasus alergi, pencegahan primer digunakan dalam situasi di mana tidak ada bukti sensitisasi alergi pada populasi yang dapat berisiko tinggi menjadi tersensitisasi.2 Contoh pencegahan primer 3 :

   • Hindari merokok dan paparan asap tembakau lingkungan, khususnyaselama kehamilan dan anak usia dini.

   • Asap tembakau harus dihapus dari tempat kerja.

   • Hindari kondisi perumahan basah dan mengurangi polusi udara dalam ruangan

   • Hilangkan agen sensitisasi di lingkungan kerja. Jika hal ini tidak memungkinkan maka perlu diterapkan langkah-langkah untuk mencegaheksposur karyawan.

2. Pencegahan sekunder.

   Pencegahan sekunder dapat didefinisikan sebagai tindakan pada individu dan populasi untuk deteksi awal dan intervensi yang cepat dan efektif untuk mempertahankan kesehatan yang baik. Pada kasus alergi, pencegahan sekunder digunakan pada individu yang menunjukkan bukti sensitisasi terhadap alergen tetapi belum menunjukkan gejala.

   Contoh pencegahan sekunder3 :

   • Mengobati eksim atopik/dermatitis topikal atopik, denganfarmakoterapi sistemik untuk mencegah alergi pernapasan.

   • Mengobati penyakit saluran napas atas untuk mengurangi risiko perkembangan asma.

   • Pada anak-anak peka terhadap tungau debu rumah, hewan peliharaan ataukecoa, paparan tertentu harus dikurangi atau dihapuskan untuk mencegahtimbulnya penyakit alergi.

   • Memindahkan karyawan dari paparan kerja jika mereka mengalamigejala yang disebabkan oleh sensitisasi alergi kerja

3. Pencegahan tersier

   Pencegahan tertier terdiri dari langkah-langkah yang untuk mengurangi atau menghilangkan gangguan jangka panjang, untuk meminimalkan gejala yang disebabkan oleh penurunan tingkat kesehatan dan untuk mempromosikan penyesuaian pasien pada kondisi yang tidak dapat diubah. Hal tersebut memperluas konsep pencegahan pada bidang rehabilitasi. Pada kasus alergi, pencegahan tersier akan melibatkan strategi pengobatan rinitis alergika atau asma.

   Contoh pencegahan tertier

   • Pasien dengan asma karena rinitis alergika dan konjungtivitis alergika, ataudermatitis atopik yang alergi terhadap alergen dalam ruangan sepertitungau debu, kecoa dan bulu hewan peliharaan, harus menghilangkan atau mengurangi eksposur untuk meningkatkan kontrol gejala dan mencegaheksaserbasi. Bed cover sangat berguna untuk pasien alergi yang peka terhadap tungau.

   • Tujuan farmakoterapi terutama terhadap proses inflamasi yang mendasari.

Gabungan beberapa teknik pengendalian lingkungan, telah menunjukkan keberhasilan tingkat sedang. Menghindari beberapa alergen lebih praktis daripada pengobatan lainnya.

Faktor risiko pada rinitis alergikaantara lain, faktor genetik dan riwayat keluarga, faktor awal kehidupan, faktor etnik, faktor paparan alergen (alergen inhalasi, alergen makanan, agen kerja), dan faktor polusi udara.

1. Faktor genetik dan riwayat keluarga.

   Rinitis alergika adalah penyakit multifaktorial dengan genetik serta faktor lingkungan yang mempengaruhi perkembangan penyakit. Penyakit alergi seperti asma dan rinitis terkait erat dengan fenotipe dan sering terjadi dengan atopi. Beberapa polimorfisme genetik telah dikaitkan dengan rhinitis saja. Masalah timbul dengan definisi fenotip yang dipelajari, ukuran populasi yang kecil dan kurangnya hasil mengakibatkan tidak dapatnya digeneralisasikan. Selama dekade terakhir, berbagai antigen dari sistem HLA telah diidentifikasi untuk rhinitis alergi musiman. Kenaikan prevalensi rinitis alergika yang tiba tiba tidak mungkin karena perubahan gen.

2. Faktor awal kehidupan

   Sensitisasi terhadap alergen dapat terjadi pada awal kehidupan namun selain alergen, faktor risiko awal kehidupan jarang berhubungan dengan rinitis. Ibu usia muda, pertumbuhan janin, kehamilan multipel, cara persalinan, prematuritas, bayi berat lahir rendah, retardasi pertumbuhan, hormon selama kehamilan dan asfiksia perinatal, belum tentu terkait risiko pengembangan penyakit alergi atau rinitis.Beberapa faktor lingkungan yang disebut hipotesis higiene dapat mempengaruhi perkembangan atau pencegahan penyakit alergi.

3. Faktor paparan alergen

   Alergen adalah antigen yang menginduksi dan bereaksi dengan antibodi spesifik IgE. Alergen berasal dari berbagai hewan, serangga, tanaman, jamur atau agen kerja. alergen adalah protein atau glikoprotein dan dalam kasus candida albicans berupa glycans.

   Nomenklatur alergen didirikan oleh subkomite WHO / IUIs Allergen Nomenklatur. Nomenklatur alergen sesuai dengan taksonomi sebagai berikut: tiga huruf pertama dari genus, spasi, huruf pertama dari spesies, spasi, dan nomor Arab. Sebagai contoh, Der p 1 adalah alergen pertama Dermatophagoides pteronyssinus yang diidentifikasi. Pada nomenklatur alergen, definisi mayor dan minor telah diusulkan. Apabila lebih dari 50% pasien yang diuji mempunyai Ig-E spesifik, maka alergen dapat dianggap sebagai mayor.

   
   

   Alergen Inhalan

   Peran alergen inhalan pada rinitis dan asma.

   Aeroallergen sering terlibat dalam rinitis alergi dan asma. Aeroallergen diklasifikasikan sebagai indoor (tungau, hewan peliharaan, serangga atau tanaman, misalnya Ficus), outdoor (serbuk sari dan molds) atau agen kerja. Dahulu alergen luar ruangan mempunyai risiko yang lebih besar untuk rinitis musiman daripada alergen dalam ruangan sedangkan alergen dalam ruangan mempunyai risiko yang lebih besar untuk asma dan rinitis sepanjang tahun. Namun, studi menggunakan klasifikasi ARIA menunjukkan bahwa, lebih dari 50% dari pasien peka terhadap serbuk sari menderita PER, sedangkan dalam populasi, sejumlah besar pasien peka terhadap HDMS memiliki IAR ringan.

   Prevalensi sensitisasi IgE terhadap alergen dalam ruangan (HDMS dan alergen kucing) berkorelasi positif dengan kedua frekuensi dan beratnya asma. Alternaria dan serangga juga berhubungan dengan beratnya asma dan rinitis. Lingkungan indoor modern yang kompleks dapat berkonstribusi untuk peningkatan prevalensi penyakit atopik. Beberapa sumber alergen lingkungan dalam ruangan mungkin memiliki efek sinergis pada komorbiditas atopik.

   
   

   House dust mite (tungau debu rumah)

   Spesies yang penting pada tungau debu rumah adalah D. Pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei, Lepidoglyphus destructor, dan Blomia tropicalis. Dermatophagoides dan Euroglyphus banyak terdapat di kasur, bantal, karpet, furnitur, mainan berbulu. Pertumbuhannya cepat pada suhu diatas 200 C dan kelembaban tinggi (80 %). Kelembaban dibawah 50 % tungau mengering dan mati. Inilah alasan tungau tidak terdapat di ketinggian diatas 1800m.

   Cara menghindari tungau debu rumah :

   Esensial :

   • Membungkus kasur dan bantal dengan bahan khusus ( yang tidak tembus mite), tetapi mahal sehingga tidak dapat diterapkan pada semua kasus.

   • Mencuci alas tidur, sarung bantal dan selimut seminggu sekali, bila mungkin dengan air panas (> 55oC). Hasil yang sama mungkin dapat dicapai dengan menjemur cucian dibawah sinar matahari langsung.

     Optimal :

     1. Menggunakan lantai rumah dengan bahan yang dapat dibersihkan seperti : keramik, bahan plastik, kayu

     2. Sedikit mungkin menggunakan furniture dari kain/ kain berbulu

     3. Menggunakan penghisap debu integral dg filter HEPA dan kantong yang bahannya tebal

     4. Gunakan korden yang dapat dicuci

     5. Mainan dari kain/ berbulu yang dapat dicuci.

Binatang peliharaan

Anjing dan kucing merupakan masalah alergi di beberapa daerah/keluarga.Bagian yang bersifat alergenik tidak hanya dander nya saja, tetapi juga saliva, sekresi sebasea yang membentuk partikel di udara dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena itu usaha pencegahan sulit. Cara yang paling sederhana tetapi kadang sangat sulit yaitu dengan tidak memelihara binatang tersebut dan bila pernah, membersihkan karpet, kasur dan kursi dengan penghisap debu berulang-ulang.

Pada dasarnya menghindari alergen tampaknya efektif , hanya saja penderita seringkali penderita sensitif terhadap beberapa alergen, sukar dicapai hasil yang maksimal. Penjelasan dengan edukasi tentang alergen apa yang harus dihindari dan bagaimana menghindarinya harus diberitahukan kepada penderita rinitis alergika.

Hewan Pengerat seperti kelinci (Oryctolagus cuniculus, Ory c) dan hewan pengerat lainnya seperti marmut, hamster, tikus (Rattus norvegicus, Rat n), tikus (Mus musculus, Mus m) dan gerbil merupakan sensitizer. Alergen terkandung dalam bulu, urin, serum dan air liur. Cross-sensitisasi antar hewan pengerat sering terjadi. Hewan ini dapat menentukan sensitisasi agen kerja pada petugas laboratorium (10-40% dari subyek terkena) dan pada anak-anak dari orang tua yang pekerjaannya terekspos tikus rumah, tikus dan hamster. Alergen hewan pengerat di rumah-rumah terutama berasal dari hewan peliharaan atau kontaminasi oleh urin tikus. Paparan alergen tikus menyebabkan prevalensi sensitisasi lingkungan rumah dalam kota tinggi. Subyek dapat menjadi peka terhadap tikus dalam waktu kurang dari satu tahun.

Pasien yang alergi terhadap kuda (Equus caballus, Equ c) awalnya mempunyai gejala pada hidung dan mata tetapi eksaserbasi asma juga dapat terjadi. Alergen utama merupakan bulu kuda. Cross-sensitisasi kadang-kadang dapat ditemukan dengan Equidae (kuda, keledai, keledai dan zebra) dan dengan kucing, dan anjing. Alergi terhadap ternak (Bos domesticus, Bos d) mengalami penurunan karena otomatisasi peternakan dan pemerahan sapi tetapi masih tetap hadir di daerah pembiakan ternak sapi.

Cara menghindari alergen binatang peliharaan

• Mengurangi jumlah hewan peliharaan alergen di dalam ruangan,jika memungkinkan cari rumah lain untuk hewan peliharaan, dan tidak membawa hewan ke dalam rumah.

• Keluarkan hewan peliharaan dari kamar tidur dan jika mungkin menjaga hewan peliharaan di luar ruangan. Membersihkan karpet, kasur dan jok teratur, dengan vacuum cleaner jika sumber daya dan peralatan tersedia

• Ganti pakaian sebelum pergi ke sekolah/kerja jika anda berontak dengan kuda/ kucing / anjing peliharaan

  
  

  Alergen jamur

  Jamur, molds dan ragi adalah tanaman yang tidak memiliki klorofil, tetapi membebaskan sejumlah besar spora alergi indoor dan outdoor. Penyebaran di udara dan hasil dari membusuknya bahan organik, jamur dan mold dapat hadir di mana- mana kecuali dalam suhu rendah atau salju, di mana pertumbuhannya terhambat. Perkembangan jamur sangat cepat dalam kondisi panas dan lembab, hal ini menjelaskan puncak musiman meningkat dalam beberapa daerah panas dan lembab. Spora jamur dalam ukuran kecil (3-10 µm) dan dapat menembus dalam ke saluran pernapasan yang dapat memprovokasi rinitis serta asma. Untuk alasan yang tidak diketahui, anak-anak lebih sering peka terhadap jamur daripada orang dewasa.

  Tiga jenis penting dari mold dan ragi dapat dibedakan tergantung pada asalnya :

  • Outdoor mold seperti Cladosporium dan Alternaria dengan puncaknya selama musim panas, sedangkan Aspergillus dan Penicillium tidak memiliki musim yang tetap.

  • Indoor mold juga merupakan alergen sangat penting. Jamur mikroskopishadir di rumah ini mampu memproduksi spora sepanjang tahun dan berkaitan dengan gejala PER, terutama dalam interior yang panas dan lembab. Indoor mold juga bisa tumbuh di aerasi dan climatisasi saluran pemanas dan AC dan di pipa air. Indoor mold banyak di kamar mandi dan dapur. Mold juga tumbuh pada tanaman yang sering disiram atau limbah sayuran atau hewan, perabot, wallpaper, debu kasur dan mainan berbulu.

  • Mold dapat secara alami ada dalam makanan (Penicillium, Aspergillus dan Fusarium dan Mucor) dan dalam bahan tambahan makanan, namun, sulit untuk mendefinisikan peran mold ini dalam alergi.

  Ragi yang dikenal sebagai alergen adalah C. albicans, Saccaromyces cerevisiae dan

  Saccaromyces minor dan Pityrosporum. Immunoglobulin E sensitisasi terhadap ragi

  terutama hadir pada dermatitis atopik. Kebanyakan ragi hadir pada antigen cross- reaktif. Ragi dapat ditemukan dalam makanan dan di udara. Sporobolomyces berkaitan dengan asma dan rhinitis. Spora Basidiomycetes dan Ascomycetes dapat ditemukan dalam jumlah besar di udara dan dapat menjadi alergen pada pasien dengan asma dan rhinitis. Tetapi perannya sebagai alergen masih sulit untuk didefinisikan.

  Contoh pencegahan terhadap jamur, mold :

• Mencegah mold tumbuh dan spora jamur menjadi air-borne selama penghapusan mold

  Indoor :

• Gunakan dehumidifiers di rumah jika kelembaban relatif terus-menerus tinggi (di atas 50%)

• Pastikan pemanasan, ventilasi atau sistim pendingin udara terpelihara dengan baik

• Gunakan larutan amonia 5% untuk menghapus mold dari kamar mandi dan permukaan yang terkontaminasi lainnya

• Ganti karpet dengan lantai keras; mengganti wallpaper dengan cat

• Perbaikan kerusakan air di dalam ruangan secepatnya

  Outdoor:

• Hindari memotong rumput di akhir musim panas ketika spora jamur ada pada tanaman yang membusuk

  
  

  Serangga

  Menghirup limbah serangga bisa menginduksi respon imun IgE dan alergi pernapasan Alergen tertentu, seperti hemoglobin atau tropomiosin dari diptera, telah teridentifikasi. Alergen serangga dapat ditemukan di dalam ruangan [kecoak atau Chiromides di beberapa daerah tropis seperti Sudan] atau menginduksi sensitisasi setelah paparan agen kerja (misalnya kerja eksperimental dengan jangkrik). Namun, konsentrasi alergen harus sangat tinggi untuk mensensitisasi. Alergen kecoa ditemukan dalam sekresi gastrointestinal. Alergen ini didistribusikan dalam partikel besar sehingga tidak air-borne. Kecoa cenderung mengelompok di tempat persembunyian dan di kegelapan. Melihat kecoak siang hari dapat menunjukkan

  bahwa kecoak ada dalam jumlah yang banyak. Alergen ini biasanya ada di seluruh ruangan rumah. Peningkatan konsentrasi terutama di gedung bertingkat tinggi, perkotaan, konstruksi sebelum tahun 1940 dan rumah dengan pendapatan rendah.

  Contoh pencegahan terhadap alergen kecoa :

• Menghilangkan kecoak, menghilangkan tempat dan kondisi di mana kecoa dapat hidup

• Membasmi kecoa dengan insektisida yang tepat

• Menutup retak di lantai dan langit-langit

• Menutup sumber makanan

• Kontrol kelembaban

• Lantai dibersihkan dengan air dan deterjen untuk menghilangkan alergen

• Seprei, gorden dan pakaian dapat terkontaminasi dan harus dicuci Inhalasi lainnya

Peran bakteri dalam alergi sulit untuk dievaluasi. Saat ini diperkitrakan asma atau rhinitis oleh alergi bakteri disingkirkan, meskipun IgE spesifik untuk bakteri telah ditemukan. Namun, enzim yang berasal dari bakteri dan digunakan dalam lingkungan industri (misalnya deterjen) dapat menyebabkan asma atau rinitis dengan prevalensi tinggi.

Faktor Alergen Makanan.

Alergi makanan jarang dibandingkan dengan rhinitis alergi tanpa gejala lainnya. Disisi lain, rhinitis adalah gejala umum dari alergi makanan pada pasien dengan keterlibatan beberapa organ. Pada bayi di bawah 6 bulan, mayoritas reaksi alergi disebabkan oleh susu atau kedelai. Lebih dari 50% bayi dengan alergi susu sapi menderita rhinitis. Pada orang dewasa, alergen makanan yang paling sering menyebabkan reaksi alergi berat adalah kacang, ikan, udang, telur, susu, kedelai, wijen, seledri dan beberapa buah-buahan seperti apel dan buah pear.

Faktor agen di lingkungan kerja

Banyak agen yang terlibat dalam pengembangan rhinitis dan asma. Disarankan untuk sepenuhnya menghindari alergen di lingkungan kerja pada pasien yang tersensitisasi, Diagnosis dini dari penyakit ini diperlukan untuk pencegahan tersier alergen di

lingkungan kerja. Bila pekerja dipindahkan dari tempat kerja yang terdapat alergen maka semakin besar kemungkinan kesembuhannya. Selain itu, setelah beberapa tahun paparan asma dapat semakin berat dan timbul setelah berhenti kerja. Pencegahan tersier membutuhkan penghindaran lengkap dari faktor faktor risiko. Namun, dalam beberapa kasus seperti alergen lateks, penggunaan sarung tangan yang mengandung alergen yang sangat rendah (misalnya sarung tangan nonpowdered) dapat membantu pekerja untuk melanjutkan pekerjaan mereka. Risiko dari peningkatan sensitisasi mungkin akibat dari terus menerus terpapar alergen. Beberapa laporan menunjukkan bahwa air supply helmet respirator dapat dengan aman digunakan untuk pekerjaan sesekali di daerah yang mempunyai potensi terpapar alergen.

Faktor Polusi Udara

Polutan udara umumnya terkait dengan rhinitis nonallergic dan memperburuk pasien dengan rhinitis alergi. Namun, asap tembakau sepertinya tidak mencetuskan gejala rinitis alergi. Langkah-langkah dalam menghindari alergen dilaporkan tidak selalu mengurangi gejala asma pada sekelompok anak-anak yang tinggal di daerah miskin yang sering tidak diobati. Menerapkan menghindari alergen sebagai pengobatan untuk asma pada anak-anak yang hidup dalam kemiskinan cukup sulit karena beberapa masalah dalam menerapkan protokol dalam lingkungan seperti ini. Saat ini kunjungan ke rumah secara positif mempengaruhi manajemen asma di lingkungan keluarga yang tinggal di daerah miskin.

Farmakoterapi

Penyakit alergi disebabkan oleh mediator kimia yang dilepaskan oleh sel mast yang dipicu oleh adanya ikatan alergen dengan IgE spesifik yang melekat pada reseptornya di permukaan sel tersebut. Histamin merupakan mediator yang berperan besar pada timbulnya gejala rinitis alergi pada reaksi fase cepat, sedangkan mediator lain yang tergolong newly formed mediator dan mediator dari sel eosinofil berperan pada reaksi fase lambat yang menyebabkan inflamasi dan hiperreaktifitas non spesifik yang dapat menetap berhari-hari.

Tujuan pengobatan rinitis alergi adalah :

1. Mengurangi gejala akibat paparan alergen, hiperreaktifitas nonspesifik dan inflamasi.

2. Perbaikan kualitas hidup penderita sehingga dapat menjalankan aktifitas sehari- hari.

3. Mengurangi efek samping pengobatan

4. Edukasi penderita untuk meningkatkan ketaatan berobat dan kewaspadaan terhadap penyakitnya

5. Merubah jalannya penyakit/ pengobatan kausal

   Untuk mencapai tujuan pengobatan rinitis alergi, dapat digunakan pengobatan seperti antihistamin, dekongestan hidung, kombinasi antihistamin dan dekongestan oral, glukokortikosteroid sistemik atau topikal, golongan kromolin, imunoterapi

   Tujuan untuk mencegah kontak dengan alergen yang menyebabkan anafilaksis pada individu yang rentan, dan untuk memberikan strategi untuk berurusan dengan episode anafilaksis adalah. :

   • Membawa epinefrin auto-injektor dan tahu bagaimana dan kapan untuk menggunakannya; selalu memiliki autoinjektor cadangan; selalu mengganti auto injektor saat penggunaan oleh tanggal kedaluwarsa

   • Membawa sebuah pager darurat atau telepon selular untuk menghubungi bantuan

   • Apabila bepergian ke luar negeri, membawa kartu anafilaksis-peringatan dalam bahasa negara yang dikunjungi, merinci jenis alaegen makanan, obat, lateks dan serangga

   • Hindari disengat serangga, dan belajar bagaimana untuk tidak menarik perhatian serangga dengan cara tidak memakai parfum atau warna-warna cerah, menghindari buah yang busuk, menghindari sampah-sampah dan tumpukan pupuk yang menarik serangga, menutup jendela mobil saat berkendara

   • Hindari bahan alergi dalam makanan siap pakai dengan belajar bagaimana menafsirkan daftar bahan

   • Jika makan di luar, cek dengan koki bahwa makanan yag mengandung alergen tidak digunakan dalam masakan.

     KURANG PENDENGARAN AKIBAT BISING

     Bising adalah suara yang tidak diinginkan. Gangguan pendengaran akibat bising adalah gangguan pendengaran yang disebabkan akibat terpajan oleh bising yang cukup keras dalam jangka waktu yang cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Sifat ketulian adalah sensorineural pada kedua telinga.

     Gejala : Kurang pendengaran disertai tinitus atau tidak kadang-kadang disertai kesulitan menangkap pembicaraan dengan kekerasan biasa.

     Patogenesis : Pengaruh bising menyebabkan adanya gangguan di dalam koklea berupa kerusakan sel-sel sensorik dan penunjang juga dapat menimbulkan efek pada sel-sel ganglion, saraf, membran tektoria, pembuluh darah dan stria vaskularis.

     Jenis kerusakan pada struktur organ tertentu yang ditimbulkan bergantung pada intensitas, lama pajanan dan frekuensi bising.

     Diagnosis : Berdasarkan anamnesis, riwayat pekerjaan, pemeriksaan fisik dan otoskopi serta pemeriksaan penunjang berupa audiometri dan OAE (oto acosutic emmision). Pada pemeriksaan audiometri menunjukkan adanya tuli sensorineural pada frekuensi 3000 - 6000 Hz dengan penurunan di 4000 Hz yang merupakan patognomonik untuk jenis ketulian ini. Pemeriksaan OAE menunjukkan hasil refer.

     Diagnosa Banding : Presbikusis dan gangguan pendengaran saraf lainnya

     Penatalaksanaan : Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kelingkungan kerja yang lebih aman. Penggunan alat pelindung terhadap bising seperti sumbat telinga, tutup telinga dan pelindung telinga harus digunakan pada lokasi kerja yang bising. Bila sudah terdapat gangguan pendengaran yang menetap maka dilakukan rehabilitasi.

     Prognosis : Pada gangguan pendengaran akibat bising prognosisnya kurang baik karena bersifat menetap sehingga pencegahan merupakan hal terpenting pada keadaan ini.

     Pencegahan/ preventif

     Dengan melakukan pemeriksaan skrining pendengaran pada:

     • Orang yang terpajan bising (misalnya di pabrik)

     • Orang yang mempunyai gaya hidup dengan resiko terpajan bising (misalnya penikmat musik, penikmat permainan elektronik yang bising, dll)

       Pencegahan dengan program konservasi pendengaran merupakan hal yang paling baik dilakukan dengan cara :

     • Melakukan identifikasi sumber bising melalui survei kebisingan,

     • Melakukan analisis kebisingan dengan mengukur kebisingan menggunakan sound level meter,

     • Melakukan pemeriksaan pendengaran secara berkala dengan menggunakan audiometri dan OAE

     • Menerapkan sistem komunikasi, informasi dan edukasi serta menerapkan penggunaan alat pelindung diri secara ketat dan melakukan pencatatan dan pelaporan data.

Batas ambang bising menurut OSHA

Pengukuran paparan kebisingan dapat dilakukan dengan sound level meter atau perangkat yang disebut dosimeter kebisingan, yang menempel pada pakaian pekerja dan otomatis menghitung paparan TWA. Eksposur yang melebihi batas yang diizinkan dapat dikurangi dengan kontrol suara atau dengan mengurangi waktu yang karyawan habiskan dalam kebisingan. Pekerja yang menunjukkan eksposur bising di atas 90 dBA TWA harus menggunakan APD (penyumbat telinga, penutup telinga). Meskipun peringkat noise reduction pada APD biasanya 20 sampai 30 dB atau bahkan lebih tinggi. Pada penutup telinga premolded mengurangi sekitar 10 dB, headset bisa sekitar 15 dB, dan penutup telinga (ear plug) sekitar 20 dB

Perbedaan dalam perlindungan yang diberikan berbagai macam APD ketika dipakai dengan benar sangat kecil dibandingkan dengan APD yang dipakai dengan tidak benar atau faktor pengguna yang lalai. Faktor yang paling penting dalam memilih APD adalah ketepatan alat dan penerimaan oleh pekerja.

Konseling dan motivasi merupakan hal yang penting. Mencegah pekerja takut akan kehilangan komunikasi atau peringatan pemakaian APD di tempat kerja.

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

PENCEGAHAN DAN PENILAIAN KUALITAS HIDUP PADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN

MODUL IX.1.3 KUALITAS HIDUP

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 8

4. KOMPETENSI 9

5. GAMBARAN UMUM 9

6. CONTOH KASUS DAN DISKUSI 10

7. TUJUAN PEMBELAJARAN 10

8. METODE PEMBELAJARAN 11

9. EVALUASI 12

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 13

11. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 14

12. DAFTAR TILIK 15

13. MATERI PRESENTASI 16

14. MATERI BAKU 18

MODUL IX.1.3

THT KOMUNITAS - PENCEGAHAN DAN PENILAIAN KUALITAS HIDUP PADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN : KUALITAS HIDUP

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi

   1. X 45 menit (classroom session)

   2. X 60 menit (coaching session) 16 jam (fasilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi:

      • Power point Kualitas Hidup

        1. Slide 1

           
           

           
           

        2. Slide 2

           
           

        3. Slide 3

           
           

           
           

        4. Slide 4

           
           

           
           

        5. Slide 5

           
           

        6. Slide 6

           
           

           
           

        7. Slide 7

           
           

           
           

        8. Slide 8

           
           

           
           

        9. Slide 9

           
           

           
           

        10. Slide 10

            
            

        11. Slide 11

            
            

        12. Slide 12

            
            

            
            

        13. Slide 13

            
            

            
            

        14. Slide 14

        15. Slide 15

            
            

            
            

        16. Slide 16

            
            

            
            

        17. Slide 17

            
            

        18. Slide 18

            
            

            
            

        19. Slide 19

            
            

            
            

        20. Slide 20

            
            

        21. Slide 21

            
            

            
            

        22. Slide 22

            
            

            
            

   2. Kasus: Menilaikualitashidup pada pasien presbiakusis

   3. Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi):

      • Penuntun belajar (learning guide) terlampir

      • Tempat belajar (training setting): poliklinik THTKL, pelayanan di Komunitas- masyarakat

      • Kuesioner kualitas hidup

        
        

3. REFERENSI

   1. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins KT, Thomas JR et al, Cumming Otolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-6. Canada. Saunders Elsevier. 2015

   2. Gelfand SA. Essentials of Audiology. 4th ed. Thieme. 2016.

   3. Zhang, Y., Bo, Q. U., Lun, S. S., Guo, Y., & Liu, J., 2012. "The 36-item short formhealth survey: reliability and validity in Chinese medicalstudents". International journal of medical sciences, 9(7), 521.

      
      

4. KOMPETENSI

   Memahami manfaat, prinsip, dan penilaian kualitas hidup.

   
   

   Keterampilan

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam menjelaskan :

   1. Definisi dan ruang lingkup kualitas hidup

   2. Komponen kualitas hidup

   3. Menilai kualitas hidup seorang pasien

      
      

5. GAMBARAN UMUM

   Kualitas hidup menitikberatkan pada penilaian fungsi dan status kesehatan seseorang. Hasil dari penilaian ini secara khas menitikberatkan pada skala/pengukuran yang hanya mengukur kesehatan berkaitan dengan kualitas hidup/health-related quality of life (HRQOL). Beberapa pengukuran dapat dikategorikan sebagai pengukuran generik atau penyakit spesifik. Dikatakan generik atau umum, bila skala/pengukuran digunakan untuk mengukur kualitas hidup pada pasien secara umum. Sedangkan skala/pengukuran penyakit spesifik dirancang untuk mengukur populasi pasien secaras pesifik, karena pengukuran ini terfokus pada topik yang khusus, maka pengukuran ini cenderung lebih responsif terhadapperubahan klinis pada populasi yang sedang diukur / diteliti.

   Pengukuran Generik

   Pengukuran yang paling banyakdiketahui dan digunakansecaraluas di dunia adalahMedical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36). Instrumen pengukuran ini dirangcang untuk dewasa dan digunakan untuk survey status kesehatansecaraumum. Pengukuran ini juga menghasilkan skor untuk 8 elemen yang mempengaruhi kesehatan seperti vitalitas, nyeri, keterbatasan aktivitas fisik, dan memberikan dua skor yang merupakan kesimpulan status kesehatan fisik dan mental secara keseluruhan. Berbagai informasi mengenai SF-36 dapat dicari di websitewww.sf- 36.org.

   WHO telah membuat pengukuran Kualitas Hidup yang disebut WHO-QOL. Pengukuran untuk menilai status kesehatan diantaranya adalah Sickness Impact Profile (SI), The Quality of Well-Being (QWB) index dan The Health Utilities Index (HUI).

   
   

6. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

   Gangguan Dengar Usia Lanjut

   Seorang pria berusia 68 tahun datang ke poliklinik THT-KL untuk memeriksakan pendengarannya. Sejak 6 bulan yang lalu istrinya mengeluh sering "tidak nyambung" bila diajak berbicara dan selalu menonton televise dengan volume keras. Pemeriksaan fisik dan THT-KL : tidak terdapat kelainan. Bagaimana kualitas hidup Bapak tersebut?

   
   

   Jawaban

   Kualitas hidup dapat dinilai dengan pengukuran yang bersifat khusus seperti Hearing Handicap Inventory in the Elderly (HHIE) versi Indonesia.

   
   

7. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Proses, materi, dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam kualitas hidup para penderita gangguan pendengaran semua usia.

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Small group discussion.

   • Peer assisted learning (PAL).

   • Mengetahui pengertian tentang indikasi dan manfaat pengukuran kualitas hidup.

   • Mampu menjelaskan komponen yang dinilai pada pengukuran kualitas hidup secara umum

   • Mampu menjelaskan perbedaan pengukuran kualitas hidup yang bersifat umum dan spesifik penyakit.

   • Mengetahui berbagai jenis pengukuran kualitas hidup

   • Mampu menjelaskan, menentukan, dan melakukan pengukuran kualitas hidup

8. METODE PEMBELAJARAN

   • Tujuan 1. Mengetahui pengertian tentang indikasi dan manfaat pengukuran kualitas hidup

     • Interactive lecture

     • Journal reading and review.

     • Task based medical education.

       Harus diketahui :

     • Definisi Kualitas Hidup

     • Manfaat pengukuran kualitas hidup

       
       

   • Tujuan 2. Mampu menjelaskan komponen yang dinilai pada pengukuran kualitas hidup secara umum

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

     • Interactive lecture

     • Journal reading and review.

     • Peer assisted learning (PAL).

     • Task based medical education.

       Harus diketahui:

     • Komponen Kualitas Hidup

       
       

   • Tujuan 3. Mampu menjelaskan perbedaan pengukuran kualitas hidup yang bersifat umum dan spesifik penyakit.

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

     • Interactive lecture

     • Journal reading and review.

     • Peer assisted learning (PAL).

     • Task based medical education.

       Harus diketahui :

     • Perbedaan pengukuran kualitas hidup yang bersifat umum dan spesifik penyakit

     • Berbagai pengukuran kualitas hidup umum

     • Berbagai pengukuran kualitas hidup spesifik penyakit

   • Tujuan 4. Mengetahui berbagai jenis pengukuran kualitas hidup

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

     • Interactive lecture

     • Journal reading and review.

     • Bedside teaching

     • Case simulation and investigation exercise.

     • Equipment characteristics

       Harus diketahui :

     • Berbagai komponen pada berbagai pengukuran kualitas hidup umum

     • Berbagai komponen pada berbagai pengukuran kualitas hidup spesifik penyakit

   • Tujuan 5. Mampu menjelaskan dan menentukan pengukuran kualitas hidup

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

     • Interactive lecture

     • Journal reading and review.

     • Case study

       Harus diketahui :

     • Kelebihan dan kekurangan berbagai pengukuran kualitas hidup

     • Tata carapengukuran kualitas hidup

   
   

9. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk tulisan yang bertujuan menilai kemampuan awal yang dimiliki peserta didik serta mengidentifikasi kekurangan yang ada.

   2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

   3. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   4. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

   5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

   6. Pencapaian pembelajaran :

      • Ujian akhir stase divisi.

      • Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KLdilanjutkan oleh Kolegium Ilmu THT-KL.

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

    • Kuesioner Sebelum Pembelajaran

    
    

    1. Pernyataan yang benar mengenai kualitas hidup adalah:

       1. Istilah untuk kapabilitas dan limitasi fisik, emosi dan sosial seseorang

       2. Istilah untuk kapabilitas dan limitasi fisik, emosi dan status kesehatan seseorang

       3. Istilah yang menggambarkan bagaimana seseorang dapat melaksanakan peran, tugas maupun aktivitas dengan baik

       4. Istilah yang menitik beratkan pada nilai fungsi dan status kesehatan seseorang

       Jawaban :

       
       

    2. Pengukuran kualitas hidup generik yang paling banyak diketahui dan luas penggunaannya adalah:

       1. Medical Outcomes Study Short Form 36

       2. The University of Washington QualityofLifescale

       3. The Quality of Well-Beingindex

       4. The Health Utilities Index

       Jawaban :

    3. Berikut ini adalah pernyataan yang benar mengenai SNOT-20:

       1. Merupakan pengukuran kualitas hidup yang bersifat generik

       2. Merupakan versi pendek dari31-item Rhinosinusitis Outcome Measure

          (RSOM-31)

       3. Perubahan skor merefleksikan perubahan secara klinik

       4. Merupakan pengukuran untuk sinusitis akut dan kronis

       Jawaban :

       
       

    4. Pemeriksaan yang sering digunakan untuk menilai derajat kekantukan disiang hari adalah:

       1. FACT-HN

       2. ESS

       3. SNOT-22

       4. HHIE

       5. Jawaban :

11. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

    Menilai kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

    1. Perlu perbaikan: langkah yang telah dibuat tidak dikerjakan atau tidak sesuai urutannya ( jika harus berurutan )

    1. Mampu

       berurutan

    2. Mahir

    : langkah yang dikerjakan sesuai dengan seharusnya tetapi tidak

    : langkah yang dikerjakan sesuai dengan yang ditetapkan dan

    urutannya juga tepat

    T / D : Langkah tidak diamati ( penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan )

    PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR PENILAIAN KUALITAS HIDUP

    
    

    KEGIATAN	KASUS
    I. PERSIAPAN
    II. PELAKSANAAN

    • Mencari angka kejadian kasus THT-KL yang terjadi di masyarakat

    • Menentukan skala prioritas masalah yang harus mendapat penanganan

    • Menganalisis prioritas masalah

    • Menentukan daerah yang akan dikunjungi

    • Mempersiapkan alat/bahan, metode dan bahan ajar

    • Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

    • Informed consent

    • Persiapan alat/bahan ajar, kuesioner, dll sesuai metode ajar yang dipilih saat tahap persiapan

    • Melakukan upaya promotif

    • Melakukan upaya preventif

    • Evaluasi pemahaman masyarakat/populasi/komunitas tertentu

    • Melakukan advokasi dan terapi komunitas; menemui tokoh masyarakat/pemimpin dari populasi yang akan dilakukan upaya promotif dan preventif

    • Merekapitulasi hasil evaluasi

    • Membuat laporan tertulis

    • Publikasi

12. DAFTAR TILIK

    DAFTAR TILIK

    DAFTAR TILIK PENILAIAN PROSEDUR PENGISIAN KUISIONER

    
    

    Berikan penilaian tentang masing - masing kuisioner sesuai dengan penyakit yang diderita oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawahini:

    V :Memuaskan : langkah atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

    X :Tidak memuaskan : langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

    T/T:Tidak ditampilkan : langkah atau kegiatan yang dilakukan tidak diperagakan oleh

    peserta selama proses evaluasi

    
    

    NAMA PESERTA :...... TANGGAL: ...........

    
    

    KEGIATAN	SCORE
    PERSIAPAN	T/T	V	X
    1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
    3.Pasien sehat dan bersedia mengisi kuesioner
    PERSIAPAN PEMERIKSAAN
    1. Pasien kooperatif
    2. Persiapan kuesioner
    3. Persiapan alat tulis
    PROSEDUR PEMERIKSAAN
    1.Pasienmembaca/dibacakandenganseksama
    2.Pasien melingkari atau mencentang jawaban yang sesuai dengan pasien
    3. Ketika pasien tidak mampu laksana dibantu oleh asisten
    4. Melakukan analisis dan interpretasi hasil pemeriksaan
    5. Menilai hasil kuesioner
    6. Melaporkan hasil penilaian pada yang terkait

    1. Memeriksa Identitas pasien

       • menjelaskan bagaimana mengisi kuesioner

       • informed consent

13. MATERI PRESENTASI

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

    
    

14. MATERI BAKU

Kualitas hidup, status dan fungsi kesehatan merupakan istilah yang bermakna dalam literature kesehatan. Status kesehatan adalah istilah untuk kapabilitas dan limitasifisik, emosi dan social seseorang, sedangkan fungsi kesehatan adalah istilah yang menggambarkan bagaimana seseorang dapat melaksanakan peran, tugas maupun aktivitas dengan baik. Berbeda dengan kedua istilah tersebut, Kualitas hidup menitik beratkan pada nilai yang ditempatkan pada fungsi dan status kesehatan seseorang.

Pada penilaian kualitas hidup, banyak aspek yang tidak berhubungan dengan status kesehatan pasien, sehingga hasil dari penilaian ini secara khas menitik beratkan pada skala/pengukuran yang hanya mengukur kesehatan yang berkaitan dengan kualitas hidup/health-related quality of life (HRQOL). Beberapa pengukuran dapat dikategorikan sebagai pengukuran generic atau penyakit spesifik. Dikatakan generic atau umum, bila skala/pengukuran digunakan untuk mengukur kualitas hidup pada pasien secara umum, dengan pengukuran ini (generik/umum) kita dapat membandingkan hasil/outcome dari beberapa penyakit (contoh: membandingkan kualitas hidup pasien transplantasi jantung dengan kualitas hidup penderita kanker). Sedangkan skala/pengukuran penyakit spesifik dirancang untuk mengukur populasi pasien secara spesifik, karena pengukuran ini terfokus pada topik yang khusus,

maka pengukuran ini cenderung lebih responsive terhadap perubahan klinis pada populasi yang sedang diukur/diteliti. Berdasarkan hal tersebut, untuk mendapatkan manfaat yang maksimal sering dilakukan penelitian dengan menggunakan kedua tipe pengukuran tersebut (generik dan penyakit spesifik) untuk menilai outcome/ hasil.

Sebagai tambahan dari pengukuran tersebut, terdapat beberapa pengukuran hasil/outcome yang popularitasnya semakin meningkat. Hasil yang diukur tersebut adalah evaluasi kepuasan pasien, biaya, pemanfaatan pelayanan kesehatan, dan pilihan pasien seperti kerelaan untuk membayar.

Terdapat beberapa pengukuran yang telah divalidasi yang berkaitan dengan bidang THT-KL. Pengukuraninidilengkapi oleh pasien. Beberapa pengukuran yang sering digunakan di bidang THT-KL adalah:

Pengukuran Penyakit Spesifik Tumor Kepala dan Leher

Pada tahun 2002, National Institutes of Health (NIH) menjadi sponsor konferensi untuk membuat consensus mengenai metoda yang digunakan untuk mengukur dan melaporkan kualitas hidup pada kasus tumor kepala dan leher. Terdapat 3 pengukuran yang banyak digunakan yaitu European Organization for Research and Treatent of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-HN), the University of Washington Qualityof Life (UW-QOL) scale dan the Functional Assessment of Cancer Therapy Head and Neck module (FACT-HN). EORTC dan FACT dapat digunakan untuk mengukur kualitas hidup secara umum pada tumor kepala dan leher, tetapilebihbanyakitemnyadibandingkan 12 item UW-QOL scale.

Terdapat pemeriksaan lain yang unggul, tervalidasi, dan diisi oleh pasien namun belum luas penggunaannya, sepertithe Head and Neck Quality of Life (HNQOL) scale dan the Head and Neck Survey (H&NS). Terdapat pula pemeriksaan lain yang menitik beratkan pada kumpulan gejala dan komplikasi yang langsung berkaitan dengan tumor kepala dan leher, yaitu the Head and Neck Distress Scale (HNDS) dan the M.D.Anderson Symptom Inventory, Head and Neck Module (MDASI-HN).

Saat ini juga masih dikembangkan beberapa instrument untuk mengukur penyakit spesifik pada tumor kepala dan leher, pengukuran untuk menilai hasil operasi.

Penyakit Otologi

Pengukuran yang paling luaspenggunaannya, tervalidasi untuk menilai pendengaran dan hubungannya dengan kualitas hidup adalah Hearing Handicap Inventory in the Elderly (HHIE), yang terdiridari 25 item pengukuran dengan 2 komponen pengukuran yaitu pengukuran dampak gangguan dengar terhadap emosi dan sosial. Perbedaan skor yang minimal menggambarkan perbedaan klinik bermakna, tetapi kuesioner ini tidak membedakan tipe gangguan dengar. The Hearing Satisfaction Scale (HSS) dirancang khusus untuk menilai hasil setelah penatalaksanaan pada gangguan dengar konduktif. Oleh karena itu, pada pengukuran ini tercantum efek samping atau komplikasi penatalaksanaan secara singkat (15 item).

Terdapat beberapa pengukuran yang tervalidasi untuk menilai hasil setelah penggunaan amplifikasi pendengaran. Salah satu yang sangat dikenal adalah the Abbreviated Profile of Hearing aid Benefit (APHAB) yang terdiridari 24 item untuk mengukur 4 aspek kemampuan komunikasi. The Effectiveness of Auditory Rehabilitation (EAR) mengukur kenyamanan dan isu kosmetik yang berhubungan dengan alat bantu dengar. The EAR terdiri dari 2 bagian dalam 10 item modul. The Inner EAR menilai faktor internal gangguan dengar seperti penurunan fungsi, fisik, emosi dan sosial, sedangkanthe Outer EAR menilai faktor eksternal seperti kenyamanan dan tampilan kosmetik.

The Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ) merupakan pemeriksaan untuk menilai efek implant kokleaterhadapkualitashidup, sedangkan the University of Washington Clinical Assessment of Musical Perception (CAMP) dikembangkan untuk menilai persepsi terhadap musik pada resipien implant koklea.

Beberapa pengukuran lain untuk menilai aspek lain pada penyakit otology termasuk dizziness (the Dizziness Handicap Inventory/DHI), dan tinnitus (The Tinnitus Handicap Inventory/THI).

Penyakit Rhinologi

Perkembangan untuk menilai outcome pada rinosinusitis kronik berkembang secara dramatis dengan berkembangnya pengukuran penyakit spesifik.Dua pengukuran yang paling luasdigunakanadalahthe Sinonasal Outcomes Tes (SNOT-20) dan the Chronic Sinusitis Survey (CSS). SNOT-20 terdiridari 20 item, telah divalidasi secara ekstensif, dan merupakan versi pendek dari 31-item Rhinosinusitis Outcome

Measure (RSOM-31). SNOT-20 responsif terhadap perubahan klinik dan perubahan skor merefleksikan perubahan secara klinik. Pemeriksaan CSS menilai

2 komponen yaitu komponen berdasarkan tingkat keparahan dan berdasarkan durasi.

Selain 2 pengukuran di atas, terdapat juga pengukuran lain yang tervalidasi untuk penyakit sinusitis, pengukuran tersebut adalah the Mini Rhinoconjunctiviti sQuality of Life Questionnaire (mRQLQ), the Rhinitis Outcome Questionnaire (ROQ), dan the Nocturnal RhinoconjunctivitisQuality of Life Questionnaire (NRQLQ), yang spesifik untuk menilai rhinitis. Survey the Rhinosinusitis Quality of Life (RhinoQOL) merupakan pengukuran untuk sinusitis akut maupun kronis.

Penyakit Laring Faring

Masalah Suara

Beberapa instrument telah dikembangkan untuk menilai outcome dari suara, diantaranya adalah the Voice Handicap Index (VHI) dan the Voice Outcome Survey (VOS). VHI merupakan instrument yang paling luas digunakan, pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi dampak psikososial dari dysphonia. Instrumen lainnya adalah the Voice Symptom Scale (VoiSS), the Vocal Performance Questionnaire (VPQ), the Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) dan the Singing Voice Handicap Index (SVHI) (untukmenilaimasalah vocal spesifik pada penyanyi).

Masalah Tidur

Pengukuran yang paling luasdigunakanadalahthe 30-item Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), the 50-item Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI), the Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), dan kuesionerthe Symptoms of Nocturnal Obstruction and Respiratory Events (SNORE-25).

8-item Epworth Sleepiness Scale (ESS) merupakan pemeriksaan yang sering digunakan untuk menilai derajat kekantukan di siang hari. Beberapa penelitian menunjukkan adanya variasi yang sangat beragam pada korelasi antara ESS dan pengukuran derajat sleep apnea secara objektif. Karena kekantukan dan kelelahan sulit untuk dibedakan pada pengukuran kualitas hidup dan pada praktek klinik, maka dibuat the Empirical Sleepiness and Fatigue.

Pengukuran Gejala

Terdapat 2 pengukuran spesifik pada proses menelan, pengukuran tersebuta adalah the M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) yang terdiri dari 20 item untuk menilai disfagia pada pasien tumor kepala dan leher. Pengukuran the SWAL-QOL (44 item) lebih panjang dari MDADI tetapi sudah divalidasi untuk digunakan pada populasi yang besar.

The Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) dikembangkan untuk menilai kualitas hidup pada pasien reflux laringofaringeal.

Terakhir, beberapa instrument telah dikembangkan untuk menilai hasil operasi facial plastic, seperti Blepharoplasty Outcomes Evaluation (BOE).

Penyakit Komunitas

Pengukuran ganguan pendengaran pada penderita presbikusis dengan menggunakan skor kuesioner hearing handicap inventory for elderly. Sedangkan pada pemeriksaan anak, pasien tidak dapat melengkapi pemeriksaan secara mandiri, diperlukan bantuan dari orang dewasaThe Child Health Questionnaire (CHQ) merupakan pengukuran generic yang samadengan SF-36 pada dewasa. Instrumen ini telah digunakan secara luas dan telah diterjemahkan dalam berbagai bahasa. Pengukuran ini status kesehatan yang dirancang untuk anak berusia 5 tahun keatas, dan dapat dilengkapi secara mandiri oleh anak 10 tahun keatas. Pengukuran kualitas hidup yang bersifat generic lainnya adalah the Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), dan the Child Health and Illness Profile-Child Edition (CHIP_CE), sedangkanthe Glasgow Children's Bene/it lnventory (GCBI) merupakanpengukuran pada penyakit THT. The Caregiver Impact Questionnaire (CIQ) digunakan untuk mengevaluasi dampak penyakit pada pengasuh anak. Telah berlaku pengukuran yang sangat baik, tervalidasi dan spesifikpenyakituntukanak-anak. Beberapa instrument telahdikembangkan untuk menilai dampak otitis media (OM); OM-6, merupakanpengukuran yang telah digunakan secara luas, merupakan 6 skala pengukuran untuk mengevaluasi otitis media dihubungkan dengan kualitas hidup pada anak. Pengukuran lainnya adalah OSA-18 dan OSA-6 untuk menilai kelainan tidur (obstruksi sleep apnea/OSA), the Tonsil and Adenoid Health Status Instrument (TAHSI) untuk tonsil dan adenoid pada anak, Pediatric Voice Outcomes Survey

(PVOS) dan the Pediatric Voice-Related Quality of Life survey (PVRQOL) untuk mengevaluasi suara dikaitkan dengan kualitas hidup anak.

Penyakit Alergi

Kuesioner 36-Item Short Form Health (SF-36) dikembangkan olehBoston Health Research Institute di Amerika Serikat. Kuesioner SF-35 menyediakan metode singkat yang digunakan untuk memeriksa status kesehatan dari populasi umum yang berusia 14 tahun keatas.

Kuesioner SF-36 dirancang untuk dapat diterapkan pada berbagai jeni sdan tingkat keparahan kondisi kesehatan. Instrumen ini berguna untuk memantau pasien dengan beberapa kondisi, membandingkan status kesehatan pasien dengan kondisi yang berbeda, dan juga membandingkan pasien dengan populasi umum.

Kuesioner SF-36 mengukur 8 dimensi sebagai berikut: PF: Physical function (FungsiFisik), RP:Role limitations due to physical health problems (Keterbatasan aktifitas karena masalah kesehatan fisik), BP: Bodily pain (Nyeri badan), SF: Social functioning (Fungsisosial), MH: General mental health (Kesehatan mental secara umum), RE: Role limitations due to emotional problems (Pembatasan aktifitas karena masalah emosional), VT: Vitality (Vitalitas), GH: General health perceptions (Persepsi kesehatan secara umum) (McDowell, 2006). Selain 8 dimensidiatas, terdapat 2 komponen kesehatan secara umum yang digunakan yaitu dimensi kesehatan fisik (physical component summary / PCS) dan dimensi kesehatan mental (mental component summary/ MCS). Skor yang lebih tinggi menunjukkan status kesehatan yang lebih baik.

KETERANGAN

Kuesioner yang sudah tervalidasi versi Indonesia

1. The Tinnitus Handicap Inventory/THI Tahun 2015 Oleh Bashiruddin, dkk.

2. OTITIS MEDIATahun 2013 oleh Yayu.

3. Handicap Inventory in the Elderly (HHIE)tahun 2010 oleh Wibowo, Soedarmi, Lukmantya.

4. the Sinonasal Outcomes Tes (SNOT-20)tahun 2017 oleh Juanda, madia dipoera &R atunanda.

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

MODUL IX.2 TULI KONGENITAL

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNGTENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 2

4. KOMPETENSI 2

5. GAMBARAN UMUM 3

6. CONTOH KASUS & DISKUSI 4

7. TUJUAN PEMBELAJARAN 5

8. METODE PEMBELAJARAN 6

9. EVALUASI 9

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 10

11. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR 11

12. DAFTAR TILIK 12

13. MATERI PRESENTASI 13

14. MATERI BAKU 13

15. ALGORITMA 22

MODUL IX.2

THT KOMUNITAS : TULI KONGENITAL

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	4 X 60 menit (classroom session) 4 X 60 menit (coaching session) 16 jam (fascilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   Materi presentasi : Tuli kongenital pada bayi dan anak

   • Slide 1 : Embriologi telinga dan organ pendengaran

   • Slide 2 : Perkembangan mendengar

   • Slide 3 : Perkembangan wicara dan bahasa

   • Slide 4 : Etiologi dan faktor risiko tuli kongenital

   • Slide 5 : Gejala dan tanda tuli kongenital

   • Slide 6 : Pemeriksaan skrining pendengaran

   • Slide 7 : Pemeriksaan diagnostik tuli

   • Slide 8 : Diagnosis tuli kongenital

   • Slide 9 : Tatalaksana tuli kongenital

   • Slide 10 : Promotif dan preventif tuli kongenital

   
   

   Kasus :

   1. Gangguan pendengaran sejak lahir pada bayi

   2. Gangguan pendengaran, wicara, dan bahasa pada anak

      
      

      Sarana dan Alat Bantu Latih :

      • Model anatomi telinga dan video

      • Penuntun belajar : terlampir

      • Tempat belajar : Poliklinik THT Komunitas

3. REFERENSI

   
   

   1. Betty R.V. 2021. Screening the newborn for hearing loss. Uptodate [Internet]. Updated December 20, 2021. (Cited 2022 April 09). Available from: https://www.uptodate.com/contents/newborn-screening

   2. Hamam, K. and Purnami, N. 2020. Newborns Hearing Screening With Otoacoustic Emissions And Auditory Brainstem Response. Journal of Community Medicine and Public Health Research, 1(1), p. 1-12

   3. JCIH. 2019. Year 2019 Position Statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. JEHDI. Vol. 4(2):1-44.

   4. Katz J. 2014. Handbook of Clinical Audiology. 7th ed. Lippincot Williams & Wilkins.

   5. McCormick B. 1993. Practical Aspects of Audiology. Pediatric Audiology 0-5 years. 2 nd ed. Whurr Publishers London.

   6. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 2012. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL FK UI. Dalam: Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Edisi ketujuh. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

   7. WHO. 2010. Newborn and infant hearing screening: current issues and guiding principles for action. https://www.who.int/blindness/publications/Newborn_and_Infant_Hearing_Scre ening_Report.pdf?ua=1

   8. WHO. 2016. Childhood Hearing Loss: Strategies for Prevention and Care. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2016. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/imported2/childhood-hearing-loss-- strategies-for-prevention-and-care.pdf?sfvrsn=cbbbb3cc_0

   9. WHO. 2021. World report on hearing. Geneva: World Health Organization. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

   10. WHO. 2021. Hearing Screening Considerations For Implementation. Geneva: World Health Organization. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

       
       

4. KOMPETENSI

   1. Mampu melakukan skrining gangguan pendengaran pada bayi dan membuat diagnosis gangguan pendengaran berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

      THT, dan pemeriksaan pendengaran baik yang bersifat elektrofisiologik (objektif) maupun perilaku (subjektif).

   2. Memahami upaya preventif terhadap tuli kongenital serta mampu melakukan edukasi dan sosialisasi upaya tersebut kepada masyarakat.

   3. Dapat menentukan pilihan habilitasi pendengaran, wicara dan bahasa yang sesuai dengan usia dan kebutuhan pasien (berpusat pada pasien).

   4. Mampu bekerja sama dengan profesional multi disiplin yang terkait secara komprehensif dalam penanganan tuli kongenital yang optimal.

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik memiliki kemampuan:

      Kognitif:

      1. Menjelaskan embriologi telinga dan organ pendengaran

      2. Menjelaskan perkembangan mendengar

      3. Menjelaskan perkembangan wicara dan bahasa

      4. Menjelaskan etiologi dan faktor risiko tuli kongenital

      5. Menerangkan gejala dan tanda tuli kongenital

   Psikomotor

   1. Melakukan skrining pendengaran pada bayi dan anak

   2. Melakukan pemeriksaan pendengaran baik subjektif maupun objektif

   3. Mendiagnosis tuli kongenital

   4. Menentukan metode/pilihan habilitasi pendengaran

   5. Memahami upaya promotif, preventif, dan edukasi faktor penyebab/faktor risiko serta tindak lanjut tuli kongenital

   
   

5. GAMBARAN UMUM

   Tuli kongenital pada bayi dan anak merupakan masalah yang tidak saja dirasakan oleh anak tetapi juga oleh orang tua dan keluarga. Angka kejadian terjadinya tuli kongenital di beberapa negara berkisar 1-3/1000 kelahiran. Pendengaran merupakan salah satu indera pada manusia yang berhubungan erat dengan kemampuan berbicara, sehingga dengan adanya kelainan pendengaran pada bayi atau anak yang terjadi sejak lahir akan menyebabkan gangguan kemampuan berbicara dan berbahasa dan lebih luas lagi akan berdampak pada kemampuan kognitif, sosial dan, akademik. Pentingnya skrining pendengaran pada bayi baru lahir dengan OAE (Otoacoustic Emission) dan AABR (Automated Auditory

   Brainstem Respons) dalam deteksi dini merupakan langkah penting untuk melakukan intervensi dini dengan harapan anak mampu berkomunikasi.

   
   

6. CONTOH KASUS & DISKUSI

   Contoh Kasus 1

   Bayi laki- laki umur satu minggu dirujuk dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak dengan kecurigaan gangguan pendengaran. Anamnesis diketahui ibu terkena infeksi Rubela pada kehamilan trimester pertama. Ditemukan katarak kongenital dan kelainan katup jantung. Pemeriksaan skrining OAE (OtoAcoustic Emission) ditemukan adanya gangguan fungsi koklea ditandai dengan adanya gangguan emisi sel rambut luar. Pemeriksaan AABR (Automated Auditory Brainstem Respons) ditemukan sampai 40 dB tidak ada respons pada kedua telinga.

   Diskusi

   Harus diketahui

   • Gangguan pendengaran pada bayi baru lahir dapat terjadi baik pada prenatal, perinatal, dan postnatal.

   • Penyebab terjadinya gangguan pendengaran pada bayi baru lahir disebabkan oleh berbagai faktor baik genetik maupun nongenetik. Infeksi Rubela dan Citomegalovirus merupakan salah satu faktor infeksi yang sering dijumpai di Indonesia.

   • Adanya katarak kongenital dan kelainan/kebocoran pada katup jantung merupakan gejala yang disebabkan oleh infeksi Rubela dan adanya gangguan pendengaran yang dialami merupakan suatu sindrom.

   • Selain pemeriksaan THT rutin, skrining OAE, dan AABR, kita perlu melakukan pemeriksaan lainnya yaitu pemeriksaan BOA (Behavioral Observation Audiometry) dan BERA diagnostik sehingga dapat memperkirakan ambang dengarnya.

   • Bila tidak tersedia fasilitas OAE dan AABR, apa yang harus dilakukan?

   • Habilitasi segera harus dilakukan sebelum usia 6 bulan.

     
     

     Jawaban :

     Contoh Kasus 2

     Anak wanita usia 2 tahun diantar oleh orang tuanya dengan keluhan tidak menoleh bila dipanggil dan kemampuan berbicara tidak sesuai dengan anak seusianya. Berdasarkan anamnesis diketahui anak mempunyai kakak yang juga mengalami gangguan pendengaran sejak lahir. Pada pemeriksaan BOA anak baru memberi respons dengan pemberian stimulus sampai 80 dB.

     Diskusi:

     Harus diketahui

   • Anak baru diantar orang tua saat usia 2 tahun merupakan periode yang sangat penting dalam perkembangan wicara dan bahasa seorang anak. Kasus ini menunjukkan kemampuan berbicara anak kurang dibandingkan anak seusia.

   • Mempunyai kakak yang juga mengalami gangguan pendengaran menunjukkan kemungkinan adanya faktor genetik.

   • Pada pemeriksaan BOA anak baru memberi respons pada pemberian stimulus 80 dB.

   • Pemeriksaan THT rutin, pemeriksaan Timpanometri, OAE dan BERA, ASSR. Diperlukan habilitasi dengan pemberian Alat Bantu Dengar dan terapi wicara/terapi mendengar. Tindak lanjut perlu dilakukan secara berkala untuk mengetahui perkembangan dengar, wicara, dan bahasa anak sehingga apabila sedikit/tidak mendapat manfaat dengan Alat Bantu Dengar selama 6 bulan, perlu dipikirkan untuk menjadi kandidat implan koklea.

   • Memberikan penyuluhan/informasi kepada orangtua tentang pentingnya pemeriksaan genetik.

   • Kolaborasi multi disiplin

   
   

   Jawaban :

   
   

7. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, ketrampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi yang diperlukan dalam mengenali dan melakukan tatalaksana tuli kongenital pada bayi dan anak :.

   Kognitif

   1. Menjelaskan embriologi telinga dan organ pendengaran

   2. Menjelaskan perkembangan dengar

   3. Menjelaskan perkembangan wicara dan bahasa

   4. Menjelaskan etiologi dan faktor risiko tuli kongenital

   5. Menerangkan gejala dan tanda tuli kongenital

   
   

   Psikomotor

   1. Melakukan skrining pendengaran

   2. Melakukan pemeriksaan diagnostik tuli kongenital

   3. Mendiagnosis tuli kongenital

   4. Melakukan tatalakasana tuli kongenital

   5. Melakukan promotif dan preventif, edukasi faktor penyebab/faktor risiko serta tindak lanjut tuli kongenital

   
   

8. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1: Menjelaskan embriologi telinga dan organ pendengaran

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini

   :

   • Kuliah interaktif

   • Diskusi kelompok

     
     

     Harus diketahui:

   • Embriologi telinga

   • Embriologi organ pendengaran

     
     

     Tujuan 2: Menjelaskan perkembangan dengar pada bayi dan anak

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikuti ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Diskusi kelompok

   • Bedside teaching

   • Studi kasus

     
     

     Harus diketahui :

   • Perkembangan dengar pada bayi dan anak

     Tujuan 3: Menjelaskan perkembangan wicara dan bahasa

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Diskusi kelompok

   • Bedside teaching

   • Studi kasus

     
     

     Harus diketahui :

   • Perkembangan wicara dan bahasa pada bayi dan anak

     
     

     Tujuan 4: Mampu menjelaskan etiologi dan faktor risiko tuli kongenital Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Bedside teaching

   • Task based medical education

   • Diskusi kelompok

   • Studi Kasus

     
     

     Harus diketahui :

   • Faktor penyebab tuli kongenital pada bayi dan anak

   • Faktor risiko tuli kongenital pada bayi dan anak

     
     

     Tujuan 5: Mampu menerangkan gejala dan tanda tuli kongenital

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Bedside teaching

   • Case simulation and investigation exercise

   • Equipment characteristics

     
     

     Harus diketahui :

   • Gejala dan tanda tuli kongenital pada bayi dan anak

     
     

     Tujuan 6: Mampu melakukan skrining pendengaran

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Bedside teaching

   • Studi kasus

     
     

     Harus diketahui :

   • Jenis skrining pendengaran

   • Cara dan teknik skrining pendengaran

   • Tolak ukur skrining pendengaran

   • Interpretasi hasil skrining pendengaran

     
     

     Tujuan 7: Mampu melakukan pemeriksaan tuli kongenital

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Bedside teaching

   • Studi kasus

     
     

     Harus diketahui :

   • Jenis pemeriksaan tuli kongenital pada bayi dan anak

   • Cara dan teknik pemeriksaan tuli kongenital

     
     

     Tujuan 8: Mampu mendiagnosis tuli kongenital

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Bedside teaching

   • Studi kasus

     
     

     Harus diketahui :

   • Analisis hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tuli kongenital pada bayi dan anak

     
     

     Tujuan 9: Mampu menangani tuli kongenital

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

   • Kuliah interaktif

   • Journal reading and review

   • Bedside teaching

   • Studi kasus

   
   

   Harus diketahui :

   • Penatalaksanaan tuli kongenital

     
     

     Tujuan 10: Mampu melakukan promotif, preventif, edukasi faktor penyebab/faktor risiko tuli kongenital

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini :

     • Kuliah interaktif

     • Journal reading and review

     • Bedside teaching

     • Studi kasus

       
       

       Harus diketahui :

   • Komunikasi dokter - pasien/keluarga

   
   

9. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pretest dalam bentuk tulisan bertujuan menilai Sikap Ketrampilan Perilaku awal yang dimiliki peserta didik serta mengidentifikasi kekurangan yang ada.

      Materi pre test terdiri dari :

      • Embriologi telinga dan organ pendengaran

      • Perkembangan pendengaran, wicara, dan bahasa

      • Etiologi dan faktor risiko tuli kongenital

      • Pemeriksaan skrining dan diagnostik tuli kongenital (subyektif dan obyektif )

      • Diagnosis tuli kongenital

      • Metode habilitasi pendengaran dan bicara pada tuli kongenital

      • Pencegahan tuli kongenital

      • Tindak lanjut tuli kongenital

      
      

   2. Melakukan diskusi kelompok kecil bersama pembimbing /fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar.

   3. Peserta didik wajib mempelajari penuntun belajar untuk mengaplikasi langkah- langkah yang tertera dalam penuntun belajar.

      Pada saat pelaksanaan penilai/fasilitator melakukan pengawasan langsung menggunakan Daftar Tilik pada saat peserta didik melakukan anamnesis, pemeriksaan THT, pemeriksaan skrining dan diagnostik pendengaran serta penatalaksanaannya. Selanjutnya dilakukan penilaian sesuai kriteria sebagai berikut :

      • Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

      • Cukup : pelaksanaan benar tetapi tidak efisien.

      • Baik : pelaksanaan benar dan efisien.

   4. Di akhir penilaian dilakukan diskusi/mengulas kembali untuk mendapatkan penjelasan/klarifikasi dari berbagai hal yang tidak dapat dibicarakan di depan keluarga pasien dan memberikan masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   5. Penilaian diri sendiri dengan mempergunakan penuntun belajar

   6. Pendidik/pembimbing/fasilitator

      • Pengamatan langsung dengan memakai form daftar tilik (evaluation check list form) secara berkala

      • Melakukan diskusi

      • Kriteria penilaian secara keseluruhan: cakap/ tidak cakap /lalai

   7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan apabila perlu diberi tugas untuk dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

   8. Pencapaian pembelajaran

      • Ujian akhir stase, berupa ujian tulis

      • Ujian kasus

      • Ujian akhir kognitif/psikomotor

      • Ujian akhir profesi, dilakukan pada akhir pendidikan berupa ujian tulisan

      
      

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

    • Kuesioner Sebelum Pembelajaran

    1. Seorang ibu membawa anaknya dengan keluhan terlambat bicara. Selama hamil ibu pernah mengalami demam disertai ruam kulit. Faktor risiko yang memungkinkan anak terlambat bicara adalah akibat terinfeksi:

       1. Citomegalovirus

       2. Toksoplasma

       3. Rubella

       4. Herpes

       5. HIV

       
       

       • Kuesioner Akhir Pembelajaran

       
       

       1. Anak laki-laki usia 3 tahun dirujuk dari Tumbuh Kembang Anak dengan diagnosis keterlambatan bicara. Menurut ibu anak memberi respons terhadap

          suara. Hasil pemeriksaan THT dalam batas normal. Hasil OAE Pass/Pass, timpanometri tipe A/A, refleks akustik negatif. Hasil BERA gelombang V tidak terdeteksi sampai 80 dB. Kemungkinan diagnosis pada anak tersebut adalah:

          1. Attention Deficit Hyperactive Disorder

          2. Auditory Neuropathy Spectrum Disorder

          3. Autism spectrum Disorder

          4. Aphasia sensori

          5. Aphasia motorik

             Jawaban :

             
             

11. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR

    PENUNTUN BELAJAR

    PROSEDUR SKRINING PENDENGARAN PADA BAYI DAN ANAK

    
    

    Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

    1. Perlu perbaikan: langkah yang telah dibuat tidak dikerjakan atau tidak sesuai urutannya (jika harus berurutan)

    2. Mampu: langkah yang dikerjakan sesuai dengan seharusnya tetapi tidak berurutan

    3. Mahir: langkah yang dikerjakan sesuai dengan yang ditetapkan dan urutannya juga tepat

    T / D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

    
    

    KEGIATAN	KASUS
    I. PERSIAPAN PASIEN
    Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri Memeriksa Identitas Pasien - Informed consent Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai pemeriksaan yang akan dijalani dan tujuannya, risiko pemakaian obat sedasi/narkoba umum, disertai dengan tanda tangan persetujuan dari orang tua. Persiapan pasien: sehat, tidak menderita ISPA Dalam pandemi :sesuai protokol kesehatan yang berlaku
    II. PERSIAPAN PEMERIKSAAN

    • Rencana pemeriksaan

    • Persiapan sebelum tindakan

    
    

    KEGIATAN	KASUS
    - Bila ada kelainan, dilakukan penanganan terlebih dahulu. (contoh: chloral hidrat 50-75 mg/kgBB, maksimal Pemberian 1.800 mg perkali (perhatikan indikasi dan kontra indikasi)
    III. PROSEDUR PEMERIKSAAN

    1. Persiapan status, gelang kuning

    2. Memeriksa kesiapan alat; timpanometer , OAE dan AABR, oximeter, suction, emergency kit, tabung oksigen

    3. Persiapan ruang pemeriksaan (<40 dB)

    4. Pemeriksaan THT otoskopi, timpanometri (high frequency) Mengetahui keadaan liang telinga, membran timpani serta fungsi telinga tengah.

    5. Diberikan sedasi pada diagnostik

    
    

12. DAFTAR TILIK

    
    

    DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR SKRINING BAYI

    
    

    
    

    Berikan penilaian tentang psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini :

    V : Memuaskan : langkah atau kegiatan yang diperagakan sesuai dengan Prosedur atau panduan standar

    X : Tidak memuaskan : langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan

    Prosedur atau panduan standar

    T/T : Tidak ditampilkan : langkah, kegiatan, atau ketrampilan tidak diperagakan oleh Peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

    NAMA PESERTA: ...............................TANGGAL : ......................................

    
    

    KEGIATAN	SCORE
    I. PERSIAPAN PASIEN	T/T	X	V
    Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri Memeriksa Identitas Pasien
    II. PERSIAPAN PEMERIKSAAN

    • Informed consent

      • Rencana pemeriksaan

      • Persiapan sebelum tindakan

      • Persiapan pasien: sehat, tidak menderita ISPA Pada pandemi sesuai protokol kesehatan yang berlaku

    1. Persiapan status

    2. Memeriksa kesiapan alat; timpanometer , OAE dan AABR

    3. Persiapan ruangan pemeriksaan (<40 dB)

    4. Pemeriksaan THT (otoskopi & timpanometri)

    
    

    KEGIATAN	SCORE
    5. Bila perlu, diberikan sedasi
    III. PROSEDUR PEMERIKSAAN
    < 5 kOhm

    1. Setelah anak tidur dilakukan pembersihan kulit dengan alkohol 70 %, dan gel pada tempat untuk menempelkan elektroda

    2. Dilakukan pemasangan elektroda di kedua mastoid/lobulus dan dahi/pipi.

    3. Dilakukan pemeriksaan impedansi sampai tercapai impedansi

    4. Dilakukan pemeriksaan skrining OAE

    5. Dilakukan pemeriksaan AABR ( Automated Auditory Brainstem Respons)

    6. Melakukan analisis dan intepretasi hasil pemeriksaan

    7. Diagnosis ditegakkan sebelum usia 3 bulan

    
    

13. MATERI PRESENTASI

    • Slide 1 : Embriologi Telinga dan Pendengaran

    • Slide 2 : Perkembangan dengar

    • Slide 3 : Perkembangan bicara

    • Slide 4 : Etiologi dan faktor risiko tuli kongenital

    • Slide 5 : Gejala dan tanda tuli kongenital

    • Slide 6 : Pemeriksaan skrining pendengaran

    • Slide 7 : Pemeriksaan diagnostik tuli kongenital

    • Slide 8 : Diagnosis tuli kongenital

    • Slide 9 : Penanganan tuli kongenital

    • Slide10 : Promotif, preventif, edukasi tuli kongenital

    
    

14. MATERI BAKU

    Definisi

    Tuli yang terjadi sebelum persalinan atau pada saat persalinan. Disebabkan oleh kelainan secara genetik atau nongenetik (McCornick, 1993).

    Ruang lingkup

    Bayi/anak yang tidak memberi respons terhadap bunyi, mengalami keterlambatan

    /kelainan pola bicara dibandingkan anak seusia (Hamam, 2020).

    Indikasi pemeriksaan skrining pendengaran (WHO, 2021)

    • Bayi lahir dengan faktor risiko

    • Bayi/anak dengan kecurigaan tuli kongenital

    Embriologi Telinga dan Pendengaran

    Pada usia gestasi 9 minggu mulai terbentuk ketiga lapisan gendang telinga dan minggu ke 20 sudah terjadi pematangan telinga dalam dan koklea mempunyai ukuran sama dengan orang dewasa, serta dapat memberi respons terhadap suara. Pada saat yang sama bentuk daun telinga sudah menyerupai daun telinga orang dewasa walaupun masih terus berkembang sampai usia 9 tahun. Pada usia gestasi 30 minggu terjadi pneumatisasi dari timpanum, demikian juga dengan liang telinga luar yang terus berkembang sampai usia 7 tahun. Osifikasi pada tulang maleus dan inkus sempurna pada usia gestasi 32 minggu sedangkan stapes terus berkembang sampai usia dewasa. Sel udara mastoid berkembang pada usia gestasi 34 minggu dan seminggu kemudian dilanjutkan dengan pneumatisasi pada antrum. Perkembangan auditorik berhubungan erat dengan perkembangan otak Neuron di bagian korteks mengalami pematangan dalam waktu 3 tahun pertama kehidupan, dan masa 12 bulan pertama kehidupan terjadi perkembangan otak sangat cepat. Berdasarkan pertimbangan di atas, maka, upaya melakukan deteksi dini gangguan pendengaran sehingga habilitasi dapat dimulai pada saat perkembangan otak masih berlangsung (McCornick, 1993).

    
    

    Perkembangan Dengar (JCIH, 2019) Neonatus : respons Moro atau Startle

    4 bulan : menengok minimal suara datang setinggi telinga (horizontal) 7 bulan : menengok dengan tegas arah sumber suara setinggi telinga

    9 bulan : menengok dengan tegas arah sumber suara setinggi telinga dan ke bawah

    13 bulan : menengok dengan tegas arah sumber dari samping , bawah dan secara tidak langsung ke atas

    16 bulan : menengok dengan tegas arah sumber dari samping , bawah dan secara langsung ke atas

    21 bulan : mencari sumber suara dari segala sudut

    Perkembangan Wicara dan Bahasa (JCIH, 2019)

    Perkembangan bicara dan bahasa seorang anak sejalan dengan pertambahan usianya dan perkembangan mendengar.

    Neonatus :	 Menangis, suara mendengkur (cooing), suara seperti berkumur (gargles)
    2-3 bulan :	 Tertawa dan mengoceh tanpa arti (babbling) : aaa, ooo
    4-6 bulan :
    7-11 bulan :
    12-18 bulan :
    24-35 bulan :
    36-47 bulan :

    • Mengeluarkan suara kombinasi huruf hidup (vowel) dan mati (konsonan). ocehan bermakna (true babbling) atau lalling (pa..pa.., da..da)

    • Memberi respons terhadap suara marah atau bersahabat

    • Belajar menangis dengan suara yang bervariasi sesuai kebutuhan

    • Menggabungkan kata/suku kata yang tidak mengandung arti, seperti bahasa asing (jargon), usia 10 bulan mampu meniru suara (echolali)

    • Mengerti kata perintah sederhana; kesini

    • Mengerti nama objek sederhana; sepatu, cangkir

    • Menjawab pertanyaan sederhana

    • Mengerti instruksi sederhana, menunjukkan bagian tubuh dan nama mainan.

    • Kata yang diucapkan antara 150-300

    • Volume dan pitch suara belum terkontrol dapat mengidentifikasi warna, mengerti konsep besar-kecil, sekarang- nanti

    • Kata yang diucapkan 900- 1200

    • Memberi respons pada 2 kalimat perintah yang tidak berhubungan seperti ambil sepatu kemudian letakkan gelas diatas meja

    • Mulai bertanya kenapa dan bagaimana

    Sampai usia 5 tahun anak sudah mengerti dan mengucapkan 2000-2500 kata dan sudah dapat membentuk kalimat. Mengerti cerita yang didengar dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan.

    Etiologi dan Faktor Risiko

    Gangguan pendengaran pada bayi dan anak dibedakan berdasarkan saat terjadinya yaitu (Betty, 2021) :

    • Masa Prenatal: dibagi menjadi genetik dan nongenetik seperti gangguan/kelainan

    • Masa Kehamilan: kelainan struktur anatomik (atresia liang telinga, aplasia koklea), dan kekurangan zat gizi (misal: defisiensi Yodium) paling penting adalah trimester I kehamilan, misalnya akibat infeksi bakteri atau virus (TORCHS). Di samping itu beberapa jenis obat ototoksik dan terato genik berpotensi menyebabkan gangguan pendengaran.

    • Masa Perinatal: prematur, berat badan lahir rendah (<2500 gram), hiperbilirubinemia, asfiksia. Gangguan pendengaran pada kedua masa ini biasanya adalah tuli sensorineural bilateral derajat berat/sangat berat.

    • Masa Postnatal: infeksi bakteri atau virus (rubela, campak, parotitis, infeksi otak), perdarahan telinga tengah, trauma tulang temporal mengakibatkan tuli saraf atau konduktif.

    Sebelas faktor risiko sebelumnya yang tercantum dalam JCIH 2007 sekarang terdaftar sebagai 12 faktor terpisah dan dibagi menjadi subkelompok yang didominasi perinatal (faktor risiko 1-9) dan perinatal atau pascanatal (faktor risiko 10-12). Beberapa faktor risiko yang perlu dipertimbangkan dan telah ditetapkan oleh American Joint Committée on Infant Hearing pada tahun 2019.

    Faktor risiko perinatal

    1. Riwayat anggota keluarga mengalami gangguan pendengaran dengan onset di masa kanak-kanak

       • Telah terbukti secara konsisten dapat memprediksi bahwa gangguan

         pendengaran yang terjadi berkaitan dengan faktor genetik

    2. Bayi yang membutuhkan perawatan di NICU selama lebih dari 5 hari

       • Digunakan sebagai indikator keparahan penyakit

    3. Hiperbilirubinemia yang membutuhkan transfusi tukar (exchange transfusion)

       • Merupakan satu-satunya faktor risiko yang direkomendasikan untuk tindak lanjut yang ketat terlepas dari lama rawat di NICU

    4. Pemberian aminoglikosida lebih dari 5 hari

    5. Asfiksia perinatal atau hypoxic ischemic encephalopathy

    6. Riwayat ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)

       • Peningkatan risiko gangguan pendengaran onset lambat

    7. Infeksi intrauteri seperti herpes, rubella, sifilis, toxoplasma, citomegalovirus, dan zika

    8. Kelainan kongenital seperti malformasi kraniofasial (mikrosia/atresia, displasia telinga, oral facial cleft, mikroftalmia), mikrosefali, hidrosefalus, abnormalitas tulang temporal

    9. Sindrome lain yang berhubungan dengan gangguan pendengaran atipikal

       Faktor risiko perinatal/post-natal

    10. Meningitis atau ensefalitis bakteri dan atau virus yang terkonfirmasi perinatal dan postnatal (terutama virus herpes, varicella, hemophilus influenza dan menigitis pneumokokus)

    11. Trauma kepala yang signifikan yang terjadi postnatal terutama bila didapatkan cedera pada mastoid dan kemoterapi.

    12. Kekhawatiran keluarga/pengasuh mengenai pendengaran serta perkembangan bicara, dan berbahasa.

        • Ketika pengasuh mengungkapkan kekuatiran bahwa bayi tidak responsif

    terhadap suara di lingkungan rumah, atau tentang keterlambatan bicara dan atau bahasa, direkomendasikan bahwa penyedia layanan primer mendapatkan riwayat medis dan mengevaluasi anak dengan hati-hati untuk efusi telinga tengah.

    
    

    Gejala Gangguan Pendengaran Pada Bayi Dan Anak

    Pada bayi sulit diketahui mengingat ketulian tidak terlihat. Biasanya keluhan orang tua adalah tidak memberi respons terhadap bunyi. Umumnya pada seorang anak dikeluhkan oleh orangtua sebagai keterlambatan bicara (delayed speech), tidak memberi respons saat dipanggil atau ada suara/bunyi (Soepardi, 2012). Menurut Katz (2014), gangguan pendengaran dibedakan menjadi :

    • tuli sebagian (hearing impaired) yaitu penurunan fungsí pendengaran tetapi masih bisa berkomunikasi dengan atau tanpa alat bantu dengar.

    • tuli total (deaf) adalah gangguan fungsí pendengaran yang sedemikian terganggu sehingga tidakdapat berkomunikasi sekalipun mendapat perkerasan bunyi.

    
    

    Kapan Kita Curiga Ada Gangguan Pendengaran (WHO, 2021)

    Bila pada : 12 bulan : belum dapat mengoceh (babbling) atau meniru 18 bulan : tidak dapat menyebut 1 kata berarti

    24 bulan : perbendaharaan kata kurang dari 10 kata 30 bulan : belum dapat merangkai 2 kata.

    Deteksi dini gangguan pendengaran pada bayi menurut WHO (2021), ditetapkan melalui Program Newborn Hearing Screening (NHS) yang dikenal ada 2 macam yaitu :

    1. Universal Newborn Hearing Screening: dilakukan pada semua bayi yang baru lahir. Upaya ini dapat dilakukan pada bayi usia 2 hari atau sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Bila lahir pada fasilitas kesehatan yang tidak memiliki program ini maka paling lambat dilakukan skrining pada usia 1 bulan.

    2. Targeted Newborn Hearing Screening : skrining pendengaran hanya dilakukan pada bayi yang mempunyai faktor risiko.

       
       

       Pedoman Skrining Pendengaran Bayi Baru Lahir

       
       

       Menurut WHO 2021, prinsip skrining pendengaran bayi baru lahir harus berdasar pada prinsip "1-3-6"

       
       

       • Semua bayi harus menjalani pemeriksaan pendengaran dalam usia 1 bulan.

       • Semua bayi yang skrining awal dan skrining ulang selanjutnya memerlukan pengujian diagnostik, harus memiliki evaluasi audiologis yang sesuai selambat- lambatnya pada usia 3 bulan untuk memastikan status pendengaran bayi.

       • Setelah gangguan pendengaran telah didiagnosis, bayi dan keluarga harus memiliki akses langsung ke layanan intervensi dini dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis, dan tidak lebih dari usia 6 bulan.

         Saat ini baku emas untuk skrining pendengaran digunakan OAE (Otoacoustic Emission) dan AABR (Automated Auditory Brainstem Respons) sebagai pemeriksaan obyektif (WHO, 2021).

         Pemeriksaan Diagnostik

         Semua bayi yang gagal dalam kedua tahap skrining harus menjalani pemeriksaan audiologi diagnostik untuk memastikan status pendengaran mereka pada usia 3 bulan. Menurut WHO (2021), tes yang dijalani mencakup:

       • Penilaian objektif respon batang otak terhadap stimulus suara untuk diagnosis gangguan pendengaran melalui:

    • Auditory Brainstem Response (ABR) - penilaian standar yang digunakan untuk menegakkan diagnosis berdasarkan sifat dan tingkat gangguan pendengaran untuk memastikan manajemen yang tepat (misalnya amplifikasi).

    • Automated Auditory Brainstem Response (AABR) -- merupakan pemeriksaan BERA otomatis sehingga tidak diperlukan analisis gelombang evoked potential karena hasil pencatatan mudah dibaca, berdasarkan kriteria pass (lulus) atau refer (tidak lulus). Pemeriksaan ini sama dengan BERA konvensional yaitu menggunakan elektroda permukaan dengan pemberian stimulus click, mudah dilakukan, praktis, tidak invasif dan hanya dapat menggunakan intensitas 30 - 40 dB (Hamam dan Purnami, 2020).

    • Auditory Steady-state Response (ASSR) - dapat digunakan selain ABR untuk menilai perkiraan ambang batas frekuensi tertentu.

      • Timpanometri untuk menilai fungsi telinga tengah.

      • Refleks akustik untuk menguji fungsi telinga tengah dan integritas otak pendengaran.

      • Emisi otoakustik (OAE)

    • Bila dikombinasikan dengan tes ABR, hal ini memberikan informasi penting untuk diagnosis banding gangguan spektrum neuropati auditori dan gangguan pendengaran sensorineural.

    • Merupakan pemeriksaan eletrofisiologi untuk menilai fungsi sel rambut koklea.

    • Pemeriksaan ini tidak invasif, mudah, praktis, tidak membutuhkan waktu lama, efisien, dan hasilnya secara otomatis dengan menggunakan kriteria pass/refer.

    • Tidak harus dilakukan di ruang kedap suara tetapi harus cukup tenang, demikian juga dengan bayi yang diperiksa tidak harus menggunakan sedatif asal cukup

      tenang. Hal ini untuk mengurangi efek noise yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, demikian juga dengan persyaratan lain yaitu liang telinga yang bersih dan keadaan kavum timpani harus baik.

    • Hal lain yang perlu diperhatikan adalah ukuran sumbatan harus sesuai dengan liang telinga dan sumbatan sebaiknya mengarah ke gendang telinga.

    • Jenis OAE yang biasa digunakan adalah TEOAE (Transient Evoked OAE) yang menggunakan stimulus click atau tone pip dan DPOAE (Distortion Product OAE) yang menggunakan stimulus 2 nada murni yang berbeda frekuensi dan intensitasnya (Hamam dan Purnami, 2020).

      • Evaluasi medis untuk menentukan etiologi gangguan pendengaran.

    Pemeriksaan pendengaran secara obyektif juga perlu dilakukan dan disesuaikan dengan usia anak. Apabila terdapat kelainan maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut yang disesuaikan dengan alur skrining pendengaran bayi 2021.

    Tindak Lanjut

    Hasil "refer": Semua bayi yang memiliki hasil "refer" setelah skrining pertama harus ditindaklanjuti untuk memastikan bahwa mereka melakukan skrining kedua. Bayi yang gagal dalam skrining pertama dan kedua harus dirujuk untuk pengujian diagnostik dan ditindaklanjuti (WHO, 2021).

    Tindak lanjut harus dilakukan secara sistematis oleh orang yang ditunjuk untuk memastikan bahwa penyaringan atau pengujian diagnostik yang diperlukan telah selesai. Langkah-langkah dalam jalur tindak lanjut harus dipetakan dan sistem dibuat untuk memfasilitasi kehadiran keluarga di tindak lanjut untuk memastikan kepatuhan yang maksimal (WHO, 2021).

    Hasil "pass": Orang tua/pengasuh harus diberi informasi tentang batasan pendengaran dan bahasa yang normal dan mengantisipasi pada perkembangan anak. Dalam situasi di mana batasan ini tidak terpenuhi, atau di mana curiga terdapat gangguan pendengaran, anak harus menjalani tes skrining pendengaran, terlepas dari hasil tes sebelumnya. Hal ini penting karena gangguan pendengaran dapat berkembang kapan saja setelah lahir, atau bersifat progresif, yang muncul seiring dengan pertumbuhan anak (WHO, 2021).

    Diagnosa banding

    ADHD, Autism, CAPD, Afasia, Retardasi Mental, Disleksia, dan gangguan komunikasi lainnya (Betty, 2021).

    Pencegahan

    Mengingat tingginya angka infeksi yang dapat terjadi pada ibu hamil dan anak maka perlu dilakukan imunisasi misalnya untuk rubela. Apabila diketahui kemungkinan adanya faktor genetik, maka dianjurkan untuk konseling genetik bila menginginkan keturunan (WHO, 2016).

    Penanganan

    Apabila ditemukan adanya gangguan pendengaran maka dianjurkan untuk menggunakan alat bantu dengar sedini mungkin seperti yang direkomendasikan oleh American Joint Committee on Infant Hearing (2019), yaitu sebelum usia 6 bulan. Bila dengan ABD tidak membantu maka dianjurkan untuk menggunakan implan koklea. Disamping itu anak juga diberi terapi wicara atau terapi audio verbal sehingga dapat mendeteksi suara dan selanjutnya dapat berkomunikasi. Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini, diharuskan seorang dokter ahli THT mempunyai kompetensi serta penerapannya dapat dikerjakan di RS pendidikan dan RS jejaring pendidikan dan dapat dipergunakan oleh program studi disiplin ilmu terkait.

    Intervensi idealnya dimulai pada saat bayi mencapai usia 6 bulan. Namun, jika hal tersebut sulit dilakukan, batas waktu waktu untuk memulai intervensi dilakukan pada usia 1 tahun. Keputusan mengenai manajemen tindakan harus berdasarkan persetujuan keluarga (WHO, 2021).

    Pilihan untuk intervensi termasuk terapi rehabilitatif untuk mendukung pengembangan keterampilan bahasa, bersama dengan:

    • Penggunaan teknologi pendengaran (alat bantu dengar atau implantasi koklea);

    • Pembelajaran bahasa isyarat; atau

    • Kombinasi keduanya.

    Selain itu, orang tua harus diarahkan untuk mendaftarkan anak mereka dalam program pendidikan dini yang sesuai (WHO, 2021)

15. ALGORITMA

Alur Skrining Bayi Baru Lahir (2010)

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

GANGGUAN PENDENGARAN DAN KOMUNIKASI PADA ANAK

MODUL IX.3.1

GANGGUAN WICARA DENGAN PENDENGARAN NORMAL

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU PEMBELAJARAN 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. GAMBARAN UMUM 2

6. CONTOH KASUS & DISKUSI 7

7. TUJUAN PEMBELAJARAN 7

8. METODE PEMBELAJARAN 8

9. EVALUASI 10

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF 12

11. DAFTAR TILIK 13

12. MATERI PRESENTASI 14

13. MATERI BAKU 14

14. ALGORITMA 22

MODUL IX.3.1

THT KOMUNITAS : GANGGUAN WICARA DENGAN PENDENGARAN NORMAL

1. WAKTU PEMBELAJARAN

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	2 x 60 menit (classroom session) 4 x 60 menit (coaching session) 24 jam (fascilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   Materi presentasi (Terlampir)

   Kasus : 1. Delayed Speech

   Sarana dan Alat Bantu Latih : Kuesioner

   
   

3. REFERENSI

   1. Bailey BJ and Pillsburry II HC. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadephia, JB Lippincort. USA

   2. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta. EGC.

   3. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. 2011. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

   4. Kamus Besar Bahasa Indonesia. 2005. Depdiknas Jakarta.

   5. Mc Cormick BPractical Aspects of Audiology. Pediatri Audiology 0-5 years. 2 nd. Edition17 Whurr Publishers London

   6. Scoot Brown. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Great Britain, Edward Arnold, 7thed.

   7. Clinical Guidelines Speech Therapy Version 1.0.2019. Asuris Musculoskeletal Benefit Management Program: Speech Therapy Services. eviCore healthcare. 2017. All rights reserved. 400 Buckwalter Place Boulevard, Bluffton, SC 29910 • (800) 918-8924

   8. Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang

4. KOMPETENSI

   Pengetahuan

   Setelah mengikuti sesi ini peserta mampu:

   1. Menjelaskan definisi gangguan wicara dan bahasa

   2. Menjelaskan patofisiologi terjadinya gangguan Bahasa dan Wicara

   3. Menjelaskan gejala-gejala / keluhan dan dapat mendiagnosis perkembangan Bahasa dan Wicara

   4. Menjelaskan kelainan Wicara (yg termasuk) dan kelainan bahasa (yg termasuk)

   5. Mampu mendeteksi adanya faktor risiko gangguan perkembangan Bahasa dan Wicara.

   6. Menjelaskan hubungan pendengaran dengan perkembangan Wicara & bahasa.

   7. Menjelaskan tatalaksana gangguan perkembangan Bahasa dan Wicara.

   Keterampilan

   Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

   1. Mampu melakukan pemeriksaan skrining dan diagnosis pada bayi dan anak dengan gangguan wicara & Bahasa

   2. Mampu merujuk berdasarkan kelainan pada disiplin ilmu yang terkait.

   3. Mampu mengevaluasi penatalaksanaan gangguan bahasa dan wicara

      
      

5. GAMBARAN UMUM

   Dengan berkembangnya pemeriksaan dan deteksi dini pendengaran di Indonesia terdapat upaya lanjut yang harus dikatahui para peserta didik apa yang dapat dilakukan seteah mengetahui bahwa terdapat gangguan komunikasi dengan pendengaran normal. perlunya mengetahui hal lain seperti gangguan ekspresi, gangguan tumbuh kembang, bilingualisme dan lainnya yang sangat erat berhubungan dengan gangguan komunikasi, agar bila suatu saat nanti akan mempengaruhi faham komunikasi pada anak tersebut.

   1. Definisi

      Definisi dan fungsi komunikasi

      Komunikasi adalah proses yang digunakan untuk bertukar informasi termasuk kemampuan memahami dan menghasilkan pesan. Pada proses komunikasi terjadi perpindahan semua jenis pesan atau informasi yang berhubungan dengan kebutuhan perasaan, keinginan, persepsi, ide dan pengetahuan. Komunikasi dapat terjadi melalui berbagai modalitas yaitu proses nonlinguistik verbal dan paralinguistic

      Aspek berbahasa

      1. Fonologi (konsonan, vokal, suku kata yang tidak mempunyai arti)

      2. Morfologi (unit terkecil dari kata yang mempunyai arti)

      3. Sintaks (merangkai kata menjadi kalimat)

      4. Semantik (menggunakan kata-kata)

      5. Pragmatik (berbicara dan komunikasi dalam lingkungan sosial)

      6. Sequence (kemampuan menyusun kalimat sesuai dengan alur cerita)

         Penyebab Gangguan bicara

         1. Problem struktur dari organ artikulasi : lidah, bibir, palatum durum dan molle, susunan gigi, kesegarisan rahang.

         2. Kelemahan atau inkoordinasi otot-otot yang terlibat dalam proses berbicara

         3. Faktor lingkungan.

            Beberapa faktor risiko diidentifikasi sebagai penyebab, yaitu status nutrisi, tingkat pendidikan rendah, kurangnya stimulasi, dll

         4. Faktor organik : kerusakan susunan saraf pusat (otak) terutama pada 1 tahun pertama kehidupan anak.

         5. Variasi dari perkembangan, seperti "constitutional delay" merupakan periode perkembangan normal tetapi tercapai pada tahap akhir usia perkembangan.

         6. Gangguan postur dan gangguan fungsi respirasi

         7. Gangguan pendengaran.

            Penyebab gangguan berbahasa

            Gangguan pendengaran pada usia anak sekolah terdapat 3 macam berdasarkan jenisnya yaitu tulikonduktif, tuli sensorineural dan tuli campur.

            Ada perbedaan antara bicara dan bahasa. Bicara adalah pengucapan, yang menunjukkan keterampilan seseorang mengucapkan suara dalam suatu kata.Bahasa berarti menyatakan danmenerima informasi dalam suatu cara tertentu. Bahasa merupakan salah satu cara berkomunikasi. Bahasa reseptif adalah kemampuan untuk mengerti apa yang dilihat dan apa yang didengar.

            Bahasa ekspresif adalah kemampuan untuk berkomunikasi secara simbolis baik visual (menulis, member tanda) atau auditorik. Seorang anak yang mengalami gangguan berbahasa mungkin saja dapat mengucapkan suatu kata dengan jelas tetapi ia tidak dapat menyusun dua kata dengan baik. Sebaliknya, ucapan seorang anak mungkin sedikit sulit untuk dimengerti, tetapi ia dapat menyusun kata-kata yang benar untuk menyatakan keinginannya. Masalah bicara dan bahasa sebenarnya berbeda tetapi kedua masalah ini sering kali tumpang tindih.

   2. Epidemiologi

      Gangguan bicara dan bahasa dialami oleh 8% anak usia pra sekolah. Hampir sebanyak 20% dari anak berumur 2 tahun mempunyai gangguan keterlambatan bicara. Keterlambatan bicara paling sering terjadi pada usia 3-16 tahun. Pada umur 5 tahun, 19% dari anak-anak diidentifikasi memiliki gangguan bicara dan bahasa (6,4% kelemahan berbicara, 4,6% kelemahan bicara dan bahasa, dan 6% kelemahan bahasa). Gagap terjadi pada 45% pada usia 35 tahun dan 1% pada usia remaja. Lakilaki diidentifikasi memiliki gangguan bicara dan bahasa hampir dua kali lebih banyak daripada wanita.

      Skrining perkembangan bicara bahasa pada anak

      1. Early Language Milestone (ELM)

      2. Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (CAT/CLAM - format dalam lampiran) untuk skrining perkembangan bahasa sejak usia lahir sampai usia 3 tahun dan kemampuan bicara untuk usia 24-48 bulan. Data didapatdari laporan orang tua dan interaksi langsung antara anak dan pemeriksaan

      3. Pemeriksaan pendengaran (auditory)

      Diagnosis fungsi gangguan bicara bahasa

      1. Riwayat keluarga

      2. Riwayat perkembangan bicara bahasa

      3. Riwayat perkembangan sosial dan kognitif

      4. Riwayat fungsi oromotor dan makan

      5. Tanda dan gejala dapat dideteksi melalui tahapan perkembangan anaksecara menyeluruh baik aspek perkembangan motor kasar, motor halus;personal sosial dan bahasa

      6. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan umum termasuk parameter pertumbuhan (berat badan, panjang badan; dan lingkar kepala), dismorfik wajah,atau kelainan neurologi, kemampuan berbahasa reseptif dan ekspresif (sintak, semantik, pragmatik dan fonologi), kualitas suara, resonansi dan kelancaran bahasa.

      Tatalaksana untuk rujukan

      1. Tujuan utama penanganan kasus anak dengan keterlambatan bicara adalah meminimalisasi rasafrustasi pada anak dan orangtua

      2. Anak dapat membaca dengan suara keras

      3. Memberikan informasi kepada keluarga

      4. Terapi :

         1. Pada masalah pendengaran perlu penggunaan alat bantu dengar atau penggunaan implan koklea

         2. Penanganan masalah infeksi telinga

         3. Edukasi

      5. Terapi wicara dengan jenis sesuai kebutuhan, yaitu :

         1. Oral Motor

         2. Pengucapan (Articulation)

         3. Kosakata & Konsep Bahasa

         4. Ketrampilan Berkomunikasi (Communication Skills)

         5. Ketrampilan Pragmatik (Pragmatic Skills)

         6. Ketrampilan Akademis (Academic Skills)

      Skrining perkembangan bicara bahasa pada anak

      1. Early Language Milestone (ELM)

      2. Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (CAT/CLAM - format dalam lampiran) untuk skrining perkembangan bahasa sejak usia lahir sampai usia 3 tahun dan kemampuan bicara untuk usia 24-48 bulan. Data didapatdari laporan orang tua dan interaksi langsung antara anak dan pemeriksaan

      3. Pemeriksaan pendengaran (auditory)

      Diagnosis fungsi gangguan bicara bahasa

      1. Riwayat keluarga

      2. Riwayat perkembangan bicara bahasa

      3. Riwayat perkembangan sosial dan kognitif

      4. Riwayat fungsi oromotor dan makan

      5. Tanda dan gejala dapat dideteksi melalui tahapan perkembangan anaksecara menyeluruh baik aspek perkembangan motor kasar, motor halus;personal sosial dan bahasa

      6. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan umum termasuk parameter pertumbuhan(berat badan, panjang badan; dan lingkar kepala), dismorfik wajah,atau kelainan neurologi, kemampuan berbahasa reseptif dan ekspresif(sintak, semantik, pragmatik dan fonologi), kualitas suara, resonansi dankelancaran bahasa.

      Tatalaksana untuk rujukan

      1. Tujuan utama penanganan kasus anak dengan keterlambatan bicara adalah meminimalisasi rasafrustasi pada anak dan orangtua

      2. Anak dapat membaca dengan suara keras

      3. Memberikan informasi kepada keluarga

      4. Terapi :

         1. Pada masalah pendengaran perlu penggunaan alat bantu dengar atau penggunaan implantkoklea

         b. Penanganan masalah infeksi telinga

         c. Edukasi

      5. Terapi wicara dengan jenis sesuai kebutuhan, yaitu :

         1. Oral Motor

         2. Pengucapan (Articulation)

         3. Kosakata & Konsep Bahasa

         4. Ketrampilan Berkomunikasi (Communication Skills)

         5. Ketrampilan Pragmatik (Pragmatic Skills)

         6. Ketrampilan Akademis (Academic Skills)

      
      

6. CONTOH KASUS & DISKUSI

   Diskusi

   1. Must to know

      • Penyebab terjadinya gangguan wicara dan bahasa pada anak disebabkan oleh

      Jawaban Diskusi:

   2. Must to know

      • Mengetahui penyebab gangguan keterlambatan bicara dan angguan bicara pada anak

      Jawaban :

      1. Retardasi mental

      2. Gangguan pendengaran

      3. Gangguan ekspresif

      4. Ganggguan penyimpangan psikososial

      5. Mutism

      6. Afasia

         1. Cerebreal palsy

         2. Global delay development

         3. Bilingual

      
      

7. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Proses, materi, dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksanakan gangguan Bahasa dan Wicara yaitu :

   1. Perkembangan wicara dan bahasa berdasarkan usia

   2. Anamnesis dan pemeriksaan klinis gangguan perkembangan Bahasa dan Wicara

   3. Gejala klinis gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa

   4. Kelainan Wicara (yg termasuk) dan Kelainan Bahasa (yg termasuk)

   5. Faktor risiko pada gangguan perkembangan wicara dan bahasa

   6. Pemeriksaan perkembangan bicara dan bahasa secara subyektif

   7. Pemeriksaan menurut ELMS (Early Languange Milestones Scale)

   8. Diagnosis

   9. Tatalaksana gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa

   10. Evaluasi tatalaksana

       
       

8. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1 : Perkembangan wicara dan bahasa berdasarkan usia, untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • journal reading review

     Harus diketahui:

   • Perkembangan Wicara dan Bahasa

     Tujuan 2 : Anamnesis dan pemeriksaan klinis gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa, untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • jounal reading review

     Harus diketahui :

   • Penyebab gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa

     Tujuan 3 : Gejala klinis gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa, untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • journal reading review

     Harus diketahui :

   • Penyebab gangguan perkembangan wicara dan bahasa.

     Tujuan 4 : Kelainan Wicara (yg termasuk) dan Kelainan Wicara (yg termasuk), untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • jounal reading revie

     Harus diketahui :

   • Penyebab kelainan wicara dan bahasa

     Tujuan 5 : Faktor risiko pada gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa.Untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • journal reading review

     Harus diketahui :

   • Faktor risiko terjadinya gangguan wicara dan bahasa

     Tujuan 6 : Pemeriksaan perkembangan Wicara dan Bahasa secara subyektif, untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • journal reading reviw

     Harus diketahui :

   • Pemeriksaan gangguan atau perkembangan Wicara dan Bahasa

     Tujuan 7: Pemeriksaan menurut ELMS(Early Languange Milestones Scale), untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discusstion

   • journal reading review

     Harus diketahui :

   • Pemeriksaan ELMS(Early Languange Milestones Scale),

     Tujuan 8: Diagnosis, untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discussion

   • jounal reading review

   • bed side teaching

   • case study

   • medical education

     Harus diketahui :

   • Diagnosis gangguan atau kelainan wicara dan bahasa

     Tujuan 9: Tatalaksana gangguan perkembangan Bahasa dan Wicara , untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discussion

   • journal reading review

   • bed side teaching

   • case study

   • medical education

     Harus diketahui :

   • Tatalaksana gangguan perkembangan wicara dan bahasa

     Tujuan 10 :Evaluasi tatalaksana, untuk mencapai tujuan ini maka digunakan metode pembelajaran berikut :

   • interactive lecture

   • small group discussion

   • jounal reading review

   • bed side teaching

   • case study

   • medical education

     Harus diketahui :

   • Evaluasi tatalaksana gangguan perkembangan Wicara dan Bahasa

   
   

9. EVALUASI

   1. Evaluasi Hasil Pembelajaran

      1. Evaluasi Hasil Pembelajaran

         Evaluasi hasil pendidikan ditentukan berdasarkan proses dan hasil pembelajaran.

         Untuk dapat dievaluasi, peserta PPDS harus memenuhi persyaratan kehadiran sebanyak 90%. Hasil akhir dimasukkan ke dalam SIAK-NG berupa dua nilai yaitu, pengetahuan THT Komunitas dan Keterampilan THT Komunitas Rekonstruksi. Nilai Pengetahuan terdiri dari :

         1. Ujian Formatif : Dilakukan selama masa rotasi secara berkesinambungan dapat berupa Mini cex, pre test, atau Case Based Discussion, bertujuan untuk menilai pengetahuan peserta didik.

         2. Ujian Sumatif : Dilakukan pada akhir masa rotasi, bertujuan untuk menilai tercapainya seluruh kompetensi yang diharapkan di modul THT Komunitas.

         3. Sikap dan Perilaku : Dilakukan penilaian sikap dan perilaku (etika terhadap pasien, staf pendidik, teman sejawat, paramedis dan non paramedis), Profesionalisme, Patient safety, komunikasi, kerja sama dalam keseharian.

         1. Instrumen Evaluasi dan Kriteria/Indikator keberhasilan

            1. Pre dan post test:

               Berupa ujian teori (multiple choice questions / MCQ/ vignette/essay) untuk menilai pemahaman/ kognitif PPDS terhadap topik yang berkaitan.NBL adalah 70.

            2. Untuk menilai kemampuan menangani kasus plastik rekonstruksi dengan komplikasi maka dilakukan ujian diskusi kasus (Case based discussion/CBD).

            3. Portofolio dan log book

            4. Penilaian sikap dan perilaku didapatkan dari penilaian observasi tim (Team observation/TO)

         2. Waktu Pelaksanaan

            1. Ujian pretest dilakukan dalam minggu pertama rotasi

            2. Ujian Cased Based Discussion dan post test dilakukan pada selama stase

            3. Ujian Sumatif dilakukan pada minggu ke IV (empat)

               
               

         3. Pembobotan

         Penilaian kognitif atau pengetahuan memiliki bobot 40 % sedangkan ketrampilan (skill) 30 % dan perilaku (attitude) 30 %.

   2. Instrumen Evaluasi dan Kriteria/Indikator keberhasilan

      1. Ujian tulis dan Portofolio.

         Dapat berupa ujian essay pre test pada awal (minggu ke-1) dan post test pada awal minggu ke-5 untuk menilai pengetahuan dan kemampuan analisis PPDS. Nilai batas lulus NBL =70.

      2. Minicex.

         Untuk penilaian berkesinambungan kemampuan peserta didik mengumpulkan data, menegakan diagnosis, memilih dan menerapkan tatalaksana dan memberikan edukasi ke pasien.

         
         

      3. DOPS.

         Untuk mengevaluasi keterampilan pemeriksaan klinis/ prosedural/ tindakan. NBL adalah 70.

      4. Log book

      5. Penilaian sikap dan perilaku didapatkan dari keseharian. NBL adalah 80.

   
   

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOGNITIF

    Penguasaan Pengetahuan (Domain Kognitif) Berdasarkan Bloom - Anderson

    
    

    Tingkatan/ Level Kompetensi	Kemampuan	Definisi	Capaian pembelajaran
    1	Mengetahui	Mengingat,memanggil informasi	Sebutkan, ceritakan, kenali, menyebutkan kembali
    2	Memahami	Memahami maksud sebuah konsep	Merangkum, mengkonversi, mempertahankan, menyatakan kembali
    3	Mengaplikasikan	Menggunakan konsep pada situasi yang berbeda	Menghitung, menyiapkan, mencontoh
    4	Menganalisis	Membagi informasi menjadi beberapa konsep untuk dipahami	Bandingkan, uraikan, bedakan, pisahkan
    5	Mengevaluasi	Menilai sebuah konsep	Menilai, mengkritik, berargumentasi

    Penguasaan Psikomotorik berdasarkan Harrow

    
    

    NO	KEMAMPUAN	DEFINISI
    1	Peniruan (Immitation)	Menirukan gerak yang telah diamati
    2	Penggunaan (Manipulation)	Menggunakan konsep untuk melakukan gerak

    
    

    3	Ketepatan (Precision)	Melakukan gerak dengan teliti dan benar
    4	Perangkaian (articulation)	Merangkaikan berbagai gerakan secara berkesinambungan
    5	Naturalisasi (naturalization)	Melakukan gerak secara wajar dan efisien

    
    

11. DAFTAR TILIK

    DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR SKRINING BAYI

    
    

    Berikan penilaian tentang psikomotorik atau ketrampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini :

    V : Memuaskan: Langkah atau kegiatan yang diperagakansesuai dengan prosedur atau panduan standar

    X : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan Prosedur atau panduan standar

    T/T: Tidak ditampilkan: Langkah,kegiatan atau ketrampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

    
    

    NAMA PESERTA : .......................................

    TANGGAL : ........................................

    KEGIATAN	NILAI
    PERSIAPAN
    1. Kaji ulang anamnesis dan pemeriksaan THT
    2. Menyiapkan pasien dalam kondisi sehat
    3. Menyiapkan alat skrining yang akan digunakan
    4. Informed consent
    5. Pemberian obat sedatif sesuai berat badan
    6. Ruangan yang tidak bising
    PROSEDUR SKRINING PENDENGARAN
    1. Pada bayi / anak yang akan diperiksa pendengarannnya , sebelumnya dibersihkan liang telinganya dan keadaan telinga tengah baik.
    2. Pada pemeriksaan OAE yang diperhatikan adalah program yang akan digunakan. Ukuran sumbatan sesuai ukuran liang telinga, dan arah sumbatan ke membran timpani.
    3. Perhatikan noise floor serta internal noise yang bisa mempengaruhi hasil pemeriksaan sehingga usahakan ruangan maupun anak tenang.
    4. Hasil yang diperoleh dipertimbangkan dengan pemeriksaan lainnya seperti BOA dan AABR
    5. Lakukan AABR sekaligus bila memungkinkan. Sebelumnya dilakukan pembersihan pada tempat yang akan ditempeli oleh elektroda, setelah itu periksa impedance

    
    

    KEGIATAN	NILAI
    6. Hasil AABR dibandingkan dengan hasil pemeriksaan lainnya. Gunakan algoritma skrining pendengaran berdasarkan Health Technology Assessment (HTA) 2010
    7. Bila hasil OAE diagnostik dan BERA diagnostik terdapat kelainan maka habillitasi sebaiknya sudah dimulai pada usia 6 bulan, atau sesegera mungkin saat diagnosis diketahui.
    8. Apabila hasil OAE Pass dan AABR Refer perlu pemeriksaan audiologi klainnya untuk menetapkan diagnosis
    9. Interpretasi hasil skrining pemeriksaan dapat diketahui dan bila perlu pemeriksaan lanjutan atau merencanakan habilitasi yang akan dijalankan
    10. Follow up pasien dilakukan untuk menilai habilitasi yang dijalankan.

    
    

12. MATERI PRESENTASI

    Slide 1 Judul Perkembangan Bahasa dan Wicara pada Anak

    Slide 2&3 Perkembangan Bahasa dan Wicara Berdasarkan Usia dan perkembangan mendengar

    Slide 4 &5 Tabel Kemampuan berbahasa bayi dan anak -anak Slide 6 Timeline perkembangan pendengaran

    Slide 7 Jenis Pendengaran

    Slide 8 Perkembangan Bahasa

    Slide 9 Perkembangan Bicara

    Slide 10-14 Etiologi dan faktor risiko gangguan komunikasi Slide 15 Gangguan Pendengaran Pada Bayi

    Slide 16 Jenis Pemeriksaan

    Slide 17 &18 Deteksi Dini Gangguan Wicara dan Dengar pada Anak Slide 19 Early Language Milestones Scale-2 /(ELM Scale-2) Slide 20 Alur Screening Bayi Baru Lahir

    Slide 21 Diagnosis Fungsi Gangguan Bicara Bahasa Slide 22 Tatalaksana untuk rujukan

    Slide 23 Kebutuhan Terapi Wicara

    
    

13. MATERI BAKU

    Definisi: Tuli yang terjadi sebelum persalinan atau pada saat persalinan disebabkan oleh kelainan secara genetik, nongenetik.

    
    

    Ruang lingkup: Bayi/anak yang tidak memberi respons terhadap bunyi, mengalami keterlambatan/kelainan pola bicara dibandingkan anak seusia.

    
    

    Indikasi pemeriksaan skrining pendengaran:

    • Bayi lahir dengan faktor risiko

    • Bayi/anak dengan kecurigaan gangguan pendengaran

    Anatomi

    Telinga dibagi atas telinga luar (daun telinga sampai membran timpani), telinga tengah (tulang pendengaran pada kavum timpani, dan Tuba Eustachius), serta telinga dalam (koklea dan semisirkularis )

    Fisiologi Pendengaran

    Energi bunyi ditangkap oleh daun telinga, dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran diteruskan melalui rangkaian tulang pendengaran yang mengalami amplifikasi. Energi ini diteruskan sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfe dan menimbulkan gerak relatif antara membran Basilaris dan membran Tektoria. Rangsang mekanik menyebabkan defleksi stereosilia sel rambut, selanjutnya terjadi proses depolarisasi yang akan melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis. Potensial aksi terjadi pada saraf Auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus Auditorius sampai ke korteks pendengaran di lobus Temporalis.

    Perkembangan Sistem Pendengaran

    Pada usia gestasi 9 minggu mulai terbentuk ketiga lapisan pada gendang telinga, dan pada minggu ke 20 sudah terjadi pematangan telinga dalam yang mempunyai ukuran sama dengan orang dewasa, dan dapat memberi respons terhadap suara. Pada saat yang sama bentuk daun telinga sudah menyerupai daun telinga orang dewasa walaupun masih terus berkembang sampai usia 9 tahun. Pada usia gestasi 30 minggu terjadi pneumatisasi dari timpanum, demikian juga dengan liang telinga luar yang terus berkembang sampai usia 7 tahun. Osifikasi pada tulang maleus dan inkus sempurna pada usia gestasi 32 minggu sedangkan stapes terus berkembang sampai usia dewasa. Sel udara mastoid berkembang pada usia gestasi 34 minggu dan seminggu kemudian dilanjutkan dengan pneumatisasi pada antrum.

    Perkembangan auditorik berhubungan erat dengan perkembangan otak Neuron dibagian korteks mengalami pematangan dalam waktu 3 tahun pertama kehidupan, dan masa 12 bulan pertama kehidupan terjadi perkembangan otak sangat cepat. Berdasarkan pertimbangan di atas, maka upaya melakukan deteksi dini gangguan pendengaran sehingga habilitasi dapat dimulai pada saatperkembangan otak masih berlangsung.

    Perkembangan Bicara dan Bahasa

    Perkembangan bicara seorang anak sejalan dengan pertambahan usianya dan perkembangan mendengar.

    Neonatus: - menangis ,suara mendengkur (cooing),suara seperti berkumur (gurgles)

    2-3 bulan : - tertawa dan mengoceh tanpa arti ( babbling ) : aaa, ooo

    1. bulan : - mengeluarkan suara kombinasi huruf hidup (vowel ) dan mati ( konsonan ). Ocehan bermakna ( true babling ) atau lalling

       ( pa..pa.., da..da )

       • memberi respons terhadap suara marah atau bersahabat

       • belajar menangis dengan suara yang bervariasi sesuai kebutuhan 7-11 bulan : - menggabungkan kata / suku kata yang tidak mengandung arti,

         seperti bahasaasing (jargon) , usia 10 bulan mampu meniru suara (echolalia)

       • mengerti kata perintah sederhana ; kesini

       • mengerti nama objek sederhana ; sepatu, cangkir 12-18 bulan : - menjawab pertanyaan sederhana

       • mengerti instruksi sederhana, menunjukkan bagian tubuh dan nama mainan

    24-35 bulan : - kata yang diucapkan antara 150 -300

    • volume dan pitch suara belum terkontrol

    • dapat mengidentifikasi warna, mengerti konsep besar- kecil, sekarang-nanti

    36-47 bulan : - kata yang diucapkan 900- 1200

    • memberi respons pada 2 kalimat perintah yang tidak berhubungan seperti ambil sepatu kemudian letakkan gelas diatas meja

    • mulai bertanya kenapa dan bagaimana

    Sampai usia 5 tahun anak sudah mengerti dan mengucapkan 2000 - 2500 kata dan sudah dapat membentuk kalimat. Mengerti cerita yang didengar dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan. (The Early Language Milestone Scale [ELM])

    
    

    Tabel Kemampuan berbahasa bayi dan anak -anak mulai dari lahir sampai usia 2 tahun
    Usia (bulan) dimana perilaku sudah dapat dilakukan	Perilaku menerima bahasa	Perilaku mengekspresikan bahasa
    1	Aktivitas terhenti dengan suara	Perilaku mengekspresikan bahasa
    2	Terlihat mendengar pembicara, mungkin tersenyum pada pembicara, melihat kearah pembicara	Bersuara vokal senang, tersenyum, coing and gurgling
    4	Respon berbeda terhadap suara marah dan senang	Respon vokal terhadap stimulus sosial
    5	Respon terhadap nama sendiri	Mulai meniru suara
    6	Mengenali kata "bye, mama, papa"	Protes secara vokal, bersuara bila kesenangan
    7	Respon dengan gerakan dengan kata "ayo" "dadah"	Mulai menggunakan kata seperti suara dan beberapa jargon
    8	Menghentikan aktivitas ketika nama sendiri dipanggil	Mengikuti pola urutan suara
    9	Menghentikan aktifitas mengikuti kata "tidak"	Meniiru pola intonasi pembicaraan
    10	Secara akurat mengikuti variasi tekanan	Kata pertama muncul
    11	Respon pada pertanyaan sederhana (dimana anjingnya?) dengan menunjuk / serta melihat	Jargon sudah sempurna
    12.	Respon dengan gerakan terhadap beberapa permintaan verbal	Memberi tahu keberadaan benda yang dikenal dengan naa
    15	Mengenali nama bagian tubuh	Kata yang benar terdapat pada jargon, biasa dengan gerakan tubuh
    18	Mengidentifikasi gambar dari objek yang dikenal saat dinamai	Menggunakan kata lebih sering dibandingkan gerakan tubuh untuk mengekspresikan keinginan
    21	Mengikuti 2 perintah yang berhubungan (ambil topi dan letakan di kursi)	Mulai mengkombinasi kata (daddy car, mama up)
    24	Memahami kalimat kompleks (setelah kita masuk mobil kita pergi ke toko)	Mengenali diri sendiri dengan nama.

    Etiologi dan Faktor Risiko GANGGUAN KOMUNIKASI

    Prasyarat komunikasi dengan normal :

    Perkembangan komunikasi dimulai pada saat bayi mulai berinteraksi dengan pengasuhnya dalam bentuk bersuara, memandang, dan menggerakkan tubuh. Perkembangan komunikasi sejalan dengan kemajuan perkembangan anak terutama dalam hal kognitif, sosial emosi dan adaptasi. Secara umum anak yang sedang berkembang kaya akan gerak tubuh dan social prelinguistic sebelum produksi bahasa verbal.

    Definisi dan fungsi komunikasi

    Komunikasi adalah proses yang digunakan untuk bertukar informasi termasuk kemampuan memahami dan menghasilkan pesan. Pada proses komunikasi terjadi perpindahan semua jenis pesan atau informasi yang berhubungan dengan kebutuhan perasaan, keinginan, persepsi, ide dan pengetahuan. Komunikasi dapat terjadi melalui berbagai modalitas yaitu proses nonlinguistik verbal dan paralinguistik Aspek berbahasa

    1. Fonologi (konsonan, vokal, suku kata yang tidak mempunyai arti)

    2. Morfologi (unit terkecil dari kata yang mempunyai arti)

    3. Sintaks (merangkai kata menjadi kalimat)

    4. Semantik (menggunakan kata-kata)

    5. Pragmatik (berbicara dan komunikasi dalam lingkungan sosial)

    6. Sequence ( kemampuan menyusun kalimat sesuai dengan alur cerita)

       Penyebab Gangguan bicara

       1. Problem struktur dari organ artikulasi : lidah, bibir, palatum durum danmolle, susunan gigi, kesegarisan rahang.

       2. Kelemahan atau inkoordinasi otot-otot yang terlibat dalam prosesberbicara

       3. Faktor lingkungan. Beberapa faktor risiko diidentifikasi sebagai penyebab,yaitu status nutrisi, tingkat pendidikan rendah, kurangnya stimulasi, dll

       4. Faktor organik : kerusakan susunan saraf pusat (otak) terutama pada 1 tahun pertama kehidupan anak.

       5. Variasi dari perkembangan, seperti "constitutional delay" merupakan periode perkembangan normal tetapi tercapai pada tahap akhir usia perkembangan.

       6. Gangguan postur dan gangguan fungsi respirasi

       7. Gangguan pendengaran.

    Penyebab gangguan berbahasa

    Gangguan pendengaran pada usia anak sekolah terdapat 3 macam berdasarkan jenisnya yaitu tuli konduktif, tuli sensorineural dan tuli campur.

    Faktor resiko terjadinya gangguan pendengaran antara lain:

    1. Otitis media berulang ( 2 episode otitis media dalam 6 bulan atau 1 episode otitis media serasa lebih dari 4 minggu), Otitis Media Supuratif Kronik.

    2. Riwayat sering panas, tonsilitis, alergi

    3. Ada celah bibir atau palatum

    4. Kecurigaan ada gangguan pendengaran misalnya pernah tidak naik kelas

    5. Terdapat masalah berbicara dan bahasa

    6. Kesulitan mengikuti instruksi

    7. Rasa penuh ditelinga, tinitus

    8. Gagal pada penapisan pendengaran setahun sebelumnya

    9. Riwayat terpapar bising

    10. Riwayat dalam keluarga terdapat gangguan pendengaran

    11. Terdapat kelainan wajah dan kepala, terutama bentuk pina dan liang telinga

    12. Trauma kepala dengan disertai kehilangan kesadaran

    Skrining perkembangan bicara bahasa pada anak

    1. Early Language Milestone (ELM)

    2. Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (CAT/CLAM - format dalam lampiran) untuk skrining perkembangan bahasa sejak usia lahir sampai usia 3 tahun dan kemampuan bicara untuk usia 24-48 bulan. Data didapat dari laporan orang tua dan interaksi langsung antara anak dan pemeriksa.

    3. Pemeriksaan fungsi pendengaran

    Diagnosis fungsi gangguan bicara bahasa

    1. Riwayat keluarga

    2. Riwayat perkembangan bicara bahasa

    3. Riwayat perkembangan sosial dan kognitif

    4. Riwayat fungsi oromotor dan makan

    5. Tanda dan gejala dapat dideteksi melalui tahapan perkembangan anaksecara menyeluruh baik aspek perkembangan motor kasar, motor halus;personal sosial dan bahasa

    6. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan umum termasuk parameter pertumbuhan (berat badan, panjang badan; dan lingkar kepala), dismorfik wajah,atau kelainan neurologi, kemampuan berbahasa reseptif dan ekspresif (sintak, semantik, pragmatik dan fonologi), kualitas suara, resonansi dan kelancaran bahasa.

    Tatalaksana untuk rujukan

    1. Tujuan utama penanganan kasus anak dengan keterlambatan bicara adalah meminimalisasi rasa frustasi pada anak dan orangtua

    2. Anak dapat membaca dengan suara keras

    3. Memberikan informasi kepada keluarga

    4. Terapi :

       1. Pada masalah pendengaran perlu penggunaan alat bantu dengar atau penggunaan implan koklea

       2. Penanganan masalah infeksi telinga

       3. Edukasi

    5. Terapi wicara dengan jenis sesuai kebutuhan, yaitu :

       1. Oral Motor

       2. Pengucapan (Articulation)

       3. Kosakata & Konsep Bahasa

       4. Ketrampilan Berkomunikasi (Communication Skills)

       5. Ketrampilan Pragmatik (Pragmatic Skills)

       6. Keterampilan Akademis (Academic Skills)

    Asesmen komunikasi

    1. Kelainan wicara

    2. Kelainan suara

    3. Kelainan bahasa

    4. Kelainan irama Asesmen Psikologi

    Pendengaran normal Ggn. Wicara/bahasa

    
    

    Kelainan TL/TT Kelainan kongenital (Atresia LT, Mikrotia) Otitis media efusi Penatalaksanaan

    disesuaikan

    Evaluasi

    PlayAudiometry

    Visual reinforcement Audiometry

    Tuli konduktif/campur

    Anamnes, Pemeriksa fisik, Otoskopi

    Anak dengan :

    • Terlambat bicara;

    • Belum bicara;

    • Bicara tak jelas,

    • Gangguan wicara,

    • Reaksi dengar kurang,

    • Curiga gangguan pendengaran

    1. TES REAKSI (Behavior Test)

    2. FFT (FREE FIELD TEST)

    3. TIMPANOMETRI

    4. ECHOSCREEN (SKRINING OAE)

    5. BERA

    6. OAE

    7. ASSR

    8. PLAY AUDIOMETRY (>5 THN)

    Tuli saraf berat/sedang

    Pendengaran abnormal bilateral Ggn. Wicara

    IQ Normal Pendengaran Normal Ggn. Wicara

    PAUD, SLB-B,

    ABD / IK

    Integrasi Sek. bisa

    IQ Normal Pend. Abnormal Ggn. Wicara

    IQ Abnormal Pend. Normal Ggn. Wicara

    IQ Abnormal Pend. Abnormal Ggn. Wicara

    SLB-C

    Terapi Wicara

    SLB-C ABD

    Sekolah Biasa Sekolah Khusus

    Deteksi Dini Gangguan Wicara & Dengar Anak

    ALUR SKRINING BAYI BARU LAHIR

    (2010)

    Bayi baru lahir / 2 hr

    Faktor

    Risi ko (-)

    1 -3 BULAN

    Auto ABR atau

    click 35 dB

    Faktor

    Ris iko (+)

    P

    3 bulan Otoskopi Timpanometri OAE

    Auto ABR

    R

    P

    R

    ABR Click & Tone B 500 Hz

    atau ASSR Timpanometri High Frequeny

    Tidak perlu

    tindak lanjut

    ABR Click + CochlearMicrophonic ABR Tone B 500 Hz atau ASSR Timpanometri ( refleks akustik) High Frequency

    Neuropati

    Audito rik

    Tuli Sensorine

    ural

    Pemantauan

    • Speech development

    • Audiologi

    Tiap 3-6 bulan smp (anak bisa bicara) usia 3 th

    Habilitasi usia 6 bulan

    REFER

    OAE

    PASS

14. ALGORITMA

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

GANGGUAN PENDENGARAN DAN KOMUNIKASI PADA ANAK

MODUL IX.3.2 HIPERNASAL DAN HIPONASAL

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. WAKTU 1

2. PERSIAPAN SESI 1

3. REFERENSI 1

4. KOMPETENSI 2

5. GAMBARAN UMUM 2

6. CONTOH KASUS 3

7. TUJUAN PEMBELAJARAN 3

8. METODE PEMBELAJARAN 4

9. EVALUASI 6

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF 6

11. DAFTAR TILIK 8

12. MATERI PRESENTASI 8

13. MATERI BAKU 10

14. ALGORITMA 26

MODUL IX.3.2

THT KOMUNITAS - GANGGUAN PENDENGARAN DAN KOMUNIKASI PADA ANAK : HIPERNASAL & HIPONASAL

1. WAKTU

   
   

   Proses Pengembangan Kompetensi	Alokasi Waktu
   Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi	7x 60 menit 6x 60 menit 24 jam (fascilitation and assessment)

   
   

2. PERSIAPAN SESI

   1. Materi presentasi:

      Hipernasal dan hiponasal

      Slide 1 Definisi Gangguan Hipo dan hipernasal Slide 2 Anatomi struktur resonansi bicara Slide 3 Anatomi hidung velum dan faring Slide 5 Penutupan velofaring

      Slide 6 Etiologi

      Slide 7 Diagnosis

      Slide 8 Penatalaksanaan

   2. Kasus:

      • Hipernasal dan hiponasal

      • Gangguan berbahasa

      • Delayed speech

   3. Sarana dan alat bantu latih (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi):

      • Model anatomi, video

      • Nasofaringoskopi fleksibel

      • Nasometer

      • Kuesioner

      • Penuntun belajar (learning guide) terlampir

      • Tempat belajar (training setting): poliklinik THT-KL, ruang pemeriksaan audiologi THT-KL.

      
      

3. REFERENSI

   1. Bailey BJ and Pillsburry II HC. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadephia, JB Lippincort. USA. 2013

   2. Kim EY, Yoon MS, Kim HH, Nam CM, Park ES, Hong SH. Characteristics of nasal resonance and; perceptual rating in prelingual hearing impaired adults. Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2012; 5(1):1-9

   3. Mc Cormick B Practical Aspects of Audiology. Pediatric Audiology 0-5 years. 2 nd. edition Whurr Publishers London

      
      

4. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta mampu:

      1. Mendiagnosis dan merencanakan tatalaksana kasus hipernasal dan hiponasal

      2. Melakukan skrining dan diagnosis gangguan pendengaran dan intervensi dini pada pasien dengan gangguan bahasa dan bicara berdasarkan pemeriksaan fisik pendengaran dan keseimbangan dan serta pemeriksaan pemeriksaan tambahan/ penunjang.

      3. Memutuskan dan menangani secara mandiri termasuk memilih jenis rehabilitasi bila terjadi gangguan pendengaran pada keterlambatan bahasa dan bicara.

      4. Mendeteksi adanya faktor risiko dan gangguan pendengaran pada anak dengan keterlambatan bahasa dan bicara

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta terampil dalam:

      1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi berbicara.

      2. Menjelaskan patogenesis kelainan pada resonansi berbicara.

      3. Menjelaskan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis hipernasal dan hiponasal.

      4. Menggunakan nasometri mengetahui peranan berbicara bahasa resonansi

      5. Membuat diagnosis klinis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan.

      6. Menjelaskan rencana penatalaksanaan yang tepat untuk hipernasal dan hiponasal.

      
      

5. GAMBARAN UMUM

   Misartikulasi atau sengau merupakan gejala klinis dari hiponasal dan hipernasal. Hipernasal merupakan kelainan resonansi yang disebabkan oleh keadaan velofaring

   yang tidak adekuat, sedangkan hiponasal merupakan penurunan atau reduksi pada resonansi nasal akibat sumbatan pada nasofaring atau kavum nasi. Kelainan resonansi dapat disebabkan oleh variasi struktur abnormal pada resonating chamber atau disfungsi velofaring. Kelainan tersebut meliputi hipernasal (rinolalia aperta), hiponasal (rinolalia clausa), dan resonansi cul-de-sac. Pada hipernasal dapat ditemukan gejala klinis regurgitasi nasal dan mis artikulasi. Pada hiponasal, gejala klinis yang ditemukan pada pasien adalah suara sengau terutama pada komponen nasal (/m/, /n/, dan /ng/). Terdapat beberapa penyakit terkait hipernasal dan hiponasal, seperti Labioplatoschizis, hipertrofii adenoid, septum deviasi, atresia koana.

   
   

6. CONTOH KASUS

   Hipernasal dan hiponasal

   Seorang anak laki-laki,usia 5 tahun datang ke poli THT dengan keluhan suara sengau sejak lahir. Riwayat hidung tersumbat (-), riwayat terbangun dari tidur di malam hari (-), riwayat penurunan berat badan (-). Pasien pernah dilakukan tindakan palato plasti pada usia 2 tahun.

   1. Lakukan anamnesis

   2. Melakukan pemeriksaan

   3. Apa diagnosis pada anak ini.

   4. Bagaimana rencana penanganannya?

   
   

7. TUJUAN PEMBELAJARAN

   Proses, materi, dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana, yaitu:

   Hipernasal dan hiponasal

   1. Menjelaskan anatomi struktur bicara.

   2. Menjelaskan kelainan wicara hipernasal dan hiponasal.

   3. Melakukan anamnesis kelainan fungsi wicara hipernasal dan hiponasal.

   4. Menjelaskan pemeriksaan tambahan pada keadaan hipernasal dan hiponasal.

   5. Menjelaskan tatalaksana pada hipo dan hipernasal

   
   

8. METODE PEMBELAJARAN

   Hipernasal dan hiponasal

   Tujuan 1.Mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi

   Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Small group discussion

   • Task based medical education Must to know key points:

   • Anatomi dan fisiologi velofaring

   • Gambaran dan karakteristik hipernasal dan hiponasal

     Tujuan 2. Mampu menjelaskan etiologi

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review

   • Task based medical education Must to know key points:

   • Patogenesis

   • Gejala (keluhan pasien)

   • Tanda (temuan hasil pemeriksaan)

   • Gambaran klinik

     Tujuan 3. Mampu menjelaskan anamnesis dan gambaran klinis

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review Must to know key points:

   • Metoda standard anamnesis

   • Gejala dan gambaranklinis

   • Pemeriksan fisik

     Tujuan 4. Menjelaskan dan melihat pemeriksaan penunjang (pemeriksaan nasalens)

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Small group discussion Must to know key points:

   • Pemeriksaan fisik THT

   • Pemeriksaan nasofaringoskopi

     Tujuan 5. Mampu membuat diagnosis klinis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review

   • Case study

   • Demonstration and coaching Must to know key points:

   • Metode standar anamnesis

   • Gejala dan gambaran klinis

   • Pemeriksaan fisik THT

   • Pemeriksaan penunjang

   • Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja

     Tujuan 6. Mampu menjelaskan dan melaksanakan penatalaksanaan

     Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

     • Interactive lecture

     • Journal reading and review

     • Morbidity and mortality case study

     • Operative procedure demonstration and coaching

     • Practice with real clients

     • Continuing professional development Must to know key points:

     • Prosedur operatif

     • Prosedur terapi bicara

9. EVALUASI

   1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk essay dan lisan sesuai dengan tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

      Materi pre-test terdiri atas:

      • Anatomi dan fisiologi struktur berbicara

      • Penegakan diagnosis

      • Penatalaksanaan

   2. Selanjutnya dilakukan "small group discussion" Bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membaha sisi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat proses penilaian.

   3. Dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

   4. Self assessment dengan mempergunakan penuntun belajar

   5. Pencapaian pembelajaran:

      • Ujian akhir stase divisi oleh masing-masing sentra pendidikanTHT-KL lanjut oleh Kolegium THT-KL.

      • Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut oleh Kolegium THT-KL.

      
      

10. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

    Hipernasal dan hiponasal Kuesioner sebelum pembelajaran

    1. Anak laki-laki, 16 tahun datang ke poli THT dengan keluhan suara sengau. Pasien riwayat operasi celah palatum usia 2 tahun. Apakah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menilai langsung penyebab utama suara sengau pada pasien?

       1. Nasometri

       2. Videofloroskopi

       3. Rinofaringolaringoskopi

       4. CT-Scan Jawaban: C

    2. Anak perempuan, 15 tahun datang ke poli THT dengan keluhan suara sengau setelah dilakukan operasi pengangkatan tonsil. Pasien dilakukan tes mengucapkan huruf.

       Huruf yang tidak bisa dibaca dengan jelas pada pasien adalah huruf ?

       1. B

       2. M

       3. N

       4. NG

       Jawaban: A

       
       

       Kuesioner tengah pembelajaran

       1. Anak laki-laki, usia 9 tahun dengan keluhan suara sengau dan tidur mendengkur. Pemeriksaan tonsil T1/T1.Pernyataan yang tidak benar dengan pasien di atas adalah:

          1. Suara sengau pasien merupakan jenis hiponasal

          2. Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah medikamentosa

          3. Operatif merupakan tatalaksana terbaik pada pasien

          4. Pemeriksaan radiologi tidak dapat menilai penyebab suara sengau Jawaban: D

       2. Yang tidak termasuk tipe velofaring berdasarkan pemeriksaan rino faringolaringoskopi adalah:

          1. Tipe sirkular B.Tipe koronal C.Tipe aksial

             D. Tipe sagital Jawaban: C

             Essay/Ujian lisan/Uji sumatif

             1. Jelaskan langkah-langkah pemeriksaan fungsi berbicara dalam kaitannya dengan kelainan hipernasal dan hiponasal.

             2. Bagaimana patofisiologi gangguan berbicara yang dikaitkan dengan resonansi.

             
             

11. DAFTAR TILIK

    Hipernasal dan hiponasal

    
    

    DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA I

    
    

    PROSEDUR DIAGNOSIS HIPERNASAL DAN HIPONASAL

    
    

    PESERTA: ................ TANGGAL: .......................

    
    

    KEGIATAN	NILAI
    Langkah langkah
    1. Memperkenalkan diri
    2. Melakukan anamnesis terhadap pasien dan menelaah keluhan utama
    3. Melakukan pemeriksaan hidung, telinga dan tenggorok secara lengkap
    4. Pemeriksaan penunjang seperti nasofaringoskopi (nilai velum, kavum oris dan kavum nasi)
    5. Menentukan dignosis
    6. Menentukan pilihan terapi (terapi medikamentosa, tindakan bedah atau terapi wicara)

    
    

12. MATERI PRESENTASI

    Hipernasal dan hiponasal

    Hipernasal merupakan kelainan resonansi yang disebabkan oleh keadaan velofaring yang tidak adekuat. Hiponasal merupakan penurunan atau reduksi pada resonansi nasal akibatsumbatan pada nasofaring atau kavum nasi.

    Hipernasalitas sering terjadi pada anak-anak dengan celah palatum karena resonansi hidung yang berlebihan saat berbicara karena rongga mulut tidak terpisah dengan baik dari rongga hidung. Dalam persentase kecil, anak-anak dengan celah palatum memiliki kesulitan bicara. Terkadang terlalu banyaknya udara yang masuk melalui hidung dapat menyebabkan suara hipernasal. Adanya pengaruh hipernasalitas

    terhadap keterampilan berbicara anak dengan celah palatum merupakan akibat dari insufisiensi velofaringeal. Adanya hipernasalitas dan berkurang keterampilan berbicara anak dikaitkan dengan skor bahasa dan skor membaca yang lebih rendah. Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa sebagian besar pasien yang menderita gangguan pendengaran derajat berat dan sangat berat akan mengalami hipernasalDi sisi lain, rhinolalia atau perubahan suara yang tiba-tiba pada pasien dengan trauma wajah bagian tengah mungkin merupakan tanda yang menunjukkan diseksi udara melalui ruang retrofaring dan, oleh karena itu, kemungkinan menyebar ke rongga mediastinum. Rhinolalia tertutup atau "rhinolalia clausa" dicirikan oleh hiponasalitas, yang menyiratkan pengurangan atau tidak adanya resonansi normal dari konsonan hidung "m," "n," dan "ng," dan vokal di dekatnya. Temuan ini menunjukkan berbagai penyebab obstruksi di rongga hidung atau nasofaring (misalnya tumor, polip hidung, hipertrofi adenoid). Apabila terdapat obstruksi secara khusus mempengaruhi bagian posterior rongga hidung atau nasofaring, rhinolalia tertutup (posterior) ditunjukkan dengan "m," "n," "ng" nasal yang masing-masing terdengar sebagai plosifnya "b," "d ," dan "g".

    
    

    Slide 1. Definisi gangguan hiponasal dan hipernasal Slide 2. Anatomi struktur resonansi bicara

    Slide 3. Anatomi hidung velum dan faring Slide 4. Penutupan velofaring

    Slide 5. Etiologi

    
    

    Slide 6. Diagnosis

    
    

    Slide 7. Penatalaksanaan

13. MATERI BAKU

    Hipernasal dan hiponasal

    Definisi

    Hipernasal merupakan kelainan resonansi yang disebabkan oleh keadaan velofaring yang tidak adekuat. Hiponasal merupakan penurunan atau reduksi pada resonansi nasal akibat sumbatan pada nasofaring atau kavum nasi.

    
    

    Anatomi

    Resonansi yang fisiologis tergantung pada struktur dan anatomi dari velofaring. Struktur velofaring terdiri atas velum, dinding faring lateral, dan dinding faring posterior. Penutupan velofaring dilakukan oleh Gerakan terkoordinasi dari struktur- struktur tersebut.

    
    

    
    

    Fisiologi Resonansi

    
    

    Resonansi merupakan kualitas suara yang dihasilkandari faring, kavumoris, dan kavum nasi. Energi bunyi dihasilkan oleh getaran pita suara sehingga memproduksi suara. Energi bunyi akan merambat kearah superior menuju resonator yang meliputi faring, kavumoris, dan kavum nasi. Ukuran dan sudut kavitas resonansi tersebut akan mempengaruhi kualitas suara dan resonansi. Mekanisme velofaring berfungsi meregulasi dan mentransmisi kan energy bunyi dan tekanan udara pada kavum oral dan kavum nasi.

    Selama produksi bunyi di kavumoris, mekanisme velofaring berfungsi sebagai katup dengan menutup kavum nasi. Sehingga secara langsung akan terjadi produksi suara oral. Resonator bunyi untuk fonem oral adalah kavumoris dan faring.

    
    

    Untuk konsonan nasal (/m/, /n/, dan/ng/), velofaring akan terbuka sehingga memungkinkan transmisi suara kekavum nasi, dimana merupakan resonator utama. Pada nasal, akan dihasilkan juga resonansi dalam jumlah sangat rendah pada kavumoris. Hal tersebut dikarenakan seluruh energi akustik akan merambat kearah superior menuju kavum nasi tanpa adanya obstruksi dan akan berubah menjadi energi bunyi. Pada keadaan normal, penutupan komplit dari velofaring akan menghasilkan suara oral.

    
    

    Pada saat bicara, velum bergerak dengan arah superior dan posterior seperti pergerakan "lutut kaki" agar terjadi penutupan velofaring kearah dinding faring posterior. Dinding faring posterior akan bergerak ke anterior untuk membantu penutupan velofaring. Dinding faring lateral akan bergerak ke medial untuk membantu penutupan velofaring. Penutupan velofaring ini berfungsi sebagai katup atau sfingter.

    
    

    Segel-Sadewitz dan Shpinten (1982) mengemukantentang 4 tipe penutupan velofaring, dibagi atas: 1) tipe koronal, 2) tipe sagital, 3) tipesirkular, dan 4) tipe

    sirkular dengan passavant's ridge. Penelitian yang dilakukan oleh Witzel dan Posnick (1989) melaporkan 68% variasi penutupan velofaring merupakan tipe koronal dengan penutupan velum dan dinding faring posterior yang dominan, 23% variasi tipe sirkular, 4% dengan tipe sagital, dan 5% dengan tipe sirkular dengan passavant's ridge pada dinding faring posterior.

    
    

    Gambar 1. Tipe penutupan velofaring

    
    

    Dalam pola penutupan sagital, gerakan utama diselesaikan oleh dinding faring lateral saat mereka berpindah ke medial. Velum dan dinding faring posterior biasanya menunjukkan sedikit atau tidak adanya gerakan menuju penutupan. Pada pola penutupan koronal, velum bergerak ke posterior untuk bertemu dengan dinding faring posterior. Dinding faring lateral dan posterior menunjukkan gerakan yang sangat minimal atau tidak ada sama sekali. Dalam pola penutupan sirkuler, velum dan dinding faring lateral mendekati dengan kontribusi yang sama untuk mencapai penutupan velofaringeal. Selama pola penutupan sirkuler, tonjolan di dinding posterior faring, yang dikenal sebagai Passavant's ridge dapat muncul (sirkuler

    dengan Passavant ridge). Namun, sangat tidak mungkin bahwa Passavant's ridge muncul pada posisi yang tepat untuk mendukung penutupan velofaringeal (sirkuler tanpa Passavant Ridge). Penutupan velofaringeal sering terlihat bersamaan dengan pembesaran adenoid, yang biasanya terlihat pada anak-anak sebelum involusi perkembangan kelenjar tiroid selama masa remaja. Velum biasanya beradaptasi untuk mencapai penutupan velofaringeal yang memadai saat adenoid berinvolusi selama masa remaja, tetapi kadang-kadang, velum mungkin tidak memiliki ukuranatau mobilitas yang cukup untuk kontak dengan adenoid yang lebih kecil. Pola penutupan velofaringeal juga berubah sepanjang rentang hidup, khususnya pada awal pubertas dan dengan involusi adenoid.

    
    

    Patogenesis

    Kelainan resonansi dapat disebabkan oleh variasi struktur abnormal pada resonating chamber atau disfungsi velofaring. Kelainan tersebut meliputi hipernasal (rinolalia aperta), hiponasal (rinolalia clausa), dan resonansi cul-de-sac. Kelainan resonansi banyak ditemukan pada pasiendengan anomaly kraniofasial seperti celah palatum.

    
    

    Pada hipernasal terjadi penutupan velofaring yang tidak adekuat. Akibat dari penutupan yang tidak adekuat tersebut terjadi resonansi suara yang tidak adekuat pada kavum nasi sehingga mempengaruhi kualitas bicara. Pada keadaan normal, seluruh bunyi konsonan dan vocal diproduksi secara oral kecuali huruf/m/ dan /n/. Terdapat huruf konsonan yang memerlukan tekanan tinggi seperti/p/, /b/, /t/, /d/, /k/, /g/, /s/, /z/,

    /sh/, /ch/, dan /j/. Sedangkan 1 huruf /r/, /l/, /w/, /h/, /y/, dan huruf vocal adalah tekanan rendah. Hipernasal terjadi pada komponen vocal dengan durasi yang lama dan komponen konsonan tekanan tinggi. Selain itu, hipernasal menyebabkan adanya emisi udara nasal selama produksi komponen oral. Velofaring yang tidak adekuat disebabkan oleh defisiensi anatomis atau defisiensi fisiologis. Insufisiensi velofaring merupakan salah satu defisiensi anatomi dimana ditemukan velum yang pendek. Inkompetensi velofaring merupakan defisiensi fisiologis dimana diakibatkan oleh kelemahan pergerakan velofaring. Sehingga kelainan pada katup velofaring dikenal dengan insufisiensi velofaring. Insufisiensi velofaring ditemukan pada pasien dengan

    celah palatum, abnormalitas basis kranii. Inkompeten velofaring ditemukan pada pasien dengan kelainan neurologis seperti pasien disartria.

    
    

    Pada hiponasal terjadi penurunan resonansi nasal akibat obstruksi pada nasofaring atau kavum nasi. Jika terjadi obsruksi total pada kavum nasi, dapat terjadi denasal. Hiponasal atau denasal dapat mempengaruhi kualitas komponen vocal selain itu dapat mempengaruhi produksi konsonan nasal (/m/, /n/, dan /ng/) sehingga pada komponen konsonan nasal akan terdengars eperti fonem oral (/b/, /d/, dan /g/). Hiponasal dan denasaldapatditemukan pada pasie ndengan pembesaran adenoid, rhinitis alergi, common cold, deviasi septum nasi, atresia koana, stenosis nares, dan defisiensi midfasial.

    
    

    Pada kelainan mixed hyper-hyponasality terjadi kombinasi keadaan hipernasal dan hiponasal dimana terjadi insufisiensi velofaring dengan obstruksi pada kavum nasi. Kelainan ini ditemukan pada pasien dengan kelainan oral-motor.

    
    

    Gejala Klinis

    Pada hipernasal dapat ditemukan gejala klinis regurgitasi nasal dan mis artikulasi. Pada hiponasal,gejala klinis yang ditemukan pada pasien adalah suara sengau terutama pada komponen nasal (/m/, /n/, dan /ng/).

    
    

    Pemeriksaan fisik hidung, rongga mulut, dan tenggorok dilakukan untuk menilai kelainan pada kavum nasi, kavumoris, dan faring. Pemeriksaan sederhana untuk menilai resonansi komponen oral dapat dilakukan dengan cul-de-sac test dilakukan dengan mengucapkan kalimat memakai konsonan oral saat hidung terbuka dan tertutup, apabila didengar bunyi yang sama maka dikatakan normal. Pemeriksaan kedua yang dapat dilakukan adalah tes cermin nasal, dimana dilakukan pemeriksaan emisi udara dari kavum nasi selama bicara dan tidak bicara. Pada hiponasal ditemukan reduksi emisi pada cermin nasal pada saat produksi konsonan nasal.

    Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan untuk mengevaluasi kelainan resonansi meliputi evaluasi patologi bicara dengan menggunakan nasometer dengan pengukuran skor nasalance, speech videofluoroscopy atau nasofaringoskopi.

    
    

    Pemeriksaan nasometer dilakukan dengan alat instrument berbasis komputer yang terdiri atas headset dengan mikrofon pada hidung dan mulut. Mikrofon akan menangkap energy akustik dari kavum nasi dan kavumoris. Kemudian nasometer akan menghitung rasio energy akustik pada kavum nasi dibandingkan dengan pada kavum nasi dan kavumoris. Hasil skor rata-rata "nasalance" akan dikeluarkan oleh komputer. Hiponasal dan emisi nasal akan mempengaruhi skor nasalance. Skor nasalance dapat dihituung dengan :

    
    

    
    

    Pemeriksaan speech video fluoroscopy merupakan pemeriksaan radiologi dimana dilakukan visualisasi secara langsung pada sfingter velofaring selama berbicara.

    Selama pemeriksaan, pasien diminta untuk mengulang kalimat standard sehingga

    struktur velofaring dapat dinilai selama berbicara. Pemeriksa akan menilai pergerakan velum, dinding faring posterior, dan dinding lateral faring. Pemeriksan juga dapat menilai penutupan velofaring dan menilai ukuran serta sudut ketika membuka-menutup dari velofaring. Kelainan velofaring dapat dinilai dengan velum pendek, kelemahan pada velum dan dinding faring selama pergerakan.

    
    

    Pemeriksaan nasofaringoskopi merupakan pemeriksaan endoskopi untuk mengevaluasi fungsi velofaring selama bicara. Prosedur pemeriksaan adalah dengan pemberian xylocain spray pada kavum nasi. Nasofaringoskop di insersi hingga ke nasofaring dan dinilai keadaan velum, dinding faring posterior, dan dinding faring lateral.

    Langkah-langkah pemeriksaan nasofaringoskopi

    • Persiapkan ruang poliklinik THT yang baik

    • Siapkan seperangkat nasofaringoskop terdiri dari: 1 set nasofaringoskop fleksibel, hand scoen, xylocain gel,dan kapas alkohol.

    • Informed consent

    • Pasien diposisikan duduk dengan pemeriksa berada di depan pasien.

    • Dilakukan pemberian xylocain spray pada kedua kavum nasi

    • Nasofaringoskop fleksibel diinsersi melalui nares anterior menyusuri lantai hidung.

    • Identifikasi konka inferior, konka media, dan septum nasi. Adakah ditemukan kelainan

    • Nasofaringoskop di insersi hingga ke nasofaring dan diposisikan menghadap ke bawah.

    • Identifikasi keadaan nasofaring, velum, dinding faring lateral dan dinding faring posterior.

    • Pasien diminta untuk mengucapkan kalimat yang telah disiapkan.

    • Nilai penutupan velofaring. Adakah kelainan pada velum, dinding faring lateral, dan dinding faring posterior. Adakah kelainan penutupan velofaring.

      Beberapa Penyakit Terkait Hipernasal dan Hiponasal

      1. Cleft Lip and Palate / Labioplatoschizis

         Cleft (celah) dapat melibatkan beberapa struktur yaitu (bibir, palatum durum dan palatum mole). Cleft dapat berupa (cleft lip saja atau cleft palatum saja) atau bisa keduanya.

         
         

         
         

         Gambar 6 : Representation of the most common types of cleft affecting the palate. (a)Unilateral cleft lip with alveolar involvement; (b) bilateral cleft lip with alveolar involvement; (c) unilateral cleft lip associated with cleft palate; (d) bilateral cleft lip and palate; (e) cleftpalate only. 13

         
         

         Labiopalatoschizis dapat berupa terbuka langsung (overt palatal cleft) dimana dapat dinilai dari inspeksi intraoral dan dapat juga berupa submucous cleft palate (SCMCP), dimana mukosa oral intak namun otot otot yang mendasari velum tidak menyatu.

         Normal proses penutupan velopharhyngeal (VP) dipengaruhi oleh nasal dan oral cavitas yang nantinya akan mengahasilkan suara.

         Velopharyngeal Dysfunction/ VPD dapat dibagi menjadi cleft dan Non- cleft. Cleft VPD atau disebut juga velopharyngeal Insufficiency merupakan kelainan structural berupa cleft palate (overt ataupun submucous) dan insufisiensi post surgical ( post adenoidektomi atau palatum yang terlalu Panjang post operasi. Untuk VPD yang non- cleft dapat berupa kelainan structural, neurogenik dan

         mislearning. Mengenai pembagian Velopharyngeal Dysfunction / VPD dapat dilihat lebih jelas pada gambar berikut:

         
         

         
         

         
         

         
         

         
         

         Klasifikasi Disfungsi Velofaringeal.

         Pada saat memproduksi suara, VPD dapat menyebabkan hipernasal. Dampak dari VPD pada proses artikulasi dapat dihubungkan dengan cleft lip and palate.

      2. Post adenoidektomi

    Pada proses bicara normal nasofaring berpengaruh untuk menghasilkan suara seperti as/ em / en. Penutupan nasofaring juga dibutuhkan untuk memproduksi huruf fokal seperti /ee/ dan /ah/, konsonan seperti /k/p/d/ dan frikatif /s/ dan /f/. Hubugan antara nasofaring dan orofaring berfungsi untuk mengkontrol spincter muscular. Pada saat penutupan soft palate (velum) bertentangan dengan proyeksi lateral dan posterior dinding faring. Kegagalan mekanisme ini dapat menyebabkan gangguan resonansi seperti hipernasal.

    Kelenjar adenoid terletak dibagian atap nasofaring dan berkurang ukurannya jika ada gangguan Velopharyngeal. Kontraksi dari soft palatum yang bertentangan dengan adenoid mencegah masuk kedalam nasofaring. Removal

    dari adenoid yang membesar pada gangguan velopharyngeal. Semua pasien tidak harus selalu mengalami hipernasal setelah adenoidektomi sebagai kompensasi dari soft palatum dengan meningkatkan efektivitas jarak terhadap dinding faring. Masalah yang sering timbul karena nyeri pada post operasi bengkak atau neuropraksia tetapi umumnya cepat pulih kembali.

    Pada anak yang sering mengalami hipernasal setelah adenoidektomi dapat dikonsulkan ke speech terapi dan sebaiknya dilakukan follow up setelah 1 tahun adenoidektomi.

    
    

    Penyakit penyakit Terkait Hiponasal

    
    

    1. Hipertrofi Adenoid

       Hipertrofi adenoid adalah kondisi yang paling sering pada anak anak yang dapat menyebabkan bernafas melalui mulut (mouth- breathing), sekret pada hidung, mendengkur dan sleep apnea. Kualitas hidup anak dengan hipertorfi adenoid juga terganggu termasuk kemampuannya dalam berbicara.

       Gejala hipertrofi adenoid tergantung pada letak obstruksinya. Jika pasien mengalami obstruksi pada hidung maka gejala yang timbul dapat berupa rhinorea, sulit bernafas,batuk, post nasal drip dan snoring. Jika obstruksi pada tuba Eustachia biasanya gejala dapat berupa gangguan pendengaran, otalgia dan tinnitus.

       Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sering bernafas dari mulut, memiliki karakter suara hyponasal dan karakteristik wajah (adenoid face).

       Pada kasus akut dan kronik terapi dapat dengan pemberian antibiotik seperti Amoxicilin. Jika pemberian antibiotik tidak efektif tindakan bedah berupa adenoidektomi dapat dilakukan.

    2. Deviasi Septum

       Deviasi septum nasi didefinisikan sebagai bentuk septum yang tidak lurus di tengah sehingga membentuk deviasi ke salah satu rongga hidung atau kedua rongga hidung yang mengakibatkan penyempitan pada rongga hidung. Bentuk

       septum normal adalahlurus di tengah rongga hidung tetapi pada orang dewasa biasanya septum nasi tidak lurus sempurna di tengah. Angka kejadian septum yang benar-benar lurus hanya sedikit dijumpai, biasanya terdapat pembengkokan minimal atau terdapat spina pada septum nasi. Bila kejadian ini tidak menimbulkan gangguan respirasi, maka tidak dikategorikan sebagai abnormal. Deviasi yang cukup berat dapat menyebabkan obstruksi hidung yang mengganggu fungsi hidung dan menyebabkan komplikasi atau bahkan menimbulkan gangguan estetik wajah karena tampilan hidung menjadi bengkok. Gejala sumbatan hidung dapat menurunkan kualitas hidup dan aktivitas penderita.

       Keluhan yang paling sering pada deviasi septum nasi adalah sumbatan hidung. Sumbatan dapat unilateral dan dapat pula bilateral, sebab pada sisi deviasi terdapat konka hipotrofi, sedangkan pada sisi sebelahnya terjadi konka yang hipertrofi, sebagaiakibat mekanisme kompensasi.

       Keluhan lainnya ialah rasa nyeri di kepala dan sekitar mata. Selain itu penciuman dapat terganggu, dan hiponasal speech akibat adanya obstruksi hidung pada deviasi septumyang berat. Pada deviasi septum nasi ringan yang tidak menyebabkan gejala, dilakukan observasi. Pada septum deviasi yang memberikan gejala obstruksi dilakukan pembedahan septoplasti.

    3. Atresia Koana

    Atresia koana adalah tertutupnya satu atau kedua posterior kavum nasi oleh membranabnormal atau tulang. Hal ini terjadi akibat kegagalan embriologik dari membrane bukonasal untuk membelah sebelum kelahiran.

    Gejala yang paling khas pada atresia koana adalah tidak adanya atau tidak adekuatnyajalan napas hidung. Pada bayi baru lahir yang hanya bisa bernapas melalui hidung, kondisi ini merupakan keadaan gawat darurat dan perlu pertolongan yang cepat pada jalan napas atas untuk menyelamatkan hidupnya. Obstruksi koana unilateral kadang- kadang tidak menimbulkan gejala pada saat lahir tapi kemudian akan menyebabkan gangguan drainase nasal kronis unilateral pada masa anak-anak sedangkan atresia koana bilateral menyebabkan keadaan darurat pada saat kelahiran. Pada atresia koanaterjadi

    penyempitan jalan udara dari hidung ke faring sehingga menyebabkan timbulnya gejala hiponasal.

    Pemeriksaan tambahan dapat berupa endoskopi fleksibel karena dapat menilai anatomisecara baik. Pemeriksaan radiologi yaitu CT scan kontras juga dapat membantu menenutkan diagnosis. Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah koanoplasti.

    
    

    Penatalaksanaan

    Tatalaksana kelainan resonansi meliputi tatalaksana operasi dan terapi bicara. Tatalaksana pada hiper nasal akibat insufisiensi velofaring meliputi Tindakan operasi. Jika ditemukan celah palatum, maka dilakukan repair pada celah palatum tersebut. Pada insufisiensi velofaring dilakukan superior based pharyngeal flap, dimana dilakukan soft tissue flap pada dinding faring posterior yang kemudian dilakukan penjahitan ke velum. Tatalaksana lain adalah sphincteroplasty, dimana dibuatkan spingter pada faring dengan mereposisi m. Palate faringeus.

    Waktu penutupan palatal bervariasi, dan ada trade-off antara penutupan palatum dini untuk membantu berbicara, dan penundaan penutupan palatum durum untuk memperbaiki pertumbuhan wajah. Tujuan dari palatoplasti adalah untuk mengorientasikan kembali otot- otot palatum untuk mencapai pemanjangan dan meningkatkan pergerakan palatum untuk menciptakan penutupan velofaringeal yang memadai. Ada berbagai pilihan bedah yangtersedia untuk ahli bedah terkait celah palatum, yang masing-masing memiliki preferensi tersendiri. Intravelarveloplasty, yang dipopulerkan oleh Sommerlad, melibatkan diseksi radikal otot velar dan reorientasi ke posisi melintang untuk menciptakan kembali sling levator anatomis. Mukosa hidung dan mulut dilakukan diseksi dari otot dan diperbaiki di atas sling yang baru terbentuk untuk menutup celah.

    
    

    
    

    Otot-otot celah palatum. LP, m. levator palatini; PP, m. palatopharyngeus; TP, m.tensor palatini

    
    

    
    

    Repair palatum dengan teknik Furlow. Perhatikan orientasi melintang dari m. levator veli palatini

    Pada insufisiensi velofaring dilakukan superior based pharyngeal flap, dimana dilakukan soft tissue flap pada dinding faring posterior yang kemudian dilakukan penjahitan ke velum.5 Insufisiensi velofaring setelah perbaikan celah palatum dilaporkan terjadi pada sekitar 10% sampai 20% pasien. Banyak penulis merekomendasikan penggunaan operasi flap faring pada pasien dengan gerakan palatum yang buruk, celah port velofaring sentral yang besar, dan gerakan dinding lateral yang baik. 18

    Tatalaksana lain adalah sfingteroplasti, dimana dibuatkan sfingter pada faring dengan mereposisi m. palatofaringeus.5 Faringoplasti sfingter ini biasanya digunakan pada pasien dengan gerakan palatum yang baik, celah velofaringeal sentral yang kecil, dan gerakan dinding lateral yang buruk. Konversi pada furlow palatoplasty juga merupakan teknik yang digunakan untuk mengoreksi insufisiensi velofaring pada pasien yang sebelumnya telah menjalani straight-line palatoplasty. Pasien yang dipilih untuk speech surgery sekunder sering menjalani prosedur tonsilektomi dan adenoidektomi 6 minggu sebelum operasi tersebut untuk menghilangkan jaringan yang dapat menyebabkan obstruksi yang signifikan pada port velofaring, mengurangi risiko hiponasalitas dan kemungkinan obstructive sleep apnea (OSA).

    
    

    
    

    Desain flap mukoperiosteal palatum durum unipedikel bilateral. B: Diseksi flap mukoperiosteal palatum durum unipedikel bilateral, masing-masing berisi arteri palatina mayor di setiap sisi. C: Diseksi lapisan hidung dari tepi posterior palatum durum. D: Perbaikan/repair selaput hidung di sepanjang tepi palatum durum dan molle dilakukan dengancepat. E: Perbaikan lapisan mulut di sepanjang tepi palatum durum dan molle dilakukan dengan cepat.

    Pada pasien dengan hiponasal dimana terjadi obstruksi pada kavum nasi, dilakukan operasi sesuai dengan obsruksi yang terjadi. Misal pada deviasi septum dilakukan septoplasti. Pada keadaan hiponasal akibat rinitis alergi maupun common cold diberikan terapi medika mentosa meliputi pemberian dekongestan.

    Misalnya, pada deviasi septum dilakukan septoplasti.5 Septoplasti merupakan pendekatan konservatif untuk operasi septum. Dalam operasi ini, sebagian besar kerangka septum dipertahankan. Hanya bagian yang paling mengalami deviasi yang dihilangkan. Sisa kerangka septum dikoreksi dan direposisi. Flap mukoperikondrium/periosteal umumnya diangkat hanya pada satu sisi septum, mempertahankan perlekatan dan suplai darah di sisi lain. Septoplasti saat ini hampir menggantikan operasi reseksi submukosa/submucous resection (SMR). Operasi septum biasanya dilakukan setelah usia 17 tahun agar tidak mengganggu pertumbuhan tulang hidung. Namun, jika seorang anak memiliki deviasi septum yang parah yang menyebabkan obstruksihidung yang nyata, pembedahan septum konservatif (septoplasty) dapat dilakukan untuk memberikan jalan napas yang baik.14 Pada keadaan hiponasal akibat rinitis alergi maupun common cold diberikan terapi medikamentosa meliputi pemberian dekongestan.

    Adenoidektomi merupakan prosedur bedah pediatrik umum yang dilakukan oleh dokter spesialis THT saat ini.Indikasi pembedahan untuk adenoidektomi sebagaimana yang dipublikasikan oleh American Academy of Otolaryngology/ Head and Neck surgery pada tahun 2017 meliputi bicara hiponasal, salah satunya. Adenoidektomi dapat dilakukan dengan berbagai teknik bedah. Teknik adenoidektomi konvensional dilakukan melalui kuretase, yang masih digunakan oleh banyak ahli bedah meskipun prevalensinya menurun karena lebih banyak ahli bedah mengadopsi kauter suction dan adenoidektomi mikrodebrider. Teknik umum lainnya adalah membuang jaringan adenoid menggunakan alat kauter suction untuk ablasi dan suction jaringan limfoid. Teknik yang lebih baru adalah adenoidektomi dengan bantuan cermin atau endoskopi dengan mikrodebrider. Mikrodebrider adalah alat powered cutting yang secara tepat menghilangkan jaringan sambil menghindari trauma mukosa yang tidak disengaja. Manfaat utama adenoidektomi mikrodebrider adalah kemampuannya untuk memberikan hasil

    yang tepat, cepat, dan pengangkatan lengkap jaringan adenoid dengan carayang aman, tanpa cedera pada fasia faringobasilar. Pertimbangan adenoidektomi yang cermat harus diberikan pada pasien dengan kondisi insufisiensi palatum. Individu dengan celah palatum yang diketahui atau celah palatum submukosa yang tersembunyi berada pada peningkatan risiko yang signifikan untuk mengembangkan insufisiensi velofaring setelah prosedur adenoidektomi yang dapat mengakibatkan bicara hipernasal persisten dan regurgitasihidung.

    Terapi bicara dilakukan pada :

    1) Keadaan hipernasal-hiponasal ringan tanpa memerlukan Tindakan bedah, 2) Kelainan neurogenik, missal disartria,

    1. Penutupan velofaring yang tidak konsisten (kadang dapat menutup rapat, kadang tidak), dan

    2. Setelah pembedahan. Terapi bicara meliputi:

       1. Hipernasal

          • Discrimination training

            Mendengarkan hypenasal speech dan oral speech secara simultan melalui

            tape recorder

            • Nasal/oral contrast

              Meninggikan dan merendahkan velum selama produksi huruf "a", dan

              menghasilkan perbedaan nasal/oral dengan huruf "ng-a"

            • Simulate denasality

              Pasien diminta berpura-pura berbicara seperti orang terkena flu. Secara gradual, kemampuan tersebut dikurangi untuk memproduksi resonansi oral.

            • Increase oral activity and volume

              Meningkatkan aktivitas pada oral akan meningkatkan resonansi oral. Terapi membuka mulut dengan lebar selama berbicara

            • Tactile feedback

              Meminta pasien menutup salah satu lubang hidung dengan jari tangan, kemudian mengucapkan fonem nasal "mamamama", pasien diminta

              merasakan vibrasi yang terjadi pada hidung yang ditutup. Lakukan hal yang sama dengan mengucapkan fonem oral "papapapa". Apabila pasien merasakan vibrasi yang sama. Pasien dilatih agar dapat mengurangi vibrasi pada saat mengucapkan fonem oral.

            • Tongue blade manipulation

              Pemeriksa diminta untuk menahan lidah dengan spatula sehingga velum akan naik. Kemudian pasien diminta untuk berbicara fonem vokal. Pasien diminta untuk menaikkan velum tanpa bantuan dengan mengucapkan fonem vocal seperti saat lidah ditahan oleh pemeriksa.

            • Yawn tehnique

    Pasien diminta untuk menguap sehingga diharapkan basis lidah memendek dan menaikkan velum. Kemudian pasien diminta mengucapkan fonem vokal dan konsonan oral dengan membayangkan saat sedang menguap.

    
    

14. ALGORITMA

Keluhan Utama: Misartikulasi atau Sengau

Hipernasal

Hiponasal

Insufisiensi Velofaring

Penyakit Dasar (Deviasi Septum , Hipertrofi adenoid, Common cold dll)

Pilihan Terapi:

• Terapi Bedah

• Terapi Wicara

Pilihan Terapi:

• Terapi Bedah

• Terapi Wicara

Hipernasal dan hiponasal

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

PEMERIKSAAN PEDIATRIK AUDIOLOGI KOMPREHENSIF

MODUL IX.4.1

TYMPANOMETRY HIGH FREQUENCY

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. INFORMASI UMUM 1

2. TUJUAN 1

3. KOMPETENSI 2

4. METODE PEMBELAJARAN 2

5. SARANA DAN ALAT BANTU 4

6. MATERI BAKU 4

7. MATERI PRESENTASI 13

8. EVALUASI 14

9. REFERENSI 14

MODUL IX.4.1

THT KOMUNITAS - PEMERIKSAAN PEDIATRIK AUDIOLOGI KOMPREHENSIF : TYMPANOMETRY HIGH FREQUENCY

1. INFORMASI UMUM

   1. Nama Program Studi/Jenjang : THT KL/Sp-1

   2. Divisi : THT Komunitas

   3. Nama Modul : Pemeriksaan Pediatric Audiologi

   4. Nama Sub Modul : Tympanometry high frequency

   5. Waktu : 6 Bulan

   6. SKS : 12 SKS

      
      

2. TUJUAN

   Modul ini disusun untuk proses pembekalan bagi pengembangan dan pencapaian kompetensi Sp.THT- KL/ Sp-1 untuk Keterampilan penggunaan Timpanometri

   TUJUAN PEMBELAJARAN

   Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan, sikap dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan timpanometri yang diperlukan dalam mendiagnosis, tatalaksana dan evaluasi lanjut, yaitu

   1. Menjelaskan definisi timpanometri.

   2. Menjelaskan fisiologi dan patofisiologi telinga tengah.

   3. Menjelaskantujuan dan indikasi pemeriksaan timpanometri.

   4. Menjelaskan prinsip dasar pengukuran hantaran bunyi mulai dari telinga luar sampai ke telinga tengah, termasuk persiapan sebelum melakukan pemeriksaan timapnometri.

   5. Menjelaskan strategi analisis dan interpretasi hasil pemeriksaan timpanometri.

   6. Memprediksi gangguan pendengaran pada pasien dengan gangguan pendengaran (sensorineural, konduktif, campuran), untuk melanjutkan ke pemeriksaan audiologi lainnya.

3. KOMPETENSI

   1. Pengetahuan Klinis

      Memahami manfaat, aplikasi klinis, prinsip kerja, indikasi pemeriksaan, prosedur pemeriksaan (protokol), parameter berbagai jenis timpanometri, interpretasinya baik pada bayi dan anak.

   2. Keterampilan

      Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

      1. Mampu menjelaskan prinsip dasar pengukuran ASSR.

      2. Mampu melakukan persiapan pemeriksaan ASSR ( lingkungan, alat, pasien).

      3. Mampu menjelaskan/parameter pemeriksaan timpanometri

      4. Mampu menjelaskan aplikasi klinis, indikasi dan manfaat lain pemeriksaan timpanometri.

   3. Sikap dan perilaku

      Setelah mengikuti modul ini diharapkan peserta pelatihan/pendidikan Sp-1 mampu menjaga etika terhadap pasien/keluarga pasien, staf pendidik, kolega, paramedik dan non paramedik. Disiplin dan bertanggung jawab, serta taat dalam pengisian dokumen medik, tugas serta pedoman penggunaan. obat dan pemilihan alat bantu dengar. Peserta didik dapat berkomunikasi yang jujur dan terbuka, bekerjasama dalam tim, serta menjunjung tinggi patient safety.

      Lingkup bahasan materi untuk memenuhi kompetensi sikap dan perilaku adalah:

      • Materi JCI (code of conduct).

      • Keselamatan pasien.

      
      

4. METODE PEMBELAJARAN

   Tujuan 1. Menjelaskan prinsip dasar pemeriksaan timpanometri merupakan pengukuran tak langsung dari kelenturan (gerakan) membran timpani dan sistem osikular dalam berbagai kondisi tekanan positif, normal, atau negatif. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Small group discussion.

   • Case study

     Tujuan 2. Menjelaskan/ melakukan pemeriksaan / protokol / parameter timpanometri. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review.

   • Case study

   • Small group discussion

   • Demonstration and Coaching

     Tujuan 3. Menjelaskan tujuan dan indikasi pemeriksaan timpanometri. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review.

   • Case study.

     Tujuan 4. Menjelaskan prinsip dasar pengukuran hantaran bunyi mulai dari telinga luar sampai ke telinga tengah, termasuk persiapan sebelum melakukan pemeriksaan timpanometri. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review.

   • Case study

     Tujuan 5. Menjelaskan strategi analisis dan interpretasi hasil pemeriksaan timpanometri. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review.

   • Bedside teaching

   • Case simulation and investigation exercise.

   • Equipment characteristics and operating instructions.

     Tujuan 6. Memprediksi gangguan pendengaran pada pasien dengan gangguan pendengaran (sensorineural, konduktif, campuran), untuk melanjutkan ke pemeriksaan audiologi lainnya. Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

   • Interactive lecture

   • Journal reading and review.

   • Bedside teaching

   • Case simulation and investigation exercise.

   • Equipment characteristics and operating instructions.

   
   

5. SARANA DAN ALAT BANTU

   1. Penuntun belajar (learning guide), Text book.

   2. Audiovisual tentang tehnik/protokol pemeriksaan timpanometri.

   3. Tempat belajar (training setting): poliklinik THT, ruang kuliah (via zoom).

   4. Hardware dan software untuk timpanometri konvensional dan frekuensi tinggi.

   5. Menganalisa dan menginterpretasi hasil pemeriksaan timpanometri.

   
   

6. MATERI BAKU

   Timpanometri merupakan pengukuran tak langsung dari kelenturan (gerakan) membran timpani dan sistem osikular dalam berbagai kondisi tekanan positif, normal, atau negatif. Pemeriksaan timpanometri diperlukan untuk menilaikondisi telinga tengah. Energi akustik tinggi dihantarkan pada telinga melalui suatu tabung tersumbat, sebagian diabsorpsi dan sisanya dipantulkan kembali ke kanalis dan dikumpulkan oleh saluran kedua dari tabung tersebut. Bila telinga terisi cairan, atau bila gendang telinga menebal, atau sistem osikular menjadi kaku, maka energi yang dipantulkan akan lebih besar dari telinga normal. Dengan demikian jumlah energi yang dipantulkan makin setara dengan energi insiden. Hubungan ini digunakan sebagai sarana pengukur kelenturan. Gambaran Timpanometri yang abnormal (adanya cairan atau tekanan negatif di telinga tengah) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif. Alat diagnostik ini sangat baik dengan spesifitas

   sebesar 85% pada kasus dengan gejala sekresi pada telinga tengah, dimana menunjukkan peningkatan impedansi pada propagasi suara oleh rantai kompleks tulangtimpani. Timpanometri mengukur tekanan pada telinga tengah (middle ear preasure), volume udara telinga tengah (ear canal volume), dan mobilitas telinga tengah (middle ear canal). Dari hasil pemeriksaan tersebut terdapat nilai standar normal yaitu : pada anak-anak : middle ear preasure (- 100 s/d + 50 daPa), ear canal volume (0,2 s/d 1,5 cc), middle ear canal (0,3 s/d 2,5 cc). Pada dewasa :middle ear pressure (-100 s/d 150 daPa), ear canal volume (0,2 s/d 2,0 cc), middle ear canal (0,3 s/d 2,5 cc). Kemampuan alat ini untuk mengukur mobilitas membran timpani dan tekanan telinga tengah yang berguna dalam penilaian kondisi dan fungsi telinga tengah, yang dapat berkontribusi untuk menilai gangguan pendengaran konduktif. Pemeriksaan ini bukan skrining untuk pendengaran dan bukan untuk mengidentifikasi potensi kehilangan pendengaran.

   
   

   Gambar 1. Timpanometer

   
   

   Pada timpanometri terdapat dua pendekatan yaitu pendekatan secara kualitatifdan kuantitatif.Pendekatan kualitatif adalah berdasarkan bentuk timpanogram dimana Jerger (1970) mengklasifikasikan timpanogram kepada jenis A, B dan C. Alat timpanometer modern sekarang membenarkan pendekatan kuantitatif diapliklasikan di dalam bidang klinik. Mesin timpanometer modern mampu mengukur komponen akustik admitan di dalam satuan akustik mmho serta mampu mengabaikan pengaruh volume liang telinga luar sewaktu menjalankan uji timpanometri. Maka hasil timpanogram yang dihasilkan lebih stabil dan dapat direkam.Oleh karena itu pengukuran

   ciri-ciri parameter timpanometri adalah lebih tepat. Pada pemeriksaan timpanometri orang dewasa atau bayi berusia diatas 7 bulan ummnya menggunakanprobe tone berfrekuensi 226 Hz, dan tidak disarankan pada neonatus dan bayi yangberusia kurang dari 6 bulan. Beberapa penelitian, menyimpulkan bayi berumurkurang dari 6 bulan, dengan menggunakan probe tone berfrekuensi 678 Hz menunjukkan sensitivitas yang tinggi dan spesifitas rendah, sedangkan pada probetone berfrekuensi 1000 Hz menunjukkan peningkatan spesifisitas. Timpanogram memberikan beberapa informasi termasuk:

   1. Compliance sistem telinga tengah (pergerakan gendang telinga). Compliance digambarkan secara vertikal di timpanogram.Compliance maksimal di telinga tengah terjadi ketika tekanan diruang telinga tengah sama dengan tekanan di kanalis akustikuseksterna. Compliance maksimal muncul di puncak kurva padagrafik timpanogram.

      Gambar 2.

   2. Tekanan telinga tengah (normalnya sama dengan tekanan di telingayang sehat). Tekanan digambarkan mendatar di timpanogram. Tekanan dikanalis akustikus eksterna berkisar -200 daPa hingga +400 daPa ketika mengamati impedans (resistant to movement). Impedansi mencapai nilai terendah ketika tekanan di kanalis telinga sama dengan tekanan di ruang telinga tengah dengan menentukan nilai axis mendatar yang berpotongan dengan puncak grafik(compliance) pada axis vertikal.

      
      

      Gambar 3. Volume saluran (kanalis) telingaSebagai aturan umum, nilai volume kanalis telinga harus berkisar0,2-2,0 mL (pada dewasa dan anak). Variasi antaranya akan terlihat pada rentang yang bergantung pada usia dan struktur telinga orang tersebut. Sebagai contoh >2,0 mL pada anak dapat menyatakan perforasi membran timpani atau paten eustachius tube, sementara dapat normal di pasien dewasa. Puncak compliance di dalam batas normal menyatakan pergerakan normal pada sistem telinga tengah. Puncak yang ditemukan di luar nilai normal ini menyatakan satu dari beberapa patologi yang mungkin terjadi.9

   3. Pola yang berhubungan dengan berbagai kelainan.

      1. Indikasi

         Salah satu penggunaan awal timpanometri adalah untuk memperkirakan tekanan telinga tengah dan secara tidak langsung untuk mengukur fungsi eustachii tube karena fungsi eustachius tube normal diperlukan untuk pemeliharaan tekanan telinga tengah. Efusi telinga tengah dikaitkan dengan adanya gangguan pendengaran konduktif. Gangguan yang terjadi secara jangka panjang pada kedua telinga dapat menimbulkan gangguan perkembangan bicara dan cacat kognitif lainnya.).Tidak semua penderita dengan keadaan patologi pada telinga memerlukan pemeriksaan Timpanometri. Pemeriksaan ini terutama direkomendasikan terhadap suspek efusi telinga tengah (OME).Selain itu, dilakukan pada keadaan patensi timpanostomi/tabung ventilasi, perforasi dari membran timpani, mobilitasmembran timpani, serta mobilitas dari rantai osikular auditiva.

      2. Manfaat

         Penggunaan timpanometri pada anak dapat menyingkirkan adanya otitismedia, membran timpani perforasi atau disfungsi eustachius tube. Timpanometri sering mengubah diagnosis dan pengobatan penyakit telinga tengah pada anak. Dalam suatu studi

         dinyatakan bahwa sebesar 26% diagnosa awal berubah setelah menggunakan timpanometri, dan dengantimpanometri dapat mengurangi penggunaan antibiotik dari 7,6% menjadi 4,1%.

      3. Kelebihan dan Kekurangan

         Timpanometri adalah pemeriksaan yang bermanfaat untuk mendeteksi otitismedia efusi.Alat ini mudah digunakan, dapat digunakan secara berulang, murah,dan ditoleransi oleh pasien dewasa bahkan anak-anak.Sebagai tes non-invasif, timpanometri dengan cepat dan mudah dapatdilakukan pada pasien dari segala usia, dari bayi hingga orang dewasa.Pemeriksaan hanya membutuhkan waktu sekitar dua menit.Objektivitastimpanometri merupakan hasil yang akurat karena berdasarkan gambaran langsung dari timpanogram dan tidak bergantung pada respon dari pasien.

         Timpanometri tidak bermanfaat dalam mendiagnosis otitis media yang spesifik meskipun dapat digunakan sebagai alat adjuvant. Namun, di antara data pada pasien yang diperiksa timpanogram dengan peak dapat menunjukkankeadaan telinga tengah yang sehat sedangkan timpanogram yang datar bergunadalam mendeteksi otitis media efusi. Alat ini juga mampu membedakan telingatengah dengan efusi dan tanpa efusi. Karena otitis media akut dan otitis mediaefusi sering ditemukan dengan gejala yang khas pada anak, visualisasi membrantimpani diperlukan untuk menentukan diagnosis yang akurat untuk pertimbangan pilihan pengobatan.

      4. Cara Pemeriksaan

         Cara kerja timpanometri adalah alat (probe) yang dimasukkan ke dalam liangtelinga memancarkan sebuah nada dengan frekuensi 220 Hz. Alat lainnya mendeteksi respon dari membran timpani terhadap nada tersebut. Secara bersamaan, probe yang menutupi liang telinga menghadirkan berbagaijenis tekanan udara. Pertama positif, kemudian negatif ke dalam liang telinga.Jumlah energi yang dipancarkan berhubungan langsung dengan compliance.

         Compliance menunjukkan jumlah mobilitas di telinga tengah.Sebagai contoh,lebih banyak energi yang kembali ke alat pemeriksaan, lebih sedikit energi yang diterima oleh membran timpani.Hal ini menggambarkan suatu compliance yang rendah. Compliance yang rendah menunjukkan kekakuan atau obstruksi padatelinga tengah.Data- data yang didapat membentuk sebuah gambar 2 dimensi pengukuran mobilitas membran timpani.Pada telinga normal, kurva yang timbul menyerupai gambaran lonceng. Penghantaran bunyi melalui telinga tengah akan maksimal bila tekanan udarasama pada kedua sisi membran timpani. Pada telinga yang normal, penghantaran maksimum terjadi pada atau mendekati tekanan atmosfir. Itulah sebabnya Ketika tekanan udara di dalam liang telinga sama dengan tekanan udara di dalam kavum timpani, imitans dari sistem getaran telinga tengah normal akan berada padapuncak optimal dan aliran energi yang melalui sistem ini akan maksimal.Tekanan telinga tengah dinilai dengan bermacam-macam tekanan pada liangtelinga yang ditutup probe sampai sound pressure level (SPL) berada pada titikminimum. Hal ini menggambarkan penghantaran bunyi yang maksimum melalui telinga tengah. Tetapi bila tekanan udara dalam salah satu liang telinga lebih dari (tekanan positif) atau kurang dari (tekanan negatif) tekanan dalam kavum timpani, imitans sistem akan berubah dan aliran energi berkurang. Dalam sistemyang normal, begitu tekanan udara berubah sedikit di bawah atau di atas daritekanan udara yang memproduksi imitans maksimum, aliran energi akan menurun dengan cepat sampai nilai minimum. Pada tekanan yang bervariasi di atas atau di bawah titik maksimum, SPL nada pemeriksaan di dalam liang telinga bertambah, menggambarkan sebuah penurunan dalam penghantaran bunyi yang melalui telinga tengah.

         
         

         Gambar 4. Probe ini dimasukkan ke dalam kanalis telinga dan membuat ruang kedap udara dari ujung telinga terhadap dinding kanalis telinga.Sebuah nada dikirimkan melalui pengeras suara sementara tekanan udara diubah di dalam saluran yang kedap udara itu. Kemudian mikrofon mengukur jumlah suara yang dipantulkan kembali dari gendang telinga selama proses tekanan tersebut. Informasi ini kemudian ditampilkan dalam grafik - timpanogram.6

         
         

      5. Interpretasi

Timpanogram adalah suatu penyajian berbentuk grafik dari kelenturan relative sistem timpani osikular sementara tekanan udara liang telinga diubah-ubah. Kelenturan maksimal diperoleh pada tekanan udara normal, dan berkurang jika tekanan udara ditingkatkan atau diturunkan. Individu dengan pendengaran normal atau dengan gangguan sensorineural akan memperlihatkan sistem timpanoosikular yang normal.

Liden (1969) dan Jerger (1970) mengembangkan suatu klasifikasi timpanogram. Tipe-tipe klasifikasi yang diilustrasikan adalah sebagai berikut :

1. Tipe A (Timpangan Normal). Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udara sekitar, member kesan tekanan udara telinga tengah yang normal.Puncak compliance sekitar -150 hingga +100 dapa dan immitance 0,2 sampai 2,5 mmH20. (Dikutip dari kepustakaan 15)

   
   

   Gambar 5. Timpanogram tipe A: Puncak dan tekanan yang

   normal.1

   
   

2. Tipe As. Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udarasekitar, tapi kelenturan lebih rendah daripada tipe A. Fiksasi atau kekakuan sistem osikular seringkali dihubungkan dengan tipe As. Timpanogram kelihatan seperti tipe A (normal), di mana puncak berada atau dekat titik 0 daPa, tapi dengan ketinggian puncak yang secara signifikan berkurang. Huruf s di belakang A berarti stiffness atau shallowness.

   
   

   Gambar 6. Timpanogram tipe As.6

   
   

3. Tipe Ad. Kelenturan maksimum yang sangat tinggi terjadi pada tekanan udara sekitar, dengan peningkatan kelenturan yang amat cepat saat tekanan diturunkan mencapai tekanan udara sekitar normal. Tipe ini berkaitan

   dengan diskontinuitas sistem osikular atau suatu membrane timpanometri. Timpanogram kelihatan seperti tipe A (normal), tetapi dengan puncak lebih tinggi secara signifikan dibandingkan normal. Huruf d dibelakang A berarti deep atau discontinuity. Puncak yang sangat tinggi (Ad), puncak compliance sekitar -150 hingga +100 daPA dan immetance lebih dari 2,5 mmH20 yang menunjukkan diskontinuitas tulang-tulang pendengaran.

   
   

   Gambar 7. Timpanogram tipe Ad.6

   
   

4. Tipe B. Timpanogram tidak memiliki puncak melainkan polacenderung mendatar, atau sedikit membulat yang paling seringdikaitkan dengan cairan di telinga tengah (kavum timpani).Timpanogram ini berkaitan dengan cairan dalam telinga tengah, gendang telinga yang menebal atau sumbatan serumen. Ciri hambatan sistem timpano osikular didominasi oleh sifat tak dapat dipadatkan dari kelainan yang ada. Sedikit perubahan tekanan hanya kecil pengaruhnya.

   
   

   Gambar 8.

5. Tipe C. Secara signifikan puncak kelenturan di bawah nol ( biasanya kurang dari -200 daPa), mengindikasikan tekanan negatif (sub- atmosferik)dalam ruang telinga tengah. Temuan ini menyimpulkan terjadinya disfungsi eustachius tube atau cairan pada telinga tengah.

Gambar 9. Timpanogram tipe C

G. MATERI PRESENTASI

Slide 1 Judul Timpanometri Slide 2 Indikasi Timpanometri Slide 3 Manfaat

Slide 4 Kelebihan Kekurangan Slide 5 Cara Kerja

Slide 6 Cara Kerja 2

Slide 7 Cara kerja 3

Slide 8 Interpretasi

Slide 9 Interpretasi A, As, Ad Slide 10 Tipe B & C

Slide 11 Referensi

H. EVALUASI

Evaluasi hasil pendidikan ditentukan berdasarkan proses dan hasil pembelajaran. Untuk dapat dievaluasi, peserta pelatihan kompetensi tambahan harus memenuhi persyaratan kehadiran sebanyak minimum 90%. Hasil akhir akan diserahkan kepada KODI THT KOMUNITAS dan Kolegium THT-KL berupa dua nilai yaitu, PENGETAHUAN dan KETERAMPILAN

Nilai PENGETAHUAN terdiri dari:

1. Evaluasi Formatif: dilakukan selama masa pelatihan secara berkesinambungan, dan pembimbing diwajibkan memberikan umpan balik (feedback) pada pross pembelajaran.

2. Evaluasi Sumatif: dilakukan pada akhir tahapan pelatihan, bertujuan untuk menilai tercapainya seluruh kompetensi yang diharapkan di modul kompetensi tambahan otologi.

3. Sikap dan Perilaku: dilakukan penilaian sikap dan perilaku (etika terhadap pasien, staf pendidik, teman sejawat, paramedis dan non paramedis), profesionalisme, patient safety, komunikasi, kerja sama dalam keseharian penilaian dapat menggunakan penilaian 3600.

Nilai modul KETERAMPILAN diperoleh dari Logbook dan DOPS saat ujian keterampilan.

I. REFERENSI

1. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal. 30-37,46-58.

2. Stach Brad A. Clinical Audiology An Introduction. Second Edition.

3. Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al. Cummings Otolaryngology Head& Neck Surgery Fourth Edition.

4. Snow JB. Diagnostic Audiology, Hearing Aids, and Habilitation Options.

   In:Ballenger's Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. BCDecker. Hamilton. London. 2002. p. 3-4

5. Oprescu C., Beuran M., Nicolau AE. Tympanometry as a predictor factor inthe evolution of otitis media with effusion. J Med Life. Dec 15, 2012; 5(4):452-454.

6. Otoscopy And Tympanometry Manual. 2014. Minnesota Department Of Health. http://www.health.state.mn.us/divs/fh/mch/ctc/.

7. Shanks J, Shohet J. Tympanometry in clinical practice. In: Handbook of Clinical Audiology. Fifth edition. Philadelpia Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p.172-175.

8. Helenius KK. et al. Tympanometry in Discrimination of Otoscopic Diagnoses in Young Ambulatory Children. Pediatr Infect Dis J 2012;31: 1003-10.

9. Lous J. Use of tympanometry in general practice in Denmark. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 78 (2014) 124-127.

10. Mikolai, Tricia. Duffey, Jenifer. A guide to tympanometry for hearing screening. Maico Dignostics. 2006

MODUL UTAMA THT KOMUNITAS

PEMERIKSAAN PEDIATRIK AUDIOLOGI KOMPREHENSIF

MODUL IX.4.2

OTO ACOUSTIC EMMISION (OAE)

EDISI III

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

2022

DAFTAR ISI

1. INFORMASI UMUM 1

2. TUJUAN 1

3. TUJUAN PEMBELAJARAN 1

4. KOMPETENSI 2

5. METODE PEMBELAJARAN 3

6. SARANA DAN ALAT BANTU 3

7. MATERI BAKU 3

8. MATERI PRESENTASI 13

9. EVALUASI 14

10. REFERENSI 14